फेमोरल इंट्रामेडुलरी नेलिंग - सर्वोत्तम सम्मिलन बिंदु कैसे चुनें?

परिचय

ऊरु फ्रैक्चर उपचार के विकास का पता 1940 के दशक में लगाया जा सकता है जब कुंटशर ने बंद इंट्रामेडुलरी नेलिंग तकनीक की शुरुआत की थी। ऊरु अस्थिभंग में इंट्रामेडुलरी नाखून (आईएमएन) का उपयोग पिछले कुछ दशकों में देखभाल का मानक बन गया है, और वर्तमान में इसमें सुधार हो रहा है। इंट्रामेडुलरी नेलिंग और सर्जिकल तकनीकों में प्रगति ने फीमर की इंट्रामेडुलरी नेलिंग के उपयोग में उल्लेखनीय वृद्धि की अनुमति दी है।

ऊरु स्टेम फ्रैक्चर के रूढ़िवादी उपचार का उपयोग केवल बहुत कम संख्या में रोगियों में किया जाता है, जिनमें एनेस्थीसिया और सर्जरी के लिए महत्वपूर्ण मतभेद होते हैं, और उपचार का मुख्य आधार सर्जिकल निर्धारण रहता है। इन फ्रैक्चर के सर्जिकल उपचार के संबंध में, कई विकल्प उपलब्ध हैं, जिनमें इंट्रामेडुलरी नेलिंग, प्लेट स्क्रू फिक्सेशन और बाहरी फिक्सेशन शामिल हैं। अन्य सर्जिकल विकल्पों की तुलना में, इंट्रामेडुलरी नेलिंग सबसे कम जटिलता दर और उच्चतम फ्रैक्चर उपचार दर वाला तरीका है, और यह नैदानिक ​​​​अभ्यास में अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जा रहा है।

समीपस्थ फीमर की शारीरिक रचना, ऊरु सिर को रक्त की आपूर्ति और कूल्हे की मांसपेशियों की शारीरिक रचना की अच्छी समझ ऊरु फ्रैक्चर के लिए इंट्रामेडुलरी नेलिंग की सफलता दर को काफी बढ़ा सकती है। इसके विपरीत, प्रवेश बिंदु का चुनाव कई कारकों पर निर्भर करता है, जिसमें इंट्रामेडुलरी नाखून डिजाइन, फ्रैक्चर साइट, फ्रैक्चर कमिशन और रोगी कारक (जैसे, पॉलीट्रॉमा, गर्भावस्था और मोटापा) शामिल हैं। चुने गए प्रवेश स्थल के बावजूद, जटिलताओं के जोखिम को कम करते हुए इंट्रामेडुलरी नाखून सम्मिलन के दौरान पर्याप्त कमी बनाए रखने के लिए सही प्रवेश बिंदु प्राप्त करना आवश्यक है।

ऊरु शरीर रचना

1. ऊरु सिर को रक्त की आपूर्ति

ऊरु सिर को 3 प्रमुख धमनियों से संवहनी आपूर्ति प्राप्त होती है। पार्श्व रोटेटर ऊरु धमनी (3-4 शाखाओं के साथ), ऑबट्यूरेटर धमनी, जो गोल लिगामेंट की आपूर्ति करती है, और औसत दर्जे का रोटेटर ऊरु धमनी (चित्र 1), जो एक ऊपर की ओर आरोही वाहिका को भी छोड़ती है जो पार्श्व रोटेटर ऊरु धमनी के साथ जुड़ती है और वृहद ट्रोकेनटेरिक क्षेत्र की आपूर्ति करती है।

2. कूल्हे की मांसपेशियों की शारीरिक रचना

फीमर की इंट्रामेडुलरी नेलिंग करते समय, अनावश्यक चोट को रोकने के लिए रोटर के आसपास के क्षेत्र की मांसपेशियों की अच्छी समझ आवश्यक है। ग्लूटस मेडियस मांसपेशी इलियम से निकलती है और वृहद ट्रोकेन्टर के पार्श्व पहलू पर समाप्त होती है, जबकि ग्लूटस मिनिमस मांसपेशी भी इलियम से निकलती है और कूल्हे के जोड़ के पीछे के पहलू से गुजरती हुई वृहद ट्रोकेन्टर के पीछे के पहलू पर समाप्त होती है (चित्र 2 और 3)। ये दोनों मांसपेशियां जांघ के योजक और कूल्हे के आंतरिक रोटेटर के रूप में कार्य करती हैं। इसलिए, पैरासेंट्रिक फ़ेमोरल इंट्रामेडुलरी नेल के सम्मिलन के दौरान इन मांसपेशियों को नुकसान होने से एडक्टर कमजोरी और ट्रेंडेलनबर्ग चाल हो जाएगी, जिसका रोगी की रिकवरी और परिणाम पर नकारात्मक प्रभाव पड़ता है।

