Clavado intramedular femoral: ¿cómo elegir el mejor punto de inserción?

Introducción

El desarrollo del tratamiento con fractura femoral se remonta a la década de 1940 cuando Kuntscher introdujo la técnica de clavación intramedular cerrada. El uso de uñas intramedulares (IMN) en fracturas femorales se ha convertido en el estándar de atención en las últimas décadas, y mejoras actuales en El clavado intramedular y los avances en las técnicas quirúrgicas han permitido un aumento significativo en el uso de la clavación intramedular del fémur.

El tratamiento conservador de las fracturas del tallo femoral se usa solo en un número muy pequeño de pacientes con contraindicaciones significativas a la anestesia y la cirugía, y el pilar del tratamiento sigue siendo la fijación quirúrgica. Con respecto al tratamiento quirúrgico de estas fracturas, hay varias opciones disponibles, que incluyen clavado intramedular, fijación de tornillos de placa y fijación externa. En comparación con otras opciones quirúrgicas, el clavado intramedular es la modalidad con la tasa de complicaciones más baja y la tasa de curación de fracturas más alta, y se está volviendo más ampliamente utilizado en la práctica clínica.

Una buena comprensión de la anatomía del fémur proximal, el suministro de sangre a la cabeza femoral y la anatomía de los músculos de la cadera puede aumentar en gran medida la tasa de éxito de la clavación intramedular para las fracturas femorales. Por el contrario, la elección del punto de entrada depende de muchos factores, incluido el diseño intramedular de las uñas, el sitio de fractura, la alambre de la fractura y los factores del paciente (p. Ej., Polytrauma, embarazo y obesidad). Independientemente del sitio de entrada elegido, obtener el punto de entrada correcto es esencial para mantener una reducción adecuada durante la inserción intramedular de las uñas al tiempo que reduce el riesgo de complicaciones.

Anatomía femoral

1. Suministro de sangre a la cabeza femoral

La cabeza femoral recibe suministro vascular de 3 arterias principales. La arteria femoral rotadora lateral (con 3-4 ramas), la arteria obturadora, que suministra el ligamento redondo, y la arteria femoral rotadora medial (Fig. 1), que también emite un vaso ascendente ascendente que anastomia con la arteria femoral rotadora lateral y la región trrocánterica más grande.

2. Anatomía de los músculos de la cadera

Al realizar la clavación intramedular del fémur, una buena comprensión de los músculos en el área que rodea el rotor es esencial para evitar lesiones innecesarias. El músculo glúteo medio medio se origina en el ilium y termina en el aspecto lateral del trocánter mayor, mientras que el músculo glúteo mínimo también se origina en el ilium y pasa sobre el aspecto posterior de la articulación de la cadera para terminar en la cara posterior del trocánter mayor (Figuras 2 y 3). Ambos músculos funcionan como aductores del muslo y rotadores internos de la cadera. Por lo tanto, el daño a estos músculos durante la inserción de una uña intramedular femoral paracéntrica dará como resultado la debilidad del aductor y la marcha de la tendencia, que tiene un impacto negativo en la recuperación y el resultado del paciente.

Fig. 2. Anatomía de los músculos alrededor de la articulación de la cadera

Figura 3. Área de unión del músculo femoral proximal

Uña intramedular femoral paralela

Varios estudios recientes han explorado el punto de entrada óptimo para la uña femoral paracrina. Las opciones de punto de entrada de uñas incluyen el trocánter mayor y la fosa piriforme, cada una con sus propias indicaciones y complicaciones asociadas (Tabla 1).

1. Punto de entrada de la aguja de rotor de mayor

El trocánter mayor se ha descrito como la protuberancia ósea trapezoidal más externa ubicada en la cara lateral del cuello femoral, cuya superficie proporciona unión al glúteo lateral medio y los músculos de glúteo anterior mínimo (Figuras 2 y 3). Aunque este es un punto de referencia óseo menor, localizar el punto de partida correcto al realizar una IMN femoral puede ser la diferencia entre obtener un resultado satisfactorio o pobre cuando se trata de una fractura del tallo femoral.

Al revisar la literatura actual para las descripciones del punto de entrada femoral, encontramos la falta de un hito anatómico claramente descrito para el punto de entrada del rotor femoral. Bharti et al. describió el punto de entrada desde el vértice apical del trocánter mayor como medial hacia la cavidad medular en posición ortostática, y como el centro del trocanter en línea con el centro de la cavidad medular femoral en la posición lateral (Fig. 4), y una descripción alternativa del más grande de entrada de la entrada de la cadera posterior está en el rotor entre la visión de la cadera posterior y el trocinador. Dos tercios del rotor. Georgiadis et al. describió el punto de entrada de la aguja como el lado más posterior del margen superior apical del rotor.

