Femur-Intramedullärnagelung – Wie wählt man den besten Einbringungspunkt aus?

Einführung

Die Entwicklung der Femurfrakturbehandlung lässt sich bis in die 1940er Jahre zurückverfolgen, als Kuntscher die geschlossene Marknageltechnik einführte. Der Einsatz von intramedullären Nägeln (IMNs) bei Femurfrakturen hat sich in den letzten Jahrzehnten zum Behandlungsstandard entwickelt, und es gibt derzeit Verbesserungen bei Die intramedulläre Nagelung und Fortschritte in den chirurgischen Techniken haben zu einem deutlichen Anstieg der Verwendung der intramedullären Nagelung des Femurs geführt.

Die konservative Behandlung von Femurschaftfrakturen wird nur bei einer sehr kleinen Anzahl von Patienten mit erheblichen Kontraindikationen für Anästhesie und Operation angewendet, und die chirurgische Fixierung bleibt die wichtigste Behandlungsmethode. Hinsichtlich der chirurgischen Behandlung dieser Frakturen stehen verschiedene Optionen zur Verfügung, darunter intramedulläre Nagelung, Plattenschraubenfixierung und externe Fixierung. Im Vergleich zu anderen chirurgischen Optionen ist die intramedulläre Nagelung die Modalität mit der niedrigsten Komplikationsrate und der höchsten Frakturheilungsrate und wird in der klinischen Praxis immer häufiger eingesetzt.

Ein gutes Verständnis der Anatomie des proximalen Femurs, der Blutversorgung des Femurkopfes und der Anatomie der Hüftmuskulatur kann die Erfolgsrate der Marknagelung bei Femurfrakturen erheblich steigern. Im Gegensatz dazu hängt die Wahl des Eintrittspunkts von vielen Faktoren ab, darunter dem Design des Marknagels, der Frakturstelle, der Frakturzertrümmerung und Patientenfaktoren (z. B. Polytrauma, Schwangerschaft und Fettleibigkeit). Unabhängig von der gewählten Eintrittsstelle ist es wichtig, die richtige Eintrittsstelle zu finden, um beim Einsetzen des Marknagels eine ausreichende Reposition aufrechtzuerhalten und gleichzeitig das Risiko von Komplikationen zu verringern.

Femuranatomie

1.Blutversorgung des Femurkopfes

Der Femurkopf wird von drei großen Arterien mit Gefäßen versorgt. Die Arteria rotatoris femoris lateralis (mit 3-4 Ästen), die Arteria obturatorius, die das runde Band versorgt, und die Arteria rotatoris femoralis medialis (Abb. 1), die ebenfalls ein aufsteigendes Gefäß abgibt, das mit der Arteria rotatoris lateralis anastomosiert und die Trochanterregion versorgt.

2.Anatomie der Hüftmuskulatur

Bei der intramedullären Nagelung des Femurs ist ein gutes Verständnis der Muskeln in der Umgebung des Rotors unerlässlich, um unnötige Verletzungen zu vermeiden. Der Musculus gluteus medius entspringt dem Darmbein und endet auf der lateralen Seite des Trochanter major, während der Musculus gluteus minimus ebenfalls aus dem Darmbein stammt und über die hintere Seite des Hüftgelenks verläuft, um auf der hinteren Seite des Trochanter major zu enden (Abbildungen 2 und 3). Beide Muskeln fungieren als Adduktoren des Oberschenkels und als Innenrotatoren der Hüfte. Daher führt eine Schädigung dieser Muskeln beim Einsetzen eines parazentrischen femoralen Marknagels zu einer Adduktorenschwäche und einem Trendelenburg-Gang, was sich negativ auf die Genesung und das Ergebnis des Patienten auswirkt.

Abb. 2. Anatomie der Muskeln rund um das Hüftgelenk

Abbildung 3. Ansatzbereich des proximalen Oberschenkelmuskels

Paralleler femoraler Marknagel

Mehrere neuere Studien haben den optimalen Eintrittspunkt für den parakrinen Femurnagel untersucht. Zu den Optionen für den Nageleintrittspunkt gehören der Trochanter major und die Fossa piriformis, jeweils mit eigenen Indikationen und damit verbundenen Komplikationen (Tabelle 1).

