Ενδομυελικό κάρφωμα μηριαίου - Πώς να επιλέξετε το καλύτερο σημείο εισαγωγής;

Εισαγωγή

Η ανάπτυξη της θεραπείας κατάγματος του μηριαίου οστού μπορεί να εντοπιστεί στη δεκαετία του 1940 όταν ο Kuntscher εισήγαγε την τεχνική κλειστής ενδομυελικής καρφώματος. Η χρήση των ενδομυελικών νυχιών (IMNs) σε κατάγματα του μηριαίου οστού έχει γίνει το πρότυπο φροντίδας τις τελευταίες δεκαετίες και οι τρέχουσες βελτιώσεις σε Η ενδομυελική κάρφωση και η πρόοδος στις χειρουργικές τεχνικές επέτρεψαν σημαντική αύξηση στη χρήση της ενδομυελικής ήλωσης του μηριαίου οστού.

Η συντηρητική θεραπεία των καταγμάτων του μηριαίου στελέχους χρησιμοποιείται μόνο σε πολύ μικρό αριθμό ασθενών με σημαντικές αντενδείξεις για αναισθησία και χειρουργική επέμβαση, και η βάση της θεραπείας παραμένει η χειρουργική καθήλωση. Όσον αφορά τη χειρουργική θεραπεία αυτών των καταγμάτων, υπάρχουν διάφορες διαθέσιμες επιλογές, όπως η ενδομυελική κάρφωση, η στερέωση με βίδα πλάκας και η εξωτερική στερέωση. Σε σύγκριση με άλλες χειρουργικές επιλογές, η ενδομυελική ήλωση είναι η μέθοδος με το χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών και το υψηλότερο ποσοστό επούλωσης κατάγματος και χρησιμοποιείται ευρύτερα στην κλινική πράξη.

Η καλή κατανόηση της ανατομίας του εγγύς μηριαίου οστού, της παροχής αίματος στην κεφαλή του μηριαίου και της ανατομίας των μυών του ισχίου μπορεί να αυξήσει σημαντικά το ποσοστό επιτυχίας της ενδομυελικής ήλωσης για κατάγματα του μηριαίου. Αντίθετα, η επιλογή του σημείου εισόδου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του ενδομυελικού σχεδιασμού των νυχιών, της θέσης του κατάγματος, της θρυμματισμού του κατάγματος και παραγόντων του ασθενούς (π.χ. πολυτραύμα, εγκυμοσύνη και παχυσαρκία). Ανεξάρτητα από το σημείο εισόδου που έχει επιλεγεί, η απόκτηση του σωστού σημείου εισόδου είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της επαρκής μείωσης κατά την ενδομυελική εισαγωγή νυχιού, ενώ παράλληλα μειώνεται ο κίνδυνος επιπλοκών.

Μηριαία Ανατομία

1. Παροχή αίματος στην κεφαλή του μηριαίου

Η μηριαία κεφαλή δέχεται αγγειακή παροχή από 3 κύριες αρτηρίες. Η πλευρική περιστροφική μηριαία αρτηρία (με 3-4 κλάδους), η αποφρακτική αρτηρία, η οποία τροφοδοτεί τον στρογγυλό σύνδεσμο και η έσω περιστροφική μηριαία αρτηρία (Εικ. 1), η οποία εκπέμπει επίσης ένα ανοδικό ανιόν αγγείο που αναστομώνεται με την πλάγια περιστροφική μηριαία αρτηρία και τροφοδοτεί τη μείζονα τροχαντηριακή περιοχή.

2.Ανατομία των μυών του ισχίου

Όταν εκτελείτε ενδομυελικό κάρφωμα του μηριαίου οστού, η καλή κατανόηση των μυών στην περιοχή που περιβάλλει τον ρότορα είναι απαραίτητη για την αποφυγή περιττών τραυματισμών. Ο μέσος γλουτιαίος μυς προέρχεται από το λαγόνιο και καταλήγει στην πλάγια όψη του μείζονος τροχαντήρα, ενώ ο μικρός γλουτιαίος μυς προέρχεται επίσης από τον λαγόνιο και περνά πάνω από την οπίσθια όψη της άρθρωσης του ισχίου για να καταλήξει στην οπίσθια όψη του μείζονος τροχαντήρα (Εικόνες 2 & 3). Και οι δύο αυτοί μύες λειτουργούν ως προσαγωγοί του μηρού και εσωτερικοί στροφείς του ισχίου. Επομένως, η βλάβη σε αυτούς τους μύες κατά την εισαγωγή ενός παρακεντρικού μηριαίου ενδομυελικού νυχιού θα έχει ως αποτέλεσμα αδυναμία του προσαγωγού και βάδισμα Trendelenburg, που έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ανάρρωση και την έκβαση του ασθενούς.

