Femoral İntramedüller Çivileme - En İyi Yerleştirme Noktası Nasıl Seçilir?

giriiş

Femur kırığı tedavisinin gelişimi, Kuntscher'in kapalı intramedüller çivileme tekniğini tanıttığı 1940'lı yıllara kadar uzanabilir. Femur kırıklarında intramedüller çivilerin (IMN) kullanımı son birkaç dekadda standart bakım haline geldi ve tedavideki güncel gelişmeler intramedüller çivileme ve cerrahi tekniklerdeki ilerlemeler femurda intramedüller çivilemenin kullanımının önemli ölçüde artmasına olanak sağlamıştır.

Femur sapı kırıklarının konservatif tedavisi, anestezi ve cerrahiye ciddi kontrendikasyonları olan çok az sayıda hastada kullanılır ve tedavinin esasını cerrahi tespit oluşturur. Bu kırıkların cerrahi tedavisinde intramedüller çivileme, plak vida ile tespit ve eksternal tespit gibi çeşitli seçenekler mevcuttur. Diğer cerrahi seçeneklerle karşılaştırıldığında intramedüller çivileme, komplikasyon oranı en düşük ve kırık iyileşme oranı en yüksek olan yöntem olup, klinik uygulamada giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

Proksimal femur anatomisinin, femur başının kanlanmasının ve kalça kaslarının anatomisinin iyi anlaşılması, femur kırıklarında intramedüller çivilemenin başarı oranını büyük ölçüde artırabilir. Buna karşılık, giriş noktasının seçimi intramedüller çivi tasarımı, kırık bölgesi, kırık ufalanması ve hasta faktörleri (örn. çoklu travma, gebelik ve obezite) gibi birçok faktöre bağlıdır. Seçilen giriş yerinden bağımsız olarak, intramedüller çivi yerleştirilmesi sırasında komplikasyon riskini azaltırken yeterli redüksiyonu sürdürmek için doğru giriş noktasının elde edilmesi önemlidir.

Femur Anatomisi

1. Femur başına kan temini

Femur başı 3 ana arterden kan alır. Lateral rotator femoral arter (3-4 dallı), round ligamanı besleyen obturator arter ve aynı zamanda lateral rotator femoral arterle anastomoz yapan ve büyük trokanterik bölgeyi besleyen yukarıya doğru çıkan bir damar veren medial rotator femoral arter (Şekil 1).

2. Kalça Kaslarının Anatomisi

Femurun intramedüller çivilemesini gerçekleştirirken, gereksiz yaralanmaları önlemek için rotoru çevreleyen bölgedeki kasların iyi anlaşılması önemlidir. Gluteus medius kası iliumdan kaynaklanır ve büyük trokanterin yan tarafında biter, gluteus minimus kası da iliumdan kaynaklanır ve kalça ekleminin arka yüzünden geçerek büyük trokanterin arka tarafında sonlanır (Şekil 2 ve 3). Bu kasların her ikisi de uyluğun addüktörleri ve kalçanın iç rotatörleri olarak işlev görür. Bu nedenle, parasentrik femoral intramedüller çivinin yerleştirilmesi sırasında bu kasların hasar görmesi, adduktor zayıflığına ve Trendelenburg yürüyüşüne neden olacak ve bu da hastanın iyileşmesi ve sonucu üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olacaktır.

Şekil 2. Kalça eklemi çevresindeki kasların anatomisi

Şekil 3. Proksimal femoral kas bağlanma alanı

Paralel Femoral İntramedüller Çivi

Son zamanlarda yapılan birçok çalışma parakrin femoral çivi için en uygun giriş noktasını araştırmıştır. Çivi giriş noktası seçenekleri arasında büyük trokanter ve piriform fossa yer alır; bunların her birinin kendi endikasyonları ve ilgili komplikasyonları vardır (Tablo 1).

