Феморал интрамедуларно закивање - Како одабрати најбољу тачку уметања?

Увођење

Развој лечења фемуралног прелома може се пратити до 1940-их када је Кунтсцхер увео затворену интрамедуларну технику за закивање. Употреба интрамедуларских ноктију (ИМНС) у ломовима фемура постала је стандард неге током последњих неколико деценија и тренутне побољшања у Интрамедуларни закивање и напредак у хируршким техникама омогућило је значајно повећање употребе интрамедулара закуцања бутне кости.

Конзервативни третман фрактура мама за фемпаравање користи се само у врло малом броју пацијената са значајним контраиндикацијама за анестезију и хирургију, а основа лечења остаје хируршка фиксација. Што се тиче хируршког третмана ових прелома, на располагању је неколико опција, укључујући интрамедуларне причвршћивање, фиксацију вијка плоче и спољну фиксацију. У поређењу са другим хируршким опцијама, интрамедуларни закивање је модалитет са најнижом стопом компликације и највиша стопа исцељења прелома и постаје све широко коришћена у клиничкој пракси.

Добро разумевање анатомије проксималне бутне кости, снабдевање крвљу у главу бедрене и анатомије мишића кука може увелике повећати стопу успеха интрамедуларног закуцања за фемпорарне преломе. Супротно томе, избор улазне тачке зависи од многих фактора, укључујући интрамедуларни дизајн ноктију, локалитет прелома, преломима и фактуираним факторима (нпр. Политрауму, трудноћу и гојазност). Без обзира на одабрану локацију уноса, добијање исправне улазне тачке је од суштинског значаја за одржавање адекватног смањења током интрамедуларног уметка за нокте уз смањење ризика од компликација.

Анатомија бедрене анатомије

1. Блоод Супплиат то бедрена глава

Глава бедрења прима васкуларне понуде са 3 главне артерије. Бочна ротаторска артерија (са 3-4 филијала), обручана артерија, која испоручује округли лигамент и медијалну ротаторску артерију (Сл. 1), која такође даје растуће посуде које такође даје узлазну површину која анастомозе са бочним ротаторним артеријама и снабдева већу трохантеричну регију.

2.Анатомија мишића кукова

Када се изводи интрамедуларно забијање бутне кости, добро разумевање мишића у околини око ротора је од суштинског значаја за спречавање непотребних повреда. Мишићи Глутеус Медиус потиче из илиума и завршава на бочном аспекту великог трохантера, док и Глутеус минус мишић такође потиче из илиума и прелази преко задњег аспекта хипског зглоба да се заврши на задњем аспекту већег трокантера (слика 2 и 3). Оба ова мишића функционишу као адуктор бедара и унутрашњих ротатора кука. Стога је оштећење ових мишића током уметања парацентричне бедрене интрамедуларне нокта резултираће слабошћу адуктора и тренделенбуршки ход, који има негативан утицај на опоравак и исход пацијента.

Сл. 2 Анатомија мишића око зглоба кука

Слика 3. Проксимална површина за причвршћивање мишића бедрења

Паралелно феморал интрамедуларни нокат

Неколико недавних студија истражио је оптималну улазну тачку за пандакрину нокат. Опције тачке за нокте укључују већи трохантер и пириформне фоссе, сваки са сопственим индикацијама и придруженим компликацијама (Табела 1).

1. Потражите иглу за игле Ротор

Велики трохантер је описан као најудаљенија трапезоидна костила која се налази на бочном аспекту бразденог врата, чије површина омогућава прилог бочним Глутеус Медиус и антериор Глутеус минус мишићима (слике 2 и 3). Иако је ово мање конобарије, локализовање исправног полазног становишта приликом извођења феморалне ИМН-а може бити разлика између добијања задовољавајућих или лоших резултата када се бавите ломом феморалног стабљике.

Преглед тренутне литературе за описе лажних тачака фемора, нашли смо недостатак јасно описане анатомске оријентације за ноћења ротора ИМН улазне поинт.бхарти и др. Описала је улазну тачку са апикалног апекса већег трохано-а као медијални према медуларној шупљини у ортостатском положају и као средиште веће трохантера у складу са средиштем медулерне шупљине у бочној позицији (Сл. 4) и алтернативни опис веће улазне тачке у трајању од предње стране на предњу две трећине и задње стране. Ротор.Георгиадис и др. Описала је унос игле у уносу игле као најид најид стражара апикалне врхунске марже ротора.

