Femoral intramedüller çivileme - En iyi ekleme noktası nasıl seçilir?

giriiş

Femoral kırık tedavisinin gelişimi, Kuntscher'ın kapalı intramedüller çivileme tekniğini tanıttığı 1940'lara kadar izlenebilir. Femoral kırıklarda intramedüller çivilerin (IMN'ler) kullanımı son birkaç on yılda bakım standardı haline geldi ve İntramedüller çivileme ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler, femurun intramedüller çivilemesinin kullanımında önemli bir artışa izin vermiştir.

Femoral kök kırıklarının konservatif tedavisi, sadece anestezi ve cerrahi için önemli kontrendikasyonları olan çok az sayıda hastada kullanılır ve tedavinin ana dayanağı cerrahi fiksasyon olarak kalır. Bu kırıkların cerrahi tedavisi ile ilgili olarak, intramedüller çivileme, plaka vidası fiksasyonu ve harici fiksasyon dahil olmak üzere çeşitli seçenekler mevcuttur. Diğer cerrahi seçeneklerle karşılaştırıldığında, intramedüller çivileme en düşük komplikasyon oranına ve en yüksek kırılma iyileşme oranına sahip modalitedir ve klinik uygulamada daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

Proksimal femurun anatomisi, femoral kafaya kan akışı ve kalça kaslarının anatomisi, femoral kırıklar için intramedüller çivinin başarı oranını büyük ölçüde artırabilir. Buna karşılık, giriş noktası seçimi, intramedüller tırnak tasarımı, kırık bölgesi, kırılma bölgesi ve hasta faktörleri (örn. Politrauma, hamilelik ve obezite) gibi birçok faktöre bağlıdır. Seçilen giriş alanından bağımsız olarak, intramedüller tırnak yerleştirme sırasında komplikasyon riskini azaltırken doğru giriş noktasının elde edilmesi gereklidir.

Femoral anatomi

1. femur kafasına besleme arzı

Femoral kafa 3 ana arterden vasküler arz alır. Lateral rotator femoral arter (3-4 dallı), yuvarlak bağı sağlayan obturator arter ve lateral rotator femoral arter ile anastomozlar veren ve daha büyük trokanterik bölgeyi sağlayan yukarı doğru yükselen bir gemi veren medial rotator femoral arter (Şekil 1).

2. Kalça kaslarının anatomisi

Femurun intramedüller çivilemesini yaparken, gereksiz yaralanmaları önlemek için rotoru çevreleyen bölgedeki kasların iyi bir şekilde anlaşılması esastır. Gluteus medius kası, iliumdan kaynaklanır ve daha büyük trokanörün lateral yönünde sona ererken, gluteus minimus kası da iliumdan kaynaklanır ve daha büyük trookanterin posterior yönünde sona ermek için kalça ekleminin arka yönü üzerinden geçer (Şekil 2 ve 3). Bu kasların her ikisi de kalçanın uyluğun ve iç rotatorların adduktörleri olarak işlev görür. Bu nedenle, parasentrik femoral intramedüller çivinin yerleştirilmesi sırasında bu kaslara verilen hasar, hasta iyileşmesi ve sonuç üzerinde olumsuz bir etkisi olan adduktör zayıflığı ve trendelenburg yürüyüşüne neden olacaktır.

Şekil 2. Kalça ekleminin etrafındaki kasların anatomisi

Şekil 3. Proksimal femoral kas bağlanma alanı

Paralel femoral intramedüller çivi

Son zamanlarda yapılan bazı çalışmalar parakrin femoral çivi için optimal giriş noktasını araştırmıştır. Tırnak giriş noktası seçenekleri, her biri kendi endikasyonları ve ilişkili komplikasyonları olan daha büyük trokanter ve piriform fossa içerir (Tablo 1).

1. rotor iğne giriş noktası

Büyük trokanter, yüzeyi lateral gluteus medius ve ön gluteus minimus kaslarına bağlanma sağlayan femoral boynun lateral yönünde bulunan en dıştaki trapezoidal kemik çıkıntısı olarak tanımlanmıştır (Şekil 2 ve 3). Bu küçük bir kemik dönüm noktası olmasına rağmen, femur IMN yaparken doğru başlangıç ​​noktasını lokalize etmek, femoral kök kırığı ile uğraşırken tatmin edici veya zayıf bir sonuç elde etmek arasındaki fark olabilir.

