Femorale intramedulläre Nageln - Wie wählt man den besten Einfügenpunkt aus?

Einführung

Die Entwicklung einer femoralen Frakturbehandlung kann in die 1940er Jahre zurückgeführt werden, als Kuntscher die geschlossene intramedulläre Nagetechnik einführte. Die Verwendung von intramedullären Nägeln (IMNs) bei Oberschenkelfrakturen ist in den letzten Jahrzehnten zum Standard der Pflege geworden, und aktuelle Verbesserungen in Intramedullary Nageln und Fortschritte bei chirurgischen Techniken haben eine signifikante Zunahme des intramedullären Nagelns des Femurs ermöglicht.

Die konservative Behandlung von femoralen Stammfrakturen wird nur bei einer sehr geringen Anzahl von Patienten mit signifikanten Kontraindikationen für Anästhesie und Operation angewendet, und die Hauptstütze der Behandlung bleibt eine chirurgische Fixierung. In Bezug auf die chirurgische Behandlung dieser Frakturen stehen mehrere Optionen zur Verfügung, einschließlich intramedullärer Nagel, Plattenschraubenfixierung und externe Fixierung. Im Vergleich zu anderen chirurgischen Optionen ist das intramedulläre Nageln die Modalität mit der niedrigsten Komplikationsrate und der höchsten Frakturheilungsrate, und es wird in der klinischen Praxis immer häufiger eingesetzt.

Ein gutes Verständnis der Anatomie des proximalen Femurs, der Blutversorgung des Oberschenkelkopfes und der Anatomie der Hüftmuskeln kann die Erfolgsrate des intramedullären Nagelns für Oberschenkelfrakturen erheblich erhöhen. Im Gegensatz dazu hängt die Auswahl des Einstiegspunkts von vielen Faktoren ab, einschließlich intramedullärer Nageldesign, Frakturstelle, Frakturkriminalität und Patientenfaktoren (z. B. Polytrauma, Schwangerschaft und Fettleibigkeit). Unabhängig von der ausgewählten Eingangsstelle ist es wichtig, den richtigen Einstiegspunkt zu erhalten, um eine angemessene Reduzierung während des Intramedullary -Nagelinsertions aufrechtzuerhalten und gleichzeitig das Risiko von Komplikationen zu verringern.

Femuranatomie

1. Blutversorgung des Oberschenkelkopfes

Der Oberschenkelkopf erhält die Gefäßversorgung von 3 Hauptarterien. Die laterale Rotatoren-Femurarterie (mit 3-4 Ästen), die Obturatorarterie, die das runde Band liefert, und die mediale Rotatoren-Oberschenkelarterie (Abb. 1), die auch einen nach oben aufsteigenden Gefäß mit dem lateralen Rotatoren-Oberschenkelarterie und dem größeren trostrochanterischen Region ansteuert.

2.Anatomie der Hüftmuskeln

Bei der Durchführung von intramedullärem Nageln des Femurs ist ein gutes Verständnis der Muskeln in der Umgebung des Rotors unerlässlich, um unnötige Verletzungen zu verhindern. Der Gluteus -Medius -Muskel stammt aus dem Ilium und endet mit dem lateralen Aspekt des größeren Trochanters, während der Gluteus -minimus -Muskel auch aus dem Ilium stammt und über den hinteren Aspekt des Hüftgelenks geht, um am hinteren Aspekt des größeren Trochanters zu enden (Abbildungen 2 und 3). Beide Muskeln fungieren als Adduktoren des Oberschenkels und der inneren Rotatoren der Hüfte. Daher führt die Beschädigung dieser Muskeln während des Einsetzens eines parazentrischen femoralen intramedullären Nagels zu einer Schwäche von Adduktor und dem Trendelenburg -Gang, was sich negativ auf die Wiederherstellung und das Ergebnis der Patienten auswirkt.

Abb. 2. Anatomie der Muskeln um das Hüftgelenk

Abbildung 3..

