تسمير الفخذ داخل النخاع - كيفية اختيار أفضل نقطة إدخال؟

مقدمة

يمكن إرجاع تطور علاج الكسر الفخذي إلى الأربعينيات من القرن الماضي عندما قدم Kuntscher تقنية تسمير داخلية مغلقة. أصبح استخدام الأظافر داخل الحالات (IMNs) في كسور الفخذ معيارًا للرعاية على مدار العقود القليلة الماضية ، والتحسينات الحالية في سمحت تسمير وتقدم في التقنيات الجراحية بزيادة كبيرة في استخدام تسمير داخل الفخذ.

يتم استخدام العلاج المحافظ للكسور الجذعية الفخذية فقط في عدد صغير جدًا من المرضى الذين يعانون من موانع كبيرة في التخدير والجراحة ، ولا تزال الدعامة الأساسية للعلاج تثبيتًا جراحيًا. فيما يتعلق بالعلاج الجراحي لهذه الكسور ، هناك العديد من الخيارات المتاحة ، بما في ذلك تسمير داخلي ، وتثبيت اللوحة اللوحة ، والتثبيت الخارجي. بالمقارنة مع الخيارات الجراحية الأخرى ، فإن تسمير intramelary هو الطريقة التي يتمتع بها أدنى معدل مضاعفات وأعلى معدل لشفاء الكسر ، وأصبحت تستخدم على نطاق أوسع في الممارسة السريرية.

يمكن لفهم جيد لتشريح الفخذ القريب ، وإمداد الدم برأس الفخذي وتشريح عضلات الورك أن يزيد بشكل كبير من معدل نجاح تسمير داخل النحل للكسور الفخذية. على النقيض من ذلك ، يعتمد اختيار نقطة الدخول على العديد من العوامل ، بما في ذلك تصميم الأظافر داخل النقل ، وموقع الكسر ، وتنفيذ الكسر ، وعوامل المريض (على سبيل المثال ، polytrauma ، الحمل ، والسمنة). بغض النظر عن موقع الدخول الذي تم اختياره ، يعد الحصول على نقطة الدخول الصحيحة أمرًا ضروريًا للحفاظ على انخفاض كافٍ خلال إدخال الأظافر داخل النقل مع تقليل خطر الإصابة بالمضاعفات.

تشريح الفخذ

1.Blood Supply إلى رأس الفخذ

يتلقى رأس الفخذ إمدادات الأوعية الدموية من 3 شرايين رئيسية. إن الشريان الفخذي المدورة الجانبي (مع 3-4 فروع) ، والشريان السد ، الذي يوفر الرباط الدائري ، والشريان الفخذي الدوار الإنسي (الشكل 1) ، والذي يعطي أيضًا وعاء تصاعدي تصاعديًا مع شريان الفخذيات الجانبية واللوازم الأكبر.

2. فقدان عضلات الورك

عند إجراء تسمير داخل الفخذ ، يعد فهمًا جيدًا للعضلات في المنطقة المحيطة بالدوار ضروريًا لمنع الإصابة غير الضرورية. تنشأ عضلة Gluteus Medius من الايليوم وتنتهي على الجانب الجانبي من Trochanter الأكبر ، في حين تنشأ عضلة Gluteus Minimus أيضًا من الإليوم وتمر فوق الجانب الخلفي لمفصل الورك لإنهاء على الجانب الخلفي من trochanter الأكبر (الشكلان 2 و 3). تعمل كل من هذه العضلات كمقاضرين للفخذ والدوارات الداخلية للورك. لذلك ، فإن الأضرار التي لحقت هذه العضلات أثناء إدخال مسمار الفخذ الفخذي داخل الفخذ ستؤدي إلى ضعف المقانين ومشاة Trendelenburg ، والتي لها تأثير سلبي على استرداد المريض ونتائجه.

الشكل 2. تشريح العضلات حول مفصل الورك

الشكل 3. منطقة ارتباط العضلات الفخذية القريبة

مسمار الفخذ المتوازي داخل الفخذ

استكشفت العديد من الدراسات الحديثة نقطة الدخول المثلى لأظافر الفخذ باراكرين. تشمل خيارات نقطة إدخال الأظافر trochanter الكبرى والحفور pyrofior ، ولكل منها مؤشراتها الخاصة والمضاعفات المرتبطة بها (الجدول 1).

