Femorálne intramedulárne pribíjanie - Ako zvoliť najlepší bod vkladania?

Zavedenie

Vývoj ošetrenia femorálnych zlomenín sa dá vysledovať až do 40. rokov 20. storočia, keď Kuntscher predstavil techniku ​​uzavretých intramedulárnych klincov. Použitie intramedulárnych klincov (IMN) v zlomeninách femorálnych Intramedulárne pribíjanie a pokrok v chirurgických technikách umožnili významné zvýšenie používania intramedulárneho klincovania stehennej kosti.

Konzervatívna liečba zlomenín femorálnych kmeňov sa používa iba u veľmi malého počtu pacientov s významnými kontraindikáciami na anestéziu a chirurgický zákrok a základom liečby zostáva chirurgická fixácia. Pokiaľ ide o chirurgické ošetrenie týchto zlomenín, je k dispozícii niekoľko možností, vrátane intramedulárneho pribíjania, fixácie skrutkovania doštičiek a vonkajšej fixácie. V porovnaní s inými chirurgickými možnosťami je intramedulárne pribíjanie modalita s najnižšou mierou komplikácií a najvyššou rýchlosťou hojenia zlomenín a v klinickej praxi sa stáva širšie.

Dobré porozumenie anatómie proximálnej stehennej kosti, prísunu krvi do femorálnej hlavy a anatómiou bedrových svalov môže výrazne zvýšiť úspešnosť intramedulárneho pribíjania pri fraktúrach femorálnych frakcií. Naopak, výber vstupného bodu závisí od mnohých faktorov, vrátane intramedulárneho dizajnu nechtov, miesta zlomenín, znižovania zlomenín a faktorov pacienta (napr. Polytrauma, tehotenstvo a obezita). Bez ohľadu na zvolené miesto vstupu je nevyhnutné, aby sa dosiahol správny vstupný bod na udržanie primeraného zníženia počas intramedulárneho vkladania nechtov a zároveň znižuje riziko komplikácií.

Femorálna anatómia

1. Dodávka femorálnej hlavy

Femorálna hlava dostáva vaskulárne zásoby z 3 hlavných tepien. Bočná rotátorová femorálna artéria (s 3-4 vetvami), obturátorová artéria, ktorá dodáva okrúhly ligament, a mediálnu rotátorovú femorálnu artériu (obr. 1), ktorá tiež vydáva vzostupnú stúpajúcu nádobu, ktorá anastomóza s laterálnou rotačnou artériou a dodáva väčšiu trochanterickú oblasť.

2.Anatómia bedrových svalov

Pri vykonávaní intramedulárneho pribíjania stehennej kosti je dobré pochopenie svalov v oblasti obklopujúcej rotor nevyhnutné, aby sa zabránilo zbytočnému zraneniu. Sval Gluteus Medius pochádza z ilium a končí na bočnom aspekte väčšieho trochantera, zatiaľ čo sval Gluteus minima tiež pochádza z ilium a prechádza cez zadný aspekt bedrového kĺbu na konci zadného aspektu väčšieho trochantera (obrázky 2 a 3). Oba tieto svaly fungujú ako aduktory stehien a vnútorné rotátory bedra. Preto poškodenie týchto svalov počas inzercie paracentrického femorálneho intramedulárneho nechtu bude mať za následok slabosť aduktora a chôdzu Trendelenburg, ktorá má negatívny vplyv na zotavenie a výsledok pacienta.

Obr. 2. Anatómia svalov okolo bedrového kĺbu

Obrázok 3. Proximálna plocha pripevňovania femorálnych svalov

Paralelný femorálny intramedulárny necht

Niekoľko nedávnych štúdií preskúmalo optimálny vstupný bod pre paracrine femorálny necht. Možnosti vstupného bodu nechtov zahŕňajú väčší Trochanter a pyriformná fossa, z ktorých každá má vlastné indikácie a súvisiace komplikácie (tabuľka 1).

1. Vstupný bod ihly Rotor

Väčší trochanter bol opísaný ako najvzdialenejší lichobežníkový kostí, ktorý sa nachádza na bočnom aspekte femorálneho krku, ktorého povrch poskytuje pripevnenie na bočné svaly gluteus a predné svaly gluteus minima (obrázky 2 a 3). Aj keď ide o menšiu kosti, lokalizáciu správneho východiskového bodu pri vykonávaní femorálnej IMN môže byť rozdielom medzi získaním uspokojivého alebo slabého výsledku pri riešení zlomeniny stehennej kosti.

