Феморално интрамедуларно заковаване - Как да изберем най-добрата точка на поставяне?

Въведение

Развитието на лечението на фрактури на бедрената кост може да бъде проследено назад до 1940 г., когато Kuntscher въвежда затворената интрамедуларна техника за заковаване. Използването на интрамедуларни гвоздеи (IMN) при фрактури на бедрената кост се превърна в стандарт за лечение през последните няколко десетилетия и настоящите подобрения в интрамедуларното заковаване и напредъкът в хирургичните техники позволиха значително увеличаване на използването на интрамедуларно заковаване на бедрената кост.

Консервативното лечение на фрактури на бедрената кост се използва само при много малък брой пациенти със значителни противопоказания за анестезия и операция, като основното лечение остава хирургическата фиксация. По отношение на хирургичното лечение на тези фрактури има няколко налични опции, включително интрамедуларно заковаване, фиксиране с винт на пластина и външна фиксация. В сравнение с други хирургични възможности, интрамедуларното заковаване е методът с най-нисък процент на усложнения и най-висок процент на зарастване на фрактури и става все по-широко използван в клиничната практика.

Доброто разбиране на анатомията на проксималната бедрена кост, кръвоснабдяването на главата на бедрената кост и анатомията на бедрените мускули може значително да повиши степента на успеваемост на интрамедуларното закрепване при фрактури на бедрената кост. За разлика от това, изборът на входна точка зависи от много фактори, включително интрамедуларен дизайн на ноктите, място на фрактура, раздробяване на фрактурата и фактори на пациента (напр. политравма, бременност и затлъстяване). Независимо от избраното входно място, получаването на правилната входна точка е от съществено значение за поддържане на адекватна редукция по време на интрамедуларно въвеждане на пирона, като същевременно се намалява рискът от усложнения.

Анатомия на бедрената кост

1.Кръвоснабдяване на главата на бедрената кост

Главата на бедрената кост получава съдово захранване от 3 главни артерии. Страничната ротаторна феморална артерия (с 3-4 клона), обтураторната артерия, която захранва кръглия лигамент, и медиалната ротаторна феморална артерия (фиг. 1), която също отделя възходящ нагоре съд, който анастомозира с латералната ротаторна феморална артерия и захранва голямата трохантерна област.

2.Анатомия на тазобедрените мускули

Когато извършвате интрамедуларно заковаване на бедрената кост, доброто разбиране на мускулите в зоната около ротора е от съществено значение за предотвратяване на ненужно нараняване. Мускулът gluteus medius произхожда от илиума и завършва на страничния аспект на големия трохантер, докато мускулът gluteus minimus също произхожда от илиума и преминава над задния аспект на тазобедрената става, за да завърши на задния аспект на големия трохантер (фигури 2 и 3). И двата мускула функционират като адуктори на бедрото и вътрешни ротатори на бедрото. Следователно увреждането на тези мускули по време на въвеждането на парацентричен феморален интрамедуларен гвоздей ще доведе до слабост на адукторите и походка на Тренделенбург, което има отрицателно въздействие върху възстановяването и изхода на пациента.

Фиг. 2. Анатомия на мускулите около тазобедрената става

Фигура 3. Област на прикрепване на проксималния бедрен мускул

Паралелен феморален интрамедуларен гвоздей

Няколко скорошни проучвания са изследвали оптималната входна точка за паракринния бедрен нокът. Опциите за входна точка на ноктите включват големия трохантер и пириформената ямка, всяка със свои собствени показания и свързани усложнения (Таблица 1).

Таблица 1. Отправни точки и потенциални рискове от паракринно и ретроградно заковаване на бедрената кост
вариант	паралелен интрамедуларен пирон		ретрограден интрамедуларен пирон
	ротор	пириформна ямка (анатомия)
коронна равнина	Върхът на големия трохантер и сочи медиално към медуларната кухина	връзка на големия трохантер и шийката на бедрената кост	медиана на интеркондиларната ямка (анатомия)
сагитална равнина (мат.)	Линия между центъра на големия трохантер и центъра на костномозъчната кухина на бедрената кост	пириформна ямка (анатомия)	PCL 1,2 cm отпред от началната точка на бедрената кост, сочеща към медуларната кухина.
експозиции	Нараняване на точката на спиране на групата на абдуктора на тазобедрената става	Нарушение на кръвоснабдяването на главата на бедрената кост и външния ротаторен мускул на бедрото	Неправилното боравене може да доведе до PCL
PCL: заден кръстосан лигамент

