Fratture tibiali, tecnica delle unghie intramidollari soprapatellare

Tecnica di inchiodatura intramidollare per fratture tibiali: attraverso un approccio transarticolare soprapatellare con il ginocchio flesso a 20-30 ° e un tubo protettivo specifico per proteggere le strutture intra-articolari.

01.Inchiodatura intramidollare tibiale: accesso e allineamento, dolore al ginocchio anteriore

L'accesso chirurgico per un inchiodatura intramidollare di fratture tibiali è importante al fine di inserire il chiodo intramidollare attraverso il punto di ingresso corretto, per ridurre al minimo i danni alle strutture del ginocchio intra-articolare e per ottenere un riposizionamento ottimale delle fratture e un adeguato ingresso delle unghie.

Gli approcci classici per le fratture dello stelo tibiale sono gli approcci infrapatellari o parapatellari mediani. Sebbene questi approcci siano indicati per fratture a media porzione, valgo postoperatori, deformità anteriori o sindesmotiche si verificano spesso in fratture più prossimali.

La causa principale di malalignment nelle fratture tibiali prossimali è la deformità causata dall'estrazione del tendine del quadricipite durante la flessione del ginocchio e il conflitto meccanico tra la punta del chiodo e la corteccia tibiale posteriore durante l'inserimento dell'impianto. La rotula impedisce anche l'ingresso assiale dell'unghia nel piano sagittale (Fig. 1A, B). Pertanto, un altro metodo comune per entrare nel punto è attraverso un'incisione parapatellare mediale, che si traduce in un inserimento di unghie leggermente mediale a laterale (Figg. 1C e 2). Quando l'unghia entra nel canale intramidollare distale alla frattura, la porzione prossimale viene inclinata in un'esostosi (Fig. 2). Infine, la tensione a riposo dei muscoli della camera anteriore contribuisce leggermente all'ectropion (Fig. 3).

Figura 1 A, B Usando l'approccio infrapatellare convenzionale, la rotula impedisce l'ingresso assiale dell'unghia, con conseguente deformità comune dell'allineamento sagittale apicale anteriore e dell'allineamento coronale di ectropione. L'allineamento delle unghie intramidollari è stata eseguita usando l'approccio parapatico.

La Figura 2 che si avvicina al punto di ingresso attraverso un'incisione parapatellare mediale porta a un inserimento di unghie leggermente mediale a quella laterale. Quando il chiodo entra nel canale midollare distale alla frattura (A), la porzione prossimale viene inclinata in un bagliore (B)

Fig. 3 Tensione a riposo del compartimento muscolare anteriore (A) produce una sottile disposizione ectopica (B)

Inchiodare la tibia in una posizione più estesa aiuta a evitare complicazioni associate a una grave flessione intraoperatoria del ginocchio. La tecnica è stata descritta da Gelbke, Jakma et al. Nel 2010 e ha guadagnato popolarità negli ultimi anni perché inchiodare la tibia in una posizione degli arti quasi dritti semplifica la manipolazione e il riposizionamento della frattura. La fluoroscopia è diventata tecnicamente più facile da eseguire. È stato riportato che il tempo di fluoroscopia per inchiodatura soprapatellare è significativamente più corto rispetto al chiodo a infrapatellare. Inoltre, l'angolo di inserimento delle unghie (nel piano sagittale) è più parallelo all'asse longitudinale della tibia con questo approccio che con inchiodatura a infrapatellare; Ciò impedisce lo scontro meccanico tra la punta del chiodo e la corteccia posteriore, facilitando così la riduzione della frattura.

Il dolore postoperatorio del ginocchio anteriore è un problema rilevante. Il dolore anteriore del ginocchio è stato riportato nel 50-70% dei pazienti con fratture, con solo il 30% dei pazienti che hanno avuto sollievo dal dolore dopo la rimozione della piastra terminale. È stata stimata la formazione di cicatrici correlata all'accesso del tendine rotuleo e del pad di hoffa di Hoffa come una potenziale fonte di dolore postoperatorio al ginocchio. Inoltre, l'approccio soprapatellare evita la tradizionale incisione di recidere il ramo del ramo rotuleo del nervo safeno, che evita intorpidimento del ginocchio anteriore e sensazione opatta (Figura 4). Il trasferimento dell'unghia attraverso il tendine del quadricipite, lasciando così intatto il tendine rotuleo, sembra ridurre significativamente il tasso di dolore postoperatorio al ginocchio.

