Kuingiliana kwa uke wa kike - Jinsi ya kuchagua hatua bora ya kuingiza?

Utangulizi

Maendeleo ya matibabu ya kupunguka ya kike yanaweza kupatikana nyuma miaka ya 1940 wakati Kuntscher alianzisha mbinu iliyofungwa ya intramedullary. Matumizi ya misumari ya intramedullary (IMNS) katika fractures ya kike imekuwa kiwango cha utunzaji katika miongo michache iliyopita, na maboresho ya sasa katika Kuingiliana kwa nguvu na maendeleo katika mbinu za upasuaji kumeruhusu ongezeko kubwa la utumiaji wa mishipa ya intramedullary ya femur.

Matibabu ya kihafidhina ya fractures ya shina ya kike hutumiwa tu katika idadi ndogo sana ya wagonjwa walio na contraindication kubwa kwa anesthesia na upasuaji, na njia kuu ya matibabu inabaki marekebisho ya upasuaji. Kuhusiana na matibabu ya upasuaji wa fractures hizi, kuna chaguzi kadhaa zinazopatikana, pamoja na mishipa ya intramedullary, urekebishaji wa screw ya sahani, na fixation ya nje. Ikilinganishwa na chaguzi zingine za upasuaji, misumari ya intramedullary ni hali na kiwango cha chini cha shida na kiwango cha juu cha uponyaji, na inatumika zaidi katika mazoezi ya kliniki.

Uelewa mzuri wa anatomy ya femur ya proximal, usambazaji wa damu kwa kichwa cha kike na anatomy ya misuli ya kiboko inaweza kuongeza kiwango cha mafanikio cha kugongana kwa intramedullary kwa fractures za kike. Kwa kulinganisha, uchaguzi wa hatua ya kuingia inategemea mambo mengi, pamoja na muundo wa msumari wa intramedullary, tovuti ya kupunguka, utaftaji wa kupunguka, na sababu za mgonjwa (kwa mfano, polytrauma, ujauzito, na fetma). Bila kujali tovuti ya kuingia iliyochaguliwa, kupata sehemu sahihi ya kuingia ni muhimu kudumisha kupunguzwa kwa kutosha wakati wa kuingizwa kwa msumari wa intramedullary wakati unapunguza hatari ya shida.

Anatomy ya kike

1.Blood usambazaji kwa kichwa cha kike

Kichwa cha kike kinapokea usambazaji wa mishipa kutoka mishipa kuu 3. Artery ya kike ya mzunguko wa kike (iliyo na matawi 3-4), artery ya obturator, ambayo hutoa ligament ya pande zote, na medial rotator artery ya kike (Mtini. 1), ambayo pia hutoa chombo cha juu kinachopanda ambacho anastomoses na artery ya nyuma ya kike na vifaa vya mkoa mkubwa wa trochaneric.

2.Anatomy ya misuli ya kiboko

Wakati wa kufanya mishipa ya ndani ya femur, uelewa mzuri wa misuli katika eneo linalozunguka rotor ni muhimu kuzuia kuumia bila lazima. Misuli ya gluteus medius inatoka kwa ilium na inaisha juu ya sehemu ya baadaye ya trochanter kubwa, wakati misuli ya gluteus minimus pia inatoka kwa ilium na hupita juu ya sehemu ya nyuma ya kiuno cha pamoja hadi mwisho wa sehemu ya nyuma ya trochanter (Kielelezo 2 & 3). Wote wa misuli hii hufanya kazi kama nyongeza ya paja na mzunguko wa ndani wa kiboko. Kwa hivyo, uharibifu wa misuli hii wakati wa kuingizwa kwa msumari wa ndani wa kike wa ndani utasababisha udhaifu wa kuongeza na Trendelenburg gait, ambayo ina athari mbaya kwa uokoaji wa mgonjwa na matokeo.