Femoral giriş noktası açıklamaları için mevcut literatürü gözden geçirerek, femoral rotor IMN giriş noktası için açıkça tarif edilen bir anatomik dönüm noktası eksikliği bulduk. Daha büyük trokanörün apikal apeksinden, ortostatik pozisyondaki medüller boşluğa doğru medial olarak ve daha büyük trokantörün merkezi olarak yanal pozisyonda (Şekil 4) ve yan kalça görünümündeki daha büyük trochanter giriş noktasının alternatif bir açıklaması olarak, daha büyük trokantörün merkezi olarak tanımlanmış olarak tanımlanmıştır. Rotorun üçte ikisi. Georgiadis ve ark. iğne girişinin noktasını, rotorun apikal üstün kenarının en arka tarafı olarak tanımladı.

Şekil 4. Kalçanın intraoperatif ortostatik ve lateral görünümleri, daha büyük trokanörün femoral paramedik intramedüller çivilemesi için ideal giriş noktasını göstermektedir. '*' intramedüller tırnak giriş noktasını gösterir.

Literatürdeki son çalışmalar, daha büyük trokanörün tepesinin optimal bir kuvvet hattı elde etmek için ideal bir başlangıç ​​noktası olduğunu ve inversiyon deformitesinden kaynaklanan zayıf hizalamanın, giriş noktası daha büyük trokantöre 2 mm'den fazla kaydırıldığında meydana geldiğini göstermiştir. Bu çalışma aynı zamanda daha posterior bir giriş noktasının distal ileri yer değiştirmeye yol açtığını, oysa bir ara giriş noktasının distal kırık bloğunun posterior olarak yer değiştirmesine neden olabileceğini vurgulamıştır. Buna karşılık, başka bir çalışma, intertrokanterik femur kırıklarında, intramedüller tırnak çarpması insidansının, ön tarafa lateral olan bir sabitleme noktası ile medial ve arka taraflara daha yakın bir sabitleme noktasından önemli ölçüde daha yüksek olduğunu göstermiştir.

Daha büyük trokanterik apeks sabitleme noktası obez hastalarda yaygın olarak kullanılır ve bu prosedür teknik olarak daha az talepkardır, piriform fossa sabitleme noktasından daha az operatif zaman ve daha az komplikasyon riski sağlar.

Komplikasyonlar: Daha büyük bir trokanterik yaklaşım noktasına sahip femoral intramedüller çivinin intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları çeşitli yayınlarda tartışılmıştır. Bunlardan biri, genellikle çivileme tekniği ile ilgili, tıbbi olarak indüklenen kırıklardır. İntertrokanterik femoral kırıklarda, lateral ve daha büyük trokanörün önünde bulunan bir giriş noktası, medial bir kırık ile sonuçlanma olasılığı, medial tarafa daha yakın bir giriş noktasından daha yüksektir.

Bir başka ilgili komplikasyon, özellikle medial rotator femoral arter ve adduktör kaslarının dallarına yumuşak doku yaralanmalarından kaynaklanmaktadır, ancak bu yaralanmalar piriform fossa giriş çivisine kıyasla daha az yaygındır. Ek olarak, giriş noktasının önemli ölçüde daha düşük olduğu düşünüldüğü ve%0.3'e kadar düşük olduğunu bildiren, daha büyük trokanörün apeksi ile femoral kafanın iskemik nekroz insidansı.

İntraoperatif zaman ve floroskopik maruziyet göz önüne alındığında, daha büyük trokanterik giriş noktası için ortalama ameliyat süresi 90.7 dakika idi, armut şeklindeki fossa giriş noktası grubu için 112.7 dakika, floroskopik süre daha büyük trokanterik giriş noktası grubu için 5.88 saniyedir ve armut şekilli foss giriş noktası için 10.08 saniyeler, armut shil-shoold foss için 10.08 saniye idi.

