Fratture tibiali, tecnica del chiodo intramidollare sovrarotuleo

Tecnica di inchiodamento endomidollare per fratture tibiali: mediante approccio soprarotuleo transarticolare con ginocchio flesso a 20-30° e tubo protettivo specifico a protezione delle strutture intrarticolari.

01.Chiodo intramidollare tibiale: accesso e allineamento, dolore anteriore del ginocchio

L'accesso chirurgico per l'inchiodamento intramidollare delle fratture tibiali è importante per inserire il chiodo intramidollare attraverso il punto di ingresso corretto, per ridurre al minimo il danno alle strutture intraarticolari del ginocchio e per ottenere un riposizionamento ottimale della frattura e un corretto inserimento del chiodo.

Gli approcci classici per le fratture dello stelo tibiale sono gli approcci infrapatellari o parapatellari mediani. Sebbene questi approcci siano indicati per le fratture della porzione mediana, le deformità postoperatorie in valgo, anteriore o sindesmotica si verificano frequentemente nelle fratture più prossimali.

La principale causa di disallineamento nelle fratture tibiali prossimali è la deformità causata dalla trazione del tendine del quadricipite durante la flessione del ginocchio e dal conflitto meccanico tra la punta del chiodo e la corteccia tibiale posteriore durante l'inserimento dell'impianto. La rotula impedisce anche l'ingresso assiale del chiodo nel piano sagittale (Fig. 1a, b). Pertanto, un altro metodo comune per entrare nel punto è attraverso un'incisione pararotulea mediale, che si traduce in un inserimento del chiodo leggermente mediale-laterale (Fig. 1c e 2). Quando il chiodo entra nel canale intramidollare distale alla frattura, la porzione prossimale viene inclinata in un'esostosi (Fig. 2). Infine, la tensione a riposo dei muscoli della camera anteriore contribuisce leggermente all'ectropion (Fig. 3).

Figura 1 a,b Utilizzando l'approccio infrapatellare convenzionale, la rotula impedisce l'ingresso assiale del chiodo, provocando la comune deformità dell'allineamento sagittale apicale anteriore e dell'allineamento coronale dell'ectropion.c L'allineamento del chiodo endomidollare è stato eseguito utilizzando l'approccio parapatellare.

Figura 2 L'avvicinamento al punto di ingresso attraverso un'incisione pararotulea mediale porta all'inserimento del chiodo leggermente da mediale a laterale. Quando il chiodo entra nel canale midollare distalmente alla frattura (a), la porzione prossimale viene inclinata in una svasatura (b)

Fig. 3 La tensione a riposo del compartimento muscolare anteriore ( a ) produce una sottile disposizione ectopica ( b )

Inchiodare la tibia in una posizione più estesa aiuta a evitare complicazioni associate alla grave flessione intraoperatoria del ginocchio. La tecnica è stata descritta da Gelbke, Jakma et al. nel 2010 e ha guadagnato popolarità negli ultimi anni perché inchiodare la tibia in una posizione dell'arto quasi diritta semplifica la manipolazione e il riposizionamento della frattura. La fluoroscopia è diventata tecnicamente più semplice da eseguire. È stato riportato che il tempo della fluoroscopia per l'inchiodamento soprarotuleo è significativamente più breve rispetto all'inchiodamento infrapatellare. Inoltre, con questo approccio l'angolo di inserzione del chiodo (nel piano sagittale) è più parallelo all'asse longitudinale della tibia rispetto all'inchiodamento infrapatellare; ciò impedisce lo scontro meccanico tra la punta del chiodo e la corticale posteriore, facilitando così la riduzione della frattura.

Il dolore postoperatorio al ginocchio anteriore è un problema rilevante. Il dolore anteriore al ginocchio è stato segnalato nel 50-70% dei pazienti con fratture, e solo il 30% dei pazienti ha riscontrato sollievo dal dolore dopo la rimozione della placca terminale. Si stima che la formazione di cicatrici legate all'accesso del tendine rotuleo e del cuscinetto adiposo di Hoffa sia una potenziale fonte di dolore al ginocchio postoperatorio. Inoltre, l'approccio sovrarotuleo evita la tradizionale incisione del ramo rotuleo del nervo safeno, evitando così l'intorpidimento della parte anteriore del ginocchio e la sensazione di ottundimento (Figura 4). Il passaggio del chiodo attraverso il tendine del quadricipite, lasciando intatto il tendine rotuleo, sembra ridurre significativamente il tasso di dolore al ginocchio postoperatorio.