Слика 4. Интраоперативни ортостатски и бочни погледи на кук показују идеалну тачку уласка за парамедијанског интрамедалачког заљевања већег трохантера. '* ' означава да је интрамедуларни улаз за унос ноктију.

Недавне студије у литератури показале су да је врх већег трокантера идеално полазиште за добијање оптималне силе и да се лоше усклађивање услед инверзије деформисана често појављује када се тачка уноса пребацује више од 2 мм бочно на већу трокантер. Ова студија је такође нагласила да задњи улазне тачке доводи до удаљеног напредног расељавања, док улазне тачке уноса може проузроковати расељеност дисталног прелома. Супротно томе, још једна студија је показала да је у преломима у међутрокантеријском фектурису, учесталост интрамедуларног ударца за нокте значајно веће са тачком причвршћивања која је била бочно до прекривене стране него што је била ближа медијалној и задњим странама.

Већа трохантерична тачка за пингирање се обично користи у гојазним пацијентима, а овај поступак је мање технички захтеван, пружајући мање оперативно време и нижи ризик од компликација од пириформне тачке забијање фосса.

Компликације: Интраоперативне и постоперативне компликације бедрене интрамедуларне закуцавања са већом трокантерском приступном тачком разматране су у неколико публикација. Једна од ових, обично се односи на технику за ноктиву, медицински се индуцира преломи. У преломима у међутрокантеријском фемурама, улазна тачка која се налази бочно и предњи према већој трокантеру је већа вероватноћа да ће резултирати медијални прелом од улазне тачке ближе медијалној страни.

Друга релевантна компликација је последица повреда меког ткива, посебно на гране медијалне ротаторске артерије и додатних мишића, али ови повреде су мање заједничке у поређењу са пириформним улазним ноктима за фосса. Поред тога, учесталост исхемијске некрозе меморијске главе са врхом већег трокантера сматра се да је значајно нижа, а студије које је извјештавају као 0,3%.

С обзиром на интраоперативно време и флуороскопско изложеност, средње оперативно време је било 90.7 минута за већу трохантеричку улазну тачку у поређењу са 112.7 минута, док је флуороскопско вријеме уносе за већу трохантеричку групу уноса уноса и 10,08 секунди за групу улазне тачке у уносу у фосса у уносу крушке у облику фосса у поређењу у крушку.

Прогноза пацијента је такође била важан фактор када је одлучила на интрамедуларној тачки уноса ноктију, као рани функционални опоравак (како је оцењено тестом седишта и темсоване седишта за пресјеку) био је значајно бољи код пацијената на 6 мјесеци постоперативно за већу трохантерску улазну тачку у поређењу са пириформним улазним тачкама у уносу у поређењу са пириформним фосса уносом ноктима, али ова разлика није била значајна у 12 мјесеци постоперативно. Иако је већа трохантерична приступна тачка обично повезана са мање меким ткивом која скида до своје локације, то још увек може довести до повреде мишићне групе за отмицу, јер је Ергис ет ал. Открили су да су у пацијентима у пацијентима у пацијентима у пацијентима у пацијентима у пацијентима, у пацијентима трохантеричног уноса у поређењу са здравим контролама. Поред тога, њихово истраживање је пријавило значајно смањење снаге куцне отмице, флексора и унутрашњих / спољних ротатора у поређењу са не-управљаном страном.

2 Пеарли Фосса улазне тачке

Фосса пириформа мишића је важна анатомска оријентација која је идентификована као једна од улазних бодова за парацентезу фемададам интрамедулара на ноктима. у њиховој катаверзној студији обдукције, Лакхвани ет ал. Приметио је да фоса пириформа мишића није била ни а 'крушка ' обликована нити причвршћивање мишића пириформиса. Мишићи се причвршћује на мало подручје на врху већег трохантера, док је пириформна фоса депресија на медијалној страни већег трокантера и причвршћивање је екстензорског карпила радијалиса бревиса мишића. Аутори су закључили да су пириформни мишић и пириформна фоса два различита ентитета и да се такозване пириформне фоссе назива 'ротор ' или 'оклузал ' фосса за јасноћу и анатомску исправност. Они су предложили да ће након проучавања ЦИС-беграка предложили да се оригинални израз 'ротор фосса ' поново уведе у литератури уместо 'пириформне фосса ' након проучавања терминологије улазне тачке парафеморалне улазнице. Иако су тачке ове две студије веома цењене, ради лакшег описа и спречити конфузију са већом трохантерском тренутком уноса, и даље ћемо се односити на ову улазну тачку као пириформну фосса улазне тачке.