Hasta prognozu, intramedüller tırnak giriş noktasına karar verirken de önemli bir faktördü, çünkü erken fonksiyonel iyileşme (sandalye koltuk testi ve zamanlanmış yükseklik testi ile değerlendirildiği gibi), piriform fossa giriş noktası çivisine kıyasla daha büyük trokanterik giriş noktasına kıyasla postoperatif 6 ayda önemli ölçüde daha iyi olduğundan, bu fark postoperatif 12 ayda anlamlı değildi. Daha büyük trokanterik erişim noktası, konumu nedeniyle genellikle daha az yumuşak doku sıyrılmasıyla ilişkili olsa da, Ergiuş ve ark. Daha büyük trokanterik giriş PEG'si olan hastalarda sağlıklı kontrollere kıyasla dinamik denge ve kalça abdüktör gücünün azaldığını bulmuşlardır. Ek olarak, çalışmaları, kalça abdüktörlerinin, fleksörlerin ve iç/dış rotatorların, ameliyat edilmemiş tarafa kıyasla önemli bir azalma olduğunu bildirmiştir.

2. İnci Fossa Giriş Noktası

Pyriformis kasının fossası, parasentez femoral intramedüller çivinin giriş noktalarından biri olarak tanımlanan önemli bir anatomik dönüm noktasıdır. Otopsi kadavra çalışmasında Lakhwani ve ark. Pyriformis kasının fossasının ne 'armut ' şekilli ne de bir pirififik kas eki olmadığını belirtti. Kas, daha büyük trokanörün ucunda küçük bir alana bağlanırken, piriform fossa, büyük trokanörün medial tarafında bir depresyondur ve ekstansör carpi radialis brevis kasının bir bağlanmasıdır. Yazarlar, piriform kas ve piriform fossa'nın iki farklı varlık olduğu ve sözde piriform fossa'nın netlik ve anatomik doğruluk için 'rotor ' veya 'oklusal ' fossa olarak adlandırılması gerektiği sonucuna varmışlardır. Cis-Femoral'ı inceledikten sonra, parafemoral giriş noktasının terminolojisini inceledikten sonra 'rotor fossa ' orijinal teriminin literatürde yeniden tanıtılmasını önerdiler. Her ne kadar bu iki çalışmanın noktaları, açıklama kolaylığı ve daha büyük trokanterik giriş noktası ile karışıklığı önlemek için oldukça saygı görse de, yine de bu giriş noktasına Pyriform Fossa giriş noktası olarak bahsedeceğiz.

Mevcut literatürdeki çeşitli çalışmalar, intramedüller femoral tırnaklar için inci fossasının kesin giriş noktasını doğru bir şekilde tanımlamaktadır.Geordiis ve ark. İnci fossa giriş noktasını, femoral boynun tabanındaki depresyonda ekstansör carpi radialis brevis kasının bağlanma alanı olarak tanımlayın (Şekil 5). Yazarlar ayrıca, çok ileri veya çok içe doğru bir giriş noktasının femoral boyun kırığı riskini artırabileceğini vurguladılar ve giriş noktası çok geriye doğru olduğunda, ergen hastalarda daha yüksek olan iskemik nekroz riski olabilir.

Şekil 5. Bir piriform fossa retrograd femoral intramedüller çivi için ideal giriş noktasını gösteren kalçanın intraoperatif frontolateral görünümü. '*' İntramedüller tırnak başlangıç ​​noktasını gösterir.

Harper ve ark. 1987 yılında, intramedüller kılavuz pininin yerini ve intramedüller tırnağın çıkış noktasını değerlendirdikleri 14 grup insan kadavra femurunun bir çalışmasını yayınladı. Pyriformis paramedik intramedüller çivinin giriş noktasının, pyriformis occulta'nın biraz önünde, femoral boyun ile daha büyük trokanörün kavşağında bulunduğu sonucuna varmışlardır. Başka bir kadavra çalışmasında, femoral intramedüller çivi için ideal giriş noktasını pirififik tendonunun üstünde büyük trokanörün medial kenarı boyunca lokalize ettiler. Ayrıca, Labronici ve ark. Pyriformis kasının fossası, koronal düzlemdeki femoral intramedüller boşluğun merkezi ekseni ile çakışan armut şeklindeki bir lüminal bölge olarak tanımlanmıştır.