Εικ. 2. Ανατομία των μυών γύρω από την άρθρωση του ισχίου

Εικόνα 3. περιοχή προσάρτησης εγγύς μηριαίου μυός

Παράλληλο Μηριαίο Ενδομυελικό Νύχι

Αρκετές πρόσφατες μελέτες έχουν εξερευνήσει το βέλτιστο σημείο εισόδου για το παρακρινικό μηριαίο νύχι. Οι επιλογές του σημείου εισόδου των νυχιών περιλαμβάνουν τον μείζονα τροχαντήρα και τον πυρόμορφο βόθρο, το καθένα με τις δικές του ενδείξεις και τις σχετικές επιπλοκές (Πίνακας 1).

Πίνακας 1. Σημεία εκκίνησης και πιθανοί κίνδυνοι παρακρινής και ανάδρομης μηριαίας καρφώματος
παραλαγή	παράλληλο ενδομυελικό νύχι		ανάδρομο ενδομυελικό νύχι
	στροφείο	πυροειδές βόθρο (ανατομία)
αεροπλάνο κορώνας	Κορυφή του μείζονος τροχαντήρα και στραμμένη προς τα έσω προς τη μυελική κοιλότητα	συμβολή του μείζονος τροχαντήρα και του μηριαίου αυχένα	διάμεσος του μεσοκονδυλίου βόθρου (ανατομία)
οβελιαίο επίπεδο (μαθηματικά)	Γραμμή μεταξύ του κέντρου του μείζονος τροχαντήρα και του κέντρου της κοιλότητας του μυελού του μηριαίου οστού	πυροειδές βόθρο (ανατομία)	PCL 1,2 cm μπροστά από το σημείο εκκίνησης του μηριαίου, που δείχνει προς τη μυελική κοιλότητα.
εκθέσεις	Τραυματισμός σημείου στάσης ομάδας απαγωγέα ισχίου	Διαταραχή της παροχής αίματος στην μηριαία κεφαλή και στον έξω στροφικό μυ του ισχίου	Ο ακατάλληλος χειρισμός μπορεί να οδηγήσει σε PCL
PCL: οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος

1. Σημείο εισόδου βελόνας μεγάλου ρότορα

Ο μείζονας τροχαντήρας έχει περιγραφεί ως η εξώτερη τραπεζοειδής οστική απόφυση που βρίσκεται στην πλάγια όψη του μηριαίου αυχένα, η επιφάνεια του οποίου παρέχει προσκόλληση στους πλευρικούς γλουτιαίους μέσους και πρόσθιους μύες του ελάχιστου γλουτιαίου (Εικόνες 2 και 3). Αν και αυτό είναι ένα μικρό οστικό ορόσημο, ο εντοπισμός του σωστού σημείου εκκίνησης κατά την εκτέλεση ενός μηριαίου IMN μπορεί να είναι η διαφορά μεταξύ της απόκτησης ενός ικανοποιητικού ή κακού αποτελέσματος όταν αντιμετωπίζουμε κάταγμα μηριαίου στελέχους.

Ανασκοπώντας την τρέχουσα βιβλιογραφία για τις περιγραφές των σημείων εισόδου του μηριαίου, βρήκαμε έλλειψη ενός σαφώς περιγραφόμενου ανατομικού ορόσημου για το σημείο εισόδου IMN του μηριαίου ρότορα. Bharti et al. περιέγραψε το σημείο εισόδου από την κορυφή του μείζονος τροχαντήρα ως έσω προς τη μυελική κοιλότητα σε ορθοστατική θέση και ως το κέντρο του μείζονος τροχαντήρα σε ευθυγράμμιση με το κέντρο της μυελικής κοιλότητας του μηριαίου σε πλάγια θέση (Εικ. 4) και μια εναλλακτική περιγραφή του μείζονος τροχαντήρα μεταξύ της πλάγιας όψης του τροχαντήρα μεταξύ της πλάγιας όψης του τροχαντήρα. το ένα τρίτο και τα οπίσθια δύο τρίτα του ρότορα.Georgiadis et al. περιέγραψε το σημείο εισόδου της βελόνας ως την πιο οπίσθια πλευρά του κορυφαίου άνω περιθωρίου του ρότορα.