Tabelle 1. Ausgangspunkte und potenzielle Risiken der parakrinen und retrograden Femurnagelung
Variante	paralleler Marknagel		retrograder Marknagel
	Rotor	Fossa piriformis (Anatomie)
Kronenebene	Scheitelpunkt des Trochanter major und nach medial zur Markhöhle weisend	Übergang von Trochanter major und Oberschenkelhals	Median der Fossa intercondylaris (Anatomie)
Sagittalebene (Mathematik)	Linie zwischen der Mitte des Trochanter major und der Mitte der Markhöhle des Femurs	Fossa piriformis (Anatomie)	PCL 1,2 cm vor dem femoralen Ausgangspunkt, Richtung Markhöhle zeigend.
Belichtungen	Verletzung des Stopppunkts der Hüftabduktionsgruppe	Beeinträchtigung der Blutversorgung des Femurkopfes und des Außenrotatormuskels der Hüfte	Unsachgemäße Handhabung kann zu PCL führen
PCL: hinteres Kreuzband

1. Großer Rotornadel-Eintrittspunkt

Der große Trochanter wurde als der äußerste trapezförmige knöcherne Vorsprung an der lateralen Seite des Oberschenkelhalses beschrieben, dessen Oberfläche eine Verbindung mit den Muskeln des lateralen Gesäßmuskels und des vorderen Gesäßmuskels herstellt (Abbildungen 2 und 3). Obwohl es sich hierbei um einen kleinen knöchernen Orientierungspunkt handelt, kann die Lokalisierung des richtigen Ausgangspunkts bei der Durchführung einer Femur-IMN den Unterschied zwischen einem zufriedenstellenden oder einem schlechten Ergebnis bei der Behandlung einer Femurschaftfraktur ausmachen.

Bei der Durchsicht der aktuellen Literatur zu Beschreibungen femoraler Eintrittspunkte stellten wir fest, dass es keinen klar beschriebenen anatomischen Orientierungspunkt für den IMN-Eintrittspunkt des femoralen Rotors gibt. Bharti et al. beschrieb den Eintrittspunkt von der apikalen Spitze des Trochanter major als medial in Richtung der Markhöhle in orthostatischer Position und als die Mitte des Trochanter Majors in einer Linie mit der Mitte der Markhöhle des Femurs in lateraler Position (Abb. 4). Eine alternative Beschreibung des Eintrittspunkts des Trochanter Majors in der seitlichen Hüftansicht befindet sich im Rotor zwischen dem vorderen Drittel und den hinteren zwei Dritteln des Rotor.Georgiadis et al. beschrieb den Punkt des Nadeleintritts als die hinterste Seite des apikalen oberen Randes des Rotors.

ABBILDUNG 4. Intraoperative orthostatische und seitliche Ansichten der Hüfte zeigen den idealen Eintrittspunkt für die femorale paramediane intramedulläre Nagelung des Trochanter major. „*“ gibt den Eintrittspunkt des intramedullären Nagels an.

Jüngste Studien in der Literatur haben gezeigt, dass die Spitze des Trochanter major der ideale Ausgangspunkt für die Erzielung einer optimalen Kraftlinie ist und dass eine schlechte Ausrichtung aufgrund einer Inversionsdeformität häufig auftritt, wenn der Eintrittspunkt um mehr als 2 mm seitlich zum Trochanter Major verschoben ist. In dieser Studie wurde auch betont, dass ein weiter hinten liegender Eintrittspunkt zu einer Verschiebung nach distal nach vorne führt, wohingegen ein dazwischenliegender Eintrittspunkt dazu führen kann, dass der distale Frakturblock nach hinten verschoben wird. Im Gegensatz dazu zeigte eine andere Studie, dass bei intertrochantären Femurfrakturen die Inzidenz eines intramedullären Nagelimpingements bei einem Fixierungspunkt, der seitlich an der Vorderseite lag, signifikant höher war als bei einem Fixierungspunkt, der näher an der medialen und hinteren Seite lag.

Bei adipösen Patienten wird häufig der Fixierungspunkt an der Trochanterspitze des Majors verwendet. Dieses Verfahren ist technisch weniger anspruchsvoll, erfordert weniger Operationszeit und ein geringeres Komplikationsrisiko als der Fixierungspunkt für die Fossa pyriformis.

