Femorale intramedullêre spyker - Hoe om die beste invoegpunt te kies?

Inleiding

Die ontwikkeling van femorale fraktuurbehandeling kan teruggevoer word na die 1940's toe Kuntscher die geslote intramedullêre spykertegniek bekend gestel het. Die gebruik van intramedullêre naels (IMN's) in femorale frakture het die afgelope paar dekades die standaard van sorg geword, en huidige verbeterings in intramedullêre spyker en vooruitgang in chirurgiese tegnieke het 'n beduidende toename in die gebruik van intramedullêre spyker van die femur moontlik gemaak.

Konserwatiewe behandeling van femorale stamfrakture word slegs gebruik in 'n baie klein aantal pasiënte met beduidende kontraindikasies vir narkose en chirurgie, en die steunpilaar van behandeling bly chirurgiese fiksasie. Met betrekking tot die chirurgiese behandeling van hierdie frakture is daar verskeie opsies beskikbaar, insluitend intramedullêre spyker, plaatskroeffiksasie en eksterne fiksasie. In vergelyking met ander chirurgiese opsies, is intramedullêre spyker die modaliteit met die laagste komplikasiekoers en die hoogste fraktuurgenesingsyfer, en dit word al hoe meer in die kliniese praktyk gebruik.

'n Goeie begrip van die anatomie van die proksimale femur, die bloedtoevoer na die femorale kop en die anatomie van die heupspiere kan die sukseskoers van intramedullêre spyker vir femorale frakture aansienlik verhoog. Daarteenoor hang die keuse van toegangspunt af van baie faktore, insluitend intramedullêre spykerontwerp, fraktuurplek, fraktuurverbrokkeling en pasiëntfaktore (bv. polytrauma, swangerskap en vetsug). Ongeag die toegangsplek wat gekies is, is die verkryging van die korrekte toegangspunt noodsaaklik om voldoende vermindering tydens intramedullêre spykerinvoeging te handhaaf, terwyl die risiko van komplikasies verminder word.

Femorale anatomie

1.Bloedtoevoer na die femorale kop

Die femorale kop ontvang vaskulêre toevoer vanaf 3 hoofslagare. Die laterale rotator femorale arterie (met 3-4 takke), die obturator arterie, wat die ronde ligament voorsien, en die mediale rotator femorale arterie (Fig. 1), wat ook 'n opwaartse stygende vaartuig afgee wat saam met die laterale rotator femorale arterie anastomoseer en die groter trochanteriese streek voorsien.

2.Anatomie van die heupspiere

Wanneer intramedullêre spyker van die femur uitgevoer word, is 'n goeie begrip van die spiere in die area rondom die rotor noodsaaklik om onnodige besering te voorkom. Die gluteus medius-spier ontstaan ​​vanaf die ilium en eindig op die laterale aspek van die groter trochanter, terwyl die gluteus minimus-spier ook van die ilium ontstaan ​​en oor die posterior aspek van die heupgewrig beweeg om op die posterior aspek van die groter trochanter te eindig (Figure 2 & 3). Beide hierdie spiere funksioneer as adduktors van die dy en interne rotators van die heup. Daarom sal skade aan hierdie spiere tydens die invoeging van 'n parasentriese femorale intramedullêre spyker lei tot adduktorswakheid en Trendelenburg-gang, wat 'n negatiewe impak op pasiëntherstel en uitkoms het.

Fig. 2. Anatomie van die spiere rondom die heupgewrig

Figuur 3. proksimale femorale spieraanhegtingsarea

Parallelle femorale intramedullêre spyker

Verskeie onlangse studies het die optimale toegangspunt vir die parakriene femorale spyker ondersoek. Spykertoegangspuntopsies sluit die groter trochanter en die pyriforme fossa in, elk met sy eie aanduidings en gepaardgaande komplikasies (Tabel 1).