Неколико студија у тренутној литератури тачно описује тачну улазну тачку бисерно фосса за интрамедулле феморалне нокте.георгиадис и др. Опишите бисерно фоссове улазне тачке као подручје причвршћивања мишића Ектенсор Царпи радиалис бревис у депресији у бази нерацаног врата (Сл. 5). Аутори су такође нагласили да је улазна тачка која је предалеко напред или предалеко унутра, може повећати ризик од прелома врата фемура, а када је улазна тачка предалеко уназад, може постојати висок ризик од исхемијске некрозе, која је већа код пацијената адолесцената.

Слика 5. Интраоперативни предњи прилог кука који приказује идеалну улазну тачку за пириформну фосса ретроградно бедрене интрамедалем на нокте. '* ' Означава да је интрамедуларно полазиште за нокте.

Харпер ет ал. Објавио је студију 14 група људских катаверзних коже 1987. године у којима су оценили локацију интрамедуларног водича и излазне тачке интрамедалачког нокта уносе се дистално и проксимално у ретроградној моди са интеркондинског зареза бучине. Закључили су да је тачка уписа парамедијанског интрамедуларног нокта пириформиса на месту већег трокантера са браздом врата, благо антериорски до пириформис на месту заграде. У другој катавезној студији локализирали су идеалну улазну тачку за бедрене интрамедуларне нокте дуж медијалне ивице већег трохантера који прекривају пириформис тетиву. Поред тога, у катаверзној студији Лаброници ет ал. Фосса пириформа мишића је описана као луминална регија у облику крушке која се поклопила са централном осовином бедрене интрамедуларне шупљине у короналној равнини.

Пириформне фоссе приступне тачке има неке специфичне недостатке, јер је технички изазовнија у поређењу са већом приступном тачком троцхантера, посебно код гојазних пацијената. Поред тога, оптимално место уноса за футром улазне улазне улазне улаз је уско подручје, што га чини да је то изазовније локализацију. На пример, претерано предње полазиште на браздном врату резултираће прекомерно обојеним стресом и повећати ризик од антериорског кортикалног рафала, посебно ако је почетна тачка више од 6 мм предње стране фосса. Поред тога, морфолошки контраст може ометати тачан сајт за унос, посебно ако је кратак спољни ротатор гломазан или се ротор стрши, што је довело до места уноса који је превише медијални и ризик од лома за немирање немако.

Компликације: упоређујући 38 већа трохантеријска улазница са 53 бисерно фосса улазне странице за феморале интрамедуларно, рицци и ал сматрали су да је бисерна фосса група имала 30% дуже оперативно време и време 73% дуже флуороскопије. Ове налазе су потврдили Бхатти ет ал. Када упоређујете 2 поена улазне игле.

Што се тиче повреде меког ткива, постојао је већи ризик од повреде меког ткива на улазу пириформа у поређењу са интеросесним неуромускуларним погледом на већу улазну тачку уноса трохантеричне игле. Дора ет ал. Процијенили су 16 акулатних жељених женских бутки за повреде меких ткива на пириформис мишић и ротор. Открили су да иако је Пириформис Фоса био геометријски оптималан, проузроковао је значајније штете васкуларном снабдевању код главе фемура и околних мишића и тетива. Ове налазе су потврђене мађарским студијама Ансари Моин ет ал. Који су такође упоредили две улазне тачке. Приметили су да је вероватније да је унутрашња фиксација нокта која почиње на пириформису мишића већа је вероватноћа да ће оштетити отмичари кука и спољних ротатора. Поред тога, у свим случајевима пронађена је оштећење медијалне ротаторске фемпарације (Табела 2).

Недавно, Бхарти ет ал. Проучавао је ризик компликовања бедрене интрамедуларне приколице на већој тачки уноса троханетире и бисерно фоссове улазне тачке и пронашао ризик компликације као што су брзина исцељења лома и сажети их на следећи начин.

