Đẹp đùi đóng đinh - Làm thế nào để chọn điểm chèn tốt nhất?

Giới thiệu

Sự phát triển của điều trị gãy xương đùi có thể được bắt nguồn từ những năm 1940 khi Kuntscher giới thiệu kỹ thuật đóng đinh kín. Việc sử dụng móng tay có khung (IMN) trong gãy xương đùi đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc trong vài thập kỷ qua và những cải tiến hiện tại trong Đóng đinh và tiến bộ trong các kỹ thuật phẫu thuật đã cho phép sự gia tăng đáng kể trong việc sử dụng đóng đinh của xương đùi.

Điều trị bảo tồn gãy xương xương đùi chỉ được sử dụng ở một số lượng rất nhỏ bệnh nhân chống chỉ định đáng kể với gây mê và phẫu thuật, và sự chính trị của điều trị vẫn là phẫu thuật cố định. Liên quan đến việc điều trị phẫu thuật các gãy xương này, có một số lựa chọn có sẵn, bao gồm đóng đinh nội tuyến, cố định vít tấm và cố định bên ngoài. So với các lựa chọn phẫu thuật khác, đóng đinh nội nhãn là phương thức với tỷ lệ biến chứng thấp nhất và tỷ lệ chữa lành gãy xương cao nhất, và nó đang được sử dụng rộng rãi hơn trong thực hành lâm sàng.

Một sự hiểu biết tốt về giải phẫu của xương đùi gần, việc cung cấp máu cho đầu xương đùi và giải phẫu của cơ hông có thể làm tăng đáng kể tỷ lệ thành công của đóng đinh cho gãy xương đùi. Ngược lại, việc lựa chọn điểm vào phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thiết kế móng tay, vị trí gãy xương, bắt đầu gãy xương và các yếu tố bệnh nhân (ví dụ, polytrauma, mang thai và béo phì). Bất kể vị trí nhập cảnh được chọn, việc có được điểm vào chính xác là điều cần thiết để duy trì giảm đầy đủ trong quá trình chèn móng tay trong khi giảm nguy cơ biến chứng.

Giải phẫu đùi

1. Cung cấp cho đầu xương đùi

Đầu xương đùi nhận được nguồn cung cấp mạch máu từ 3 động mạch chính. Động mạch xương đùi bên (với 3-4 nhánh), động mạch obturator, cung cấp dây chằng tròn và động mạch xương đùi trung gian (Hình 1), cũng tạo ra một tàu tăng dần đi lên mà động mạch đùi bên cạnh.

2. Anatomy của các cơ hông

Khi thực hiện đóng đinh vào xương đùi, một sự hiểu biết tốt về các cơ trong khu vực xung quanh rôto là điều cần thiết để ngăn ngừa chấn thương không cần thiết. Cơ gluteus medius bắt nguồn từ ilium và kết thúc ở khía cạnh bên của trochanter lớn hơn, trong khi cơ gluteus minimus cũng bắt nguồn từ ilium và vượt qua khía cạnh sau của khớp hông để kết thúc ở khía cạnh sau của trochanter lớn hơn (Hình 2 & 3). Cả hai cơ này hoạt động như chất gây nghiện của đùi và công cụ xoay bên trong của hông. Do đó, thiệt hại cho các cơ này trong quá trình chèn một móng tay nội tiết xương đùi sẽ dẫn đến yếu kém và dáng đi Trendelenburg, có tác động tiêu cực đến sự phục hồi và kết quả của bệnh nhân.

Hình 2. Giải phẫu các cơ xung quanh khớp hông

Hình 3. Khu vực gắn cơ xương đùi gần

Nóng Nóng Nội tiết xương đùi song song

Một số nghiên cứu gần đây đã khám phá điểm vào tối ưu cho móng tay paracrine. Các tùy chọn điểm vào móng tay bao gồm Trochanter lớn hơn và Fossa pyriform, mỗi loại có chỉ định riêng và các biến chứng liên quan (Bảng 1).

