Intramedullarno žebljo stegnenice - kako izbrati najboljšo točko vstavitve?

Uvod

Razvoj zdravljenja z zlomom stegnenice lahko zasledimo do štiridesetih let prejšnjega stoletja, ko je Kuntscher uvedel zaprto tehniko nohtov intramedularja. Uporaba intramedularijskih nohtov (IMN) pri zlomih stegnenice je v zadnjih nekaj desetletjih postala standard oskrbe in trenutne izboljšave v Intramedularno nohte in napredek kirurških tehnik sta omogočila znatno povečanje uporabe intramedularjevega nohta stegnenice.

Konzervativno zdravljenje zlomov stegnenice se uporablja le pri zelo majhnem številu bolnikov s pomembnimi kontraindikacijami za anestezijo in operacijo, pri čemer je osnova zdravljenja ostaja kirurška fiksacija. Glede kirurškega zdravljenja teh zlomov je na voljo več možnosti, vključno z intramedullarnim nohtom, fiksacijo vijakov plošč in zunanjo fiksacijo. V primerjavi z drugimi kirurškimi možnostmi je intramedullarno žebelj modalnost z najnižjo stopnjo zapletov in najvišjo hitrostjo celjenja zloma in se v klinični praksi širše uporablja.

Dobro razumevanje anatomije proksimalne stegnenice, oskrba s krvjo v glavi stegnenice in anatomije kolčnih mišic lahko močno poveča stopnjo uspešnosti intramedularjevega nohta za zlome stegnenice. V nasprotju s tem je izbira vstopne točke odvisna od številnih dejavnikov, vključno z intramedularno zasnovo nohtov, lokacijo zloma, zlomom in pacientovim dejavnikom (npr. Politrauma, nosečnost in debelost). Ne glede na izbrano vstopno mesto je pridobitev pravilno vstopne točke bistvenega pomena za ohranitev ustreznega zmanjšanja med intramedularnim vstavitvijo nohtov, hkrati pa zmanjšanje tveganja zapletov.

Anatomija stegnenice

1. Blood Dobava glave stegnenice

Glava stegnenice prejme žilno oskrbo iz treh glavnih arterij. Lateralna rotatorna stegnenica (s 3-4 vejami), obturatorska arterija, ki oskrbuje okrogli ligament, in medialno rotatorno stegnenično arterijo (slika 1), ki prav tako oddaja naraščajočo žilo, ki se anastomoze z stransko rotatorno stegnenico arterijo in oskrbuje z večjo trohanterično regijo.

2.Anatomija kolčnih mišic

Pri izvajanju intramedularjevega nohta stegnenice je dobro razumevanje mišic na območju, ki obdaja rotor, bistvenega pomena za preprečevanje nepotrebnih poškodb. Gluteus Medius mišica izvira iz iliuma in konča na stranskem vidiku večjega trohanterja, medtem ko gluteus minimus mišica izvira tudi iz iliuma in prehaja čez zadnji vidik kolčnega sklepa, da se konča na zadnjem vidiku večjega trohanterja (slike 2 in 3). Obe mišici delujeta kot adduktorja stegna in notranji rotatorji kolka. Zato bo poškodba teh mišic med vstavljanjem paracentričnega intramedularnega nohta stegnenice povzročila šibkost adduktorja in trendelenburg hoja, kar negativno vpliva na okrevanje in izid bolnikov.

Slika 2. Anatomija mišic okoli kolčnega sklepa

Slika 3. Proksimalno območje pritrditve mišic

Vzporedni intramedularni žebelj

Več nedavnih raziskav je raziskalo optimalno vstopno točko za parakrin žensk žebelj. Možnosti vhodne točke za nohte vključujejo večji trohanter in piriformno foso, vsaka s svojimi indikacijami in s tem povezanimi zapleti (tabela 1).