Pri preskúmaní súčasnej literatúry o popisoch vstupných bodov femorálneho vstupného bodu sme zistili nedostatok jasne opísanej anatomickej pamiatky pre vstupný bod femorálneho rotora IMN.bharti et al. opísal vstupný bod z apikálneho vrcholu väčšieho trochantera ako mediálneho k medulárnej dutine v ortostatickej polohe, a ako stred väčšej trochanteru v súlade so stredom femorálnej medulárnej dutiny v laterálnej polohe (obr. 4) a alternatívnym opisom väčšieho vstupného vstupu na laterám Dve tretiny rotora. Georgiadis et al. opísal bod vstupu ihly ako najstávajúcu stranu apikálneho vynikajúceho okraja rotora.

Obrázok 4. Intraoperačné ortostatické a laterálne pohľady na bedro ukazujú ideálny vstupný bod pre femorálne paramediánske intramedulárne pribíjanie väčšieho trochantera. '*' Označuje vstupný bod intramedulárneho klinca.

Nedávne štúdie v literatúre ukázali, že vrchol väčšieho trochantera je ideálnym východiskovým bodom na získanie optimálnej línie sily a že zlé vyrovnanie v dôsledku deformácie inverzie sa často vyskytuje, keď sa bod vstupu posunie viac ako 2 mm laterálne k väčšiemu trrochanteru. Táto štúdia tiež zdôraznila, že zadný vstupný bod vedie k distálnemu posunu vpred, zatiaľ čo stredný vstupný bod môže spôsobiť posuny distálne zlomeniny, ktoré sa posúvajú dozadu. Naopak, ďalšia štúdia ukázala, že v intertrochanterických zlomeninách stehennej kosti bol výskyt intramedulárneho nárazu nechtov významne vyšší s bodom pripevnenia, ktorý bol bočný k prednej strane ako s bodom pripnutia, ktorý bol bližšie k stredným a zadným stranám.

Väčší triterický bod pripevnenia vrcholu sa bežne používa u obéznych pacientov a tento postup je menej technicky náročný, čo poskytuje menej operatívneho času a nižšie riziko komplikácií ako bod pyriformného fossa.

Komplikácie: Intraoperačné a pooperačné komplikácie femorálneho intramedulárneho pribíjania s väčším trochanterickým prístupom sa diskutovali v niekoľkých publikáciách. Jedným z nich, zvyčajne súvisiacich s technikou pribíjania, sú lekársky vyvolané zlomeniny. V intertrochanterických fraktúrach femorálnych frakcií je pravdepodobnejšie, že vstupný bod umiestnený laterálny a predný k väčšiemu trochanteru bude mať za následok strednú zlomeninu ako vstupný bod bližšie k strednej strane.

Ďalšou relevantnou komplikáciou je spôsobená poraneniami mäkkých tkanív, najmä pre vetvy mediálnej rorátorovej femorálnej artérie a svaly aduktora, ale tieto zranenia sú menej časté v porovnaní s klinec vstupom pyriformu. Okrem toho sa považuje výskyt ischemickej nekrózy femorálnej hlavy s vrcholom väčšieho trochantera, pretože vstupný bod je výrazne nižší, pričom štúdie sa uvádzajú až 0,3%.

Vzhľadom na intraoperačný čas a fluoroskopickú expozíciu bol priemerný operačný čas 90,7 minút pre väčší triterický vstupný bod v porovnaní s 112,7 minútami pre skupinu vstupných bodov v tvare hrušky a 10,08 sekundy 10,08 sekúnd pre fluoroskopický čas v porovnaní s v porovnaní s tokom v rámci špionážneho špionážneho v rámci špionážnej flussa v porovnaní s v porovnaní s flusom v rámci štvorstu.