Mtini. 2. Anatomy ya misuli karibu na kiuno cha pamoja

Kielelezo 3. Eneo la kiambatisho cha misuli ya kike

Msumari wa intramedullary sambamba

Tafiti kadhaa za hivi karibuni zimechunguza kiwango bora cha kuingia kwa msumari wa kike wa paracrine. Chaguzi za kuingia kwa msumari ni pamoja na trochanter kubwa na fossa ya pyriform, kila moja na dalili zake na shida zinazohusiana (Jedwali 1).

1.Lige rotor ya kuingia sindano

Trochanter kubwa imeelezewa kama protuberance ya nje ya trapezoidal bony iliyoko kwenye sehemu ya baadaye ya shingo ya kike, uso wake ambao hutoa kiambatisho kwa medius ya gluteus ya baadaye na misuli ya anterior gluteus minimus (Kielelezo 2 na 3). Ingawa hii ni alama ndogo ya bony, kubinafsisha mahali sahihi pa kuanzia wakati wa kufanya IMN ya kike inaweza kuwa tofauti kati ya kupata matokeo ya kuridhisha au duni wakati wa kushughulika na kupunguka kwa shina la kike.

Kupitia fasihi ya sasa kwa maelezo ya uingiliaji wa kike, tulipata ukosefu wa alama ya wazi ya anatomiki kwa hatua ya kuingia ya kike ya IMN.Bharti et al. ilielezea hatua ya kuingia kutoka kwa kilele cha apical cha trochanter kubwa kuwa ya medial kuelekea patiti ya medullary katika nafasi ya orthostatic, na kama kituo cha trochanter kubwa sambamba na kituo cha uke wa medullary wa kike katika msimamo wa baadaye (Mtini. 4), na maelezo mbadala ya eneo kubwa la kuingilia kati ya njia ya nyuma kati ya njia ya nyuma kati ya njia ya nyuma kati ya nyuma kati ya nyuma ya nyuma kati ya nyuma ya nyuma ya nyuma kati ya moja ya nyuma ya mbele. Theluthi mbili ya rotor.Georgiadis et al. alielezea hatua ya kuingia kwa sindano kama upande wa nyuma zaidi wa kiwango cha juu cha rotor.

Kielelezo 4. Maoni ya ushirika ya kiufundi na ya baadaye ya kiboko yanaonyesha mahali pazuri pa kuingia kwa mzozo wa kijeshi wa kike wa kijeshi wa trochanter kubwa. '*' inaonyesha sehemu ya kuingia ya msumari ya intramedullary.

Uchunguzi wa hivi karibuni katika fasihi umeonyesha kuwa kilele cha trochanter kubwa ndio mahali pazuri pa kupata safu nzuri ya nguvu, na kwamba upatanishi duni kwa sababu ya upungufu wa inversion mara nyingi hufanyika wakati hatua ya kuingia inabadilishwa zaidi ya 2 mm baadaye kwa trochanter kubwa. Utafiti huu pia ulisisitiza kwamba hatua ya kuingia zaidi ya nyuma inaongoza kwa uhamishaji wa mbele, wakati eneo la kuingia kati linaweza kusababisha kizuizi cha kupunguka kwa distal kutengwa nyuma. Kwa kulinganisha, utafiti mwingine ulionyesha kuwa katika fractures ya intertrochanteric ya femur, tukio la kuingizwa kwa msumari wa ndani lilikuwa juu sana na hatua ya kunyoa ambayo ilikuwa ya upande wa nje kuliko na mahali pa kung'ang'ania ambayo ilikuwa karibu na pande za medial na za nyuma.

Sehemu kubwa zaidi ya trochanteric inatumika kwa kawaida kwa wagonjwa feta, na utaratibu huu hauhitaji sana kitaalam, kutoa wakati mdogo wa kufanya kazi na hatari ya chini ya shida kuliko hatua ya kunyoa ya fossa.

Shida: Matatizo ya ushirika na ya baada ya ushirika wa kushinikiza kwa uke na hatua kubwa ya njia ya trochanteric yamejadiliwa katika machapisho kadhaa. Mojawapo ya haya, ambayo kawaida yanahusiana na mbinu ya kusugua, ni fractures za matibabu. Katika fractures ya kike ya intertrochanteric, mahali pa kuingia iko baadaye na nje kwa trochanter kubwa ina uwezekano mkubwa wa kusababisha kupunguka kwa medial kuliko mahali pa kuingia karibu na upande wa medial.

