Femoralni intramedularni žebljiček – kako izbrati najboljšo točko vstavitve?

Uvod

Razvoj zdravljenja zlomov stegnenice sega v štirideseta leta prejšnjega stoletja, ko je Kuntscher uvedel zaprto intramedularno tehniko zabijanja. Uporaba intramedularnih žebljev (IMN) pri zlomih stegnenice je v zadnjih nekaj desetletjih postala standard oskrbe, trenutne izboljšave v intramedularno pritrjevanje in napredek v kirurških tehnikah sta omogočila znatno povečanje uporabe intramedularnega pritrjevanja stegnenice.

Konzervativno zdravljenje zlomov debla stegnenice se uporablja le pri zelo majhnem številu bolnikov s pomembnimi kontraindikacijami za anestezijo in operacijo, temelj zdravljenja pa ostaja kirurška fiksacija. Kar zadeva kirurško zdravljenje teh zlomov, je na voljo več možnosti, vključno z intramedularnim zabijanjem, fiksacijo s ploščico in zunanjo fiksacijo. V primerjavi z drugimi kirurškimi možnostmi je intramedularno vstavljanje z žeblji način z najnižjo stopnjo zapletov in najvišjo stopnjo celjenja zlomov, v klinični praksi pa se vedno bolj uporablja.

Dobro razumevanje anatomije proksimalne stegnenice, prekrvavitve glavice stegnenice in anatomije mišic kolka lahko močno poveča stopnjo uspešnosti intramedularnega zabijanja pri zlomih stegnenice. Nasprotno pa je izbira vstopne točke odvisna od številnih dejavnikov, vključno z intramedularno zasnovo žeblja, mestom zloma, kominucijo zloma in pacientovimi dejavniki (npr. politravma, nosečnost in debelost). Ne glede na izbrano vstopno mesto je pridobitev pravilne vstopne točke bistvenega pomena za vzdrževanje ustreznega zmanjšanja med vstavitvijo intramedularnega žeblja in hkrati zmanjšanje tveganja zapletov.

Femoralna anatomija

1. Oskrba glave stegnenice s krvjo

Glavica stegnenice prejme žilno oskrbo iz treh glavnih arterij. Lateralna rotatorna femoralna arterija (s 3-4 vejami), obturatorna arterija, ki oskrbuje okrogli ligament, in medialna rotatorna femoralna arterija (slika 1), ki prav tako oddaja navzgor naraščajočo žilo, ki anastomozira z lateralno rotatorno femoralno arterijo in oskrbuje večji trohanterni predel.

2.Anatomija kolčnih mišic

Pri izvajanju intramedularnega pritrjevanja stegnenice je ključnega pomena dobro razumevanje mišic v območju, ki obdaja rotor, da preprečite nepotrebne poškodbe. Mišica gluteus medius izvira iz iliuma in se konča na lateralni strani velikega trohantra, medtem ko mišica gluteus minimus prav tako izvira iz iliuma in poteka preko posteriorne strani kolčnega sklepa, da se konča na posteriorni strani velikega trohantra (sliki 2 in 3). Obe mišici delujeta kot adduktorji stegna in notranji rotatorji kolka. Zato bo poškodba teh mišic med vstavitvijo paracentričnega femoralnega intramedularnega žeblja povzročila oslabelost adduktorjev in Trendelenburgovo hojo, kar negativno vpliva na okrevanje bolnika in izid.

Sl. 2. Anatomija mišic okrog kolčnega sklepa

Slika 3. Pritrditveno območje proksimalne femoralne mišice

Paralelni femoralni intramedularni žebelj

Več nedavnih študij je raziskalo optimalno vstopno točko za parakrini femoralni žebelj. Možnosti vstopne točke za nohte vključujejo veliki trohanter in piriformno foso, vsaka s svojimi indikacijami in povezanimi zapleti (tabela 1).

Tabela 1. Izhodišča in potencialna tveganja parakrinega in retrogradnega femoralnega žebljička
varianta	vzporedni intramedularni žebelj		retrogradni intramedularni žebelj
	rotor	piriformna fosa (anatomija)
kronska ravnina	Vertex velikega trohantra in usmerjen medialno na medularno votlino	stičišče velikega trohantra in vratu stegnenice	mediana interkondilarne fose (anatomija)
sagitalna ravnina (matemat.)	Črta med središčem velikega trohantra in središčem votline kostnega mozga stegnenice	piriformna fosa (anatomija)	PCL 1,2 cm spredaj od femoralne začetne točke, kaže na medularno votlino.
izpostavljenosti	Poškodba točke zaustavitve skupine abduktorja kolka	Motnje krvne oskrbe glavice stegnenice in zunanje rotatorne mišice kolka	Nepravilno ravnanje lahko povzroči PCL
PCL: posteriorni križni ligament