Pyriform fossa erişim noktası bazı spesifik dezavantajlara sahiptir, çünkü özellikle obez hastalarda daha büyük trokanter erişim noktasına kıyasla teknik olarak daha zordur. Buna ek olarak, armut şeklindeki fossa iğne giriş noktası için optimal giriş sitesi dar bir alandır ve bu da lokalize olmasını daha zor hale getirir. Örneğin, femoral boyun üzerinde aşırı ön bir başlangıç ​​noktası aşırı çevresel stresle sonuçlanacak ve özellikle başlangıç ​​noktası fossa'nın 6 mm'den daha önünde ise, ön kortikal patlama riskini artıracaktır. Ek olarak, morfolojik kontrast, özellikle kısa dış rotator hantalsa veya rotor çıkıntılı ise, çok medial ve femoral boyun kırığı riskine yol açan doğru giriş sahasını engelleyebilir.

Komplikasyonlar: Femoral intramedüller çivileme için 38 daha büyük trokanterik giriş bölgesini 53 inci fossa giriş bölgesi ile karşılaştırarak, Ricci ve ark. Bu bulgular Bhatti ve ark. 2 iğne giriş noktasını karşılaştırırken.

Yumuşak doku yaralanması ile ilgili olarak, pyriformis girişinde daha yüksek trokanterik iğne giriş noktasında interosseöz nöromüsküler ile karşılaştırıldığında daha yüksek bir yumuşak doku yaralanması riski vardı. Dora ve ark. Pyriformis kas ve rotor giriş piminde yumuşak doku yaralanmaları için 16 yetişkin kadavra femurunu değerlendirdi. Pyriformis fossa geometrik olarak optimal olmasına rağmen, femoral başa ve çevre kaslara ve tendonlara vasküler arzda daha önemli hasara neden olduğunu bulmuşlardır. Bu bulgular Ansari Moin ve ark. Aynı zamanda iki giriş noktasını da karşılaştırdı. Pyriformis kasından başlayarak tırnak iç sabitlemesinin kalça abdüktörlerine ve dış rotatorlara zarar verme olasılığının daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Ek olarak, tüm vakalarda medial rotator femoral arterdeki hasar bulunmuştur (Tablo 2).

Son zamanlarda Bharti ve ark. daha büyük trokanterik giriş noktasında ve inci fossa giriş noktasında femoral intramedüller çivileme komplikasyon riskini inceledi ve kırık iyileşme oranı gibi komplikasyon risklerini buldu ve bunları aşağıdaki gibi özetledi (Tablo 3).

Retrograd femoral intramedüller çivileme

Retrograd femoral intramedüller çivileme için uygun giriş noktasının belirlenmesi, eklem kıkırdak hasarını en aza indirirken optimal kırık hizalama, uzunluk ve rotasyonun restorasyonunun elde edilmesine yardımcı olacaktır, posterior haçlı bağ (ACL) ve yumuşak doku yaralanması (tablo 1). Son zamanlarda, kalça ağrısı, heterotopik osssifikasyon, addüktör zayıflığı, addüktör zayıflığı ve pudendal sinir palyası, özellikle insizyonal indirgeme ve femoral plokasyon ile karşılaştırıldığında, femoral plokasyon için minimal invazik olarak kabul edilen parakromiyal çivi ile ilişkili komplikasyonları azaltmak amacıyla retrograd femoral intramedüller çivilemeye, özellikle insizyonal indirgeme ile karşılaştırıldığında artan bir ilgi vardır, kök. Ek olarak, son kanıtlar, bu retrograd intramedüller tırnakların uygun şekilde boyutlandırıldığında, proksimal kilitleme tırnaklarının gerekli olmayabileceğini düşündürmektedir. İyileşme oranları, iyileşme süresi veya Meccariello ve ark. ve Bisaccia ve ark. Kilitleme ve kilitlenmeyen retrograd intramedüller çiviler kullanılarak distal üçte bir femoral kök kırıklarının tedavisinde. Böylece, retrograd femoral çivinin kullanımı popüler ve yaygın olarak kabul edilmiştir.