KOMPLIKATIONEN: Intraoperative und postoperative Komplikationen der femoralen Marknagelung mit einem großen Trochanteransatzpunkt wurden in mehreren Publikationen diskutiert. Eine davon, meist im Zusammenhang mit der Nageltechnik, sind medizinisch bedingte Frakturen. Bei intertrochantären Femurfrakturen ist es wahrscheinlicher, dass ein Eintrittspunkt, der sich lateral und vor dem Trochanter major befindet, zu einer medialen Fraktur führt als ein Eintrittspunkt, der näher an der medialen Seite liegt.

Eine weitere relevante Komplikation sind Weichteilverletzungen, insbesondere der Äste der A. femoralis medialis rotatoris und der Adduktoren. Diese Verletzungen sind jedoch im Vergleich zum Eintrittsnagel der Fossa piriformis seltener. Darüber hinaus geht man davon aus, dass die Inzidenz ischämischer Nekrosen des Femurkopfes mit der Spitze des Trochanter major als Eintrittspunkt deutlich geringer ist; Studien berichten von nur 0,3 %.

Unter Berücksichtigung der intraoperativen Zeit und der fluoroskopischen Exposition betrug die mittlere Operationszeit 90,7 Minuten für den Eintrittspunkt der großen Trochantergrube im Vergleich zu 112,7 Minuten für die Gruppe der Eintrittspunkte der birnenförmigen Schädelgrube, während die Durchleuchtungszeit für die Gruppe der Eintrittspunkte der großen Trochantergrube 5,88 Sekunden und für die Gruppe der Eintrittspunkte der birnenförmigen Schädelgrube 10,08 Sekunden betrug, verglichen mit der Eintrittspunktgruppe der birnenförmigen Schädelgrube.

Die Patientenprognose war auch ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung über den Eintrittspunkt des intramedullären Nagels, da die frühe funktionelle Erholung (bewertet durch den Stuhl-Sitz-Test und den zeitgesteuerten Elevationstest) bei Patienten 6 Monate nach der Operation für den Eintrittspunkt des Trochantermajors signifikant besser war als für den Eintrittspunkt des Nagels in der Fossa pyriformis, aber dieser Unterschied war 12 Monate nach der Operation nicht signifikant. Obwohl der große Trochanterzugangspunkt aufgrund seiner Lage normalerweise mit einer geringeren Entfernung von Weichgewebe einhergeht, kann er dennoch zu einer Verletzung der Abduktorenmuskelgruppe führen, wie von Ergiş et al. gezeigt wurde. Sie fanden heraus, dass das dynamische Gleichgewicht und die Kraft des Hüftabduktors bei Patienten mit dem großen Trochantereintrittszapfen im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen verringert waren. Darüber hinaus berichtete ihre Studie über einen signifikanten Kraftverlust der Abduktoren, Beuger und Innen-/Außenrotatoren der Hüfte im Vergleich zur nicht operierten Seite.

2. Eintrittspunkt der Perlmuttgrube

Die Fossa des Musculus pyriformis ist ein wichtiger anatomischer Orientierungspunkt, der als einer der Eintrittspunkte für einen Parazentese-Femurmarknagel identifiziert wurde. In ihrer Autopsie-Leichenstudie haben Lakhwani et al. stellten fest, dass die Fossa des Musculus pyriformis weder eine „birnenförmige“ Form noch einen Ansatz des Musculus pyriformis hatte. Der Muskel setzt an einem kleinen Bereich an der Spitze des Trochanter Major an, während die Fossa pyriformis eine Vertiefung auf der medialen Seite des Trochanter Major ist und eine Befestigung des Musculus extensor carpi radialis brevis darstellt. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der Musculus piriformis und die Fossa piriformis zwei verschiedene Einheiten sind und dass die sogenannte Fossa piriformis aus Gründen der Klarheit und anatomischen Korrektheit als „Rotor“ oder „Fossa okklusal“ bezeichnet werden sollte. Sie schlugen vor, nach dem Studium des cis-femoralen Eintrittspunkts den ursprünglichen Begriff „Rotorfossa“ anstelle von „Pyriformis“ wieder in die Literatur einzuführen, nachdem sie die Terminologie des parafemoralen Eintrittspunkts studiert hatten. Obwohl die Punkte dieser beiden Studien hohes Ansehen genießen, werden wir zur Vereinfachung der Beschreibung und zur Vermeidung von Verwechslungen mit dem Eintrittspunkt des Trochantermajors diesen Eintrittspunkt dennoch als Eintrittspunkt der Fossa pyriformis bezeichnen.