1. Vstopna točka igle rotorja

Večji trohanter je bil opisan kot najbolj oddaljena trapezna koščena izboklina, ki se nahaja na stranskem vidiku stegneničnega vratu, katerega površina zagotavlja pritrditev na stranski gluteus medius in sprednje gluteus minimus mišice (sliki 2 in 3). Čeprav je to manjša kostna mejnik, je lahko lokalizacija pravilnega izhodišča pri izvajanju stegneničnega IMN razlika med pridobivanjem zadovoljivega ali slabega rezultata pri obravnavi zloma stegnenice.

Če smo pregledali trenutno literaturo za opise vstopne vstopne točke, smo našli pomanjkanje jasno opisane anatomske mejnika za vstopno točko stegnenice rotorja IMN.bharti et al. described the entry point from the apical apex of the greater trochanter as being medial toward the medullary cavity in orthostatic position, and as being the center of the greater trochanter in line with the center of the femoral medullary cavity in lateral position (Fig. 4), and an alternative description of the greater trochanter entry point on the lateral hip view is in the rotor between the anterior between the anterior one-third and posterior Dve tretjini rotorja.Georgiadis et al. opisala točko vnosa igle kot najbolj posteriorno stran apikalnega zgornjega roba rotorja.

Slika 4. Intraoperativni ortostatski in stranski pogledi na kolk kažejo idealno vstopno točko za intramedullarno nohtenje femoralnega paramedovega večjega trohanterja. '*' označuje intramedularno vstopno točko nohtov.

Nedavne študije v literaturi so pokazale, da je vrh večjega trohanterja idealno izhodišče za pridobivanje optimalne sile in da se slabo poravnava zaradi inverzijske deformacije pogosto pojavi, ko se vhodna točka premakne več kot 2 mm bočna na večji trohanter. Ta študija je tudi poudarila, da bolj zadnja vstopna točka vodi do distalnega premika naprej, medtem ko lahko vmesna vstopna točka povzroči, da se blok distalnega zloma zadaj premakne. V nasprotju s tem je druga študija pokazala, da je bila pri medtrohantričnih zlomih stegnenice pojavnost intramedularna stiskanja nohtov bistveno večja s točko za pripenjanje, ki je bila stranska do sprednje strani, kot s točko za pripenjanje, ki je bila bližje medialni in zadnji strani.

Večja točka za upogibanje trohanteričnega vrha se običajno uporablja pri debelih bolnikih, ta postopek pa je manj tehnično zahteven, kar zagotavlja manj operativnega časa in manjše tveganje za zaplete kot piriformna fossa pripenjalna točka.

Zapleti: Intraoperativni in pooperativni zapleti intramedularjevega žensk z večjo točko trohanteričnega pristopa so bili obravnavani v več publikacijah. Eden od teh, ki je običajno povezan s tehniko nohtov, so medicinsko povzročeni zlomi. Pri medtrohanteričnih zlomih stegnenice je vhodna točka, ki se nahaja stranska in spredaj do večjega trohanterja, bolj verjetno povzroči medialno zlom kot vstopno točko bližje medialni strani.

Drugi ustrezen zaplet je posledica poškodb mehkega tkiva, zlasti vej medialne rotatorne stegnenice in adduktorskih mišic, vendar so te poškodbe manj pogoste v primerjavi z vhodnim nohtom piriformne fossa. Poleg tega je incidenca ishemične nekroze stegnenice z vrhom večjega trohanterja, saj naj bi bila vstopna točka bistveno nižja, pri čemer študije poročajo o nizki od 0,3%.

Glede na intraoperativni čas in fluoroskopsko izpostavljenost je bil povprečni operativni čas 90,7 minut za večjo trohanterično vstopno točko v primerjavi z 112,7 minutami za hruškovo vpisno skupino vstopnih točk, medtem ko je bil fluoroskopski čas 5,88 sekunde za večjo vhodno skupino trohanteričnih vhodnih točk in 10,08 sekunde za skupino Pear-Shap.

