Femoral Intramedullary Nailing - วิธีการเลือ�aจุดแทรกที่ดีที่สุด?

การแนะนำ

พัฒนาการของการรักษากระดูกต้นขาหักสามารถย้อนกลับไปในทศวรรษปี 1940 เมื่อ Kuntscher นำเทคนิคการตอกตะปูเข้าไขกระดูกแบบปิด การใช้เล็บเข้าไขกระดูก (IMNs) ในกระดูกต้นขาหักได้กลายเป็นมาตรฐานของการดูแลในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา และการปรับปรุงในปัจจุบัน การตอกตะปูในไขกระดูก และความก้าวหน้าในเทคนิคการผ่าตัดทำให้การใช้การตอกตะปูในไขกระดูกของกระดูกโคนขาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การรักษากระดูกต้นขาหักแบบอนุรักษ์นิยมใช้เฉพาะในผู้ป่วยจำนวนน้อยมากที่มีข้อห้ามอย่างมีนัยสำคัญในการดมยาสลบและการผ่าตัด และการรักษาหลักยังคงเป็นการตรึงด้วยการผ่าตัด สำหรับการผ่าตัดรักษากระดูกหักเหล่านี้ มีหลายทางเลือกให้เลือก ได้แก่ การตอกตะปูเข้าไขกระดูก การยึดสกรูแบบเพลทสกรู และการตรึงภายนอก เมื่อเปรียบเทียบกับทางเลือกการผ่าตัดอื่นๆ การตอกไขกระดูกเป็นวิธีการรักษาที่มีอัตราภาวะแทรกซ้อนต่ำที่สุดและมีอัตราการหายของกระดูกหักสูงสุด และมีการใช้กันอย่างแพร่หลายมากขึ้นในทางคลินิก

ความเข้าใจที่ดีเกี่ยวกับกายวิภาคของกระดูกโคนขาใกล้เคียง ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงศีรษะต้นขา และกายวิภาคของกล้ามเนื้อสะโพก จะช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จของการตอกไขกระดูกต้นขาสำหรับกระดูกต้นขาหักได้อย่างมาก ในทางตรงกันข้าม การเลือกจุดเริ่มต้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย รวมถึงการออกแบบเล็บในไขกระดูก ตำแหน่งที่กระดูกหัก การแตกหักของกระดูกหัก และปัจจัยของผู้ป่วย (เช่น การบาดเจ็บหลายราย การตั้งครรภ์ และโรคอ้วน) ไม่ว่าจะเลือกตำแหน่งทางเข้าที่ใดก็ตาม การได้รับจุดเริ่มต้นที่ถูกต้องถือเป็นสิ่งสำคัญเพื่อรักษาการลดลงอย่างเพียงพอระหว่างการใส่เล็บเข้าไขกระดูก พร้อมทั้งลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน

กายวิภาคศาสตร์กระดูกต้นขา

1.การส่งเลือดไปที่ศีรษะต้นขา

หัวกระดูกต้นขาได้รับเลือดจากหลอดเลือดแดงหลัก 3 เส้น หลอดเลือดแดง lateral rotator femoral (มี 3-4 แขนง) หลอดเลือดแดง obturator ซึ่งส่งเอ็นทรงกลม และหลอดเลือดแดง medial rotator femoral (รูปที่ 1) ซึ่งให้เส้นเลือดจากน้อยไปหามากขึ้นด้านบนที่ anastomoses กับหลอดเลือดแดง lateral rotator femoral และส่งไปยังบริเวณ Greater trochanteric

2.กายวิภาคของกล้ามเนื้อสะโพก

เมื่อทำการตอกตะปูกระดูกโคนขาเข้าไขกระดูก การเข้าใจกล้ามเนื้อบริเวณรอบๆ โรเตอร์เป็นอย่างดีถือเป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันการบาดเจ็บโดยไม่จำเป็น กล้ามเนื้อ gluteus medius มีต้นกำเนิดจาก ilium และสิ้นสุดที่ด้านข้างของ Greater trochanter ในขณะที่กล้ามเนื้อ gluteus minimus มีต้นกำเนิดจาก ilium และผ่านไปทางด้านหลังของข้อต่อสะโพกไปสิ้นสุดที่ด้านหลังของ Greater trochanter (รูปที่ 2 และ 3) กล้ามเนื้อทั้งสองนี้ทำหน้าที่เป็น adductors ของต้นขาและ rotators ภายในของสะโพก ดังนั้น ความเสียหายต่อกล้ามเนื้อเหล่านี้ในระหว่างการใส่เล็บเข้าไขกระดูกต้นขาพาราเซนทริคจะส่งผลให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและการเดิน Trendelenburg ซึ่งส่งผลเสียต่อการฟื้นตัวและผลลัพธ์ของผู้ป่วย