चित्र 2. कूल्हे के जोड़ के आसपास की मांसपेशियों की शारीरिक रचना

चित्र 3. समीपस्थ ऊरु पेशी लगाव क्षेत्र

पैरेलल फेमोरल इंट्रामेडुलरी नेल

हाल के कई अध्ययनों ने पैराक्राइन ऊरु नाखून के लिए इष्टतम प्रवेश बिंदु का पता लगाया है। नाखून प्रवेश बिंदु विकल्पों में ग्रेटर ट्रोकेन्टर और पाइरीफॉर्म फोसा शामिल हैं, प्रत्येक के अपने संकेत और संबंधित जटिलताएं हैं (तालिका 1)।

तालिका 1. पैराक्राइन और रेट्रोग्रेड फेमोरल नेलिंग के शुरुआती बिंदु और संभावित जोखिम
प्रकार	समानांतर इंट्रामेडुलरी नाखून		प्रतिगामी इंट्रामेडुलरी नाखून
	रोटर	पाइरीफॉर्म फोसा (शरीर रचना विज्ञान)
मुकुट विमान	वृहत ग्रन्थि का शीर्ष और मध्य में मज्जा गुहा की ओर इशारा करता है	वृहद ग्रन्थि और ऊरु गर्दन का जंक्शन	इंटरकॉन्डाइलर फोसा का मध्य भाग (शरीर रचना विज्ञान)
धनु तल (गणित)	वृहत ग्रन्थि के केंद्र और फीमर की मज्जा गुहा के केंद्र के बीच की रेखा	पाइरीफॉर्म फोसा (शरीर रचना विज्ञान)	पीसीएल ऊरु प्रारंभिक बिंदु से 1.2 सेमी पूर्वकाल, मज्जा गुहा की ओर इशारा करता है।
जोखिम	कूल्हे अपहरणकर्ता समूह को रोकने वाली बिंदु चोट	को रक्त की आपूर्ति में कमी ऊरु सिर और कूल्हे की बाहरी रोटेटर मांसपेशी	अनुचित संचालन से पीसीएल हो सकता है
पीसीएल: पोस्टीरियर क्रूसिएट लिगामेंट

1. बड़ा रोटर सुई प्रवेश बिंदु

ग्रेटर ट्रोकेन्टर को ऊरु गर्दन के पार्श्व पहलू पर स्थित सबसे बाहरी ट्रैपेज़ॉइडल बोनी उभार के रूप में वर्णित किया गया है, जिसकी सतह पार्श्व ग्लूटस मेडियस और पूर्वकाल ग्लूटस मिनिमस मांसपेशियों (आंकड़े 2 और 3) से जुड़ाव प्रदान करती है। यद्यपि यह एक मामूली हड्डी का मील का पत्थर है, ऊरु आईएमएन का प्रदर्शन करते समय सही शुरुआती बिंदु को स्थानीयकृत करना ऊरु स्टेम फ्रैक्चर से निपटने के दौरान संतोषजनक या खराब परिणाम प्राप्त करने के बीच का अंतर हो सकता है।

ऊरु प्रवेश बिंदु विवरण के लिए वर्तमान साहित्य की समीक्षा करते हुए, हमें ऊरु रोटर आईएमएन प्रवेश बिंदु के लिए स्पष्ट रूप से वर्णित शारीरिक मील का पत्थर की कमी मिली। भारती एट अल। वृहद ट्रोकेन्टर के शिखर शीर्ष से प्रवेश बिंदु को ऑर्थोस्टेटिक स्थिति में मेडुलरी गुहा की ओर औसत दर्जे का बताया गया है, और पार्श्व स्थिति में ऊरु मेडुलरी गुहा के केंद्र के अनुरूप वृहद ट्रोकेन्टर के केंद्र के रूप में वर्णित किया गया है (चित्र 4), और पार्श्व कूल्हे के दृश्य पर वृहद ट्रोकेन्टर प्रवेश बिंदु का एक वैकल्पिक विवरण पूर्वकाल के एक तिहाई और पीछे के दो-तिहाई हिस्से के बीच रोटर में है। रोटर.जॉर्जियाडिस एट अल। सुई के प्रवेश के बिंदु को रोटर के शीर्षस्थ ऊपरी मार्जिन के सबसे पीछे वाले हिस्से के रूप में वर्णित किया गया है।