Fig. 4 Rapporto tra il nervo safeno e diversi accessi al chiodo tibiale obliqua

A causa del risultato favorevole delle fratture prossimali, le indicazioni nella pratica clinica sono state estese a tutte le fratture.

Potenziali problemi con inchiodatura intramidollare nell'approccio soprapatellare:

- Può lasciare detriti a difficoltà nell'articolazione del ginocchio. Tuttavia, l'esperienza clinica con inchiodatura femorale retrograda non ha mostrato effetti avversi a breve o lungo termine.

- Come viene rimosso l'impianto dopo che la frattura è guarita? Sebbene sia tecnicamente fattibile rimuovere un chiodo intramidollare attraverso un approccio soprapatellare, la tecnica è impegnativa e la maggior parte dei chirurghi preferisce rimuovere un chiodo intramidollare attraverso un approccio infrapatellare.

02. Quando dovrebbe essere usato un chiodo intramidollare soprapatellare?

Vantaggi

- La posizione semi-estesa del ginocchio facilita la manipolazione e la riduzione delle fratture mediante rilassando le forze muscolari e la ritenzione durante l'inserimento delle unghie.

- RISCHIO PIÙ BASSO DI MALALNIMENTO POSTROPERATIVO DI FRATTURE IMMERATICHE, SEGMENTO E DESTALI VERAMENTE ALLA TECNICHE tradizionali

- Il cameriere è tecnicamente più facile da eseguire

- Il wilding è fattibile come una 'procedura di chirurgo singolo '.

- Riduzione del tempo di fluoroscopia

- Nessun danno al tendine rotuleo e meno incidenza di dolore al ginocchio anteriore post-uni

- più facile da eseguire in una procedura multi-team, come con il politrauma.

Svantaggi

- Rischio di danno alla cartilagine del ginocchio e ad altre strutture intra-articolari

- aumento del rischio di infezione al ginocchio

- La rimozione dell'impianto può richiedere un approccio diverso

Indicazioni

- Fratture extra-articolari della tibia prossimale (tipo AO 41A)

- Fratture semplici sterline della diafisi tibiale (tipo AO 42A-C)

- Frattura della diafisi tibiale segmentaria (tipo AO 42C)

-Fratture di estensione distale intra-articolare extra-articolare e semplice della tibia distale (tipi AO 43A e C1)

- ginocchio galleggiante

Controindicazioni

- Fratture aperte di Gustilo Grade 3C della tibia a causa dell'aumento del rischio di infezione articolare, sebbene non sia stato riportato un aumentato rischio di infezione articolare nelle fratture aperte

- grave lacrima, contaminazione o infezione dei tessuti molli nella regione suprapatellare

- Protesi del ginocchio ipsilaterale (controindicazione relativa)

- Fusione del ginocchio

- Iperestensione del ginocchio> 20 °

- La frattura del plateau tibiale ipsilaterale che coinvolge il punto di ingresso delle unghie è una controindicazione relativa

- impianti che ostruiscono il punto di ingresso delle unghie

- Frattura della rotula ipsilaterale (controindicazione relativa)

03. Metodi chirurgici

① posizione e prospettiva del corpo

Fig. 5 Il paziente si trova supino su una tabella radiofonica che consente una posizione a gamba divisa. L'arto fratturato viene lasciato appeso liberamente e una pergamena viene posizionata sotto l'articolazione del ginocchio (a) per ottenere 10-30 ° di flessione del ginocchio 

(B). Il braccio a C è posizionato sul lato opposto. La gamba non affetta viene abbassata di 10-30 ° dall'orizzontale per garantire l'imaging adeguato in posizione laterale.

② Find il punto di ingresso dell'ago giusto

Figura 6 Questo approccio è contrassegnato dall'albero della rotula, della tuberosità tibiale e della corteccia tibiale anteriore. Un'incisione cutanea longitudinale di 2 cm viene effettuata 1-1,5 cm prossimale alla base superiore della rotula. Il tendine del quadricipite è esposto e viene fatta un'incisione longitudinale della linea mediana nella direzione delle fibre del tendine. La recesso suprapatellare viene aperta e le dita del chirurgo entrano nell'articolazione del ginocchio da sotto la rotula per valutare la facilità di accesso. Una leggera estensione dell'arto può facilitare l'accesso alla rotula. L'inserimento di un divaricatore di Langenbeck per una leggera elevazione della rotula può anche migliorare l'accesso. Se lo spazio articolare è molto ristretto e la strumentazione è difficile, la banda di supporto mediale o laterale può essere incisa prossima per semi-dislocare la rotula da una parte.