Figura 4. Las vistas ortostáticas y laterales intraoperatorias de la cadera muestran el punto de entrada ideal para el clavado intramedular paramédico femoral del trocánter mayor. '*' indica el punto de entrada de uñas intramedular.

Estudios recientes en la literatura han demostrado que el ápice del trocánter mayor es el punto de partida ideal para obtener una línea de fuerza óptima, y ​​que la mala alineación debido a la deformidad de la inversión a menudo ocurre cuando el punto de entrada se desplaza más de 2 mm lateral a un trocánter mayor. Este estudio también enfatizó que un punto de entrada más posterior conduce al desplazamiento distal hacia adelante, mientras que un punto de entrada intermedio puede hacer que el bloque de fractura distal se desplazara posteriormente. Por el contrario, otro estudio mostró que en las fracturas de fémur intertrocantérico, la incidencia de impacto intramedular en las uñas fue significativamente mayor con un punto de fijación que era lateral al lado anterior que con un punto de fijación que estaba más cerca de los lados mediales y posteriores.

El mayor punto de fijación del vértice trocantérico se usa comúnmente en pacientes obesos, y este procedimiento es menos exigente técnicamente, proporcionando menos tiempo operativo y un menor riesgo de complicaciones que el punto de fijación de fosa piriforme.

Complicaciones: se han discutido en varias publicaciones se han discutido complicaciones intraoperatorias y postoperatorias del clavado intramedular femoral con un mayor punto de enfoque trocanterico en varias publicaciones. Uno de estos, generalmente relacionado con la técnica de clavado, son fracturas médicamente inducidas. En las fracturas femorales intertrocantéricas, es más probable que un punto de entrada ubicado lateral y anterior al trocánter mayor resulte en una fractura medial que un punto de entrada más cercano al lado medial.

Otra complicación relevante se debe a las lesiones de los tejidos blandos, especialmente a las ramas de la arteria femoral rotadora medial y los músculos aductores, pero estas lesiones son menos comunes en comparación con la uña de entrada de fosa piriforme. Además, se cree que la incidencia de necrosis isquémica de la cabeza femoral con el ápice del trocánter mayor como punto de entrada es significativamente menor, con estudios que lo informan tan bajo como 0.3%.

Teniendo en cuenta el tiempo intraoperatorio y la exposición fluoroscópica, el tiempo operativo medio fue de 90.7 minutos para el punto de entrada trocantterico más grande en comparación con 112.7 minutos para el grupo de puntos de entrada de fosa en forma de pera, mientras que el tiempo fluoroscópico fue de 5.88 segundos para el grupo de entrada de entrada trocanterica más grande y 10.08 segundos para el grupo de entrada de entrada fossa con base de pera, en comparación con el punto de entrada fossa de la pera.

El pronóstico del paciente también fue un factor importante al decidir sobre el punto de entrada de uñas intramedular, ya que la recuperación funcional temprana (según lo evaluado por la prueba de asiento de silla y la prueba de elevación cronometrada) fue significativamente mejor en los pacientes a los 6 meses después de la operación para el punto de entrada trocanterico en comparación con la uña de entrada de fosa piriforme, pero esta diferencia no fue significativa a los 12 meses postoperatoriamente. Aunque el mayor punto de acceso trocánterico generalmente se asocia con menos extracción de tejidos blandos debido a su ubicación, aún puede provocar lesiones en el grupo muscular abductor, como lo ha demostrado Ergiş et al. Descubrieron que el equilibrio dinámico y la fuerza del abductor de la cadera disminuyeron en pacientes con una PEG de entrada trocantética mayor en comparación con los controles sanos. Además, su estudio informó una disminución significativa en la resistencia de los abductores de cadera, flexores y rotadores internos/externos en comparación con el lado no operado.

2. Punto de entrada de fosa perlada

La fosa del músculo piriforme es un punto de referencia anatómico importante identificado como uno de los puntos de entrada para una uña intramedular femoral de paracentesis. En su estudio cadavérico de autopsia, Lakhwani et al. señaló que la fosa del músculo piriforme no era ni un accesorio muscular en forma de 'pera'. El músculo se une a un área pequeña en la punta del trocánter mayor, mientras que la fosa piriforme es una depresión en el lado medial del trocánter mayor y es una unión del músculo extensor de radial carpi radial. Los autores concluyeron que el músculo piriforme y la fosa piriforme son dos entidades diferentes y que la llamada fosa piriforme debe denominarse 'rotor ' o la fosa 'oclusal ' para mayor claridad y corrección anatómica. Sugirieron que después de estudiar el cis-femoral sugirieron que el término original 'rotor fosa ' se reintroduce en la literatura en lugar de 'fosa piriforme' después de estudiar la terminología del punto de entrada parafemoral. Aunque los puntos de estos dos estudios son muy apreciados, para facilitar la descripción y para evitar la confusión con el mayor punto de entrada trocanterico, aún nos referiremos a este punto de entrada como el punto de entrada de la fosa piriforme.

