Femoral Intramedullary Nailing - কিভাবে সেরা সন্নিবেশ পয়েন্ট চয়ন করতে?

ভূমিকা

ফেমোরাল ফ্র্যাকচার চিকিত্সার বিকাশ 1940 এর দশকে ফিরে পাওয়া যেতে পারে যখন কুন্টসচার বন্ধ ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশল প্রবর্তন করেছিলেন। ফেমোরাল ফ্র্যাকচারে ইন্ট্রামেডুলারি নখ (IMNs) ব্যবহার গত কয়েক দশক ধরে যত্নের মান হয়ে উঠেছে এবং বর্তমান উন্নতি ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক এবং অস্ত্রোপচার কৌশলের অগ্রগতি ফিমারের ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক ব্যবহারে উল্লেখযোগ্য বৃদ্ধির অনুমতি দিয়েছে।

ফেমোরাল স্টেম ফ্র্যাকচারের রক্ষণশীল চিকিত্সা শুধুমাত্র খুব কম সংখ্যক রোগীর ক্ষেত্রে ব্যবহার করা হয় যাদের অ্যানেস্থেসিয়া এবং অস্ত্রোপচারের উল্লেখযোগ্য contraindication রয়েছে এবং চিকিত্সার মূল ভিত্তি অস্ত্রোপচারের স্থিরকরণ। এই ফ্র্যাকচারগুলির অস্ত্রোপচারের চিকিত্সার ক্ষেত্রে, ইনট্রামেডুলারি পেরেক, প্লেট স্ক্রু ফিক্সেশন এবং বাহ্যিক ফিক্সেশন সহ বেশ কয়েকটি বিকল্প উপলব্ধ রয়েছে। অন্যান্য অস্ত্রোপচারের বিকল্পগুলির সাথে তুলনা করে, ইন্ট্রামেডুলারি নেইলিং হল সর্বনিম্ন জটিলতার হার এবং সর্বোচ্চ ফ্র্যাকচার নিরাময়ের হারের পদ্ধতি এবং এটি ক্লিনিকাল অনুশীলনে আরও ব্যাপকভাবে ব্যবহৃত হচ্ছে।

প্রক্সিমাল ফিমারের অ্যানাটমি, ফেমোরাল হেডে রক্ত ​​​​সরবরাহ এবং নিতম্বের পেশীগুলির অ্যানাটমি সম্পর্কে ভাল বোঝা ফেমোরাল ফ্র্যাকচারের জন্য ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের সাফল্যের হারকে অনেক বাড়িয়ে দিতে পারে। বিপরীতে, এন্ট্রি পয়েন্টের পছন্দ অনেক কারণের উপর নির্ভর করে, যার মধ্যে রয়েছে ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক ডিজাইন, ফ্র্যাকচার সাইট, ফ্র্যাকচার কমিনিউশন এবং রোগীর কারণ (যেমন, পলিট্রমা, গর্ভাবস্থা এবং স্থূলতা)। এন্ট্রি সাইট নির্বিশেষে বেছে নেওয়া হোক, জটিলতার ঝুঁকি কমানোর সাথে সাথে ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক ঢোকানোর সময় পর্যাপ্ত হ্রাস বজায় রাখার জন্য সঠিক প্রবেশ বিন্দু প্রাপ্ত করা অপরিহার্য।

ফেমোরাল অ্যানাটমি

1. ফেমোরাল মাথায় রক্ত ​​সরবরাহ

ফেমোরাল হেড 3টি প্রধান ধমনী থেকে ভাস্কুলার সরবরাহ পায়। পাশ্বর্ীয় রোটেটর ফেমোরাল ধমনী (৩-৪টি শাখা সহ), অবটুরেটর ধমনী, যা বৃত্তাকার লিগামেন্ট সরবরাহ করে এবং মধ্যবর্তী রোটেটর ফেমোরাল ধমনী (চিত্র 1), যা একটি ঊর্ধ্বমুখী আরোহী জাহাজও দেয় যা পার্শ্বীয় রোটেটর ফেমোরাল ধমনীর সাথে অ্যানাস্টোমোসেস করে এবং বৃহত্তর অঞ্চলকে সরবরাহ করে।

2.নিতম্বের পেশীগুলির শারীরস্থান

ফিমারের ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক দেওয়ার সময়, অপ্রয়োজনীয় আঘাত রোধ করার জন্য রটারের চারপাশের পেশীগুলির একটি ভাল বোঝার প্রয়োজন। গ্লুটিয়াস মিডিয়াস পেশীটি ইলিয়াম থেকে উদ্ভূত হয় এবং বৃহত্তর ট্রোচেনটারের পার্শ্বীয় দিকের উপর শেষ হয়, অন্যদিকে গ্লুটিয়াস মিনিমাস পেশীটিও ইলিয়াম থেকে উদ্ভূত হয় এবং হিপ জয়েন্টের পশ্চাদ্ভাগের উপর দিয়ে চলে যায় এবং বৃহত্তর ট্রোচ্যান্টারের পশ্চাৎ দিকের দিকে শেষ হয় (চিত্র 2 এবং 3)। এই উভয় পেশী উরুর সংযোজক এবং নিতম্বের অভ্যন্তরীণ ঘূর্ণনকারী হিসাবে কাজ করে। অতএব, প্যারাসেন্ট্রিক ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক ঢোকানোর সময় এই পেশীগুলির ক্ষতির ফলে অ্যাডাক্টর দুর্বলতা এবং ট্রেন্ডেলেনবার্গ গাইট হবে, যা রোগীর পুনরুদ্ধার এবং ফলাফলের উপর নেতিবাচক প্রভাব ফেলে।