चित्र 4. कूल्हे के इंट्राऑपरेटिव ऑर्थोस्टेटिक और पार्श्व दृश्य वृहद ट्रोकेन्टर के ऊरु पैरामेडियन इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए आदर्श प्रवेश बिंदु दिखाते हैं। '*' इंट्रामेडुलरी नाखून प्रवेश बिंदु को इंगित करता है।

साहित्य में हाल के अध्ययनों से पता चला है कि बल की एक इष्टतम रेखा प्राप्त करने के लिए वृहद ट्रोकेन्टर का शीर्ष आदर्श प्रारंभिक बिंदु है, और व्युत्क्रम विकृति के कारण खराब संरेखण अक्सर तब होता है जब प्रवेश बिंदु वृहद ट्रोकेन्टर में 2 मिमी से अधिक पार्श्व स्थानांतरित हो जाता है। इस अध्ययन में इस बात पर भी जोर दिया गया है कि अधिक पीछे का प्रवेश बिंदु डिस्टल फॉरवर्ड विस्थापन की ओर ले जाता है, जबकि एक मध्यवर्ती प्रवेश बिंदु डिस्टल फ्रैक्चर ब्लॉक को पीछे की ओर विस्थापित करने का कारण बन सकता है। इसके विपरीत, एक अन्य अध्ययन से पता चला है कि इंटरट्रोकैनेटरिक फीमर फ्रैक्चर में, इंट्रामेडुलरी नाखून के टकराने की घटना एक पिनिंग बिंदु के साथ काफी अधिक थी जो कि पूर्वकाल की ओर पार्श्व था, एक पिनिंग बिंदु की तुलना में जो औसत दर्जे और पीछे के पक्षों के करीब था।

ग्रेटर ट्रोकेनटेरिक एपेक्स पिनिंग पॉइंट का उपयोग आमतौर पर मोटे रोगियों में किया जाता है, और यह प्रक्रिया तकनीकी रूप से कम मांग वाली है, जिससे ऑपरेशन में कम समय लगता है और पाइरीफॉर्म फोसा पिनिंग पॉइंट की तुलना में जटिलताओं का कम जोखिम होता है।

जटिलताएँ: अधिक ट्रोकेनटेरिक दृष्टिकोण बिंदु के साथ ऊरु इंट्रामेडुलरी नेलिंग की इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं पर कई प्रकाशनों में चर्चा की गई है। इनमें से एक, आमतौर पर नेलिंग तकनीक से संबंधित, चिकित्सकीय रूप से प्रेरित फ्रैक्चर है। इंटरट्रोकैनेटरिक ऊरु फ्रैक्चर में, पार्श्व और पूर्वकाल में बड़े ट्रोकेन्टर में स्थित एक प्रवेश बिंदु के परिणामस्वरूप औसत दर्जे के करीब एक प्रवेश बिंदु की तुलना में औसत दर्जे का फ्रैक्चर होने की अधिक संभावना होती है।

एक अन्य प्रासंगिक जटिलता नरम-ऊतक चोटों के कारण है, विशेष रूप से औसत दर्जे का रोटेटर ऊरु धमनी और योजक मांसपेशियों की शाखाओं के लिए, लेकिन ये चोटें पाइरीफॉर्म फोसा प्रवेश नाखून की तुलना में कम आम हैं। इसके अलावा, प्रवेश बिंदु के रूप में वृहद ग्रन्थि के शीर्ष के साथ ऊरु सिर के इस्केमिक नेक्रोसिस की घटना को काफी कम माना जाता है, अध्ययनों से पता चलता है कि यह 0.3% तक कम है।

इंट्राऑपरेटिव समय और फ्लोरोस्कोपिक एक्सपोजर को ध्यान में रखते हुए, नाशपाती के आकार के फोसा प्रवेश बिंदु समूह के लिए 112.7 मिनट की तुलना में अधिक ट्रोकेनटेरिक प्रवेश बिंदु के लिए औसत ऑपरेटिव समय 90.7 मिनट था, जबकि नाशपाती के आकार के फोसा प्रवेश बिंदु समूह के लिए फ्लोरोस्कोपिक समय 5.88 सेकंड था और नाशपाती के आकार के फोसा प्रवेश बिंदु समूह के लिए 10.08 सेकंड था।

