ناخن داخلی فمور - چگونه می توان بهترین نقطه درج را انتخاب کرد؟

مقدمه

هنگامی که Kuntscher تکنیک ناخن داخل عضلانی بسته را معرفی کرد ، می توان به دهه 1940 بازگردد. استفاده از ناخن های داخل عضلانی (IMN) در شکستگی های استخوان ران در چند دهه گذشته به استاندارد مراقبت تبدیل شده است و پیشرفت های فعلی در ناخن های داخل عضلانی و پیشرفت در تکنیک های جراحی باعث افزایش قابل توجه در استفاده از ناخن های داخل عضلانی استخوان ران شده است.

درمان محافظه کارانه از شکستگی های ساقه استخوان ران فقط در تعداد بسیار کمی از بیماران مبتلا به منع مصرف قابل توجهی به بیهوشی و جراحی استفاده می شود و پایه اصلی درمان همچنان تثبیت جراحی است. با توجه به درمان جراحی این شکستگی ها ، گزینه های مختلفی در دسترس است ، از جمله ناخن های داخل عضلانی ، تثبیت پیچ صفحه و تثبیت خارجی. در مقایسه با سایر گزینه های جراحی ، ناخن های داخل عضلانی روش با کمترین میزان عارضه و بالاترین میزان بهبود شکستگی است و در عمل بالینی به طور گسترده تر استفاده می شود.

درک خوبی از آناتومی استخوان ران ، خونریزی به سر استخوان ران و آناتومی عضلات باسن می تواند میزان موفقیت ناخن داخل عضلانی را برای شکستگی های استخوان ران تا حد زیادی افزایش دهد. در مقابل ، انتخاب نقطه ورود به عوامل زیادی بستگی دارد ، از جمله طراحی ناخن داخل بدن ، محل شکستگی ، شکستگی شکستگی و عوامل بیمار (به عنوان مثال ، پلی تروما ، بارداری و چاقی). صرف نظر از محل ورود به انتخاب ، به دست آوردن نقطه ورود صحیح برای حفظ کاهش کافی در هنگام قرار دادن ناخن داخل عضلانی ضمن کاهش خطر عوارض ضروری است.

آناتومی استخوان

1. عرضه خون به سر استخوان ران

سر استخوان ران از 3 شریان اصلی عرضه عروقی را دریافت می کند. شریان روتاتور جانبی استخوان ران (با 3-4 شاخه) ، شریان انسداد کننده ، که رباط گرد را تأمین می کند ، و شریان روتاتور میانی (شکل 1) ، که همچنین یک کشتی صعودی به سمت بالا را نشان می دهد که آناستوموز با شریان روتاتور جانبی جانبی را فراهم می کند و منطقه Trochanteric بیشتری را تأمین می کند.

2. آناتومی عضلات باسن

هنگام انجام ناخن های داخل بدن استخوان ران ، درک خوبی از عضلات موجود در منطقه اطراف روتور برای جلوگیری از آسیب غیر ضروری ضروری است. عضله Gluteus Medius از ایلیوم سرچشمه می گیرد و به جنبه جانبی Trochanter بیشتر خاتمه می یابد ، در حالی که عضله Gluteus Minimus نیز از ایلیوم سرچشمه می گیرد و از جنبه خلفی مفصل لگن عبور می کند تا در جنبه خلفی Trochanter بیشتر به پایان برسد (شکل 2 & 3). هر دوی این عضلات به عنوان ترکیب دهنده های ران و روتاتورهای داخلی باسن عمل می کنند. بنابراین ، آسیب به این ماهیچه ها در هنگام قرار دادن یک ناخن داخل بدن فمور پاراسنتیک منجر به ضعف افزودنی و راه رفتن ترندلنبورگ می شود که تأثیر منفی بر بهبود و نتیجه بیمار دارد.

