Ciskas kaula intramedulārā naglošana — kā izvēlēties labāko ievietošanas punktu?

Ievads

Augšstilba kaula lūzumu ārstēšanas attīstību var izsekot 1940. gados, kad Kuntšers ieviesa slēgto intramedulāro naglošanas tehniku. Intramedulāro nagu (IMN) lietošana augšstilba kaula lūzumu gadījumā ir kļuvusi par aprūpes standartu pēdējo desmitgažu laikā, un pašreizējie uzlabojumi intramedulārā naglošana un ķirurģisko metožu attīstība ir ļāvusi ievērojami palielināt augšstilba kaula intramedulārās naglošanas izmantošanu.

Konservatīvā augšstilba kaula lūzumu ārstēšana tiek izmantota tikai ļoti nelielam skaitam pacientu ar būtiskām anestēzijas un operācijas kontrindikācijām, un galvenais ārstēšanas līdzeklis joprojām ir ķirurģiska fiksācija. Attiecībā uz šo lūzumu ķirurģisko ārstēšanu ir pieejamas vairākas iespējas, tostarp intramedulāra naglošana, plāksnes skrūvju fiksācija un ārējā fiksācija. Salīdzinot ar citām ķirurģiskām iespējām, intramedulārā naglošana ir metode ar viszemāko komplikāciju biežumu un augstāko lūzumu dzīšanas ātrumu, un tā tiek arvien plašāk izmantota klīniskajā praksē.

Laba izpratne par proksimālā augšstilba kaula anatomiju, asins piegādi augšstilba galvai un gūžas muskuļu anatomiju var ievērojami palielināt intramedulārās naglošanas panākumu līmeni augšstilba kaula lūzumu gadījumā. Turpretim ieejas punkta izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem, tostarp intramedulārā nagu dizaina, lūzuma vietas, lūzuma sasmalcināšanas un pacienta faktoriem (piemēram, politrauma, grūtniecība un aptaukošanās). Neatkarīgi no izvēlētās ievadīšanas vietas pareiza ievades punkta iegūšana ir būtiska, lai saglabātu adekvātu samazinājumu intramedulāras nagu ievietošanas laikā, vienlaikus samazinot komplikāciju risku.

Ciskas kaula anatomija

1.Asins piegāde augšstilba kaula galvai

Ciskas kaula galva saņem asinsvadu piegādi no 3 galvenajām artērijām. Sānu rotatora augšstilba artērija (ar 3-4 zariem), obturatora artērija, kas nodrošina apaļo saiti, un mediālā rotatora augšstilba artērija (1. att.), kas arī izdala augšup augšupejošu asinsvadu, kas anastomozējas ar sānu rotatora augšstilba artēriju un apgādā lielāko trohanterisko reģionu.

2. Gūžas muskuļu anatomija

Veicot augšstilba kaula intramedulāru naglojumu, ir ļoti svarīgi labi izprast muskuļus apgabalā, kas ieskauj rotoru, lai novērstu nevajadzīgus ievainojumus. Gūžas vidus muskulis rodas no gūžas kaula un beidzas lielākā trohantera sānu daļā, savukārt gluteus minimus muskulis arī rodas no gūžas locītavas un iet pāri gūžas locītavas aizmugurējai daļai, lai beidzas lielākā trohantera aizmugurē (2. un 3. attēls). Abi šie muskuļi darbojas kā augšstilba pievilcēji un gūžas iekšējie rotatori. Tāpēc šo muskuļu bojājums paracentriska augšstilba intramedulāra naga ievietošanas laikā izraisīs adduktora vājumu un Trendelenburgas gaitu, kas negatīvi ietekmē pacienta atveseļošanos un iznākumu.

2. att. Muskuļu anatomija ap gūžas locītavu

3. attēls. Proksimālā augšstilba muskuļa piestiprināšanas zona

Paralēlais augšstilba intramedulārais nags

Vairāki neseni pētījumi ir izpētījuši optimālo ieejas punktu parakrīnajam augšstilba kaula nagam. Nagu ievadīšanas punkta iespējas ietver lielāko trohanteru un piriformu, katrai no tām ir savas indikācijas un ar to saistītās komplikācijas (1. tabula).