ΕΙΚΟΝΑ 4. Διεγχειρητική ορθοστατική και πλάγια όψη του ισχίου δείχνουν το ιδανικό σημείο εισόδου για την μηριαία παραμεσοειδική ενδομυελική ήλωση του μείζονα τροχαντήρα. Το '*' υποδηλώνει το σημείο εισόδου του ενδομυελικού νυχιού.

Πρόσφατες μελέτες στη βιβλιογραφία έδειξαν ότι η κορυφή του μείζονος τροχαντήρα είναι το ιδανικό σημείο εκκίνησης για την απόκτηση μιας βέλτιστης γραμμής δύναμης και ότι η κακή ευθυγράμμιση λόγω παραμόρφωσης αναστροφής συμβαίνει συχνά όταν το σημείο εισόδου μετατοπίζεται περισσότερο από 2 mm πλάγια προς τον μεγαλύτερο τροχαντήρα. Αυτή η μελέτη τόνισε επίσης ότι ένα πιο οπίσθιο σημείο εισόδου οδηγεί σε απομακρυσμένη προς τα εμπρός μετατόπιση, ενώ ένα ενδιάμεσο σημείο εισόδου μπορεί να προκαλέσει την οπίσθια μετατόπιση του απώτερου κατάγματος. Αντίθετα, μια άλλη μελέτη έδειξε ότι στα κατάγματα του διατροχαντηρίου του μηριαίου οστού, η συχνότητα πρόσκρουσης του ενδομυελικού νυχιού ήταν σημαντικά υψηλότερη με ένα σημείο καρφίτσωσης που ήταν πλάγια προς την πρόσθια πλευρά παρά με ένα σημείο καρφίτσωσης που ήταν πιο κοντά στην έσω και την οπίσθια πλευρά.

Το μεγαλύτερο σημείο καρφίσεως της κορυφής του τροχαντηρίου χρησιμοποιείται συνήθως σε παχύσαρκους ασθενείς και αυτή η διαδικασία είναι λιγότερο απαιτητική από τεχνική άποψη, παρέχοντας μικρότερο χειρουργικό χρόνο και μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών από το σημείο καρφίνωσης του πυρόμορφου βόθρου.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: Διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές της ενδομυελικής ήλωσης του μηριαίου με μεγαλύτερο σημείο προσέγγισης του τροχαντηρίου έχουν συζητηθεί σε αρκετές δημοσιεύσεις. Ένα από αυτά, που συνήθως σχετίζεται με την τεχνική του καρφώματος, είναι τα ιατρικά επαγόμενα κατάγματα. Σε μεσοτροχαντήρια μηριαία κατάγματα, ένα σημείο εισόδου που βρίσκεται πλάγια και μπροστά από τον μείζονα τροχαντήρα είναι πιο πιθανό να οδηγήσει σε έσω κάταγμα παρά σε σημείο εισόδου πιο κοντά στην έσω πλευρά.

Μια άλλη σχετική επιπλοκή οφείλεται σε τραυματισμούς των μαλακών ιστών, ειδικά στους κλάδους της έσω στροφικής μηριαίας αρτηρίας και των προσαγωγών μυών, αλλά αυτοί οι τραυματισμοί είναι λιγότερο συχνοί σε σύγκριση με τον ήχο εισόδου του πυρόμορφου βόθρου. Επιπλέον, η συχνότητα της ισχαιμικής νέκρωσης της κεφαλής του μηριαίου με την κορυφή του μείζονα τροχαντήρα ως σημείο εισόδου θεωρείται ότι είναι σημαντικά χαμηλότερη, με μελέτες να την αναφέρουν έως και 0,3%.