চিত্র 2. হিপ জয়েন্টের চারপাশের পেশীগুলির শারীরস্থান

চিত্র 3. প্রক্সিমাল ফেমোরাল পেশী সংযুক্তি এলাকা

সমান্তরাল ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক

বেশ কিছু সাম্প্রতিক গবেষণা প্যারাক্রাইন ফেমোরাল পেরেকের জন্য সর্বোত্তম এন্ট্রি পয়েন্ট অন্বেষণ করেছে। পেরেক এন্ট্রি পয়েন্টের বিকল্পগুলির মধ্যে রয়েছে বৃহত্তর ট্রোক্যান্টার এবং পাইরিফর্ম ফোসা, প্রতিটির নিজস্ব ইঙ্গিত এবং সংশ্লিষ্ট জটিলতা রয়েছে (সারণী 1)।

সারণী 1. শুরুর পয়েন্ট এবং প্যারাক্রাইন এবং রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল নেলিংয়ের সম্ভাব্য ঝুঁকি
বৈকল্পিক	সমান্তরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক		রেট্রোগ্রেড ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক
	রটার	পাইরিফর্ম ফোসা (শারীরস্থান)
মুকুট সমতল	বৃহত্তর ট্রোক্যানটারের শীর্ষবিন্দু এবং মেডুলারি গহ্বরের দিকে মধ্যবর্তীভাবে নির্দেশ করে	বৃহত্তর ট্রোক্যান্টার এবং ফেমোরাল ঘাড়ের সংযোগস্থল	আন্তঃকন্ডাইলার ফোসার মধ্যমা (শারীরস্থান)
সাজিটাল প্লেন (গণিত)	বৃহত্তর ট্রোচ্যান্টারের কেন্দ্র এবং ফিমারের মজ্জা গহ্বরের কেন্দ্রের মধ্যে রেখা	পাইরিফর্ম ফোসা (শারীরস্থান)	পিসিএল 1.2 সেমি অগ্রভাগের ফিমোরাল প্রারম্ভিক বিন্দু, মেডুলারি গহ্বরের দিকে নির্দেশ করে।
এক্সপোজার	হিপ অপহরণকারী গ্রুপ স্টপিং পয়েন্ট ইনজুরি	রক্ত ​​​​সরবরাহের প্রতিবন্ধকতা ফেমোরাল হেড এবং হিপ বাহ্যিক ঘূর্ণনকারী পেশীতে	ভুল হ্যান্ডলিং পিসিএল হতে পারে
পিসিএল: পোস্টেরিয়র ক্রুসিয়েট লিগামেন্ট

1. বড় রটার সুই এন্ট্রি পয়েন্ট

বৃহত্তর ট্রোচ্যান্টারটিকে ফেমোরাল ঘাড়ের পার্শ্বীয় দিকে অবস্থিত সবচেয়ে বাইরের ট্র্যাপিজয়েডাল হাড়ের প্রোটিউবারেন্স হিসাবে বর্ণনা করা হয়েছে, যার পৃষ্ঠটি পার্শ্বীয় গ্লুটিয়াস মিডিয়াস এবং অগ্রবর্তী গ্লুটিয়াস মিনিমাস পেশীগুলির সাথে সংযুক্তি প্রদান করে (চিত্র 2 এবং 3)। যদিও এটি একটি ছোট হাড়ের ল্যান্ডমার্ক, একটি ফেমোরাল IMN করার সময় সঠিক প্রারম্ভিক বিন্দু স্থানীয়করণ করা একটি সন্তোষজনক বা খারাপ ফলাফল পাওয়ার মধ্যে পার্থক্য হতে পারে যখন ফেমোরাল স্টেম ফ্র্যাকচারের সাথে কাজ করে।

ফেমোরাল এন্ট্রি পয়েন্টের বর্ণনার জন্য বর্তমান সাহিত্য পর্যালোচনা করে, আমরা ফেমোরাল রোটার IMN এন্ট্রি পয়েন্টের জন্য একটি স্পষ্টভাবে বর্ণিত শারীরবৃত্তীয় ল্যান্ডমার্কের অভাব খুঁজে পেয়েছি। ভারতী এট আল। বৃহত্তর ট্রোক্যানটারের এপিকাল শীর্ষ থেকে প্রবেশ বিন্দুটিকে অর্থোস্ট্যাটিক অবস্থানে মেডুলারী গহ্বরের দিকে মধ্যবর্তী হিসাবে এবং পার্শ্বীয় অবস্থানে ফেমোরাল মেডুলারি গহ্বরের কেন্দ্রের সাথে সামঞ্জস্যপূর্ণ বৃহত্তর ট্রোচ্যান্টারের কেন্দ্র হিসাবে বর্ণনা করেছেন (চিত্র 4), এবং বৃহত্তর ট্রোচেনটারের মধ্যে বৃহত্তর ট্রোক্যানটারের বিকল্প বর্ণনাটি হল পরবর্তী দৃশ্যের মধ্যে। রটারের পূর্বের এক-তৃতীয়াংশ এবং পশ্চাৎ দুই-তৃতীয়াংশের মধ্যে অগ্রভাগ। জর্জিয়াদিস এট আল। সুই প্রবেশের বিন্দুটিকে রটারের apical উচ্চতর মার্জিনের সবচেয়ে পিছনের দিক হিসাবে বর্ণনা করেছে।