Mehrere Studien in der aktuellen Literatur beschreiben genau den genauen Eintrittspunkt der Perlmuttgrube für intramedulläre Femurnägel.Georgiadis et al. Beschreiben Sie den Eintrittspunkt der Pearly Fossa als den Ansatzbereich des Musculus extensor carpi radialis brevis in der Vertiefung an der Basis des Oberschenkelhalses (Abb. 5). Die Autoren betonten außerdem, dass ein zu weit vorne oder zu weit innen liegender Eintrittspunkt das Risiko einer Schenkelhalsfraktur erhöhen kann, und wenn der Eintrittspunkt zu weit hinten liegt, kann ein hohes Risiko einer ischämischen Nekrose bestehen, das bei jugendlichen Patienten höher ist.

Abbildung 5. Intraoperative frontolaterale Ansicht der Hüfte, die den idealen Eintrittspunkt für einen retrograden femoralen Marknagel der Fossa pyriformis zeigt. Das „*“ gibt den Startpunkt des Marknagels an.

Harper et al. veröffentlichten 1987 eine Studie an 14 Gruppen menschlicher Leichenfemuren, in der sie die Lage des intramedullären Führungsstifts und den Austrittspunkt des intramedullären Nagels beurteilten, der distal und proximal retrograd von der interkondylären Kerbe des Femurs eingeführt wurde. Sie kamen zu dem Schluss, dass der Eintrittspunkt des paramedianen Marknagels des Pyriformis an der Verbindungsstelle des Trochanter major mit dem Schenkelhals lag, etwas vor dem Pyriformis occulta. Die Einstichstelle wurde von Gausepohl et al. erneut bestätigt. In einer anderen Leichenstudie lokalisierten sie den idealen Eintrittspunkt für den femoralen Marknagel entlang der medialen Kante des Trochanter major, der über der Pyriformis-Sehne liegt. Darüber hinaus wurde in der Leichenstudie von Labronici et al. Die Fossa des Musculus pyriformis wurde als birnenförmiger Lumenbereich beschrieben, der mit der Mittelachse der femoralen Markhöhle in der Koronalebene zusammenfiel.

Der Zugangspunkt zur Fossa pyriformis hat einige spezifische Nachteile, da er im Vergleich zum Zugangspunkt zum großen Trochanter technisch anspruchsvoller ist, insbesondere bei adipösen Patienten. Darüber hinaus ist die optimale Eintrittsstelle für die birnenförmige Fossa-Nadel ein schmaler Bereich, was die Lokalisierung schwieriger macht. Beispielsweise führt ein übermäßig vorderer Ausgangspunkt am Schenkelhals zu einer übermäßigen Umfangsbelastung und erhöht das Risiko einer vorderen Kortikalisruptur, insbesondere wenn der Ausgangspunkt mehr als 6 mm vor der Fossa liegt. Darüber hinaus kann der morphologische Kontrast die korrekte Eintrittsstelle behindern, insbesondere wenn der kurze Außenrotator sperrig ist oder der Rotor hervorsteht, was zu einer zu medialen Eintrittsstelle und dem Risiko einer Schenkelhalsfraktur führt.

KOMPLIKATIONEN: Durch den Vergleich von 38 Eintrittsstellen des Trochantermajors mit 53 Eintrittsstellen der Perlgrube für die femorale Marknagelung stellten Ricci et al. fest, dass die Gruppe der Perlgrube eine um 30 % längere Operationszeit und eine um 73 % längere Durchleuchtungszeit aufwies. Diese Ergebnisse wurden von Bhatti et al. bestätigt. beim Vergleich der beiden Nadeleintrittspunkte.

Im Hinblick auf Weichteilverletzungen bestand ein höheres Risiko einer Weichteilverletzung am Pyriformis-Einlass im Vergleich zum interossären Neuromuskulären am Eintrittspunkt der Trochanter-Major-Nadel. Dora et al. untersuchten 16 Leichenfemuren von Erwachsenen auf Weichteilverletzungen des Pyriformis-Muskels und des Rotoreintrittsstifts. Sie fanden heraus, dass die Fossa pyriformis zwar geometrisch optimal war, jedoch die Gefäßversorgung des Femurkopfes und der umgebenden Muskeln und Sehnen stärker schädigte. Diese Ergebnisse wurden durch Leichenstudien von Ansari Moin et al. erneut bestätigt. Die WHO verglich außerdem zwei Einstiegspunkte. Sie stellten fest, dass die interne Fixierung des Nagels beginnend am Musculus pyriformis mit größerer Wahrscheinlichkeit die Hüftabduktoren und Außenrotatoren schädigte. Darüber hinaus wurde in allen Fällen eine Schädigung der Arteria rotator femoralis medialis festgestellt (Tabelle 2).