Tabel 1. Beginpunte en potensiële risiko's van parakriene en retrograde femorale spyker
variant	parallelle intramedullêre spyker		retrograde intramedullêre spyker
	rotor	pyriforme fossa (anatomie)
kroon vliegtuig	Toppunt van die groter trochanter en wys mediaal na die medullêre holte	aansluiting van die groter trochanter en femorale nek	mediaan van die interkondilêre fossa (anatomie)
sagittale vlak (wiskunde.)	Lyn tussen die middel van die groter trochanter en die middel van die murgholte van die femur	pyriforme fossa (anatomie)	PCL 1,2 cm anterior van die femorale beginpunt, wat na die medullêre holte wys.
blootstellings	Heupontvoerder groep stoppuntbesering	Verswakking van die bloedtoevoer na die femorale kop en heup eksterne rotatorspier	Onbehoorlike hantering kan lei tot PCL
PCL: posterior kruisligament

1.Groot rotor naald ingangspunt

Die groter trochanter is beskryf as die buitenste trapesiumvormige benige uitsteeksel geleë op die laterale aspek van die femorale nek, waarvan die oppervlak aanhegting verskaf aan die laterale gluteus medius en anterior gluteus minimus spiere (Figure 2 en 3). Alhoewel dit 'n geringe benige landmerk is, kan die lokalisering van die korrekte beginpunt wanneer 'n femorale IMN uitgevoer word die verskil wees tussen die verkryging van 'n bevredigende of swak resultaat wanneer 'n femorale stamfraktuur hanteer word.

Deur die huidige literatuur vir femorale toegangspunt beskrywings te hersien, het ons 'n gebrek aan 'n duidelik beskryfde anatomiese landmerk vir die femorale rotor IMN intreepunt gevind.Bharti et al. beskryf die intreepunt vanaf die apikale toppunt van die groter trochanter as mediaal na die medullêre holte in ortostatiese posisie, en as die middelpunt van die groter trochanter in lyn met die middel van die femorale medullêre holte in laterale posisie (Fig. 4), en 'n alternatiewe beskrywing van die groter trochanter ingangspunt tussen die rotor-heup en die ingangspunt is tussen die rotor-heup- en laterale uitsigpunt op die rotor-heup. posterior twee derdes van die rotor.Georgiadis et al. het die punt van naaldingetrede beskryf as die mees posterior kant van die apikale superior marge van die rotor.

FIGUUR 4. Intraoperatiewe ortostatiese en laterale aansigte van die heup toon die ideale toegangspunt vir die femorale paramediane intramedullêre spyker van die groter trochanter. '*' dui die intramedullêre spykertoegangspunt aan.

Onlangse studies in die literatuur het getoon dat die toppunt van die groter trochanter die ideale beginpunt is vir die verkryging van 'n optimale kraglyn, en dat swak belyning as gevolg van inversie misvorming dikwels voorkom wanneer die intreepunt meer as 2 mm lateraal na die groter trochanter geskuif word. Hierdie studie het ook beklemtoon dat 'n meer posterior toegangspunt tot distale voorwaartse verplasing lei, terwyl 'n intermediêre toegangspunt kan veroorsaak dat die distale fraktuurblok posterior verplaas word. Daarteenoor het 'n ander studie getoon dat in intertrochanteriese femurfrakture, die voorkoms van intramedullêre spykerimpingement aansienlik hoër was met 'n penpunt wat lateraal aan die anterior kant was as met 'n penpunt wat nader aan die mediale en posterior sye was.

Die groter trochanteriese toppunt-penpunt word algemeen gebruik in vetsugtige pasiënte, en hierdie prosedure is minder tegnies veeleisend, wat minder operasietyd en 'n laer risiko van komplikasies bied as die pyriform fossa-penpunt.

