ბარძაყის ინტრამედულარული ლურსმანი - როგორ ავირჩიოთ საუკეთესო შეყვანის წერტილი?

შესავალი

ბარძაყის მოტეხილობის მკურნალობის განვითარება შეიძლება 1940-იან წლებში დაიწყო, როდესაც კუნცჩერმა შემოიტანა დახურული ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკა. ბარძაყის მოტეხილობებში ინტრამედულარული ფრჩხილების (IMNs) გამოყენება გახდა მოვლის სტანდარტი ბოლო რამდენიმე ათწლეულის განმავლობაში და მიმდინარე გაუმჯობესებები ინტრამედულარული ლურსმანი და ქირურგიული ტექნიკის მიღწევებმა საშუალება მისცა მნიშვნელოვნად გაზარდოს ბარძაყის ძვლის ინტრამედულარული ფრჩხილის გამოყენება.

ბარძაყის ღეროს მოტეხილობების კონსერვატიული მკურნალობა გამოიყენება მხოლოდ პაციენტთა ძალიან მცირე რაოდენობაში, რომლებსაც აქვთ მნიშვნელოვანი უკუჩვენებები ანესთეზიისა და ქირურგიის მიმართ, ხოლო მკურნალობის საფუძველი რჩება ქირურგიული ფიქსაცია. რაც შეეხება ამ მოტეხილობების ქირურგიულ მკურნალობას, არსებობს რამდენიმე ვარიანტი, მათ შორის ინტრამედულარული ლურსმანი, ფირფიტის ხრახნიანი ფიქსაცია და გარე ფიქსაცია. სხვა ქირურგიულ ვარიანტებთან შედარებით, ინტრამედულარული ლურსმანი არის მოდალობა ყველაზე დაბალი გართულების სიხშირით და მოტეხილობების შეხორცების ყველაზე მაღალი სიხშირით და ის უფრო ფართოდ გამოიყენება კლინიკურ პრაქტიკაში.

პროქსიმალური ბარძაყის ანატომიის კარგად გააზრებამ, ბარძაყის თავის სისხლით მომარაგება და ბარძაყის კუნთების ანატომია შეიძლება მნიშვნელოვნად გაზარდოს ბარძაყის მოტეხილობისთვის ინტრამედულარული ფრჩხილის წარმატების მაჩვენებელი. ამის საპირისპიროდ, შესვლის წერტილის არჩევანი მრავალ ფაქტორზეა დამოკიდებული, მათ შორის ფრჩხილის ინტრამედულარული დიზაინი, მოტეხილობის ადგილი, მოტეხილობა და პაციენტის ფაქტორები (მაგ., პოლიტრავმა, ორსულობა და სიმსუქნე). არჩეული შესვლის ადგილის მიუხედავად, სწორი შესასვლელი წერტილის მიღება აუცილებელია ფრჩხილის ინტრამედულარული ჩასმის დროს ადექვატური შემცირების შესანარჩუნებლად, გართულებების რისკის შემცირებისას.

ბარძაყის ანატომია

1.ბარძაყის თავის სისხლით მომარაგება

ბარძაყის თავი იღებს სისხლძარღვთა მარაგს 3 ძირითადი არტერიიდან. გვერდითი მბრუნავი ბარძაყის არტერია (3-4 ტოტებით), ობტურატორი არტერია, რომელიც ამარაგებს მრგვალ ლიგამენტს და მედიალური მბრუნავი ბარძაყის არტერია (ნახ. 1), რომელიც ასევე გამოყოფს ზემოთ აღმავალ გემს, რომელიც ანასტომოზირდება გვერდითი მბრუნავი ბარძაყის არტერიით და ამარაგებს დიდ ტროქანტერულ რეგიონს.

