Әйелді интрамедулулярлау - ең жақсы енгізу нүктесін қалай таңдауға болады?

Кіріспе

Әйелдер сынықтарын өңдеуді дамыту 1940 жылдардағы Kuntscher жабық интамедулярлы тырнақ техникасын енгізген кезде байқалады. Феморальды тырнақтарды (имнс) қолдану соңғы бірнеше онжылдықта күтім стандартына айналды және ағымдағы жақсартулар Интрамедулярлық тырнақтар мен хирургиялық әдістердегі жетістіктер анамурдың интрамедулярлы тырнақтарын едәуір арттыруға мүмкіндік берді.

Фемедиялық сабақтарды консервативті емдеу тек анестезия мен хирургияға айтарлықтай қарама-қарсы көрсетілімдері бар науқастардың өте аз мөлшерінде ғана қолданылады, ал емдеудің негізгі бөлігі хирургиялық түзету болып табылады. Осы сынықтарды хирургиялық емдеуге қатысты бірнеше опциялар бар, оның ішінде интрамедулярлы тырнақтар, пломералды тырнақтар, пластиналық бұранданы бекіту және сыртқы бекіту бар. Басқа хирургиялық опциялармен салыстырғанда интамедулярлы тырнақ - бұл ең төменгі асқыну жылдамдығымен және клиникалық тәжірибеде ең көп мөлшерде модальды болып табылады және ол клиникалық тәжірибеде кеңінен қолданылады.

Проксимальды аналық анатомия туралы жақсы түсінік, аналық басының басын және жамбас бұлшықеттерінің анатомиясының қанмен қамтамасыз етілуі феморальды тырнақтардың жетістігін едәуір арттырады. Керісінше, кіру нүктесін таңдау көптеген факторларға, соның ішінде интамедулярлы дизайн, сынық алаңы, сынық алаңы, сынық ойындары және пациенттер факторлары (мысалы, политрума, жүктілік және семіздік) байланысты. Таңдалған кірістіру сайтына қарамастан, алдын-ала кіру нүктесін алу, ал асқыну қаупін азайту кезінде ішектің интрамедулярлық кірістіру кезінде жеткілікті қысқаруы қажет.

Әйелдер анатомиясы

1. Фемед жетекшісін жеткізу

Әйелдер басы 3 ірі артериядан тамырлы жеткізілім алады. Бүйірлік роторлы фемораторлар (3-4 бұтақтармен), дөңгелек байламды және футорлы артерияны жеткізетін обтуратор артериясы, сонымен қатар, феморальды артерия, бұл бүйірлік роторлы артериямен және үлкен тоқантериялық аймақты жеткізеді.

2. жамбас бұлшықеттерінің туатомиясы

Әйелдің интрамедулярлы тырнақтарын орындау кезінде, ротордың айналасындағы бұлшық еттер туралы жақсы түсінік қажетсіз жарақат алу үшін қажет. Gluteus Medius бұлшықеті Ілімнен шыққан және Glutues Minimus бұлшықетінің бүйір бөлігінде пайда болады, ал глутус минимум бұлшықеті Ілімнен шыққан және жамбас буынының алдыңғы аспектісінен басталады (2 және 3-суреттер). Бұл бұлшықеттердің екеуі де жамбас жамбас және ішкі ротераторлар сияқты жұмыс істейді. Сондықтан, бұлшық еттердің зақымдануы парагентикалық қызғылт тырнақты енгізу кезінде науқастың әлсіздігі мен тренделенбургке әсер етеді, ол пациенттің қалпына келуіне және нәтижесіне теріс әсер етеді.

2-сурет. Жамбас буынының айналасындағы бұлшық еттердің анатомиясы

3-сурет. Проксимальды феморальды бұлшықет тіркемесі

Параллельді аналық қызғылт тырнақ

Соңғы зерттеулер паракриндік тырнақ үшін оңтайлы кіру нүктесін зерттеді. Тырнаққа кіру нүктесінің нұсқаларына ең үлкен трошантер және пириформалық фосса, олардың әрқайсысы өз көрсеткіштері бар және байланысты асқынулар бар (1-кесте).