Tablo 1. Parakrin ve retrograd femoral çivilemenin başlangıç ​​noktaları ve potansiyel riskleri
değişken	paralel intramedüller çivi		retrograd intramedüller çivi
	rotor	piriform fossa (anatomi)
taç düzlemi	Büyük trokanterin tepe noktası ve medial olarak medüller boşluğa işaret ediyor	büyük birleşimi trokanter ile femur boynunun	interkondiler fossanın ortancası (anatomi)
sagittal düzlem (matematik)	Büyük trokanterin merkezi ile femur kemik iliği boşluğunun merkezi arasındaki çizgi	piriform fossa (anatomi)	PCL femoral başlangıç ​​noktasının 1,2 cm önünde, medüller boşluğa işaret ediyor.
maruz kalmalar	Kalça kaçıran grup durdurma noktası yaralanması	kan akışının bozulması Femur başı ve kalçanın dış rotator kasına	Yanlış kullanım PCL'ye yol açabilir
PCL: arka çapraz bağ

1. Büyük rotor iğne giriş noktası

Trokanter büyük, femur boynunun lateralinde yer alan, yüzeyi lateral gluteus medius ve anterior gluteus minimus kaslarına bağlanmayı sağlayan en dıştaki trapezoidal kemik çıkıntı olarak tanımlanmıştır (Şekil 2 ve 3). Bu küçük bir kemik dönüm noktası olsa da, femoral IMN gerçekleştirirken doğru başlangıç ​​noktasını lokalize etmek, femur sapı kırığıyla uğraşırken tatmin edici veya kötü sonuç elde etmek arasındaki farkı oluşturabilir.

Femoral giriş noktası açıklamaları için mevcut literatürü gözden geçirdiğimizde, femoral rotor IMN giriş noktası için açıkça tanımlanmış bir anatomik dönüm noktasının eksikliğini bulduk. Bharti ve ark. Büyük trokanterin apikal apeksinden giriş noktasının, ortostatik pozisyonda medüller boşluğa doğru medial ve lateral pozisyonda femoral medüller boşluğun merkezi ile aynı hizada büyük trokanterin merkezi olduğunu tanımladı (Şekil 4) ve lateral kalça görünümünde büyük trokanter giriş noktasının alternatif bir tanımı, rotorun ön üçte biri ile arka üçte ikisi arasındaki ön kısım arasındaki rotordadır. Georgiadis ve ark. iğne giriş noktasını rotorun apikal üst kenarının en arka tarafı olarak tanımladı.

ŞEKİL 4. Kalçanın intraoperatif ortostatik ve lateral görünümleri, büyük trokanterin femoral paramedian intramedüller çivilenmesi için ideal giriş noktasını göstermektedir. '*' intramedüller çivi giriş noktasını belirtir.

Literatürdeki son çalışmalar, büyük trokanterin apeksinin optimal bir kuvvet hattı elde etmek için ideal başlangıç ​​noktası olduğunu ve inversiyon deformitesi nedeniyle kötü hizalamanın genellikle giriş noktası trokanter büyüküne göre 2 mm'den fazla laterale kaydırıldığında meydana geldiğini göstermiştir. Bu çalışma aynı zamanda daha arka giriş noktasının distalde öne doğru yer değiştirmeye yol açtığını, orta giriş noktasının ise distal kırık bloğunun arkaya doğru yer değiştirmesine neden olabileceğini vurguladı. Buna karşılık, başka bir çalışma, intertrokanterik femur kırıklarında, intramedüller çivi sıkışması insidansının, ön tarafa lateral olan bir çivileme noktasıyla, medial ve arka taraflara daha yakın olan bir çivileme noktasına göre anlamlı derecede daha yüksek olduğunu gösterdi.

Büyük trokanterik apeks sabitleme noktası obez hastalarda yaygın olarak kullanılır ve bu prosedür teknik olarak daha az zahmetlidir, piriform fossa sabitleme noktasına göre daha az ameliyat süresi ve daha düşük komplikasyon riski sağlar.

KOMPLİKASYONLAR: Daha büyük trokanterik yaklaşım noktasıyla femoral intramedüller çivilemenin intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları çeşitli yayınlarda tartışılmıştır. Bunlardan biri de genellikle çivileme tekniğiyle ilgili olan, tıbbi nedenli kırıklardır. İntertrokanterik femur kırıklarında, büyük trokanterin lateralinde ve önünde bulunan bir giriş noktasının medial tarafa daha yakın bir giriş noktasına göre medial kırıkla sonuçlanma olasılığı daha yüksektir.