KOMPLIKASIES: Intraoperatiewe en postoperatiewe komplikasies van femorale intramedullêre spyker met 'n groter trochanteriese benaderingspunt is in verskeie publikasies bespreek. Een hiervan, wat gewoonlik met die spykertegniek verband hou, is medies-geïnduseerde frakture. In intertrochanteriese femorale frakture is 'n toegangspunt wat lateraal en anterior van die groter trochanter geleë is meer geneig om 'n mediale fraktuur tot gevolg te hê as 'n toegangspunt nader aan die mediale kant.

Nog 'n relevante komplikasie is as gevolg van sagteweefselbeserings, veral aan die takke van die mediale rotator femorale arterie en die adduktorspiere, maar hierdie beserings is minder algemeen in vergelyking met die pyriforme fossa-intreenael. Daarbenewens word vermoed dat die voorkoms van isgemiese nekrose van die femorale kop met die toppunt van die groter trochanter as die intreepunt aansienlik laer is, met studies wat dit so laag as 0,3% rapporteer.

Met inagneming van intra-operatiewe tyd en fluoroskopiese blootstelling, was die gemiddelde operasietyd 90.7 minute vir die groter trochanteriese intreepunt in vergelyking met 112.7 minute vir die peervormige fossa-intreepuntgroep, terwyl fluoroskopiese tyd 5.88 sekondes was vir die groter trochanteriese intreepuntgroep, en 100-fossa-intreepuntgroep in vergelyking met peer-8peds. die peervormige fossa-ingangspunt.

Pasiëntprognose was ook 'n belangrike faktor by die besluit oor die intramedullêre spykertoegangspunt, aangesien vroeë funksionele herstel (soos geassesseer deur die stoel-sitplektoets en tydige hoogtetoets) aansienlik beter was by pasiënte op 6 maande postoperatief vir die groter trochanteriese intreepunt in vergelyking met die pyriform fossa intreepunt spyker op 12 maande postoperatief. Alhoewel die groter trochanteriese toegangspunt gewoonlik geassosieer word met minder sagteweefselstroop as gevolg van sy ligging, kan dit steeds lei tot besering aan die ontvoerderspiergroep, soos gedemonstreer deur Ergiş et al. Hulle het gevind dat dinamiese balans en heupontvoerdersterkte verminder is by pasiënte met die groter trochanteriese intreepen in vergelyking met gesonde kontroles. Daarbenewens het hul studie 'n beduidende afname in sterkte van die heupontvoerders, fleksors en interne/eksterne rotators gerapporteer in vergelyking met die nie-geopereerde kant.

2. Pearly fossa toegangspunt

Die fossa van die pyriformis-spier is 'n belangrike anatomiese landmerk wat geïdentifiseer is as een van die toegangspunte vir 'n paracentese femorale intramedullêre spyker.In hul lykskouing kadaweriese studie, Lakhwani et al. opgemerk dat die fossa van die pyriformis-spier nóg 'n 'peer'-vormig nóg 'n pyriformis-spieraanhegting was nie. Die spier heg aan 'n klein area aan die punt van die groter trochanter, terwyl die pyriforme fossa 'n depressie aan die mediale kant van die groter trochanter is en 'n aanhegting van die ekstensor carpi radialis brevis spier is. Die skrywers het tot die gevolgtrekking gekom dat die pyriforme spier en die pyriform fossa twee verskillende entiteite is en dat daar na die sogenaamde pyriform fossa verwys moet word as die 'rotor' of die 'okklusale' fossa vir duidelikheid en anatomiese korrektheid. Hulle het voorgestel dat na bestudering van die cis-femoral Hulle het voorgestel dat die oorspronklike term 'rotor fossa' in die literatuur in plaas van 'pyriform fossa' heringestel word nadat hulle die terminologie van die parafemorale toegangspunt bestudeer het. Alhoewel die punte van hierdie twee studies hoog aangeslaan word, sal ons steeds na hierdie toegangspunt verwys as die pyriforme fossa-toegangspunt vir gemak van beskrywing en om verwarring met die groter trochanteriese ingangspunt te voorkom.