1. tabula. Parakrīnas un retrogrādas augšstilba naglošanas sākuma punkti un iespējamie riski
variants	paralēlais intramedulārais nags		retrogrāds intramedulārs nags
	rotors	Pyriform Fossa (anatomija)
kroņa plakne	Lielā trohantera virsotne un vērsta mediāli uz medulāro dobumu	lielākā trohantera un augšstilba kaula krustojums	starpkondilārās bedres mediāna (anatomija)
sagitālā plakne (matemātika)	Līnija starp lielākā trohantera centru un augšstilba kaula smadzeņu dobuma centru	Pyriform Fossa (anatomija)	PCL 1,2 cm uz priekšu no augšstilba sākuma punkta, norādot uz medulāro dobumu.
ekspozīcijas	Gūžas nolaupītāju grupas apstāšanās punkta trauma	asins piegādes traucējumi Ciskas kaula galvas un gūžas ārējā rotatora muskuļa	Nepareiza apstrāde var izraisīt PCL
PCL: aizmugurējā krusteniskā saite

1.Lielas rotora adatas ieejas punkts

Lielais trohanteris ir aprakstīts kā visattālākais trapecveida kaulu izvirzījums, kas atrodas augšstilba kaula sānu daļā un kura virsma nodrošina piestiprināšanos pie sānu gluteus medius un priekšējiem gluteus minimus muskuļiem (2. un 3. attēls). Lai gan tas ir mazsvarīgs kauls orientieris, pareiza sākuma punkta lokalizēšana, veicot augšstilba IMN, var būt atšķirība starp apmierinoša vai slikta rezultāta iegūšanu, ārstējot augšstilba kaula stumbra lūzumu.

Pārskatot pašreizējo literatūru augšstilba kaula ieejas punktu aprakstiem, mēs atklājām, ka trūkst skaidri aprakstīta anatomiskā orientiera augšstilba rotora IMN ieejas punktam. Bharti et al. aprakstīja ieejas punktu no lielākā trohantera apikālās virsotnes kā mediālu pret serdeņa dobumu ortostatiskā stāvoklī un kā lielākā trohantera centru vienā līnijā ar augšstilba serdes dobuma centru sānu pozīcijā (4. att.), un alternatīvs apraksts lielākajam trohantera ieejas punktam sānu rotē starp gurnu un vienu no augšējo gurnu skatu. rotora aizmugurējās divas trešdaļas.Georgiadis et al. aprakstīja adatas ievadīšanas punktu kā rotora apikālās augšējās malas aizmugurējo pusi.

4. ATTĒLS. Gūžas intraoperatīvie ortostatiskie un sānu skati parāda ideālu ieejas punktu augšstilba parameduļai intramedulārai naglošanai lielākā trohanterā. '*' norāda intramedulāro nagu ievades punktu.

Jaunākie pētījumi literatūrā ir parādījuši, ka lielākā trohantera virsotne ir ideāls sākumpunkts optimālas spēka līnijas iegūšanai un ka slikta izlīdzināšana inversijas deformācijas dēļ bieži notiek, ja ieejas punkts tiek novirzīts vairāk nekā 2 mm uz sāniem pret lielāko trohanteru. Šajā pētījumā arī uzsvērts, ka aizmugures ieejas punkts noved pie distālā pārvietošanās uz priekšu, savukārt starpposma ieejas punkts var izraisīt distālā lūzuma bloka pārvietošanos uz aizmuguri. Turpretim cits pētījums parādīja, ka intertrohanterisko augšstilba kaula lūzumu gadījumā intramedulāra naga sadursmes biežums bija ievērojami lielāks ar piespiešanas punktu, kas bija sāniski pret priekšējo pusi, nekā ar piespraušanas punktu, kas bija tuvāk mediālajai un aizmugurējai pusei.

Lielāks trohanteriskās virsotnes piespraušanas punkts parasti tiek izmantots pacientiem ar aptaukošanos, un šī procedūra ir mazāk tehniski prasīga, nodrošinot mazāku operācijas laiku un mazāku komplikāciju risku nekā piriformas fossa piespraušanas punkts.