2. ბარძაყის კუნთების ანატომია

ბარძაყის ძვლის ინტრამედულარული ფრჩხილის შესრულებისას აუცილებელია როტორის მიმდებარე მიდამოში არსებული კუნთების კარგად გააზრება ზედმეტი დაზიანების თავიდან ასაცილებლად. gluteus medius კუნთი სათავეს იღებს ილიუმიდან და მთავრდება დიდი ტროხანტერის ლატერალურ ასპექტზე, ხოლო gluteus minimus კუნთი ასევე წარმოიქმნება ილიუმიდან და გადის ბარძაყის სახსრის უკანა ასპექტზე და მთავრდება დიდი ტროხანტერის უკანა ასპექტზე (სურათები 2 და 3). ორივე ეს კუნთი ფუნქციონირებს, როგორც ბარძაყის და ბარძაყის შიდა მბრუნავი შემყვანი. ამიტომ, ამ კუნთების დაზიანება პარაცენტრული ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილის ჩასმისას გამოიწვევს დუქტორის სისუსტეს და ტრენდელენბურგის სიარულის განვითარებას, რაც უარყოფითად აისახება პაციენტის გამოჯანმრთელებასა და შედეგზე.

ნახ. 2. ბარძაყის სახსრის გარშემო კუნთების ანატომია

სურათი 3. ბარძაყის პროქსიმალური კუნთის მიმაგრების არე

პარალელური ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილი

რამდენიმე ბოლო კვლევამ გამოიკვლია პარაკრინული ბარძაყის ფრჩხილის შესვლის ოპტიმალური წერტილი. ფრჩხილის შესვლის წერტილის ვარიანტები მოიცავს დიდ ტროხანტერს და პირიფორმულ ფოსას, თითოეულს აქვს საკუთარი ჩვენებები და დაკავშირებული გართულებები (ცხრილი 1).

ცხრილი 1. პარაკრინული და რეტროგრადული ბარძაყის ფრჩხილის საწყისი წერტილები და პოტენციური რისკები
ვარიანტი	პარალელური ინტრამედულარული ფრჩხილი		რეტროგრადული ინტრამედულარული ფრჩხილი
	როტორი	პირიფორმული ფოსა (ანატომია)
გვირგვინის თვითმფრინავი	დიდი ტროქანტერის წვერო და მიმართულია მედიალურად მედულარული ღრუსკენ	დიდი შეერთება ტროხანტერისა და ბარძაყის კისრის	ინტერკონდილარული ფოსოს მედიანა (ანატომია)
საგიტალური სიბრტყე (მათ.)	ხაზი დიდი ტროხანტერის ცენტრსა და ბარძაყის ძვლის ტვინის ღრუს ცენტრს შორის	პირიფორმული ფოსა (ანატომია)	PCL 1.2 სმ წინა ბარძაყის საწყისი წერტილიდან, მიუთითებს მედულარული ღრუსკენ.
ექსპოზიციები	თეძოს გამტაცებლის ჯგუფის გაჩერების წერტილის დაზიანება	სისხლის მიწოდების დარღვევა ბარძაყის თავისა და ბარძაყის გარეთა მბრუნავი კუნთის	არასათანადო მოპყრობამ შეიძლება გამოიწვიოს PCL
PCL: უკანა ჯვარედინი ლიგატი

1.როტორის დიდი ნემსის შესასვლელი წერტილი

დიდი ტროხანტერი აღწერილია, როგორც ყველაზე გარე ტრაპეციული ძვლოვანი გამონაყარი, რომელიც მდებარეობს ბარძაყის კისრის ლატერალურ ასპექტზე, რომლის ზედაპირი უზრუნველყოფს მიმაგრებას გვერდითი gluteus medius და წინა gluteus minimus კუნთებთან (სურათები 2 და 3). მიუხედავად იმისა, რომ ეს არის უმნიშვნელო ძვლოვანი ღირშესანიშნაობა, ბარძაყის IMN-ის შესრულებისას სწორი საწყისი წერტილის ლოკალიზაცია შეიძლება იყოს განსხვავება დამაკმაყოფილებელი ან ცუდი შედეგის მიღებას შორის ბარძაყის ღეროს მოტეხილობისას.

ბარძაყის შესვლის წერტილის აღწერისთვის მიმდინარე ლიტერატურის მიმოხილვით, ჩვენ აღმოვაჩინეთ ბარძაყის როტორის IMN შესვლის წერტილის მკაფიოდ აღწერილი ანატომიური ნიშნის ნაკლებობა. Bharti et al. აღწერს შესასვლელი წერტილი დიდი ტროხანტერის აპიკალური მწვერვალიდან, როგორც მედიალური მედულარული ღრუსკენ ორთოსტატულ მდგომარეობაში, და როგორც დიდი ტროქანტერის ცენტრი ბარძაყის მედულარული ღრუს ცენტრთან გვერდით პოზიციაში (ნახ. 4) და ალტერნატიული აღწერა დიდი ტროქანტერის გვერდითი წერტილის ხედს შორის. როტორის ერთი მესამედი და უკანა ორი მესამედი.Georgiadis et al. აღწერა ნემსის შესვლის წერტილი, როგორც როტორის აპიკალური ზედა კიდის უკანა მხარე.