1. نقطة دخول إبرة الدوار

تم وصف المترنخان الأكبر بأنه نتوء العظمي شبه المنحرف الخارجي الموجود على الجانب الجانبي للعنق الفخذي ، والذي يوفر سطحه ارتباطًا بالميديوس الجانبي الجانبي وعضلات اللمعان الأمامي (الشكلان 2 و 3). على الرغم من أن هذا معلم عظمي بسيط ، إلا أن توطين نقطة البداية الصحيحة عند إجراء IMN الفخذي قد يكون الفرق بين الحصول على نتيجة مرضية أو سيئة عند التعامل مع كسر جذع الفخذ.

مراجعة الأدبيات الحالية لأوصاف نقطة الدخول الفخذية ، وجدنا عدم وجود معلم تشريحي موصوف بوضوح لنقطة دخول الفخذ IMN. Bharti et al. وصفت نقطة الدخول من القمة القميية من trochanter الكبرى بأنها وسطي تجاه التجويف النخاعي في الموضع الانتصابي ، وكونه مركز التراكانتر الأكبر تمشيا مع مركز الفخذ في عرض الورك الجانبي في الموضع الجانبي بين المركز 4) Rotor.Georgiadis et al. وصفت نقطة إدخال الإبرة على أنها الجانب الخلفي من الهامش المتفوق القمي للدوار.

الشكل 4. إظهار المناظر الانتصابية والجانبية للوصول إلى الورك نقطة الدخول المثالية للتسمير الفخذي داخل الشحميات من trochanter الكبرى. يشير '*' إلى نقطة دخول الأظافر الداخلية.

أظهرت الدراسات الحديثة في الأدبيات أن قمة trochanter الكبرى هي نقطة البداية المثالية للحصول على خط القوة الأمثل ، وأن المحاذاة الضعيفة بسبب تشوه الانعكاس غالباً ما تحدث عندما يتم تحويل نقطة الدخول إلى أكثر من 2 مم جانبيًا إلى trochanter الأكبر. أكدت هذه الدراسة أيضًا أن نقطة الدخول الخلفية تؤدي إلى الإزاحة إلى الأمام البعيدة ، في حين أن نقطة الدخول الوسيطة قد تتسبب في نزوح كتلة الكسر البعيد الخلفي. على النقيض من ذلك ، أظهرت دراسة أخرى أنه في كسور عظم الفخذ بين اللتروكانتير ، كانت حدوث إصدارات الأظافر داخل النحل أعلى بكثير مع نقطة التعلق التي كانت جانبية للجانب الأمامي مقارنة بنقطة التعليق التي كانت أقرب إلى الجوانب الإنسي والخلفية.

تشيع استخدام نقطة تثبيت القمة الأكبر في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، وهذا الإجراء أقل تطلبًا تقنيًا ، مما يوفر وقتًا أقل في المنطوق ومخاطر أقل من المضاعفات من نقطة تثبيت الحفرة.

المضاعفات: نوقشت في العديد من المنشورات خلال العديد من المنشورات: المضاعفات: مضاعفات داخل العملية الجراحية وما بعد الجراحة. واحدة من هذه ، وعادة ما تتعلق بتقنية تسمير ، هو كسور مستحث طبيا. في كسور الفخذي بين الفخذ ، من المرجح أن تؤدي نقطة الدخول إلى الجانبية والخطية إلى المترنغان الكبرى إلى كسر وسطي من نقطة الدخول القريبة من الجانب الإنسي.

هناك مضاعفات أخرى ذات صلة بسبب إصابات الأنسجة الرخوة ، وخاصة في فروع الشريان الفخذي الدوار الإنسي وعضلات المقرب ، ولكن هذه الإصابات أقل شيوعًا مقارنة مع مسمار دخول الحفرة. بالإضافة إلى ذلك ، يعتقد أن حدوث نخر نقص تروية الرأس الفخذي مع قمة trochanter الأكبر حيث يُعتقد أن نقطة الدخول كانت أقل بكثير ، حيث أبلغت الدراسات عن ذلك بنسبة 0.3 ٪.

بالنظر إلى الوقت أثناء العملية الجراحية والتعرض للفلور ، كان متوسط ​​الوقت الجراحي 90.7 دقيقة للدخول إلى نقطة دخول أكبر مقارنة بـ 112.7 دقيقة لمجموعة نقطة الدخول على شكل الكمثرى ، في حين كان الوقت الفلوري لمجموعة نقطة الدخول إلى نقطة دخول.