1. Голяма входна точка на иглата на ротора

Големият трохантер е описан като най-външната трапецовидна костна издатина, разположена отстрани на шийката на бедрената кост, чиято повърхност осигурява прикрепване към латералния глутеус медиус и предния глутеус минимален мускул (фигури 2 и 3). Въпреки че това е незначителна костна забележителност, локализирането на правилната начална точка при извършване на IMN на бедрената кост може да бъде разликата между получаването на задоволителен или лош резултат при фрактура на стеблото на бедрената кост.

Преглеждайки текущата литература за описания на входната точка на бедрената кост, открихме липса на ясно описан анатомичен ориентир за входната точка на IMN на феморалния ротор. Bharti et al. описва входната точка от апикалния връх на големия трохантер като медиална към медуларната кухина в ортостатично положение и като център на големия трохантер в съответствие с центъра на бедрената медуларна кухина в странично положение (фиг. 4), а алтернативно описание на входната точка на големия трохантер в страничния изглед на бедрото е в ротора между предната част между предната една трета и задни две трети от ротора.Georgiadis et al. описват точката на влизане на иглата като най-задната страна на апикалния горен ръб на ротора.

ФИГУРА 4. Интраоперативни ортостатични и странични изгледи на бедрото показват идеалната входна точка за феморалното парамедианно интрамедуларно закрепване на големия трохантер. '*' показва входната точка на интрамедуларния пирон.

Последните проучвания в литературата показват, че върхът на големия трохантер е идеалната отправна точка за получаване на оптимална линия на сила и че лошото подравняване поради деформация на инверсия често възниква, когато точката на влизане е изместена повече от 2 mm странично спрямо големия трохантер. Това проучване също така подчертава, че по-задна входна точка води до дистално изместване напред, докато междинна входна точка може да доведе до изместване на дисталния блок на фрактурата назад. За разлика от това, друго проучване показа, че при интертрохантерни фрактури на бедрената кост, честотата на интрамедуларно удряне на гвоздея е значително по-висока с точка на закрепване, която е латерална от предната страна, отколкото с точка на закрепване, която е по-близо до медиалната и задната страна.

Точката на закрепване на по-големия трохантерен връх обикновено се използва при пациенти със затлъстяване и тази процедура е по-малко технически взискателна, осигурява по-малко оперативно време и по-малък риск от усложнения, отколкото точката на закрепване на пириформната ямка.

УСЛОЖНЕНИЯ: Интраоперативните и постоперативните усложнения на феморалното интрамедуларно заковаване с по-голям трохантерен достъп са били обсъждани в няколко публикации. Едно от тях, обикновено свързано с техниката на заковаване, са медицински предизвикани фрактури. При интертрохантерни фрактури на бедрената кост входна точка, разположена странично и предно на големия трохантер, е по-вероятно да доведе до медиална фрактура, отколкото входна точка, разположена по-близо до медиалната страна.

Друго уместно усложнение се дължи на наранявания на меките тъкани, особено на клоните на медиалната ротаторна феморална артерия и адукторните мускули, но тези наранявания са по-рядко срещани в сравнение с пириформената ямка на входа. Освен това се смята, че честотата на исхемична некроза на главата на бедрената кост с върха на големия трохантер като входна точка е значително по-ниска, като проучванията съобщават, че е само 0,3%.

Като се има предвид интраоперативното време и флуороскопската експозиция, средното оперативно време е 90,7 минути за входната точка на големия трохантер в сравнение със 112,7 минути за групата с входна точка с крушовидна форма, докато флуороскопското време е 5,88 секунди за групата с входна точка на по-голям трохантер и 10,08 секунди за групата с входна точка с крушовидна форма, в сравнение с крушовидната ямка входна точка.