ภาพที่ 2 กายวิภาคของกล้ามเนื้อบริเวณข้อสะโพก

รูปที่ 3 บริเวณแนบของกล้ามเนื้อต้นขาใกล้เคียง

เล็บ Intramedullary Femoral แบบขนาน

การศึกษาล่าสุดหลายชิ้นได้สำรวจจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมที่สุดสำหรับเล็บต้นขาพาราคริน ตัวเลือกจุดเข้าของเล็บ ได้แก่ Greater trochanter และ Pyriform fossa ซึ่งแต่ละตัวมีข้อบ่งชี้และภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกัน (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 จุดเริ่มต้นและความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการตอกตะปูแบบพาราครินและถอยหลังเข้าคลอง
ตัวแปร	เล็บไขกระดูกขนานกัน		เล็บไขกระดูกถอยหลังเข้าคลอง
	โรเตอร์	แอ่งไพริฟอร์ม (กายวิภาคศาสตร์)
เครื่องบินมงกุฎ	จุดยอดของ trochanter ที่ใหญ่กว่าและชี้ไปตรงกลางไปยังโพรงไขกระดูก	ทางแยกของ Greater trochanter และ femoral neck	ค่ามัธยฐานของ โพรงในร่างกายระหว่างคอนดีลาร์ (กายวิภาคศาสตร์)
ระนาบทัล (คณิตศาสตร์)	เส้นแบ่งระหว่างจุดศูนย์กลางของ Greater trochanter และจุดศูนย์กลางของช่องไขกระดูกของกระดูกโคนขา	แอ่งไพริฟอร์ม (กายวิภาคศาสตร์)	PCL 1.2 ซม. ข้างหน้าจุดเริ่มต้นของกระดูกต้นขา ชี้ไปที่โพรงไขกระดูก
การเปิดเผย	กลุ่มลักพาตัวสะโพกได้รับบาดเจ็บจุดหยุด	การด้อยค่าของปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยง ศีรษะต้นขาและกล้ามเนื้อ rotator ภายนอกของสะโพก	การจัดการที่ไม่เหมาะสมอาจนำไปสู่ ​​PCL
PCL: เอ็นไขว้หลัง

1. จุดเข้าเข็มโรเตอร์ขนาดใหญ่

Greater trochanter ได้รับการอธิบายว่าเป็นกระดูกที่ยื่นออกมาเป็นรูปสี่เหลี่ยมคางหมูด้านนอกสุด ซึ่งอยู่ที่ด้านข้างของคอกระดูกต้นขา ซึ่งพื้นผิวเป็นส่วนที่ยึดติดกับ lateral gluteus medius และกล้ามเนื้อ anterior gluteus minimus (รูปที่ 2 และ 3) แม้ว่านี่จะเป็นเพียงจุดสังเกตเล็กๆ ของกระดูก แต่การระบุจุดเริ่มต้นที่ถูกต้องเมื่อทำ IMN ของกระดูกต้นขา อาจเป็นความแตกต่างระหว่างการได้รับผลลัพธ์ที่น่าพอใจหรือไม่ดีเมื่อต้องรับมือกับกระดูกต้นขาหัก

จากการทบทวนวรรณกรรมปัจจุบันเกี่ยวกับคำอธิบายจุดเริ่มต้นทางกระดูกต้นขา เราพบว่าขาดจุดสังเกตทางกายวิภาคที่อธิบายไว้อย่างชัดเจนสำหรับจุดเข้าใช้งาน IMN ของโรเตอร์กระดูกต้นขา Bharti และคณะ อธิบายว่าจุดเริ่มต้นจากปลายยอดของ Greater trochanter อยู่ตรงกลางไปยังโพรงไขกระดูกในตำแหน่ง orthostatic และเป็นจุดศูนย์กลางของ Greater trochanter ในแนวเดียวกับศูนย์กลางของ femoral medullarycav ในตำแหน่งด้านข้าง (รูปที่ 4) และคำอธิบายทางเลือกของจุดเริ่มต้น Greater trochanter ในมุมมองสะโพกด้านข้างนั้นอยู่ในโรเตอร์ระหว่างส่วนหน้าระหว่างส่วนหน้าหนึ่งในสามและด้านหลัง สองในสามของโรเตอร์ Georgiadis และคณะ อธิบายว่าจุดที่เข็มเข้าไปนั้นเป็นด้านหลังสุดของขอบด้านบนสุดของโรเตอร์

