Femorālā intramedulārā nagla - kā izvēlēties labāko ievietošanas punktu?

Ievads

Augstas augšstilba lūzumu apstrādes attīstību var izsekot līdz 1940. gadiem, kad Kuntscher ieviesa slēgto intramedulāro nagu metodi. Intramedulāro nagu (IMN) izmantošana augšstilba kaula lūzumos ir kļuvusi par aprūpes standartu pēdējās desmitgadēs un pašreizējie uzlabojumi Intramedulārā naglošana un ķirurģisko metožu attīstība ļāva ievērojami palielināt augšstilba intramedulāro naglu izmantošanu.

Konservatīvo augšstilba stumbra lūzumu ārstēšanu izmanto tikai ļoti nelielam skaitam pacientu, kuriem ir būtiskas kontrindikācijas anestēzijai un ķirurģijai, un ārstēšanas pamatā ir ķirurģiska fiksācija. Attiecībā uz šo lūzumu ķirurģisko apstrādi ir pieejamas vairākas iespējas, ieskaitot intramedulāro naglu, plāksnes skrūvju fiksāciju un ārēju fiksāciju. Salīdzinot ar citām ķirurģiskām iespējām, intramedulārā nagu veidošana ir modalitāte ar zemāko komplikāciju līmeni un augstāko sadzīšanas ātrumu, un to plašāk izmanto klīniskajā praksē.

Laba izpratne par proksimālā augšstilba anatomiju, asiņu piegādi augšstilba kaulam un gūžas muskuļu anatomijai var ievērojami palielināt intramedulāro naglu veiksmes līmeni augšstilba kaula lūzumiem. Turpretī iebraukšanas punkta izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem, ieskaitot intramedulāro nagu dizainu, lūzuma vietu, lūzumu sasmalcināšanu un pacienta faktorus (piemēram, Polytrauma, grūtniecību un aptaukošanos). Neatkarīgi no izvēlētā iebraukšanas vietas, pareiza ieejas punkta iegūšana ir būtiska, lai saglabātu atbilstošu samazinājumu intramedulārā nagu ievietošanas laikā, vienlaikus samazinot komplikāciju risku.

Augšstilba anatomija

1. Blood piegāde augšstilba galvai

Augstas augšstilba galva saņem asinsvadu piegādi no 3 galvenajām artērijām. Sānu rotatora augšstilba artērija (ar 3-4 zariem), obturatora artērija, kas piegādā apaļu saišu, un mediālo rotatora augšstilba artēriju (1. att.), Kas arī izdala augšupejošu augšupejošu trauku, kas anastomozes ar sānu rotatoru artēriju un piegādā lielāku trochanterisko reģionu.

2. gūžas muskuļu eanatomija

Veicot augšstilba intramedulāro naglošanu, laba izpratne par muskuļiem apkārtnē, kas ieskauj rotoru, ir būtiska, lai novērstu nevajadzīgu ievainojumu. Gluteus medius muskuļi rodas no ilium un beidzas ar lielākā trochantera sānu aspektu, savukārt gluteus minimus muskuļa rodas arī no ilium un pāriet virs gūžas locītavas aizmugurējā aspekta, lai beidzas ar lielāka trochantera aizmugurējo aspektu (2. un 3. attēls). Abi šie muskuļi darbojas kā augšstilba un gūžas iekšējo rotatoru adduktori. Tāpēc šo muskuļu bojājumi paracentriska augšstilba intramedulārā naga ievietošanas laikā radīs adductor vājumu un Trendelenburg gaitu, kas negatīvi ietekmē pacienta atveseļošanos un iznākumu.

2. attēls. Muskuļu anatomija ap gūžas locītavu

3. attēls. Proksimālais augšstilba muskuļu stiprinājuma laukums

Paralēla augšstilba intramedulārā naga

Vairākos nesenos pētījumos ir izpētīts optimālais parakrīna augšstilba nagu ieejas punkts. Nagu ieejas punktu opcijas ietver lielāku trochanteru un piriformas fossa, katra ar savām indikācijām un ar tām saistītajām komplikācijām (1. tabula).

1.large rotora adatas ieejas punkts

Lielāks trochanters ir aprakstīts kā ārējais trapezoidālais kaulainais protūrss, kas atrodas augšstilba kakla sānu aspektā, kura virsma nodrošina piestiprināšanu pie sānu gluteus medius un priekšējā gluteus minimus muskuļiem (2. un 3. attēls). Lai arī tas ir mazsvarīgs kaulains orientāts, pareiza sākuma punkta lokalizēšana, veicot augšstilba IMN, var būt atšķirība starp apmierinoša vai slikta rezultāta iegūšanu, strādājot ar augšstilba stumbra lūzumu.