Прогнозата на пациента също беше важен фактор при вземането на решение относно входната точка на интрамедуларния пирон, тъй като ранното функционално възстановяване (оценено чрез теста на седалката на стола и теста за повдигане във времето) беше значително по-добро при пациентите на 6-ия месец след операцията за по-голямата входна точка на трохантер в сравнение с пирон на входната точка на пириформената ямка, но тази разлика не беше значима на 12-ия месец след операцията. Въпреки че по-голямата трохантерична точка за достъп обикновено се свързва с по-малко оголване на меките тъкани поради местоположението си, тя все още може да доведе до нараняване на абдукторната мускулна група, както е демонстрирано от Ergiş et al. Те откриха, че динамичният баланс и силата на абдуктора на бедрото са намалени при пациенти с по-голям трохантерен вход в сравнение със здрави контроли. В допълнение, тяхното проучване съобщава за значително намаляване на силата на тазобедрените абдуктори, флексори и вътрешни/външни ротатори в сравнение с неоперираната страна.

2. Входна точка на перлена ямка

Ямката на мускула pyriformis е важна анатомична забележителност, идентифицирана като една от входните точки за феморален интрамедуларен гвоздей при парацентеза. В тяхното изследване на труп при аутопсия, Lakhwani et al. отбелязва, че ямката на пириформисния мускул не е нито с „крушовидна“, нито с прикрепване на пириформисния мускул. Мускулът се прикрепя към малка област на върха на големия трохантер, докато пириформената ямка е вдлъбнатина от медиалната страна на големия трохантер и е прикрепване на мускула extensor carpi radialis brevis. Авторите заключават, че пириформеният мускул и пириформената ямка са две различни единици и че така наречената пириформена ямка трябва да се нарича 'ротор' или 'оклузална' ямка за яснота и анатомична коректност. Те предложиха след изучаване на цис-феморалната. Те предложиха първоначалният термин 'роторна ямка' да бъде въведен отново в литературата вместо 'пириформена ямка' след изучаване на терминологията на парафеморалната входна точка. Въпреки че точките от тези две изследвания са високо ценени, за по-лесно описание и за предотвратяване на объркване с входната точка на големия трохантер, ние все още ще наричаме тази входна точка като входна точка на пириформната ямка.

Няколко проучвания в настоящата литература точно описват точната входна точка на перлената ямка за интрамедуларни феморални нокти. Georgiadis et al. описват входната точка на перлената ямка като областта на прикрепване на мускула extensor carpi radialis brevis във вдлъбнатината в основата на шийката на бедрената кост (фиг. 5). Авторите също подчертават, че входна точка, която е твърде далеч напред или твърде далеч навътре, може да увеличи риска от фрактура на шийката на бедрената кост, а когато входната точка е твърде далеч назад, може да има висок риск от исхемична некроза, която е по-висока при пациенти в юношеска възраст.

Фигура 5. Интраоперативен фронтолатерален изглед на бедрото, показващ идеалната входна точка за пириформена ямка ретрограден феморален интрамедуларен гвоздей. '*' показва началната точка на интрамедуларния гвоздей.

Харпър и др. публикуват проучване на 14 групи човешки трупни бедрени кости през 1987 г., в което те оценяват местоположението на интрамедуларния водещ щифт и изходната точка на интрамедуларния пирон, въведен дистално и проксимално по ретрограден начин от интеркондиларния прорез на бедрената кост. Те заключават, че точката на влизане на парамедианния интрамедуларен гвоздей на пириформиса е разположена на кръстовището на големия трохантер с шийката на бедрената кост, леко предно на окултния пириформис. Мястото на вмъкване е потвърдено отново от Gausepohl et al. В друго трупно изследване те локализират идеалната входна точка за феморалния интрамедуларен гвоздей по протежение на медиалния ръб на големия трохантер, покриващ сухожилието на пириформис. Освен това, в трупното изследване на Labronici et al. ямката на мускула pyriformis е описана като крушовидна луминална област, която съвпада с централната ос на феморалната интрамедуларна кухина в коронарната равнина.

Точката за достъп на пириформната ямка има някои специфични недостатъци, тъй като е технически по-предизвикателна в сравнение с точката за достъп на големия трохантер, особено при пациенти със затлъстяване. В допълнение, оптималното входно място за точката на влизане на крушовидната ямка на иглата е тясна област, което я прави по-трудна за локализиране. Например, твърде предната начална точка на шийката на бедрената кост ще доведе до прекомерен периферен стрес и ще увеличи риска от предно кортикално спукване, особено ако началната точка е на повече от 6 mm пред ямката. В допълнение, морфологичният контраст може да попречи на правилното входно място, особено ако късият външен ротатор е обемист или роторът е изпъкнал, което води до входно място, което е твърде средно и риск от фрактура на шийката на бедрената кост.