1. Điểm vào kim cánh quạt

Trochanter lớn hơn đã được mô tả là phần nhô ra của hình thang ngoài cùng nằm ở khía cạnh bên của cổ xương đùi, bề mặt của nó cung cấp sự gắn kết với gluteus medius bên và cơ gluteus minimus trước (Hình 2 và 3). Mặc dù đây là một mốc xương nhỏ, nhưng việc định vị điểm bắt đầu chính xác khi thực hiện IMN xương đùi có thể là sự khác biệt giữa việc có được kết quả thỏa đáng hoặc kém khi xử lý gãy xương xương đùi.

Xem xét các tài liệu hiện tại cho các mô tả điểm vào xương đùi, chúng tôi đã tìm thấy sự thiếu một cột mốc giải phẫu được mô tả rõ ràng cho điểm vào rôto xương đùi.Bharti et al. mô tả điểm vào từ đỉnh đỉnh của trochanter lớn hơn là trung gian về phía khoang tủy ở vị trí chỉnh hình, và là trung tâm của trochanter lớn hơn phù hợp với trung tâm của khoang xương đùi ở vị trí bên trong một phần khác của rôto.georgiadis et al. Mô tả điểm nhập kim là mặt sau nhất của rìa cao cấp đỉnh của rôto.

Hình 4. Quan điểm chỉnh hình và bên trong hông của hông cho thấy điểm vào lý tưởng cho việc đóng đinh nhân viên y tế của Femoral của Trochanter lớn hơn. '*' chỉ ra điểm nhập móng tay.

Các nghiên cứu gần đây trong tài liệu đã chỉ ra rằng đỉnh của Trochanter lớn hơn là điểm khởi đầu lý tưởng để có được một dòng lực tối ưu, và sự liên kết kém do biến dạng đảo ngược thường xảy ra khi điểm nhập cảnh được chuyển hơn 2 mm bên cạnh trochanter lớn hơn. Nghiên cứu này cũng nhấn mạnh rằng một điểm vào sau hơn dẫn đến sự dịch chuyển về phía trước, trong khi một điểm vào trung gian có thể làm cho khối gãy ở xa bị dịch chuyển về phía sau. Ngược lại, một nghiên cứu khác cho thấy rằng trong gãy xương đùi giữa các lần, tỷ lệ mắc kẹt móng tay cao hơn đáng kể với một điểm ghim nằm bên phía trước so với điểm ghim gần với các cạnh trung gian và phía sau.

Điểm ghim đỉnh trochanteric lớn hơn thường được sử dụng ở những bệnh nhân béo phì và quy trình này ít đòi hỏi về mặt kỹ thuật, cung cấp ít thời gian phẫu thuật và nguy cơ biến chứng thấp hơn so với điểm ghim fossa pyriform.

Biến chứng: Các biến chứng trong phẫu thuật và sau phẫu thuật của việc đóng đinh nội đùi với một điểm tiếp cận trochanteric lớn hơn đã được thảo luận trong một số ấn phẩm. Một trong số đó, thường liên quan đến kỹ thuật đóng đinh, là gãy xương do y tế. Trong các gãy xương đùi giữa các điểm, một điểm vào nằm bên và trước so với trochanter lớn hơn có nhiều khả năng dẫn đến gãy xương trung gian hơn là một điểm vào gần phía trung gian.

Một biến chứng có liên quan khác là do chấn thương mô mềm, đặc biệt là các nhánh của động mạch đùi trung gian và các cơ phụ, nhưng những vết thương này ít phổ biến hơn so với móng tay xâm nhập pyriform. Ngoài ra, tỷ lệ hoại tử thiếu máu cục bộ của đầu xương đùi với đỉnh của trochanter lớn hơn vì điểm vào được cho là thấp hơn đáng kể, với các nghiên cứu báo cáo nó thấp tới 0,3%.

Xem xét thời gian phẫu thuật và phơi nhiễm huỳnh quang, thời gian phẫu thuật trung bình là 90,7 phút đối với điểm vào trochanteric lớn hơn so với 112,7 phút đối với nhóm điểm vào hình quả lê hình quả lê, trong khi thời gian phát huỳnh quang là 5,88 giây đối với nhóm nhập cảnh trên Pea Point.