Parallele femorale intramedulläre Nagel

Mehrere neuere Studien haben den optimalen Einstiegspunkt für den parakrinen Femurnagel untersucht. Zu den Nagel -Einstiegspunktoptionen gehören der größere Trochanter und die pyriforme Fossa, die jeweils eigene Indikationen und zugehörige Komplikationen haben (Tabelle 1).

1. Legen Sie den Einstiegspunkt der Rotornadel

Der größere Trochanter wurde als das äußerste Trapez -Knochenprogretuberanz beschrieben, das sich auf dem lateralen Aspekt des Oberschenkelhals befindet, dessen Oberfläche den lateralen Gluteus Medius und den anterioren Gluteus -Muskeln der Gluteus anbaut (Abbildungen 2 und 3). Obwohl dies ein kleines, knöcheltes Wahrzeichen ist, kann die Lokalisierung des richtigen Ausgangspunkts bei der Durchführung eines femoralen IMN der Unterschied zwischen der Erlangung eines zufriedenstellenden oder schlechten Ergebnisses im Umgang mit einer femoralen Stammfraktur sein.

Unter Überprüfung der aktuellen Literatur für Beschreibungen der femoralen Einstiegspunkte fanden wir einen klar beschriebenen anatomischen Wahrzeichen für den femoralen Rotor -IMN -Einstiegspunkt.Bharti et al. beschrieb den Einstiegspunkt von der apikalen Spitze des größeren Trochanters als medial gegenüber der medullären Höhle in orthostatischer Position und als Zentrum des größeren Trochanters in Übereinstimmung mit dem Zentrum der femoralen Medullarhöhle in lateral Zwei Drittel des Rotors.Georgiadis et al. beschrieben den Punkt des Nadeleintrags als die hintere Seite des apikalen überlegenen Randes des Rotors.

Abbildung 4. Intraoperative orthostatische und laterale Ansichten der Hüfte zeigen den idealen Einstiegspunkt für das intramedulläre Femoral -Rettungssanitäter des größeren Trochanters. '*' zeigt den intramedullären Nageleinstiegspunkt an.

Jüngste Studien in der Literatur haben gezeigt, dass die Spitze des größeren Trochanters der ideale Ausgangspunkt für die Erlangung einer optimalen Kraftlinie ist und dass eine schlechte Ausrichtung aufgrund der Inversionsdeformität häufig auftritt, wenn der Eintrittspunkt mehr als 2 mm lateral in den größeren Trochanter verschoben wird. In dieser Studie wurde auch betont, dass ein mehr hinterer Einstiegspunkt zu einer distalen Vorwärtsverschiebung führt, während ein Zwischeneingangspunkt dazu führen kann, dass der distale Blockblock nach hinten verdrängt wird. Im Gegensatz dazu zeigte eine andere Studie, dass bei intertrochanteren Femurfrakturen die Inzidenz von intramedullärem Nagelaufprall signifikant höher war, wobei ein fester Punkt, der seitlich zur vorderen Seite war, als mit einem Pinning -Punkt, der näher an den medialen und hinteren Seiten lag.

Der größere trochanterische Apex -Pinning -Punkt wird häufig bei fettleibigen Patienten verwendet, und dieses Verfahren ist weniger technisch anspruchsvoll und bietet weniger operative Zeit und ein geringes Risiko für Komplikationen als der pyriforme Fossa -Pinning -Punkt.

Komplikationen: In mehreren Veröffentlichungen wurden intraoperative und postoperative Komplikationen des femoralen intramedullären Nagelns mit einem größeren trochanteren Ansatzpunkt diskutiert. Eine davon, die normalerweise mit der Nagetechnik zusammenhängt, ist medizinisch induzierte Frakturen. Bei intertrochanterischen Oberschenkelfrakturen führt ein Einstiegspunkt, der seitlich und anterior zum größeren Trochanter liegt, eher zu einer medialen Fraktur als ein Einstiegspunkt näher an der medialen Seite.