Pārskatot pašreizējo literatūru par augšstilba kaula ieejas punktu aprakstiem, mēs atradām skaidri aprakstīta anatomiska orientāta trūkumu augšstilba rotora IMN ieejas punktam.Bharti et al. Aprakstīja ieejas punktu no lielākā trochantera apikālā virsotnes kā mediālu pret medulāro dobumu ortostatiskā stāvoklī un kā lielāka trochantera centrs atbilstoši augšstilba vidusmēra dobuma centram sānu stāvoklī (4. att.), Un alternatīvs apraksts, kas raksturīgs lielākam trochanter ieejas punktam, kas atrodas uz sānu gūžas, ir tāls, kas atrodas aizmugurē, kas ir viens no aizmugurējiem, kas atrodas virsotnēs, kas ir viens no otra. Rotor.georgiadis et al. Adatas ieejas punktu aprakstīja kā rotora apikālās augstākās malas aizmugurējo pusi.

4. attēls. Gūžas intraoperatīvais ortostatiskais un sānu skati parāda ideālu ieejas punktu augšstilba feldšeru intramedulārā naglai no lielākā trochantera. '*' norāda intramedulāro nagu ieejas punktu.

Jaunākie pētījumi literatūrā parādīja, ka lielāka trochantera virsotne ir ideāls sākumpunkts optimālas spēka līnijas iegūšanai un ka slikta izlīdzināšana inversijas kroplības dēļ bieži notiek, kad ienākšanas punkts tiek pārvietots vairāk nekā 2 mm sānos uz lielāku trochanteru. Šis pētījums arī uzsvēra, ka vairāk aizmugures ieejas punkta noved pie distālās uz priekšu pārvietojuma, turpretī starpposma ieejas punkts var izraisīt distālā lūzuma bloka pārvietošanu aizmugurē. Turpretī cits pētījums parādīja, ka intertrochanteriskos augšstilba kaula lūzumos intramedulārā nagu ietekmēšana bija ievērojami augstāka ar piespraušanas punktu, kas bija sāniski priekšējā pusē, nevis ar piespraušanas punktu, kas bija tuvāk mediālajai un aizmugurējām pusēm.

Lielāku trochanteric virsotnes piespraušanas punktu parasti izmanto pacientiem ar aptaukošanos, un šī procedūra ir mazāk tehniski prasīga, nodrošinot mazāku operatīvu laiku un mazāku komplikāciju risku nekā piriformas fossa piespraušanas punkts.

Komplikācijas: Femorālā intramedulārā naglošanas ar lielāku trochanteric pieejas punktu intraoperatīvas un pēcoperācijas komplikācijas ir apspriestas vairākās publikācijās. Viens no tiem, kas parasti ir saistīts ar nagu veidošanas paņēmienu, ir medicīniski izraisīti lūzumi. Intertrochanteric augšstilba kaula lūzumos ieejas punkts, kas atrodas sānu un priekšpusē pret lielāku trochanteru, biežāk izraisa mediālu lūzumu nekā ieejas punkts, kas atrodas tuvāk mediālajai pusei.

Vēl viena būtiska komplikācija ir saistīta ar mīksto audu ievainojumiem, jo ​​īpaši ar mediālā rotatora augšstilba artērijas un adduktora muskuļu zariem, taču šie ievainojumi ir retāk sastopami, salīdzinot ar piriformas fossa ieejas naglu. Turklāt augšstilba galvas išēmiskās nekrozes biežums ar lielāka trochantera virsotni, jo tiek uzskatīts, ka ieejas punkts ir ievērojami zemāks, un pētījumos tika ziņots par to, kas ir tikai 0,3%.

Ņemot vērā intraoperatīvo laiku un fluoroskopisko iedarbību, vidējais operatīvais laiks bija 90,7 minūtes lielākam trochanteriskajam ieejas punktam, salīdzinot ar 112,7 minūtēm bumbierveida fossa ieejas punktu grupai, turpretī fluoroskopiskais laiks bija 5,88 sekundes lielāka tročanteriskā ieejas punkta grupai un 108 sekundēm, kas paredzētas pērļu fosa fosa ieejas punktam, salīdzinot ar pērienu.