Λαμβάνοντας υπόψη τον διεγχειρητικό χρόνο και τη ακτινοσκοπική έκθεση, ο μέσος χρόνος επέμβασης ήταν 90,7 λεπτά για το μεγαλύτερο σημείο εισόδου του τροχαντηρίου σε σύγκριση με 112,7 λεπτά για την ομάδα σημείων εισόδου σε σχήμα αχλαδιού, ενώ ο φθοριοσκοπικός χρόνος ήταν 5,88 δευτερόλεπτα για την ομάδα με το μεγαλύτερο τροχαντήριο σημείο εισόδου και 10 δευτερόλεπτα. ομάδα, σε σύγκριση με το σημείο εισόδου του βόθρου σε σχήμα αχλαδιού.

Η πρόγνωση του ασθενούς ήταν επίσης ένας σημαντικός παράγοντας για τη λήψη απόφασης για το σημείο εισόδου του ενδομυελικού νυχιού, καθώς η πρώιμη λειτουργική ανάκαμψη (όπως εκτιμήθηκε από το τεστ καρέκλας και το τεστ χρονομετρημένης ανύψωσης) ήταν σημαντικά καλύτερη στους ασθενείς στους 6 μήνες μετεγχειρητικά για το μεγαλύτερο σημείο εισόδου του τροχαντηρίου σε σύγκριση με το νύχι του σημείου εισόδου του πυρόμορφου βόθρου, αλλά αυτή η διαφορά δεν ήταν σημαντική στους 12 μήνες μετά την επέμβαση. Αν και το μεγαλύτερο σημείο πρόσβασης του τροχαντηρίου συνήθως σχετίζεται με λιγότερη απογύμνωση μαλακών ιστών λόγω της θέσης του, μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό της μυϊκής ομάδας απαγωγέα, όπως έχει καταδειχθεί από τους Ergiş et al. Διαπίστωσαν ότι η δυναμική ισορροπία και η ισχύς του απαγωγέα ισχίου μειώθηκαν σε ασθενείς με μεγαλύτερο καρφί εισόδου τροχαντέρου σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες. Επιπλέον, η μελέτη τους ανέφερε σημαντική μείωση στη δύναμη των απαγωγέων ισχίου, των καμπτήρων και των εσωτερικών/εξωτερικών στροφέων σε σύγκριση με τη μη χειρουργημένη πλευρά.

2. Σημείο εισόδου μαργαριταρένιου βόθρου

Ο βόθρος του πυροειδούς μυός είναι ένα σημαντικό ανατομικό ορόσημο που προσδιορίζεται ως ένα από τα σημεία εισόδου ενός μηριαίου ενδομυελικού νυχιού παρακέντησης. Στην πτωματική μελέτη αυτοψίας τους, οι Lakhwani et al. σημείωσε ότι ο βόθρος του πυριμορφίου μυός δεν είχε ούτε σχήμα «αχλαδιού» ούτε προσκόλληση του πυριμορφίου μυός. Ο μυς προσκολλάται σε μια μικρή περιοχή στο άκρο του μείζονος τροχαντήρα, ενώ ο πυρόμορφος βόθρος είναι μια κοιλότητα στην έσω πλευρά του μείζονος τροχαντήρα και είναι μια προσκόλληση του εκτεινόμενου καρπικού ακτινικού μυός. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο πυρόμορφος μύς και ο πυρόμορφος βόθρος είναι δύο διαφορετικές οντότητες και ότι ο λεγόμενος πυρόμορφος βόθρος θα πρέπει να αναφέρεται ως «ρότορας» ή «αποφρακτικός» βόθρος για σαφήνεια και ανατομική ορθότητα. Πρότειναν ότι μετά τη μελέτη της cis-μηριαίας Πρότειναν να επανεισαχθεί στη βιβλιογραφία ο αρχικός όρος «βόθρος ρότορα» αντί για «πυριμορφικός βόθρος» μετά τη μελέτη της ορολογίας του παραμηριαίου σημείου εισόδου. Αν και τα σημεία αυτών των δύο μελετών τυγχάνουν μεγάλης εκτίμησης, για ευκολία στην περιγραφή και για αποφυγή σύγχυσης με το μεγαλύτερο τροχαντηρικό σημείο εισόδου, θα συνεχίσουμε να αναφερόμαστε σε αυτό το σημείο εισόδου ως το σημείο εισόδου του πυρόμορφου βόθρου.