Ретроградно феморално интрамедуларно закивање

Утврђивање одговарајуће улазне тачке за ретроградно меморално закутавање ће помоћи да се постигне обнову оптималног поравнања прелома, дужине и ротације, истовремено минимизирање оштећења зглобне хрскавице, предњег лигаментарног лигамента (АЦЛ), повреде задњег ткива (АЦЛ). Recently, there has been an increasing interest in retrograde femoral intramedullary nailing with the aim of reducing the complications associated with paracromial nailing, including hip pain, heterotopic ossification, adductor weakness, and pudendal nerve palsy, which is considered minimally invasive when compared with incisional reduction and locking femoral plating for internal fixation, especially in fractures of the distal one-third of феморална стабљика. Поред тога, недавни докази сугерирају да се када се ови ретроградни интрамедуларни нокти буду на одговарајући начин, не могу бити потребни проксимални блокирани нокти. Не би било разлике у лековитим стопама, време за исцељење или исход који је пријавио пацијенке између Меццариелло ет ал. и Бисацциа ет ал. У лечењу дисталних једним трећим фрактурама феморалних мама помоћу закључавања и закључавања ретроградног интрамедулара. Стога је употреба ретроградне номићне ноктиве постала популарна и широко прихваћена.

Многи описи оптималне улазне тачке за ретроградно меморамед интрамедуларно закивање могу се наћи у литератури. Већина студија идентификује идеалну улазну тачку за ретроградни нокат за бедрену кожу као 1.2 предњег домаћег порекла задњег лигамента

цм (у складу са медуларном шупљином) и средиште интерконгилара фоса (слика 6).

Слика 6. Интраоперативни ортостатски и бочни погледи на колено показују идеалну улазну тачку за ретроградан интрамедални нокат. '* ' означава да је интрамедуларно полазиште за нокте.

Иако не постоји апсолутна индикација за ретроградно феморално интрамедуларно закивање, описано је више релативних индикација. Они укључују политрауме пацијенте, морбидно гозне пацијенте, трудне пацијенте, билатералне фрактуре фемпарала, ипсилатералне фемпаралне мале и ацетабуларне / карличне преломе или преломима феметних врата и непсилатералне фемпаралне стабљике и ипсилатералне мале и преломе. Већина ових индикација повезана је са лакоћом позиционирања пацијента и превенције више хируршких рана у непосредној близини.

С друге стране, апсолутне контраиндикације за ретрограме бедрене интрамедуларне закивање укључују опструкцију ретроградног интрамедалачког канала од стране задржаних имплантата и отворених прелома удаљене бутне кости. Релативне контраиндикације су преломи који се налазе у року од 5 цм мањих трокантера, потешкоће у приступу флексибилности уноса због флексије конеса, пре него што доведе до ризика да се довело до ризика да се усрећи на нерасположење меког ткива око кољена и интрастрикуларног прелома на кољена и екстремни дистални пол.

Компликације: Већина компликација ретроградне ноге за ноге повезане су са неправилним руковањем, посебно нетачним постављањем улазне тачке. У сагитталној равнини, предња тачка уноса ће резултирати задњи превод преноса, зглобне површине, и вероватно мешање ноктију на патели када је кољено флексибило. С друге стране, ако је улазна тачка неправилно постављена у задњем смеру, то може резултирати већим ризиком од повреде задњег порекла за задњег раза и предње померање места прелома.

Хутцхинсон ет ал. Описали су компликације повезане са неправилним улазним тачкама уноса равнине. Открили су да је претерано медијална тачка уноса резултирала постеролатералним деформацијом са постеролатералним превод прелома, док је претерано бочно резултирао медијском деформитетском и медијалном преводом.Сандерс ет ал. Извештава да бирање медијалне полазне тачке која је била 2 цм или више од медијалне осе резултирала је медијском прелом кортикалног кортиката због малунираног на задњим ИТХМИМСКОМ МНОГОМ МНОГОВОГ МНОГОВОГ а лома који резултира лошем постеролатералном смањењем.

Остале компликације повезане са ретроградном ноктима феморала укључују бол, укоченост, хетеротопско око кољено кољена и формацију тела без икаквог дела колена.

Закључити

Иако је свака интрамедуларна техника за закивање одговарајуће индикације, који је избор који је интрамедуларна техника за закивање за употребу у лечењу прелома матичних матичних матика обично зависи од преференције хирурга. Приликом извођења интрамедулара закуцања бутне кости, добијање исправне улазне тачке за врсту нокта који се користи за фиксацију потребан је за успешан исход. Познавање локалне анатомије и перформанси за сликовање помоћи ће да хирург изводи технички адекватан поступак уз смањење ризика од придружених компликација. Поред тога, у интрамедуларним поступцима за закивање, одржавање смањења је критична компонента у спречавању малунион-а и малунион или нењина прелома.