Shida nyingine inayofaa ni kwa sababu ya majeraha ya tishu laini, haswa kwa matawi ya artery ya kike ya mzunguko wa medial na misuli ya kuongeza, lakini majeraha haya hayana kawaida ikilinganishwa na msumari wa kuingia kwa pyriform Fossa. Kwa kuongezea, matukio ya ischemic necrosis ya kichwa cha kike na kilele cha trochanter kubwa kwani mahali pa kuingia hufikiriwa kuwa chini sana, na tafiti zikiripoti kuwa chini kama 0.3%.

Kuzingatia wakati wa ushirika na mfiduo wa fluoroscopic, wakati wa kufanya kazi ulikuwa dakika 90.7 kwa sehemu kubwa ya kuingia trochanteric ikilinganishwa na dakika 112.7 kwa kikundi cha kuingia kwa Fossa-umbo la Fossa, wakati wakati wa fluoroscopic ulikuwa sekunde 5.88 kwa kikundi cha kuingia kwa sehemu ya juu, kwa sehemu iliyoingizwa kwa peari.

Utambuzi wa mgonjwa pia ulikuwa jambo muhimu wakati wa kuamua juu ya hatua ya kuingia kwa msumari wa ndani, kwani urejeshaji wa kazi wa mapema (kama ilivyopimwa na mtihani wa kiti cha kiti na mtihani wa mwinuko uliowekwa) ulikuwa bora zaidi kwa wagonjwa kwa miezi 6 baada ya ushirika kwa sehemu kubwa ya kuingia kwa trochanteric ikilinganishwa na pyriform Fossa kuingia msumari, lakini tofauti hii ilikuwa muhimu kwa miezi 12. Ingawa sehemu kubwa ya ufikiaji wa trochanteric kawaida inahusishwa na kupunguka kwa tishu laini kwa sababu ya eneo lake, bado inaweza kusababisha kuumia kwa kikundi cha misuli ya abductor, kama ilivyoonyeshwa na Ergiş et al. Waligundua kuwa usawa wa nguvu na nguvu ya abductor ya hip ilipunguzwa kwa wagonjwa walio na PEG kubwa ya kuingia kwa trochanteric ikilinganishwa na udhibiti wa afya. Kwa kuongezea, utafiti wao uliripoti kupungua kwa nguvu kwa watekaji nyara wa kiboko, viboreshaji na mzunguko wa ndani/nje ikilinganishwa na upande ambao haufanyi kazi.

2. Pearly Fossa kuingia

Fossa ya misuli ya pyriformis ni alama muhimu ya anatomiki inayotambuliwa kama moja wapo ya vituo vya kuingia kwa msumari wa intramedullary ya paracentesis. Katika uchunguzi wao wa cadaveric, Lakhwani et al. alibaini kuwa fossa ya misuli ya pyriformis haikuwa 'pear ' umbo au kiambatisho cha misuli ya pyriformis. Misuli inaambatana na eneo ndogo kwenye ncha ya trochanter kubwa, wakati pyriform fossa ni unyogovu upande wa medial wa trochanter kubwa na ni kiambatisho cha misuli ya extensor radialis brevis. Waandishi walihitimisha kuwa misuli ya pyriform na fossa ya pyriform ni vyombo viwili tofauti na kwamba kinachojulikana kama pyriform fossa inapaswa kutajwa kama 'rotor ' au 'occlusal ' fossa kwa uwazi na usahihi wa anatomiki. Walipendekeza kwamba baada ya kusoma uke wa kike walipendekeza kwamba neno la asili 'rotor fossa ' lirekebishwe tena katika fasihi badala ya 'pyriform fossa ' baada ya kusoma istilahi ya hatua ya kuingia. Ingawa vidokezo vya masomo haya mawili yanazingatiwa sana, kwa urahisi wa maelezo na kuzuia machafuko na sehemu kubwa ya kuingia kwa trochanteric, bado tutarejelea hatua hii ya kuingia kama eneo la kuingia kwa fossa.