1. Vstopna točka igle velikega rotorja

Veliki trohanter je bil opisan kot najbolj zunanja trapezasta kostna izboklina, ki se nahaja na stranski strani vratu stegnenice, katere površina omogoča pritrditev na lateralno gluteus medius in anteriorno gluteus minimus mišico (sliki 2 in 3). Čeprav je to manjši kostni mejnik, je lahko določitev pravilne izhodiščne točke pri izvajanju IMN stegnenice razlika med pridobitvijo zadovoljivega ali slabega rezultata pri zlomu debla stegnenice.

Ob pregledu trenutne literature za opise femoralne vstopne točke smo odkrili pomanjkanje jasno opisanega anatomskega mejnika za vstopno točko IMN femoralnega rotorja. Bharti et al. je opisal vstopno točko od vrha medularne votline v ortostatskem položaju kot medialno proti medularni votlini in kot središče velikega trohantra v liniji s središčem femoralne medularne votline v lateralnem položaju (slika 4), alternativni opis vstopne točke velikega trohantra na lateralnem pogledu kolka pa je v rotorju med sprednjo med sprednjo eno tretjino in posteriorni dve tretjini rotorja.Georgiadis et al. opisal točko vstopa igle kot najbolj posteriorno stran apikalnega zgornjega roba rotorja.

SLIKA 4. Intraoperativni ortostatski in stranski pogled kolka kažeta idealno vstopno točko za femoralno paramediansko intramedularno pritrditev velikega trohantra. '*' označuje vstopno točko intramedularnega žeblja.

Nedavne študije v literaturi so pokazale, da je vrh velikega trohantra idealno izhodišče za doseganje optimalne linije sile in da do slabe poravnave zaradi inverzijske deformacije pogosto pride, ko je točka vstopa premaknjena več kot 2 mm stransko od velikega trohantra. Ta študija je tudi poudarila, da bolj posteriorna vstopna točka vodi do distalnega premika naprej, medtem ko lahko vmesna vstopna točka povzroči premik distalnega bloka zloma posteriorno. Nasprotno pa je druga študija pokazala, da je bila pri intertrohanternih zlomih stegnenice incidenca intramedularnega vboda žebljička bistveno višja s točko zapenjanja, ki je bila stransko od sprednje strani, kot s točko zapenjanja, ki je bila bližje medialni in posteriorni strani.

Pri debelih bolnikih se običajno uporablja večja točka trohanternega vrha, ta poseg pa je tehnično manj zahteven, saj zagotavlja krajši operativni čas in manjše tveganje za zaplete kot točka piriformne fose.

ZAPLETI: Intraoperativni in pooperativni zapleti stegneničnega intramedularnega žeblja z večjim trohanternim pristopom so bili obravnavani v več publikacijah. Ena od teh, običajno povezana s tehniko zabijanja, so zlomi po zdravljenju. Pri intertrohanternih zlomih stegnenice je verjetneje, da bo vstopna točka, ki je lateralno in anteriorno od velikega trohantra, povzročila medialni zlom kot vstopna točka bližje medialni strani.

Drug pomemben zaplet je posledica poškodb mehkih tkiv, zlasti vej medialne rotatorne femoralne arterije in adduktorjev, vendar so te poškodbe manj pogoste v primerjavi z vstopnim žebljem piriformne fose. Poleg tega naj bi bila incidenca ishemične nekroze glavice stegnenice z vrhom velikega trohantra kot vstopno točko znatno nižja, študije pa poročajo o le 0,3 %.

Glede na intraoperativni čas in izpostavljenost fluoroskopiji je bil povprečni operativni čas 90,7 minute za vstopno točko večjega trohanterja v primerjavi s 112,7 minutami za skupino vstopne točke hruškaste jame, medtem ko je bil fluoroskopski čas 5,88 sekunde za skupino vstopne točke večjega trohanterja in 10,08 sekunde za skupino vstopne točke hruškaste jamice v primerjavi s hruškasto foso vstopna točka.