Eine weitere relevante Komplikation ist auf Weichgewebeverletzungen zurückzuführen, insbesondere auf die Zweige der medialen Rotatoren-Femurarterie und der Adduktormuskeln, diese Verletzungen sind jedoch im Vergleich zum pyriformen Fossa-Eingangsnagel seltener. Darüber hinaus wird die Inzidenz einer ischämischen Nekrose des Oberschenkelkopfes mit der Spitze des größeren Trochanters als Einstiegspunkt als signifikant niedriger angesehen, wobei die Studien ihn von nur 0,3%berichten.

Considering intraoperative time and fluoroscopic exposure, the mean operative time was 90.7 minutes for the greater trochanteric entry point compared with 112.7 minutes for the pear-shaped fossa entry point group, whereas fluoroscopic time was 5.88 seconds for the greater trochanteric entry point group and 10.08 seconds for the pear-shaped fossa entry point group, compared with the pear-shaped fossa entry point.

Die Prognose der Patienten war auch ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung über den intramedullären Nageleintrittspunkt, da die frühe funktionelle Genesung (wie durch den Stuhlsitz-Test und den zeitlichen Höheentest bewertet wurde) bei Patienten 6 Monate postoperativ signifikant besser im Vergleich zum Einstiegspunkt des Pyriform-FOSSA-Einstiegspunkts war, aber dieser Unterschied war 12 Monate nicht signifikant. Obwohl der größere trochanterische Zugangspunkt aufgrund seiner Position normalerweise mit einem weniger Weichgewebe -Streifen verbunden ist, kann er dennoch zu einer Verletzung der Abductor -Muskelgruppe führen, wie Ergiş et al. Sie fanden heraus, dass dynamisches Gleichgewicht und die Stärke der Hüftabduktor bei Patienten mit dem höheren Trochantereingangspeg im Vergleich zu gesunden Kontrollen verringert waren. Darüber hinaus berichtete ihre Studie über eine signifikante Abnahme der Stärke der Hüftentführer, Flexoren und internen/externen Rotatoren im Vergleich zur nicht betriebenen Seite.

2. Pearly Fossa Einstiegspunkt

Die Fossa des Pyriformis -Muskels ist ein wichtiges anatomisches Wahrzeichen, das als einer der Einstiegspunkte für eine intramorale Nagel der Parazentese identifiziert wird. In ihrer Autopsie -Leichenstudie, Lakhwani et al. stellte fest, dass die Fossa des Pyriformis -Muskels weder eine 'Birne' geformt war noch eine Pyriformis -Muskelanformung. Der Muskel befindet sich an einem kleinen Bereich an der Spitze des größeren Trochanters, während die pyriforme Fossa eine Depression auf der medialen Seite des größeren Trochanters ist und eine Anhaftung des Extensor -Carpi -Radialis -Brevis -Muskels ist. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der pyriforme Muskel und die pyriforme Fossa zwei verschiedene Wesenheiten sind und dass die sogenannte pyriforme Fossa als 'Rotor' oder die 'okklusale' Fossa für Klarheit und anatomische Korrektheit bezeichnet werden sollte. Sie schlugen vor, dass sie nach der Untersuchung der cis-femoralischen Vorschläge vorschlugen, dass der ursprüngliche Begriff 'Rotor fossa' in der Literatur wieder eingeführt wird, anstatt 'pyriforme fossa' 'nach der Untersuchung der Terminologie des parafemoralen Einstiegs. Obwohl die Punkte dieser beiden Studien hoch angesehen werden, werden wir diesen Einstiegspunkt als den pyriformen Fossa -Einstiegspunkt weiterhin als Verwirrung mit dem größeren trochanteren Einstiegspunkt verhindern.