كان تشخيص المريض أيضًا عاملاً مهمًا عند اتخاذ قرار بشأن نقطة دخول الأظافر داخل النحل ، حيث كان الانتعاش الوظيفي المبكر (كما تم تقييمه في اختبار مقعد الكرسي واختبار الارتفاع الموقت) أفضل بشكل ملحوظ في المرضى في 6 أشهر بعد العملية الجراحية لمزيد من نقطة دخول trochanteric مقارنة مع مسمار نقطة دخول الحفرة الضيقة ، لكن هذا الفرق لم يكن كبيرًا في 12 شهرًا. على الرغم من أن نقطة وصول trochanteric الأكبر ترتبط عادة بتجريد الأنسجة الرخوة الأقل بسبب موقعها ، إلا أنها لا تزال تؤدي إلى إصابة مجموعة عضلات الاختطاف ، كما يتضح من Ergiş et al. وجدوا أن التوازن الديناميكي وقوة مختطف الورك انخفض في المرضى الذين يعانون من PEG دخول trochanteric أكبر مقارنة مع الضوابط الصحية. بالإضافة إلى ذلك ، ذكرت دراستهم انخفاضًا كبيرًا في قوة مختطفي الورك ، والثاني والدوارات الداخلية/الخارجية مقارنة بالجانب غير العاملة.

2. نقطة دخول الحفرة لؤلؤي

تعتبر الحفرة لعضلة pyroformis معلمًا تشريحيًا مهمًا تم تحديده كأحد نقاط الدخول للسماء الفخذي داخل الفخذ. لاحظت أن حفرة عضلة pyriformis لم تكن 'الكمثرى ' على شكل أو ارتباط العضلات pyriformis. تعلق العضلات على مساحة صغيرة على طرف trochanter الأكبر ، في حين أن الحفرة الضيقة هي اكتئاب على الجانب الإنسي من trochanter الأكبر وهو عبارة عن ملحق لعضلة الكارباي الكارباي بريفس. وخلص الباحثون إلى أن العضلات pyriform و pyriform الحفرة هما كيانان مختلفان وأن ما يسمى بالحفرة الضيقة يجب أن يشار إليها باسم 'الدوار ' أو 'أحفور التفويض ' من أجل الوضوح والصحة التشريحية. اقترحوا أنه بعد دراسة CIS-Femoral ، اقترحوا إعادة تقديم المصطلح الأصلي 'Fossa ' في الأدبيات بدلاً من الحفرة pyriform 'بعد دراسة مصطلحات نقطة الدخول الفمائية. على الرغم من أن نقاط هاتين الدراستين تحظى بتقدير كبير ، لسهولة الوصف ولمنع الارتباك مع نقطة دخول trochanteric الأكبر ، سنظل نشير إلى نقطة الدخول هذه كنقطة دخول الحفرة pyriform.

تصف العديد من الدراسات في الأدبيات الحالية بدقة نقطة الدخول الدقيقة للحفرة اللؤلعية للأظافر الفخذية داخل الفخذ. صف نقطة دخول الحفرة اللؤلعية باعتبارها منطقة مرفق العضلة البسيطة Carpi Radialis Brevis في الاكتئاب في قاعدة الرقبة الفخذية (الشكل 5). أكد المؤلفون أيضًا أن نقطة الدخول التي تكون بعيدة جدًا أو إلى الداخل قد تزيد من خطر كسر الرقبة الفخذي ، وعندما تكون نقطة الدخول بعيدًا جدًا ، قد يكون هناك خطر كبير من نخر نقص تروية ، وهو أعلى في المرضى المراهقين.

الشكل 5. عرض أمامي للوصول إلى الورك الذي يوضح نقطة الدخول المثالية لأظافر الفخذ الفخذي الفخذي الفخذي. يشير '*' إلى نقطة انطلاق الظفر داخل النقل.

هاربر وآخرون. نشرت دراسة شملت 14 مجموعة من عظم الفخذ البشري في عام 1987 حيث قاموا بتقييم موقع دبوس الدليل داخل النقل ونقطة خروج الأظافر داخل الفترات التي تم تقديمها بشكل بعيد وبشكل تقريبًا بطريقة تقلصية من درجة intercondylar من الفخذ. وخلصوا إلى أن نقطة دخول مسمار Pyrormisis intramedullary كانت تقع عند تقاطع trochanter الأكبر مع الرقبة الفخذية ، الأمامي قليلاً إلى السحر الغامق. في دراسة أخرى ، قاموا بتوطين نقطة الدخول المثالية للأظافر الفخذي داخل النقل على طول الحافة الإنسي للتروتشانتر الأكبر التي تغطي وتر pyrishipis. علاوة على ذلك ، في الدراسة الجدارية التي أجراها لابرونيك وآخرون. تم وصف حفرة عضلة pyriformis على أنها منطقة لامعة على شكل كمثرى تزامن مع المحور المركزي للتجويف الفخذي داخل النقل في الطائرة التاجية.