KOMPLIKĀCIJAS: Intraoperatīvas un pēcoperācijas komplikācijas augšstilba intramedulārai naglošanai ar lielāku trohanterisku pieejas punktu ir apspriestas vairākās publikācijās. Viens no tiem, kas parasti ir saistīts ar naglošanas tehniku, ir medicīniski izraisīti lūzumi. Intertrohanterisko augšstilba kaula lūzumu gadījumā ieejas punkts, kas atrodas sānos un priekšpusē lielākajam trohanteram, visticamāk, izraisīs mediālu lūzumu nekā ieejas punkts, kas atrodas tuvāk mediālajai pusei.

Vēl viena būtiska komplikācija ir saistīta ar mīksto audu ievainojumiem, īpaši mediālās rotatora augšstilba artērijas zariem un adduktora muskuļiem, taču šie ievainojumi ir retāk sastopami, salīdzinot ar piriformas dobuma ieejas naglu. Turklāt tiek uzskatīts, ka augšstilba galvas išēmiskās nekrozes biežums ar lielākā trohantera virsotni kā ieejas punkts ir ievērojami mazāks, un pētījumi liecina, ka tas ir tikai 0,3%.

Ņemot vērā intraoperatīvo laiku un fluoroskopisko ekspozīciju, vidējais operācijas laiks bija 90,7 minūtes lielākam trohanterijas ieejas punktam, salīdzinot ar 112,7 minūtēm bumbierveida dobuma ieejas punktu grupai, savukārt fluoroskopiskais laiks bija 5,88 sekundes lielākas trohanteriskās ieejas punkta grupā un 10,08 sekundes, salīdzinot ar bumbierveida ieejas punktu grupu.

Pacienta prognoze bija arī svarīgs faktors, lemjot par intramedulārā naga ievadīšanas punktu, jo agrīna funkcionālā atveseļošanās (novērtēts ar krēsla sēdekļa testu un laika pacēluma testu) bija ievērojami labāka pacientiem 6 mēnešus pēc operācijas lielākam trohanterijas ievades punktam, salīdzinot ar piriformas fossa ieejas punkta naglu, taču šī atšķirība nebija nozīmīga 12 mēnešus pēc operācijas. Lai gan lielākais trohanteriskais piekļuves punkts parasti ir saistīts ar mazāku mīksto audu atslāņošanos tā atrašanās vietas dēļ, tas joprojām var izraisīt nolaupītāja muskuļu grupas ievainojumus, kā to ir pierādījuši Ergiş et al. Viņi atklāja, ka dinamiskais līdzsvars un gūžas nolaupīšanas spēks bija samazināts pacientiem ar lielāku trohanterisko ieejas tapu, salīdzinot ar veselām kontrolēm. Turklāt viņu pētījums ziņoja par ievērojamu gūžas nolaupītāju, saliecēju un iekšējo/ārējo rotatoru spēka samazināšanos salīdzinājumā ar neoperēto pusi.

2. Pearly Fossa ieejas punkts

Pyriformis muskuļa iedobums ir svarīgs anatomisks orientieris, kas identificēts kā viens no paracentēzes augšstilba intramedulāra naga ievades punktiem. Savā autopsijas līķu pētījumā Lakhwani et al. atzīmēja, ka piriformis muskuļa iedobums nebija ne 'bumbieru' formas, ne piriformis muskuļa stiprinājums. Muskulis piestiprinās pie neliela laukuma lielākā trohantera galā, turpretī piriformā iedobums ir ieplaka lielākā trohantera mediālajā pusē un ir piestiprinājums pie extensor carpi radialis brevis muskuļa. Autori secināja, ka piriformas muskulis un piriformas bedres ir divas dažādas vienības un skaidrības un anatomiskās pareizības labad tā sauktā piriformā bedre ir jāsauc par 'rotoru' vai 'okluzālo' bedri. Viņi ierosināja, ka pēc cis-augšstilba kaula izpētes Viņi ierosināja literatūrā atkārtoti ieviest sākotnējo terminu 'rotor fossa', nevis 'pyriform fossa' pēc parafemorālās ievades punkta terminoloģijas izpētes. Lai gan šo divu pētījumu punkti tiek augstu novērtēti, lai atvieglotu aprakstu un novērstu neskaidrības ar lielāko trohanterisko ieejas punktu, mēs šo ieejas punktu joprojām sauksim kā piriformas ieejas punktu.