इंट्रामेडुलरी नेल एंट्री पॉइंट पर निर्णय लेते समय रोगी का पूर्वानुमान भी एक महत्वपूर्ण कारक था, क्योंकि शुरुआती कार्यात्मक रिकवरी (जैसा कि कुर्सी-सीट परीक्षण और समयबद्ध उन्नयन परीक्षण द्वारा मूल्यांकन किया गया था) पाइरीफॉर्म फोसा एंट्री पॉइंट नेल की तुलना में अधिक ट्रोकेनटेरिक एंट्री पॉइंट के लिए 6 महीने के बाद के रोगियों में काफी बेहतर था, लेकिन यह अंतर 12 महीने के बाद के ऑपरेशन में महत्वपूर्ण नहीं था। यद्यपि अधिक ट्रोकैनेटरिक पहुंच बिंदु आमतौर पर इसके स्थान के कारण कम नरम ऊतक स्ट्रिपिंग से जुड़ा होता है, फिर भी यह अपहरणकर्ता मांसपेशी समूह को चोट पहुंचा सकता है, जैसा कि एर्गिस एट अल द्वारा प्रदर्शित किया गया है। उन्होंने पाया कि स्वस्थ नियंत्रण की तुलना में अधिक ट्रोकेनटेरिक एंट्री पेग वाले रोगियों में गतिशील संतुलन और हिप अपहरणकर्ता शक्ति कम हो गई थी। इसके अलावा, उनके अध्ययन में गैर-संचालित पक्ष की तुलना में हिप अपहरणकर्ताओं, फ्लेक्सर्स और आंतरिक/बाहरी रोटेटर्स की ताकत में उल्लेखनीय कमी दर्ज की गई।

2. मोती खात प्रवेश बिंदु

पाइरीफोर्मिस मांसपेशी का फोसा एक महत्वपूर्ण संरचनात्मक मील का पत्थर है जिसे पैरासेन्टेसिस ऊरु इंट्रामेडुलरी नाखून के प्रवेश बिंदुओं में से एक के रूप में पहचाना जाता है। उनके शव परीक्षण अध्ययन में, लखवानी एट अल। नोट किया गया कि पाइरीफोर्मिस मांसपेशी का फोसा न तो 'नाशपाती' के आकार का था और न ही पाइरीफोर्मिस मांसपेशी का लगाव था। मांसपेशी वृहद ट्रोकेन्टर की नोक पर एक छोटे से क्षेत्र से जुड़ती है, जबकि पाइरीफॉर्म फोसा वृहद ट्रोकेन्टर के औसत दर्जे की तरफ एक अवसाद है और एक्सटेंसर कार्पी रेडियलिस ब्रेविस मांसपेशी का एक लगाव है। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि पाइरीफॉर्म मांसपेशी और पाइरीफॉर्म फोसा दो अलग-अलग संस्थाएं हैं और तथाकथित पाइरीफॉर्म फोसा को स्पष्टता और शारीरिक शुद्धता के लिए 'रोटर' या 'ओक्लूसल' फोसा के रूप में संदर्भित किया जाना चाहिए। उन्होंने सुझाव दिया कि सीआईएस-फेमोरल का अध्ययन करने के बाद उन्होंने सुझाव दिया कि पैराफेमोरल प्रवेश बिंदु की शब्दावली का अध्ययन करने के बाद मूल शब्द 'पाइरीफॉर्म फोसा' के बजाय मूल शब्द 'रोटर फोसा' को साहित्य में फिर से शामिल किया जाए। यद्यपि इन दोनों अध्ययनों के बिंदुओं को अत्यधिक महत्व दिया गया है, विवरण में आसानी के लिए और अधिक ट्रोकेनटेरिक प्रवेश बिंदु के साथ भ्रम को रोकने के लिए, हम अभी भी इस प्रवेश बिंदु को पाइरीफॉर्म फोसा प्रवेश बिंदु के रूप में संदर्भित करेंगे।