Verskeie studies in die huidige literatuur beskryf akkuraat die presiese toegangspunt van die pêrelfossa vir intramedullêre femorale naels.Georgiadis et al. beskryf die pêrelfossa-ingangspunt as die area van aanhegting van die extensor carpi radialis brevis-spier in die depressie aan die basis van die femorale nek (Fig. 5). Die skrywers het ook beklemtoon dat 'n toegangspunt wat te ver vorentoe of te ver na binne is die risiko van femorale nekfraktuur kan verhoog, en wanneer die toegangspunt te ver agteruit is, kan daar 'n hoë risiko van isgemiese nekrose wees, wat hoër is by adolessente pasiënte.

Figuur 5. Intraoperatiewe frontolaterale aansig van die heup wat die ideale toegangspunt toon vir 'n pyriforme fossa retrograde femorale intramedullêre spyker. Die '*' dui die intramedullêre spyker beginpunt aan.

Harper et al. 'n studie van 14 groepe menslike kadaweriese femurs in 1987 gepubliseer waarin hulle die ligging van die intramedullêre gidspen en die uitgangpunt van die intramedullêre spyker wat distaal en proksimaal in 'n retrograde wyse van die interkondilêre kerf van die femur ingebring is, geëvalueer het. Hulle het tot die gevolgtrekking gekom dat die toegangspunt van die pyriformis paramediane intramedullêre spyker geleë was by die aansluiting van die groter trochanter met die femorale nek, effens anterior van die pyriformis occulta. Die invoegplek is herbevestig deur Gausepohl et al. In 'n ander kadaweriese studie het hulle die ideale toegangspunt vir die femorale intramedullêre spyker langs die mediale rand van die groter trochanter wat oor die pyriformis-tendon lê, gelokaliseer. Verder, in die kadaweriese studie deur Labronici et al. die fossa van die pyriformis-spier is beskryf as 'n peervormige luminale streek wat saamgeval het met die sentrale as van die femorale intramedullêre holte in die koronale vlak.

Die pyriform fossa toegangspunt het 'n paar spesifieke nadele omdat dit tegnies meer uitdagend is in vergelyking met die groter trochanter toegangspunt, veral in vetsugtige pasiënte. Daarbenewens is die optimale toegangsplek vir die peervormige fossa-naaldtoegangspunt 'n nou area, wat dit meer uitdagend maak om te lokaliseer. Byvoorbeeld, 'n oormatige anterior beginpunt op die femorale nek sal oormatige omtrekstres tot gevolg hê en die risiko van anterior kortikale bars verhoog, veral as die beginpunt meer as 6 mm anterior van die fossa is. Daarbenewens kan morfologiese kontras die korrekte intreeplek belemmer, veral as die kort eksterne rotator lywig is of die rotor uitsteek, wat lei tot 'n intreeplek wat te mediaal is en 'n risiko van femorale nekfraktuur.

KOMPLIKASIES: Deur 38 groter trochanteriese intreeplekke met 53 pêrel fossa intreeplekke vir femorale intramedullêre spyker te vergelyk, het Ricci et al gevind dat die pêrel fossa groep 'n 30% langer operasietyd en 'n 73% langer fluoroskopietyd gehad het. Hierdie bevindinge is bevestig deur Bhatti et al. wanneer die 2 naaldingangspunte vergelyk word.

Wat sagteweefselbesering betref, was daar 'n hoër risiko van sagteweefselbesering by die pyriformis-inlaat in vergelyking met die interosseuse neuromuskulêre by die groter trochanteriese naald-ingangspunt. Dora et al. het 16 volwasse kadaweriese femurs geëvalueer vir sagteweefselbeserings aan die pyriformis-spier en rotortoegangspen. Hulle het gevind dat hoewel die pyriformis fossa geometries optimaal was, dit meer beduidende skade aan die vaskulêre toevoer na die femorale kop en omliggende spiere en tendons veroorsaak het. Hierdie bevindinge is herbevestig deur kadaweriese studies deur Ansari Moin et al. Die WGO het ook twee toegangspunte vergelyk. Hulle het opgemerk dat interne fiksasie van die spyker wat by die pyriformis-spier begin, meer geneig was om die heupontvoerders en eksterne rotators te beskadig. Daarbenewens is skade aan die mediale rotator femorale arterie in alle gevalle gevind (Tabel 2).