Αρκετές μελέτες στην τρέχουσα βιβλιογραφία περιγράφουν με ακρίβεια το ακριβές σημείο εισόδου του μαργαριταρένιου βόθρου για τα ενδομυελικά μηριαία νύχια.Georgiadis et al. περιγράψτε το σημείο εισόδου του μαργαριταρένιου βόθρου ως την περιοχή προσκόλλησης του εκτεινόμενου μυός του καρπού ακτινωτό brevis στην κοιλότητα στη βάση του αυχένα του μηριαίου οστού (Εικ. 5). Οι συγγραφείς τόνισαν επίσης ότι ένα σημείο εισόδου που είναι πολύ μπροστά ή πολύ προς τα μέσα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο κατάγματος του αυχένα του μηριαίου οστού και όταν το σημείο εισόδου είναι πολύ πίσω, μπορεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος ισχαιμικής νέκρωσης, ο οποίος είναι υψηλότερος στους έφηβους ασθενείς.

Εικόνα 5. Διεγχειρητική πρόσθια πλάγια όψη του ισχίου που δείχνει το ιδανικό σημείο εισόδου για έναν πυρόμορφο βόθρο ανάδρομο μηριαίο ενδομυελικό νύχι. Το '*' υποδεικνύει το σημείο εκκίνησης του ενδομυελικού νυχιού.

Οι Harper et al. δημοσίευσαν μια μελέτη 14 ομάδων ανθρώπινων πτωμάτων μηριαίων οστών το 1987, στην οποία αξιολόγησαν τη θέση του ενδομυελικού οδηγού πείρου και του σημείου εξόδου του ενδομυελικού νυχιού που εισήχθη περιφερικά και εγγύς με ανάδρομο τρόπο από τη μεσοκονδυλική εγκοπή του μηριαίου οστού. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι το σημείο εισόδου του pyriformis paramedian ενδομυελικού νυχιού βρισκόταν στη συμβολή του μείζονος τροχαντήρα με τον αυχένα του μηριαίου, ελαφρώς μπροστά από τον pyriformis occulta. Η θέση εισαγωγής επιβεβαιώθηκε εκ νέου από τους Gausepohl et al. Σε μια άλλη πτωματική μελέτη, εντόπισαν το ιδανικό σημείο εισόδου για το μηριαίο ενδομυελικό νύχι κατά μήκος του έσω άκρου του μείζονος τροχαντήρα που επικαλύπτει τον πυριτόμορφο τένοντα. Επιπλέον, στη πτωματική μελέτη των Labronici et al. ο βόθρος του πυροειδούς μυός περιγράφηκε ως μια αχλαδιοειδής αυλική περιοχή που συνέπιπτε με τον κεντρικό άξονα της μηριαίας ενδομυελικής κοιλότητας στο στεφανιαίο επίπεδο.

Το σημείο πρόσβασης του πυρόμορφου βόθρου έχει ορισμένα συγκεκριμένα μειονεκτήματα επειδή είναι τεχνικά πιο δύσκολο σε σύγκριση με το σημείο πρόσβασης του μεγαλύτερου τροχαντήρα, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς. Επιπλέον, το βέλτιστο σημείο εισόδου για το σημείο εισόδου της βελόνας σε σχήμα αχλαδιού είναι μια στενή περιοχή, γεγονός που καθιστά πιο δύσκολο τον εντοπισμό του. Για παράδειγμα, ένα υπερβολικά πρόσθιο σημείο εκκίνησης στον αυχένα του μηριαίου θα οδηγήσει σε υπερβολική περιφερειακή πίεση και θα αυξήσει τον κίνδυνο έκρηξης του πρόσθιου φλοιού, ειδικά εάν το σημείο εκκίνησης είναι περισσότερο από 6 mm μπροστά από το βόθρο. Επιπλέον, η μορφολογική αντίθεση μπορεί να εμποδίσει τη σωστή θέση εισόδου, ειδικά εάν ο κοντός εξωτερικός στροφέας είναι ογκώδης ή ο ρότορας προεξέχει, οδηγώντας σε μια θέση εισόδου που είναι πολύ μεσαία και υπάρχει κίνδυνος κατάγματος του αυχένα του μηριαίου.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: Συγκρίνοντας 38 μεγαλύτερες θέσεις εισόδου στον τροχαντέριο με 53 θέσεις εισόδου μαργαριταρένιου βόθρου για ενδομυελική κάρφωση μηριαίου, οι Ricci et al διαπίστωσαν ότι η ομάδα του μαργαριταρένιου βόθρου είχε 30% μεγαλύτερο χρόνο επέμβασης και 73% μεγαλύτερο χρόνο ακτινοσκόπησης. Αυτά τα ευρήματα επιβεβαιώθηκαν από τους Bhatti et al. όταν συγκρίνετε τα 2 σημεία εισόδου της βελόνας.