სურათი 4. ბარძაყის ინტრაოპერაციული ორთოსტატული და გვერდითი ხედები გვიჩვენებს იდეალურ შესავალ წერტილს დიდი ტროქანტერის ბარძაყის პარამედიანური ინტრამედულარული ლურსმანისთვის. '*' მიუთითებს ფრჩხილის შიგნით შესვლის წერტილზე.

ლიტერატურაში ბოლოდროინდელმა კვლევებმა აჩვენა, რომ დიდი ტროხანტერის მწვერვალი იდეალური საწყისი წერტილია ძალის ოპტიმალური ხაზის მისაღებად, და რომ ინვერსიული დეფორმაციის გამო ცუდი განლაგება ხშირად ხდება მაშინ, როდესაც შესვლის წერტილი 2 მმ-ზე მეტია გადაადგილებული გვერდით დიდ ტროქანტერზე. ამ კვლევამ ასევე ხაზგასმით აღნიშნა, რომ უფრო უკანა შესვლის წერტილი იწვევს დისტალურ წინ გადაადგილებას, ხოლო შუალედური შესვლის წერტილი შეიძლება გამოიწვიოს დისტალური მოტეხილობის ბლოკის უკან გადაადგილება. ამის საპირისპიროდ, სხვა კვლევამ აჩვენა, რომ ბარძაყის შუა მოტეხილობებში, ინტრამედულარული ფრჩხილის შეჯახების სიხშირე მნიშვნელოვნად მაღალი იყო მიმაგრებული წერტილით, რომელიც იყო წინა მხარის გვერდით, ვიდრე მიმაგრებული წერტილით, რომელიც უფრო ახლოს იყო მედიალურ და უკანა მხარეებთან.

უფრო დიდი ტროხანტერის მწვერვალის დამაგრების წერტილი ჩვეულებრივ გამოიყენება სიმსუქნე პაციენტებში და ეს პროცედურა ტექნიკურად ნაკლებად მოთხოვნადია, რაც უზრუნველყოფს ნაკლებ ოპერაციულ დროს და გართულებების ნაკლებ რისკს, ვიდრე პირიფორმული ფოსოს დამაგრების წერტილი.

გართულებები: ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილის ინტრაოპერაციული და პოსტოპერაციული გართულებები უფრო დიდი ტროქანტერული მიდგომის წერტილით განხილულია რამდენიმე პუბლიკაციაში. ერთ-ერთი მათგანი, რომელიც ჩვეულებრივ დაკავშირებულია ფრჩხილის ტექნიკასთან, არის სამედიცინო გზით გამოწვეული მოტეხილობები. ბარძაყის ინტერტროქანტერულ მოტეხილობებში, შესვლის წერტილი, რომელიც მდებარეობს გვერდითი და უფრო დიდი ტროქანტერის წინ, უფრო სავარაუდოა, რომ გამოიწვიოს მედიალური მოტეხილობა, ვიდრე შესასვლელი წერტილი მედიალურ მხარესთან უფრო ახლოს.

კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი გართულება არის რბილი ქსოვილების დაზიანებები, განსაკუთრებით მედიალური მბრუნავი ბარძაყის არტერიის ტოტებისა და შემაერთებელი კუნთების მიმართ, მაგრამ ეს დაზიანებები ნაკლებად ხშირია პირიფორმული ფოსოს შესვლის ფრჩხილთან შედარებით. გარდა ამისა, ბარძაყის თავის იშემიური ნეკროზის სიხშირე დიდი ტროქანტერის მწვერვალთან, როგორც შესასვლელი წერტილით, მნიშვნელოვნად დაბალია, კვლევებით ის 0.3% -ს შეადგენს.