Tabelle 2. Zusammenfassung der Weichteilverletzungen an verschiedenen Nadeleintrittspunkten
Variante	Eintrittspunkt der Fossa piriformis (n=5)	Großer Rotoreinspeisepunkt (n=5)
Weichgewebe
Musculus gluteus medius (Anatomie)	5	1
Gluteus medius-Sehne	0	4
Sehnenverletzung
Gluteus minimus (Anatomie)	3	0
Pyriformis-Muskel (über der Wirbelsäule)	3	3
Obturator internus (Anatomie)	1	0
Latissimus dorsi-Muskel (Anatomie)	3	0
Blutgefäße und Gelenkkapseln
MFCA Deep Branches	4	0
Flacher MFCA-Zweig	4	0
Gelenkkapsel (eines Gelenks, z. B. eines Knies in der Anatomie)	1	0
MFCA: mediale Zirkumflex-Femoralarterie.

Kürzlich haben Bharti et al. untersuchten das Komplikationsrisiko der femoralen intramedullären Nagelung am Eintrittspunkt des Trochantermajors und am Eintrittspunkt der Perlgrube, ermittelten die Komplikationsrisiken wie die Frakturheilungsrate und fassten sie wie folgt zusammen (Tabelle 3).

Tabelle 3. Eintrittspunkt der Fossa pyriformis und Eintrittspunkt des großen Trochanter im femoralen Knochenmark
Komplikation	Piriformis-Sinus-Nadelspitze	Einführpunkt des größeren Trochanters
Infizieren	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Verzögerte Heilung	20	13.3
Eingeschränkte Hüftbewegung	20	33.3
Eingeschränkte Kniebewegung	6.7	6.7
Diskrepanz der Gliedmaßenlänge	13.3	20
Die Schwanzkappe ragt über die Knochenrinde hinaus	13.3	20
Intraoperativer Schenkelhalsbruch	10	0
Großer Trochanterbruch	0	3.4
Hüftkopfnekrose	6.7	0

Retrograde femorale Marknagelung

Die Bestimmung des geeigneten Eintrittspunkts für die retrograde femorale intramedulläre Nagelung trägt dazu bei, die optimale Frakturausrichtung, -länge und -rotation wiederherzustellen und gleichzeitig Gelenkknorpelschäden, vorderes Kreuzband (ACL), hinteres Kreuzband (ACL) und Weichteilverletzungen zu minimieren (Tabelle 1). In jüngster Zeit besteht ein zunehmendes Interesse an der retrograden femoralen intramedullären Nagelung mit dem Ziel, die mit der parakromialen Nagelung verbundenen Komplikationen zu reduzieren, darunter Hüftschmerzen, heterotope Ossifikation, Adduktorenschwäche und Pudenduslähmung, die im Vergleich zur Inzisionsreposition und femoralen Fixierung zur internen Fixierung als minimal invasiv gilt, insbesondere bei Frakturen des distalen Drittels des Femurschafts. Darüber hinaus deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass bei geeigneter Größe dieser retrograden Marknägel möglicherweise keine proximalen Verriegelungsnägel erforderlich sind. Es gab keinen Unterschied in den Heilungsraten, der Heilungszeit oder den von Patienten berichteten Ergebnissen zwischen Meccariello et al. und Bisaccia et al. bei der Behandlung von distalen Drittel-Femurschaftfrakturen mit verriegelnden und nichtverriegelnden retrograden Marknägeln. Daher ist die Verwendung der retrograden Femurnagelung populär geworden und weithin akzeptiert.

In der Literatur finden sich zahlreiche Beschreibungen des optimalen Eintrittspunkts für die retrograde femorale Marknagelung. Die meisten Studien identifizieren den idealen Eintrittspunkt für den retrograden Femurnagel 1,2 vor dem femoralen Ursprung des hinteren Kreuzbandes

cm (in einer Linie mit der Markhöhle) und der Mitte der Fossa intercondylaris (Abbildung 6).