1. Роторлы инені енгізу нүктесі

Үлкен Троқантер сыртқы таяхоидальды қопсытқыш ретінде сипатталған, оның беті бүйірлік галлиус Медийге және алдыңғы глутеус минимум бұлшықеттеріне тіркейді (2 және 3-суреттер). Бұл шамалы Bony Larke болса да, дұрыс басталу нүктесін локализациялау, ал феморальды имнды орындау кезінде дұрыс емес, ал феморальды сабақтармен күресу кезінде қанағаттанарлық немесе нашар нәтиже алу арасындағы айырмашылық болуы мүмкін.

Ағымдағы әдебиеттерді қарап шығу Әйелдер кіру нүктесінің сипаттамалары, біз анатомиялық белгіні, феморальды роторлы IMN кіру нүктесі үшін анықталған жоқ. Үлкен трошантердің апикальды аппикасынан озық нүктесінен орталық ұстанымның орталық нүктесінен және бүйірлік позицияның ортасына дейін, ал феморальды медулярлы орталық ортасында (4-сурет) алдыңғы қатарлы және артқы жағындағы алдыңғы трошантер енгізу нүктесінің балама сипаттамасы болып табылады Ротор.горгиадтың үштен екісі және басқалар. Ине жазбасының нүктесін ротордың апикальды шеттерінің ең алдыңғы жағы ретінде сипаттады.

Сурет 4 «* » тырнақты интрамедулярлық тырнақшаны көрсетеді.

Жақында зерттеулерде зерттеулер үлкен тоқандардың қақпасы оңтайлы бастама болып табылады, бұл оңтайлы күш-жігер алудың ең жақсы нүктесі, және инверсиясының пайда болуына байланысты нашар туралау көбінесе кіру нүктесі 2 мм-ден астам жантан -дан астам бүйірден пайда болған кезде пайда болады. Осы зерттеу сонымен қатар кейінгі кіру нүктесі дистальды жылжуға әкелетінін атап өтті, ал аралық кіру нүктесі дистальды сыну нүктесі ажырассыз сыну блогының артқы жағынан ығысуын тудыруы мүмкін. Керісінше, тағы бір зерттеу көрсеткендей, басқа зерттеулерде, алохстанериялық фракталдарда, тырнақтың интредулярлы әсерінен инфамедтермен ауыру түйреуіш нүктеден едәуір жоғары болды, ол алдыңғы жағынан алдыңғы жағынан, оғаш жағына қарағанда, отандық және артқы жағынан жақын орналасқан.

Үлкен тростантериялық APEX Pinning нүктесі көбінесе семіздікке қарсы науқастарда қолданылады, ал бұл процедура аз техникалық тұрғыдан талап етіледі, соның ішінде бұл жедел түрде, онымен жедел емес, Pyriform PoSsa Pinning нүктесінен асқыну қаупі бар.

Асқынулар: бірқатар жарияланымдарда аналық интрамедулулярлы тырнақтардың ішкі және операциядан кейінгі асқынулары бірнеше жарияланымдармен талқыланды. Әдетте, тырнақ техникасымен байланысты, олардың бірі медициналық индукцияланған сынықтар. IntTrochanteric-in феморальды сынықтарда, кейінірек тыртық трошанстарға жақын және алдыңғы қатардағы кіретін пункті медиальды сынуға әкелуі мүмкін, бұл медиальды сынуға әкелуі мүмкін.

Тағы бір тиісті асқынулар, әсіресе, жұмсақ тіндердің жарақаттануына, әсіресе медиальды роторлы феморальды артерия және модельділердің бұтақтарына байланысты, бірақ бұл жарақаттар PyriForm Fossa кіру тырнақтарымен салыстырғанда аз жиі кездеседі. Сонымен қатар, аналық басының ишемиялық некрозының ишемиялық некрозы шыңы бар ишемиялық некроз ауруымен ауыру, оның ішінде трохэнстің шыңы, оның ішінде едәуір төмен деп саналады, зерттеулер оны 0,3% деп есептейді.

Операторлық уақыт пен фторопопиялық әсерді ескере отырып, орташа жедел-жауап беру уақыты алмұрт тәрізді фоссаға кіру нүктесі үшін 112,7 минуттай, ал флюороскопиялық топқа дейін 5,88 секунд және алмұрт тәрізді фосса кіруімен салыстырғанда 10,08 секунд болды нүкте.