ინტრაოპერაციული დროისა და ფლუოროსკოპიული ექსპოზიციის გათვალისწინებით, საშუალო ოპერაციული დრო იყო 90.7 წუთი უფრო დიდი ტროხანტერიის შესვლის წერტილისთვის, მსხლის ფორმის ფოსოს შესვლის წერტილის ჯგუფისთვის 112.7 წუთი, ხოლო ფლუოროსკოპიული დრო იყო 5.88 წამი დიდი ტროქანტერული შესვლის წერტილისთვის. ჯგუფი, მსხლის ფორმის ფოსოს შესვლის წერტილთან შედარებით.

პაციენტის პროგნოზი ასევე მნიშვნელოვანი ფაქტორი იყო ინტრამედულარული ფრჩხილის შესვლის წერტილის გადაწყვეტისას, რადგან ადრეული ფუნქციური აღდგენა (როგორც შეფასებულია სკამზე სავარძლის ტესტით და დროული აწევის ტესტით) მნიშვნელოვნად უკეთესი იყო პაციენტებში 6 თვის შემდეგ ოპერაციიდან 6 თვეში უფრო დიდი ტროქანტერული შესვლის წერტილისთვის პირიფორმული ფოსოს შესვლის წერტილის ფრჩხილთან შედარებით, მაგრამ ეს განსხვავება არ იყო მნიშვნელოვანი 12 თვის შემდეგ. მიუხედავად იმისა, რომ უფრო დიდი ტროქანტერიული წვდომის წერტილი ჩვეულებრივ ასოცირდება რბილი ქსოვილების ნაკლებ გაშიშვლებასთან მისი მდებარეობის გამო, მას მაინც შეუძლია გამოიწვიოს გამტაცებელი კუნთების ჯგუფის დაზიანება, როგორც ეს აჩვენა Ergiş et al. მათ დაადგინეს, რომ დინამიური წონასწორობა და ბარძაყის გამტაცებლის სიძლიერე შემცირდა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ უფრო დიდი ტროქანტერული შესვლის სამაგრი ჯანმრთელ კონტროლთან შედარებით. გარდა ამისა, მათმა კვლევამ აჩვენა ბარძაყის გამტაცებლების, მომხრეებისა და შიდა/გარე მბრუნავი ძალების მნიშვნელოვანი შემცირება არაოპერაციულ მხარესთან შედარებით.

2. მარგალიტის ფოსოს შესასვლელი წერტილი

პირიფორმის კუნთის ფოსო არის მნიშვნელოვანი ანატომიური ღირშესანიშნაობა, რომელიც იდენტიფიცირებულია, როგორც პარაცენტეზის ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილის ერთ-ერთი შესასვლელი წერტილი. მათ აუტოფსიურ კადავერულ კვლევაში, Lakhwani et al. აღნიშნა, რომ პირიფორმის კუნთის ფოსა არ იყო არც „მსხლის“ ფორმის და არც პირიფორმის კუნთის მიმაგრება. კუნთი მიმაგრებულია მცირე ფართობზე დიდი ტროქანტერის წვერზე, ხოლო პირიფორმული ფოსა არის ჩაღრმავება დიდი ტროხანტერის მედიალურ მხარეს და წარმოადგენს ექსტენსიური carpi radialis brevis კუნთის მიმაგრებას. ავტორებმა დაასკვნეს, რომ პირიფორმული კუნთი და პირიფორმული ფოსა არის ორი განსხვავებული ერთეული და რომ ეგრეთ წოდებული პირიფორმული ფოსა უნდა იყოს მოხსენიებული, როგორც 'როტორი' ან 'ოკლუზიური' ფოსა სიცხადისა და ანატომიური სისწორისთვის. მათ შესთავაზეს ცის-ბარძაყის შესწავლის შემდეგ, მათ შესთავაზეს ორიგინალური ტერმინი 'rotor fossa' ხელახლა შემოღებულიყო ლიტერატურაში 'pyriform fossa'-ის ნაცვლად პარაფემორალური შესვლის წერტილის ტერმინოლოგიის შესწავლის შემდეგ. მიუხედავად იმისა, რომ ამ ორი კვლევის პუნქტები დიდად არის დაფასებული, აღწერის სიმარტივისთვის და უფრო დიდ ტროქანტერულ შესასვლელ წერტილთან დაბნეულობის თავიდან ასაცილებლად, ჩვენ მაინც მოვიხსენიებთ ამ შესვლის წერტილს, როგორც პირიფორმული ფოსას შესვლის წერტილს.