চিত্র 4. নিতম্বের ইন্ট্রাঅপারেটিভ অর্থোস্ট্যাটিক এবং পার্শ্বীয় দৃষ্টিভঙ্গি বৃহত্তর ট্রোচ্যান্টারের ফেমোরাল প্যারামিডিয়ান ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য আদর্শ প্রবেশ বিন্দু দেখায়। '*' ইনট্রামেডুলারি পেরেক এন্ট্রি পয়েন্ট নির্দেশ করে।

সাহিত্যের সাম্প্রতিক গবেষণায় দেখা গেছে যে বৃহত্তর ট্রোক্যান্টারের শীর্ষ হল একটি সর্বোত্তম শক্তির লাইন পাওয়ার জন্য আদর্শ সূচনা বিন্দু এবং বিপরীত বিকৃতির কারণে দুর্বল প্রান্তিককরণ প্রায়শই ঘটে যখন প্রবেশের বিন্দুটি 2 মিমি পাশ্বর্ীয় বৃহত্তর ট্রোচান্টারে স্থানান্তরিত হয়। এই সমীক্ষায় আরও জোর দেওয়া হয়েছে যে একটি আরও পোস্টেরিয়র এন্ট্রি পয়েন্ট ডিস্টাল ফরওয়ার্ড ডিসপ্লেসমেন্টের দিকে পরিচালিত করে, যেখানে একটি মধ্যবর্তী এন্ট্রি পয়েন্ট ডিস্টাল ফ্র্যাকচার ব্লককে পিছনের দিকে স্থানচ্যুত করতে পারে। বিপরীতে, অন্য একটি সমীক্ষায় দেখা গেছে যে ইন্টারট্রোক্যান্টেরিক ফিমার ফ্র্যাকচারে, ইনট্রামেডুলারি পেরেক ইম্পিঞ্জমেন্টের ঘটনা উল্লেখযোগ্যভাবে বেশি ছিল একটি পিনিং পয়েন্টের সাথে যা একটি পিনিং পয়েন্টের তুলনায় সামনের দিকের পার্শ্বীয় ছিল যা একটি পিনিং বিন্দুর তুলনায় যা মধ্যবর্তী এবং পশ্চাৎ দিকের কাছাকাছি ছিল।

বৃহত্তর ট্রোক্যান্টেরিক এপেক্স পিনিং পয়েন্টটি সাধারণত স্থূল রোগীদের ক্ষেত্রে ব্যবহৃত হয় এবং এই পদ্ধতিটি প্রযুক্তিগতভাবে কম দাবি করে, যা পাইরিফর্ম ফোসা পিনিং পয়েন্টের তুলনায় কম অপারেটিভ সময় এবং কম জটিলতার ঝুঁকি প্রদান করে।

জটিলতা: বৃহত্তর ট্রোক্যান্টেরিক অ্যাপ্রোচ পয়েন্ট সহ ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের ইন্ট্রাঅপারেটিভ এবং পোস্টোপারেটিভ জটিলতাগুলি বিভিন্ন প্রকাশনায় আলোচনা করা হয়েছে। এর মধ্যে একটি, সাধারণত পেরেক ঠেকানোর কৌশলের সাথে সম্পর্কিত, চিকিৎসাগতভাবে প্ররোচিত ফ্র্যাকচার। ইন্টারট্রোক্যান্টেরিক ফেমোরাল ফ্র্যাকচারে, বৃহত্তর ট্রোক্যানটারের পাশ্বর্ীয় এবং অগ্রভাগে অবস্থিত একটি এন্ট্রি পয়েন্ট মধ্যবর্তী দিকের কাছাকাছি একটি প্রবেশ বিন্দুর তুলনায় একটি মধ্যস্থ ফ্র্যাকচার হওয়ার সম্ভাবনা বেশি।

আরেকটি প্রাসঙ্গিক জটিলতা হল নরম-টিস্যুর আঘাতের কারণে, বিশেষ করে মিডিয়াল রোটেটর ফেমোরাল আর্টারি এবং অ্যাডাক্টর পেশীগুলির শাখাগুলিতে, কিন্তু এই আঘাতগুলি পাইরিফর্ম ফোসা এন্ট্রি পেরেকের তুলনায় কম সাধারণ। উপরন্তু, এন্ট্রি পয়েন্ট হিসাবে বৃহত্তর ট্রোক্যান্টারের শীর্ষের সাথে ফেমোরাল হেডের ইস্কেমিক নেক্রোসিসের ঘটনা উল্লেখযোগ্যভাবে কম বলে মনে করা হয়, গবেষণায় এটি 0.3% কম বলে রিপোর্ট করা হয়েছে।