③Protezione della cartilagine

Figura 7 La protezione della cartilagine patellofemorale da lesioni chirurgiche è uno degli obiettivi principali della procedura chirurgica. Pertanto, le maniche protettive devono essere utilizzate durante l'inserimento dello strumento e delle unghie. Uno strumenti per l'accesso transarticolare includono maniglie di inserimento, maniche protettive esterne (morbide) e metalliche), perni trocar e guide a filo poroso. L'ago trocar è assemblato con il manicotto protettivo e la maniglia di inserimento. BUSH MOUMINT con fori di ventilazione laterale. La manopola sulla parte superiore della maniglia di inserimento impedisce il disimpegno accidentale del gruppo maniglia

④ Inserire il filo guida e regolare la posizione

Figura 8A Il gruppo maniglia viene inserito sotto la rotula attraverso l'articolazione patello -femorale verso il punto di ingresso desiderato sulla tibia (Figura 9). Nella maggior parte dei casi, la rotula si muoverà leggermente medialmente o lateralmente durante l'inserimento dello strumento. La scanalatura nell'articolazione del patellofemorale di solito guida automaticamente l'ago del trocar nella posizione corretta.

La posizione della Fig. 8B è stata confermata in entrambi i piani usando la fluoroscopia e corretta ove necessario. L'ago trocar viene quindi sostituito da un filo guida poroso, un filo guida che passa attraverso il foro centrale del filo guida e la cui punta viene inserita nella metafisi tibiale prossimale per garantire una posizione corretta.

Figura 8c Quando il filo guida si trova in una posizione non ottimale, un secondo filo guida può essere utilizzato per apportare lievi regolazioni in una posizione migliore attraverso il filo guida poroso, fino a un massimo di 4,3 mm in alternativa, può essere più facile iniziare con il filo guida e posizionarlo senza aiuto nel punto ottimale di entrata. Lo strumento di inserzione con il filo guida viene quindi fatto scivolare sul filo guida.

⑤ Espansione del midollo oblongata

Fig. 9a Aprire la cavità midollare dal punto di ingresso ideale è un passaggio fondamentale nella procedura chirurgica. Nel piano anteroposteriore, questo è l'aspetto mediale dello sperone tibiale laterale. Nel piano laterale, il punto di ingresso corretto si trova alla transizione tra la superficie articolare e la corteccia anteriore.

Fig. 9b La posizione corretta del filo guida è in linea con l'asse tibiale nel piano anteroposteriore e il più vicino possibile alla corteccia anteriore possibile nella proiezione laterale. Il filo guida tende a muoversi posteriormente.

La Figura 9C nei casi in cui un perno o un chiodo non può essere inserito correttamente, bloccare il chiodo o il perno aiuta a guidare il chiodo nella posizione corretta. 

I chiodi bloccanti vengono utilizzati nella più ampia regione metafisaria quando il filo guida o il chiodo non possono essere centrati paralleli all'asse longitudinale dell'osso o quando il disallineamento della frattura in uno o entrambi gli aerei rimane durante l'inserimento delle unghie.

Figura 10 In questa fase, si consiglia di fissare il gruppo maniglia al condilo femorale usando un filo guida da 3,2 mm. Ciò impedisce all'assemblaggio di uscire dalla tibia.

Figura 11 La punta del trapano cavo da 12,0 mm viene posizionata attraverso la manica di protezione interna e verso il basso attraverso il filo guida fino all'osso. Il canale midollare viene aperto perforando a una profondità di 8-10 cm e un filo guida a palla è inserito nella tibia prossimale.

⑥ Riduzione della frattura

Figura 12A In questa fase, ripristiniamo la frattura.