Varios estudios en la literatura actual describen con precisión el punto de entrada exacto de la fosa perla para las uñas femorales intramedulares. Georgiadis et al. Describa el punto de entrada de la fosa perla como el área de unión del músculo extensor de radial carpi brevis en la depresión en la base del cuello femoral (Fig. 5). Los autores también enfatizaron que un punto de entrada que está demasiado adelante o demasiado lejos hacia adentro puede aumentar el riesgo de fractura del cuello femoral, y cuando el punto de entrada está demasiado atrás, puede haber un alto riesgo de necrosis isquémica, que es más alto en pacientes adolescentes.

Figura 5. Vista frontolateral intraoperatoria de la cadera que muestra el punto de entrada ideal para una uña intramedular femoral retrógrada retrógrada. El '*' indica el punto de partida de la uña intramedular.

Harper et al. Publicado un estudio de 14 grupos de fémures cadavéricos humanos en 1987 en el que evaluaron la ubicación del pasador de la guía intramedular y el punto de salida de la uña intramedular introducida de manera distal y proximal de manera retrógrada de la muesca intercondilar del fémur. Llegaron a la conclusión de que el punto de entrada de la uña intramedular paramedian de Pyriformis estaba ubicada en la unión del trocánter mayor con el cuello femoral, ligeramente anterior al piriformis oculta. El sitio de inserción fue reconfirmado por Gausepohl et al. En otro estudio cadavérico, localizaron el punto de entrada ideal para la uña intramedular femoral a lo largo del borde medial del trocánter mayor que recubre el tendón piriforme. Además, en el estudio cadavérico de Labronici et al. La fosa del músculo piriforme se describió como una región luminal en forma de pera que coincidió con el eje central de la cavidad intramedular femoral en el plano coronal.

El punto de acceso de fosa piriforme tiene algunas desventajas específicas porque es técnicamente más desafiante en comparación con el mayor punto de acceso del trocánter, especialmente en pacientes obesos. Además, el sitio de entrada óptimo para el punto de entrada de la aguja de fosa en forma de pera es un área estrecha, lo que hace que sea más difícil de localizar. Por ejemplo, un punto de partida demasiado anterior en el cuello femoral dará como resultado un estrés circunferencial excesivo y aumentará el riesgo de explosión cortical anterior, especialmente si el punto de partida es más de 6 mm anterior a la fosa. Además, el contraste morfológico puede impedir el sitio de entrada correcto, especialmente si el rotador externo corto es voluminoso o el rotor sobresale, lo que lleva a un sitio de entrada que es demasiado medial y el riesgo de fractura del cuello femoral.

Complicaciones: Al comparar 38 sitios de entrada trocantéteros mayores con 53 sitios de entrada de fosa perla para la clavación intramedular femoral, Ricci et al descubrieron que el grupo de fosa perla tenía un tiempo operativo 30% más largo y un tiempo de fluoroscopia 73% más largo. Estos hallazgos fueron confirmados por Bhatti et al. Al comparar los 2 puntos de entrada de aguja.

Con respecto a la lesión de los tejidos blandos, hubo un mayor riesgo de lesión en los tejidos blandos en la entrada de piriformis en comparación con el neuromuscular interóseo en el punto de entrada de la aguja trocantérica más grande. Dora et al. Evaluó 16 fémures cadavéricos adultos para lesiones de tejidos blandos al músculo piriforme y el pasador de entrada del rotor. Descubrieron que aunque la fosa piriforme era geométricamente óptima, causó un daño más significativo en el suministro vascular a la cabeza femoral y los músculos y tendones circundantes. Estos hallazgos fueron reconfirmados por estudios cadavéricos por Ansari Moin et al. Quien también comparó dos puntos de entrada. Señalaron que la fijación interna de la uña que comenzó en el músculo piriforme era más probable que dañara los secuestradores de cadera y los rotadores externos. Además, se encontró daños en la arteria femoral rotadora medial en todos los casos (Tabla 2).

Recientemente, Bharti et al. Estudió el riesgo de complicación de la clavación intramedular femoral en el punto de entrada trocantínico mayor y el punto de entrada de la fosa perlada y encontró los riesgos de complicación como la tasa de curación de fracturas y los resumió de la siguiente manera (Tabla 3).