Mehrere Studien in der aktuellen Literatur beschreiben genau den genauen Einstiegspunkt der Perlmaus Fossa für intramedulläre femorale Nägel.Georgiadis et al. Beschreiben Sie den Pearly Fossa -Einstiegspunkt als den Bindungsbereich des Extensor -Carpi -Radialis Brevis -Muskels in der Depression an der Basis des Oberschenkelhals (Abb. 5). Die Autoren betonten auch, dass ein Einstiegspunkt, der zu weit nach vorne oder zu weit nach innen ist, das Risiko einer femoralen Halsfraktur erhöhen kann. Wenn der Einstiegspunkt zu weit nach hinten ist, besteht möglicherweise ein hohes Risiko einer ischämischen Nekrose, die bei jugendlichen Patienten höher ist.

Abbildung 5. Intraoperative Frontolaterale Ansicht der Hüfte zeigt den idealen Einstiegspunkt für einen pyriformen fossa retrograden femoralen intramedullären Nagel. Der '*' zeigt den intramedullären Nagelausgangspunkt an.

Harper et al. veröffentlichte 1987 eine Studie mit 14 Gruppen menschlicher Leichenfemuren, in denen sie den Ort des intramedullären Führungsstifts und des Ausgangspunkts des intramedulären Nagels in distal und proximal auf retrograde Weise aus der Intercondylar -Notch des Femur bewertete. Sie kamen zu dem Schluss, dass sich der Eintrittspunkt des intramedullären Pyriformis -Rettungsnagels an der Kreuzung des Größens Trochanter mit dem Oberschenkelhals befand, etwas vor dem Pyriformis occulta. Die Insertionsstelle wurde von Wauspohl et al. In einer weiteren Leichenstudie lokalisierten sie den idealen Einstiegspunkt für den femoralen intramedulären Nagel am medialen Rand des größeren Trochanters, der über der Pyriformis -Sehne übergreift. Darüber hinaus in der Leichenstudie von Labronici et al. Die Fossa des Pyriformis-Muskels wurde als birnenförmige Luminalregion beschrieben, die mit der zentralen Achse der femoralen intramedullären Hohlraum in der koronalen Ebene zusammenfiel.

Der pyriforme Fossa -Zugangspunkt hat einige spezifische Nachteile, da er technisch schwieriger ist als der größere Trochanter -Zugangspunkt, insbesondere bei fettleibigen Patienten. Darüber hinaus ist der optimale Einstiegsort für den birnenförmigen Einstiegspunkt der Fossa-Nadel ein schmaler Bereich, der es schwieriger macht, sich zu lokalisieren. Beispielsweise führt ein übermäßig vorderer Startpunkt am Oberschenkelhals zu übermäßigem Umfangspannung und erhöht das Risiko eines vorderen kortikalen Bursts, insbesondere wenn der Ausgangspunkt mehr als 6 mm anterior zur Fossa beträgt. Darüber hinaus kann der morphologische Kontrast die richtige Eingangsstelle behindern, insbesondere wenn der kurze externe Rotator sperrig ist oder der Rotor hervorsteht, was zu einer zu medialen und einem Risiko einer femoralen Halsfraktur führt.

Komplikationen: Durch Vergleich von 38 größeren trochanterischen Einstiegsstellen mit 53 Perlmantel -Einstiegsstellen für femorale intramedulläre Nageln fanden Ricci et al. Diese Ergebnisse wurden von Bhatti et al. Beim Vergleich der 2 Nadeleintrittspunkte.

