Сцягна, унутрамедулярны цвік - як выбраць лепшую кропку ўстаўкі?

Уводзіны

Развіццё лячэння пералому сцягна можна прасачыць да 1940 -х гадоў, калі Кунтшэр увёў закрытую методыку пазногцяў. Выкарыстанне ўнутрымедулярных пазногцяў (IMN) пры пераломах сцягна стала стандартам медыцынскай дапамогі за апошнія некалькі дзесяцігоддзяў, а сучасныя паляпшэнні ў Унутрамедулярны прыбіванне і поспехі ў хірургічных метадах дазволілі значна павялічыць выкарыстанне нутрамедулярна пазногцяў сцягна.

Кансерватыўнае лячэнне пераломаў сцегнаў выкарыстоўваецца толькі ў вельмі невялікай колькасці пацыентаў са значнымі супрацьпаказаннямі да анестэзіі і хірургічнага ўмяшання, а асновай лячэння застаецца хірургічнай фіксацыяй. Што тычыцца хірургічнага лячэння гэтых пераломаў, існуе некалькі варыянтаў, у тым ліку ўнутрымедулярны цвік, фіксацыя шрубы пласціны і знешняя фіксацыя. У параўнанні з іншымі хірургічнымі варыянтамі, унутрымедулярны цвік - гэта мадальнасць з найменшай хуткасцю ўскладнення і самай высокай хуткасцю вылячэння разбурэння, і ён становіцца ўсё больш шырока выкарыстоўваецца ў клінічнай практыцы.

Добрае разуменне анатоміі праксімальнай сцягна, кровазабеспячэння галоўкі сцягна і анатоміі цягліц сцягна можа значна павялічыць узровень поспеху нутрамедулярнага цвікоў пры пераломе сцягна. У адрозненне ад гэтага, выбар кропкі ўваходу залежыць ад мноства фактараў, у тым ліку ўводу ўводу ў склад пазногцяў, сайта пералому, пералому і фактараў пацыента (напрыклад, політраумы, цяжарнасці і атлусцення). Незалежна ад абранага месца ўводу, атрыманне правільнай кропкі ўваходу мае важнае значэнне для падтрымання належнага зніжэння падчас увядзення ўнутрымедулярнага пазногцяў, адначасова зніжаючы рызыку ўскладненняў.

Анатомія сцегнаў

1. Пастаўка крыві да галоўкі сцягна

Галава сцегнавой косткі атрымлівае сасудзістыя падачы з трох асноўных артэрый. Латэральная рататар сцегнавой артэрыі (з 3-4 галіны), артэрыя-абручніка, якая забяспечвае круглую звязку, і медыяльную рататарную сцегнавую артэрыю (мал. 1), якая таксама выводзіць узыходзячую ўзыходзячую пасудзіну, якая анастомозу з латэральнай рататарнай сцегнавой артэрыяй і пастаўляе вялікую трахантную вобласць.

2.Анатомія цягліц сцягна

Пры выкананні нутрамедулярны прыбіваючых сцягна добрае разуменне цягліц у раёне, якая атачае ротар, мае важнае значэнне для прадухілення непатрэбных траўмаў. Мышцы глютэуса Медыя бяруцца ад ILIUM і заканчваецца бакавым аспектам большага трохантэра, у той час як цягліца ягадзічнай мінімумы таксама ўзнікае ад ILIUM і праходзіць праз задні аспект тазасцегнавага сустава да канца на заднім аспекце большага трахантара (малюнкі 2 і 3). Абедзве гэтыя мышцы функцыянуюць як аддуктары сцягна і ўнутраных рататараў сцягна. Такім чынам, пашкоджанне гэтых цягліц падчас увядзення парацэнтрычнага сцегнавога ўнутрымедулярнага пазногця прывядзе да слабасці аддуктара і хады Trendelenburg, што негатыўна адбіваецца на аднаўленні і выніках пацыента.

