Интрамедуларно приковаване на бедрената кост - Как да изберем най -добрата точка за вмъкване?

Въведение

Развитието на лечението с фрактури на бедрената кост може да бъде проследено до 40 -те години, когато Kuntscher представи затворената техника на интрамедуларна нокти. Използването на интрамедуларни нокти (IMN) при фрактури на бедрената кост се превърна в стандарт на грижа през последните няколко десетилетия и настоящите подобрения в Интрамедуларният приковаване и напредък в хирургичните техники позволиха значително увеличаване на използването на интрамедуларно приковаване на бедрената кост.

Консервативното лечение на фрактури на бедрените стволови се използва само при много малък брой пациенти със значителни противопоказания за анестезия и хирургия, а основата на лечението остава хирургична фиксация. По отношение на хирургичното лечение на тези фрактури, налични са няколко варианта, включително интрамедуларно приковаване, фиксиране на винта на плочата и външна фиксация. В сравнение с други хирургични възможности, интрамедуларното приковаване е модалността с най -ниската степен на усложнения и най -високата честота на заздравяване на фрактури и се използва по -широко в клиничната практика.

Доброто разбиране на анатомията на проксималната бедрена кост, кръвоснабдяването на главата на бедрената кост и анатомията на мускулите на тазобедрената става може значително да увеличи степента на успеваемост на интрамедуларното приковаване за фрактури на бедрената кост. За разлика от тях, изборът на входна точка зависи от много фактори, включително интрамедуларен дизайн на ноктите, място за счупване, комуникация на счупване и фактори на пациента (напр. Политравма, бременност и затлъстяване). Независимо от избраното място за влизане, получаването на правилната входна точка е от съществено значение за поддържане на адекватно намаляване по време на интрамедуларно поставяне на ноктите, като същевременно намалява риска от усложнения.

Анатомия на бедрената кост

1. Бръснах доставка на главата на бедрената кост

Главата на бедрената кост получава съдово снабдяване от 3 основни артерии. Страничната ротаторна бедрена артерия (с 3-4 клона), обтураторната артерия, която доставя кръглия лигамент, и медиалната ротаторна бедрена артерия (фиг. 1), която също отделя възходящ съд, който анастомози с страничната ротаторна артерия на бедрената кост и залепва по-голямата трохантерична област.

2.Анатомия на мускулите на тазобедрената става

При извършване на интрамедуларно приковаване на бедрената кост, доброто разбиране на мускулите в района около ротора е от съществено значение за предотвратяване на ненужно нараняване. Мускулът на глутеус Medius произхожда от илиума и завършва на страничния аспект на по -големия трохантер, докато мускулът на Gluteus Minimus също произхожда от илиума и преминава над задния аспект на тазобедрената става, за да завърши на задния аспект на по -големия трохантер (фигури 2 и 3). И двата мускула функционират като аддуктори на бедрото и вътрешните ротатори на тазобедрената става. Следователно, увреждането на тези мускули по време на поставяне на парацентрична бедрена интрамедуларна нокти ще доведе до слабост на аддуктора и походката на Trendelenburg, което има отрицателно въздействие върху възстановяването и резултата на пациента.

Фиг. 2. Анатомия на мускулите около тазобедрената става

Фигура 3. Проксимална зона на прикрепване на бедрената мускулатура

Паралелен бедрен интрамедуларен пирон

Няколко скорошни проучвания изследват оптималната входна точка за паракринния бедрен нокът. Опциите за вход на ноктите включват по -големия трохантер и пириформената ямка, всяка със собствени индикации и свързани усложнения (Таблица 1).

1. Пълна точка за вход на иглата на ротора

По -големият трохантер е описан като най -външната трапецовидна костелива изпъкналост, разположена върху страничния аспект на шийката на бедрената кост, чиято повърхност осигурява прикрепване към страничния глутеус посредник и предните глутеус минимални мускули (фигури 2 и 3). Въпреки че това е незначителна костелива забележителност, локализирането на правилната отправна точка при извършване на бедрена IMN може да бъде разликата между получаването на задоволителен или лош резултат при работа с фрактура на бедрената стъбла.

Преглеждайки текущата литература за описания на бедрената входна точка, открихме липса на ясно описана анатомична забележителност за входната точка на бедрената ротор IMN.Bharti et al. described the entry point from the apical apex of the greater trochanter as being medial toward the medullary cavity in orthostatic position, and as being the center of the greater trochanter in line with the center of the femoral medullary cavity in lateral position (Fig. 4), and an alternative description of the greater trochanter entry point on the lateral hip view is in the rotor between the anterior between the anterior one-third and posterior two-thirds of the Rotor.Georgiadis et al. описа точката на влизане на иглата като най -задната страна на апикалния превъзходен ръб на ротора.