Tabel 2. Opsomming van sagteweefselbeserings by verskillende naaldtoegangspunte
variant	Pyriforme fossa-ingangspunt (n=5)	Groot rotortoevoerpunt (n=5)
sagte weefsel
gluteus medius spier (anatomie)	5	1
gluteus medius sening	0	4
tendon besering
gluteus minimus (anatomie)	3	0
pyriformis spier (bo-oor die ruggraat)	3	3
obturator internus (anatomie)	1	0
latissimus dorsi spier (anatomie)	3	0
Bloedvate en gewrigskapsules
MFCA Diep Takke	4	0
MFCA Vlak Tak	4	0
artikulêre kapsule (van gewrig soos knie in anatomie)	1	0
MFCA: mediale circumflex femoral arterie.

Onlangs het Bharti et al. het die komplikasierisiko van femorale intramedullêre spyker by die groter trochanteriese ingangspunt en die pêrelfossa-intreepunt bestudeer en die komplikasierisiko's soos fraktuurgenesingstempo gevind en dit soos volg opgesom (Tabel 3).

Tabel 3. Pyriforme fossa-intreepunt en groter trochanter-intreepunt femorale beenmurg
komplikasie	Piriformis sinus naaldpunt	Groter trochanter-invoegpunt
Infekteer	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Vertraagde genesing	20	13.3
Beperkte heupbeweging	20	33.3
Beperkte kniebeweging	6.7	6.7
Ledemaat lengte verskil	13.3	20
Die stertdop steek bo die beenkorteks uit	13.3	20
Intraoperatiewe femorale nekfraktuur	10	0
Groter trochanter fraktuur	0	3.4
Femorale kop nekrose	6.7	0

Retrograde femorale intramedullêre spyker

Die bepaling van die toepaslike toegangspunt vir retrograde femorale intramedullêre spyker sal help om die herstel van optimale fraktuurbelyning, lengte en rotasie te bewerkstellig, terwyl artikulêre kraakbeenskade, anterior kruisligament (ACL), posterior kruisligament (ACL) en sagteweefselbesering tot die minimum beperk word (Tabel 1). Onlangs was daar 'n toenemende belangstelling in retrograde femorale intramedullêre spyker met die doel om die komplikasies wat met parakromiale spyker geassosieer word, te verminder, insluitend heuppyn, heterotopiese ossifikasie, adduktorswakheid en pudendale senuweeverlamming, wat as minimaal indringend beskou word in vergelyking met insnydingsreduksie en sluiting van inwendige femorale plating, veral vir die afsluiting van interne femorale plating, die femorale stam. Daarbenewens dui onlangse bewyse daarop dat wanneer hierdie retrograde intramedullêre naels toepaslike grootte is, proksimale sluitspykers dalk nie nodig is nie.Daar was geen verskil in genesingstempo, tyd tot genesing of pasiënt-gerapporteerde uitkomste tussen Meccariello et al. en Bisaccia et al. in die behandeling van distale een-derde femorale stamfrakture met behulp van sluitende en nie-sluitende retrograde intramedullêre naels. Dus het die gebruik van retrograde femorale spyker gewild geword en wyd aanvaar.

Baie beskrywings van die optimale toegangspunt vir retrograde femorale intramedullêre spyker kan in die literatuur gevind word. Die meeste studies identifiseer die ideale toegangspunt vir die retrograde femorale spyker as 1.2 anterior tot die femorale oorsprong van die posterior kruisligament

cm (in lyn met die medullêre holte) en die middel van die interkondilêre fossa (Figuur 6).