Мал. 2. Анатомія цягліц вакол тазасцегнавага сустава

Малюнак 3. Праксімальная плошча прымацавання цягліц сцягна

Паралельны сцегнавы ўнутрымедулярны цвік

Шэраг апошніх даследаванняў вывучылі аптымальную кропку ўваходу для паракрыннага пазногця сцегнавога косці. Параметры кропкі ўводу пазногцяў ўключаюць у сябе большы трахант і пірыформную ямку, кожная са сваімі паказаннямі і звязанымі з імі ўскладненнямі (табліца 1).

1. Вялікая кропка ўваходу ротара іголкі ротара

Вялікі трахант быў апісаны як самая вонкавая трапецападобная касцяная выступленне, размешчанае на бакавым аспекце шыі сцегнавой косткі, паверхня якой забяспечвае мацаванне да бакавога ягадзічнага медыя і цягліц пярэдняга ягадзічнага ягадзі (малюнкі 2 і 3). Хоць гэта нязначная касцяная славутасць, лакалізацыя правільнай адпраўной кропкі пры выкананні сцягна можа быць розніцай паміж атрыманнем здавальняючага або дрэннага выніку пры барацьбе са пераломам сцегнавых ствалавых.

Праглядаючы сучасную літаратуру для апісанняў кропкі ўваходу сцягна, мы выявілі адсутнасць дакладна апісанай анатамічнай славутасці для кропкі ўваходу ротара сцягна. described the entry point from the apical apex of the greater trochanter as being medial toward the medullary cavity in orthostatic position, and as being the center of the greater trochanter in line with the center of the femoral medullary cavity in lateral position (Fig. 4), and an alternative description of the greater trochanter entry point on the lateral hip view is in the rotor between the anterior between the anterior one-third and posterior Дзве траціны ротара.georgiadis і інш. апісваецца кропка іголкі як найбольш задні бок верхавіннага верхняга краю ротара.

Малюнак 4. Інтрааперацыйны артастатычны і бакавы выгляд сцягна паказвае ідэальную кропку ўваходу для сцягна -параметра, інтрамедулярнага цвіку большага трахантара. '*' паказвае на ўнутрымедулярны кропку ўваходу пазногцяў.

Апошнія даследаванні ў літаратуры паказалі, што вяршыня большага трахантэра з'яўляецца ідэальнай адпраўной кропкай для атрымання аптымальнай сілы, і што дрэннае выраўноўванне з -за дэфармацыі інверсіі часта ўзнікае, калі кропка ўваходу перамяшчаецца больш за 2 мм бакавой на большы трахант. У гэтым даследаванні таксама падкрэслівалася, што больш задняя кропка ўваходу прыводзіць да дыстальнага зрушэння наперад, у той час як прамежкавая кропка ўваходу можа прывесці да таго, што блок дыстальнага пералому будзе перамешчаны ззаду. У адрозненне ад іншага, яшчэ адно даследаванне паказала, што пры міжтрахантных пераломах сцягна частата ўнутрымедуллярного націску пазногцяў была значна вышэй з кропкай замацавання, якая была бакавой да пярэдняй бакі, чым з пункту замацавання, якая была бліжэй да медыяльнай і задняй бакі.

Большую тэхнічную кропку трахантнай верхавіны звычайна выкарыстоўваецца ў пацыентаў з атлусценнем, і гэтая працэдура менш тэхнічна патрабавальная, што забяспечвае менш аператыўны час і меншы рызыка ўскладненняў, чым у пірыформнай кропцы замацавання.

Ускладненні: интраоперационныя і пасляаперацыйныя ўскладненні сцягна ў інтрамедулярным цвіку з большай кропкай трахантэрычнага падыходу абмяркоўваліся ў некалькіх публікацыях. Адзін з іх, як правіла, звязаны з тэхнікай для цвікоў, - гэта медыкаментознае пераломы. У міжтрахантных пераломах сцегнавой косткі, кропка ўваходу, размешчаная ў бакавой і пярэдняй частцы да большага трахантэра, хутчэй за ўсё, прывядзе да медыяльнага пералому, чым кропка ўваходу бліжэй да медыяльнай бакі.