ইন্ট্রাঅপারেটিভ সময় এবং ফ্লুরোস্কোপিক এক্সপোজার বিবেচনা করে, বৃহত্তর ট্রোক্যানটেরিক এন্ট্রি পয়েন্টের জন্য গড় অপারেটিভ সময় ছিল 90.7 মিনিট, নাশপাতি আকৃতির ফোসা এন্ট্রি পয়েন্ট গ্রুপের জন্য 112.7 মিনিটের তুলনায়, যেখানে ফ্লুরোস্কোপিক সময় ছিল বৃহত্তর ট্রোক্যান্টেরিক এন্ট্রি পয়েন্ট গ্রুপের জন্য 5.88 সেকেন্ড এবং সেকেন্ড ট্রোক্যান্টেরিক পয়েন্টের জন্য 5.88 সেকেন্ড। ফোসা এন্ট্রি পয়েন্ট গ্রুপ, নাশপাতি আকৃতির ফোসা এন্ট্রি পয়েন্টের সাথে তুলনা করে।

ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক এন্ট্রি পয়েন্টের বিষয়ে সিদ্ধান্ত নেওয়ার সময় রোগীর পূর্বাভাসও একটি গুরুত্বপূর্ণ বিষয় ছিল, কারণ প্রাথমিক কার্যকরী পুনরুদ্ধার (চেয়ার-সিট পরীক্ষা এবং সময়মতো উচ্চতা পরীক্ষা দ্বারা মূল্যায়ন) রোগীদের ক্ষেত্রে 6 মাস পরপর ট্রকান্টেরিক এন্ট্রি পয়েন্টের তুলনায় উল্লেখযোগ্যভাবে ভাল ছিল পাইরিফর্ম ফোসার তুলনায় এই 2 মাসের পার্থক্য উল্লেখযোগ্য ছিল না। অস্ত্রোপচারের পরে যদিও বৃহত্তর ট্রোক্যান্টেরিক অ্যাক্সেস পয়েন্টটি সাধারণত তার অবস্থানের কারণে কম নরম টিস্যু স্ট্রিপিংয়ের সাথে যুক্ত থাকে, তবুও এটি অপহরণকারী পেশী গ্রুপে আঘাতের কারণ হতে পারে, যেমনটি এরগিস এট আল দ্বারা প্রদর্শিত হয়েছে। তারা দেখতে পান যে স্বাস্থ্যকর নিয়ন্ত্রণের তুলনায় বৃহত্তর ট্রোক্যান্টেরিক এন্ট্রি পেগ রোগীদের মধ্যে গতিশীল ভারসাম্য এবং হিপ অপহরণকারী শক্তি হ্রাস পেয়েছে। উপরন্তু, তাদের গবেষণায় অ-পরিচালিত দিকের তুলনায় হিপ অপহরণকারী, ফ্লেক্সর এবং অভ্যন্তরীণ/বাহ্যিক ঘূর্ণনকারীদের শক্তিতে উল্লেখযোগ্য হ্রাসের কথা জানানো হয়েছে।

2. পার্লি ফোসা এন্ট্রি পয়েন্ট

পাইরিফর্মিস পেশীর ফোসা একটি গুরুত্বপূর্ণ শারীরবৃত্তীয় ল্যান্ডমার্ক যা প্যারাসেন্টেসিস ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের প্রবেশ বিন্দুগুলির মধ্যে একটি হিসাবে চিহ্নিত। তাদের ময়নাতদন্ত ক্যাডেভারিক গবেষণায়, লাখওয়ানি এট আল। উল্লেখ্য যে পাইরিফর্মিস পেশীর ফোসা 'নাশপাতি' আকৃতির ছিল না বা পাইরিফর্মিস পেশী সংযুক্ত ছিল না। পেশীটি বৃহত্তর ট্রোচ্যান্টারের অগ্রভাগে একটি ছোট অঞ্চলের সাথে সংযুক্ত থাকে, যেখানে পাইরিফর্ম ফোসা হল বৃহত্তর ট্রোক্যান্টারের মধ্যবর্তী দিকে একটি বিষণ্নতা এবং এটি এক্সটেনসর কার্পি রেডিয়ালিস ব্রেভিস পেশীর সংযুক্তি। লেখকরা উপসংহারে পৌঁছেছেন যে পাইরিফর্ম পেশী এবং পাইরিফর্ম ফোসা দুটি ভিন্ন সত্তা এবং তথাকথিত পাইরিফর্ম ফোসাকে স্পষ্টতা এবং শারীরবৃত্তীয় সঠিকতার জন্য 'রোটার' বা 'অক্লুসাল' ফোসা হিসাবে উল্লেখ করা উচিত। তারা পরামর্শ দিয়েছিল যে cis-femoral অধ্যয়ন করার পরে তারা পরামর্শ দিয়েছিল যে প্যারাফেমোরাল এন্ট্রি পয়েন্টের পরিভাষা অধ্যয়ন করার পরে 'পাইরিফর্ম ফোসা' এর পরিবর্তে সাহিত্যে 'রোটার ফোসা' মূল শব্দটি পুনঃপ্রবর্তন করা হোক। যদিও এই দুটি অধ্যয়নের পয়েন্টগুলি অত্যন্ত বিবেচিত, বর্ণনার সহজতার জন্য এবং বৃহত্তর ট্রোক্যান্টেরিক এন্ট্রি পয়েন্টের সাথে বিভ্রান্তি রোধ করার জন্য, আমরা এখনও এই এন্ট্রি পয়েন্টটিকে পাইরিফর্ম ফোসা এন্ট্রি পয়েন্ট হিসাবে উল্লেখ করব।