Prognóza pacientov bola tiež dôležitým faktorom pri rozhodovaní o intramedulárnom vstupnom bode nechtov, pretože skoré funkčné zotavenie (ako sa hodnotilo testom stoličky a testom načasovaného vyvýšenia) bolo významne lepšie u pacientov 6 mesiacov po 6 mesiacoch po väčšom trochanterickom vstupnom bode v porovnaní s pyriformným vstupným bodom FOSSA, ale tento rozdiel nebol významný po 12 mesiacoch po operácii. Aj keď je väčší trochanterický prístupový bod obvykle spojený s menším odstraňovaním mäkkého tkaniva v dôsledku jeho polohy, stále môže viesť k poraneniu skupiny únoscových svalov, ako to preukázali Ergiş et al. Zistili, že dynamická rovnováha a sila únosu bedra sa u pacientov s väčším trochanterickým vstupným PEG znížili v porovnaní so zdravými kontrolami. Okrem toho ich štúdia uvádza významné zníženie sily únoscov bedra, flexorov a vnútorných/vonkajších rotátorov v porovnaní s nefunkčnou stranou.

2. Vstupný bod perly fossa

Fossa svalu Pyriformis je dôležitou anatomickou pamiatkou identifikovanou ako jeden zo vstupných bodov pre paracentézu femorálny intramedulárny necht. V ich pitve Kadavericia štúdia Lakhwani et al. poznamenal, že fossa svalu pyriformis nebola ani v tvare hrušky, ani svalové uchytenie pyriformis. Sval sa pripája k malej ploche na špičke väčšieho trochantera, zatiaľ čo pyriformná fossa je depresia na strednej strane väčšieho trochantera a je pripojením extenzorového carpi radialis brevis sval. Autori dospeli k záveru, že pyriformný sval a pyriformná fossa sú dva rôzne entity a že takzvaná pyriformná fossa by sa mala označovať ako 'rotor ' alebo 'fossa ' Oclusal 'fossa z dôvodu prehľadnosti a anatomickej korektnosti. Navrhli, že po štúdiu cis-femoralu navrhli, aby sa pôvodný termín „rotor fossa “ znovu zaviedol do literatúry namiesto „pyriform fossa “ po štúdiu terminológie parafemorálneho vstupného bodu. Aj keď sú body týchto dvoch štúdií vysoko uznávané, z dôvodu ľahkého opisu a zabránenia zámene s väčším trochanterickým vstupným bodom, stále budeme odkazovať na tento vstupný bod ako vstupný bod pyriformu.

Niekoľko štúdií v súčasnej literatúre presne opisuje presný vstupný bod perleťovej fossy pre intramedulárne femorálne nechty. Georgiadis et al. Opíšte vstupný bod perlene Fossa ako plochu pripevnenia extensorového carpi radialis brevis sval v depresii na spodnej časti krku stehennej kosti (obr. 5). Autori tiež zdôraznili, že vstupný bod, ktorý je príliš ďaleko vpred alebo príliš ďaleko dovnútra, môže zvýšiť riziko zlomeniny femorálnej krku, a keď je vstupný bod príliš ďaleko dozadu, môže existovať vysoké riziko ischemickej nekrózy, ktorá je vyššia u dospievajúcich pacientov.

Obrázok 5. Intraoperačný frontolaterálny pohľad na bedro ukazujúci ideálny vstupný bod pre pyriformný fossu retrográdny femorálny intramedulárny klinec. '*' Označuje počiatočný bod intramedulárneho nechtu.

Harper a kol. V roku 1987 publikovala štúdiu 14 skupín ľudských kadaverických femurov, v ktorých hodnotili umiestnenie intramedulárneho vodiaceho kolíka a výstupného bodu intramedulárneho nechtu, ktorý bol distálne a proximálne predstavený retrográdnym spôsobom z intercondylarového závitu femuru. Dospeli k záveru, že bod vstupu Pyriformis Paramediánskeho intramedulárneho nechtu sa nachádzal na križovatke väčšieho trochantera s femorálnym krkom, mierne predpredne pred pyriformis okulta. V ďalšej kadaverickej štúdii lokalizovali ideálny vstupný bod pre femorálny intramedulárny klinec pozdĺž stredného okraja väčšieho trochantera, ktorý prekrýval pyriformis šľachu. Ďalej v kadaverickej štúdii Labronici et al. Fossa svalu pyriformis bola opísaná ako luminálna oblasť v tvare hrušky, ktorá sa zhodovala s centrálnou osou femorálnej intramedulárnej dutiny v koronálnej rovine.