In Bezug auf Weichteilverletzungen bestand ein höheres Risiko für Weichteilverletzungen am Pyriforis-Einlass als der interosseöse Neuromuskulär am größeren Einstiegspunkt der trochanterischen Nadel. Dora et al. bewertete 16 erwachsene Leichenbefäfte bei Weichteilverletzungen am Pyriformis -Muskel- und Rotoreingangsstift. Sie stellten fest, dass die Pyriformis -Fossa geometrisch optimal war, aber die Gefäßerversorgung des Oberschenkelkopfes und die umgebenden Muskeln und Sehnen erheblicher schädigen. Diese Ergebnisse wurden durch Leichenstudien von Ansari Moin et al. Wer verglichen auch zwei Einstiegspunkte. Sie stellten fest, dass die interne Fixierung des Nagels, die am Pyriformis -Muskel starteten, die Hüftabführer und äußeren Rotatoren eher schädigen. Zusätzlich wurde in allen Fällen eine Schädigung der medialen Rotatoren -Femurarterie gefunden (Tabelle 2).

Kürzlich haben Bharti et al. untersuchten das Komplikationsrisiko eines intramedullären femoralen Nagelings am größeren trochanteren Einstiegspunkt und dem perlmuttfarbenen Fossa -Einstiegspunkt und fanden die Komplikationsrisiken wie Frakturheilungsrate und fassten sie wie folgt zusammen (Tabelle 3).

Retrograde femorale intramedulläre Nageln

Die Bestimmung des geeigneten Einstiegspunkts für das retrograde femorale intramedulläre Nageln hilft dabei, eine retrograde femorale intramedulläre Nagelung zu erreichen, um eine optimale Frakturausrichtung, Länge und Rotation wiederherzustellen und gleichzeitig die Schädigung des Gelenkknorpels, das vordere Kreuzband (ACL), den posterioren Kreuzband (ACL) und eine Verletzung des posterioren Kreuzs (ACL) und eine Verletzung des posterioren Kreuzs (Tabelle 1) zu minimieren. In jüngster Zeit gab es ein zunehmendes Interesse an retrograder femoralen intramedullären Nageln mit dem Ziel, die Komplikationen im Zusammenhang mit parakromialem Nageln, einschließlich Hüftschmerzen, heterotoper Ossifikation, Adduktorschwäche und Pudendalnervpalsy, die als minimal invasiv angesehen werden, im Vergleich zu einem einzigen Abbau der Dauer und der Lokalisierung des Femors und der Lokalisierung des Femors der Femorung und der Lokalisierung des Femors und der Lokalisierung des Femors für die interne Fixierung für die interne Fixierung und das Lokieren der Femorung des Femens für die interne Fixierung, die für die interne Fixierung angesehen werden, angesehen werden. Femurstamm. Darüber hinaus deuten jüngste Erkenntnisse darauf hin, dass, wenn diese retrograden intramedullären Nägel angemessen dimensioniert sind, möglicherweise keine proximalen Verriegelungsnägel erforderlich sind. und Bisaccia et al. Bei der Behandlung von distalen ein Drittel femoralen Stammbrüchen unter Verwendung von Verriegelung und nicht locking retrograden intramedullären Nägeln. Daher ist die Verwendung von retrograden femoralen Nageln populär und weithin akzeptiert geworden.

In der Literatur finden sich viele Beschreibungen des optimalen Einstiegspunkts für retrograde femorale intramedulläre Nageln. Die meisten Studien identifizieren den idealen Einstiegspunkt für den retrograden femoralen Nagel als 1,2 vor dem Oberschenkel Ursprung des hinteren Kreuzbandes

cm (im Einklang mit der Medullaryhöhle) und der Mitte der Intercondylar -Fossa (Abbildung 6).

Abbildung 6. Intraoperative orthostatische und laterale Ansichten des Knies zeigen den idealen Einstiegspunkt für einen retrograden femoralen intramedullären Nagel. '*' zeigt den intramedullären Nagelausgangspunkt an.

Obwohl es keinen absoluten Hinweis auf retrograde femorale intramedulläre Nageln gibt, wurden mehrere relative Indikationen beschrieben. Dazu gehören Polytrauma -Patienten, krankhaft fettleibige Patienten, schwangere Patienten, bilaterale femorale Stammfrakturen, ipsilaterale femorale Stamme und Acetabular-/Beckenfrakturen oder femorale Halsfrakturen sowie ipsilaterale Oberschenkelstamm und Tibiafrakturen. Die meisten dieser Indikationen beziehen sich auf die einfache Positionierung der Patienten und die Prävention mehrerer chirurgischer Wunden in unmittelbarer Nähe.