Napoved bolnika je bila prav tako pomemben dejavnik pri odločanju o vstopni točki intramedularnega žebljička, saj je bilo zgodnje funkcionalno okrevanje (ocenjeno s testom sedeža na stolu in časovno elevacijskim testom) bistveno boljše pri bolnikih po 6 mesecih po operaciji za večjo trohanterično vstopno točko v primerjavi z žebljem vstopne točke piriformne fose, vendar ta razlika po 12 mesecih po operaciji ni bila pomembna. Čeprav je večja trohanterna dostopna točka običajno povezana z manjšim odstranjevanjem mehkega tkiva zaradi svoje lokacije, lahko še vedno povzroči poškodbo mišične skupine abduktorjev, kot so dokazali Ergiş et al. Ugotovili so, da sta se dinamično ravnotežje in moč abduktorja kolka zmanjšala pri bolnikih z večjim trohanternim vstopnim klinom v primerjavi z zdravimi kontrolnimi osebami. Poleg tega je njihova študija poročala o pomembnem zmanjšanju moči abduktorjev kolka, fleksorjev in notranjih/zunanjih rotatorjev v primerjavi z neoperirano stranjo.

2. Vstopna točka biserne fose

Fossa mišice pyriformis je pomemben anatomski mejnik, identificiran kot ena od vstopnih točk za paracentezo stegneničnega intramedularnega žebljička. V svoji raziskavi obdukcije trupel so Lakhwani et al. ugotovil, da fossa mišice pyriformis ni bila niti v obliki 'hruške' niti ni bila pripona mišice pyriformis. Mišica se pritrdi na majhno območje na konici velikega trohantra, medtem ko je piriformna fosa vdolbina na medialni strani velikega trohantra in je pritrditev mišice extensor carpi radialis brevis. Avtorji so zaključili, da sta piriformna mišica in piriformna fosa dve različni entiteti in da bi bilo treba tako imenovano piriformno foso zaradi jasnosti in anatomske pravilnosti imenovati 'rotor' ali 'okluzalna' fosa. Predlagali so, da po študiju cis-femoralne. Predlagali so, da se prvotni izraz 'rotor fossa' ponovno uvede v literaturo namesto 'pyriform fossa' po študiju terminologije parafemoralne vstopne točke. Čeprav so točke teh dveh študij zelo cenjene, bomo zaradi lažjega opisa in preprečitve zamenjave z vstopno točko velikega trohantera to vstopno točko še vedno imenovali vstopno točko piriformne fose.

Več študij v trenutni literaturi natančno opisuje točno vstopno točko biserne fose za intramedularne femoralne žeblje. Georgiadis et al. opišite biserno vstopno točko fose kot območje pritrditve mišice extensor carpi radialis brevis v vdolbini na dnu stegneničnega vratu (slika 5). Avtorji so tudi poudarili, da vstopna točka, ki je predaleč naprej ali preveč navznoter, lahko poveča tveganje za zlom vratu stegnenice, in ko je vstopna točka predaleč nazaj, lahko obstaja veliko tveganje za ishemično nekrozo, ki je večja pri mladostnikih.

Slika 5. Intraoperativni frontolateralni pogled kolka, ki prikazuje idealno vstopno točko za retrogradni femoralni intramedularni žebelj piriformne fose. '*' označuje začetno točko intramedularnega žeblja.

Harper et al. so leta 1987 objavili študijo 14 skupin človeških kadaveričnih stegnenic, v kateri so ovrednotili lokacijo intramedularnega vodilnega zatiča in izstopno točko intramedularnega žebljička, uvedenega distalno in proksimalno na retrogradni način iz interkondilarne zareze stegnenice. Ugotovili so, da je vstopna točka piriformis paramedianega intramedularnega žeblja locirana na stičišču velikega trohantra in vratu stegnenice, nekoliko spredaj od piriformis occulta. Mesto vstavitve so ponovno potrdili Gausepohl et al. V drugi kadaverični študiji so lokalizirali idealno vstopno točko za femoralni intramedularni žebelj vzdolž medialnega roba velikega trohantra, ki prekriva tetivo piriformisa. Poleg tega je v kadverični študiji Labronici et al. Fossa mišice pyriformis je bila opisana kot hruškasto luminalno območje, ki sovpada s centralno osjo femoralne intramedularne votline v koronalni ravnini.

Dostopna točka piriformne fose ima nekaj posebnih pomanjkljivosti, ker je tehnično bolj zahtevna v primerjavi z dostopno točko večjega trohantra, zlasti pri debelih bolnikih. Poleg tega je optimalno vstopno mesto za vstopno točko igle hruškaste fose ozko območje, zaradi česar je težje lokalizirati. Na primer, preveč sprednja začetna točka na vratu stegnenice bo povzročila prekomerno obodno obremenitev in povečala tveganje za sprednji kortikalni razpok, zlasti če je začetna točka več kot 6 mm pred foso. Poleg tega lahko morfološki kontrast ovira pravilno vstopno mesto, zlasti če je kratek zunanji rotator zajeten ali če je rotor štrleč, kar vodi do vstopnega mesta, ki je preveč medialno in obstaja tveganje za zlom vratu stegnenice.