รูปที่ 4 มุมมองระหว่างการผ่าตัดและมุมมองด้านข้างของสะโพกแสดงให้เห็นจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมสำหรับการตอกตะปูในไขกระดูกของ femoral paramedian ของ Greater trochanter '*' หมายถึงจุดเข้าของเล็บในไขกระดูก

การศึกษาล่าสุดในวรรณคดีได้แสดงให้เห็นว่ายอดของ Greater trochanter เป็นจุดเริ่มต้นที่ดีเยี่ยมในการได้รับแนวแรงที่เหมาะสมที่สุด และการจัดตำแหน่งที่ไม่ดีเนื่องจากความผิดปกติแบบผกผันมักเกิดขึ้นเมื่อจุดเริ่มต้นถูกเลื่อนไปทางด้านข้างมากกว่า 2 มม. ไปยัง Greater trochanter การศึกษานี้ยังเน้นย้ำว่าจุดเริ่มต้นที่อยู่ด้านหลังมากขึ้นจะนำไปสู่การเคลื่อนตัวไปข้างหน้า ในขณะที่จุดเริ่มต้นที่อยู่ตรงกลางอาจทำให้บล็อกการแตกหักส่วนปลายถูกแทนที่ไปทางด้านหลัง ในทางตรงกันข้าม การศึกษาอื่นแสดงให้เห็นว่าในการแตกหักของกระดูกโคนขา intertrochanteric อุบัติการณ์ของการปะทะของเล็บในไขกระดูกจะสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญโดยมีจุดตรึงที่อยู่ด้านข้างไปทางด้านหน้ามากกว่าจุดตรึงที่อยู่ใกล้กับด้านตรงกลางและด้านหลัง

จุดปักหมุดปลายโทรชานเทอริกที่มากขึ้นมักใช้ในผู้ป่วยโรคอ้วน และขั้นตอนนี้ใช้เทคนิคน้อยกว่า ทำให้ใช้เวลาผ่าตัดน้อยกว่าและมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าจุดปักหมุดแอ่งไพริฟอร์ม

ภาวะแทรกซ้อน: มีการอภิปรายถึงภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดและหลังการผ่าตัดของการตอกตะปูในไขกระดูกต้นขาด้วยจุดเข้าใกล้ trochanteric ที่มากขึ้นในสื่อสิ่งพิมพ์หลายฉบับ หนึ่งในนั้นมักเกี่ยวข้องกับเทคนิคการตอกตะปู คือ กระดูกหักที่เกิดจากการแพทย์ ในการแตกหักของกระดูกต้นขาระหว่าง intertrochanteric จุดเริ่มต้นที่อยู่ด้านข้างและด้านหน้าของ trochanter ที่ใหญ่กว่ามีแนวโน้มที่จะส่งผลให้เกิดการแตกหักตรงกลางมากกว่าจุดเริ่มต้นใกล้กับด้านตรงกลาง

ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องอีกประการหนึ่งเกิดจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่กิ่งก้านของหลอดเลือดแดงต้นขาด้านในของ rotator และกล้ามเนื้อ adductor แต่การบาดเจ็บเหล่านี้พบน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับเล็บเข้าโพรงในร่างกายแบบไพริฟอร์ม นอกจากนี้ อุบัติการณ์ของ ischemic necrosis ของ femoral head ที่มียอดของ Greater trochanter เนื่องจากจุดเริ่มต้นนั้นคิดว่าจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ โดยการศึกษารายงานว่ามีค่าต่ำเพียง 0.3%

เมื่อพิจารณาเวลาระหว่างการผ่าตัดและการเปิดรับแสงฟลูออโรสโคปิก เวลาเฉลี่ยในการผ่าตัดคือ 90.7 นาทีสำหรับจุดเริ่มต้นที่เข้าสู่ trochanteric ที่มากขึ้น เทียบกับ 112.7 นาทีสำหรับกลุ่มจุดเริ่มต้นที่โพรงในร่างกายรูปลูกแพร์ ในขณะที่เวลาในการส่องกล้องคือ 5.88 วินาทีสำหรับกลุ่มจุดเริ่มต้นที่ trochanteric ที่ใหญ่กว่า และ 10.08 วินาทีสำหรับกลุ่มจุดเริ่มต้นที่โพรงในร่างกายรูปลูกแพร์ เมื่อเทียบกับโพรงในร่างกายที่มีรูปร่างลูกแพร์ จุดเริ่มต้น