Όσον αφορά τον τραυματισμό του μαλακού ιστού, υπήρχε υψηλότερος κίνδυνος τραυματισμού του μαλακού ιστού στην είσοδο του πυροειδούς σε σύγκριση με τον ενδοοστικό νευρομυϊκό στο μεγαλύτερο σημείο εισόδου της τροχαντηρικής βελόνας. Οι Dora et al. αξιολόγησε 16 πτωματικά μηριαία οστά ενηλίκων για τραυματισμούς μαλακών ιστών στον πυριμορφικό μυ και τον πείρο εισόδου του ρότορα. Διαπίστωσαν ότι αν και ο πυροειδές βόθρος ήταν γεωμετρικά βέλτιστος, προκάλεσε πιο σημαντική βλάβη στην αγγειακή παροχή στην κεφαλή του μηριαίου και στους γύρω μύες και τένοντες. Αυτά τα ευρήματα επιβεβαιώθηκαν εκ νέου από πτωματικές μελέτες από τους Ansari Moin et al. Ο ΠΟΥ συνέκρινε επίσης δύο σημεία εισόδου. Παρατήρησαν ότι η εσωτερική στερέωση του νυχιού που ξεκινά από τον πυροειδές μυ ήταν πιο πιθανό να βλάψει τους απαγωγείς του ισχίου και τους εξωτερικούς στροφείς. Επιπλέον, σε όλες τις περιπτώσεις βρέθηκε βλάβη στην έσω στροφική μηριαία αρτηρία (Πίνακας 2).

Πίνακας 2. Περίληψη τραυματισμών μαλακών ιστών σε διαφορετικά σημεία εισόδου της βελόνας
παραλαγή	Σημείο εισόδου πυρόμορφου βόθρου (n=5)	Μεγάλο σημείο τροφοδοσίας ρότορα (n=5)
μαλακός ιστός
μέσος γλουτιαίος μυς (ανατομία)	5	1
τένοντας του μέσου γλουτιαίου	0	4
τραυματισμός τένοντα
minimus gluteus (ανατομία)	3	0
pyriformis μυς (πάνω από την κορυφή της σπονδυλικής στήλης)	3	3
εμφρακτικό εσωτερικό (ανατομία)	1	0
πλατύς ραχιαίος μυς (ανατομία)	3	0
Αιμοφόρα αγγεία και κάψουλες αρθρώσεων
MFCA Deep Branches	4	0
MFCA Shallow Branch	4	0
αρθρική κάψουλα (της άρθρωσης όπως το γόνατο στην ανατομία)	1	0
MFCA: έσω περιμετρική μηριαία αρτηρία.

Πρόσφατα, οι Bharti et al. μελέτησε τον κίνδυνο επιπλοκών της μηριαίας ενδομυελικής ήλωσης στο μείζον σημείο εισόδου του τροχαντηρίου και στο σημείο εισόδου του μαργαριταρένιου βόθρου και βρήκε τους κινδύνους επιπλοκών όπως το ποσοστό επούλωσης κατάγματος και τους συνόψισε ως εξής (Πίνακας 3).

Πίνακας 3. Σημείο εισόδου πυρόμορφου βόθρου και σημείο εισόδου μεγαλύτερου τροχαντήρα μηριαίου μυελού των οστών
επιπλοκή	Σημείο βελόνας Piriformis sinus	Σημείο εισαγωγής μεγαλύτερου τροχαντήρα
Μολύνω	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Καθυστερημένη επούλωση	20	13.3
Περιορισμένη κίνηση του ισχίου	20	33.3
Περιορισμένη κίνηση του γόνατος	6.7	6.7
Ασυμφωνία μήκους άκρου	13.3	20
Το καπάκι της ουράς προεξέχει πάνω από τον φλοιό των οστών	13.3	20
Διεγχειρητικό κάταγμα αυχένα μηριαίου	10	0
Κάταγμα μεγαλύτερου τροχαντήρα	0	3.4
Νέκρωση μηριαίας κεφαλής	6.7	0