Tiên lượng bệnh nhân cũng là một yếu tố quan trọng khi quyết định điểm vào móng tay, vì sự phục hồi chức năng sớm (được đánh giá bằng thử nghiệm ghế ngồi và thử nghiệm độ cao theo thời gian) tốt hơn đáng kể ở bệnh nhân sau 6 tháng sau phẫu thuật đối với điểm vào sau của trochanteric lớn hơn. Mặc dù điểm truy cập trochanteric lớn hơn thường liên quan đến việc tước mô mềm ít hơn do vị trí của nó, nhưng nó vẫn có thể dẫn đến chấn thương cho nhóm cơ bắt cóc, như đã được chứng minh bởi Ergiş et al. Họ phát hiện ra rằng sự cân bằng động và sức mạnh bắt cóc hông đã giảm ở những bệnh nhân có chốt xâm nhập trochanteric lớn hơn so với các biện pháp kiểm soát lành mạnh. Ngoài ra, nghiên cứu của họ đã báo cáo sự giảm đáng kể về sức mạnh của những kẻ bắt cóc hông, uốn cong và công cụ quay vòng bên trong/bên ngoài so với bên không hoạt động.

2. Điểm vào Pearly Fossa

Fossa của cơ pyriformis là một cột mốc giải phẫu quan trọng được xác định là một trong những điểm vào cho một móng tay nội mô xương đùi. Trong nghiên cứu xác định khám nghiệm tử thi của họ, Lakhwani et al. lưu ý rằng fossa của cơ pyriformis không phải là một hình dạng 'pear ' cũng không phải là một phần đính kèm cơ pyriformis. Cơ gắn vào một khu vực nhỏ ở đầu của trochanter lớn hơn, trong khi fossa pyriform là một trầm cảm ở phía trung gian của trochanter lớn hơn và là sự gắn kết của cơ brevis brevis của carpi carpi. Các tác giả đã kết luận rằng cơ pyriform và fossa pyriform là hai thực thể khác nhau và cái gọi là fossa pyriform nên được gọi là 'rotor ' hoặc '' fossa fossa cho sự rõ ràng và đúng đắn. Họ đề nghị rằng sau khi nghiên cứu cis-femoral, họ đề xuất rằng thuật ngữ ban đầu 'rotor fossa ' được giới thiệu lại trong tài liệu thay vì 'pyriform fossa ' sau khi nghiên cứu thuật ngữ của điểm vào parafemoral. Mặc dù các điểm của hai nghiên cứu này được đánh giá cao, để dễ dàng mô tả và để ngăn chặn sự nhầm lẫn với điểm vào trochanteric lớn hơn, chúng tôi vẫn sẽ gọi điểm vào này là điểm nhập cảnh pyriform.

Một số nghiên cứu trong tài liệu hiện tại mô tả chính xác điểm vào chính xác của fossa ngọc cho móng tay xương đùi .Georgiadis et al. Mô tả điểm vào Fossa Pearly là khu vực gắn kết của cơ carpi radialis brevis trong trầm cảm ở đáy cổ xương đùi (Hình 5). Các tác giả cũng nhấn mạnh rằng một điểm vào quá xa về phía trước hoặc quá xa vào có thể làm tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi, và khi điểm vào quá xa, có thể có nguy cơ hoại tử thiếu máu cục bộ cao, cao hơn ở bệnh nhân vị thành niên.

Hình 5. Quan điểm phía trước trong phẫu thuật của hông cho thấy điểm vào lý tưởng cho một móng tay nội tuyến đùi của Fossa Fossa. '*' Chỉ ra điểm bắt đầu móng tay.

Harper et al. đã công bố một nghiên cứu về 14 nhóm xương đùi con người vào năm 1987, trong đó họ đã đánh giá vị trí của pin hướng dẫn nội tâm và điểm thoát của móng tay nội tâm được giới thiệu ở xa và gần như theo kiểu lùi từ notch intercondylar của xương đùi. Họ kết luận rằng điểm nhập cảnh của móng tay pyriformis paramedian được đặt tại ngã ba của trochanter lớn hơn với cổ xương đùi, hơi trước so với pyriformis huyền bí. Vị trí chèn được xác nhận bởi Gausepohl et al. Trong một nghiên cứu khác, họ định vị điểm vào lý tưởng cho móng tay nội tâm dọc theo mép trung gian của trochanter lớn hơn vượt qua gân pyriformis. Hơn nữa, trong nghiên cứu xác định của Labronici et al. Fossa của cơ pyriformis được mô tả là một vùng luminal hình quả lê trùng với trục trung tâm của khoang xương đùi trong mặt phẳng vành.