Pacientu prognoze bija arī svarīgs faktors, izlemjot par intramedulāro nagu ieejas punktu, jo agrīna funkcionālā atveseļošanās (kā novērtēta ar krēsla sēdekļa testu un laika pacēluma tests) bija ievērojami labāka pacientiem 6 mēnešus pēcoperācijas laikā lielākai trochanteriskā ieejas punktam, salīdzinot ar piriformas fossa ieejas punkta nagu, bet šī atšķirība nebija nozīmīga 12 mēnešu pēcoperācijas laikā. Lai arī lielāks trochanteriskās piekļuves punkts parasti ir saistīts ar mazāk mīksto audu noņemšanu tā atrašanās vietas dēļ, tas joprojām var izraisīt nolaupītāja muskuļu grupas ievainojumus, kā to ir pierādījuši Ergiş et al. Viņi atklāja, ka pacientiem ar lielāku trochanteric iekļūšanas tapu, salīdzinot ar veselīgu kontroli, viņi atklāja, ka dinamiskais līdzsvars un gūžas nolaupītāja stiprums ir samazināts. Turklāt viņu pētījumā tika ziņots par ievērojamu gūžas nolaupītāju, fleksoru un iekšējo/ārējo rotatoru stipruma samazināšanos, salīdzinot ar nestādāmo pusi.

2. Pērly fossa ieejas punkts

Pyriformis muskuļa fossa ir svarīgs anatomisks orientētājs, kas identificēts kā viens no paracentēzes augšstilba intramedulārā naga ieejas punktiem. Viņu autopsijas kadaveriskā pētījumā Lakhwani et al. atzīmēja, ka piriformis muskuļa fossa nebija ne “bumbieru” formas, ne piriformis muskuļa stiprinājums. Muskulis piestiprinās pie neliela laukuma lielākā trochantera galā, turpretī piriformas fossa ir depresija lielāka trochantera vidējā pusē un ir extensor carpi radialis brevis muskuļa piestiprināšana. Autori secināja, ka piriformas muskulis un piriformas fossa ir divas dažādas vienības un ka tā sauktā piriformas fossa jānosauc par 'rotora' vai 'oklūzu' fossa skaidrības un anatomiskās pareizības dēļ. Viņi ierosināja, ka pēc cis-femoral izpētes viņi ierosināja, ka sākotnējais termins 'rotora fossa' tiek atkārtoti ieviests literatūrā, nevis 'piriformas fossa', pēc parafemorālā ieejas punkta terminoloģijas izpētes. Lai arī šo divu pētījumu punkti tiek augsti novērtēti, lai atvieglotu aprakstu un novērstu neskaidrības ar lielāku trochanteric ieejas punktu, mēs joprojām dēvēsim par šo ieejas punktu kā piriformas fossa ieejas punktu.

Vairāki pētījumi pašreizējā literatūrā precīzi apraksta precīzu pērļu fossa ieejas punktu intramedulāriem augšstilba nagiem.giadis et al. Aprakstiet pērļu fossa ieejas punktu kā pagarinātāja carpi radialis brevis muskuļa piestiprināšanas zonu depresijā augšstilba kakla pamatnē (5. att.). Autori arī uzsvēra, ka ieejas punkts, kas ir pārāk tālu uz priekšu vai pārāk tālu uz iekšu, var palielināt augšstilba kakla lūzuma risku, un, kad ieejas punkts ir pārāk tālu atpakaļ, var būt augsts išēmiskās nekrozes risks, kas pusaudžiem pacientiem ir lielāks.

5. attēls. Gūžas intraoperatīvais frontolaterālais skats, kas parāda ideālu ieejas punktu piriformas fossa retrogrādai augšstilba intramedulārajam nagam. '*' Norāda intramedulāro nagu sākuma punktu.

Harper et al. 1987. gadā publicēja 14 cilvēku kadaverisko augšstilbu grupu pētījumu, kurā viņi novērtēja intramedulārā ceļveža tapas atrašanās vietu un intramedulārā naga izejas punktu, kas retrogrādē tika ieviests distāli un proksimāli no augšstilba starpkodilārā iegriezuma. Viņi secināja, ka Pyriformis Paramedian intramedulary nagu ieejas punkts atradās lielākā trochantera krustojumā ar augšstilba kaklu, nedaudz priekšā Pyriformis okullam. Ievietošanas vietu apstiprināja Gausepohl et al. Citā kadaveriskā pētījumā viņi lokalizēja ideālo ieejas punktu augšstilba intramedulārajam nagam gar lielākā trochantera vidējo malu, kas atrodas virs Pyriformis cīpslas. Turklāt LaBronici et al. Kadaveriskā pētījumā. Pyriformis muskuļa fossa tika raksturota kā bumbierveida luminālais reģions, kas sakrita ar augšstilba intramedulārā dobuma centrālo asi koronālajā plaknē.