İlgili bir diğer komplikasyon, özellikle medial rotator femoral arterin dalları ve adduktör kaslar olmak üzere yumuşak doku yaralanmalarından kaynaklanmaktadır, ancak bu yaralanmalar, piriform fossa giriş çivisine kıyasla daha az yaygındır. Ek olarak, giriş noktası trokanter majör apeksi olan femur başı iskemik nekrozunun görülme sıklığının anlamlı derecede düşük olduğu düşünülmekte olup, çalışmalar bu oranın %0,3 kadar düşük olduğunu bildirmektedir.

İntraoperatif süre ve floroskopik maruz kalma göz önüne alındığında, ortalama ameliyat süresi büyük trokanterik giriş noktası için 90,7 dakika, armut biçimli fossa giriş noktası grubu için 112,7 dakika iken floroskopik süre, armut biçimli fossa giriş noktası grubu ile karşılaştırıldığında büyük trokanterik giriş noktası grubu için 5,88 saniye ve armut biçimli fossa giriş noktası grubu için 10,08 saniyeydi.

İntramedüller çivi giriş noktasına karar verirken hasta prognozu da önemli bir faktördü; çünkü erken fonksiyonel iyileşme (sandalye-koltuk testi ve zamanlı yükselme testi ile değerlendirildiği üzere), piriform fossa giriş noktası çivisi ile karşılaştırıldığında daha büyük trokanterik giriş noktası açısından ameliyat sonrası 6. ayda hastalarda anlamlı derecede daha iyiydi, ancak bu fark ameliyat sonrası 12. ayda anlamlı değildi. Büyük trokanterik erişim noktası, konumu nedeniyle genellikle daha az yumuşak doku soyulması ile ilişkilendirilse de, Ergiş ve ark.'nın gösterdiği gibi yine de abduktor kas grubunda yaralanmaya neden olabilir. Sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında trokanterik giriş çivisi daha büyük olan hastalarda dinamik dengenin ve kalça abdüktör kuvvetinin azaldığını bulmuşlardır. Ek olarak, yaptıkları çalışmada ameliyat edilmeyen tarafa kıyasla kalça abduktörlerinin, fleksörlerinin ve iç/dış rotatörlerinin kuvvetinde anlamlı bir azalma olduğu bildirildi.

2. Pearly fossa giriş noktası

Piriformis kasının fossası, parasentez femoral intramedüller çivi için giriş noktalarından biri olarak tanımlanan önemli bir anatomik dönüm noktasıdır. Lakhwani ve ark., otopsi kadavra çalışmalarında. piriformis kası fossasının ne 'armut' şeklinde ne de piriformis kas bağlantısı olduğunu kaydetti. Kas, büyük trokanterin ucunda küçük bir alana bağlanırken, piriform fossa, büyük trokanterin medial tarafındaki bir çöküntüdür ve ekstansör karpi radialis brevis kasının bir ekidir. Yazarlar, piriform kas ve piriform fossanın iki farklı varlık olduğu ve piriform fossa olarak adlandırılan bu fossaya açıklık ve anatomik doğruluk açısından 'rotor' veya 'oklüzal' fossa olarak atıfta bulunulması gerektiği sonucuna varmışlardır. Cis-femoral giriş noktasının terminolojisini inceledikten sonra literatüre 'piriform fossa' yerine orijinal 'rotor fossa' teriminin yeniden dahil edilmesini önerdiler. Her ne kadar bu iki çalışmanın noktaları oldukça dikkate alınsa da, açıklama kolaylığı sağlamak ve büyük trokanterik giriş noktasıyla karışıklığı önlemek için bu giriş noktasına piriform fossa giriş noktası olarak değineceğiz.