Яшчэ адно адпаведнае ўскладненне звязана з траўмамі мяккіх тканін, асабліва з галінкамі медыяльнай рататарнай сцегнавой артэрыі і мышцы аддуктара, але гэтыя траўмы сустракаюцца менш распаўсюджаныя ў параўнанні з пірыформным уводам падаўлення. Акрамя таго, частата ішэмічнага некрозу галоўкі сцягна з вяршыняй большага трахантэра, паколькі кропка ўваходу лічыцца значна ніжэй, а даследаванні паведамляюць пра яе нізкай 0,3%.

Улічваючы интраоперационное час і флюараскапічную экспазіцыю, сярэдні час аператыўнага часу склаў 90,7 хвіліны для большай кропкі ўваходу ў трахант у параўнанні з 112,7 хвілін для грушы ўступнай групы ям-бакавой кропкі, тады як флюараскапічны час быў 5,88 секунда для большай групы ўваходу ў трахантную ўваходную групу і 10,08 секунд для групоўкі ўваходу ў групу ў форме.

Прагноз пацыентаў таксама быў важным фактарам пры прыняцці рашэння аб унутрамедулярным прыёме пазногцяў, бо ранняе функцыянальнае аднаўленне (як ацэньваецца тэст на сядзенне крэсла і прымеркаванае выпрабаванне на ўзвышэнне) была значна лепш у пацыентаў у 6 месяцаў у пасляаперацыйным перыядзе для большай кропкі ўваходу траханты ў параўнанні з пірыформнай кропкай уводу FOSSA, але гэтая розніца была неістотнай у 12 месяцаў пасляаперацыйнай пасляаперацыйнай. Хоць большая кропка доступу да трахантэры звычайна звязана з менш пазбаўленнем мяккай тканіны з -за яго размяшчэння, гэта ўсё яшчэ можа прывесці да пашкоджання групы выкрадальнікаў цягліц, як паказалі Ergiş і інш. Яны выявілі, што дынамічны баланс і трываласць выкрадальніка сцягна памяншаліся ў пацыентаў з большым трахантным прытокам у параўнанні са здаровым кантролем. Акрамя таго, іх даследаванне паведаміла пра значнае зніжэнне трываласці выкрадальнікаў сцягна, згінальнікаў і ўнутраных/знешніх рататараў у параўнанні з неапрацаваным бокам.

2. Пункт уваходу жамчужнай ямкі

Фоса цягліц Pyriformis з'яўляецца важнай анатамічнай славутасцю, вызначанай як адна з кропак уваходу для парацэнтэзу сцегнавога нутрамедулярнага пазногця. Адзначаецца, што ямкі мышцы пірыфарміса не была ні ў форме 'грушай, ні мацаваннем мышцы пірыформы. Мышцы прымацоўваюцца да невялікай вобласці на кончыку большага трахантэра, у той час як пірыформавая ямба - гэта дэпрэсія на медыяльнай баку большага трахантара і з'яўляецца прымацаваннем мышцы разгінальніка Carpi Radialis Brevis. Аўтары прыйшлі да высновы, што пірыформную мышцы і пірыформную ямку-гэта дзве розныя ўтварэнні і што так званую пірыформную ямку трэба называць 'ротар ' або 'аклюзійнай ' Фосса для яснасці і анатамічнай правільнасці. Яны выказалі здагадку, што пасля вывучэння CIS-Femoral яны выказалі здагадку, што арыгінальны тэрмін 'ротар Fossa ' зноў уводзіцца ў літаратуру замест 'пірыформнай ямкі ' пасля вывучэння тэрміналогіі парафемаральнай кропкі ўваходу. Хоць пункты гэтых двух даследаванняў высока ацэнены, для зручнасці апісання і прадухілення блытаніны з большай кропкай уваходу трахантэра, мы ўсё роўна будзем называць гэтую кропку ўваходу як пірыформную кропку ўваходу ямкі.