বর্তমান সাহিত্যের বেশ কিছু গবেষণা ইনট্রামেডুলারি ফেমোরাল নখের জন্য মুক্তাযুক্ত ফোসার সঠিক প্রবেশ বিন্দুকে সঠিকভাবে বর্ণনা করে। জর্জিয়াদিস এট আল। ফেমোরাল ঘাড়ের গোড়ায় বিষণ্নতায় এক্সটেনসর কার্পি রেডিয়ালিস ব্রেভিস পেশীর সংযুক্তির ক্ষেত্র হিসাবে মুক্তাযুক্ত ফোসা প্রবেশ বিন্দুকে বর্ণনা করুন (চিত্র 5)। লেখকরা আরও জোর দিয়েছিলেন যে একটি এন্ট্রি পয়েন্ট যা খুব বেশি এগিয়ে বা খুব বেশি ভিতরের দিকে তা ফেমোরাল নেক ফ্র্যাকচারের ঝুঁকি বাড়াতে পারে এবং যখন এন্ট্রি পয়েন্টটি খুব বেশি পিছনে থাকে, তখন ইস্কেমিক নেক্রোসিসের উচ্চ ঝুঁকি থাকতে পারে, যা কিশোরী রোগীদের মধ্যে বেশি।

চিত্র 5. নিতম্বের ইন্ট্রাঅপারেটিভ ফ্রন্টোলেটারাল ভিউ একটি pyriform fossa retrograde femoral intramedullary পেরেকের জন্য আদর্শ প্রবেশ বিন্দু দেখাচ্ছে। '*' ইনট্রামেডুলারি পেরেক শুরুর বিন্দু নির্দেশ করে।

হার্পার এট আল। 1987 সালে হিউম্যান ক্যাডেভারিক ফিমারের 14 টি গ্রুপের একটি সমীক্ষা প্রকাশ করেছে যেখানে তারা ইন্ট্রামেডুলারি গাইড পিনের অবস্থান এবং ফিমারের ইন্টারকন্ডাইলার নচ থেকে একটি বিপরীতমুখী ফ্যাশনে প্রবর্তিত ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের প্রস্থান বিন্দু মূল্যায়ন করেছে। তারা উপসংহারে পৌঁছেছেন যে পাইরিফর্মিস প্যারামিডিয়ান ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের প্রবেশের বিন্দুটি বৃহত্তর ট্রোক্যান্টারের সাথে ফেমোরাল নেকটির সংযোগস্থলে অবস্থিত ছিল, যা পাইরিফর্মিস অককুলটার সামান্য পূর্ববর্তী। গৌসেপোহল এট আল দ্বারা সন্নিবেশের স্থানটি পুনরায় নিশ্চিত করা হয়েছিল। অন্য একটি ক্যাডেভারিক গবেষণায়, তারা পাইরিফর্মিস টেন্ডনের উপরে অবস্থিত বৃহত্তর ট্রোক্যানটারের মধ্যবর্তী প্রান্ত বরাবর ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য আদর্শ প্রবেশ বিন্দুকে স্থানীয়করণ করেছে। তদ্ব্যতীত, ল্যাব্রোনিসি এট আল দ্বারা ক্যাডেভারিক গবেষণায়। পাইরিফর্মিস পেশীর ফোসাকে একটি নাশপাতি-আকৃতির লুমিনাল অঞ্চল হিসাবে বর্ণনা করা হয়েছিল যা করোনাল সমতলে ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি গহ্বরের কেন্দ্রীয় অক্ষের সাথে মিলে যায়।

পাইরিফর্ম ফোসা অ্যাক্সেস পয়েন্টের কিছু নির্দিষ্ট অসুবিধা রয়েছে কারণ এটি বৃহত্তর ট্রোচেন্টার অ্যাক্সেস পয়েন্টের তুলনায় প্রযুক্তিগতভাবে আরও চ্যালেঞ্জিং, বিশেষত স্থূল রোগীদের ক্ষেত্রে। উপরন্তু, নাশপাতি আকৃতির ফোসা সুই এন্ট্রি পয়েন্টের জন্য সর্বোত্তম এন্ট্রি সাইট একটি সংকীর্ণ এলাকা, এটি স্থানীয়করণ করা আরও চ্যালেঞ্জিং করে তোলে। উদাহরণস্বরূপ, ফেমোরাল ঘাড়ের একটি অত্যধিক অগ্রবর্তী প্রারম্ভিক বিন্দু অতিরিক্ত পরিধির চাপ সৃষ্টি করবে এবং অগ্রবর্তী কর্টিকাল বিস্ফোরণের ঝুঁকি বাড়াবে, বিশেষ করে যদি প্রারম্ভিক বিন্দুটি ফোসার 6 মিমি অগ্রবর্তী হয়। উপরন্তু, morphologic বৈপরীত্য সঠিক এন্ট্রি সাইটে বাধা দিতে পারে, বিশেষ করে যদি ছোট বাহ্যিক ঘূর্ণায়মান ভারী হয় বা রটারটি প্রসারিত হয়, যা একটি এন্ট্রি সাইটের দিকে নিয়ে যায় যা খুব মধ্যম এবং ফেমোরাল নেক ফ্র্যাকচারের ঝুঁকি।