شکل 2. آناتومی عضلات اطراف مفصل لگن

شکل 3. ناحیه اتصال عضلات استخوان ران پروگزیمال

ناخن داخل عضلانی استخوان ران

چندین مطالعه اخیر نقطه ورود بهینه برای ناخن استخوان ران پاراکرین را بررسی کرده اند. گزینه های نقطه ورود ناخن شامل تروسنتر بیشتر و فسیل پیر فرم است که هر کدام دارای نشانه های خاص خود و عوارض مرتبط هستند (جدول 1).

1. نقطه ورود سوزن روتور بازو

تروچانتر بزرگتر به عنوان بیرونی ترین پیش بینی استخوانی ذوزنقه واقع در جنبه جانبی گردن استخوان ران توصیف شده است ، که سطح آن اتصال به گلوتئوس مدیوم جانبی و عضلات مینیموس گلوتئوس قدامی را فراهم می کند (شکل 2 و 3). اگرچه این یک نقطه عطف جزئی استخوانی است ، بومی سازی نقطه شروع صحیح هنگام انجام IMN استخوان ران ممکن است تفاوت بین بدست آوردن نتیجه رضایت بخش یا ضعیف هنگام برخورد با شکستگی ساقه استخوان ران باشد.

با مرور ادبیات فعلی برای توضیحات نقطه ورود استخوان ران ، ما فقدان یک نقطه عطف آناتومیکی به وضوح توصیف شده برای نقطه ورود روتور فمور IMN را مشاهده کردیم. Bharti et al. نقطه ورود از قله آپیکال از تروکنتر بزرگ را به عنوان میانی به سمت حفره مدولاری در موقعیت ارتوستاتیک توصیف کرد ، و به عنوان مرکز تروکنتر بیشتر در راستای مرکز حفره مدولاری استخوان ران در موقعیت جانبی (شکل 4) ، و توصیف جایگزین از دوقلوهای بیشتر از نقطه ورود به سمت قرار می گیرد و بین نقطه ورود بین آثار جانبی در نمای جانبی جانبی در آنوتی لنت جانبی است. Rotor.Georgiadis و همکاران. نقطه ورود سوزن را به عنوان خلفی ترین قسمت حاشیه برتر آپیکال روتور توصیف کرد.

شکل 4. نماهای ارتوستاتیک و جانبی حین عمل باسن ، نقطه ورود ایده آل برای ناخن های داخل بدن فمورال از تروچانتر بزرگ را نشان می دهد. '*' نقطه ورود ناخن داخل بدن را نشان می دهد.

مطالعات اخیر در ادبیات نشان داده است که اوج Trochanter بیشتر نقطه شروع ایده آل برای به دست آوردن یک خط بهینه نیرو است و تراز ضعیف به دلیل ناهنجاری وارونگی اغلب زمانی اتفاق می افتد که نقطه ورود بیش از 2 میلی متر جانبی به سمت Trochanter بیشتر تغییر یابد. این مطالعه همچنین تأکید شده است که یک نقطه ورود خلفی منجر به جابجایی دیستال به جلو می شود ، در حالی که یک نقطه ورود میانی ممکن است باعث شود بلوک شکستگی دیستال به صورت خلفی جابجا شود. در مقابل ، یک مطالعه دیگر نشان داد که در شکستگی های استخوان ران در استخوان ، بروز ضربه ناخن داخل عضلانی با یک نقطه پین ​​که جانبی در قسمت قدامی بود نسبت به یک نقطه پین ​​که به قسمت های داخلی و خلفی نزدیکتر بود ، به طور قابل توجهی بیشتر بود.

نقطه پینسینگ Apex Trochanteric بیشتر معمولاً در بیماران چاق استفاده می شود و این روش از نظر فنی کمتر خواستار است ، زمان عمل کمتری را فراهم می کند و خطر کمتری از عوارض را نسبت به نقطه پین ​​کردن فسیل Pyriform ایجاد می کند.

عوارض: عوارض حین عمل و بعد از عمل ناخن های داخل عضلانی استخوان ران با یک رویکرد تروکنتریک بیشتر در چندین نشریه مورد بحث قرار گرفته است. یکی از این موارد ، که معمولاً مربوط به تکنیک ناخن است ، شکستگی های ناشی از پزشکی است. در شکستگی های استخوان ران ، یک نقطه ورودی که در سمت جانبی و قدامی به سمت تروچانتر بیشتر واقع شده است ، بیشتر از یک نقطه ورود به سمت داخلی منجر به شکستگی داخلی می شود.