Figura 12b a seconda della posizione della frattura e della sua morfologia, una varietà di strumenti di riduzione come clip percutanei, divaminati, piccole piastre di frammenti e viti di blocco possono essere utilizzate per ottenere un corretto allineamento. Nella riduzione della frattura tibiale prossimale, a volte anche con l'aiuto di impianti aggiuntivi, prima di aprire il canale midollare mediante perforazione. L'asta di allevamento è avanzata distalmente e inserita al centro della metafisi tibiale distale. Dopo il riposizionamento, vengono determinati la lunghezza e il diametro del chiodo. Se necessario, ingrandire il canale tibiale al diametro desiderato aumentando con incrementi di 0,5 mm. L'apertura nella maniglia del manicotto protettivo consente il lavaggio e l'aspirazione dei detriti dall'articolazione durante la risamera. Se possibile, si consiglia di utilizzare un chiodo con un diametro minimo di 10 mm. Il bullone di bloccaggio da 5,0 mm per questo tipo di unghie è più resistente al guasto rispetto al bullone di bloccaggio da 4,0 mm utilizzato per unghie più fini. La lunghezza delle unghie intramidollari è generalmente determinata con un righello fluoroscopico.

⑦insert unghia intramidollare

Fig. 13A Inserzione delle unghie attraverso l'asta di allevamento sotto fluoroscopia. Si noti che la maniglia di inserimento per il chiodo suprapatellare è più lunga di quella per il chiodo a infrapatellare perché anche la distanza dall'incisione della pelle al punto di ingresso del chiodo tibiale è più lunga.

Figura 13b Si noti che la curva (curva Herzog) all'estremità prossimale del chiodo intramidollare non può essere inserita attraverso il manicotto di protezione del metallo interno. Pertanto, il manicotto di protezione interno deve essere rimosso dal gruppo maniglia prima dell'inserimento del chiodo (B; vedere Sezione 'Errori, pericoli e complicazioni '). Controllare la posizione finale del chiodo intramidollare nelle viste anteriore-posteriore e laterale. Rimuovere l'asta di allevamento. Se il chiodo deve essere sostituito, lasciare l'asta di allevamento in posizione e inserire il nuovo chiodo nell'asta. I segni da 5 mm sulla maniglia di inserimento indicano la profondità di inserimento dell'impianto nella tibia prossimale (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ bloccaggio distale e prossimale

Figura 14A Configurazioni di bloccaggio prossimale e distale dipendono da caratteristiche di frattura specifiche. Il blocco prossimale può essere realizzato con un braccio di mira. Il bloccaggio distale viene realizzato a mano libera o attraverso l'uso di una guida al trapano radiopaco. Facoltativamente, è possibile utilizzare un tappo finale, che impedisce all'osso di crescere nell'estremità prossimale del chiodo intramidollare e facilita la rimozione successiva dell'impianto. In particolare, i chiodi esagerati sono più facili da rimuovere quando vengono utilizzati tappi terminali di lunghezza appropriata. La lunghezza desiderata del cappuccio finale viene misurata inserendo un segno sulla maniglia o inserendo un filo guida attraverso il braccio di mira.

Figura 14b La punta del filo guida indica la posizione prossimale del chiodo intramidollare. La vite che collega il braccio di mira all'unghia deve essere rimossa per inserire il tappo di fine. Il tappo di fine passa attraverso la canna della maniglia di inserimento. La maniglia di inserimento rimane in atto. Questo allinea il cappuccio finale con la parte superiore dell'unghia intramidollare e gli impedisce di essere perso nel ginocchio. L'inserimento del filo guida attraverso il tappo dell'estremità della canna nell'estremità prossimale dell'unghia aiuta anche a guidare il cappuccio dell'estremità nella sua posizione corretta nell'estremità prossimale del chiodo intramidollare. Alla fine della procedura, una soluzione salina sterile dovrebbe essere sciacquata per lavare via eventuali particelle di detriti rimanenti.

04. Avvertenze

Precauzioni per le operazioni chirurgiche

- In caso di osteoartrite preesistente, il movimento rotuleo limitato può impedire l'accesso articolare. L'incisione della porzione prossimale della banda di supporto mediale o laterale dal lato mediale facilita l'inserimento del perno trocar.

- Una protesi ipsilaterale del ginocchio non è una rigorosa controindicazione per il pinning suprapatellare. Si noti, tuttavia, che potrebbe non essere possibile accedere al solito punto di partenza della procedura di inchiodatura tibiale prossimale.

- Nelle fratture con estensione articolare, possono essere inserite viti aggiuntive per immobilizzare il componente di frattura articolare. Si consiglia di posizionare queste viti prima dell'inserimento delle unghie per evitare lo spostamento secondario della frattura articolare.