Prístupový bod Pyriform Fossa má určité špecifické nevýhody, pretože je technicky náročnejší v porovnaní s väčším prístupovým bodom trochanteru, najmä u obéznych pacientov. Okrem toho optimálne vstupné miesto pre vstupnú ihlu Fossa v tvare hrušky je úzkou oblasťou, vďaka čomu je pre lokalizáciu náročnejšie. Napríklad príliš predný východiskový bod na femorálnom krku bude mať za následok nadmerný obvodový stres a zvýšiť riziko predného kortikálneho výbuchu, najmä ak je východiskový bod viac ako 6 mm pred fossou. Okrem toho môže morfologický kontrast brániť správnemu vstupnému miesta, najmä ak je krátky externý rotátor objemný alebo vyčnieva rotor, čo vedie k vstupnému miesta, ktoré je príliš stredné a riziko zlomeniny stehennej kosti.

Komplikácie: Porovnaním 38 väčších trochanterických vstupných miest s 53 peartly fossa vstupnými miestami pre femorálne intramedulárne klinčeky Ricci et al zistili, že skupina Pearly Fossa mala o 30% dlhší operatívny čas a 73% dlhší čas fluoroskopie. Tieto nálezy potvrdili Bhatti a kol. Pri porovnaní 2 vstupných bodov ihly.

Pokiaľ ide o poranenie mäkkých tkanív, pri vstupe do Pyriformisu bolo v porovnaní s interosseóznym neuromuskulárnym rizikom väčšie triterické ihly v porovnaní s interosseóznym neuromuskulárnym bodom. Dora a kol. vyhodnotilo 16 dospelých kadaverických stehenných stehnoch na poranenie mäkkých tkanív pyriformis svalu a vstupného kolíka rotora. Zistili, že hoci pyriformis fossa bola geometricky optimálna, spôsobila výraznejšie poškodenie vaskulárneho dodávky femorálnej hlavy a okolitých svalov a šliach. Tieto nálezy boli potvrdené kadaverickými štúdiami Ansari Moin et al. Ktorý tiež porovnával dva vstupné body. Poznamenali, že vnútorná fixácia nechtu začínajúceho na svale Pyriformis svaly s väčšou pravdepodobnosťou poškodí únoscov bedra a externé rotátory. Okrem toho sa vo všetkých prípadoch zistilo poškodenie femorálnej artérie stredného rotátora (tabuľka 2).

Nedávno Bharti a kol. študoval riziko komplikácie femorálneho intramedulárneho pribíjania pri väčšom trochanterickom vstupnom bode a vstupného bodu perleťovej fosy a zistil riziká komplikácií, ako je rýchlosť hojenia zlomenín a zhrnutá ich nasledovne (tabuľka 3).

Retrográdne femorálne intramedulárne klince

Stanovenie vhodného vstupného bodu pre retrográdnu femorálnu intramedulárnu pribíjanie pomôže dosiahnuť obnovenie optimálneho zarovnania zlomenín, dĺžky a rotácie pri minimalizácii poškodenia kĺbového chrupavky, poškodenia predného krížového krížového krížového kručenia (ACL), zadného krížového väziva (ACL) a poškodenia mäkkého tkaniva (tabuľka 1). Nedávno sa čoraz viac zaujíma o retrográdny femorálny intramedulárny klincing s cieľom znížiť komplikácie spojené s parakrromiálnymi pribíjaniami, vrátane bolesti bedra, heterotopovej osifikácie, slabosti aduktora a pudendálneho nervového obrny, ktoré sa považujú femorálna kmeň. Nedávne dôkazy okrem toho naznačujú, že keď sú tieto retrográdne intramedulárne nechty primerane veľkosť, nemusia sa vyžadovať proximálne blokovacie nechty. Neexistoval žiadny rozdiel v miere hojenia, čas na hojenie alebo výsledky uvádzané pacientom medzi Meccariello et al. a Bisaccia a kol. Pri liečbe distálnych tretích zlomenín femorálnych kmeňov pomocou uzamykateľného a neoklovaného retrográdnych intramedulárnych klincov. Použitie retrográdneho femorálneho pribíjania sa tak stalo populárnym a široko akceptovaným.