Clavado femoral retrógrado

Determinar el punto de entrada apropiado para la clavación intramedular femoral retrógrada ayudará a lograr la restauración de la alineación de fracturas óptimas, la longitud y la rotación, al tiempo que minimiza el daño del cartílago articular, el ligamento cruzado anterior (ACL), el ligamento cruzado posterior (ACL) y la lesión de tejido blando (Tabla 1). Recently, there has been an increasing interest in retrograde femoral intramedullary nailing with the aim of reducing the complications associated with paracromial nailing, including hip pain, heterotopic ossification, adductor weakness, and pudendal nerve palsy, which is considered minimally invasive when compared with incisional reduction and locking femoral plating for internal fixation, especially in fractures of the distal one-third of the femoral provenir. Además, la evidencia reciente sugiere que cuando estas uñas intramedulares retrógradas tienen un tamaño adecuado, no se requieren uñas de bloqueo proximal. y Bisaccia et al. En el tratamiento de fracturas de tallo femorales distales de un tercio utilizando uñas intramedular retrógradas de bloqueo y no bloqueo. Por lo tanto, el uso de clavos femorales retrógrados se ha vuelto popular y ampliamente aceptado.

En la literatura se pueden encontrar muchas descripciones del punto de entrada óptimo para el clavado intramoral retrógrado femoral. La mayoría de los estudios identifican el punto de entrada ideal para la uña femoral retrógrada como 1.2 anterior al origen femoral del ligamento cruzado posterior

CM (en línea con la cavidad medular) y el centro de la fosa intercondilar (Figura 6).

Figura 6. Vistas ortostáticas y laterales intraoperatorias de la rodilla que muestran el punto de entrada ideal para una uña intramedular femoral retrógrada. '*' indica el punto de partida de la uña intramedular.

Aunque no hay una indicación absoluta para el clavado intramedular femoral retrógrado, se han descrito múltiples indicaciones relativas. Estos incluyen pacientes con politrauma, pacientes con obesidad mórbida, pacientes embarazadas, fracturas bilaterales del vástago femoral, tallo femoral ipsilateral y fracturas acetabulares/pélvicas o fracturas del cuello femoral, y fracturas ipsilaterales femorales y fracturas tibiales. La mayoría de estas indicaciones están relacionadas con la facilidad de posicionamiento del paciente y la prevención de múltiples heridas quirúrgicas muy cerca.

Por otro lado, las contraindicaciones absolutas para la clavación intramedular femoral retrógrada incluyen obstrucción del canal intramedular retrógrado por el implante retenido y las fracturas abiertas del fémur distal. Las contraindicaciones relativas son fracturas ubicadas dentro de los 5 cm del trocánter menor, la dificultad para acceder al punto de entrada óptimo debido a una flexión de la rodilla de menos de 45 grados, la infección previa de la rodilla que puede provocar un riesgo de propagación del tallo femoral, las lesiones graves de tejido blando alrededor de la rodilla y la fractura intrarticular de la fractura inferior de la patada de la patada.

Complicaciones: La mayoría de las complicaciones del clavado femoral retrógrado están relacionadas con un manejo inadecuado, especialmente la colocación incorrecta del punto de entrada. En el plano sagital, un punto de entrada más anterior dará como resultado la traducción de la fractura posterior, el daño de la superficie articular y posiblemente el impacto de las uñas en la rótula cuando la rodilla se flexiona. Por otro lado, si el punto de entrada se coloca incorrectamente en la dirección posterior, esto puede dar lugar a un mayor riesgo de lesión en el origen del ligamento cruzado posterior y el desplazamiento anterior del sitio de fractura.

Hutchinson et al. Las complicaciones descritas asociadas con puntos de entrada de plano coronal incorrectos. Descubrieron que un punto de entrada excesivamente medial resultó en una deformidad posterolateral con la traducción de la fractura posterolateral, mientras que uno demasiado lateral resultó en una deformidad medial y traducción medial. informó que seleccionar un punto de partida medial que era de 2 cm o más fuera del eje medial resultó en una fractura cortical medial que fue malunada debido a un momento de flexión istmico posterior de la fractura que resultó en una reducción posterolateral pobre.

Otras complicaciones asociadas con el clavos del seguidor femoral retrógrado incluyen dolor de rodilla, rigidez, osificación heterotópica de la rodilla y formación del cuerpo libre de rodilla intraarticular.

Concluir

Aunque cada técnica de clavación intramedular tiene una indicación correspondiente, la elección de la cual la técnica de clavación intramedular para usar en el tratamiento de las fracturas del tallo femoral generalmente depende de la preferencia del cirujano. Al realizar el clavado intramedular del fémur, se requiere obtener el punto de entrada correcto para el tipo de clavo utilizado para la fijación para un resultado exitoso. El conocimiento de la anatomía local y el rendimiento de las imágenes ayudará al cirujano a realizar un procedimiento técnicamente adecuado al tiempo que reduce el riesgo de complicaciones asociadas. Además, en los procedimientos de clavación intramedular, el mantenimiento de la reducción es un componente crítico para prevenir la malunión y la malunión o la falta de unión de las fracturas.