Науқастың болжамы сонымен қатар, тырнаққа түсудің ерте кезеңін шешкенде маңызды фактор болды, өйткені функционалды түрде қалпына келтіру (орындыққа арналған сынақ және уақыт биіктіктегі) пациенттерде пириформаның ену нүктесінде пириформалға түсу нүктесі үшін 6 айдан кейін, бірақ операциядан кейінгі 12 айда айтарлықтай жақсы болды. Тирозатериалдық қол жеткізу нүктесі әдетте оның орналасқан жеріне байланысты жұмсақ тіндердің азғыруымен байланысты болғанымен, ол әлі күнге дейін Абдцюстор бұлшықет тобының жарақат алуына әкелуі мүмкін, өйткені ол Эргиш және басқалар көрсетті. Олар динамикалық тепе-теңдік пен жамбас ұрпақтарының беріктігін сау бақылаулармен салыстырғанда үлкен тоқантериялық жазба іліпсіз науқастарда азайтқанын анықтады. Сонымен қатар, олардың зерттеуі жұмыс істемейтін жағымен салыстырғанда жамбас ұрпақтарының, Flexors және ішкі / сыртқы роторлардың едәуір төмендеуі туралы хабарлады.

2. Інжу-фосса кіру нүктесі

Пириформаштар бұлшықетінің FOSSA - бұл анатомиялық бағдар - бұл анатомиялық бағдарлар, олар аналық қызғылт түсті тырнақшаның бірі ретінде анықталған, олардың аутопсиясы, олардың аутопсиясы, Лахвани және басқалар. Пириформаштар бұлшықетінің фоссасы «алмұрт » пішінді де, пириформинг бұлшықет тіркемесіз де болғанын атап өтті. Бұлшықет үлкен тоқандардың ұшында кішкене аймаққа жабысады, ал Пириформор Фосса үлкен трошанстардың медиальды жағында депрессия болып табылады және экстензордың экстензоры - Carpi Radialis Brevis бұлшықетінің қосымшасы. Авторлар пириформ мен пириформаның бұлшықеті мен пириформасы екі түрлі субъект, ал пириформ деп аталатын пириформ деп аталатын және деп аталатын пириформ деп аталады, ал анықталмауы керек, ал анықтық және анатомиялық дұрыстық Олар ТМД-анторды зерттегеннен кейін олар түпнұсқа термині «Rotor Fossa » парафорэмерлер енгізу нүктесінің терминологиясын зерттегеннен кейін әдебиеттерде қалпына келтірілгенін айтты. Осы екі зерттеудің пункттері жоғары қаралғанымен, сипаттаудың қарапайымдылығы үшін және үлкен тоқантериялық кіру нүктесімен шатасудың алдын алу үшін біз осы жазба нүктесін PyriForm Fossa кіру нүктесі ретінде қарастырамыз.

Ағымдағы әдебиетте бірнеше зерттеулер інжу-фоссаның интредулярлы фоссаның дәл келу нүктесін дәл сипаттайды. Жембенің фоссасына кіру нүктесін феморальды мойынның экстрапургиясы, олимді мойынның бұлшық етіне қосымшаның ауданы ретінде сипаттаңыз (5-сурет). Авторлар сонымен қатар кіру нүктесі әлдеқайда алға немесе тым алыс орналасқан, бұл мойынның мойын сынуы қаупін арттыруы мүмкін, ал кіру нүктесі артта қалған кезде, жасөспірім науқастарында жоғары деңгейдегі ишемиялық некроз ауруы қаупі жоғары болуы мүмкін.

Сурет 5 «* » Тырнақтың интрамедулярлы бастапқы нүктесін көрсетеді.

Харпер және басқалар. 1987 жылы адам кадаставиумдарының 14 тобын зерттеу жарияланды, олар 1987 жылы интамедулярлық бағыттауыштың орналасқан жерін және интамедиялық тырнақтың шығу нүктесін, ал дистамедулярлы және программалық тырнақтың аралық және фональды түрде Intercondylar Notch-тен прогидилярлы түрде енгізілген. Олар пириформс парамедиялық тырнақының ену нүктесі үлкен тоқазғандардың түйісуінде пириформалық оккультаның астында, біршама алдыңғы қатарлы, кірістіру алаңында болды. Тағы бір кадестушалық зерттеуде олар пирифорзиялық сіңірдің үстіндегі үлкен тоқантердің медиальды шеті бойымен әйелдер интрамедуллярлы тырнақ үшін тамаша кіру нүктесін локализациялады. Сонымен қатар, лаброники және басқалар бойынша кадромериялық зерттеуде. Пириформаштар бұлшықетінің фоссасы тәждік жазықтықтағы аналық интамедулярлы қуыстың орталық осіне сәйкес келетін алмұрт тәрізді люминальды аймақ ретінде сипатталған.