Tafiti kadhaa katika fasihi ya sasa zinaelezea kwa usahihi sehemu halisi ya kuingia kwa fossa ya lulu kwa misumari ya kike ya ndani.Georgiadis et al. Fafanua sehemu ya kuingia kwa Fossa kama eneo la kiambatisho cha misuli ya extensor radialis brevis katika unyogovu kwenye msingi wa shingo ya kike (Mtini. 5). Waandishi pia walisisitiza kwamba sehemu ya kuingia ambayo iko mbele sana au mbali sana ndani inaweza kuongeza hatari ya kupunguka kwa shingo ya kike, na wakati mahali pa kuingia ni nyuma sana, kunaweza kuwa na hatari kubwa ya necrosis ya ischemic, ambayo ni kubwa kwa wagonjwa wa ujana.

Kielelezo cha 5. Mtazamo wa ndani wa ushirika wa kiboko unaonyesha mahali pazuri pa kuingia kwa pyriform fossa kurudi nyuma kwa msumari wa intramedullary ya pyriform. '*' Inaonyesha mahali pa kuanzia msumari wa intramedullary.

Harper et al. Ilichapisha uchunguzi wa vikundi 14 vya wanawake wa cadaveric ya binadamu mnamo 1987 ambapo walitathmini eneo la pini ya mwongozo wa intramedullary na eneo la kutoka kwa msumari wa intramedullary lilianzisha mbali na karibu kwa mtindo wa kurudi nyuma kutoka kwa notch ya intercondylar ya femur. Walihitimisha kuwa hatua ya kuingia kwa msumari wa pyriformis paramedian intramedullary ilikuwa kwenye makutano ya trochanter kubwa na shingo ya kike, nje kidogo kwa tovuti ya pyriformis. Katika utafiti mwingine wa cadaveric, waliweka mahali pazuri pa kuingia kwa msumari wa ndani wa kike kando ya makali ya medial ya trochanter kubwa inayozunguka tendon ya pyriformis. Kwa kuongezea, katika utafiti wa cadaveric na Labronici et al. Fossa ya misuli ya pyriformis ilielezewa kama eneo lenye umbo la luminal ambalo liliambatana na mhimili wa kati wa cavity ya intramedullary ya kike katika ndege ya coronal.

Sehemu ya ufikiaji wa fossa ya pyriform ina shida fulani kwa sababu ni changamoto zaidi ikilinganishwa na eneo kubwa la ufikiaji wa trochanter, haswa kwa wagonjwa feta. Kwa kuongezea, tovuti bora ya kuingia kwa sehemu ya kuingiza sindano ya fossa ni eneo nyembamba, na kuifanya kuwa ngumu zaidi kubinafsisha. Kwa mfano, mahali pa kuanzia juu ya shingo ya kike itasababisha mkazo mwingi na kuongeza hatari ya kupasuka kwa cortical, haswa ikiwa mahali pa kuanzia ni zaidi ya 6 mm kwa Fossa. Kwa kuongezea, tofauti ya morphologic inaweza kuzuia tovuti sahihi ya kuingia, haswa ikiwa rotator fupi ya nje ni kubwa au rotor inajitokeza, na kusababisha tovuti ya kuingia ambayo ni ya medial sana na hatari ya kupunguka kwa shingo ya kike.

Shida: Kwa kulinganisha maeneo 38 ya kuingia kwa trochanteric na maeneo 53 ya kuingia kwa Fossa ya uke wa uke, Ricci et al aligundua kuwa Kikundi cha Fossa cha Pearly kilikuwa na wakati wa kufanya kazi zaidi ya 30% na wakati wa fluoroscopy zaidi ya 73%. Matokeo haya yalithibitishwa na Bhatti et al. Wakati wa kulinganisha sehemu 2 za kuingia kwa sindano.