მიმდინარე ლიტერატურაში რამდენიმე კვლევა ზუსტად აღწერს მარგალიტის ფოსოს ზუსტ შემოსვლას ბარძაყის შიგნითა ფრჩხილებისთვის.Georgiadis et al. აღწერეთ მარგალიტის ფოსოს შესვლის წერტილი, როგორც ექსტენსიური carpi radialis brevis კუნთის მიმაგრების არე ბარძაყის კისრის ძირში დეპრესიაში (სურ. 5). ავტორებმა ასევე ხაზგასმით აღნიშნეს, რომ შესვლის წერტილი, რომელიც არის ძალიან წინ ან ძალიან შორს შიგნით, შეიძლება გაზარდოს ბარძაყის კისრის მოტეხილობის რისკი, ხოლო როდესაც შესვლის წერტილი ძალიან უკან არის, შეიძლება იყოს იშემიური ნეკროზის მაღალი რისკი, რაც უფრო მაღალია მოზარდებში.

სურათი 5. ბარძაყის ინტრაოპერაციული ფრონტოლატერალური ხედი, რომელიც გვიჩვენებს პირიფორმული ფოსოს რეტროგრადული ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილის შესავალ წერტილს. '*' მიუთითებს ინტრამედულარული ფრჩხილის საწყის წერტილზე.

ჰარპერი და სხვ. 1987 წელს გამოაქვეყნეს კვლევა ადამიანის გვამური ბარძაყის ძვლების 14 ჯგუფის შესახებ, რომელშიც შეფასდა ინტრამედულარული სახელმძღვანელო ქინძისთავის მდებარეობა და ინტრამედულარული ფრჩხილის გასასვლელი წერტილი, რომელიც შეყვანილია დისტალურად და პროქსიმალურად, რეტროგრადულად, ბარძაყის შუაგულის ჭრილიდან. მათ დაასკვნეს, რომ პირიფორმის პარამედიანური ინტრამედულარული ფრჩხილის შესვლის წერტილი მდებარეობდა დიდი ტროხანტერის შეერთებაზე ბარძაყის კისერთან, პირიფორმის ოკულტას ოდნავ წინ. ჩასმის ადგილი ხელახლა დაადასტურა Gausepohl et al. სხვა გვამურ კვლევაში, მათ ლოკალიზებული იქნა ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილის იდეალური შესასვლელი წერტილი დიდი ტროქანტერის მედიალური კიდის გასწვრივ, რომელიც ფარავს პირიფორმის მყესს. გარდა ამისა, ლაბრონისის და სხვების გვამურ კვლევაში. პირიფორმის კუნთის ფოსო აღწერილი იყო, როგორც მსხლის ფორმის სანათური, რომელიც ემთხვეოდა ბარძაყის ინტრამედულარული ღრუს ცენტრალურ ღერძს კორონალურ სიბრტყეში.

პირიფორმული ფოსოს წვდომის წერტილს აქვს გარკვეული სპეციფიკური მინუსები, რადგან ის ტექნიკურად უფრო რთულია უფრო დიდ ტროქანტერთან შედარებით, განსაკუთრებით მსუქან პაციენტებში. გარდა ამისა, მსხლის ფორმის ფოსოს ნემსის შესვლის ოპტიმალური ადგილი არის ვიწრო ადგილი, რაც უფრო რთულს ხდის მის ლოკალიზაციას. მაგალითად, ბარძაყის კისერზე ზედმეტად წინა საწყისი წერტილი გამოიწვევს ზედმეტ წრეწირულ სტრესს და გაზრდის წინა კორტიკალური აფეთქების რისკს, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ საწყისი წერტილი 6 მმ-ზე მეტია ფოსოს წინ. გარდა ამისა, მორფოლოგიურმა კონტრასტმა შეიძლება შეაფერხოს სწორი შესვლის ადგილი, განსაკუთრებით თუ მოკლე გარე მბრუნავი მოცულობითია ან როტორი გამოწეულია, რაც იწვევს შესვლის ადგილს, რომელიც ძალიან მედიალურია და ბარძაყის კისრის მოტეხილობის რისკს იწვევს.