การพยากรณ์โรคของผู้ป่วยยังเป็นปัจจัยสำคัญในการตัดสินใจเลือกจุดเริ่มต้นเข้าของเล็บในไขกระดูก เนื่องจากการฟื้นตัวของการทำงานในช่วงแรก (ประเมินโดยการทดสอบเก้าอี้นั่งและการทดสอบระดับความสูงตามกำหนดเวลา) ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่ 6 เดือนหลังการผ่าตัดสำหรับจุดเริ่มต้นที่ trochanteric ที่มากขึ้น เมื่อเทียบกับเล็บของ pyriform fossa แต่ความแตกต่างนี้ไม่มีนัยสำคัญที่ 12 เดือนหลังการผ่าตัด แม้ว่าจุดเชื่อมต่อ trochanteric ที่ใหญ่กว่ามักจะเกี่ยวข้องกับการลอกเนื้อเยื่ออ่อนน้อยลงเนื่องจากตำแหน่งของมัน แต่ก็ยังสามารถนำไปสู่การบาดเจ็บต่อกลุ่มกล้ามเนื้อของผู้ลักพาตัวได้ ดังที่Ergiş และคณะ แสดงให้เห็น พวกเขาพบว่าความสมดุลแบบไดนามิกและความแข็งแรงของผู้ลักพาตัวสะโพกลดลงในผู้ป่วยที่มีหมุดยึด trochanteric มากกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ นอกจากนี้ การศึกษาของพวกเขารายงานว่าความแข็งแรงของผู้ลักพาตัวสะโพก กล้ามเนื้องอ และตัวหมุนภายใน/ภายนอกลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับด้านที่ไม่ได้ผ่าตัด

2. ทางเข้าแอ่งไข่มุก

แอ่งของกล้ามเนื้อ pyriformis เป็นจุดสังเกตทางกายวิภาคที่สำคัญซึ่งระบุว่าเป็นหนึ่งในจุดเริ่มต้นสำหรับเล็บไขกระดูกต้นขาที่ paracentesis ในการศึกษาชันสูตรพลิกศพศพ Lakhwani และคณะ สังเกตว่าโพรงในร่างกายของกล้ามเนื้อไพริฟอร์มมิสนั้นไม่ใช่รูปร่างของ 'ลูกแพร์' หรือสิ่งที่แนบมากับกล้ามเนื้อไพริฟอร์มมิส กล้ามเนื้อยึดติดกับพื้นที่เล็กๆ ที่ส่วนปลายของ Greater trochanter ในขณะที่โพรงในร่างกายแบบไพริฟอร์มเป็นรอยกดที่ด้านตรงกลางของ Greater trochanter และเป็นจุดเกาะของกล้ามเนื้อยืดกล้ามเนื้อ Carpi Radialis brevis ผู้เขียนสรุปว่ากล้ามเนื้อไพริฟอร์มและโพรงในร่างกายไพริฟอร์มเป็นสองส่วนที่แตกต่างกัน และสิ่งที่เรียกว่าโพรงในร่างกายไพริฟอร์มควรเรียกว่า 'โรเตอร์' หรือโพรงในร่างกาย 'บดเคี้ยว' เพื่อความชัดเจนและความถูกต้องทางกายวิภาค พวกเขาเสนอแนะว่าหลังจากศึกษาซิส- femoral แล้ว พวกเขาเสนอแนะให้นำคำดั้งเดิม 'โพรงในร่างกายของโรเตอร์' มาใช้ใหม่ในวรรณกรรม แทนที่จะใช้ 'โพรงในร่างกายแบบไพริฟอร์ม' หลังจากศึกษาคำศัพท์เฉพาะทางของจุดเข้าของพาราฟีโมรัล แม้ว่าประเด็นของการศึกษาทั้งสองนี้จะได้รับการยกย่องอย่างสูง เพื่อความสะดวกในการอธิบายและเพื่อป้องกันความสับสนกับจุดเริ่มต้นที่มากขึ้น เราจะยังคงเรียกจุดเริ่มต้นนี้ว่าเป็นจุดเริ่มต้นในโพรงในร่างกายแบบไพริฟอร์ม