Prognoza pacienta je bila pomemben dejavnik tudi pri odločanju o vhodni točki intramedullarna nohta, saj je bilo zgodnje funkcionalno okrevanje (kot je bilo ocenjeno s testom sedeža in časovnim testom) pri bolnikih pri 6 mesecih, ki so v 6 mesecih pri 6 mesecih v primerjavi z večjo vstopno vstopno točko v primerjavi s piriformno fosso vhodno točko, vendar ni bila pomembna na 12 mesecih, ki niso bila pomembna pri 12 mesecih. Čeprav je večja dostopna točka trohanterije zaradi svoje lokacije običajno povezana z manj mehkimi tkivi, lahko še vedno privede do poškodb mišične skupine ugrabitve, kot so pokazali Ergiş in sod. Ugotovili so, da se je pri bolnikih z večjim trohanteričnim vhodnim PEG v primerjavi z zdravimi kontrolami zmanjšala dinamično ravnovesje in ugrabitve kolka. Poleg tega je njihova študija poročala o znatnem zmanjšanju trdnosti ugrabiteljev kolkov, fleksorjev in notranjih/zunanjih rotatorjev v primerjavi z neobveščeno stranjo.

2. biserna vhodna točka fossa

Fossa mišice Pyriformis je pomembna anatomska mejnik, opredeljeno kot ena od vhodnih točk za intramedullarni noht za paracentezo. V njihovi obdukcijski kadiverni študiji, Lakhwani in sod. je ugotovil, da fossa mišice Pyriformis ni bila niti v obliki 'hruške' niti mišične pritrditve piriformisa. Mišica se pritrdi na majhno območje na konici večjega trohanterja, medtem ko je piriformna fossa depresija na medialni strani večjega trohanterja in je pritrditev mišice extensor carpi radialis brevis. Avtorji so zaključili, da sta piriformna mišica in piriformna fossa dve različni entiteti in da je treba tako imenovano piriformno fosso omeniti kot 'rotor ' ali kot 'okluzalno ' fossa za jasnost in anatomsko pravilnost. Predlagali so, da so po preučevanju cis-femorala predlagali, da se v literaturi vrti prvotni izraz 'rotor fossa ' namesto 'piriformne fossa ' po preučevanju terminologije parafemoralne vstopne točke. Čeprav so točke teh dveh študij zelo cenjene, zaradi lažjega opisa in za preprečevanje zmede z večjo vstopno vhodno točko, bomo to vstopno točko še vedno navajali kot vhodno točko Pyriform Fossa.

Več študij v trenutni literaturi natančno opisuje natančno vstopno točko biserne fosse za intramedullary stegneni nohti.Georgiadis et al. Opišite biserno vstopno točko fossa kot območje pritrditve mišice extensor carpi radialis brevis v depresiji na dnu stegnenice (slika 5). Avtorji so tudi poudarili, da lahko vstopna točka, ki je predaleč naprej ali predaleč navznoter, poveča tveganje za zlom stegnenice, in ko je vstopna točka predaleč nazaj, lahko obstaja veliko tveganje za ishemično nekrozo, ki je pri mladostnikih večja.

Slika 5. Intraoperativni frontalateralni pogled kolka, ki prikazuje idealno vstopno točko za piriformno fosso retrogradno stegnenico intramedullarni žebelj. '*' Označuje izhodiščno točko intramedullary nohtov.

Harper et al. Leta 1987 so objavili študijo 14 skupin človeških truplovih žensk, v kateri so ovrednotili lokacijo intramedularnega vodnika in izhodno točko intramedularjevega nohta, ki sta se na retrogradno uvedla distalno in proksimalno iz interkondilarne zareze stegnenice. Ugotovili so, da je bila točka vstopa intramedullarni žebelj Pyriformis paramedian nameščena na stičišču večjega trohanterja z vratom stegnenice, rahlo spredaj do Pyriformis Occulta. Mesto vstavitve so ponovno potrdile Gausepohl et al. V drugi kadverni študiji so lokalizirali idealno vstopno točko za intramedularni žebelj stegnenice vzdolž medialnega roba večjega trohanterja, ki je prekrival tetivo Pyriformis. Poleg tega je v kadaverni študiji Labronici in sod. Fossa mišice Pyriformis je bila opisana kot luminalno območje v obliki hruške, ki je sovpadalo z osrednjo osi intramedularjeve votline stegnenice v koronalni ravnini.