Kuhusu jeraha la tishu laini, kulikuwa na hatari kubwa ya kuumia kwa tishu laini kwenye gombo la pyriformis ikilinganishwa na neuromuscular ya ndani katika eneo kubwa la kuingia kwa sindano ya trochanteric. Dora et al. Tathmini ya watu wazima 16 wa cadaveric kwa majeraha ya tishu laini kwa misuli ya pyriformis na pini ya kuingia rotor. Waligundua kuwa ingawa pyriformis fossa ilikuwa ya kijiometri, ilisababisha uharibifu mkubwa zaidi kwa usambazaji wa mishipa kwa kichwa cha kike na misuli na misuli inayozunguka. Matokeo haya yalithibitishwa tena na masomo ya cadaveric na Ansari Moin et al. Ambaye pia alilinganisha alama mbili za kuingia. Walibaini kuwa urekebishaji wa ndani wa msumari kuanzia kwenye misuli ya pyriformis ulikuwa na uwezekano mkubwa wa kuharibu watekaji nyara wa kiboko na mzunguko wa nje. Kwa kuongezea, uharibifu wa artery ya kike ya mzunguko wa medial ilipatikana katika visa vyote (Jedwali 2).

Hivi karibuni, Bharti et al. alisoma hatari ya shida ya kuingiliana kwa uke katika eneo kubwa la kuingia kwa trochanteric na eneo la kuingia kwa Fossa na akapata hatari kama vile kiwango cha uponyaji wa kupunguka na kuzifupisha kama ifuatavyo (Jedwali 3).

Retrograde kike intramedullary nailing

Kuamua mahali pazuri pa kuingia kwa kurudisha nyuma ya uke wa kike itasaidia kufikia urekebishaji wa usawa wa kupunguka, urefu, na mzunguko wakati wa kupunguza uharibifu wa cartilage, ligament ya anterior cruciate (ACL), ligament ya nyuma ya cruciate (ACL), na kuumia kwa tishu laini (Jedwali 1). Hivi karibuni, kumekuwa na shauku inayoongezeka ya kurudisha nyuma uke wa kike kwa kusudi la kupunguza shida zinazohusiana na kuchafua kwa paracromial, pamoja na maumivu ya kiboko, ossization ya heterotopic, udhaifu wa nyongeza, na ugonjwa wa ujasiri wa ndani, ambao unachukuliwa kuwa wa kawaida wakati wa kulinganisha na kupunguka kwa kupunguka kwa mwili, ambayo inachukuliwa kuwa ya kawaida katika kupunguka kwa kupunguka kwa uke, ambayo inachukuliwa kwa uvamizi wa hali ya ndani, ambayo inachukuliwa kwa uboreshaji wa ndani, ambayo inachukuliwa kuwa ya kuharibika ya ndani na kupunguka kwa kupunguka kwa ujanja ya shina la kike. Kwa kuongezea, ushahidi wa hivi karibuni unaonyesha kwamba wakati misumari hii ya kurudi nyuma inapokuwa na ukubwa ipasavyo, misumari ya kufunga inaweza kuhitajika. Hakuna tofauti katika viwango vya uponyaji, wakati wa uponyaji, au matokeo yaliyoripotiwa na mgonjwa kati ya Meccariello et al. na Bisaccia et al. Katika matibabu ya nyuzi moja ya tatu ya kike ya shina kwa kutumia kufuli na kutoweka nyuma misumari ya intramedullary. Kwa hivyo, matumizi ya kurudisha nyuma kwa uke yamekuwa maarufu na kukubalika sana.

Maelezo mengi ya mahali pazuri pa kuingia kwa kurudisha nyuma ya uke wa kike inaweza kupatikana katika fasihi. Tafiti nyingi hugundua mahali pazuri pa kuingia kwa msumari wa kike wa nyuma kama 1.2 nje kwa asili ya kike ya ligament ya nyuma ya cruciate

CM (sambamba na cavity ya medullary) na katikati ya fossa ya intercondylar (Mchoro 6).