გართულებები: 38 დიდი ტროქანტერული შესვლის ადგილის 53 მარგალიტის ფოსოს შესვლის ადგილის შედარებით ბარძაყის ინტრამედულარული ლურსმნებისთვის, რიჩიმ და სხვებმა დაადგინეს, რომ მარგალიტის ფოსოს ჯგუფს ჰქონდა 30% უფრო გრძელი ოპერაციული დრო და 73% უფრო გრძელი ფლუოროსკოპიის დრო. ეს დასკვნები დაადასტურეს Bhatti et al. ნემსის 2 შესვლის წერტილის შედარებისას.

რაც შეეხება რბილი ქსოვილების დაზიანებას, არსებობდა რბილი ქსოვილის დაზიანების რისკი პირიფორმის შესასვლელთან შედარებით ძვალთაშუა ნეირომუსკულარულთან შედარებით დიდი ტროქანტერული ნემსის შესვლის წერტილში. დორა და სხვ. შეაფასა 16 ზრდასრული გვამური ბარძაყის ძვლის რბილი ქსოვილის დაზიანება პირიფორმის კუნთისა და როტორის შესვლის ქინძისთავზე. მათ აღმოაჩინეს, რომ მიუხედავად იმისა, რომ პირიფორმის ფოსა გეომეტრიულად ოპტიმალური იყო, მან უფრო მნიშვნელოვანი ზიანი მიაყენა ბარძაყის თავისა და მიმდებარე კუნთებისა და მყესების სისხლძარღვთა მიწოდებას. ეს დასკვნები ხელახლა დადასტურდა გვამური კვლევებით Ansari Moin et al. ჯანმო-მ ასევე შეადარა ორი შესვლის წერტილი. მათ აღნიშნეს, რომ პირიფორმის კუნთიდან დაწყებული ფრჩხილის შიდა ფიქსაცია უფრო მეტად აზიანებდა ბარძაყის გამტაცებლებს და გარე მბრუნავებს. გარდა ამისა, მედიალური მბრუნავი ბარძაყის არტერიის დაზიანება გამოვლინდა ყველა შემთხვევაში (ცხრილი 2).

ცხრილი 2. რბილი ქსოვილების დაზიანებების შეჯამება ნემსის სხვადასხვა შესვლის წერტილებში
ვარიანტი	პირიფორმული ფოსოს შესასვლელი წერტილი (n=5)	როტორის დიდი კვების წერტილი (n=5)
რბილი ქსოვილი
gluteus medius კუნთი (ანატომია)	5	1
gluteus medius tendon	0	4
მყესის დაზიანება
gluteus minimus (ანატომია)	3	0
პირიფორმის კუნთი (ხერხემლის თავზე)	3	3
obturator internus (ანატომია)	1	0
ზურგის უკანა კუნთი (ანატომია)	3	0
სისხლძარღვები და სახსრების კაფსულები
MFCA ღრმა ფილიალები	4	0
MFCA არაღრმა ფილიალი	4	0
სასახსრე კაფსულა (სახსრის როგორიცაა მუხლი ანატომიაში)	1	0
MFCA: მედიალური ცირკუმფლექსური ბარძაყის არტერია.

ცოტა ხნის წინ, ბჰარტი და სხვ. შეისწავლა ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილის გართულების რისკი დიდ ტროხანტერულ შესასვლელ წერტილში და მარგალიტის ფოსოს შესასვლელ წერტილში და აღმოაჩინა გართულებების რისკები, როგორიცაა მოტეხილობის შეხორცების სიჩქარე და შეაჯამა ისინი შემდეგნაირად (ცხრილი 3).

ცხრილი 3. პირიფორმული ფოსოს შესვლის წერტილი და დიდი ტროქანტერის შესვლის წერტილი ბარძაყის ძვლის ტვინი
გართულება	Piriformis sinus ნემსის წერტილი	დიდი ტროხანტერის შეყვანის წერტილი
აინფიცირებს	6.7	3.3
მალუნიონი	20	13.3
დაგვიანებული განკურნება	20	13.3
ბარძაყის შეზღუდული მოძრაობა	20	33.3
მუხლის შეზღუდული მოძრაობა	6.7	6.7
კიდურის სიგრძის შეუსაბამობა	13.3	20
კუდის ქუდი ამოდის ძვლის ქერქის ზემოთ	13.3	20
ბარძაყის კისრის ინტრაოპერაციული მოტეხილობა	10	0
დიდი ტროხანტერის მოტეხილობა	0	3.4
ბარძაყის თავის ნეკროზი	6.7	0