PyriForm Fossa кіру нүктесі белгілі бір кемшіліктерге ие, өйткені ол трохазодтардың кіру нүктесімен, әсіресе семіздікке қарсы науқастармен салыстырғанда техникалық тұрғыдан күрделі. Сонымен қатар, алмұрт тәрізді фосса ине кіру нүктесіне арналған оңтайлы енгізу - бұл тар аймақ, оны локализациялау қиынға соғады. Мысалы, феморальды мойынға толықтай басталу нүктесі шамадан тыс айналмалы стресске әкеледі және алдыңғы кортикальды жарылыстың пайда болу қаупін арттыруға, әсіресе, егер басталу нүктесі фоссаға 6 мм-ден асатын болса. Сонымен қатар, морфологиялық контраст дұрыс кіру сайтына кедергі келтіруі мүмкін, әсіресе егер қысқа сыртқы ротор көлемді болса немесе роторы шығатын болса, ол өте медиальды және мойынға арналған мойынның сынуы мүмкін.

Асқынулар: 53 інжу-маржандардан жасалған фоссаға ену сайттарымен салыстырғанда 53 jear jear jear jear jear jurama кіру сайттары, ricci ilt al chearly Fossa тобының 30% -ы 30% -ы және 73% -ы Бұл тұжырымдарды БХАТТИ және басқалар растады. 2 инені енгізу нүктелерін салыстыру кезінде.

Алдын-ала матадан жасалған жарақат алғаннан кейін, пириформс дилетіндегі жұмсақ тіндердің зақымдану қаупі жоғары болды. Дора және басқалар. Пириформинг бұлшықеттеріне және роторды енгізу PIN-ға арналған жұмсақ тіндердің жарақаттарына арналған 16 ересек кадавриялық аналық ұрады. Олар Пириформа Фоссаның геометриялық оңтайлы болғанымен, ол феморальды басына және айналасындағы бұлшықеттер мен турондарға тамырлы жеткізілімге көбірек зиян келтіргенін анықтады. Бұл тұжырымдар ansari moin және al-тің кадогрологиялық зерттеулерімен расталды. Кім екі кіру нүктесін салыстырды. Олар пириформалық бұлшықеттегі тырнақтың ішкі бекітілуін жамбас ұрпақтарына және сыртқы айналмақтарға зақым келтіру ықтималдығын атап өтті. Сонымен қатар, медиальды ротордың аналық артериясының зақымдануы барлық жағдайларда табылды (2-кесте).

Жақында, Бхарти және басқалар. Ірігедулярлы тырнақтардың асқыну қаупін оқытып, троянтериялық кіру нүктесінде және інжу-маржанмен қапталған жерлерде, ал інжу-маржанның емделу нүктесінде, мысалы, сыну қаупін тудырды, мысалы, сыну қаупі бар және оларды келесідей жинақтады (3-кесте).

Ретроградтық әйелдер интрамедулулярлы тырнақ

Рервроградтың тетіліссіздігінің тиісті нүктесін анықтау, артикулярлы дақтардың, ұзындығын және айналуына, алдыңғы кремтивтік байламды (ACL), алдыңғы крестикалық байламды (ACL), ал жұмсақ тіндердің жарақаттануы (1-кесте). Жақында, паракромиялық тырнақтармен, оның ішінде жамбас ауырсынуымен, гетеротопиялық оссификациямен, гетеротопиялық оссификациямен, сондай-ақ ішкі бекітумен салыстырғанда, әсіресе, әсіресе, әсіресе, әсіресе, аналық жабуға арналған, әсіресе әйелдердің дистальды феморациясымен байланысты деп саналады сабағы. Сонымен қатар, жақында дәлелдер осы ретроградррадтардың өзгерген кезде интамедулярлы тырнақтар тиісті мөлшерде болған кезде, проксимальды құлыптау тырнақтары қажет болмауы мүмкін деп болжайды. және bisaccia et al. Жабу және шанышқылмаған ретроградтық тыртықтарды қолданып, дистальды бір үшінші феморальды сабақтарды емдеуде. Осылайша, ретроградтық тырнақтарды қолдану танымал болып, кеңінен қабылданды.