ZAPLETI: S primerjavo 38 večjih trohanternih vstopnih mest s 53 vstopnimi mesti biserne fose za femoralno intramedularno zabijanje so Ricci et al ugotovili, da je imela skupina biserne fose 30 % daljši operativni čas in 73 % daljši čas fluoroskopije. Te ugotovitve so potrdili Bhatti et al. pri primerjavi 2 vstopnih točk igle.

Kar zadeva poškodbo mehkega tkiva, je obstajalo večje tveganje za poškodbo mehkega tkiva na vhodu v piriformis v primerjavi z medkostno nevromuskularno na vstopni točki velike trohanterne igle. Dora idr. ocenili 16 kadveričnih stegnenic odraslih za poškodbe mehkega tkiva mišice piriformis in vstopnega zatiča rotorja. Ugotovili so, da čeprav je bila piriformis fossa geometrijsko optimalna, je povzročila večjo škodo v žilni oskrbi glave stegnenice ter okoliških mišic in kit. Te ugotovitve so bile ponovno potrjene s študijami trupel Ansari Moin et al. WHO je primerjal tudi dve vstopni točki. Opazili so, da je večja verjetnost, da bo notranja fiksacija žeblja, ki se začne pri mišici pyriformis, poškodovala abduktorje kolka in zunanje rotatorje. Poleg tega je bila v vseh primerih ugotovljena poškodba medialne rotatorne femoralne arterije (tabela 2).

Tabela 2. Povzetek poškodb mehkih tkiv na različnih vstopnih točkah igle
varianta	Vstopna točka piriformne fose (n=5)	Napajalna točka velikega rotorja (n=5)
mehko tkivo
gluteus medius mišica (anatomija)	5	1
gluteus medius tetiva	0	4
poškodba tetive
gluteus minimus (anatomija)	3	0
piriformna mišica (na vrhu hrbtenice)	3	3
obturator internus (anatomija)	1	0
latissimus dorsi mišica (anatomija)	3	0
Krvne žile in sklepne kapsule
MFCA globoke veje	4	0
MFCA plitva veja	4	0
sklepna kapsula (sklepa, kot je koleno v anatomiji)	1	0
MFCA: medialna cirkumfleksna femoralna arterija.

Pred kratkim so Bharti et al. proučevali tveganje za zaplete femoralnega intramedularnega zabijanja na vstopni točki velikega trohanterja in vstopne točke biserne fose ter ugotovili tveganja za zaplete, kot je hitrost celjenja zlomov, in jih povzeli, kot sledi (tabela 3).

Tabela 3. Vstopna točka piriformne fose in vstopna točka velikega trohantra femoralni kostni mozeg
zaplet	Konica igle sinusa Piriformis	Točka vstavitve velikega trohantra
Okužiti	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Zakasnjeno celjenje	20	13.3
Omejeno gibanje bokov	20	33.3
Omejeno gibanje kolena	6.7	6.7
Neskladje v dolžini okončin	13.3	20
Repna kapica štrli nad kostno skorjo	13.3	20
Intraoperativni zlom vratu stegnenice	10	0
Zlom velikega trohantra	0	3.4
Nekroza glave stegnenice	6.7	0

Retrogradno femoralno intramedularno zabijanje

Določanje ustrezne vstopne točke za retrogradno stegnenično intramedularno pritrditev bo pomagalo doseči ponovno vzpostavitev optimalne poravnave, dolžine in rotacije zloma, hkrati pa zmanjšati poškodbe sklepnega hrustanca, sprednje križne vezi (ACL), posteriorne križne vezi (ACL) in poškodbe mehkega tkiva (tabela 1). V zadnjem času se povečuje zanimanje za retrogradno stegnenično intramedularno pritrditev z namenom zmanjšanja zapletov, povezanih s parakromialnim pritrjevanjem, vključno z bolečino v kolku, heterotopično okostenevanjem, oslabelostjo adduktorja in paralizo pudendalnega živca, ki velja za minimalno invazivno v primerjavi z incizijsko redukcijo in zaklepno femoralno oblogo za notranjo fiksacijo, zlasti pri zlomih distalnega dela ena tretjina stebla stegnenice. Poleg tega nedavni dokazi kažejo, da ko so ti retrogradni intramedularni žeblji primerne velikosti, proksimalni zaklepni žeblji morda niso potrebni. Med Meccariello in sod. ni bilo razlik v stopnjah celjenja, času do celjenja ali rezultatih, o katerih poročajo bolniki. in Bisaccia et al. pri zdravljenju distalnih zlomov ene tretjine stebla stegnenice z uporabo zaklepnih in nezaklepnih retrogradnih intramedularnih žebljev. Tako je uporaba retrogradnega femoralnega zabijanja postala priljubljena in splošno sprejeta.