Auf der anderen Seite umfassen absolute Kontraindikationen zum retrograden femoralen intramedullären Nageln die Obstruktion des retrograden intramedullären Kanals durch das erhaltene Implantat und offene Frakturen des distalen Femurs. Relative Kontraindikationen sind Frakturen, die sich innerhalb von 5 cm vor dem weniger Trochanter befinden, der Schwierigkeiten beim optimalen Einstiegspunkt aufgrund einer Knieflexion von weniger als 45 Grad, vorheriger Knieinfektion, die zu einem Risiko für die Ausbreitung des Femoralstems, schwerer Weiche und der intra-Artikulare Fraktur der Femoralpolie und der Intra-Artikularenfraktur der Inferior-Pole-Pole-Pole-Pole-Pole-Pole-Pole-Pole-Pole-Pole-Verletzung und der intra-Artikularen, die Inflartur der Inferen-Pole-Pole-These und der Intra-Artikularen-Faktor-These-Infektion führen kann.

Komplikationen: Die meisten Komplikationen des retrograden femoralen Nagelns hängen mit unsachgemäßer Handhabung zusammen, insbesondere mit einer falschen Platzierung des Einstiegspunkts. In der sagittalen Ebene führt ein vorderer Einstiegspunkt zu einer posterioren Frakturübersetzung, der Gelenkoberflächenschäden und möglicherweise zu Nagelaufprall auf der Patella, wenn das Knie gebeugt wird. Wenn der Einstiegspunkt dagegen in der hinteren Richtung nicht ordnungsgemäß positioniert ist, kann dies zu einem höheren Verletzungsrisiko des Ursprungs des hinteren Kreuzbands und der vorderen Verschiebung der Frakturstelle führen.

Hutchinson et al. Beschriebene Komplikationen im Zusammenhang mit unsachgemäßen Einstiegspunkten der koronalen Ebene. Sie fanden heraus, dass ein übermäßig medialer Einstiegspunkt zu einer posterolateralen Deformität mit posterolateraler Fraktur -Translation führte, während ein übermäßig lateraler eine mediale Deformität und mediale Translation führte. berichteten, dass die Auswahl eines medialen Ausgangspunkts, der 2 cm oder mehr von der medialen Achse betrug, zu einer medialen kortikalen Fraktur führte, die aufgrund eines posterioren isthmischen Biegemoments der Fraktur, die zu einer schlechten posterolateralen Reduktion führte, überfüllt war.

Weitere Komplikationen, die mit einem retrograden femoralen Follower-Nageln verbunden sind, sind Knieschmerzen, Steifheit, heterotope Knieousifikation und intra-kartikuläre Kniefreenkörperbildung.

Abschließen

Obwohl jede intramedulläre Nagetechnik eine entsprechende Indikation aufweist, hängt die Auswahl der intramedullären Nagetechnik bei der Behandlung von femoralen Stammbrüchen normalerweise von der Präferenz der Chirurgen ab. Bei der Durchführung von intramedullärem Nageln des Femurs ist für ein erfolgreiches Ergebnis den richtigen Einstiegspunkt für die für die Fixierung verwendete Nagelstyp erforderlich. Die Kenntnis der lokalen Anatomie und der Bildgebungsleistung hilft dem Chirurgen dabei, ein technisch angemessenes Verfahren durchzuführen und gleichzeitig das Risiko von damit verbundenen Komplikationen zu verringern. Darüber hinaus ist die Aufrechterhaltung der Reduktion bei intramedullären Nagelverfahren eine kritische Komponente bei der Verhinderung von Malunion und Malunion oder Nicht -Union von Frakturen.