Mevcut literatürdeki birçok çalışma, intramedüller femoral çiviler için inci fossanın tam giriş noktasını doğru bir şekilde tanımlamaktadır.Georgiadis ve ark. inci fossa giriş noktasını femur boynunun tabanındaki çöküntüdeki ekstansör karpi radialis brevis kasının bağlanma alanı olarak tanımlamaktadır (Şekil 5). Yazarlar ayrıca giriş noktasının çok ileri veya çok içe doğru olması femur boynu kırığı riskini artırabileceğini, giriş noktası çok geriye doğru olduğunda ise iskemik nekroz riskinin yüksek olabileceğini, bunun da adölesan hastalarda daha yüksek olduğunu vurguladı.

Şekil 5. Piriform fossa retrograd femoral intramedüller çivi için ideal giriş noktasını gösteren kalçanın intraoperatif frontolateral görünümü. '*' intramedüller çivi başlangıç ​​noktasını gösterir.

Harper ve ark. 1987'de insan kadavra femurlarından oluşan 14 grupla ilgili bir çalışma yayınladılar; burada intramedüller kılavuz pinin konumunu ve femurun interkondiler çentiğinden retrograd olarak distal ve proksimal olarak yerleştirilen intramedüller çivinin çıkış noktasını değerlendirdiler. Piriformis paramedian intramedüller çivinin giriş noktasının trokanter büyük ile femur boynunun birleştiği yerde, pyriformis occulta'nın biraz önünde olduğu sonucuna vardılar. Yerleştirme yeri Gausepohl ve ark. tarafından yeniden doğrulandı. Başka bir kadavra çalışmasında, femoral intramedüller çivi için ideal giriş noktasını piriformis tendonunun üzerinde yer alan büyük trokanterin medial kenarı boyunca lokalize ettiler. Ayrıca Labronici ve ark. piriformis kasının fossa'sı, koronal düzlemde femoral intramedüller boşluğun merkezi ekseniyle çakışan armut biçimli bir luminal bölge olarak tanımlandı.

Piriform fossa erişim noktasının bazı spesifik dezavantajları vardır çünkü özellikle obez hastalarda büyük trokanter erişim noktasına kıyasla teknik olarak daha zordur. Ayrıca armut şeklindeki fossa iğnesi giriş noktası için en uygun giriş yerinin dar bir alan olması lokalizasyonu zorlaştırmaktadır. Örneğin, femur boynundaki aşırı anterior başlangıç ​​noktası aşırı çevresel strese neden olacak ve özellikle başlangıç ​​noktası fossadan 6 mm'den daha anteriorda ise anterior kortikal patlama riskini artıracaktır. Ek olarak, morfolojik kontrast, özellikle kısa dış rotatorun büyük olması veya rotorun çıkıntılı olması durumunda, doğru giriş bölgesini engelleyebilir, bu da giriş bölgesinin çok medial olmasına ve femur boynu kırığı riskine yol açabilir.

KOMPLİKASYONLAR: Femoral intramedüller çivileme için 38 büyük trokanterik giriş bölgesini 53 inci fossa giriş bölgesiyle karşılaştıran Ricci ve arkadaşları, inci fossa grubunun %30 daha uzun ameliyat süresine ve %73 daha uzun floroskopi süresine sahip olduğunu buldu. Bu bulgular Bhatti ve ark. tarafından doğrulandı. 2 iğne giriş noktasını karşılaştırırken.

Yumuşak doku yaralanması ile ilgili olarak, büyük trokanterik iğne giriş noktasında interosseöz nöromüsküler ile karşılaştırıldığında piriformis girişinde daha yüksek bir yumuşak doku yaralanması riski mevcuttu. Dora ve ark. 16 yetişkin kadavra femurunu piriformis kasındaki ve rotor giriş pimindeki yumuşak doku yaralanmaları açısından değerlendirdi. Piriformis fossanın geometrik olarak ideal olmasına rağmen, femur başının ve çevredeki kas ve tendonların damarsal beslenmesinde daha ciddi hasara neden olduğunu buldular. Bu bulgular Ansari Moin ve arkadaşlarının kadavra çalışmaları ile yeniden doğrulandı. DSÖ ayrıca iki giriş noktasını karşılaştırdı. Çivinin piriformis kasından başlayan iç fiksasyonunun kalça abdüktörlerine ve dış rotatörlere zarar verme ihtimalinin daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca olguların tamamında medial rotator femoral arterde hasar tespit edildi (Tablo 2).