Pyriform fossa piekļuves punktam ir daži īpaši trūkumi, jo tas ir tehniski grūtāks salīdzinājumā ar lielāku trochanter piekļuves punktu, īpaši pacientiem ar aptaukošanos. Turklāt bumbierveida Fossa adatas ieejas punkta optimālā ieejas vieta ir šaura teritorija, padarot to grūtāku lokalizēt. Piemēram, pārāk priekšējais priekšējais sākumpunkts uz augšstilba kakla izraisīs pārmērīgu apkārtmēra stresu un palielinās priekšējās garozas pārsprāgšanas risku, it īpaši, ja sākumpunkts ir lielāks par 6 mm priekšā Fossa. Turklāt morfoloģiskais kontrasts var kavēt pareizo iebraukšanas vietu, it īpaši, ja īsais ārējais rotators ir apjomīgs vai rotors ir izvirzīts, izraisot pārāk mediālu ieejas vietu un risks riskēt ar augšstilba kakla lūzumu.

Komplikācijas: Salīdzinot 38 lielākas trochanteric iebraukšanas vietas ar 53 pērļu fossa ieejas vietām augšstilba intramedulārā naglai, Ricci et al atklāja, ka pērļainajai fossa grupai ir par 30% ilgāks operācijas laiks un par 73% garāks fluoroskopijas laiks. Šos atradumus apstiprināja Bhatti et al. Salīdzinot 2 adatas ieejas punktus.

Attiecībā uz mīksto audu traumu Pyriformis ieplūdes risks bija lielāks mīksto audu traumas risks, salīdzinot ar starpnozaru neiromuskulāru lielākā trochanteric adatas ieejas punktā. Dora et al. novērtēja 16 pieaugušu kadaverisko augšstilbu augšstilbu mīksto audu traumu traumu ievainojumiem un rotora ievadīšanas tapu. Viņi atklāja, ka, lai arī piriformis fossa bija ģeometriski optimāla, tā izraisīja nozīmīgāku kaitējumu asinsvadu piegādei augšstilba kaulam un apkārtējiem muskuļiem un cīpslām. Šos atklājumus apstiprināja Ansari Moin et al. Kadaveric pētījumi. Kurš arī salīdzināja divus ieejas punktus. Viņi atzīmēja, ka nagu iekšējā fiksācija, kas sākas ar piriformis muskuļiem, biežāk sabojāja gūžas nolaupītājus un ārējos rotatorus. Turklāt visos gadījumos tika atrasti mediālā rotatora augšstilba artērijas bojājumi (2. tabula).

Nesen Bharti et al. Pētīja augšstilba intramedulārā naglošanas komplikāciju risku lielākajā trochanteric ieejas punktā un pērļu fossa ieejas punktā un atrada sarežģījumu riskus, piemēram, lūzumu dziedināšanas ātrumu un apkopoja tos šādi (3. tabula).

Retrogrāds augšstilba intramedulārais naglošana

Atbilstošā ieejas punkta noteikšana retrogrādam augšstilba intramedulārajam naglai palīdzēs panākt optimāla lūzumu izlīdzināšanas, garuma un rotācijas atjaunošanu, vienlaikus samazinot locītavu skrimšļa bojājumus, priekšējo krustveida saiti (ACL), aizmugures krustveida saiti (ACL) un mīksto audu traumu (1. tabula). Nesen arvien lielāka interese par retrogrādu augšstilba intramedulāro naglošanu ar mērķi samazināt komplikācijas, kas saistītas ar parakromiālo naglu, ieskaitot gūžas sāpes, heterotopisko pārkauli, adductor vājumu un pudendālo nervu trieku, kas tiek uzskatīta par minimālu invazīvu, salīdzinot ar incīzijas samazināšanu un femorālu, kas atrodas iekšējā fiksācijā. Turklāt jaunākie pierādījumi liecina, ka tad, kad šie retrogrēti intramedulārie nagi ir atbilstoši izmērīti, var nebūt nepieciešami proksimālie bloķēšanas nagi. Nebija atšķirības dziedināšanas ātrumā, laikā līdz dziedināšanai vai pacienta ziņotajiem rezultātiem starp Meccariello et al. un Bisaccia et al. Ārstējot distālos vienas trešdaļas augšstilba stumbra lūzumus, izmantojot bloķēšanas un bez bloķēšanas retrogrādus intramedulārus nagus. Tādējādi retrogrādas augšstilba nagu izmantošana ir kļuvusi populāra un plaši pieņemta.