یکی دیگر از عوارض مرتبط به دلیل صدمات بافت نرم ، به ویژه در شاخه های شریان استخوان ران روتاتور داخلی و عضلات افزودنی است ، اما این صدمات در مقایسه با ناخن ورودی FOSSA Pyriform کمتر است. علاوه بر این ، شیوع نکروز ایسکمیک سر استخوان ران با اوج تروچانتر بیشتر به عنوان نقطه ورود به طور قابل توجهی پایین تر است ، با مطالعات گزارش شده آن را 0.3 ٪ نشان می دهد.

با توجه به زمان حین عمل و قرار گرفتن در معرض فلوروسکوپی ، میانگین زمان عمل 90.7 دقیقه برای نقطه ورود بیشتر تروسنتر در مقایسه با گروه ورودی فسلای گلابی شکل بود ، در حالی که زمان فلوروسکوپی برای گروه نقطه ورود تروکتریک بیشتر و 10.08 ثانیه برای ورود به شکل گلابی شکل گلابی شکل گرفته است.

پیش آگهی بیمار همچنین هنگام تصمیم گیری در مورد نقطه ورود ناخن داخل عضلانی یک عامل مهم بود ، زیرا بهبود عملکردی اولیه (همانطور که توسط آزمایش صندلی صندلی و آزمایش ارتفاع به موقع ارزیابی می شود) در 6 ماه بعد از عمل به طور قابل توجهی بهتر بود برای نقطه ورود بیشتر تروسنتریک در مقایسه با ناخن ورود به سیستم پیر ، اما این تفاوت در 12 ماه پس از عمل قابل توجه نبود. اگرچه نقطه دسترسی بیشتر تروسنتریک معمولاً به دلیل موقعیت مکانی آن با سلب بافت نرم کمتر همراه است ، اما هنوز هم می تواند منجر به آسیب به گروه عضله آدم ربایی شود ، همانطور که توسط Ergiş و همکاران نشان داده شده است. آنها دریافتند که تعادل پویا و استحکام آدم ربایی مفصل ران در بیماران مبتلا به PEG ورودی تروکانتری بیشتر در مقایسه با گروه کنترل سالم کاهش یافته است. علاوه بر این ، مطالعه آنها از کاهش قابل توجهی در استحکام آدم ربایی های لگن ، فلکسورها و روتاتورهای داخلی/خارجی در مقایسه با طرف غیر عملیاتی خبر داد.

2. نقطه ورود مروارید Fossa

فسیل عضله Pyriformis یک نقطه عطف مهم آناتومیکی است که به عنوان یکی از نقاط ورود به یک ناخن داخل عضلانی فمورال پاراسنتز شناخته می شود. خاطرنشان كرد كه مكان عضله Pyriformis نه 'گلابی' به شکل و نه اتصال عضله پیرویفریس بود. عضله به یک ناحیه کوچک در نوک تروچانتر بیشتر متصل می شود ، در حالی که فسیل پیر فرم یک افسردگی در سمت داخلی تروسنتر بزرگ است و اتصال عضله اکستنسور carpi brevis است. نویسندگان نتیجه گرفتند که عضله پیرویفیفری و فسیل پیر فرم دو موجودیت مختلف هستند و برای شفافیت و 'روتور' یا 'روتور' یا 'اکلوزال ' برای شفافیت و صحت آناتومیکی باید به عنوان 'روتور' یا 'اکلوزال' نامیده شود. آنها پیشنهاد كردند كه پس از مطالعه CIS-Femoral ، آنها پیشنهاد كردند كه اصطلاح اصلی 'fossa روتور' به جای 'fossa pyriform ' پس از مطالعه اصطلاحات نقطه ورود پارافمی ، در ادبیات دوباره معرفی شود. اگرچه نقاط این دو مطالعه برای سهولت در توضیحات بسیار مورد توجه قرار گرفته و برای جلوگیری از سردرگمی با نقطه ورود بیشتر trochanteric ، ما هنوز هم به این نقطه ورود به عنوان نقطه ورود FOSSA Pyriform مراجعه خواهیم کرد.