জটিলতা: 38টি বৃহত্তর ট্রোক্যানটেরিক এন্ট্রি সাইটকে 53টি পার্লি ফোসা এন্ট্রি সাইটের সাথে ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি নেলিংয়ের জন্য তুলনা করে, রিকি এট আল দেখেছেন যে মুক্তাযুক্ত ফোসা গ্রুপের 30% বেশি অপারেটিভ সময় এবং 73% বেশি ফ্লুরোস্কোপি সময় ছিল। এই অনুসন্ধানগুলি ভাট্টি এট আল দ্বারা নিশ্চিত করা হয়েছিল। যখন 2 সুই এন্ট্রি পয়েন্ট তুলনা.

নরম-টিস্যু আঘাতের বিষয়ে, বৃহত্তর ট্রোক্যান্টেরিক সুই প্রবেশ বিন্দুতে ইন্টারোসিয়াস নিউরোমাসকুলার তুলনায় পাইরিফর্মিস ইনলেটে নরম-টিস্যু আঘাতের ঝুঁকি বেশি ছিল। ডোরা এট আল। পাইরিফর্মিস পেশী এবং রটার এন্ট্রি পিনে নরম টিস্যুতে আঘাতের জন্য 16টি প্রাপ্তবয়স্ক ক্যাডেভারিক ফিমারের মূল্যায়ন করা হয়েছে। তারা দেখতে পান যে যদিও পাইরিফর্মিস ফোসা জ্যামিতিকভাবে সর্বোত্তম ছিল, এটি ফেমোরাল মাথা এবং পার্শ্ববর্তী পেশী এবং টেন্ডনে ভাস্কুলার সরবরাহের আরও উল্লেখযোগ্য ক্ষতি করেছে। এই ফলাফলগুলি আনসারী মইন এট আল দ্বারা ক্যাডেভারিক অধ্যয়ন দ্বারা পুনরায় নিশ্চিত করা হয়েছিল। WHO এছাড়াও দুটি এন্ট্রি পয়েন্ট তুলনা. তারা উল্লেখ করেছেন যে পাইরিফর্মিস পেশী থেকে শুরু করে পেরেকের অভ্যন্তরীণ স্থির নিতম্ব অপহরণকারী এবং বাহ্যিক ঘূর্ণনকারীদের ক্ষতি করার সম্ভাবনা বেশি ছিল। উপরন্তু, মিডিয়াল রোটেটর ফেমোরাল ধমনীর ক্ষতি সমস্ত ক্ষেত্রে পাওয়া গেছে (সারণী 2)।

সারণী 2. বিভিন্ন সুই এন্ট্রি পয়েন্টে নরম টিস্যু আঘাতের সারাংশ
বৈকল্পিক	পাইরিফর্ম ফোসা এন্ট্রি পয়েন্ট (n=5)	বড় রটার ফিড পয়েন্ট (n=5)
নরম টিস্যু
গ্লুটাস মিডিয়াস পেশী (শারীরস্থান)	5	1
gluteus medius tendon	0	4
টেন্ডন আঘাত
গ্লুটাস মিনিমাস (শারীরস্থান)	3	0
পাইরিফর্মিস পেশী (মেরুদণ্ডের উপরে)	3	3
অবটুরেটর ইন্টারনাস (শারীরস্থান)	1	0
ল্যাটিসিমাস ডরসি পেশী (শারীরস্থান)	3	0
রক্তনালী এবং জয়েন্ট ক্যাপসুল
MFCA গভীর শাখা	4	0
MFCA অগভীর শাখা	4	0
আর্টিকুলার ক্যাপসুল (জয়েন্টের যেমন অ্যানাটমিতে হাঁটু)	1	0
MFCA: মিডিয়াল সার্কামফ্লেক্স ফেমোরাল ধমনী।

সম্প্রতি, ভারতী এট আল। বৃহত্তর ট্রোক্যান্টেরিক এন্ট্রি পয়েন্ট এবং পার্লি ফোসা এন্ট্রি পয়েন্টে ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জটিলতার ঝুঁকি অধ্যয়ন করেছেন এবং ফ্র্যাকচার নিরাময়ের হারের মতো জটিলতার ঝুঁকিগুলি খুঁজে পেয়েছেন এবং সেগুলিকে নিম্নরূপ সংক্ষিপ্ত করেছেন (সারণী 3)।

সারণী 3. পাইরিফর্ম ফোসা এন্ট্রি পয়েন্ট এবং বৃহত্তর ট্রোচেন্টার এন্ট্রি পয়েন্ট ফেমোরাল বোন ম্যারো
জটিলতা	পিরিফর্মিস সাইনাস সুই বিন্দু	বৃহত্তর trochanter সন্নিবেশ পয়েন্ট
সংক্রমিত	6.7	3.3
ম্যালুনিয়ন	20	13.3
বিলম্বিত নিরাময়	20	13.3
সীমিত হিপ গতি	20	33.3
সীমিত হাঁটু আন্দোলন	6.7	6.7
অঙ্গের দৈর্ঘ্যের অসঙ্গতি	13.3	20
লেজের টুপি হাড়ের কর্টেক্সের উপরে প্রসারিত হয়	13.3	20
ইন্ট্রাঅপারেটিভ ফেমোরাল নেক ফ্র্যাকচার	10	0
বৃহত্তর trochanter ফ্র্যাকচার	0	3.4
ফেমোরাল হেড নেক্রোসিস	6.7	0

রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক

রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য উপযুক্ত এন্ট্রি পয়েন্ট নির্ধারণ করা আর্টিকুলার কার্টিলেজের ক্ষতি, অগ্রবর্তী ক্রুসিয়েট লিগামেন্ট (ACL), পোস্টেরিয়র ক্রুসিয়েট লিগামেন্ট (ACL), এবং নরম টিস্যুতে (সাফ টিস্যু) কম করার সময় সর্বোত্তম ফ্র্যাকচার অ্যালাইনমেন্ট, দৈর্ঘ্য এবং ঘূর্ণন পুনরুদ্ধার করতে সাহায্য করবে। সম্প্রতি, নিতম্বের ব্যথা, হেটেরোটোপিক ওসিফিকেশন, অ্যাডাক্টর দুর্বলতা এবং পুডেনডাল নার্ভ পালসি সহ প্যারাক্রোমিয়াল নেলিংয়ের সাথে সম্পর্কিত জটিলতাগুলি হ্রাস করার লক্ষ্যে রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি নেলিংয়ের প্রতি আগ্রহ বৃদ্ধি পেয়েছে, যা অভ্যন্তরীণ ফিমোরাল প্ল্যাকশন এবং প্ল্যাকশনের সাথে তুলনা করলে ন্যূনতম আক্রমণাত্মক বলে মনে করা হয়। বিশেষ করে ফেমোরাল স্টেমের দূরবর্তী এক-তৃতীয়াংশের ফ্র্যাকচারে। উপরন্তু, সাম্প্রতিক প্রমাণগুলি পরামর্শ দেয় যে যখন এই বিপরীতমুখী ইন্ট্রামেডুলারি নখগুলি যথাযথ আকারের হয়, তখন প্রক্সিমাল লকিং নখের প্রয়োজন নাও হতে পারে৷ মেকারিয়েলো এট আল-এর মধ্যে নিরাময়ের হার, নিরাময়ের সময়, বা রোগীর রিপোর্ট করা ফলাফলের মধ্যে কোনও পার্থক্য ছিল না৷ এবং বিসাকিয়া এট আল। লকিং এবং ননলকিং রেট্রোগ্রেড ইন্ট্রামেডুলারি নখ ব্যবহার করে দূরবর্তী এক-তৃতীয়াংশ ফেমোরাল স্টেম ফ্র্যাকচারের চিকিৎসায়। এইভাবে, রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল নেলিংয়ের ব্যবহার জনপ্রিয় এবং ব্যাপকভাবে গৃহীত হয়েছে।

রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য সর্বোত্তম এন্ট্রি পয়েন্টের অনেক বর্ণনা সাহিত্যে পাওয়া যায়। বেশিরভাগ গবেষণায় পশ্চাৎপদ ক্রুসিয়েট লিগামেন্টের ফেমোরাল উৎপত্তির 1.2 পূর্ববর্তী হিসাবে বিপরীতমুখী ফেমোরাল পেরেকের জন্য আদর্শ প্রবেশ বিন্দু চিহ্নিত করা হয়েছে

সেমি (মেডুলারি গহ্বরের সাথে সঙ্গতিপূর্ণ) এবং ইন্টারকন্ডাইলার ফোসার কেন্দ্র (চিত্র 6)।

চিত্র 6. ইনট্রাঅপারেটিভ অরথোস্ট্যাটিক এবং হাঁটুর পার্শ্বীয় দৃশ্যগুলি একটি বিপরীতমুখী ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য আদর্শ প্রবেশ বিন্দু দেখাচ্ছে। '*' ইনট্রামেডুলারি পেরেকের শুরুর বিন্দু নির্দেশ করে।

যদিও রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের জন্য কোনও পরম ইঙ্গিত নেই, একাধিক আপেক্ষিক ইঙ্গিত বর্ণনা করা হয়েছে। এর মধ্যে রয়েছে পলিট্রমা রোগী, অসুস্থ স্থূল রোগী, গর্ভবতী রোগী, দ্বিপাক্ষিক ফেমোরাল স্টেম ফ্র্যাকচার, ইপসিলেটাল ফেমোরাল স্টেম এবং অ্যাসিটাবুলার/পেলভিক ফ্র্যাকচার বা ফেমোরাল নেক ফ্র্যাকচার এবং ইপসিলেটাল ফেমোরাল স্টেম এবং টিবিয়াল ফ্র্যাকচার। এই ইঙ্গিতগুলির বেশিরভাগই রোগীর অবস্থানের সহজতা এবং কাছাকাছি সময়ে একাধিক অস্ত্রোপচারের ক্ষত প্রতিরোধের সাথে সম্পর্কিত।