Шэраг даследаванняў у сучаснай літаратуры дакладна апісваюць дакладную кропку ўваходу жамчужнай ямкі для нутрамедулярны сцягна. Ахарактарызуйце кропку ўваходу жамчужнай ямкі як вобласць мацавання цягліц разгінальніка Carpi radialis brevis пры дэпрэсіі ў падставе шыі сцягна (мал. 5). Аўтары таксама падкрэслілі, што кропка ўваходу, якая знаходзіцца занадта далёка наперад, альбо занадта далёка ўнутр, можа павялічыць рызыку пералому шыйкі сцягна, і калі кропка ўваходу занадта далёка назад, можа ўзнікнуць высокі рызыка ішэмічнага некрозу, які вышэй у пацыентаў з падлеткамі.

Малюнак 5. Інтрааперацыйны франтальны выгляд сцягна, які паказвае ідэальную кропку ўваходу для пірыформнай рэтраграднай сцягна, унутрамедулярнага пазногця. '*' Паказвае на адпраўную кропку пазногця.

Harper et al. Апублікавана даследаванне 14 груп чалавечых трупамі ў 1987 годзе, у якім яны ацанілі месцазнаходжанне інтрамедулярнага штыфта і кропку выхаду ўнутрымедулярнага пазногця, уведзеныя дыстальна і праксімальна ў рэтраградным парадку з міжкондилального абламу сцягна. Яны прыйшлі да высновы, што кропка ўваходу ў пірыфарміс -параметраў, які ўваходзіць у склад, размяшчалася на стыку вялікага трахантэра з шыяй сцягна, злёгку пярэдняй да Pyriformis Ockulta. Участак устаўкі быў пацверджаны Gausepohl et al. У іншым кадаверычным даследаванні яны лакалізавалі ідэальную кропку ўваходу для сцегнавога нутрамедулярнага цвіка ўздоўж медыяльнага краю большага трахантэра, які пераадолеў сухажылле Pyriformis. Акрамя таго, у кадаверычным даследаванні Labronici і соавт. Фоса мышцы пірыформы была апісана як грушападобная вобласць, якая супала з цэнтральнай восі сцягна, інтрамедуллярной паражніны ў каранальнай плоскасці.

Пірыформная кропка доступу ямкі мае пэўныя недахопы, паколькі тэхнічна больш складана ў параўнанні з большай кропкай доступу трахантэра, асабліва ў пацыентаў з атлусценнем. Акрамя таго, аптымальны сайт уводу для ўводу іголкі ў форме грушы-гэта вузкая зона, што робіць яго больш складаным для лакалізацыі. Напрыклад, празмерна пярэдняя адпраўная кропка на шыі сцягна прывядзе да празмернага акружнага напружання і павысіць рызыку ўзнікнення пярэдняй коры, асабліва калі адпраўная кропка больш за 6 мм пярэдняй часткі ямкі. Акрамя таго, марфалагічны кантраст можа перашкодзіць правільнаму ўступленню, асабліва калі кароткі знешні ротатар аб'ёмны альбо ротар выступае, што прыводзіць да занадта медыяльнага месца ўводу і рызыкі пералому шыі сцягна.

Ускладненні: Параўноўваючы 38 вялікіх участкаў трахантных уводу з 53 сайтамі ўводу жамчужнай ямкі для сцягна ў інтрамедулярным пазногцях, Ricci і інш выявілі, што ў групе жамчужнай ямкі было 30% больш часу на аперацыю і 73% больш часу флюараскапіі. Гэтыя высновы былі пацверджаны Bhatti et al. Пры параўнанні 2 іголкі.