การศึกษาหลายชิ้นในวรรณกรรมปัจจุบันอธิบายได้อย่างแม่นยำถึงจุดเริ่มต้นที่แน่นอนของโพรงในร่างกายไข่มุกสำหรับเล็บต้นขาในไขกระดูก Georgiadis และคณะ อธิบายว่าจุดเข้าโพรงในร่างกายไข่มุกเป็นบริเวณที่กล้ามเนื้อ extensor carpi radialis brevis ติดอยู่ในช่องกดที่ฐานของคอกระดูกต้นขา (รูปที่ 5) ผู้เขียนยังเน้นย้ำด้วยว่าจุดเริ่มต้นที่อยู่ไปข้างหน้าหรือด้านในมากเกินไปอาจเพิ่มความเสี่ยงของการแตกหักของคอกระดูกต้นขา และเมื่อจุดเริ่มต้นอยู่ข้างหลังมากเกินไป ก็อาจมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดเนื้อตายขาดเลือด ซึ่งสูงกว่าในผู้ป่วยวัยรุ่น

รูปที่ 5 มุมมองด้านหน้าด้านข้างของสะโพกระหว่างการผ่าตัด ซึ่งแสดงจุดเริ่มต้นที่ดีเยี่ยมสำหรับเล็บด้านในไขกระดูกต้นขาแบบ pyriform fossa retrograde '*' หมายถึงจุดเริ่มต้นของเล็บในไขกระดูก

ฮาร์เปอร์และคณะ ตีพิมพ์ผลการศึกษาเกี่ยวกับกระดูกต้นขาในซากศพของมนุษย์ 14 กลุ่มในปี พ.ศ. 2530 โดยได้ประเมินตำแหน่งของหมุดนำทางในไขกระดูกและจุดออกของเล็บในไขกระดูกที่ยื่นออกไปทางไกลและใกล้เคียงในรูปแบบถอยหลังเข้าคลองจากรอยบากระหว่างกระดูกของกระดูกโคนขา พวกเขาสรุปว่าทางเข้าของ pyriformis paramedian intramedullary nail อยู่ที่รอยต่อของ Greater trochanter กับ femoral neck ซึ่งอยู่ข้างหน้า pyriformis occulta เล็กน้อย ตำแหน่งที่สอดเข้าไปได้รับการยืนยันอีกครั้งโดย Gausepohl และคณะ ในการศึกษาเกี่ยวกับศพอีกชิ้นหนึ่ง พวกเขาได้ระบุจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมที่สุดสำหรับเล็บ femoral intramedullary ตามแนวขอบตรงกลางของ Greater trochanter ซึ่งอยู่เหนือเส้นเอ็น pyriformis นอกจากนี้ ในการศึกษาซากศพโดย Labronici และคณะ แอ่งของกล้ามเนื้อ pyriformis ถูกอธิบายว่าเป็นบริเวณ luminal ที่มีรูปร่างเหมือนลูกแพร์ซึ่งใกล้เคียงกับแกนกลางของ femoral intramedullarycav ในระนาบ Coronal

จุดเข้าใช้งาน pyriform fossa มีข้อเสียเฉพาะบางประการ เนื่องจากในทางเทคนิคแล้วมีความท้าทายมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับจุดเข้าใช้งาน trochanter ที่ใหญ่กว่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยโรคอ้วน นอกจากนี้ ตำแหน่งทางเข้าที่เหมาะสมที่สุดสำหรับจุดเข้าโพรงในร่างกายรูปลูกแพร์นั้นเป็นพื้นที่แคบ ทำให้ยากต่อการจำกัดตำแหน่ง ตัวอย่างเช่น จุดเริ่มต้นที่ด้านหน้าคอต้นขามากเกินไปจะส่งผลให้เกิดความเครียดที่เส้นรอบวงมากเกินไป และเพิ่มความเสี่ยงของการระเบิดของเยื่อหุ้มสมองด้านหน้า โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากจุดเริ่มต้นอยู่ด้านหน้าโพรงในร่างกายมากกว่า 6 มม. นอกจากนี้ ความคมชัดทางสัณฐานวิทยาอาจขัดขวางตำแหน่งทางเข้าที่ถูกต้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากตัวหมุนภายนอกที่สั้นมีขนาดใหญ่หรือโรเตอร์ยื่นออกมา นำไปสู่ตำแหน่งทางเข้าที่อยู่ตรงกลางเกินไปและเสี่ยงต่อกระดูกต้นขาหัก