V literatúre sa nachádza veľa optimálnych vstupných bodov pre retrográdne femorálne intramedulárne klinčeky. Väčšina štúdií identifikuje ideálny vstupný bod pre retrográdny femorálny necht ako 1,2 pred femorálnym pôvodom zadného krížového väzu

cm (v súlade s medulárnou dutinou) a stred intercondylarnej fosície (obrázok 6).

Obrázok 6. Intraoperačné ortostatické a bočné pohľady na koleno ukazujú, že ideálny vstupný bod pre retrográdny femorálny intramedulárny necht. '*' Označuje počiatočný bod intramedulárneho nechtu.

Aj keď neexistuje žiadna absolútna indikácia retrográdnej femorálnej intramedulárnej pribíjania, bolo opísané viaceré relatívne indikácie. Patria sem pacienti s polytrauma, morbídne obéznych pacientov, tehotných pacientov, bilaterálne zlomeniny femorálnych kmeňov, ipsilaterálne femorálne stonky a acetabulárne/panvové zlomeniny alebo zlomeniny fraktúry krku ipsilaterálneho femorálneho kmeňa a zlomeniny tibialov. Väčšina z týchto indikácií súvisí s ľahkosťou umiestnenia pacienta a prevencii viacerých chirurgických rán v tesnej blízkosti.

Na druhej strane absolútne kontraindikácie retrográdnej femorálnej intramedulárnej klincovania zahŕňajú obštrukciu retrográdneho intramedulárneho kanála zadržaným implantátom a otvorené zlomeniny distálnej stehennej kosti. Relatívne kontraindikácie sú zlomeniny umiestnené v rozmedzí 5 cm od menšieho trochanteru, ťažkosti s prístupom k optimálnemu vstupnému bodu v dôsledku flexie kolena menšieho ako 45 stupňov, predchádzajúca infekcia kolena, ktorá môže viesť k riziku rozširovania do femorálnej stonky, závažných poranení mäkkých tkanív okolo kolena a intra-artikulárnej fraktúry do vnútrozemia.

Komplikácie: Väčšina komplikácií retrográdneho femorálneho pribíjania súvisí s nesprávnou manipuláciou, najmä nesprávnym umiestnením vstupného bodu. V sagitálnej rovine bude mať predný vstupný bod k prekladu zadnej zlomeniny, poškodenie kĺbového povrchu a prípadne nárazom nechtov na patellu, keď je koleno ohýbané. Na druhej strane, ak je vstupný bod nesprávne umiestnený v zadnom smere, môže to mať za následok vyššie riziko poranenia pôvodu zadného krížového väzu a predného posunu miesta zlomenín.

Hutchinson a kol. opísané komplikácie spojené s nesprávnymi vstupnými bodmi koronálnej roviny. Zistili, že príliš stredný vstupný bod viedol k posterolaterálnej deformite s transláciou posterolaterálnej zlomeniny, zatiaľ čo príliš laterálny viedol k mediálnej deformite a mediálnej translácii. Sanders et al. uviedli, že výber stredného východiskového bodu, ktorý bol 2 cm alebo viac z mediálnej osi, viedlo k strednej kortikálnej zlomenine, ktorá bola uvarená v dôsledku zadného isthmického momentu zlomeniny, ktorá viedla k zlej posterolaterálnej redukcii.

Medzi ďalšie komplikácie spojené s retrográdnymi klincami femorálnych sledovateľov patrí bolesť kolena, stuhnutosť, heterotopická osifikácia kolena a tvorba tela bez kolena intraartikulárneho kolena.

Uzatvárať

Aj keď každá technika intramedulárneho pribíjania má zodpovedajúcu indikáciu, výber techniky intramedulárneho pribíjania na použitie pri liečbe zlomenín femorálnych kmeňov zvyčajne závisí od preferencie chirurgov. Pri vykonávaní intramedulárneho pribíjania stehennej kosti, získanie správneho vstupného bodu pre typ nechtu použitého na fixáciu je potrebné pre úspešný výsledok. Znalosť miestnej anatómie a zobrazovacieho výkonu pomôže chirurgovi vykonať technicky primeraný postup a zároveň znížiť riziko súvisiacich komplikácií. Okrem toho je pri postupoch intramedulárnych pribíjaní udržiavanie redukcie kritickou súčasťou prevencie Maluniona a Maluniona alebo Nonuniona zlomenín.