რეტროგრადული ბარძაყის ინტრამედულარული ლურსმანი

ბარძაყის რეტროგრადული ინტრამედულარული ლურსმანის შესავალი წერტილის განსაზღვრა ხელს შეუწყობს მოტეხილობის ოპტიმალური განლაგების, სიგრძისა და ბრუნვის აღდგენას სასახსრე ხრტილის დაზიანების, წინა ჯვარედინი ლიგატის (ACL), უკანა ჯვარედინი ლიგატის (ACL) და რბილი ქსოვილების დაზიანებისას (ცხრილი 1). ბოლო დროს გაიზარდა ინტერესი ბარძაყის რეტროგრადული ინტრამედულარული ლურსმანის მიმართ, რომელიც მიზნად ისახავს შემცირდეს გართულებები, რომლებიც დაკავშირებულია პარაკრომულ ფრჩხილთან, მათ შორის ბარძაყის ტკივილი, ჰეტეროტოპური ოსიფიკაცია, ადექტორის სისუსტე და პუდენდალური ნერვის დამბლა, რომელიც მიჩნეულია მინიმალურად ინვაზიურად, განსაკუთრებით ჩირქოვან ფიქსაციასთან შედარებაში. ბარძაყის ღეროს დისტალური მესამედი. გარდა ამისა, ბოლოდროინდელი მტკიცებულებები ვარაუდობენ, რომ როდესაც ეს რეტროგრადული ინტრამედულარული ფრჩხილები სათანადო ზომისაა, პროქსიმალური ჩამკეტი ფრჩხილები შეიძლება არ იყოს საჭირო. არ იყო განსხვავება შეხორცების სიჩქარეში, შეხორცებამდე დროში ან პაციენტის მიერ მოხსენებულ შედეგებში Meccariello et al-ს შორის. და Bisaccia et al. ბარძაყის ღეროს დისტალური ერთი მესამედის მოტეხილობების მკურნალობისას ჩამკეტი და არაჩამკეტი რეტროგრადული ინტრამედულარული ფრჩხილების გამოყენებით. ამრიგად, რეტროგრადული ბარძაყის ფრჩხილის გამოყენება პოპულარული და ფართოდ გავრცელებული გახდა.

რეტროგრადული ბარძაყის ინტრამედულარული ლურსმანის ოპტიმალური შესვლის წერტილის მრავალი აღწერა შეიძლება მოიძებნოს ლიტერატურაში. კვლევების უმეტესობა განსაზღვრავს რეტროგრადული ბარძაყის ფრჩხილის შესავალ წერტილს, როგორც 1.2 წინა ჯვარედინი ლიგატის ბარძაყის საწყისამდე.

სმ (მედულარული ღრუს თანმიმდევრობით) და ინტერკონდილარული ფოსოს ცენტრი (სურათი 6).

სურათი 6. მუხლის ინტრაოპერაციული ორთოსტატული და გვერდითი ხედები, რომლებიც აჩვენებენ იდეალურ შესვლის წერტილს რეტროგრადული ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილისთვის. '*' მიუთითებს ინტრამედულარული ფრჩხილის საწყის წერტილზე.

მიუხედავად იმისა, რომ არ არსებობს ბარძაყის რეტროგრადული ინტრამედულარული ლურსმანის აბსოლუტური ჩვენება, აღწერილია მრავალი შედარებითი ჩვენება. ესენია: პოლიტრავმირებული პაციენტები, ავადმყოფურად სიმსუქნე პაციენტები, ორსული პაციენტები, ბარძაყის ღეროს ორმხრივი მოტეხილობები, ბარძაყის ღეროს იპსილატერალური და აცეტაბულური/მენჯის მოტეხილობები ან ბარძაყის კისრის მოტეხილობები და ბარძაყის ღეროსა და წვივის იპსილატერალური მოტეხილობები. ამ ჩვენებების უმეტესობა დაკავშირებულია პაციენტის განლაგების სიმარტივესთან და მრავლობითი ქირურგიული ჭრილობების პრევენციასთან ახლოს.