Ανάδρομη ενδομυελική κάρφωση μηριαίου

Ο καθορισμός του κατάλληλου σημείου εισόδου για την ανάδρομη ενδομυελική κάρφωση του μηριαίου θα βοηθήσει στην αποκατάσταση της βέλτιστης ευθυγράμμισης κατάγματος, μήκους και περιστροφής, ελαχιστοποιώντας παράλληλα τη βλάβη του αρθρικού χόνδρου, του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ACL), του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου (ACL) και του τραυματισμού των μαλακών ιστών (Πίνακας 1). Πρόσφατα, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για την ανάδρομη ενδομυελική κάρφωση του μηριαίου με στόχο τη μείωση των επιπλοκών που σχετίζονται με την παρακρώμιο κάρφωμα, συμπεριλαμβανομένου του πόνου στο ισχίο, της ετεροτοπικής οστεοποίησης, της αδυναμίας του προσαγωγού και της παράλυσης του πνευμονογαστρικού νεύρου, η οποία θεωρείται ελάχιστα επεμβατική σε σύγκριση με τη στερέωση της εσωτερικής τομής του μηριαίου. περιφερικό ένα τρίτο του μηριαίου στελέχους. Επιπλέον, πρόσφατα στοιχεία υποδεικνύουν ότι όταν αυτά τα ανάδρομα ενδομυελικά νύχια έχουν το κατάλληλο μέγεθος, μπορεί να μην απαιτούνται εγγύς ασφάλιση των νυχιών. Δεν υπήρχε διαφορά στα ποσοστά επούλωσης, στο χρόνο μέχρι την επούλωση ή στα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν από τον ασθενή μεταξύ των Meccariello et al. και Bisaccia et al. στη θεραπεία των περιφερικών καταγμάτων του μηριαίου στελέχους του ενός τρίτου με χρήση κλειδωτικών και μη μανδαλωτικών ανάδρομων ενδομυελικών ονύχων. Έτσι, η χρήση της ανάδρομης μηριαίας καρφώματος έχει γίνει δημοφιλής και ευρέως αποδεκτή.

Πολλές περιγραφές του βέλτιστου σημείου εισόδου για την ανάδρομη ενδομυελική κάρφωση του μηριαίου οστού μπορούν να βρεθούν στη βιβλιογραφία. Οι περισσότερες μελέτες προσδιορίζουν το ιδανικό σημείο εισόδου για το ανάδρομο μηριαίο νύχι ως 1,2 μπροστά από τη μηριαία αρχή του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου

cm (σε ευθεία με τη μυελική κοιλότητα) και το κέντρο του μεσοκονδυλικού βόθρου (Εικόνα 6).

ΕΙΚΟΝΑ 6. Διεγχειρητική ορθοστατική και πλάγια όψη του γόνατος που δείχνει το ιδανικό σημείο εισόδου για έναν ανάδρομο μηριαίο ενδομυελικό νύχι. Το '*' υποδεικνύει το σημείο εκκίνησης του ενδομυελικού νυχιού.

Αν και δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη για ανάδρομη ενδομυελική κάρφωση του μηριαίου, έχουν περιγραφεί πολλαπλές σχετικές ενδείξεις. Αυτά περιλαμβάνουν ασθενείς με πολυτραύμα, νοσηρώς παχύσαρκους ασθενείς, έγκυες ασθενείς, αμφοτερόπλευρα κατάγματα μηριαίου στελέχους, ομόπλευρα κατάγματα μηριαίου στελέχους και κοτύλης/πυέλου ή κατάγματα αυχένα μηριαίου και ομόπλευρα κατάγματα μηριαίου στελέχους και κνήμης. Οι περισσότερες από αυτές τις ενδείξεις σχετίζονται με την ευκολία τοποθέτησης του ασθενούς και την πρόληψη πολλαπλών χειρουργικών τραυμάτων σε κοντινή απόσταση.