Điểm truy cập Pyriform Fossa có một số nhược điểm cụ thể vì về mặt kỹ thuật là khó khăn hơn so với điểm truy cập Trochanter lớn hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân béo phì. Ngoài ra, vị trí nhập cảnh tối ưu cho điểm vào kim fossa hình quả lê là một khu vực hẹp, khiến nó trở nên khó khăn hơn khi bản địa hóa. Ví dụ, điểm bắt đầu quá trước trên cổ xương đùi sẽ dẫn đến căng thẳng chu vi quá mức và tăng nguy cơ nổ vỏ trước, đặc biệt nếu điểm xuất phát cao hơn 6 mm trước fossa. Ngoài ra, độ tương phản hình thái có thể cản trở vị trí nhập cảnh chính xác, đặc biệt là nếu công cụ quay bên ngoài ngắn bị cồng kềnh hoặc rôto nhô ra, dẫn đến một vị trí vào quá trung gian và nguy cơ gãy cổ xương đùi.

Biến chứng: Bằng cách so sánh 38 vị trí nhập cảnh trochanteric lớn hơn với 53 địa điểm nhập cảnh Pearly Fossa cho đóng đinh nội địa đùi, Ricci et al phát hiện ra rằng nhóm fossa lê có thời gian phẫu thuật dài hơn 30% và thời gian soi huỳnh quang dài hơn 73%. Những phát hiện này đã được xác nhận bởi Bhatti et al. Khi so sánh 2 điểm nhập kim.

Liên quan đến chấn thương mô mềm, có nguy cơ tổn thương mô mềm cao hơn ở đầu vào pyriformis so với các bệnh thần kinh cơ liên vùng ở điểm vào kim trochanteric lớn hơn. Dora et al. Được đánh giá 16 xương đùi người lớn đối với chấn thương mô mềm đối với cơ pyriformis và pin nhập cảnh. Họ phát hiện ra rằng mặc dù pyriformis fossa là tối ưu về mặt hình học, nhưng nó đã gây ra tổn thương đáng kể hơn cho nguồn cung cấp mạch máu cho đầu xương đùi và các cơ và gân xung quanh. Những phát hiện này đã được xác nhận lại bởi các nghiên cứu xác định của Ansari Moin et al. Người cũng so sánh hai điểm nhập cảnh. Họ lưu ý rằng sự cố định bên trong của móng bắt đầu ở cơ pyriformis có nhiều khả năng làm hỏng những kẻ bắt cóc hông và các công cụ quay vòng bên ngoài. Ngoài ra, thiệt hại cho động mạch xương đùi trung gian đã được tìm thấy trong mọi trường hợp (Bảng 2).

Gần đây, Bharti et al. đã nghiên cứu nguy cơ biến chứng của việc đóng đinh nội đùi tại điểm vào trochanteric lớn hơn và điểm vào fossa ngọc trai và tìm thấy các rủi ro phức tạp như tỷ lệ chữa lành gãy xương và tóm tắt chúng như sau (Bảng 3).

Đóng đinh đùi đùi

Việc xác định điểm vào thích hợp cho đóng đinh nội địa đùi sẽ giúp đạt được sự phục hồi của sự liên kết, chiều dài và vòng quay tối ưu trong khi giảm thiểu tổn thương sụn khớp, dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng chéo sau (ACL) và tổn thương mô mềm (Bảng 1). Gần đây, đã có sự quan tâm ngày càng tăng đối với việc đóng đinh nội mô đùi ngược với mục đích giảm các biến chứng liên quan đến đóng đinh paracromial, bao gồm đau hông Thân đùi. Ngoài ra, bằng chứng gần đây cho thấy rằng khi những chiếc đinh bị thụt lùi này có kích thước phù hợp, có thể không cần phải khóa khóa gần đó. Không có sự khác biệt về tỷ lệ chữa bệnh, thời gian để chữa bệnh hoặc kết quả được báo cáo của bệnh nhân giữa Meccariello et al. và Bisaccia et al. Trong việc điều trị gãy xương đùi một phần ba bằng cách sử dụng khóa và không khóa móng tay. Do đó, việc sử dụng đóng đinh đùi ngược đã trở nên phổ biến và được chấp nhận rộng rãi.