Фигура 4. Интраоперативните ортостатични и странични изгледи на тазобедрената става показват идеалната входна точка за интрамедуларното приковаване на бедрената парамеда на по -големия трохантер. '*' Показва интрамедуларната точка за влизане на ноктите.

Последните проучвания в литературата показват, че върхът на по -големия трохантер е идеалната отправна точка за получаване на оптимална сила на сила и че лошото подравняване поради деформация на инверсия често се случва, когато точката на влизане се измести повече от 2 mm странична към по -големия трохантер. Това проучване също подчертава, че по -задна входна точка води до дистално изместване напред, докато междинната входна точка може да доведе до изместване на дисталния счупен блок отзад. За разлика от тях, друго проучване показва, че при фрактури на интетрохантеричните бедрени кост честотата на интрамедуларното възпрепятстване на ноктите е значително по -висока с точка на приковаване, която е странична към предната страна, отколкото с точка на приковаване, която е по -близо до медиалната и задната страна.

По -голямата точка за пинтове на трохантерия Apex обикновено се използва при пациенти със затлъстяване и тази процедура е по -малко технически взискателна, осигурявайки по -малко оперативно време и по -нисък риск от усложнения от пириформената точка на фиса.

Усложнения: В няколко публикации бяха обсъдени интраоперативни и следоперативни усложнения на бедрената интрамедуларна нокти с по -голяма точка на трохантеричен подход. Едно от тях, обикновено свързано с техниката на нокти, е медицински индуцирани фрактури. При интертрохантерични фрактури на бедрената кост, входната точка, разположена странична и отпред на по -големия трохантер, е по -вероятно да доведе до медиална фрактура, отколкото входна точка по -близо до медиалната страна.

Друго уместно усложнение се дължи на наранявания на меките тъкани, особено на клоните на медиалната ротаторна бедрена артерия и мускулите на аддуктора, но тези наранявания са по-рядко срещани в сравнение с пирифортния нокът за влизане на ямката. В допълнение, честотата на исхемичната некроза на главата на бедрената кост с върха на по -големия трохантер, тъй като входната точка се смята, че е значително по -ниска, като проучванията отчитат, че са с 0,3%.

Като се има предвид интраоперативното време и флуороскопски експозиция, средното оперативно време беше 90,7 минути за по-голямата трохантерична входна точка в сравнение със 112,7 минути за входната група във формата на круша.

Прогнозата на пациента също беше важен фактор при вземане на решение за интрамедуларната точка на вход на ноктите, тъй като ранното функционално възстановяване (както се оценява от теста за председател и тест за повишаване на времето) е значително по-добро при пациенти на 6 месеца следоперативно за по-голямата трохантерична входна точка в сравнение с пириформената входна точка на ямката, но тази разлика не е значителна на 12 месеца следоперативно. Въпреки че по -голямата точка за достъп до трохантерия обикновено се свързва с по -малко меки тъканни тъкани поради местоположението му, тя все още може да доведе до нараняване на групата на абдуктор, както е показано от Ergiş et al. Те откриха, че динамичният баланс и силата на отвличането на тазобедрената става са намалени при пациенти с по -големия трохантеричен PEG за влизане в сравнение със здравите контроли. В допълнение, тяхното проучване отчита значително намаляване на силата на хълбоците от хълб, флексори и вътрешни/външни ротатори в сравнение с неоперираната страна.

2. Входната точка на Pearly Fossa

Фозата на мускула на пириформата е важна анатомична забележителност, идентифицирана като една от входните точки за парацентаза на бедрената интрамедуларна нокти. В тяхното аутопсично трудово изследване, Lakhwani et al. Отбеляза, че ямката на мускула на пириформата не е нито 'круша ', нито мускулна приставка на пириформ. Мускулът се прикрепя към малка зона на върха на по -големия трохантер, докато пириформната ямка е депресия от медиалната страна на по -големия трохантер и е прикрепване на мускула на екстензора Carpi Radialis Brevis. Авторите стигат до заключението, че пириформният мускул и пириформената ямка са две различни образувания и че така наречената пириформна ямка трябва да бъде посочена като 'ротор ' или 'оклузалната ' ямка за яснота и анатомична коректност. Те предположиха, че след изучаването на цис-феморала те предложиха първоначалният термин 'роторно ямка ' да бъде въведен отново в литературата, вместо 'пириформна ямка ', след като изучават терминологията на парафеморалната входна точка. Въпреки че точките на тези две проучвания са високо ценени, за лесно описание и за предотвратяване на объркване с по -голямата трохантерична входна точка, ние все пак ще се отнасяме към тази входна точка като входната точка на Pyriform Fossa.