لدى نقطة الوصول إلى الحفرة pyroship بعض العيوب المحددة لأنها أكثر صعوبة تقنيًا مقارنة بنقطة الوصول إلى Trochanter الأكبر ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. بالإضافة إلى ذلك ، يعد موقع الدخول الأمثل لنقطة دخول الإبرة على شكل الكمثرى منطقة ضيقة ، مما يجعل من الصعب توطينه. على سبيل المثال ، ستؤدي نقطة البداية الأمامية المفرطة على الرقبة الفخذية إلى الإجهاد المحيطي المفرط وزيادة خطر الانفجار القشري الأمامي ، خاصةً إذا كانت نقطة البداية أكثر من 6 مم أمامي للحفرة. بالإضافة إلى ذلك ، قد يعيق التباين المورفولوجي موقع الدخول الصحيح ، خاصةً إذا كان الدوار الخارجي القصير ضخمًا أو أن الدوار يبرز ، مما يؤدي إلى موقع دخول وسطي للغاية وخطر كسر عنق الفخذ.

المضاعفات: من خلال مقارنة 38 موقعًا أكبر للدخول إلى 53 موقعًا للدخول من الحفريات اللؤلعية للتسمير الفخذي داخل الفخذ ، وجد Ricci et al أن مجموعة الحفرة اللؤلعية لديها وقت تشغيل أطول بنسبة 30 ٪ ووقت طويل بنسبة 73 ٪. تم تأكيد هذه النتائج من قبل بهاتي وآخرون. عند مقارنة نقاط دخول الإبرة 2.

فيما يتعلق بإصابة الأنسجة الرخوة ، كان هناك خطر أعلى من إصابة الأنسجة الرخوة في مدخل pyriformis مقارنة مع الدوران العصبي بين الأوعية الدموية في نقطة دخول الإبرة الكبرى. دورا وآخرون. تقييم 16 عظم الفخذ البالغات لإصابات الأنسجة الرخوة لعضلة pyrofformis ودخول دخول الدوار. ووجدوا أنه على الرغم من أن الحفرة pyriformis كانت مثالية هندسيًا ، إلا أنها تسببت في أضرار أكبر في إمدادات الأوعية الدموية إلى رأس الفخذ والعضلات والأوتار المحيطة. تم إعادة تأكيد هذه النتائج من خلال الدراسات الجذابة من قبل Ansari Moin et al. الذي قارن أيضا نقطتين للدخول. وأشاروا إلى أن التثبيت الداخلي للظلم الذي يبدأ في عضلة pyriformis كان أكثر عرضة لإلحاق الضرر باختطاف الورك والدوارات الخارجية. بالإضافة إلى ذلك ، تم العثور على أضرار في الشريان الفخذي الدوار الإنسي في جميع الحالات (الجدول 2).

في الآونة الأخيرة ، بهارتي وآخرون. درس خطر مضاعفات تسمير الفخذ داخل النخاع في نقطة دخول trochanteric الأكبر ونقطة دخول الحفرة اللؤلعية ووجدت مخاطر المضاعفات مثل معدل التئام الكسر وتلخيصها على النحو التالي (الجدول 3).

التراجع الفخذي داخل الفخذ

سيساعد تحديد نقطة الدخول المناسبة للتسمير الفخذي داخل الفخذي في تحقيق استعادة محاذاة الكسر الأمثل وطولها والدوران مع تقليل تلف الغضروف المفصلي ، والأربطة الصليبية الأمامية (ACL) ، والرباط الصليبي الخلفي (ACL) ، وإصابة الأنسجة الرخوة (الجدول 1). في الآونة الأخيرة ، كان هناك اهتمام متزايد في تسمير الفخذيات الفخذي التراجع بهدف تقليل المضاعفات المرتبطة بتسمير البارومومري ، بما في ذلك آلام الورك ، والانجراك غير المتجانس ، وضعف المقرب ، وشلل عصبي بودنال ، وخاصة في الفظريات المقطوعة من الفظريات المقطوعة ، وهم يعتبر الفظريات المقطوعة من الفظريات. ينبع. بالإضافة إلى ذلك ، تشير الدلائل الحديثة إلى أنه عندما تكون هذه الأظافر الداخلية المتداخلة ذات الحجم المناسب ، قد لا تكون هناك حاجة إلى مسامير قفل القريبة. لم يكن هناك فرق في معدلات الشفاء ، أو الوقت للشفاء ، أو النتائج التي أبلغ عنها المريض بين Meccariello et al. و Bisaccia et al. في علاج الكسور الجذعية الفخذي البعيدة البعيدة باستخدام الأظافر الداخلية غير المرغوب فيها. وبالتالي ، أصبح استخدام تسمير الفخذي التراجع شائعًا ومقبولًا على نطاق واسع.