Considerazioni sulla frattura della tibia prossimale

Le fratture tibiali prossimali sono le fratture tibiali più difficili da inchiodare e richiedono punti di ingresso precisi (come descritto sopra). Queste fratture dovrebbero essere ridotte prima di inchiodare per contrastare eventuali forze di deformazione e massimizzare il successo. In alcuni casi, posizionando correttamente l'arto interessato in una posizione semi-estesa e ottenendo un punto di ingresso preciso e posizionando l'unghia con il canale midollare negli assi coronali e sagittali comporterà un corretto allineamento della tibia dopo il chiodo.

Tuttavia, nella maggior parte dei casi, sono necessarie alcune manovre di riduzione per ottenere e mantenere un riposizionamento soddisfacente di queste fratture. Se la linea di frattura è semplice e angolata, i morsetti di ripristino appuntiti semplici o i morsetti di coaptazione, posizionati percutaneamente, possono essere utilizzati per ottenere e mantenere il ripristino durante il chiodo. Se il morsetto è inadeguato o il piano di frattura non si presta al serraggio, il polline o le viti di blocco possono aiutare a prevenire lo spostamento e la malposizione (Figura 15). Queste viti sono posizionate posteriori alla posizione del chiodo desiderata sulla vista laterale e laterale alla posizione del chiodo desiderata sulla vista anteriore-posteriore. Il corretto posizionamento di queste viti per un buon ripristino può essere impegnativo.

Fig. 15 Viti di bloccaggio posizionate all'esterno della percorso delle unghie desiderate nelle viste anteriori e posteriori (A) e dietro la via del chiodo desiderata nella vista laterale (b) contrastando le forze di deformazione

Un'altra tecnica molto efficace è la fissazione temporanea della frattura in posizione anatomica (Fig. 16). Di solito una piccola piastra tubolare di frammenti con due o tre singole viti di bloccaggio corticale manterrà la frattura ridotta durante la preparazione del canale radicolare e l'inserimento delle unghie. La piastra controllerà entrambi gli spostamenti. La piastra dovrebbe essere lasciata in posizione fintanto che non vi è alcuna spazio fisso per impedire la perdita di riduzione che di solito si verifica dopo la rimozione della piastra. Questa piastra con una singola vite corticale non è rigida e non influenzerà la stabilità relativa del chiodo. La tecnica della piastra di ripristino può essere utilizzata sia per fratture aperte che chiuse.

Figura 16 Una piccola piastra di bloccaggio con una singola vite corticale può essere ottenuta e mantenuta in riposizionamento anatomico. Nella maggior parte dei casi, la piastra dovrebbe essere lasciata in posizione dopo inchiodata. una deformità del valgo iniziale di una frattura tibiale prossimale. B Una piccola piastra di frattura con una singola vite corticale viene posizionata medialmente per ottenere e mantenere il riposizionamento della frattura durante il modo intagliato. c La piastra non viene rimossa dopo il chiodo perché fornisce ulteriore stabilità

Disallineamento, pericoli e complicanze

- Lo spostamento intraoperatorio del manicotto protettivo può causare danni alla cartilagine e alle strutture intra-articolari del ginocchio (Figura 17). Il manicotto protettivo deve essere completamente reinserito.

- Leggero inclinazione del manicotto protettivo può esacerbare l'estrazione della testa del sollevatore. La fluoroscopia aiuta a identificare il problema. Il riaggiustamento della manica protettiva risolverà il problema (Fig. 18)

- Blocco unghie: l'impianto può rimanere bloccato nella manica di metallo alla curva prossimale (curva Herzog). Per l'inserimento finale delle unghie, il tubo in metallo deve essere rimosso, lasciando solo la manica di plastica morbida esterna. Quando il chiodo è bloccato, deve essere rimosso di nuovo completamente e l'impianto è stato reinserito dopo aver rimosso la cannula di metallo solo attraverso la cannula di plastica.

Figura 17 Il ritiro della manica protettiva senza osservazione fluoroscopica può portare a lesioni al ginocchio

Figura 18 Un inclinazione o l'inclinazione accidentale dell'involucro di protezione può interferire con la rimozione del famoso, poiché la testa del famoso può incepparti. B Un'ispezione fluoroscopica con correzione dell'allineamento consente la rimozione della testa del famoso. C La testa del pisolino può essere rimossa se la testa del famoso non è in posizione. D La testa del pisolino può essere rimossa se la testa del famoso non è in posizione.

Riferimenti

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar inchiodata di fratture della tibia. Oper orthop traumatol. 2020 ott; 32 (5): 440-454.