Kielelezo cha 6. Maoni ya ushirika na ya baadaye ya goti inayoonyesha mahali pazuri pa kuingia kwa msumari wa intramedullary wa nyuma. '*' inaonyesha mahali pa kuanzia msumari wa intramedullary.

Ingawa hakuna dalili kabisa ya kurudisha nyuma ya uke wa kike, dalili nyingi za jamaa zimeelezewa. Hii ni pamoja na wagonjwa wa polytrauma, wagonjwa wenye feta mbaya, wagonjwa wajawazito, shina la kike la shina, shina la kike la ipsilateral na fractures ya acetabular/pelvic au fractures ya shingo ya kike, na shina la uke wa ipsilateral na fractures ya tibial. Dalili nyingi hizi zinahusiana na urahisi wa nafasi ya mgonjwa na kuzuia majeraha mengi ya upasuaji kwa ukaribu.

Kwa upande mwingine, contraindication kabisa ya kurudisha nyuma misumari ya uke ni pamoja na kizuizi cha kituo cha kurudi nyuma kwa intramedullary na kubakiza na wazi wazi za femur ya distal. Contraindication ya jamaa ni fractures ziko ndani ya cm 5 ya trochanter ndogo, ugumu wa kufikia kiwango bora cha kuingia kwa sababu ya kubadilika kwa goti la chini ya digrii 45, maambukizi ya goti ambayo yanaweza kusababisha hatari ya kuenea kwa shina la kike, majeraha ya tishu laini na goti, na umilele wa patacta.

Shida: Shida nyingi za kurudi nyuma kwa uke zinahusiana na utunzaji usiofaa, haswa uwekaji sahihi wa mahali pa kuingia. Katika ndege ya sagittal, sehemu ya kuingia zaidi ya nje itasababisha tafsiri ya nyuma ya kupunguka, uharibifu wa uso wa uso, na uwezekano wa kuingizwa kwa msumari kwenye patella wakati goti limebadilika. Kwa upande mwingine, ikiwa hatua ya kuingia imewekwa vibaya katika mwelekeo wa nyuma, hii inaweza kusababisha hatari kubwa ya kuumia kwa asili ya nyuma ya cruciate ligament na uhamishaji wa nje wa tovuti ya kupasuka.

Hutchinson et al. Ilielezea shida zinazohusiana na vituo visivyofaa vya kuingia kwa ndege. Waligundua kuwa hatua ya kuingia kwa medial ilisababisha upungufu wa kizazi na tafsiri ya kupunguka ya nyuma, wakati ile ya baadaye ilisababisha upungufu wa matibabu na tafsiri ya medial.Sanders et al. iliripoti kwamba kuchagua mahali pa kuanzia ya medial ambayo ilikuwa 2 cm au zaidi mbali na mhimili wa medial ilisababisha kupunguka kwa cortical ambayo ilibadilishwa kwa sababu ya wakati wa nyuma wa kupunguka kwa sababu ya kupunguzwa kwa muda mfupi.

Shida zingine zinazohusiana na kurudi nyuma kwa mfuasi wa kike ni pamoja na maumivu ya goti, ugumu, ossization ya goti ya heterotopic, na malezi ya mwili wa bure wa goti.

Kuhitimisha

Ingawa kila mbinu ya kuingiliana ya intramedullary ina ishara inayolingana, uchaguzi wa ambayo mbinu ya kusumbua ya kutumia katika matibabu ya nyuzi za shina za kike kawaida hutegemea upendeleo wa upasuaji. Wakati wa kufanya mishipa ya intramedullary ya femur, kupata mahali sahihi pa kuingia kwa aina ya msumari inayotumiwa kwa urekebishaji inahitajika kwa matokeo yenye mafanikio. Ujuzi wa anatomy ya ndani na utendaji wa kufikiria itasaidia daktari wa upasuaji kufanya utaratibu wa kutosha wakati wa kupunguza hatari ya shida zinazohusiana. Kwa kuongezea, katika taratibu za kuchafua za ndani, matengenezo ya kupunguzwa ni sehemu muhimu katika kuzuia malunion na malunion au union ya fractures.