Από την άλλη πλευρά, οι απόλυτες αντενδείξεις για την ανάδρομη ενδομυελική κάρφωση του μηριαίου περιλαμβάνουν απόφραξη του ανάδρομου ενδομυελικού καναλιού από το συγκρατημένο εμφύτευμα και ανοιχτά κατάγματα του περιφερικού μηριαίου οστού. Σχετικές αντενδείξεις είναι κατάγματα που βρίσκονται σε απόσταση 5 cm από τον μικρότερο τροχαντήρα, δυσκολία πρόσβασης στο βέλτιστο σημείο εισόδου λόγω κάμψης του γόνατος μικρότερη από 45 μοίρες, προηγούμενη λοίμωξη του γόνατος που μπορεί να οδηγήσει σε κίνδυνο εξάπλωσης στο μηριαίο στέλεχος, σοβαροί τραυματισμοί του μαλακού ιστού γύρω από το γόνατο και ακραίο τραύμα του στήθους του γονάτου. απομακρυσμένος πόλος.

Επιπλοκές: Οι περισσότερες επιπλοκές της ανάδρομης μηριαίας καρφώματος σχετίζονται με ακατάλληλο χειρισμό, ιδιαίτερα με λανθασμένη τοποθέτηση του σημείου εισόδου. Στο οβελιαίο επίπεδο, ένα πιο πρόσθιο σημείο εισόδου θα έχει ως αποτέλεσμα τη μετατόπιση του οπίσθιου κατάγματος, τη βλάβη της αρθρικής επιφάνειας και πιθανώς την πρόσκρουση του νυχιού στην επιγονατίδα όταν το γόνατο κάμπτεται. Από την άλλη πλευρά, εάν το σημείο εισόδου δεν είναι σωστά τοποθετημένο στην οπίσθια κατεύθυνση, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υψηλότερο κίνδυνο τραυματισμού στην αρχή του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και πρόσθια μετατόπιση της θέσης του κατάγματος.

Hutchinson et al. περιέγραψε επιπλοκές που σχετίζονται με ακατάλληλα σημεία εισόδου στο στεφανιαίο επίπεδο. Διαπίστωσαν ότι ένα υπερβολικά μεσαίο σημείο εισόδου είχε ως αποτέλεσμα μια οπίσθια πλάγια παραμόρφωση με μετατόπιση οπισθοπλάγιου κατάγματος, ενώ ένα υπερβολικά πλάγιο οδήγησε σε έσω παραμόρφωση και έσω μετατόπιση. Sanders et al. ανέφερε ότι η επιλογή ενός μεσαίου σημείου εκκίνησης που ήταν 2 cm ή περισσότερο από τον έσω άξονα είχε ως αποτέλεσμα ένα κάταγμα του έσω φλοιού που ήταν κακώς ενωμένο λόγω μιας οπίσθιας ισθμικής ροπής κάμψης του κατάγματος με αποτέλεσμα κακή οπισθοπλάγια ανάταξη.

Άλλες επιπλοκές που σχετίζονται με το ανάδρομο κάρφωμα του μηριαίου οπαδού περιλαμβάνουν πόνο στο γόνατο, δυσκαμψία, ετεροτοπική οστεοποίηση του γόνατος και σχηματισμό ενδοαρθρικού σώματος ελεύθερου γόνατος.

Καταλήγω

Αν και κάθε τεχνική ενδομυελικής ήλωσης έχει μια αντίστοιχη ένδειξη, η επιλογή της τεχνικής ενδομυελικής ήλωσης που θα χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία καταγμάτων του μηριαίου στελέχους εξαρτάται συνήθως από την προτίμηση του χειρουργού. Κατά την εκτέλεση ενδομυελικής κάρφωσης του μηριαίου οστού, απαιτείται η απόκτηση του σωστού σημείου εισόδου για τον τύπο του νυχιού που χρησιμοποιείται για στερέωση για επιτυχή έκβαση. Η γνώση της τοπικής ανατομίας και των απεικονιστικών επιδόσεων θα βοηθήσει τον χειρουργό να εκτελέσει μια τεχνικά επαρκή διαδικασία, ενώ θα μειώσει τον κίνδυνο των σχετικών επιπλοκών. Επιπλέον, στις διαδικασίες ενδομυελικής ήλωσης, η διατήρηση της ανάταξης είναι ένα κρίσιμο συστατικό για την πρόληψη της κακής σύζευξης και της κακής σύζευξης ή της μη ένωσης των καταγμάτων.