Pyriformska dostopna točka fossa ima nekaj posebnih pomanjkljivosti, ker je tehnično bolj zahtevna v primerjavi z večjo dostopno točko trohanterja, zlasti pri debelih bolnikih. Poleg tega je optimalno vstopno mesto za vstopno točko fossa v obliki hruške ozko območje, zaradi česar je bolj zahtevno za lokalizacijo. Na primer, preveč sprednje izhodišče na vratu stegnenice bo povzročilo prekomerni obodni stres in povečalo tveganje za sprednji kortikalni razpok, še posebej, če je izhodišče več kot 6 mm spredaj do fosse. Poleg tega lahko morfološki kontrast ovira pravilno mesto vnosa, še posebej, če je kratek zunanji rotator zajeten ali rotor štrli, kar vodi do vhodnega mesta, ki je preveč medialno in tveganje za zlom stegnenice.

Zapleti: s primerjavo 38 večjih trohanteričnih vhodnih mest s 53 bisernimi vhodnimi mesti fossa za intramedullarno nohte stegnenice so Ricci in drugi ugotovili, da ima biserna skupina fossa 30% daljši operativni čas in 73% daljši čas fluoroskopije. Te ugotovitve so potrdili Bhatti in sod. Pri primerjavi dveh vhodnih točk igle.

Kar zadeva poškodbe mehkih tkiv, je bilo večje tveganje za poškodbo mehkih tkiv na vstopu v piriformis v primerjavi z interosseoznim nevromuskularnim na večji vhodni točki trohanterične igle. Dora in sod. Ocenil 16 odraslih kadverskih stegnenic za poškodbe mehkih tkiv na vhodnem zatiču piriformis in rotorja. Ugotovili so, da čeprav je bila Pyriformis fossa geometrijsko optimalna, je povzročila pomembnejšo škodo žilni oskrbi stegnenične glave in okoliške mišice in tetive. Te ugotovitve so potrdile kadaverske študije Ansari Moin et al. Ki je primerjal tudi dve vstopni točki. Ugotovili so, da je notranja fiksacija nohta, ki se začne na mišici Pyriformis, bolj verjetno poškodovala ugrabitve kolka in zunanje rotatorje. Poleg tega so v vseh primerih ugotovili poškodbe medialne rotatorne stegnenice (tabela 2).

Pred kratkim sta Bharti in sod. preučeval tveganje zapleta za intramedullarno žebelj na večji vstopni točki trohanterije in biserno vhodno točko fossa ter ugotovil, da je zapleta tveganja, kot je hitrost celjenja zloma, in jih povzela na naslednji način (tabela 3).

Retrogradno intramedularno žebelj stegnenice

Določitev ustrezne vstopne točke za retrogradno intramedullarno žebelj bo pomagala doseči obnovitev optimalne poravnave, dolžine in vrtenja zloma, hkrati pa zmanjšanje poškodb artikularnega hrustanca, sprednjega križnega ligamenta (ACL), zadnjega križnega ligamenta (ACL) in mehke poškodbe tkiva (tabela 1). V zadnjem času je vse večje zanimanje za retrogradno intramedularno žebelj z namenom zmanjšanja zapletov, povezanih s parakromialnim nohtom, vključno z bolečinami v kolkih, heterotopsko okostenje, adduktorsko šibkostjo in pudendalnimi živčnimi paralizi, ki se šteje stegnenično steblo. Poleg tega nedavni dokazi kažejo, da ko ti retrogradni intramedularni nohti ustrezno velikosti, proksimalne nohte morda ne bodo potrebne. Ni bilo razlike v stopnjah zdravljenja, času ozdravitve ali rezultatih, ki jih poročajo bolniki, med Meccariello et al. in Bisaccia et al. Pri zdravljenju distalnih tretjinskih zlomov stebla stegnenice z uporabo zaklepajočih in neletiranih retrogradnih intramedularnih nohtov. Tako je uporaba retrogradnega žensk stegnenice postala priljubljena in splošno sprejeta.