অন্যদিকে, রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল ইন্ট্রামেডুলারি পেরেকের সম্পূর্ণ দ্বন্দ্বের মধ্যে রয়েছে ধরে রাখা ইমপ্লান্ট দ্বারা রেট্রোগ্রেড ইন্ট্রামেডুলারি চ্যানেলের বাধা এবং দূরবর্তী ফিমারের খোলা ফ্র্যাকচার। আপেক্ষিক contraindications হল কম ট্রোক্যান্টারের 5 সেন্টিমিটারের মধ্যে অবস্থিত ফ্র্যাকচার, 45 ডিগ্রির কম হাঁটু বাঁকানোর কারণে সর্বোত্তম প্রবেশ বিন্দুতে প্রবেশ করতে অসুবিধা, হাঁটুর পূর্বে সংক্রমণ যা ফেমোরাল স্টেমে ছড়িয়ে পড়ার ঝুঁকির কারণ হতে পারে, গুরুতর নরম-টিস্যুতে আঘাত এবং স্তনের আশেপাশে কোমল টিস্যুতে আঘাত। প্যাটেলা এবং চরম দূরবর্তী মেরু।

জটিলতা: রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল নেলিংয়ের বেশিরভাগ জটিলতা অনুপযুক্ত পরিচালনার সাথে সম্পর্কিত, বিশেষ করে প্রবেশ বিন্দুর ভুল বসানো। স্যাজিটাল সমতলে, আরও সামনের প্রবেশ বিন্দুর ফলে পশ্চাদ্ভাগের ফ্র্যাকচার অনুবাদ, আর্টিকুলার সারফেস ড্যামেজ এবং সম্ভবত হাঁটু বাঁকানো অবস্থায় প্যাটেলাতে পেরেকের আঘাত হতে পারে। অন্যদিকে, যদি এন্ট্রি পয়েন্টটি অনুপযুক্তভাবে পশ্চাৎদিকের দিকে অবস্থান করে, তাহলে এর ফলে পোস্টেরিয়র ক্রুসিয়েট লিগামেন্টের উৎপত্তি এবং ফ্র্যাকচার সাইটের অগ্রবর্তী স্থানচ্যুতিতে আঘাতের উচ্চ ঝুঁকি হতে পারে।

হাচিনসন এট আল। অনুপযুক্ত করোনাল প্লেন এন্ট্রি পয়েন্টের সাথে যুক্ত জটিলতা বর্ণনা করা হয়েছে। তারা দেখতে পান যে একটি অত্যধিক মধ্যক এন্ট্রি পয়েন্টের ফলে পোস্টেরোলেটারাল ফ্র্যাকচার ট্রান্সলেশনের সাথে একটি পোস্টেরোলেটারাল বিকৃতি ঘটে, যেখানে একটি অত্যধিক পাশ্বর্ীয় একটি মধ্যবর্তী বিকৃতি এবং মধ্যবর্তী অনুবাদে পরিণত হয়। স্যান্ডার্স এট আল। রিপোর্ট করা হয়েছে যে মধ্যস্থ অক্ষ থেকে 2 সেমি বা তার বেশি দূরে একটি মধ্যবর্তী প্রারম্ভিক বিন্দু নির্বাচন করার ফলে একটি মিডিয়াল কর্টিকাল ফ্র্যাকচার হয়েছে যা ফ্র্যাকচারের একটি পোস্টেরিয়র ইসথমিক বাঁকানো মুহুর্তের কারণে নষ্ট হয়ে গেছে যার ফলে খারাপ পোস্টেরোলেটারাল হ্রাস ঘটে।

রেট্রোগ্রেড ফেমোরাল ফলোয়ার নেলিংয়ের সাথে যুক্ত অন্যান্য জটিলতাগুলির মধ্যে রয়েছে হাঁটুতে ব্যথা, শক্ত হওয়া, হেটেরোটোপিক হাঁটু ওসিফিকেশন এবং ইন্ট্রা-আর্টিকুলার হাঁটু মুক্ত শরীর গঠন।

উপসংহার

যদিও প্রতিটি ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলের একটি অনুরূপ ইঙ্গিত রয়েছে, তবে ফেমোরাল স্টেম ফ্র্যাকচারের চিকিত্সার জন্য কোন ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক কৌশলটি ব্যবহার করা হবে তা সাধারণত সার্জনের পছন্দের উপর নির্ভর করে। ফিমারের ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক সঞ্চালন করার সময়, সফল ফলাফলের জন্য ফিক্সেশনের জন্য ব্যবহৃত পেরেকের ধরণের জন্য সঠিক প্রবেশ বিন্দু প্রাপ্ত করা প্রয়োজন। স্থানীয় অ্যানাটমি এবং ইমেজিং পারফরম্যান্সের জ্ঞান সার্জনকে একটি প্রযুক্তিগতভাবে পর্যাপ্ত প্রক্রিয়া সম্পাদন করতে সাহায্য করবে যখন সংশ্লিষ্ট জটিলতার ঝুঁকি হ্রাস করবে। অতিরিক্তভাবে, ইন্ট্রামেডুলারি পেরেক পদ্ধতিতে, হ্রাসের রক্ষণাবেক্ষণ ম্যালুনিয়ন এবং ম্যালুনিয়ন বা ফ্র্যাকচারের নন-ইউনিয়ন প্রতিরোধে একটি গুরুত্বপূর্ণ উপাদান।