مطالعات متعددی در ادبیات فعلی به طور دقیق نقطه ورود دقیق مروارید مروارید برای ناخن های فمورال داخل بدن را توصیف می کند. Georgiadis و همکاران. نقطه ورود مروارید مروارید را به عنوان ناحیه اتصال عضله اکستنسور carpi radialis brevis در افسردگی در پایه گردن استخوان ران توصیف کنید (شکل 5). نویسندگان همچنین تأکید کردند که یک نقطه ورود که خیلی به جلو یا خیلی دور باشد ممکن است خطر شکستگی گردن استخوان ران را افزایش دهد ، و هنگامی که نقطه ورود خیلی به عقب باشد ، ممکن است خطر بالای نکروز ایسکمیک وجود داشته باشد که در بیماران نوجوان بیشتر است.

شکل 5. نمای جلوی حین عمل از لگن که نشان دهنده نقطه ورود ایده آل برای یک ناخن داخلی استخوان ران استروگرافی است. '*' نقطه شروع ناخن داخل بدن را نشان می دهد.

هارپر و همکاران. در سال 1987 مطالعه ای از 14 گروه از استخوان ران های کادوریک انسانی منتشر کرد که در آن آنها مکان پین راهنمای داخل را ارزیابی کردند و نقطه خروج ناخن داخل عضلانی که به صورت دیستیک و مجاورت به شکلی گذشته ای از شکاف بین قشر استخوان ران معرفی شده اند. آنها نتیجه گرفتند که نقطه ورود به ناخن داخلی Pyriformis Parardian Intrimullary در محل اتصال Trochanter بیشتر با گردن استخوان ران واقع شده است ، کمی قدامی به Acculta Pyriformis. در یک مطالعه کادوریک دیگر ، آنها نقطه ورود ایده آل برای ناخن داخل عضلانی استخوان ران را در امتداد لبه داخلی تروچانتر بزرگتر که روی تاندون پیرویفریس قرار دارد ، بومی سازی کردند. علاوه بر این ، در مطالعه cadaveric توسط لابرونیک و همکاران. فسیل عضله Pyriformis به عنوان یک منطقه لومین گلابی شکل توصیف شده است که همزمان با محور مرکزی حفره داخل جمجمه استخوان ران در هواپیمای تاج است.

نقطه دسترسی به Fossa Pyriform دارای معایب خاصی است زیرا از نظر فنی در مقایسه با نقطه دسترسی بیشتر Trochanter ، به ویژه در بیماران چاق ، از نظر فنی چالش برانگیزتر است. علاوه بر این ، محل ورود بهینه برای نقطه ورود سوزن سوزن گلابی شکل یک منطقه باریک است و باعث می شود بومی سازی آن چالش برانگیز تر شود. به عنوان مثال ، یک نقطه شروع بیش از حد قدامی روی گردن استخوان ران منجر به استرس بیش از حد محیطی و افزایش خطر ترکیدن قشر قدامی خواهد شد ، به خصوص اگر نقطه شروع بیش از 6 میلی متر قدامی به سمت FOSSA باشد. علاوه بر این ، کنتراست مورفولوژیکی ممکن است مانع از ورود صحیح شود ، به خصوص اگر روتاتور خارجی کوتاه حجیم باشد یا روتور بیرون زده باشد ، و منجر به یک محل ورود بسیار داخلی و خطر شکستگی گردن استخوان ران می شود.

عوارض: با مقایسه 38 سایت ورود بیشتر تروسنتر با 53 سایت ورود به مروارید برای ناخن زدن به داخل بدن ، ریچی و همکاران دریافتند که گروه FOSSA مروارید 30 ٪ طولانی تر و زمان فلوروسکوپی طولانی تر 73 ٪ دارد. این یافته ها توسط Bhatti و همکاران تأیید شد. هنگام مقایسه 2 نقطه ورود سوزن.