V literaturi najdete številne opise optimalne vstopne točke za retrogradno intramedularno žebelj. Večina študij opredeljuje idealno vstopno točko za retrogradni žemenski noht kot 1,2 spredaj do stegneničnega izvora zadnjega križnega ligamenta

CM (v skladu z medularno votlino) in središčem medkondilarne fosse (slika 6).

Slika 6. Intraoperativni ortostatski in stranski pogledi na koleno, ki prikazuje idealno vstopno točko za retrogradni intramedularni žebelj. '*' označuje izhodiščno točko intramedularije.

Čeprav ni absolutnih indikacij za retrogradno intramedullarno žebelj stegnenice, je bilo opisanih več relativnih indikacij. Sem spadajo bolniki s politraumi, morbidno debeli bolniki, nosečniki, dvostranski zlomi stebla stegnenice, ipsilateralno stegnenično stegnenico in zlomi acetabularne/medenične zlome ali zlomi stegnenice ter ipsilateralne steblo in tibialne zlome. Večina teh indikacij je povezana z enostavnostjo pozicioniranja pacienta in preprečevanjem več kirurških ran v neposredni bližini.

Po drugi strani pa absolutne kontraindikacije za retrogradno intramedullarno žebelj za retrogradno stegnenico vključujejo oviranje retrogradnega intramedularijskega kanala z zadržanim vsadkom in odprtimi zlomi distalne stegnenice. Relativne kontraindikacije so zlomi, ki se nahajajo v 5 cm od manjšega trohanterja, ki so težave pri dostopu do optimalne vstopne točke zaradi upogiba kolena, ki je manj kot 45 stopinj, predhodne okužbe kolena, ki lahko povzroči, da se širi stegnenično steblo, hude poškodbe mehke tkiva okoli kolena in intra-umetniškega polja.

Zapleti: Večina zapletov retrogradnega nohta stegnenice je povezana z nepravilnim ravnanjem, zlasti z napačno namestitvijo vstopne točke. V sagitalni ravnini bo bolj sprednja vstopna točka povzročila prevod zadnjega zloma, zgibne poškodbe površine in morda na nohte na patelo, ko se koleno upogne. Po drugi strani pa, če je vstopna točka nepravilno nameščena v zadnji smeri, lahko to povzroči večje tveganje za poškodbo izvora zadnjega križnega ligamenta in sprednjega premika mesta zloma.

Hutchinson in sod. opisani zapleti, povezani z nepravilnimi vhodnimi točkami koronalne ravnine. Ugotovili so, da je pretirano medialna vstopna točka povzročila posterolateralno deformacijo s posterolateralnim prevodom zloma, medtem ko je pretirano stranski povzročil medialno deformacijo in medialno prevajanje.Sanders et al. poročali, da je pri izbiri medialnega izhodišča, ki je bilo 2 cm ali več zunaj medialne osi, povzročil medialni kortikalni zlom, ki je bil malunid zaradi posteriornega upogibnega trenutka zloma, kar je povzročilo slabo zmanjšanje posterolateracije.

Drugi zapleti, povezani z retrogradnim nohtom stegnenice, vključujejo bolečine v kolenu, togost, heterotopsko okostcijo kolena in intra-artikularno tvorbo telesa brez kolena.

Sklep

Čeprav ima vsaka intramedularna tehnika nohta ustrezna indikacija, je izbira intramedularna tehnika nohta, ki jo lahko uporabimo pri zdravljenju zlomov stebla stegnenice, običajno odvisna od preferenc kirurga. Pri izvajanju intramedularjevega nohta stegnenice je za uspešen izid potrebno pridobivanje pravilne vstopne točke za vrsto nohta, ki se uporablja za fiksacijo. Poznavanje lokalne anatomije in uspešnosti slikanja bo kirurgu pomagalo pri izvedbi tehnično ustreznega postopka, hkrati pa zmanjša tveganje za povezane zaplete. Poleg tega je v postopkih intramedullarnega zatiranje vzdrževanje zmanjšanja ključna sestavina pri preprečevanju maluniona in maluniona ali ne -združevanja zlomov.