वर्तमान साहित्य में कई अध्ययन इंट्रामेडुलरी ऊरु नाखूनों के लिए मोती फोसा के सटीक प्रवेश बिंदु का सटीक वर्णन करते हैं। जॉर्जियाडिस एट अल। ऊरु गर्दन के आधार पर अवसाद में एक्स्टेंसर कार्पी रेडियलिस ब्रेविस मांसपेशी के लगाव के क्षेत्र के रूप में मोती फोसा प्रवेश बिंदु का वर्णन करें (चित्र 5)। लेखकों ने इस बात पर भी जोर दिया कि एक प्रवेश बिंदु जो बहुत आगे या बहुत अंदर की ओर है, ऊरु गर्दन के फ्रैक्चर का खतरा बढ़ सकता है, और जब प्रवेश बिंदु बहुत पीछे की ओर होता है, तो इस्केमिक नेक्रोसिस का एक उच्च जोखिम हो सकता है, जो किशोर रोगियों में अधिक होता है।

चित्र 5. कूल्हे का अंतःक्रियात्मक अग्रपार्श्व दृश्य, जो पाइरीफॉर्म फोसा रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेडुलरी नाखून के लिए आदर्श प्रवेश बिंदु दर्शाता है। '*' इंट्रामेडुलरी नेल शुरुआती बिंदु को इंगित करता है।

हार्पर एट अल. 1987 में मानव मृत मादाओं के 14 समूहों का एक अध्ययन प्रकाशित किया गया जिसमें उन्होंने इंट्रामेडुलरी गाइड पिन के स्थान और इंट्रामेडुलरी नाखून के निकास बिंदु का मूल्यांकन किया, जो फीमर के इंटरकॉन्डाइलर पायदान से प्रतिगामी फैशन में दूर और समीपस्थ रूप से पेश किया गया था। उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि पाइरिफोर्मिस पैरामेडियन इंट्रामेडुलरी नाखून के प्रवेश का बिंदु फीमोरल गर्दन के साथ वृहद ट्रोकेन्टर के जंक्शन पर स्थित था, जो पाइरिफोर्मिस ओकुल्टा से थोड़ा पूर्वकाल में था। सम्मिलन स्थल की गॉसेपोहल एट अल द्वारा पुन: पुष्टि की गई थी। एक अन्य मृत अध्ययन में, उन्होंने पाइरीफोर्मिस कण्डरा के ऊपर स्थित वृहद ग्रन्थि के औसत दर्जे के किनारे के साथ ऊरु इंट्रामेडुलरी नाखून के लिए आदर्श प्रवेश बिंदु को स्थानीयकृत किया। इसके अलावा, लेब्रोनिसी एट अल द्वारा शव अध्ययन में। पाइरीफोर्मिस मांसपेशी के फोसा को नाशपाती के आकार के ल्यूमिनल क्षेत्र के रूप में वर्णित किया गया था जो कोरोनल विमान में ऊरु इंट्रामेडुलरी गुहा के केंद्रीय अक्ष के साथ मेल खाता था।

पाइरीफॉर्म फोसा एक्सेस प्वाइंट के कुछ विशिष्ट नुकसान हैं क्योंकि यह ग्रेटर ट्रोकेन्टर एक्सेस प्वाइंट की तुलना में तकनीकी रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण है, खासकर मोटे रोगियों में। इसके अलावा, नाशपाती के आकार की फोसा सुई प्रवेश बिंदु के लिए इष्टतम प्रवेश स्थल एक संकीर्ण क्षेत्र है, जिससे इसे स्थानीय बनाना अधिक चुनौतीपूर्ण हो जाता है। उदाहरण के लिए, ऊरु गर्दन पर अत्यधिक पूर्ववर्ती शुरुआती बिंदु के परिणामस्वरूप अत्यधिक परिधीय तनाव होगा और पूर्वकाल कॉर्टिकल फटने का खतरा बढ़ जाएगा, खासकर यदि प्रारंभिक बिंदु फोसा के पूर्वकाल में 6 मिमी से अधिक है। इसके अलावा, मॉर्फोलॉजिक कंट्रास्ट सही प्रवेश साइट को बाधित कर सकता है, खासकर यदि छोटा बाहरी रोटेटर भारी है या रोटर फैला हुआ है, तो एक प्रवेश साइट बन जाती है जो बहुत औसत दर्जे की होती है और ऊरु गर्दन के फ्रैक्चर का खतरा होता है।