УСЛОЖНЕНИЯ: Чрез сравняване на 38 по-големи трохантерични входни места с 53 входни места на перли ямка за феморално интрамедуларно заковаване, Ricci et al установиха, че групата с перли ямка има 30% по-дълго време за операция и 73% по-дълго време за флуороскопия. Тези открития бяха потвърдени от Bhatti et al. когато сравнявате 2-те входни точки на иглата.

Що се отнася до нараняване на меките тъкани, имаше по-висок риск от нараняване на меките тъкани при входа на пириформиса в сравнение с междукостния невромускул при входната точка на голямата трохантерна игла. Дора и др. оценява 16 трупни бедрени кости на възрастни за наранявания на меките тъкани на мускула pyriformis и входния щифт на ротора. Те откриха, че въпреки че пириформната ямка е геометрично оптимална, тя причинява по-значително увреждане на съдовото снабдяване на главата на бедрената кост и околните мускули и сухожилия. Тези открития бяха потвърдени отново от трупни изследвания от Ansari Moin et al. СЗО също сравни две входни точки. Те отбелязват, че вътрешната фиксация на гвоздея, започваща от пириформния мускул, е по-вероятно да увреди абдукторите на бедрото и външните ротатори. Освен това във всички случаи е установено увреждане на медиалната ротаторна феморална артерия (Таблица 2).

Таблица 2. Обобщение на нараняванията на меките тъкани при различни точки на влизане на иглата
вариант	Входна точка на пириформна ямка (n=5)	Точка на подаване на голям ротор (n=5)
мека тъкан
глутеус медиус мускул (анатомия)	5	1
gluteus medius сухожилие	0	4
нараняване на сухожилията
gluteus minimus (анатомия)	3	0
пириформен мускул (над горната част на гръбначния стълб)	3	3
obturator internus (анатомия)	1	0
latissimus dorsi мускул (анатомия)	3	0
Кръвоносни съдове и ставни капсули
Дълбоки клонове на MFCA	4	0
MFCA плитък клон	4	0
ставна капсула (на става като коляно в анатомията)	1	0
MFCA: медиална циркумфлексна феморална артерия.

Наскоро Bharti et al. проучиха риска от усложнения при феморално интрамедуларно заковаване на входната точка на големия трохантер и входната точка на перлената ямка и откриха рисковете от усложнения като скорост на зарастване на фрактурата и ги обобщиха, както следва (Таблица 3).

Таблица 3. Входна точка на пириформна ямка и входна точка на голям трохантер бедрен костен мозък
усложнение	Пириформен синус игла	Точка на въвеждане на голям трохантер
заразявам	6.7	3.3
Малунион	20	13.3
Забавено заздравяване	20	13.3
Ограничено движение на бедрата	20	33.3
Ограничено движение на коляното	6.7	6.7
Несъответствие в дължината на крайниците	13.3	20
Капачката на опашката стърчи над костната кора	13.3	20
Интраоперативна фрактура на шийката на бедрената кост	10	0
Фрактура на голям трохантер	0	3.4
Некроза на главата на бедрената кост	6.7	0

Ретроградно феморално интрамедуларно заковаване

Определянето на подходящата входна точка за ретроградно феморално интрамедуларно закрепване ще помогне за постигане на възстановяване на оптималното подравняване, дължина и ротация на фрактурата, като същевременно минимизира увреждането на ставния хрущял, предната кръстосана връзка (ACL), задната кръстосана връзка (ACL) и нараняването на меките тъкани (Таблица 1). Напоследък има нарастващ интерес към ретроградно феморално интрамедуларно закрепване с цел намаляване на усложненията, свързани с паракромиалното заковаване, включително болка в тазобедрената става, хетеротопна осификация, аддукторна слабост и парализа на пудендалния нерв, което се счита за минимално инвазивно в сравнение с редукцията на разреза и заключващата феморална обшивка за вътрешна фиксация, особено при фрактури на дисталния една трета от стеблото на бедрената кост. В допълнение, скорошни доказателства сочат, че когато тези ретроградни интрамедуларни гвоздеи са с подходящ размер, може да не са необходими проксимални заключващи гвоздеи. Няма разлика в скоростите на заздравяване, времето за заздравяване или докладваните от пациентите резултати между Meccariello et al. и Bisaccia et al. при лечение на фрактури на дистална една трета от стеблото на бедрената кост с помощта на заключващи и незаключващи ретроградни интрамедуларни гвоздеи. По този начин използването на ретроградно заковаване на бедрената кост стана популярно и широко прието.