Няколко проучвания в настоящата литература точно описват точната входна точка на перлената ямка за интрамедуларните бедрени нокти.georgiadis et al. Опишете входната точка на Pearly Fossa като зона на закрепване на мускула на Extensor carpi radialis brevis в депресията в основата на шийката на бедрената кост (фиг. 5). Авторите също така подчертават, че входна точка, която е твърде далеч напред или твърде далеч навътре, може да увеличи риска от фрактура на шийката на бедрената кост и когато входната точка е твърде далеч назад, може да има висок риск от исхемична некроза, която е по -висока при юношеските пациенти.

Фигура 5. Интраоперативен фронтолатерален изглед на тазобедрената става, показващ идеалната входна точка за пириформен ретрограден фема на фема на интрамедуларна нокти. '*' Показва началната точка на интрамедуларния нокът.

Harper et al. Публикува проучване на 14 групи човешки трупни бедреци през 1987 г., в което те оценяват местоположението на интрамедуларния водач и изходната точка на интрамедуларния нокът, въведен дистално и проксимално по ретрограден начин от междукондиларния прорез на бедрената кост. Те стигнаха до заключението, че точката на влизане на парамедианския интрамедуларен нокът на пириформата е разположена на кръстовището на по -големия трохантер с шийката на бедрената кост, леко отпред към окулта на пириформата. Мястото на поставяне е потвърдено от Gausepohl et al. В друго трупно проучване те локализираха идеалната входна точка за бедрената интрамедуларна нокти по медиалния ръб на по -големия трохантер над сухожилието на пириформата. Освен това, в трупното изследване на Labronici et al. Фозата на мускула на пириформата беше описана като луминална област във формата на круша, която съвпада с централната ос на интрамедуларната кухина на бедрената кост в короналната равнина.

Точката за достъп на Pyriform Fossa има някои специфични недостатъци, тъй като е технически по -предизвикателна в сравнение с по -голямата точка за достъп до трохантер, особено при пациенти със затлъстяване. В допълнение, оптималното място за влизане за входната точка на иглата във формата на круша е тясна зона, което го прави по-предизвикателно за локализиране. Например, прекалено предната начална точка на шийката на бедрената кост ще доведе до прекомерно периферно напрежение и ще увеличи риска от предния кортикален спукване, особено ако началната точка е повече от 6 mm отпред към ямката. В допълнение, морфологичният контраст може да възпрепятства правилното място за влизане, особено ако късият външен ротатор е обемист или роторът стърчи, което води до входно място, което е твърде медиално и риск от фрактура на шийката на бедрената кост.

Усложнения: Сравнявайки 38 по -големи сайтове за влизане в трохантерия с 53 места за влизане в Pearly Fossa за интрамедуларно приковаване на бедрената кост, Ricci et al откриха, че групата Pearly Fossa има 30% по -дълго време и 73% по -дълго време на флуороскопия. Тези открития са потвърдени от Bhatti et al. При сравняване на 2 -те точки за влизане на иглата.

Що се отнася до нараняването на меките тъкани, имаше по-висок риск от увреждане на меките тъкани на входа на Pyriformis в сравнение с интеросейното нервно-мускулно в по-голямата трохантерична игла за влизане. Dora et al. Оценява 16 възрастни трупни бедрени кори за наранявания на меките тъкани на пириформения мускул и входния щифт на ротора. Те откриха, че въпреки че Pyriformis fossa е геометрично оптимална, тя причинява по -значителни увреждания на съдовото захранване на главата на бедрената кост и околните мускули и сухожилия. Тези открития бяха потвърдени от трупарични изследвания от Ansari Moin et al. Който също сравни две входни точки. Те отбелязаха, че вътрешната фиксация на нокътя, започваща от мускула на Pyriformis, е по -вероятно да увреди похитите на тазобедрената става и външните ротатори. В допълнение, увреждането на медиалната ротаторна бедрена артерия е открито във всички случаи (Таблица 2).

Наскоро Bharti et al. Проучи риска от усложнение от интрамедуларно приковаване на бедрената кост в по -голямата трохантерична входна точка и точката на влизане в перлената ямка и открива рисковете за усложнения като честота на заздравяване и ги обобщава по следния начин (Таблица 3).