يمكن العثور على العديد من الأوصاف لنقطة الدخول الأمثل للتسمير الفخذي الفخذي في الأدب. تحدد معظم الدراسات نقطة الدخول المثالية للأظافر الفخذي الورد على أنها 1.2 من الأمامي للأصل الفخذي للرباط الصليبي الخلفي

CM (تمشيا مع التجويف النخاعي) ومركز الحفرة intercondylar (الشكل 6).

الشكل 6. المناظر الانتصابية والجانبية أثناء العملية للركبة تُظهر نقطة الدخول المثالية لأظافر الفخذي داخل الفخذ. يشير '*' إلى نقطة انطلاق الظفر داخل النقل.

على الرغم من عدم وجود إشارة مطلقة للتسمير الفخذي الفخذي الفخذي ، فقد تم وصف مؤشرات نسبية متعددة. وتشمل هذه مرضى البوليتراوما ، والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، والمرضى الحوامل ، وكسور الجذعية الفخذي الثنائية ، والكسور الفخذية الفخذية المماثل وكسور الحوض أو كسور العنق الفخذي ، وكسور الفخذي الفخذي والثبيرية. ترتبط معظم هذه المؤشرات بسهولة وضع المريض والوقاية من الجروح الجراحية المتعددة على مقربة.

من ناحية أخرى ، تشمل الموانع المطلقة للتسمير الفخذي داخل الفخذ انسدادًا للقناة الداخلية المتداخلة من خلال الزرع المحتجز والكسور المفتوحة لعظم الفخذ البعيد. الموانع النسبية هي كسور تقع على بعد 5 سم من trochanter الأقل ، وصعوبة في الوصول إلى نقطة الدخول الأمثل بسبب انثناء الركبة أقل من 45 درجة ، والتهاب الاكتئاب السابق التي قد تؤدي إلى خطر الانتشار في الجذعية الفخذية ، وإصابات الأنسجة الرخوة الحادة حول الركبة ، والكسور الفاتح في القطب المتدني.

المضاعفات: ترتبط معظم مضاعفات تسمير الفخذي بالتراجع بالمعالجة غير السليمة ، وخاصة الموضع غير الصحيح لنقطة الدخول. في المستوى السهمي ، ستؤدي نقطة الدخول الأمامية إلى ترجمة الكسر الخلفي ، وتلف السطح المفصلي ، وربما إصابة الأظافر على الرضفة عند ثني الركبة. من ناحية أخرى ، إذا تم وضع نقطة الدخول بشكل غير صحيح في الاتجاه الخلفي ، فقد يؤدي ذلك إلى زيادة خطر الإصابة بأصل الرباط الصليبي الخلفي والإزاحة الأمامية لموقع الكسر.

هتشينسون وآخرون. وصف المضاعفات المرتبطة بنقاط دخول الطائرة الإكليلية غير السليمة. ووجدوا أن نقطة الدخول الإنسي المفرط أدت إلى تشوه في الجولة الخلفية مع ترجمة الكسر الخلفي ، في حين أن تلك الجانبية المفرطة أدت إلى تشوه وسطي. ذكرت أن اختيار نقطة انطلاق الإنسي التي كانت 2 سم أو أكثر من المحور الإنسي أدى إلى كسر قشري إنسي الذي كان بساط بسبب لحظة الانحناء الخلفية من الكسور مما أدى إلى تخفيض ثنائية الخلايا.

تشمل المضاعفات الأخرى المرتبطة بتسمير أتباع الفخذين الورقي آلام الركبة ، والتصلب ، والظهور في الركبة غير المتجانسة ، وتشكيل الجسم الخالي من الركبة داخل المفصل.

استنتج

على الرغم من أن كل تقنية تسمير داخل النحل لها مؤشر مقابل ، فإن اختيار تقنية تسمير داخل النحل لاستخدامه في علاج كسور الجذعية الفخذي يعتمد عادة على تفضيل الجراح. عند إجراء تسمير داخل الفخذ ، فإن الحصول على نقطة الدخول الصحيحة لنوع الأظافر المستخدم للتثبيت مطلوب لتحقيق نتيجة ناجحة. ستساعد معرفة التشريح المحلي وأداء التصوير الجراح إجراءً مناسبًا تقنيًا مع تقليل خطر الإصابة بالمضاعفات المرتبطة به. بالإضافة إلى ذلك ، في إجراءات تسمير داخل الشروط ، يعد الحفاظ على الحد من العناصر الحاسمة في الوقاية من malunion و malunion أو عدم النقابة من الكسور.