با توجه به آسیب بافت نرم ، خطر بیشتری از آسیب بافت نرم در ورودی پیرویفریس در مقایسه با عصب عضلانی بین عضلانی در نقطه ورود سوزن تروکانتریک بیشتر وجود دارد. دورا و همکاران. 16 استخوان ران بزرگ بالغ را برای صدمات بافت نرم به عضله Pyriformis و پین ورودی روتور ارزیابی کرد. آنها دریافتند که اگرچه Fossa Pyriformis از نظر هندسی بهینه است ، اما باعث آسیب قابل توجهی به عرضه عروق به سر استخوان ران و عضلات و تاندون های اطراف آن می شود. این یافته ها توسط مطالعات cadaveric توسط انصاری موین و همکاران تأیید شد. که همچنین دو نقطه ورود را مقایسه کرد. آنها خاطرنشان كردند كه تثبیت داخلی ناخن كه از عضله Pyriformis شروع می شود ، احتمالاً به آدم ربایی های لگن و روتاتورهای خارجی آسیب می رساند. علاوه بر این ، آسیب به شریان فمور روتاتور داخلی در همه موارد مشاهده شد (جدول 2).

اخیراً ، Bharti و همکاران. خطر عارضه ناخن های داخل بدن استخوان ران را در نقطه ورود بیشتر تروسنتریک و نقطه ورود مروارید مروارید مورد بررسی قرار داد و خطرات عارضه مانند میزان بهبودی شکستگی را پیدا کرد و آنها را به شرح زیر خلاصه کرد (جدول 3).

ناخن داخل جمجمه فمور رتروگراد

تعیین نقطه ورود مناسب برای ناخن های داخل بدن فمور رتروگراد به دستیابی به ترمیم تراز بهینه شکستگی ، طول و چرخش کمک می کند در حالی که به حداقل رساندن آسیب غضروف مفصلی ، رباط صلیبی قدامی (ACL) ، رباط صلیبی خلفی (ACL) و آسیب بافت نرم (جدول 1). به تازگی ، علاقه فزاینده ای به ناخن های داخل بدن فمور با هدف کاهش عوارض مربوط به ناخن پاراکرومی ، از جمله درد لگن ، هتروتوپی ، ضعف مواد افزودنی ، و فلج عصبی پودندال ، که در مقایسه با کاهش عاملی و تهاجمی در مقایسه با کاهش بویژه در مورد تثبیت کننده و تعطیل شدن از جنسیت ، به ویژه در مورد تثبیت استخوان در نظر گرفته می شود ، وجود دارد. علاوه بر این ، شواهد اخیر نشان می دهد که وقتی این ناخن های داخل جمجمه به اندازه مناسب هستند ، ممکن است ناخن های قفل مجاور مورد نیاز نباشد. هیچ تفاوتی در نرخ بهبود ، زمان بهبودی یا نتایج گزارش شده از بیمار بین Meccariello و همکاران وجود ندارد. و Bisaccia و همکاران. در درمان شکستگی های ساقه یک سوم دیستال با استفاده از ناخن های قفل شده و غیر قفل شده. بنابراین ، استفاده از ناخن های فمور رتروگراد محبوب شده و به طور گسترده ای پذیرفته شده است.

بسیاری از توضیحات در مورد نقطه ورود بهینه برای ناخن های داخل بدن فمور رتروگراد را می توان در ادبیات یافت. بیشتر مطالعات نقطه ورود ایده آل برای ناخن استخوان ران رتروگراد را به عنوان 1.2 قدامی به منشأ استخوان ران رباط صلیبی خلفی شناسایی می کنند

CM (مطابق با حفره مدولاری) و مرکز فسیل بین المللی (شکل 6).

شکل 6. نماهای ارتوستاتیک و جانبی حین عمل زانو که نقطه ورود ایده آل برای یک ناخن داخل جمجمه فمورال را نشان می دهد. '*' نقطه شروع ناخن داخل بدن را نشان می دهد.