Daudzi retrogrāda augšstilba intramedulāro nagu optimālā ieejas punkta apraksti ir atrodami literatūrā. Lielākā daļa pētījumu identificē ideālo ieejas punktu retrogrādam augšstilba naglai kā 1,2 priekšpusē līdz aizmugurējās krustveida saites augšstilba izcelsmei

CM (saskaņā ar medulāro dobumu) un starpvalstu fossa centru (6. attēls).

6. attēls. Ceļa intraoperatīvi ortostatiski un sānu skati, kas parāda ideālu ieejas punktu retrogrādam augšstilba intramedulārajam nagam. '*' norāda intramedulāro nagu sākuma punktu.

Lai gan retrogrādai augšstilba intramedulārajai naglai nav absolūtas norādes, ir aprakstītas vairākas relatīvas indikācijas. Tie ietver poltraumas pacientus, pacientus ar saslimšanu ar aptaukošanos, grūtniecēm, divpusējiem augšstilba stumbra lūzumiem, ipsilaterāliem augšstilba kaula stumbra un acetabulāriem/iegurņa lūzumiem vai augšstilba kakla lūzumiem un ipsilaterāliem augšstilba stumbra un stilba kaula lūzumiem. Lielākā daļa šo indikāciju ir saistītas ar pacienta pozicionēšanas un vairāku ķirurģisku brūču novēršanas atvieglošanu tiešā tuvumā.

No otras puses, absolūtās kontrindikācijas retrogrādām augšstilba intramedulāras naglām ir retrogrāda intramedulārā kanāla aizsprostojums ar distālā augšstilba kaula atvērtiem implantiem un atvērtiem lūzumiem. Relatīvās kontrindikācijas ir lūzumi, kas atrodas 5 cm attālumā no mazākā trochantera, grūtības piekļūt optimālajam iebraukšanas punktam, jo ​​ceļa locītavas izliekums ir mazāks par 45 grādiem, iepriekšēja ceļa infekcija, kas var izraisīt izplatīšanos augšstilba stumbra, smaga mīkstā noņemšanas intikulām ap ceļgalu un intramarikulāro polu, kas atrodas uz priekšu, un ekstreme.

Komplikācijas: Lielākā daļa retrogrādu augšstilba kaula nagu komplikāciju ir saistītas ar nepareizu apstrādi, īpaši nepareizu ieejas punkta izvietojumu. Sagitālajā plaknē priekšējais ieejas punkts izraisīs tulkojumu aizmugurē, locītavu virsmas bojājumos un, iespējams, nagu ietekmē patella, kad ceļgalis ir saliekts. No otras puses, ja ieejas punkts ir nepareizi novietots aizmugurējā virzienā, tas var izraisīt lielāku ievainojumu risku aizmugurējā krustveida saišu izcelsmē un lūzuma vietas priekšējā pārvietojuma.

Hutchinson et al. Aprakstītas komplikācijas, kas saistītas ar nepareiziem koronālas plaknes ieejas punktiem. Viņi atklāja, ka pārāk mediālais ieejas punkts izraisīja posterolaterālu kroplību ar posterolaterālu lūzumu tulkojumu, turpretī pārāk sānu rezultātā radās mediāla kroplība un mediāla tulkošana.Sanders et al. ziņoja, ka mediāla sākumpunkta izvēle, kas bija 2 cm vai vairāk no mediālās ass, izraisīja mediālu garozas lūzumu, kas tika malkots, pateicoties lūzuma aizmugurējā istmiskajam liekšanas momentam, izraisot sliktu posterolaterālu samazināšanos.

Citas komplikācijas, kas saistītas ar retrogrādu augšstilba sekotāju naglām, ir ceļgala sāpes, stīvums, heterotopiska ceļa locītavas pārkaulošanās un ķermeņa intravartikulārs bez ceļa.

Secināt

Lai arī katrai intramedulārā nagu metodei ir atbilstoša norāde, tā izvēle, kuras intramedulārā nagu metode, ko izmantot augšstilba stumbra lūzumu ārstēšanā, parasti ir atkarīga no ķirurga izvēles. Veicot augšstilba intramedulāro naglošanu, veiksmīgam iznākumam ir nepieciešams iegūt pareizu ieejas punktu nagu veidam, ko izmanto fiksācijai. Zināšanas par vietējo anatomiju un attēlveidošanas veiktspēju palīdzēs ķirurgam veikt tehniski piemērotu procedūru, vienlaikus samazinot saistīto komplikāciju risku. Turklāt intramedulārās naglošanas procedūrās samazināšanas uzturēšana ir kritiska sastāvdaļa, lai novērstu malunionu un malujonu vai lūzumu nesavienojumu.