Ретроградталған анедамедулляциялық тырнақтардың көптеген сипаттамаларын әдебиеттерден табуға болады. Көптеген зерттеулер посттикалық байламның биіктігі 1,2-ге арналған ретроградтық тырнақ үшін тамаша кіру нүктесін анықтайды

см (медулярлық қуысына сәйкес) және Intercondylar Fossa ортасы (6-сурет).

Сурет 6 «* » тырнақтың интедалған тақтасының басталу нүктесін көрсетеді.

Рервограф Рудесрадтық тырнақтардың абсолютті көрсеткіші болмаса да, бірнеше салыстырмалы көрсеткіштер сипатталған. Оларға политрума пациенттері, семіздік пациенттер, жүкті науқастар, жүкті науқастар, екіжақты сүйек сабағы, екіжақты феморальды сабақтар, ацетабулярлы / жамбас сынуы немесе феморальды фрактуралар, меншіктің феморальды сабағы және тибиальды сынуы. Бұл көрсеткіштердің көпшілігі науқастың позициясы мен жақын жерде бірнеше хирургиялық жаралардың алдын-алуға байланысты.

Екінші жағынан, ретроградтық интамедулярлық тырнаққа абсолютті қарсы көрсетілімдер, сақталған имплантация мен дистальды аналық сынықтардың ретроград интедулярлы каналының обструкциясына жатады. Салыстырмалы қарсы көрсетілімдер - бұл аз тоқандардың 5 см қашықтықта орналасқан сынықтар, тізе бүгілуіне байланысты оңтайлы, 45 градусқа дейін, алданғанға дейінгі инфекция, алдың айналасындағы маталар, алдың айналасындағы ауыр маталар, ал Пателла мен экстремалды дистальды полюстің артикулярлы сынуы болуы мүмкін.

Асқынулар: Ретроградалық тырнақтың асқынулары дұрыс жұмыс істемейді, әсіресе кіру нүктесін дұрыс дұрыс орналастырмауға байланысты. Сагиттал жазықтықта алдыңғы кіру нүктесі плиталық аударма, артикулярлық аударма, артикулярлық зақымдану, ал тізе бүгілген кезде пателаға түсіп кетуі мүмкін. Екінші жағынан, кіру нүктесі кейінгі бағытта дұрыс орналастырылмаған болса, бұл сынғыш полигонның шығуына және сыну алаңының алдыңғы жылжытуына зақым келу қаупін жоғарылатуы мүмкін.

Хатчинсон және басқалар. Короналды жазықтықтың дұрыс емес нүктелерімен байланысты асқынулар сипатталған. Олар толықтай медиальды кіру нүктесі пластерлі деформацияның нәтижесінде плацтериялы аудармасы бар, алайда, шамадан тыс бүйірден кейінірек медиальды деформацияға және медиальды аудармаларға және медиальды аударма жасады. Медиальды бастапқы нүктені таңдау медиальды осьтен 2 см немесе одан да көп болатын медиальды осьті таңдағанын хабарлағандай, медиальды осьтің пайда болуына әкеліп соқтырған медиальды кортикальды сыныққа, нәтижесінде плитикалық иілу сәтінің артуына байланысты, нәтижесінде плиталық жағдайдың нашарлауына әкеледі.

Ретроградтық ізбасарларға байланысты басқа да асқынулар тізедегі ауырсыну, қаттылық, хетеротопиялық тізе оссификациясы, ал артикулярлы тізедегі тізеден тұрады.

Қорыту

Әрбір интамедулярлы тырнақ техникасының тиісті көрсеткіші болса да, феморальды сабақтардың сынуы кезінде ішкі интраминг техникасы әдетте хирургтың қалауына байланысты. Фонның интамедулярлы тырнақтарын орындау кезінде, түзету үшін қолданылатын тырнақ түріне дұрыс кіру нүктесін алу сәтті нәтиже үшін қажет. Жергілікті анатомия мен бейнелеу нәтижелерін білу хирургқа байланысты асқынулардың қаупін азайту кезінде техникалық барабар процедураны орындауға көмектеседі. Сонымен қатар, тырнақшауға интрамедулярлық тұрғыдан төмендету кезінде, азаюды қамтамасыз ету малұран және малұран немесе сынықтардың пайда болуының сыни компоненті болып табылады.