Retrograd femoral intramedüller çivileme için optimal giriş noktasının birçok açıklaması literatürde bulunabilir. Çoğu çalışma, retrograd femoral çivi için ideal giriş noktasını, posterior çapraz bağın femoral kökeninin 1.2 önünde tanımlamaktadır.

CM (medüller boşluğa uygun) ve interkondillar fossa'nın merkezi (Şekil 6).

Şekil 6. Bir retrograd femoral intramedüller çivi için ideal giriş noktasını gösteren diz intraoperatif ortostatik ve lateral görünümleri. '*' intramedüller tırnak başlangıç ​​noktasını gösterir.

Retrograd femoral intramedüller çivileme için mutlak bir gösterge olmamasına rağmen, çoklu göreceli endikasyonlar tarif edilmiştir. Bunlar arasında politrauma hastaları, morbid obez hastalar, hamile hastalar, bilateral femoral kök kırıkları, ipsilateral femoral kök ve asetabular/pelvik kırıklar veya femoral boyun kırıkları ve ipsilateral femoral kök ve tibial kırıklar bulunur. Bu endikasyonların çoğu, hasta konumlandırma kolaylığı ve yakınlarda çoklu cerrahi yaraların önlenmesi ile ilişkilidir.

Öte yandan, femoral intramedüller çivileme için mutlak kontrendikasyonlar, retrograd intramedüller kanalın distal femurun tutulan implantı ve açık kırıkları tarafından tıkanmasını içerir. Nispi kontrendikasyonlar, daha az trokanörün 5 cm içinde bulunan kırıklardır, 45 dereceden daha az bir diz fleksiyonu, femoral gövdeye, femoral sapa, diz çöküşünün etrafındaki intron posunun intrema fraksürüne yayılma riskine yol açabilecek önceki diz enfeksiyonu ve intron-intra-sörfü için eğim riskine yol açabilecek zorluktur.

Komplikasyonlar: Retrograd femoral çivinin çoğu komplikasyonunun çoğu uygunsuz kullanım, özellikle giriş noktasının yanlış yerleştirilmesi ile ilişkilidir. Sagital düzlemde, daha ön bir giriş noktası arka kırılma çevirisi, eklem yüzey hasarı ve diz esnediğinde patella üzerinde muhtemelen tırnak çarpması ile sonuçlanacaktır. Öte yandan, giriş noktası posterior yönde uygunsuz bir şekilde yerleştirilirse, bu, arka çapraz ligament kökeninde ve kırık bölgesinin ön yer değiştirmesinde daha yüksek bir yaralanma riskine neden olabilir.

Hutchinson ve ark. Yanlış koronal düzlem giriş noktalarıyla ilişkili komplikasyonlar tarif etti. Aşırı medial bir giriş noktasının posterolateral kırık translasyonu ile posterolateral bir deformite ile sonuçlandığını, aşırı lateral olanın medial deformite ve medial translasyon ile sonuçlandığını buldular. medial eksenden 2 cm veya daha fazla olan medial bir başlangıç ​​noktasının seçilmesinin, kırık posterolateral azalma ile sonuçlanan posteriorstmik bükülme momentinden dolayı kötü bir medial kortikal kırık ile sonuçlandığını bildirmiştir.

Retrograd femoral takipçisi çivileme ile ilişkili diğer komplikasyonlar diz ağrısı, sertlik, heterotopik diz kemikleşmesi ve eklem içi diz içermeyen vücut oluşumudur.

Sonuçlandırmak

Her bir intramedüller çivileme tekniğinin karşılık gelen bir göstergeye sahip olmasına rağmen, femoral kök kırıklarının tedavisinde intramedüller çivileme tekniğinin kullanılması genellikle cerrah tercihine bağlıdır. Femurun intramedüller çivilemesini yaparken, başarılı bir sonuç için fiksasyon için kullanılan tırnak türü için doğru giriş noktasını elde etmek gerekir. Lokal anatomi ve görüntüleme performansı bilgisi, cerrahın ilişkili komplikasyon riskini azaltırken teknik olarak yeterli bir prosedür gerçekleştirmesine yardımcı olacaktır. Ek olarak, intramedüller çivileme prosedürlerinde, azaltmanın korunması, malunyonu ve malunyonu veya kırıkların birleşimini önlemede kritik bir bileşendir.