Vairāki pētījumi pašreizējā literatūrā precīzi apraksta precīzu perlamutra ieejas punktu intramedulāriem augšstilba nagiem.Georgiadis et al. aprakstiet perlamutra ieejas punktu kā extensor carpi radialis brevis muskuļa piestiprināšanas zonu ieplakā augšstilba kaula pamatnē (5. att.). Autori arī uzsvēra, ka ieejas punkts, kas ir pārāk tālu uz priekšu vai pārāk tālu uz iekšu, var palielināt augšstilba kaula kakliņa lūzuma risku, un, ja ieejas punkts ir pārāk tālu atpakaļ, var būt augsts išēmiskās nekrozes risks, kas ir lielāks pusaudžiem.

5. attēls. Intraoperatīvs gūžas frontolaterāls skats, kurā parādīts ideāls ieejas punkts piriformas fossa retrograde augšstilba intramedulārai nagai. '*' norāda intramedulārā naga sākuma punktu.

Hārpers et al. 1987. gadā publicēja pētījumu par 14 cilvēka līķa augšstilba kaula grupām, kurā tika novērtēta intramedulārās vadošās tapas atrašanās vieta un intramedulārā naga izejas punkts, kas retrogrādā veidā ir ieviests no augšstilba kaula starpkondilārā iegriezuma. Viņi secināja, ka pyriformis paramedian intramedulārā naga ieejas punkts atradās lielākā trohantera savienojuma vietā ar augšstilba kakliņu, nedaudz uz priekšu no pyriformis occulta. Ievietošanas vietu atkārtoti apstiprināja Gausepohl et al. Citā kadaveriskā pētījumā viņi lokalizēja ideālo augšstilba intramedulārā naga ieejas punktu gar lielākā trohantera mediālo malu, kas atrodas virs Pyriformis cīpslas. Turklāt Labronici et al. Pyriformis muskuļa fossa tika aprakstīts kā bumbierveida luminālais apgabals, kas koronālajā plaknē sakrita ar augšstilba intramedulārā dobuma centrālo asi.

Pyriform Fossa piekļuves punktam ir daži īpaši trūkumi, jo tas ir tehniski grūtāks salīdzinājumā ar lielāku trohantera piekļuves punktu, īpaši pacientiem ar aptaukošanos. Turklāt optimālā ievades vieta bumbierveida iedobes adatas ievades vietai ir šaura zona, kas padara to grūtāk lokalizēt. Piemēram, pārāk priekšējais augšstilba kaula sākuma punkts radīs pārmērīgu apkārtmēra spriedzi un palielinās priekšējās garozas pārsprāgšanas risku, īpaši, ja sākuma punkts atrodas vairāk nekā 6 mm uz priekšu no iedobes. Turklāt morfoloģiskais kontrasts var kavēt pareizu ievades vietu, īpaši, ja īsais ārējais rotators ir apjomīgs vai rotors ir izvirzīts uz āru, tādējādi ievadīšanas vieta ir pārāk mediāla un pastāv augšstilba kaula lūzuma risks.

KOMPLIKTĀCIJAS: Salīdzinot 38 lielākas trochanteric ievades vietas ar 53 pērļu dobuma ievades vietām augšstilba intramedulārai naglošanai, Ricci et al atklāja, ka pērļu fossa grupai bija par 30% ilgāks operācijas laiks un par 73% ilgāks fluoroskopijas laiks. Šos atklājumus apstiprināja Bhatti et al. salīdzinot 2 adatas ievades punktus.

Attiecībā uz mīksto audu ievainojumiem piriformis ieplūdes atverē bija lielāks mīksto audu ievainojumu risks, salīdzinot ar starpkauliem neiromuskulāriem lielākas trohanteriskās adatas ieejas punktā. Dora et al. novērtēja 16 pieaugušo līķu augšstilba kaulus attiecībā uz mīksto audu ievainojumiem piriformis muskulī un rotora ievades tapā. Viņi atklāja, ka, lai gan pyriformis fossa bija ģeometriski optimāls, tas radīja būtiskākus bojājumus augšstilba kaula galvas un apkārtējo muskuļu un cīpslu asinsvadu piegādei. Šos atklājumus atkārtoti apstiprināja Ansari Moin et al. PVO arī salīdzināja divus ieejas punktus. Viņi atzīmēja, ka naga iekšējā fiksācija, sākot no piriformis muskuļa, visticamāk, sabojās gūžas nolaupītājus un ārējos rotatorus. Turklāt visos gadījumos tika konstatēti mediālās rotatora augšstilba artērijas bojājumi (2. tabula).