जटिलताएँ: ऊरु इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए 53 मोती फोसा प्रविष्टि साइटों के साथ 38 ग्रेटर ट्रोकैनेटरिक प्रवेश स्थलों की तुलना करके, रिक्की एट अल ने पाया कि मोती फोसा समूह में 30% लंबा ऑपरेटिव समय और 73% लंबा फ्लोरोस्कोपी समय था। इन निष्कर्षों की पुष्टि भट्टी एट अल द्वारा की गई थी। 2 सुई प्रवेश बिंदुओं की तुलना करते समय।

नरम-ऊतक की चोट के संबंध में, ग्रेटर ट्रोकेनटेरिक सुई प्रवेश बिंदु पर इंटरोससियस न्यूरोमस्कुलर की तुलना में पाइरिफोर्मिस इनलेट पर नरम-ऊतक की चोट का खतरा अधिक था। डोरा एट अल. पाइरीफोर्मिस मांसपेशी और रोटर एंट्री पिन के नरम ऊतकों की चोटों के लिए 16 वयस्क मृत मादाओं का मूल्यांकन किया गया। उन्होंने पाया कि यद्यपि पाइरीफोर्मिस फोसा ज्यामितीय रूप से इष्टतम था, इसने ऊरु सिर और आसपास की मांसपेशियों और टेंडन को संवहनी आपूर्ति को अधिक महत्वपूर्ण नुकसान पहुंचाया। इन निष्कर्षों की अंसारी मोइन एट अल द्वारा शव अध्ययन द्वारा पुन: पुष्टि की गई। WHO ने दो प्रवेश बिंदुओं की तुलना भी की. उन्होंने नोट किया कि पाइरीफोर्मिस मांसपेशी से शुरू होने वाले नाखून के आंतरिक निर्धारण से कूल्हे अपहरणकर्ताओं और बाहरी रोटेटर्स को नुकसान होने की अधिक संभावना थी। इसके अलावा, सभी मामलों में मीडियल रोटेटर ऊरु धमनी को नुकसान पाया गया (तालिका 2)।

तालिका 2. विभिन्न सुई प्रवेश बिंदुओं पर नरम ऊतक की चोटों का सारांश
प्रकार	पाइरीफॉर्म फोसा प्रवेश बिंदु (n=5)	बड़ा रोटर फ़ीड बिंदु (n=5)
नरम टिशू
ग्लूटस मेडियस मांसपेशी (शरीर रचना)	5	1
ग्लूटस मेडियस टेंडन	0	4
कंडरा की चोट
ग्लूटस मिनिमस (शरीर रचना विज्ञान)	3	0
पाइरीफोर्मिस मांसपेशी (रीढ़ के शीर्ष पर)	3	3
ऑबट्यूरेटर इंटर्नस (एनाटॉमी)	1	0
लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी (शरीर रचना)	3	0
रक्त वाहिकाएँ और संयुक्त कैप्सूल
एमएफसीए गहरी शाखाएँ	4	0
एमएफसीए उथली शाखा	4	0
आर्टिकुलर कैप्सूल (शरीर रचना में जोड़ जैसे घुटने का)	1	0
एमएफसीए: मेडियल सर्कम्फ्लेक्स ऊरु धमनी।

हाल ही में, भारती एट अल. ग्रेटर ट्रोकेनटेरिक प्रवेश बिंदु और मोती फोसा प्रवेश बिंदु पर ऊरु इंट्रामेडुलरी नेलिंग के जटिलता जोखिम का अध्ययन किया और फ्रैक्चर उपचार दर जैसे जटिलता जोखिमों को पाया और उन्हें निम्नानुसार संक्षेपित किया (तालिका 3)।

तालिका 3. पाइरीफॉर्म फोसा प्रवेश बिंदु और ग्रेटर ट्रोकेन्टर प्रवेश बिंदु ऊरु अस्थि मज्जा
उलझन	पिरिफोर्मिस साइनस सुई बिंदु	ग्रेटर ट्रोकेन्टर सम्मिलन बिंदु
संक्रमित	6.7	3.3
मालुनियन	20	13.3
उपचार में देरी	20	13.3
सीमित कूल्हे की गति	20	33.3
घुटने की सीमित गति	6.7	6.7
अंग की लंबाई में विसंगति	13.3	20
पूंछ की टोपी हड्डी के वल्कुट के ऊपर उभरी हुई होती है	13.3	20
अंतःक्रियात्मक ऊरु गर्दन का फ्रैक्चर	10	0
ग्रेटर ट्रोकेन्टर फ्रैक्चर	0	3.4
ऊरु सिर का परिगलन	6.7	0