Ретроградно бегоарално интрамедуларно нокти

Определянето на подходящата входна точка за ретроградно интрамедуларно приковаване на бедрената кост ще помогне за постигане на възстановяване на оптимално подравняване на счупване, дължина и въртене, като се сведе до минимум увреждането на ставния хрущял, предния кръстосан лигамент (ACL), задния кръстосан лигамент (ACL) и увреждане на меките тъкани (Таблица 1). Напоследък се наблюдава все по-голям интерес към ретроградна бедрена интрамедуларна приковаване с цел намаляване на усложненията, свързани с паракромиално приковаване, включително болка в тазобедрената става, хетеротопична осификация, слабост на адуктора и пудендална нервна парализа, която се счита за минимално инвазивна в сравнение с инцизионната редукция и локализираща семска плоча, която се счита за минимално инвазивна. В допълнение, последните доказателства сочат, че когато тези ретроградни интрамедуларни нокти са подходящо оразмерени, може да не се изискват проксимални заключващи нокти. Няма разлика в скоростта на лечение, време за изцеление или отчитани от пациента резултати между Meccariello et al. и Bisaccia et al. При лечението на дистални фрактури на стволови на бедрената кост с помощта на заключващи и незавършени ретроградни интрамедуларни нокти. По този начин използването на ретроградно приковаване на бедрената кост е станало популярно и широко прието.

В литературата могат да бъдат намерени много описания на оптималната входна точка за ретроградна бедрена интрамедуларна нокти. Повечето проучвания идентифицират идеалната входна точка за ретроградния нокът на бедрената кост като 1,2 отпред към произхода на бедрената кост на задния кръстосан лигамент

cm (в съответствие с медуларната кухина) и центъра на междукондиларната ямка (Фигура 6).

Фигура 6. Интраоперативен ортостатичен и страничен изглед на коляното, показващи идеалната входна точка за ретрограден бедрен интрамедуларен пирон. '*' Показва началната точка на интрамедуларния нокът.

Въпреки че няма абсолютна индикация за ретроградно интрамедуларно приковаване на бедрената кост, са описани множество относителни индикации. Те включват пациенти с политраума, болезнено затлъстели пациенти, бременни пациенти, двустранни фрактури на бедрените стъбла, ипсилатерални бедрени стволови и ацетабуларни/тазови фрактури или фрактури на шийката на бедрената кост и ипсилатерални стъбла на бедрената кост и тибиални фрактури. Повечето от тези индикации са свързани с лекотата на позициониране на пациента и превенция на множество хирургични рани в непосредствена близост.

От друга страна, абсолютните противопоказания за ретроградното интрамедуларно приковаване на бедрената кост включват запушване на ретроградния интрамедуларен канал от задържания имплант и отворени фрактури на дисталната бедрена кост. Относителните противопоказания са счупвания, разположени в рамките на 5 см от по-малкия трохантер, трудност при достъп до оптималната входна точка поради флексия на коляното под 45 градуса, предишна инфекция на коляното, което може да доведе до риск от разпространение до бедрената стъбла.

Усложнения: Повечето усложнения на ретроградното приковаване на бедрената кост са свързани с неправилно боравене, особено неправилно поставяне на входната точка. В сагиталната равнина по -предната входна точка ще доведе до превод на задна фрактура, ставна увреждане на повърхността и евентуално възпрепятстване на ноктите върху пателата, когато коляното е огънато. От друга страна, ако входната точка е неправилно разположена в задната посока, това може да доведе до по -висок риск от нараняване на произхода на задния кръстосан лигамент и предното изместване на мястото на счупване.

Hutchinson et al. описани усложнения, свързани с неправилни входни точки на короналната равнина. Те откриха, че прекалено медиалната входна точка е довела до постеролатерална деформация с превод на постеролатерален фрактура, докато прекалено страничната страна води до медиална деформация и медиален превод. Sanders et al. съобщава, че изборът на медиална отправна точка, която е 2 cm или повече от медиалната ос, води до медиална кортикална фрактура, която е била малдинирана поради заден имически момент на огъване на счупването, което води до лошо постеролатерално намаляване.

Други усложнения, свързани с ретрограден ковник на последовател на бедрената кост, включват болка в коляното, скованост, хетеротопно коляно коляно и вътрешно артикуларно образуване на тялото без тяло.

Заключение

Въпреки че всяка интрамедуларна техника за приковаване има съответна индикация, изборът на коя техника на интрамедуларна нокти да се използва при лечението на фрактури на бедрените стъбла обикновено зависи от предпочитанията на хирурга. При извършване на интрамедуларно приковаване на бедрената кост, получаването на правилната входна точка за вида на ноктите, използван за фиксиране, е необходимо за успешен резултат. Познаването на местната анатомия и представянето на изображения ще помогне на хирурга да извърши технически адекватна процедура, като същевременно ще намали риска от свързани усложнения. Освен това, при интрамедуларните процедури за приковаване, поддържането на редукцията е критичен компонент за предотвратяване на малунион и малунион или несъединение на фрактури.