2. tabula. Mīksto audu traumu kopsavilkums dažādos adatas ievadīšanas punktos
variants	Pyriform Fossa ieejas punkts (n=5)	Liels rotora padeves punkts (n=5)
mīkstie audi
gluteus medius muskulis (anatomija)	5	1
gluteus medius cīpsla	0	4
cīpslu ievainojums
gluteus minimus (anatomija)	3	0
Pyriformis muskulis (virs mugurkaula)	3	3
obturator internus (anatomija)	1	0
muguras latissimus muskulis (anatomija)	3	0
Asinsvadi un locītavu kapsulas
MFCA dziļās filiāles	4	0
MFCA seklā filiāle	4	0
locītavas kapsula (locītavas, piemēram, ceļgala anatomijā)	1	0
MFCA: mediāla cirkumfleksa augšstilba artērija.

Nesen Bharti et al. pētīja komplikāciju risku augšstilba intramedulārai naglošanai lielākajā trochanteric ievades punktā un perlamutra ieejas punktā un konstatēja komplikāciju riskus, piemēram, lūzumu dzīšanas ātrumu, un apkopoja tos šādi (3. tabula).

3. tabula. Pyriform fossa ieejas punkts un lielāka trohantera ieejas punkts augšstilba kaula smadzenēs
komplikācija	Piriformis sinusa adatas punkts	Lielāks trohantera ievietošanas punkts
Inficēt	6.7	3.3
Malūnija	20	13.3
Aizkavēta dzīšana	20	13.3
Ierobežota gurnu kustība	20	33.3
Ierobežota ceļa kustība	6.7	6.7
Ekstremitāšu garuma neatbilstība	13.3	20
Astes vāciņš izvirzīts virs kaula garozas	13.3	20
Intraoperatīvs augšstilba kaula kakliņa lūzums	10	0
Lielāks trohantera lūzums	0	3.4
Ciskas kaula galvas nekroze	6.7	0

Retrogrāda augšstilba kaula intramedulāra naglošana

Atbilstoša ieejas punkta noteikšana augšstilba kaula intramedulārai naglošanai retrogrādā veidā palīdzēs atjaunot optimālo lūzumu izlīdzinājumu, garumu un rotāciju, vienlaikus samazinot locītavu skrimšļa bojājumus, priekšējās krusteniskās saites (ACL), aizmugurējās krusteniskās saites (ACL) un mīksto audu bojājumus (1. tabula). Pēdējā laikā pieaug interese par retrogrādu augšstilba intramedulāro naglošanu, lai samazinātu ar parakromiālu naglojumu saistītās komplikācijas, tostarp gūžas sāpes, heterotopisku pārkaulošanos, adduktora vājumu un pudendālā nerva paralīzi, kas tiek uzskatīta par minimāli invazīvu, salīdzinot ar griezuma samazināšanu un fiksējošo augšstilba kaula apšuvumu, īpaši iekšējās fiksācijas gadījumā. augšstilba kāts. Turklāt jaunākie pierādījumi liecina, ka tad, ja šiem retrogrādajiem intramedulārajiem nagiem ir atbilstošs izmērs, proksimāli fiksējošie nagi var nebūt nepieciešami. Meccariello et al. nebija atšķirību dziedināšanas ātrumā, laikā līdz dziedināšanai vai pacientu ziņotajos iznākumos. un Bisaccia et al. distālo vienas trešdaļas augšstilba kaula stumbra lūzumu ārstēšanā, izmantojot fiksējošus un nebloķējošus retrogrādos intramedulāros nagus. Tādējādi retrogrāda augšstilba kaula naglošanas izmantošana ir kļuvusi populāra un plaši pieņemta.

Literatūrā var atrast daudzus aprakstus par optimālo ieejas punktu retrogrādai augšstilba intramedulārai naglošanai. Lielākajā daļā pētījumu ir noteikts, ka ideālais ieejas punkts retrogrādā augšstilba kaula nagam ir 1,2 grāds uz priekšu no aizmugurējās krusteniskās saites augšstilba sākuma.

cm (līnijā ar medulāro dobumu) un starpkondilārās bedres centru (6. attēls).