Fig. 4 Rapporto tra il nervo safeno e diversi accessi al chiodo tibiale obliqua

A causa dell’esito favorevole delle fratture prossimali, le indicazioni nella pratica clinica sono state estese a tutte le fratture.

Potenziali problemi con l’inchiodamento endomidollare nell’approccio sovrarotuleo:

- Potrebbero lasciare residui dell'alesatura nell'articolazione del ginocchio. Tuttavia, l’esperienza clinica con l’inchiodamento femorale retrogrado non ha mostrato effetti avversi a breve o lungo termine.

- Come viene rimosso l'impianto una volta guarita la frattura? Sebbene sia tecnicamente fattibile rimuovere un chiodo endomidollare attraverso un approccio soprarotuleo, la tecnica è impegnativa e la maggior parte dei chirurghi preferisce rimuovere un chiodo endomidollare attraverso un approccio infrapatellare.

02.Quando utilizzare un chiodo intramidollare sovrarotuleo?

Vantaggi

- La posizione semi-estesa del ginocchio facilita la manipolazione e la riduzione della frattura rilassando le forze muscolari e la ritenzione durante l'inserimento del chiodo.

- Minore rischio di disallineamento postoperatorio delle fratture prossimali, segmentali e distali rispetto alle tecniche tradizionali

- La chiodatura è tecnicamente più semplice da eseguire

- L'inchiodamento è fattibile come una 'procedura con un singolo chirurgo'.

- Tempi di fluoroscopia ridotti

- Nessun danno al tendine rotuleo e minore incidenza di dolore al ginocchio anteriore post-inchiodamento

- Più facile da eseguire in una procedura multi-team, come nel caso del politrauma.

Svantaggi

- Rischio di danni alla cartilagine del ginocchio e ad altre strutture intrarticolari

- Aumento del rischio di infezione al ginocchio

- La rimozione dell'impianto può richiedere un approccio diverso

Indicazioni

- Fratture extra-articolari della tibia prossimale (Tipo AO 41A)

- Fratture semplici comminute della diafisi tibiale (tipo AO 42A-C)

- Frattura segmentale della diafisi tibiale (tipo AO 42C)

- Fratture extra-articolari e intra-articolari semplici con estensione distale della tibia distale (tipi AO 43A e C1)

- Ginocchio flottante

Controindicazioni

- Fratture esposte della tibia di grado 3C Gustilo a causa di un aumento del rischio di infezione articolare, sebbene non sia stato riportato un aumento del rischio di infezione articolare nelle fratture esposte

- Grave rottura, contaminazione o infezione dei tessuti molli nella regione sovrapatellare

- Protesi di ginocchio omolaterale (controindicazione relativa)

- Fusione del ginocchio

- Iperestensione del ginocchio >20°

- La frattura del piatto tibiale ipsilaterale che coinvolge il punto di ingresso del chiodo è una controindicazione relativa

- Impianti che ostruiscono il punto di ingresso del chiodo

- Frattura della rotula ipsilaterale (controindicazione relativa)

03. Metodi chirurgici

① Posizione e prospettiva del corpo

Fig. 5 Il paziente giace supino su un tavolo radiotrasparente che consente la posizione a gambe divise. L'arto fratturato viene lasciato sospeso liberamente e una pergamena viene posizionata sotto l'articolazione del ginocchio (a) per ottenere 10-30° di flessione del ginocchio 

(B). L'arco a C è posizionato sul lato opposto. La gamba non interessata viene abbassata di 10-30° dall'orizzontale per garantire un'imaging corretto in posizione laterale.

②Trova il punto di ingresso dell'ago corretto

Figura 6 Questo approccio è contrassegnato dal fusto della rotula, dalla tuberosità tibiale e dalla corteccia tibiale anteriore. Viene praticata un'incisione cutanea longitudinale di 2 cm 1-1,5 cm prossimalmente alla base superiore della rotula. Viene esposto il tendine del quadricipite e viene praticata un'incisione longitudinale mediana nella direzione delle fibre del tendine. Il recesso sovrarotuleo viene aperto e le dita del chirurgo entrano nell'articolazione del ginocchio da sotto la rotula per valutare la facilità di accesso. Una leggera estensione dell'arto può facilitare l'accesso alla rotula. Anche l’inserimento di un divaricatore Langenbeck per un leggero sollevamento della rotula può migliorare l’accesso. Se lo spazio articolare è molto stretto e la strumentazione è difficile, la fascia di supporto mediale o laterale può essere incisa prossimalmente allo stesso per semi-lussare la rotula da un lato.