Nhiều mô tả về điểm nhập cảnh tối ưu cho việc đóng đinh đùi đùi có thể được tìm thấy trong tài liệu. Hầu hết các nghiên cứu xác định điểm vào lý tưởng cho móng đùi ngược là 1,2 trước nguồn gốc xương đùi của dây chằng chéo sau

CM (phù hợp với khoang tủy) và trung tâm của fossa intercondylar (Hình 6).

Hình 6. Quan điểm chỉnh hình và bên trong đầu gối cho thấy điểm vào lý tưởng cho một móng tay nội tuyến đùi thụt lùi. '*' chỉ ra điểm bắt đầu móng tay.

Mặc dù không có dấu hiệu tuyệt đối cho việc đóng đinh đùi đùi, nhiều chỉ dẫn tương đối đã được mô tả. Chúng bao gồm bệnh nhân polytrauma, bệnh nhân béo phì bệnh hoạn, bệnh nhân mang thai, gãy xương đùi hai bên, thân xương đùi và gãy xương đùi/xương chậu hoặc gãy xương đùi và gãy xương xương đùi. Hầu hết các chỉ định này có liên quan đến việc dễ dàng định vị bệnh nhân và phòng ngừa nhiều vết thương phẫu thuật gần nhau.

Mặt khác, các chống chỉ định tuyệt đối với việc đóng đinh đùi đùi bao gồm sự tắc nghẽn của kênh nội tuyến ngược bởi cấy ghép được giữ lại và gãy xương của xương đùi xa. Chống chỉ định tương đối là các gãy xương nằm trong vòng 5 cm so với trochanter nhỏ hơn, khó khăn trong việc truy cập điểm vào tối ưu do uốn cong đầu gối dưới 45 độ, nhiễm trùng đầu gối trước có thể dẫn đến nguy cơ lây lan vào xương đùi.

Biến chứng: Hầu hết các biến chứng của việc đóng đinh đùi ngược có liên quan đến việc xử lý không đúng cách, đặc biệt là vị trí không chính xác của điểm vào. Trong mặt phẳng sagittal, một điểm vào trước sẽ dẫn đến dịch gãy sau, thiệt hại bề mặt khớp và có thể lấy móng trên xương bánh chè khi đầu gối bị uốn cong. Mặt khác, nếu điểm vào được định vị không đúng cách theo hướng sau, điều này có thể dẫn đến nguy cơ chấn thương cao hơn đối với nguồn gốc dây chằng chéo sau và sự dịch chuyển trước của vị trí gãy xương.

Hutchinson et al. mô tả các biến chứng liên quan đến các điểm vào máy bay vành không đúng. Họ phát hiện ra rằng một điểm vào trung gian quá mức dẫn đến một biến dạng sau khi dịch gãy xương sau, trong khi đó, một phần bên dẫn đến biến dạng trung gian và dịch thuật trung gian.Sanders et al. báo cáo rằng việc chọn một điểm khởi đầu trung gian từ 2 cm trở lên khỏi trục trung gian dẫn đến một vết nứt vỏ não trung gian đã bị biến dạng do thời điểm uốn cong sau của gãy xương dẫn đến giảm sau khi giảm.

Các biến chứng khác liên quan đến đóng đinh người theo dõi xương đùi ngược bao gồm đau đầu gối, cứng khớp, hóa thạch đầu gối dị hợp và hình thành cơ thể không có đầu gối nội khớp.

Kết luận

Mặc dù mỗi kỹ thuật đóng đinh có khung có một dấu hiệu tương ứng, nhưng sự lựa chọn trong đó sử dụng kỹ thuật đóng đinh có thể sử dụng trong điều trị gãy xương đùi thường phụ thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật. Khi thực hiện đóng đinh vào xương đùi, việc có được điểm vào chính xác cho loại móng được sử dụng để cố định là cần thiết cho một kết quả thành công. Kiến thức về giải phẫu địa phương và hiệu suất hình ảnh sẽ giúp bác sĩ phẫu thuật thực hiện một quy trình đầy đủ về mặt kỹ thuật trong khi giảm nguy cơ biến chứng liên quan. Ngoài ra, trong các quy trình đóng đinh có khung, duy trì giảm là một thành phần quan trọng trong việc ngăn ngừa bệnh tật và bệnh tật hoặc không bị gãy xương.