اگرچه هیچ نشانه ای مطلق برای ناخن های داخل بدن فمور رتروگراد وجود ندارد ، اما نشانه های نسبی متعدد شرح داده شده است. این موارد شامل بیماران پلی تروما ، بیماران چاق ، بیماران باردار ، شکستگی های بنیادی دو طرفه فمور ، ساقه استخوان ران و شکستگی های استابولار/لگن یا شکستگی های گردن استخوان ران و شکستگی های فمرال و شکستگی های فلزی است. بیشتر این نشانه ها مربوط به سهولت موقعیت یابی بیمار و پیشگیری از زخم های جراحی متعدد در مجاورت نزدیک است.

از طرف دیگر ، موارد منع مصرف مطلق برای ناخن های داخل عضلانی فمور ، شامل انسداد کانال داخل جمجمه رتروگراد توسط ایمپلنت نگهدارنده و شکستگی های باز استخوان ران است. موارد منع مصرف نسبی شکستگی هایی است که در فاصله 5 سانتی متر از تروسنتر کمتر قرار دارد و در دسترسی به نقطه ورود بهینه به دلیل خم شدن زانو کمتر از 45 درجه ، عفونت زانو قبلی که ممکن است منجر به گسترش به ساقه استخوان ران شود ، آسیب های مربوط به بافت نرم در اطراف زانو ، و قطارهای درون ذهنی پاتلای فروتنی است.

عوارض: بیشترین عوارض ناخن فمور رتروگراد مربوط به رسیدگی نادرست ، به ویژه قرار دادن نادرست نقطه ورود است. در صفحه ساژیتال ، یک نقطه ورود قدامی تر منجر به ترجمه شکستگی خلفی ، آسیب سطح مفصلی و احتمالاً ضربه ناخن روی پاتلا می شود. از طرف دیگر ، اگر نقطه ورود به طور نادرست در جهت خلفی قرار بگیرد ، این ممکن است منجر به خطر بیشتر آسیب به منشأ رباط صلیبی خلفی و جابجایی قدامی محل شکستگی شود.

هاچینسون و همکاران. عوارض مرتبط با نقاط ورود نامناسب هواپیمای تاج. آنها دریافتند که یک نقطه ورود بیش از حد داخلی منجر به تغییر شکل خلفی با ترجمه شکستگی خلفی می شود ، در حالی که یک مورد بیش از حد جانبی منجر به تغییر شکل داخلی و ترجمه داخلی می شود. ساندرز و همکاران. گزارش شده است که انتخاب یک نقطه شروع داخلی که 2 سانتی متر یا بیشتر از محور داخلی بود ، منجر به شکستگی قشر مغز داخلی شد که به دلیل لحظه خمش خلفی خلفی شکستگی در نتیجه کاهش خلفی ضعیف خلفی ایجاد می شود.

سایر عوارض مرتبط با ناخن پیروان استخوان ران شامل درد زانو ، سفتی ، بیرون زدگی زانو هتروتوپی و تشکیل بدن بدون زانو داخل مفصلی است.

پایان دادن

اگرچه هر تکنیک ناخن داخل عضلانی دارای یک نشانه مربوطه است ، اما انتخاب تکنیک ناخن داخل عضلانی برای استفاده در درمان شکستگی های بنیادی استخوان ران معمولاً به اولویت جراح بستگی دارد. هنگام انجام ناخن های داخل بدن استخوان ران ، به دست آوردن نقطه ورود صحیح برای نوع ناخن مورد استفاده برای تثبیت برای نتیجه موفق لازم است. آگاهی از آناتومی موضعی و عملکرد تصویربرداری به جراح کمک می کند تا ضمن کاهش خطر عوارض مرتبط ، یک روش فنی کافی را انجام دهد. علاوه بر این ، در روشهای ناخن داخلی ، حفظ کاهش یک مؤلفه مهم در جلوگیری از سوء رفتار و سوء رفتار یا عدم شکستگی ها است.