③Protezione della cartilagine

Figura 7 La protezione della cartilagine femoro-rotulea dalle lesioni correlate all'intervento chirurgico è uno degli obiettivi principali della procedura chirurgica. Pertanto, è necessario utilizzare manicotti protettivi durante l'inserimento dello strumento e del chiodo.a Gli strumenti per l'accesso transarticolare comprendono archetti di inserzione, manicotti di protezione esterni (morbidi) e interni (metallici), perni dei trequarti e guide per fili porosi.b Gli archetti di inserzione sono assemblati con un manicotto di protezione e un manicotto protettivo esterno (morbido) e interno (in metallo), un perno per trocar e un guidafilo poroso. L'ago trequarti è assemblato con la guaina protettiva e l'impugnatura di inserzione.b Impugnatura di montaggio con fori di ventilazione laterali. La manopola sulla parte superiore dell'archetto di inserzione impedisce il disinnesto accidentale del gruppo dell'impugnatura

④ Inserire il filo guida e regolare la posizione

Figura 8a Il gruppo dell'impugnatura viene inserito sotto la rotula attraverso l'articolazione femoro-rotulea verso il punto di ingresso desiderato sulla tibia (Figura 9). Nella maggior parte dei casi, la rotula si muoverà leggermente medialmente o lateralmente durante l'inserimento dello strumento. La scanalatura nell'articolazione femoro-rotulea guida solitamente automaticamente l'ago del trequarti nella posizione corretta.

Fig. 8b La posizione è stata confermata su entrambi i piani mediante fluoroscopia e corretta dove necessario. L'ago del trocar viene quindi sostituito da un filo guida poroso, un filo guida che passa attraverso il foro centrale del filo guida e la cui punta viene inserita nella metafisi tibiale prossimale per garantirne la corretta posizione.

Figura 8c Quando il filo guida è in una posizione non ottimale, è possibile utilizzare un secondo filo guida per apportare lievi regolazioni in una posizione migliore attraverso il filo guida poroso, fino a un massimo di 4,3 mm. In alternativa, potrebbe essere più semplice iniziare con il filo guida e posizionarlo senza assistenza nel punto di ingresso ottimale. Lo strumento di inserimento con il filo guida viene quindi fatto scorrere sopra il filo guida.

⑤ Espansione del midollo allungato

Fig. 9a L'apertura della cavità midollare dal punto di ingresso ideale è una fase critica della procedura chirurgica. Nel piano anteroposteriore, questo è l'aspetto mediale dello sperone tibiale laterale. Nel piano laterale, il punto di ingresso corretto si trova nella transizione tra la superficie articolare e la corteccia anteriore.

Fig. 9b La posizione corretta del filo guida è in linea con l'asse tibiale nel piano anteroposteriore e il più vicino possibile al parallelo alla corteccia anteriore nella proiezione laterale. Il filo guida tende a spostarsi posteriormente.

Figura 9c Nei casi in cui non è possibile inserire correttamente un perno o un chiodo, il bloccaggio del chiodo o del perno aiuta a guidare il chiodo nella posizione corretta. 

I chiodi di bloccaggio vengono utilizzati nella regione metafisaria più ampia quando il filo guida o il chiodo non possono essere centrati parallelamente all'asse longitudinale dell'osso o quando permane un disallineamento della frattura su uno o entrambi i piani durante l'inserimento del chiodo.

Figura 10 A questo punto, si consiglia di fissare il gruppo dell'impugnatura al condilo femorale utilizzando un filo guida da 3,2 mm. Ciò impedisce al gruppo di uscire dalla tibia.

Figura 11 La punta elicoidale cava da 12,0 mm viene posizionata attraverso la boccola protettiva interna e scende attraverso il filo guida fino all'osso. Il canale midollare viene aperto perforando una profondità di 8-10 cm e un filo guida con estremità sferica viene inserito nella tibia prossimale.

⑥ Riduzione delle fratture

Figura 12a A questo punto ripristiniamo la frattura.