อาการแทรกซ้อน: จากการเปรียบเทียบบริเวณที่เข้าสู่โพรงในร่างกายของไข่มุกมากกว่า 38 แห่งกับบริเวณโพรงในร่างกายแบบไข่มุก 53 แห่งสำหรับการตอกตะปูในกระดูกต้นขา Ricci และคณะพบว่ากลุ่มโพรงในร่างกายแบบไข่มุกมีเวลาในการผ่าตัดนานขึ้น 30% และมีเวลาการส่องกล้องนานกว่า 73% การค้นพบนี้ได้รับการยืนยันโดย Bhatti และคณะ เมื่อเปรียบเทียบจุดเข้าเข็ม 2 เข็ม

เกี่ยวกับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อน มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนที่ทางเข้า pyriformis เมื่อเทียบกับกล้ามเนื้อประสาทและกล้ามเนื้อ interosseous ที่จุดเริ่มต้นเข็ม trochanteric ที่มากขึ้น ดอร่า และคณะ ประเมินกระดูกโคนขาซากศพผู้ใหญ่ 16 ชิ้นสำหรับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนที่กล้ามเนื้อไพริฟอร์มมิสและขาเข้าของโรเตอร์ พวกเขาพบว่าแม้ว่าโพรงในร่างกายของ pyriformis จะมีความเหมาะสมทางเรขาคณิต แต่ก็ทำให้เกิดความเสียหายอย่างมีนัยสำคัญต่อการจัดหาหลอดเลือดไปยังศีรษะต้นขารวมถึงกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นโดยรอบ การค้นพบนี้ได้รับการยืนยันอีกครั้งโดยการศึกษาซากศพโดย Ansari Moin และคณะ WHO ยังเปรียบเทียบจุดเข้าสองจุดด้วย พวกเขาตั้งข้อสังเกตว่าการยึดเล็บภายในโดยเริ่มจากกล้ามเนื้อ pyriformis มีแนวโน้มที่จะสร้างความเสียหายให้กับผู้ลักพาตัวสะโพกและตัวหมุนภายนอก นอกจากนี้ยังพบความเสียหายต่อหลอดเลือดแดง medial rotator femoral artery ทุกกรณี (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 สรุปการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนที่จุดเข้าเข็มต่างๆ
ตัวแปร	จุดเริ่มต้นโพรงในร่างกายไพริฟอร์ม (n=5)	จุดป้อนโรเตอร์ขนาดใหญ่ (n=5)
เนื้อเยื่ออ่อน
กล้ามเนื้อ gluteus medius (กายวิภาคศาสตร์)	5	1
เอ็น gluteus medius	0	4
อาการบาดเจ็บที่เส้นเอ็น
gluteus minimus (กายวิภาคศาสตร์)	3	0
กล้ามเนื้อ pyriformis (เหนือกระดูกสันหลัง)	3	3
obturator internus (กายวิภาคศาสตร์)	1	0
กล้ามเนื้อ latissimus dorsi (กายวิภาคศาสตร์)	3	0
หลอดเลือดและแคปซูลข้อต่อ
MFCA สาขาลึก	4	0
MFCA สาขาน้ำตื้น	4	0
แคปซูลข้อ (ของข้อต่อเช่นข้อเข่าในกายวิภาคศาสตร์)	1	0
MFCA: หลอดเลือดแดงต้นขาอยู่ตรงกลาง

เมื่อเร็ว ๆ นี้ Bharti และคณะ ศึกษาความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนของการตอกตะปูที่ femoral intramedullary ที่ Greater trochanteric entry point และ Pearly fossa และพบความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน เช่น อัตราการรักษากระดูกหัก โดยสรุปได้ดังนี้ (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 จุดเริ่มต้น Pyriform fossa และไขกระดูกต้นขาที่เข้าสู่ trochanter มากขึ้น
ภาวะแทรกซ้อน	จุดเข็มไซนัส Piriformis	จุดแทรกโทรจันเตอร์ที่มากขึ้น
ติดเชื้อ	6.7	3.3
มาลีออน	20	13.3
การรักษาล่าช้า	20	13.3
การเคลื่อนไหวของสะโพกมีจำกัด	20	33.3
การเคลื่อนไหวของเข่ามีจำกัด	6.7	6.7
ความยาวแขนขาไม่ตรงกัน	13.3	20
หมวกหางยื่นออก มาเหนือเปลือกกระดูก	13.3	20
การแตกหักของกระดูกต้นขาระหว่างการผ่าตัด	10	0
การแตกหักของโทรจันเตอร์มากขึ้น	0	3.4
เนื้อร้ายที่ศีรษะต้นขา	6.7	0