V literaturi je mogoče najti veliko opisov optimalne vstopne točke za retrogradno femoralno intramedularno zabijanje. Večina študij identificira idealno vstopno točko za retrogradni femoralni žebelj kot 1,2 pred femoralnim izhodiščem posteriorne križne vezi.

cm (v liniji z medularno votlino) in sredino interkondilarne fose (slika 6).

SLIKA 6. Intraoperativni ortostatski in stranski pogled na koleno, ki prikazuje idealno vstopno točko za retrogradni femoralni intramedularni žebelj. '*' označuje začetno točko intramedularnega žeblja.

Čeprav ni absolutne indikacije za retrogradno femoralno intramedularno zabijanje, je opisanih več relativnih indikacij. Sem sodijo bolniki s politravmo, morbidno debeli bolniki, nosečnice, dvostranski zlomi debla stegnenice, ipsilateralni zlomi debla stegnenice in acetabularnega/medenice ali zlomi vratu stegnenice ter ipsilateralni zlomi debla stegnenice in tibije. Večina teh indikacij je povezana z lažjo namestitvijo bolnika in preprečevanjem več kirurških ran v neposredni bližini.

Po drugi strani pa absolutne kontraindikacije za retrogradno femoralno intramedularno zabijanje vključujejo obstrukcijo retrogradnega intramedularnega kanala z zadržanim implantatom in odprte zlome distalne stegnenice. Relativne kontraindikacije so zlomi znotraj 5 cm od malega trohantra, težave pri dostopu do optimalne vstopne točke zaradi upogiba kolena za manj kot 45 stopinj, predhodna okužba kolena, ki lahko povzroči tveganje za širjenje na steblo stegnenice, hude poškodbe mehkega tkiva okoli kolena in intraartikularni zlom spodnjega pola pogačice in skrajnega distalni pol.

Zapleti: Večina zapletov pri retrogradnem femoralnem zabijanju je povezanih z nepravilnim ravnanjem, predvsem z nepravilno postavitvijo vstopne točke. V sagitalni ravnini bo bolj anteriorna vstopna točka povzročila posteriorno translacijo zloma, poškodbo sklepne površine in morda udarec nohta na pogačico, ko je koleno upognjeno. Po drugi strani pa lahko, če je vstopna točka nepravilno nameščena v posteriorni smeri, to povzroči večje tveganje za poškodbo izvora posteriorne križne vezi in anteriorni premik mesta zloma.

Hutchinson et al. opisal zaplete, povezane z nepravilnimi vstopnimi točkami v koronalni ravnini. Ugotovili so, da je preveč medialna vstopna točka povzročila posterolateralno deformacijo s translacijo posterolateralnega zloma, medtem ko je preveč lateralna vstopna točka povzročila medialno deformacijo in medialno translacijo. Sanders et al. poročali, da je izbira medialne izhodiščne točke, ki je bila 2 cm ali več od medialne osi, povzročila medialni kortikalni zlom, ki je bil napačno združen zaradi posteriornega istmičnega upogibnega momenta zloma, kar je povzročilo slabo posterolateralno redukcijo.

Drugi zapleti, povezani z zabijanjem retrogradnega femoralnega sledilca, vključujejo bolečino v kolenu, otrdelost, heterotopično okostenitev kolena in intraartikularno tvorbo kolena brez telesa.

Zaključi

Čeprav ima vsaka tehnika intramedularnega zabijanja ustrezno indikacijo, je izbira, katero tehniko intramedularnega zabijanja uporabiti pri zdravljenju zlomov debla stegnenice, običajno odvisna od želja kirurga. Pri izvajanju intramedularnega zabijanja stegnenice je za uspešen izid potrebna pridobitev pravilne vstopne točke za vrsto žeblja, ki se uporablja za fiksacijo. Poznavanje lokalne anatomije in zmogljivosti slikanja bo kirurgu pomagalo izvesti tehnično ustrezen poseg, hkrati pa zmanjšati tveganje za povezane zaplete. Poleg tega je pri postopkih intramedularnega zabijanja vzdrževanje redukcije kritična komponenta pri preprečevanju napačnega zraščanja in napačnega zraščanja ali nezaraščanja zlomov.