Figura 12b A seconda della posizione della frattura e della sua morfologia, è possibile utilizzare una varietà di strumenti di riduzione come clip percutanee, divaricatori, placche per piccoli frammenti e viti di bloccaggio per ottenere un corretto allineamento. Nella riduzione della frattura tibiale prossimale, talvolta anche con l'ausilio di impianti aggiuntivi, prima dell'apertura del canale midollare mediante fresatura. La guida di alesaggio viene fatta avanzare distalmente e inserita al centro della metafisi tibiale distale. Dopo il riposizionamento si determinano la lunghezza ed il diametro del chiodo. Se necessario, allargare il canale tibiale al diametro desiderato alesando con incrementi di 0,5 mm. L'apertura nell'impugnatura del manicotto protettivo consente il lavaggio e l'aspirazione dei detriti dal giunto durante l'alesatura. Se possibile, si consiglia di utilizzare un chiodo con un diametro minimo di 10 mm. Il bullone di bloccaggio da 5,0 mm per questo tipo di chiodo è più resistente ai guasti rispetto al bullone di bloccaggio da 4,0 mm utilizzato per i chiodi più fini. La lunghezza dei chiodi intramidollari viene solitamente determinata con un righello fluoroscopico.

⑦Inserire il chiodo intramidollare

Fig. 13a Inserimento del chiodo attraverso la guida alesaggio sotto fluoroscopia. Si noti che l'archetto di inserzione per il chiodo soprarotuleo è più lungo di quello per il chiodo infrapatellare perché anche la distanza dall'incisione cutanea al punto di ingresso del chiodo tibiale è maggiore.

Figura 13b Si tenga presente che la piega (curva di Herzog) all'estremità prossimale del chiodo intramidollare non può essere inserita attraverso la guaina protettiva metallica interna. Pertanto, la guaina protettiva interna deve essere rimossa dal gruppo maniglia prima di inserire il chiodo (b; vedere la sezione 'Errori, pericoli e complicazioni'). Controllare la posizione finale del chiodo endomidollare nelle viste antero-posteriore e laterale. Rimuovere la guida di alesaggio. Se è necessario sostituire il chiodo, lasciare la guida di alesaggio in posizione e inserire il nuovo chiodo nella barra. I contrassegni da 5 mm sull'archetto di inserzione indicano la profondità di inserimento dell'impianto nella tibia prossimale (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloccaggio distale e prossimale

Figura 14a Le configurazioni di bloccaggio prossimale e distale dipendono dalle caratteristiche specifiche della frattura. Il bloccaggio prossimale può essere ottenuto con un braccio guida. Il bloccaggio distale viene effettuato a mano libera o mediante l'uso di un centrapunte radiopaco. Facoltativamente, è possibile utilizzare un cappuccio terminale che impedisce la crescita dell'osso nell'estremità prossimale del chiodo intramidollare e facilita la successiva rimozione dell'impianto. In particolare, i chiodi sovrainseriti sono più facili da rimuovere quando si utilizzano tappi terminali di lunghezza adeguata. La lunghezza desiderata del cappuccio terminale viene misurata inserendo un segno sull'impugnatura o inserendo un filo guida attraverso il braccio guida.

Figura 14b La punta del filo guida indica la posizione prossimale del chiodo endomidollare. La vite che collega il braccio guida al chiodo deve essere rimossa per inserire il cappuccio terminale. Il cappuccio terminale passa attraverso il cilindro dell'archetto di inserzione. L'archetto di inserzione rimane in posizione. Ciò allinea il cappuccio terminale con la parte superiore del chiodo intramidollare e ne impedisce la perdita nel ginocchio. Anche l’inserimento del filo guida attraverso il tappo a cilindro nell’estremità prossimale del chiodo aiuta a guidare il tappo nella sua posizione corretta nell’estremità prossimale del chiodo intramidollare. Al termine della procedura, è necessario risciacquare una soluzione salina sterile per eliminare eventuali particelle di detriti rimanenti.

04. Avvertenze

Precauzioni per gli interventi chirurgici

- Nei casi di osteoartrite preesistente, il movimento rotuleo limitato può impedire l'accesso articolare. L'incisione della porzione prossimale della fascia di supporto mediale o laterale dal lato mediale facilita l'inserimento del perno del trocar.

- Una protesi di ginocchio ipsilaterale non costituisce una controindicazione rigorosa al bloccaggio soprarotuleo. Si noti, tuttavia, che potrebbe non essere possibile accedere al consueto punto di partenza della procedura di inchiodamento tibiale prossimale.

- Nelle fratture con estensione articolare, è possibile inserire viti aggiuntive per immobilizzare la componente articolare della frattura. Si raccomanda di posizionare queste viti prima dell’inserimento del chiodo per evitare lo spostamento secondario della frattura articolare.