FIGUUR 6. Intraoperatiewe ortostatiese en laterale aansigte van die knie wat die ideale toegangspunt vir 'n retrograde femorale intramedullêre spyker toon. '*' dui die intramedullêre spyker beginpunt aan.

Alhoewel daar geen absolute aanduiding vir retrograde femorale intramedullêre spyker is nie, is verskeie relatiewe aanduidings beskryf. Dit sluit in politrauma-pasiënte, morbiede vetsugtige pasiënte, swanger pasiënte, bilaterale femorale stamfrakture, ipsilaterale femorale stam- en asetabulêre/bekkenfrakture of femorale nekfrakture, en ipsilaterale femorale stam- en tibiale frakture. Die meeste van hierdie aanduidings hou verband met die gemak van pasiëntposisionering en die voorkoming van veelvuldige chirurgiese wonde in die nabyheid.

Aan die ander kant sluit absolute kontraindikasies vir retrograde femorale intramedullêre spyker obstruksie van die retrograde intramedullêre kanaal deur die teruggehoude inplanting en oop frakture van die distale femur in. Relatiewe kontraindikasies is frakture wat binne 5 cm van die mindere trochanter geleë is, probleme om toegang te verkry tot die optimale toegangspunt as gevolg van 'n kniebuiging van minder as 45 grade, vorige knieinfeksie wat kan lei tot 'n risiko van verspreiding na die femorale stam, ernstige sagteweefselbeserings rondom die knie, en intra-arti-artiella fraktuur van die in die artiferale pattuur. paal.

Komplikasies: Die meeste komplikasies van retrograde femorale spyker hou verband met onbehoorlike hantering, veral verkeerde plasing van die toegangspunt. In die sagittale vlak sal 'n meer anterior toegangspunt tot posterior fraktuurtranslasie, artikulêre oppervlakskade en moontlik spykerbotsing op die patella lei wanneer die knie gebuig word. Aan die ander kant, as die toegangspunt verkeerd geposisioneer is in die posterior rigting, kan dit lei tot 'n hoër risiko van besering aan die posterior kruisligamentoorsprong en anterior verplasing van die fraktuurplek.

Hutchinson et al. beskryf komplikasies wat verband hou met onbehoorlike koronale vlak toegangspunte. Hulle het gevind dat 'n té mediale toegangspunt gelei het tot 'n posterolaterale deformiteit met posterolaterale fraktuurtranslasie, terwyl 'n té laterale een gelei het tot 'n mediale misvorming en mediale translasie.Sanders et al. gerapporteer dat die keuse van 'n mediale beginpunt wat 2 cm of meer van die mediale as was, gelei het tot 'n mediale kortikale fraktuur wat wanverenig was as gevolg van 'n posterior ismiese buigmoment van die fraktuur wat swak posterolaterale vermindering tot gevolg gehad het.

Ander komplikasies wat met retrograde femorale volgspyker geassosieer word, sluit in kniepyn, styfheid, heterotopiese kniebeenvorming en intra-artikulêre knievrye liggaamsvorming.

Sluit af

Alhoewel elke intramedullêre spykertegniek 'n ooreenstemmende aanduiding het, hang die keuse van watter intramedullêre spykertegniek om te gebruik in die behandeling van femorale stamfrakture gewoonlik af van die chirurg se voorkeur. Wanneer intramedullêre spyker van die femur uitgevoer word, is die verkryging van die korrekte toegangspunt vir die tipe spyker wat vir fiksasie gebruik word, nodig vir 'n suksesvolle uitkoms. Kennis van plaaslike anatomie en beeldprestasie sal die chirurg help om 'n tegnies toereikende prosedure uit te voer, terwyl die risiko van gepaardgaande komplikasies verminder word. Daarbenewens, in intramedullêre spykerprosedures, is die handhawing van vermindering 'n kritieke komponent in die voorkoming van wanvereniging en wanvereniging of nie-vereniging van frakture.