Што тычыцца пашкоджанняў мяккіх тканін, то на ўваходзе Pyriformis на ўваходзе Pyriformis быў больш высокі рызыка траўмы мяккіх тканін у параўнанні з межсессезным нервова-цягліцавым у большай кропцы ўваходу іголкі. Дора і інш. Ацэньвалі 16 дарослых трупных сцегнавых кольцаў на траўмы мяккіх тканін на пін -мышцы пірыформы і ўваходу ротара. Яны выявілі, што, хоць ялава Pyriformis была геаметрычна аптымальнай, гэта нанесла больш значны ўрон сасудзістым падачы галоўкі сцягна і навакольных цягліц і сухажылляў. Гэтыя высновы былі пацверджаны кадаверычнымі даследаваннямі Ансары Мойн і інш. Якія таксама параўноўвалі два пункты ўваходу. Яны адзначылі, што ўнутраная фіксацыя пазногця, пачынаючы з мышцы пірыформы, хутчэй за ўсё, пашкоджвае выкрадальнікаў сцягна і знешнія ротатары. Акрамя таго, ва ўсіх выпадках было выяўлена пашкоджанне медыяльнай рататарнай сцегнавой артэрыі (табліца 2).

Нядаўна Bharti і соавт. Вывучалася рызыка ўскладнення сцягна ў інтрамедулярным цвіку ў большай кропцы ўваходу ў трахант, а таксама ў ўваходзе жамчужнай ямкі і выявіла рызыкі ўскладненняў, такія як хуткасць гаення разбурэння, і абагульніла іх наступным чынам (табліца 3).

Рэтраградная сцегнавая ўнутрымедуллярная цвік

Вызначэнне адпаведнай кропкі ўваходу для рэтраграднага ўнутрымедулярнага цвікоў сцягна дапаможа дасягнуць аднаўлення аптымальнага выраўноўвання пералому, даўжыні і кручэння пры мінімізацыі пашкоджання сустаўных храсткоў, пярэдняга крыжападобнага звязкі (ACL), задняга крыжападобнага звязку (ACL) і пашкоджання мяккіх тканін (табліца 1). Recently, there has been an increasing interest in retrograde femoral intramedullary nailing with the aim of reducing the complications associated with paracromial nailing, including hip pain, heterotopic ossification, adductor weakness, and pudendal nerve palsy, which is considered minimally invasive when compared with incisional reduction and locking femoral plating for internal fixation, especially in fractures of the distal one-third сцябла сцягна. Акрамя таго, нядаўнія дадзеныя дазваляюць выказаць здагадку, што, калі гэтыя рэтраградныя ўнутрымедуллярныя пазногці маюць належнае памеру, не патрабуецца праксімальныя замыкальныя пазногці. Не было розніцы ў хуткасці гаення, часу для вылячэння або вынікаў, якія паведамляюцца пацыентам паміж Meccariello et al. і Bisaccia і інш. Пры лячэнні дыстальных трацін пераломаў сцегнавых ствалавых пры дапамозе блакіроўкі і немэтавага рэтраграднага нутрамедулярных пазногцяў. Такім чынам, выкарыстанне рэтраграднага пазногцяў сцягна стала папулярным і шырока прынятым.

У літаратуры можна знайсці шмат апісанняў аптымальнай кропкі ўваходу для рэтраграднага сцягна. Большасць даследаванняў вызначаюць ідэальную кропку ўваходу для рэтраграднага пазногця сцягна як 1,2 пярэдняга да сцягна

см (у адпаведнасці з медуллярнай паражнінай) і цэнтрам міжкондилальной ямкі (мал. 6).

Малюнак 6. Інтрааперацыйны артастатычны і бакавы выгляд калена, які паказвае ідэальную кропку ўваходу для рэтраграднага сцегнавога нутрамедулярнага пазногця. '*' паказвае на адпраўную кропку пазногця.