ABBILDUNG 6. Intraoperative orthostatische und seitliche Ansichten des Knies, die den idealen Eintrittspunkt für einen retrograden femoralen Marknagel zeigen. „*“ gibt den Startpunkt des Marknagels an.

Obwohl es keine absolute Indikation für eine retrograde femorale Marknagelung gibt, wurden mehrere relative Indikationen beschrieben. Dazu gehören Polytrauma-Patienten, krankhaft fettleibige Patienten, schwangere Patienten, bilaterale Femurschaftfrakturen, ipsilaterale Femurschaft- und Hüftpfannen-/Beckenfrakturen oder Schenkelhalsfrakturen sowie ipsilaterale Femurschaft- und Tibiafrakturen. Die meisten dieser Indikationen beziehen sich auf eine einfache Patientenpositionierung und die Vermeidung mehrerer chirurgischer Wunden in unmittelbarer Nähe.

Absolute Kontraindikationen für eine retrograde femorale Marknagelung sind hingegen die Obstruktion des retrograden Markkanals durch das zurückgehaltene Implantat und offene Frakturen des distalen Femurs. Relative Kontraindikationen sind Frakturen im Umkreis von 5 cm um den Trochanter minus, Schwierigkeiten beim Zugang zum optimalen Eintrittspunkt aufgrund einer Kniebeugung von weniger als 45 Grad, eine frühere Knieinfektion, die zu einem Risiko einer Ausbreitung auf den Femurschaft führen kann, schwere Weichteilverletzungen um das Knie und intraartikuläre Frakturen des unteren Pols der Patella und des äußersten distalen Pols.

Komplikationen: Die meisten Komplikationen der retrograden Femurnagelung hängen mit unsachgemäßer Handhabung zusammen, insbesondere mit der falschen Platzierung des Eintrittspunkts. In der Sagittalebene führt ein weiter vorne liegender Eintrittspunkt zu einer Verschiebung der Fraktur nach hinten, einer Schädigung der Gelenkoberfläche und möglicherweise zu einem Nageleinschlag auf die Patella, wenn das Knie gebeugt ist. Wenn andererseits die Eintrittsstelle falsch nach hinten positioniert ist, kann dies zu einem höheren Risiko einer Verletzung des Ursprungs des hinteren Kreuzbandes und einer Verschiebung der Frakturstelle nach vorne führen.

Hutchinson et al. beschrieben Komplikationen im Zusammenhang mit falschen Eintrittspunkten in der Koronarebene. Sie fanden heraus, dass ein zu medialer Eintrittspunkt zu einer posterolateralen Deformität mit posterolateraler Frakturtranslation führte, wohingegen ein zu lateraler Eintrittspunkt zu einer medialen Deformität und medialen Translation führte. Sanders et al. berichteten, dass die Wahl eines medialen Ausgangspunkts, der 2 cm oder mehr von der medialen Achse entfernt lag, zu einer medialen Kortikalisfraktur führte, die aufgrund eines posterioren isthmischen Biegemoments der Fraktur falsch verheilt war, was zu einer schlechten posterolateralen Reposition führte.

Zu den weiteren Komplikationen im Zusammenhang mit der retrograden Femur-Folger-Nagelung gehören Knieschmerzen, Steifheit, heterotope Knieverknöcherung und intraartikuläre freie Kniekörperbildung.

Abschließen

Obwohl es für jede intramedulläre Nageltechnik eine entsprechende Indikation gibt, hängt die Wahl der intramedullären Nageltechnik zur Behandlung von Femurschaftfrakturen in der Regel von der Präferenz des Chirurgen ab. Bei der intramedullären Nagelung des Femurs ist es für ein erfolgreiches Ergebnis erforderlich, den richtigen Eintrittspunkt für den zur Fixierung verwendeten Nageltyp zu finden. Kenntnisse der lokalen Anatomie und der Bildgebungsleistung helfen dem Chirurgen, einen technisch angemessenen Eingriff durchzuführen und gleichzeitig das Risiko damit verbundener Komplikationen zu verringern. Darüber hinaus ist bei intramedullären Nagelverfahren die Aufrechterhaltung der Reposition eine entscheidende Komponente bei der Verhinderung einer Fehlheilung und Fehlheilung oder Nichtheilung von Frakturen.