В литературата могат да бъдат намерени много описания на оптималната входна точка за ретроградно феморално интрамедуларно заковаване. Повечето проучвания идентифицират идеалната входна точка за ретроградния феморален гвоздей като 1,2 предно от феморалното начало на задната кръстосана връзка

cm (в съответствие с медуларната кухина) и центъра на интеркондиларната ямка (Фигура 6).

ФИГУРА 6. Интраоперативни ортостатични и странични изгледи на коляното, показващи идеалната входна точка за ретрограден феморален интрамедуларен пирон. '*' показва началната точка на интрамедуларния гвоздей.

Въпреки че няма абсолютна индикация за ретроградно феморално интрамедуларно заковаване, са описани множество относителни индикации. Те включват пациенти с политравма, пациенти с морбидно затлъстяване, бременни пациенти, двустранни фрактури на бедрената кост, ипсилатерални фрактури на бедрената кост и фрактури на ацетабулума/таза или фрактури на шийката на бедрената кост и ипсилатерални фрактури на бедрената кост и фрактури на тибията. Повечето от тези показания са свързани с лесно позициониране на пациента и предотвратяване на множество хирургични рани в непосредствена близост.

От друга страна, абсолютните противопоказания за ретроградно феморално интрамедуларно заковаване включват обструкция на ретроградния интрамедуларен канал от задържания имплант и отворени фрактури на дисталната бедрена кост. Относителни противопоказания са фрактури, разположени в рамките на 5 cm от малкия трохантер, затруднен достъп до оптималната входна точка поради флексия на коляното под 45 градуса, предшестваща инфекция на коляното, която може да доведе до риск от разпространение към стеблото на бедрената кост, тежки наранявания на меките тъкани около коляното и вътреставна фрактура на долния полюс на пателата и крайния дистален полюс.

Усложнения: Повечето усложнения при ретроградно заковаване на бедрената кост са свързани с неправилно боравене, особено неправилно поставяне на входната точка. В сагиталната равнина една по-предна входна точка ще доведе до задна транслация на фрактурата, увреждане на ставната повърхност и евентуално удряне на ноктите върху пателата, когато коляното е огънато. От друга страна, ако входната точка е неправилно позиционирана в задната посока, това може да доведе до по-висок риск от нараняване в началото на задния кръстосан лигамент и предно изместване на мястото на фрактурата.

Хътчинсън и др. описва усложнения, свързани с неправилни входни точки на короналната равнина. Те откриха, че прекалено медиалната входна точка води до постеролатерална деформация с транслация на постеролатералната фрактура, докато прекалено латералната такава води до медиална деформация и медиална транслация. Sanders et al. съобщават, че избирането на медиална начална точка, която е на 2 cm или повече от медиалната ос, е довело до медиална кортикална фрактура, която е била неправилно обединена поради заден истмичен момент на огъване на фрактурата, което води до лоша постеролатерална редукция.

Други усложнения, свързани с ретроградно заковаване на бедрената последователност, включват болка в коляното, скованост, хетеротопична осификация на коляното и вътреставно образуване на свободно тяло в коляното.

Заключете

Въпреки че всяка техника на интрамедуларно заковаване има съответна индикация, изборът коя техника за интрамедуларно закрепване да се използва при лечението на фрактури на бедрената кост обикновено зависи от предпочитанията на хирурга. При извършване на интрамедуларно заковаване на бедрената кост, за успешен резултат е необходимо получаването на правилната входна точка за типа пирон, използван за фиксиране. Познаването на местната анатомия и представянето на изображения ще помогне на хирурга да извърши технически адекватна процедура, като същевременно намали риска от свързани усложнения. Освен това, при процедурите за интрамедуларно заковаване, поддържането на редукция е критичен компонент за предотвратяване на неправилно срастване и неправилно срастване или несрастване на фрактури.