6. ATTĒLS. Ceļa locītavas intraoperatīvs ortostatiskais un sānu skats, kas parāda ideālu ieejas punktu retrogrādā augšstilba intramedulāram nagam. '*' norāda intramedulārā naga sākuma punktu.

Lai gan nav absolūtas indikācijas retrogrādai augšstilba intramedulārai naglošanai, ir aprakstītas vairākas relatīvas indikācijas. Tie ir pacienti ar politraumu, pacienti ar slimīgu aptaukošanos, grūtnieces, divpusēji augšstilba kaula stumbra lūzumi, ipsilaterāli augšstilba kaula stumbra un acetabulāra/iegurņa lūzumi vai augšstilba kaula kakliņa lūzumi un ipsilaterāli augšstilba kaula un stilba kaula lūzumi. Lielākā daļa no šīm indikācijām ir saistītas ar pacienta pozicionēšanas vieglumu un vairāku ķirurģisku brūču novēršanu tiešā tuvumā.

No otras puses, absolūtās kontrindikācijas retrogrādai augšstilba intramedulārai naglošanai ir retrogrādā intramedulārā kanāla aizsprostojums ar aizturēto implantu un distālā augšstilba kaula atklāti lūzumi. Relatīvās kontrindikācijas ir lūzumi, kas atrodas 5 cm attālumā no apakšējā trohantera, grūtības piekļūt optimālajam ieejas punktam, jo ​​ceļgals ir mazāks par 45 grādiem, iepriekšēja ceļgala infekcija, kas var izraisīt izplatīšanos uz augšstilba kaula stublāju, smagi mīksto audu bojājumi ap ceļgalu un intraartikulārs ceļa skriemeļa pola vai galējā pola lūzums.

Sarežģījumi: Lielākā daļa retrogrādas augšstilba kaula naglošanas komplikāciju ir saistītas ar nepareizu apiešanos, īpaši nepareizu ieejas punkta novietojumu. Sagitālajā plaknē priekšējais ieejas punkts izraisīs aizmugures lūzuma translāciju, locītavu virsmas bojājumus un, iespējams, nagu ietriekšanos ceļa skriemelis, kad celis ir saliekts. No otras puses, ja ieejas punkts ir nepareizi novietots aizmugurējā virzienā, tas var izraisīt lielāku aizmugures krustenisko saišu ievainojumu risku un lūzuma vietas priekšējo nobīdi.

Hačinsons et al. aprakstītas komplikācijas, kas saistītas ar nepareiziem koronālās plaknes ieejas punktiem. Viņi atklāja, ka pārāk mediāls ieejas punkts izraisīja posterolaterālu deformāciju ar posterolaterālā lūzuma translāciju, savukārt pārāk sānisks izraisīja mediālu deformāciju un mediālu translāciju. Sanders et al. ziņoja, ka, izvēloties mediālo sākumpunktu, kas bija 2 cm vai vairāk no mediālās ass, tika izveidots mediāls garozas lūzums, kas bija nepareizs lūzuma aizmugures istmiskas lieces momenta dēļ, kā rezultātā bija vājš posterolaterālais samazinājums.

Citas komplikācijas, kas saistītas ar retrogrādu augšstilba kaula sekotāja naglošanu, ir ceļa sāpes, stīvums, heterotopiska ceļa pārkaulošanās un intraartikulāra ceļa brīva ķermeņa veidošanās.

Secināt

Lai gan katrai intramedulārajai naglošanas tehnikai ir atbilstoša indikācija, izvēle, kuru intramedulāro naglošanas paņēmienu izmantot augšstilba kaula stumbra lūzumu ārstēšanā, parasti ir atkarīga no ķirurga izvēles. Veicot augšstilba kaula intramedulāro naglojumu, veiksmīgam rezultātam ir nepieciešams iegūt pareizo ieejas punktu fiksācijai izmantotā naga veidam. Zināšanas par vietējo anatomiju un attēlveidošanas veiktspēju palīdzēs ķirurgam veikt tehniski atbilstošu procedūru, vienlaikus samazinot saistīto komplikāciju risku. Turklāt intramedulārās naglošanas procedūrās samazinājuma saglabāšana ir kritiska sastāvdaļa, lai novērstu malūniju un lūzumu nepareizu saaugšanu vai nesavienošanos.