प्रतिगामी ऊरु इंट्रामेडुलरी नेलिंग

रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए उपयुक्त प्रवेश बिंदु निर्धारित करने से आर्टिकुलर कार्टिलेज क्षति, पूर्वकाल क्रूसिएट लिगामेंट (एसीएल), पोस्टीरियर क्रूसिएट लिगामेंट (एसीएल), और नरम ऊतक चोट (तालिका 1) को कम करते हुए इष्टतम फ्रैक्चर संरेखण, लंबाई और रोटेशन की बहाली प्राप्त करने में मदद मिलेगी। हाल ही में, पैराक्रोमियल नेलिंग से जुड़ी जटिलताओं को कम करने के उद्देश्य से रेट्रोग्रेड फेमोरल इंट्रामेडुलरी नेलिंग में रुचि बढ़ रही है, जिसमें कूल्हे का दर्द, हेटेरोटोपिक ऑसिफिकेशन, एडक्टर कमजोरी और पुडेंडल तंत्रिका पक्षाघात शामिल है, जिसे आंतरिक निर्धारण के लिए चीरा कटौती और लॉकिंग फेमोरल प्लेटिंग की तुलना में न्यूनतम आक्रामक माना जाता है, खासकर फेमोरल स्टेम के डिस्टल एक तिहाई के फ्रैक्चर में। इसके अलावा, हाल के साक्ष्यों से पता चलता है कि जब इन प्रतिगामी इंट्रामेडुलरी नाखूनों का आकार उचित होता है, तो समीपस्थ लॉकिंग नाखूनों की आवश्यकता नहीं हो सकती है। मेकारिएलो एट अल के बीच उपचार दर, उपचार के समय या रोगी द्वारा बताए गए परिणामों में कोई अंतर नहीं था। और बिसाकिया एट अल। लॉकिंग और नॉनलॉकिंग रेट्रोग्रेड इंट्रामेडुलरी नाखूनों का उपयोग करके डिस्टल एक तिहाई ऊरु स्टेम फ्रैक्चर के उपचार में। इस प्रकार, प्रतिगामी ऊरु नेलिंग का उपयोग लोकप्रिय और व्यापक रूप से स्वीकृत हो गया है।

प्रतिगामी ऊरु इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए इष्टतम प्रवेश बिंदु के कई विवरण साहित्य में पाए जा सकते हैं। अधिकांश अध्ययन प्रतिगामी ऊरु नाखून के लिए आदर्श प्रवेश बिंदु की पहचान पश्च क्रूसिएट लिगामेंट के ऊरु मूल के 1.2 पूर्वकाल के रूप में करते हैं।

सेमी (मज्जा गुहा के अनुरूप) और इंटरकॉन्डाइलर फोसा का केंद्र (चित्र 6)।

चित्र 6. घुटने के इंट्राऑपरेटिव ऑर्थोस्टेटिक और पार्श्व दृश्य, प्रतिगामी ऊरु इंट्रामेडुलरी नाखून के लिए आदर्श प्रवेश बिंदु दिखाते हैं। ''*' इंट्रामेडुलरी नेल शुरुआती बिंदु को इंगित करता है।

यद्यपि प्रतिगामी ऊरु इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए कोई पूर्ण संकेत नहीं है, लेकिन कई सापेक्ष संकेतों का वर्णन किया गया है। इनमें पॉलीट्रॉमा के मरीज़, रुग्ण रूप से मोटापे से ग्रस्त मरीज़, गर्भवती मरीज़, द्विपक्षीय ऊरु स्टेम फ्रैक्चर, इप्सिलेटरल ऊरु स्टेम और एसिटाबुलर/पेल्विक फ्रैक्चर या ऊरु गर्दन के फ्रैक्चर, और इप्सिलेटरल ऊरु स्टेम और टिबियल फ्रैक्चर शामिल हैं। इनमें से अधिकांश संकेत रोगी की स्थिति में आसानी और निकटता में कई सर्जिकल घावों की रोकथाम से संबंधित हैं।