Хоць няма абсалютнага ўказання на рэтраграднае ўнутрымедуллярное цвікі сцягна, было апісана некалькі адносных паказанняў. Сюды ўваходзяць пацыенты з політраумы, хваравіта атлусценныя пацыенты, цяжарныя пацыенты, двухбаковыя пераломы сцегнавых ствалавых, ипсилатеральной сцебцы сцягна і ацетабулярных/тазавых пераломаў або пераломаў шыі сцягна, а таксама пералому іпсілатэральных сцегнавых пераломаў. Большасць з гэтых прыкмет звязаны з лёгкасцю пазіцыянавання пацыентаў і прафілактыцы некалькіх хірургічных ран у непасрэднай блізкасці.

З іншага боку, абсалютныя супрацьпаказанні да рэтраграднай сцегнавой унутрамедулярнай цвікі ўключаюць перашкоду рэтраграднай інтрамедулярнаму каналу захаваным імплантатам і адкрытымі пераломамі дыстальнай сцягна. Адносныя супрацьпаказанні-гэта пераломы, размешчаныя ў межах 5 см ад меншага трахантэра, складанасць у доступе да аптымальнай кропкі ўваходу з-за згінання калена менш за 45 градусаў, папярэдняй інфекцыі калена, што можа прывесці да рызыкі распаўсюджвання на сцябло сцягна, цяжкіх пашкоджанняў мяккага камяня вакол калена і ўнутранага посуду.

Ускладненні: Большасць ускладненняў рэтраграднай сцегнавой цвікі звязаны з няправільным кіраваннем, асабліва няправільным размяшчэннем пункту ўваходу. У сагітальнай плоскасці больш пярэдняя кропка ўваходу прывядзе да перакладу задняга пералому, сустаўнага пашкоджання паверхні і, магчыма, націскання пазногцяў на кубка, калі калена згінаецца. З іншага боку, калі кропка ўваходу няправільна размешчана ў заднім кірунку, гэта можа прывесці да павышэння рызыкі траўмы задняга крыжападобнага паходжання звязкаў і пярэдняга зрушэння месца пералому.

Хатчынсан і інш. Апісаныя ўскладненні, звязаныя з няправільнымі кропкамі ўваходу каранальнай плоскасці. Яны выявілі, што празмерна медыяльная кропка ўваходу прывяла да заднебаковай дэфармацыі пры перакладзе заднетэральнага пералому, тады як празмерна бакавы прывёў да медыяльнай дэфармацыі і медыяльнага перакладу. Sanders et al. паведамляецца, што выбар медыяльнай адпраўной кропкі, якая складала 2 см і больш ад медыяльнай восі, прывяло да медыяльнага пералому кары, які быў злосным з -за задняга істомнага моманту выгібу пералому, што прывяло да дрэннага заднетэральнага зніжэння.

Іншыя ўскладненні, звязаныя з рэтраградным прыбівальным прыбіваннем сцегнавой косткі, ўключаюць боль у калене, калянасць, гетэратопічную акасцяненне калена і ўнутрысуставічнае ўтварэнне цела.

Канчаць

Нягледзячы на ​​тое, што кожная методыка ўнутрымедулярнага прыбівання мае адпаведнае ўказанне, выбар якой методыкі ўнутрымедулярнага цвікоў, якія трэба выкарыстоўваць пры лячэнні пераломаў сцегнавых ствалавых, звычайна залежыць ад перавагі хірурга. Пры выкананні нутрамедулярны прыбіванку сцягна, для паспяховага выніку патрабуецца правільная кропка ўваходу для тыпу пазногця, які выкарыстоўваецца для фіксацыі. Веданне мясцовай анатоміі і выяўлення візуалізацыі дапаможа хірургу правесці тэхнічна адэкватную працэдуру, зніжаючы рызыку звязаных з імі ўскладненняў. Акрамя таго, у працэдуры ўнутрымедулярнага цвіку падтрыманне зніжэння з'яўляецца найважнейшым кампанентам у прадухіленні малуніёна і малуніёна альбо ненаседжвання пераломаў.