การตอกตะปูภายในกระดูกต้นขาถอยหลังเข้าคลอง

การกำหนดจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมสำหรับการตอกตะปูเข้าไขกระดูกต้นขาถอยหลังเข้าคลองจะช่วยให้ฟื้นฟูการจัดตำแหน่ง ความยาว และการหมุนของกระดูกหักได้อย่างเหมาะสม ในขณะเดียวกันก็ลดความเสียหายของกระดูกอ่อนข้อ เอ็นไขว้หน้า (ACL) เอ็นไขว้หลัง (ACL) และการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อน (ตารางที่ 1) เมื่อเร็วๆ นี้ มีความสนใจเพิ่มขึ้นในการตอกตะปูเข้าไขกระดูกต้นขาถอยหลังเข้าคลอง โดยมีเป้าหมายเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดตะปูในพาราโครเมีย รวมถึงอาการปวดสะโพก ขบวนการสร้างกระดูกแบบเฮเทอโรโทปิก กล้ามเนื้ออ่อนแรงของกล้ามเนื้ออ่อนแรง และเส้นประสาทอัมพาตที่ pudendal ซึ่งถือว่ามีการบุกรุกน้อยที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับการลดการกรีดและการล็อคกระดูกต้นขาสำหรับการตรึงภายใน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการแตกหักของส่วนปลายหนึ่งในสามของก้านต้นขา นอกจากนี้ หลักฐานล่าสุดแสดงให้เห็นว่าเมื่อเล็บเข้าไขกระดูกถอยหลังเข้าคลองมีขนาดเหมาะสม ก็อาจไม่จำเป็นต้องใช้เล็บล็อคใกล้เคียง ไม่มีความแตกต่างในอัตราการรักษา เวลาในการหาย หรือผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานระหว่าง Meccariello และคณะ และบิซัคเซีย และคณะ ในการรักษากระดูกต้นขาส่วนปลายหักหนึ่งในสามโดยใช้เล็บเข้าไขกระดูกถอยหลังเข้าคลองแบบล็อคและไม่ล็อค การใช้เล็บตอกโคนขาถอยหลังจึงได้รับความนิยมและเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง

คำอธิบายหลายประการเกี่ยวกับจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการตอกตะปูเข้าไขกระดูกต้นขาถอยหลังเข้าคลองมีอยู่ในเอกสารวรรณกรรม การศึกษาส่วนใหญ่ระบุจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมที่สุดสำหรับเล็บต้นขาถอยหลังเข้าคลองคือ 1.2 ก่อนหน้าต้นกำเนิดของเอ็นไขว้หลัง

ซม. (สอดคล้องกับโพรงไขกระดูก) และศูนย์กลางของแอ่งระหว่างคอนดีลาร์ (รูปที่ 6)

รูปที่ 6 มุมมองด้านข้างของข้อเข่าเทียมและด้านข้างระหว่างการผ่าตัด แสดงให้เห็นจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมสำหรับเล็บไขกระดูกต้นขาถอยหลังเข้าคลอง '*' หมายถึงจุดเริ่มต้นของเล็บไขกระดูก

แม้ว่าจะไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการตอกกลับเข้าไขกระดูกต้นขาถอยหลังเข้าคลอง แต่ก็มีการอธิบายข้อบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องหลายประการ ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหลายราย ผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน ผู้ป่วยตั้งครรภ์ กระดูกต้นขาหักทั้ง 2 ข้าง กระดูกต้นขาหักทั้ง 2 ข้าง และกระดูกสะโพกหักหรือกระดูกเชิงกรานหรือกระดูกเชิงกรานหัก หรือกระดูกต้นขาหัก และกระดูกต้นขาและกระดูกหน้าแข้งหักทั้ง 2 ข้าง ข้อบ่งชี้เหล่านี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับความสะดวกในการวางตำแหน่งของผู้ป่วยและการป้องกันแผลผ่าตัดหลายแผลในบริเวณใกล้เคียง