दूसरी ओर, प्रतिगामी ऊरु इंट्रामेडुलरी नेलिंग के पूर्ण मतभेदों में बरकरार प्रत्यारोपण द्वारा प्रतिगामी इंट्रामेडुलरी चैनल में रुकावट और डिस्टल फीमर के खुले फ्रैक्चर शामिल हैं। सापेक्ष मतभेदों में कम ट्रोकेन्टर के 5 सेमी के भीतर स्थित फ्रैक्चर, 45 डिग्री से कम घुटने के लचीलेपन के कारण इष्टतम प्रवेश बिंदु तक पहुंचने में कठिनाई, पूर्व घुटने का संक्रमण जिसके कारण ऊरु तने तक फैलने का खतरा हो सकता है, घुटने के चारों ओर गंभीर नरम-ऊतक चोटें, और पटेला के निचले ध्रुव और चरम डिस्टल ध्रुव के इंट्रा-आर्टिकुलर फ्रैक्चर शामिल हैं।

जटिलताएँ: प्रतिगामी ऊरु नाखून की अधिकांश जटिलताएँ अनुचित संचालन, विशेष रूप से प्रवेश बिंदु के गलत स्थान से संबंधित हैं। धनु तल में, अधिक पूर्वकाल प्रवेश बिंदु के परिणामस्वरूप पोस्टीरियर फ्रैक्चर ट्रांसलेशन, आर्टिकुलर सतह क्षति, और संभवतः घुटने को मोड़ने पर पटेला पर नाखून का टकराव होगा। दूसरी ओर, यदि प्रवेश बिंदु पीछे की दिशा में अनुचित तरीके से स्थित है, तो इसके परिणामस्वरूप पोस्टीरियर क्रूसिएट लिगामेंट मूल में चोट लगने और फ्रैक्चर साइट के पूर्वकाल विस्थापन का खतरा अधिक हो सकता है।

हचिंसन एट अल. अनुचित कोरोनल प्लेन प्रवेश बिंदुओं से जुड़ी जटिलताओं का वर्णन किया गया है। उन्होंने पाया कि अत्यधिक औसत दर्जे के प्रवेश बिंदु के परिणामस्वरूप पोस्टेरोलेटरल फ्रैक्चर अनुवाद के साथ पोस्टेरोलेटरल विकृति होती है, जबकि अत्यधिक पार्श्व के परिणामस्वरूप औसत दर्जे की विकृति और औसत दर्जे का अनुवाद होता है। सैंडर्स एट अल। बताया गया है कि औसत दर्जे के शुरुआती बिंदु का चयन करना जो औसत दर्जे की धुरी से 2 सेमी या अधिक दूर था, जिसके परिणामस्वरूप औसत दर्जे का कॉर्टिकल फ्रैक्चर हुआ, जो फ्रैक्चर के पीछे के इस्थमिक झुकने वाले क्षण के कारण खराब हो गया था, जिसके परिणामस्वरूप खराब पोस्टेरोलेटरल कमी हुई।

रेट्रोग्रेड फेमोरल फॉलोअर नेलिंग से जुड़ी अन्य जटिलताओं में घुटने का दर्द, कठोरता, हेटरोटोपिक घुटने का अस्थिभंग, और इंट्रा-आर्टिकुलर घुटने मुक्त शरीर का गठन शामिल है।

निष्कर्ष निकालना

यद्यपि प्रत्येक इंट्रामेडुलरी नेलिंग तकनीक में एक समान संकेत होता है, ऊरु स्टेम फ्रैक्चर के उपचार में किस इंट्रामेडुलरी नेलिंग तकनीक का उपयोग करना है इसका विकल्प आमतौर पर सर्जन की पसंद पर निर्भर करता है। फीमर की इंट्रामेडुलरी नेलिंग करते समय, सफल परिणाम के लिए फिक्सेशन के लिए उपयोग किए जाने वाले नाखून के प्रकार के लिए सही प्रवेश बिंदु प्राप्त करना आवश्यक है। स्थानीय शरीर रचना विज्ञान और इमेजिंग प्रदर्शन का ज्ञान सर्जन को संबंधित जटिलताओं के जोखिम को कम करते हुए तकनीकी रूप से पर्याप्त प्रक्रिया करने में मदद करेगा। इसके अतिरिक्त, इंट्रामेडुलरी नेलिंग प्रक्रियाओं में, मैल्यूनियन और मैल्यूनियन या फ्रैक्चर के नॉनयूनियन को रोकने के लिए कटौती का रखरखाव एक महत्वपूर्ण घटक है।