Tablo 2. Farklı iğne giriş noktalarındaki yumuşak doku yaralanmalarının özeti
değişken	Piriform fossa giriş noktası (n=5)	Büyük rotor besleme noktası (n=5)
yumuşak doku
gluteus medius kası (anatomi)	5	1
gluteus medius tendonu	0	4
tendon yaralanması
gluteus minimus (anatomi)	3	0
piriformis kası (omurganın üst kısmında)	3	3
obturator internus (anatomi)	1	0
latissimus dorsi kası (anatomi)	3	0
Kan damarları ve eklem kapsülleri
MFCA Derin Dalları	4	0
MFCA Sığ Şube	4	0
eklem kapsülü (anatomide diz gibi eklemlerin)	1	0
MFCA: medial sirkumfleks femoral arter.

Son zamanlarda Bharti ve ark. büyük trokanterik giriş noktası ve inci fossa giriş noktasında femoral intramedüller çivilemenin komplikasyon riskini araştırmış ve kırık iyileşme hızı gibi komplikasyon risklerini bulmuş ve bunları aşağıdaki gibi özetlemiştir (Tablo 3).

Tablo 3. Piriform fossa giriş noktası ve büyük trokanter giriş noktası femur kemik iliği
komplikasyon	Piriformis sinüs iğne noktası	Büyük trokanter ekleme noktası
enfekte etmek	6.7	3.3
Kötü birleşme	20	13.3
Gecikmiş iyileşme	20	13.3
Sınırlı kalça hareketi	20	33.3
Sınırlı diz hareketi	6.7	6.7
Uzuv uzunluğu uyuşmazlığı	13.3	20
Kuyruk başlığı kemik korteksinin üzerine çıkıntı yapar	13.3	20
İntraoperatif femur boyun kırığı	10	0
Büyük trokanter kırığı	0	3.4
Femur başı nekrozu	6.7	0

Retrograd femoral intramedüller çivileme

Retrograd femoral intramedüller çivileme için uygun giriş noktasının belirlenmesi, eklem kıkırdağı hasarını, ön çapraz bağ (ÖÇB), arka çapraz bağ (ÖÇB) ve yumuşak doku yaralanmasını en aza indirirken, optimal kırık hizalaması, uzunluğu ve rotasyonunun restorasyonuna yardımcı olacaktır (Tablo 1). Son zamanlarda, kalça ağrısı, heterotopik ossifikasyon, adduktor zayıflığı ve özellikle femur sapının distal üçte birindeki kırıklarda internal fiksasyon için insizyonel redüksiyon ve kilitli femoral plaklama ile karşılaştırıldığında minimal invazif olarak kabul edilen pudendal sinir felci dahil olmak üzere parakromiyal çivilemeyle ilişkili komplikasyonları azaltmak amacıyla retrograd femoral intramedüller çivilemeye artan bir ilgi vardır. Ek olarak, son kanıtlar bu retrograd intramedüller çiviler uygun boyutta olduğunda proksimal kilitli çivilerin gerekmeyebileceğini düşündürmektedir. Meccariello ve ark. arasında iyileşme oranları, iyileşme süresi veya hasta tarafından bildirilen sonuçlar açısından herhangi bir fark yoktu. ve Bisaccia ve diğerleri. Kilitli ve kilitsiz retrograd intramedüller çiviler kullanılarak distal üçte bir femur sapı kırıklarının tedavisinde. Böylece retrograd femoral çivilemenin kullanımı popüler hale gelmiş ve geniş çapta kabul görmüştür.

Literatürde retrograd femoral intramedüller çivileme için optimal giriş noktasının birçok tanımı bulunabilir. Çoğu çalışma, retrograd femoral çivi için ideal giriş noktasını, arka çapraz bağın femoral orijininin 1,2 anterioru olarak tanımlamaktadır.

cm (medüller boşlukla aynı hizada) ve interkondiler fossanın merkezi (Şekil 6).