ในทางกลับกัน ข้อห้ามเด็ดขาดในการตอกตะปูเข้าไขกระดูกต้นขาถอยหลังเข้าคลองรวมถึงการอุดตันของช่องไขกระดูกถอยหลังเข้าคลองโดยการปลูกถ่ายที่คงอยู่และการแตกหักแบบเปิดของกระดูกโคนขาส่วนปลาย ข้อห้ามสัมพัทธ์ ได้แก่ กระดูกหักที่อยู่ในระยะ 5 ซม. จากกระดูกโทรจันเตอร์ที่น้อยกว่า ความยากลำบากในการเข้าถึงจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมเนื่องจากการงอเข่าน้อยกว่า 45 องศา การติดเชื้อที่หัวเข่าก่อนหน้าซึ่งอาจนำไปสู่ความเสี่ยงที่จะแพร่กระจายไปยังก้านต้นขา การบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนอย่างรุนแรงบริเวณหัวเข่า และการแตกหักภายในข้อของกระดูกส่วนล่างของกระดูกสะบ้าและกระดูกส่วนปลายสุดขั้ว

ภาวะแทรกซ้อน: ภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่ของการตอกตะปูถอยหลังเข้าคลองเกี่ยวข้องกับการจับที่ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งการวางตำแหน่งจุดเริ่มต้นที่ไม่ถูกต้อง ในระนาบทัล จุดเริ่มต้นที่ด้านหน้ามากขึ้นจะส่งผลให้เกิดการแตกหักของกระดูกสันหลังด้านหลัง ความเสียหายที่พื้นผิวของข้อ และอาจเกิดการติดเล็บบนกระดูกสะบ้าเมื่องอเข่า ในทางกลับกัน หากจุดเริ่มต้นอยู่ในตำแหน่งที่ไม่เหมาะสมในทิศทางด้านหลัง อาจส่งผลให้มีความเสี่ยงสูงต่อการบาดเจ็บที่ต้นกำเนิดเอ็นไขว้หลังและการเคลื่อนตัวของตำแหน่งที่แตกหักด้านหน้า

ฮัทชินสัน และคณะ อธิบายภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับจุดเข้าระนาบโคโรนาที่ไม่เหมาะสม พวกเขาพบว่าจุดเริ่มต้นที่อยู่ตรงกลางมากเกินไปส่งผลให้เกิดความผิดปกติทางด้านหลังโดยมีการแปลการแตกหักของด้านหลัง ในขณะที่จุดเข้าทางด้านข้างมากเกินไปส่งผลให้เกิดความผิดปกติด้านตรงกลางและการแปลที่อยู่ตรงกลาง Sanders et al. รายงานว่าการเลือกจุดเริ่มต้นตรงกลางที่อยู่ห่างจากแกนตรงกลาง 2 ซม. หรือมากกว่านั้น ส่งผลให้เกิดการแตกหักของเยื่อหุ้มสมองด้านในที่ไม่ปกติเนื่องจากโมเมนต์การโค้งงอของกระดูกสันหลังส่วนหลังขาด ส่งผลให้การลดลงด้านหลังด้านหลังไม่ดี

ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการตอกตะปูตามกระดูกต้นขาถอยหลังเข้าคลอง ได้แก่ อาการปวดเข่า อาการตึง ขบวนการสร้างกระดูกเข่าแบบเฮเทอโรโทปิก และการสร้างร่างกายที่ไม่มีข้อเข่าภายในข้อ

สรุป

แม้ว่าเทคนิคการตอกไขสันหลังแต่ละวิธีมีข้อบ่งชี้ที่สอดคล้องกัน แต่การเลือกเทคนิคการตอกไขไขกระดูกที่จะใช้ในการรักษากระดูกต้นขาหักมักจะขึ้นอยู่กับความต้องการของศัลยแพทย์ เมื่อทำการตอกตะปูเข้ากระดูกโคนขา จำเป็นต้องมีจุดเริ่มต้นที่ถูกต้องสำหรับประเภทของตะปูที่ใช้ในการยึดติดเพื่อให้ผลลัพธ์สำเร็จ ความรู้เกี่ยวกับกายวิภาคศาสตร์เฉพาะที่และประสิทธิภาพการถ่ายภาพจะช่วยให้ศัลยแพทย์ดำเนินการตามขั้นตอนทางเทคนิคที่เพียงพอในขณะเดียวกันก็ลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง นอกจากนี้ ในขั้นตอนการตอกตะปูในไขกระดูก การคงสภาพการหลุดเป็นองค์ประกอบสำคัญในการป้องกันการหลุดออกและการหลุดออกหรือการไม่หลุดออกจากกันของกระดูกหัก