მეორე მხრივ, ბარძაყის რეტროგრადული ინტრამედულარული ლურსმანის აბსოლუტური უკუჩვენებები მოიცავს რეტროგრადული ინტრამედულარული არხის ობსტრუქციას შეკავებული იმპლანტით და დისტალური ბარძაყის ღია მოტეხილობებს. შედარებითი უკუჩვენებაა მცირე ტროქანტერიდან 5 სმ-ში განლაგებული მოტეხილობები, ოპტიმალური შესასვლელი წერტილის წვდომის სირთულე მუხლის 45 გრადუსზე ნაკლები მოხრის გამო, მუხლის წინა ინფექცია, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ბარძაყის ღეროზე გავრცელების რისკი, რბილი ქსოვილების მძიმე დაზიანებები მუხლის ირგვლივ, და სახსრის შიდა სახსარი. დისტალური პოლუსი.

გართულებები: ბარძაყის რეტროგრადული ფრჩხილის გართულებების უმეტესობა დაკავშირებულია არასათანადო მოპყრობასთან, განსაკუთრებით შესვლის წერტილის არასწორ განთავსებასთან. საგიტალურ სიბრტყეში, უფრო წინა შესვლის წერტილი გამოიწვევს უკანა მოტეხილობის ტრანსლაციას, სახსრის ზედაპირის დაზიანებას და შესაძლოა ფრჩხილის შეჯახებას პატელაზე მუხლის მოქნილობისას. მეორეს მხრივ, თუ შესასვლელი წერტილი არასწორად არის განლაგებული უკანა მიმართულებით, ამან შეიძლება გამოიწვიოს უკანა ჯვარედინი ლიგატების საწყისი დაზიანების რისკი და მოტეხილობის ადგილის წინა გადაადგილება.

ჰაჩინსონი და სხვ. აღწერილია გართულებები, რომლებიც დაკავშირებულია კორონალური სიბრტყის არასწორი შესვლის წერტილებთან. მათ აღმოაჩინეს, რომ ზედმეტად მედიალური შესვლის წერტილი იწვევდა პოსტეროლატერალურ დეფორმაციას პოსტეროლატერალური მოტეხილობის ტრანსლაციასთან ერთად, ხოლო ზედმეტად გვერდითი წერტილი იწვევს მედიალურ დეფორმაციას და მედიალურ ტრანსლაციას. Sanders et al. მოხსენებული, რომ მედიალური საწყისი წერტილის არჩევამ, რომელიც იყო მედიალური ღერძიდან 2 სმ ან მეტი დაშორებით, გამოიწვია მედიალური კორტიკალური მოტეხილობა, რომელიც არასწორად იყო გაერთიანებული მოტეხილობის უკანა ისთმური მოხრის მომენტის გამო, რამაც გამოიწვია ცუდი პოსტეროლატერალური შემცირება.

სხვა გართულებები, რომლებიც დაკავშირებულია ბარძაყის მიმდევრის რეტროგრადულ ფრჩხილთან, მოიცავს მუხლის ტკივილს, სიმტკიცეს, მუხლის ჰეტეროტოპურ ოსიფიკაციას და სახსარშიდა მუხლის თავისუფალი სხეულის ფორმირებას.

დასკვნა

მიუხედავად იმისა, რომ ყოველი ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკას აქვს შესაბამისი ჩვენება, არჩევანი, თუ რომელი ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკა გამოვიყენოთ ბარძაყის ღეროს მოტეხილობების სამკურნალოდ, ჩვეულებრივ დამოკიდებულია ქირურგის უპირატესობაზე. ბარძაყის ინტრამედულარული ფრჩხილის ჩატარებისას, წარმატებული შედეგისთვის საჭიროა სწორი შესვლის წერტილის მიღება ფიქსაციისთვის გამოყენებული ფრჩხილის ტიპისთვის. ადგილობრივი ანატომიის და ვიზუალიზაციის შესრულების ცოდნა დაეხმარება ქირურგს ტექნიკურად ადეკვატური პროცედურის შესრულებაში, ამასთან ერთად შეამცირებს მასთან დაკავშირებული გართულებების რისკს. გარდა ამისა, ინტრამედულარული ფრჩხილის პროცედურებში, შემცირების შენარჩუნება არის კრიტიკული კომპონენტი, რათა თავიდან იქნას აცილებული მოტეხილობების გაუმართაობა და გაუმართაობა.