Considerazioni sulla frattura della tibia prossimale

Le fratture tibiali prossimali sono le fratture tibiali più difficili da inchiodare e richiedono punti di ingresso precisi (come descritto sopra). Queste fratture dovrebbero essere ridotte prima dell'inchiodamento per contrastare eventuali forze deformanti e massimizzare il successo. In alcuni casi, posizionando correttamente l’arto interessato in posizione semi-estesa e ottenendo un punto di ingresso preciso e posizionando il chiodo con il canale midollare negli assi coronale e sagittale si otterrà un corretto allineamento della tibia dopo l’inchiodamento.

Tuttavia, nella maggior parte dei casi, sono necessarie alcune manovre di riduzione per ottenere e mantenere un riposizionamento soddisfacente di queste fratture. Se la linea di frattura è semplice e angolata, è possibile utilizzare semplici morsetti di ripristino appuntiti o morsetti di coaptazione, posizionati per via percutanea, per ottenere e mantenere il ripristino durante l'inchiodamento. Se il morsetto è inadeguato o il piano di frattura non si presta al serraggio, le viti polline o di bloccaggio possono aiutare a prevenire lo spostamento e il malposizionamento (Figura 15). Queste viti vengono posizionate posteriormente alla posizione desiderata del chiodo nella vista laterale e lateralmente alla posizione desiderata del chiodo nella vista antero-posteriore. Il corretto posizionamento di queste viti per un buon ripristino può essere difficile.

Fig. 15 Viti di bloccaggio posizionate all'esterno del percorso del chiodo desiderato nelle viste anteriore e posteriore (a) e dietro il percorso del chiodo desiderato nella vista laterale (b) per contrastare le forze di deformazione

Un'altra tecnica molto efficace è la fissazione temporanea della frattura in posizione anatomica (Fig. 16). Di solito una placca tubolare di piccolo frammento con due o tre viti di bloccaggio corticali singole manterrà la frattura ridotta durante la preparazione del canale radicolare e l'inserimento del chiodo. La piastra controllerà entrambi gli spostamenti. La placca deve essere lasciata in sede purché non vi sia uno spazio fisso per evitare la perdita di riduzione che solitamente si verifica dopo la rimozione della placca. Questa placca con una singola vite corticale non è rigida e non influisce sulla stabilità relativa del chiodo. La tecnica della placca di ripristino può essere utilizzata sia per fratture aperte che chiuse.

Figura 16 È possibile ottenere e mantenere in riposizione anatomica una piccola placca di bloccaggio con una singola vite corticale. Nella maggior parte dei casi, la placca deve essere lasciata in posizione dopo l'inchiodatura. a Deformità iniziale in valgo di una frattura tibiale prossimale. b Una piccola placca per frattura con una singola vite corticale viene posizionata medialmente per ottenere e mantenere il riposizionamento della frattura durante l'inchiodamento. c La placca non viene rimossa dopo l'inchiodatura perché fornisce ulteriore stabilità

Disallineamento, pericoli e complicazioni

- Lo spostamento intraoperatorio della guaina protettiva può provocare danni alla cartilagine e alle strutture intrarticolari del ginocchio (Figura 17). La guaina protettiva deve essere completamente reinserita.

- Una leggera inclinazione della guaina protettiva può peggiorare l'estrazione della testa dell'alesatore. La fluoroscopia aiuta a identificare il problema. Una nuova regolazione della guaina protettiva risolverà il problema (Fig. 18)

- Blocco del chiodo: l'impianto potrebbe rimanere incastrato nel manicotto metallico in corrispondenza della piega prossimale (curva di Herzog). Per l'inserimento finale del chiodo è necessario rimuovere il tubo metallico, lasciando solo il manicotto esterno in plastica morbida. Quando il chiodo è bloccato, è necessario rimuoverlo nuovamente completamente e reinserire l'impianto dopo aver rimosso la cannula metallica solo attraverso la cannula di plastica.

Figura 17 Il ritiro della guaina protettiva senza osservazione fluoroscopica può causare lesioni al ginocchio

Figura 18 a L'inclinazione o l'inclinazione accidentale dell'involucro protettivo può interferire con la rimozione dell'alesatore, poiché la testa dell'alesatore potrebbe incepparsi. b Un'ispezione fluoroscopica con correzione dell'allineamento consente la rimozione della testa della fresa. c La testa dell'alesatore può essere rimossa se non è in posizione. d La testa dell'alesatore può essere rimossa se non è in posizione.

Riferimenti

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Inchiodamento soprarotuleo delle fratture della tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 ottobre;32(5):440-454.