ŞEKİL 6. Retrograd femoral intramedüller çivi için ideal giriş noktasını gösteren dizin intraoperatif ortostatik ve lateral görünümleri. '*' intramedüller çivi başlangıç ​​noktasını belirtir.

Retrograd femoral intramedüller çivileme için kesin bir endikasyon olmamasına rağmen, birden fazla göreceli endikasyon tanımlanmıştır. Bunlar arasında çoklu travma hastaları, morbid obez hastalar, hamile hastalar, iki taraflı femur sapı kırıkları, aynı tarafta femur sapı ve asetabular/pelvik kırıklar veya femur boynu kırıkları ve aynı tarafta femur sapı ve tibial kırıklar yer alır. Bu endikasyonların çoğu, hastanın konumlandırılmasının kolaylığı ve yakın mesafede birden fazla cerrahi yaranın önlenmesi ile ilgilidir.

Öte yandan, retrograd femoral intramedüller çivilemenin mutlak kontrendikasyonları arasında retrograd intramedüller kanalın tutulan implant tarafından tıkanması ve distal femurun açık kırıkları yer alır. Göreceli kontrendikasyonlar trokanter küçükten 5 cm uzakta olan kırıklar, diz fleksiyonunun 45 dereceden az olması nedeniyle optimal giriş noktasına erişimde zorluk, femoral gövdeye yayılma riskine yol açabilecek geçirilmiş diz enfeksiyonu, diz çevresinde ciddi yumuşak doku yaralanmaları ve patellanın alt kutbu ile aşırı distal kutbun eklem içi kırığıdır.

Komplikasyonlar: Retrograd femoral çivilemenin çoğu komplikasyonu uygunsuz kullanımla, özellikle de giriş noktasının yanlış yerleştirilmesiyle ilişkilidir. Sagittal düzlemde daha anterior bir giriş noktası, posterior kırık translasyonu, eklem yüzeyi hasarı ve muhtemelen diz fleksiyondayken patella üzerinde tırnak sıkışmasına neden olacaktır. Öte yandan, giriş noktasının arka yönde yanlış konumlandırılması, arka çapraz bağın yaralanma riskinin daha yüksek olmasına ve kırık bölgesinin öne doğru yer değiştirmesine neden olabilir.

Hutchinson ve ark. uygunsuz koronal düzlem giriş noktalarıyla ilişkili komplikasyonları tanımladı. Aşırı medial giriş noktasının posterolateral kırık translasyonu ile posterolateral deformiteye yol açtığını, aşırı lateral giriş noktasının ise medial deformite ve medial translasyona yol açtığını bulmuşlardır.Sanders ve ark. medial eksenden 2 cm veya daha fazla uzakta olan bir medial başlangıç ​​noktasının seçilmesinin, kırığın posterior istmik bükülme momenti nedeniyle kötü birleşen ve posterolateral redüksiyonun zayıf olduğu medial kortikal kırığa yol açtığını bildirmiştir.

Retrograd femoral takipçi çivileme ile ilişkili diğer komplikasyonlar arasında diz ağrısı, sertlik, heterotopik diz ossifikasyonu ve eklem içi diz serbest vücut oluşumu yer alır.

Sonuçlandırmak

Her intramedüller çivileme tekniğinin kendine ait bir endikasyonu olmasına rağmen, femur sapı kırıklarının tedavisinde hangi intramedüller çivileme tekniğinin kullanılacağı genellikle cerrahın tercihine bağlıdır. Femurun intramedüller çivilemesini yaparken, başarılı bir sonuç için fiksasyon için kullanılan çivi tipine göre doğru giriş noktasının elde edilmesi gerekir. Lokal anatomi ve görüntüleme performansı bilgisi, cerrahın teknik açıdan yeterli bir prosedür gerçekleştirmesine yardımcı olurken, ilişkili komplikasyon riskini de azaltır. Ek olarak, intramedüller çivileme prosedürlerinde redüksiyonun sürdürülmesi, kırıkların yanlış kaynamasını ve yanlış kaynamasını veya kaynamamasını önlemede kritik bir bileşendir.