Femoral Intramedullary spyker - Hoe kan u die beste invoegpunt kies?

Bekendstelling

Die ontwikkeling van femorale breukbehandeling kan teruggevoer word na die 1940's wanneer Kuntscher die geslote intramedulêre spykertegniek bekendgestel het. Die gebruik van intramedulêre naels (IMN's) in femorale frakture het die afgelope paar dekades die standaard van sorg geword, en huidige verbeterings in Intramedullêre spyker en vooruitgang in chirurgiese tegnieke het 'n beduidende toename in die gebruik van intramedulêre spyker van die femur moontlik gemaak.

Konserwatiewe behandeling van femorale stamfrakture word slegs gebruik by 'n baie klein aantal pasiënte met beduidende kontraindikasies vir narkose en chirurgie, en die steunpilaar van behandeling bly chirurgiese fiksasie. Wat die chirurgiese behandeling van hierdie breuke betref, is daar verskillende opsies beskikbaar, waaronder Intramedullêre spyker, plaatskroefbevestiging en eksterne fiksasie. In vergelyking met ander chirurgiese opsies, is Intramedullêre spyker die modaliteit met die laagste komplikasietempo en die hoogste breukgenesingstempo, en dit word meer gebruik in die kliniese praktyk.

'N Goeie begrip van die anatomie van die proksimale femur, die bloedtoevoer na die femorale kop en die anatomie van die heupspiere kan die sukseskoers van intramedulêre spyker vir femorale breuke aansienlik verhoog. In teenstelling hiermee hang die keuse van toegangspunt af van baie faktore, insluitend intramedulêre spykerontwerp, breukplek, breukvergiftiging en pasiëntfaktore (bv. Polytrauma, swangerskap en vetsug). Ongeag die toegangswebwerf wat gekies is, is die verkryging van die regte ingangspunt noodsaaklik om voldoende vermindering te handhaaf tydens intramedulêre naelinvoeging, terwyl die risiko van komplikasies verminder word.

Femorale anatomie

1. Bloedvoorraad aan die femorale kop

Die femorale kop ontvang vaskulêre toevoer van 3 groot arteries. Die laterale roterende femorale arterie (met 3-4 takke), die obturatorslagaar, wat die ronde ligament voorsien, en die mediale rotator-femorale arterie (Fig. 1), wat ook 'n opwaartse stygende vaartuig afgee wat die anastomose met die laterale roterende femorale arterie lewer.

2. Anatomie van die heupspiere

By die uitvoering van intramedulêre spyker van die femur, is 'n goeie begrip van die spiere in die omgewing rondom die rotor noodsaaklik om onnodige beserings te voorkom. Die gluteus medius -spier is afkomstig van die ilium en eindig op die laterale aspek van die groter trochanter, terwyl die gluteus minimus spier ook van die ilium afkomstig is en oor die posterior aspek van die heupgewrig gaan om te eindig op die posterior aspek van die groter trochanter (Figuur 2 en 3). Albei hierdie spiere funksioneer as adduktors van die dy en interne rotators van die heup. Daarom sal skade aan hierdie spiere tydens die invoeging van 'n parasentriese femorale intramedulêre spyker lei tot adduktorswakheid en Trendelenburg -gang, wat 'n negatiewe invloed op die herstel en uitkoms van die pasiënt het.

Fig. 2. Anatomie van die spiere rondom die heupgewrig

Figuur 3. proksimale femorale spierbevestigingsarea

Parallelle femorale intramedullêre spyker

Verskeie onlangse studies het die optimale ingangspunt vir die parakrien femorale spyker ondersoek. Opsies vir die ingangspunt van die naelpunte sluit die Greater Trochanter en die Pyriform FossA in, elk met sy eie aanduidings en gepaardgaande komplikasies (Tabel 1).

1. Groot rotornaald -ingangspunt

Die groter trochanter is beskryf as die buitenste trapesium -benige uitsteeksel op die laterale aspek van die femorale nek, waarvan die oppervlak geheg is aan die laterale gluteus medius en anterior gluteus minimus spiere (Figuur 2 en 3). Alhoewel dit 'n geringe benige landmerk is, kan dit die verskil wees tussen 'n bevredigende of swak resultaat by die hantering van 'n femorale stamfraktuur om die regte beginpunt by die uitvoering van 'n femorale IMN te lok.

Met die hersiening van die huidige literatuur vir beskrywings van die femorale toegangspunt, het ons 'n gebrek aan 'n duidelik beskryfde anatomiese landmerk vir die femorale rotor IMN -ingangspunt gevind. Bharti et al. beskryf die ingangspunt van die apikale toppunt van die groter trochanter as mediaal na die medulêre holte in ortostatiese posisie, en as die middelpunt van die groter trochanter in lyn met die middel van die femorale medulêre holte in die laterale posisie (Fig. 4), en 'n alternatiewe beskrywing van die groter trochanter-ingangspunt op die laterale hip-uitsig is in die rotor. twee-derdes van die rotor.Georgiadis et al. het die punt van naaldtoegang beskryf as die mees posterior kant van die apikale superieure marge van die rotor.

Figuur 4. Intraoperatiewe ortostatiese en laterale sienings van die heup toon die ideale toegangspunt vir die femorale paramediese intramedulêre spyker van die groter trochanter. '*' Dui die Intramedullary nael -ingangspunt aan.

Onlangse studies in die literatuur het getoon dat die toppunt van die groter trochanter die ideale beginpunt is vir die verkryging van 'n optimale kraglyn, en dat swak belyning as gevolg van inversie -misvorming dikwels plaasvind wanneer die toegangspunt meer as 2 mm lateraal na die groter trochanter verskuif word. Hierdie studie het ook benadruk dat 'n meer posterior ingangspunt tot distale voorwaartse verplasing lei, terwyl 'n tussentydse ingangspunt die distale breukblok posterior kan laat verplaas. In teenstelling hiermee het 'n ander studie getoon dat in intertrochanteriese femurfrakture die voorkoms van intramedulêre spyker -impingement aansienlik hoër was met 'n vaspenpunt wat lateraal aan die voorste kant was as met 'n vaspenpunt wat nader aan die mediale en posterior sye was.

Die groter trochanteriese toppunt -vaspenpunt word gereeld by vetsugtige pasiënte gebruik, en hierdie prosedure is minder tegnies veeleisend, wat minder operatiewe tyd bied en 'n laer risiko vir komplikasies as die piriforme FOSSA -vaspenpunt.

Komplikasies: Intraoperatiewe en postoperatiewe komplikasies van femorale intramedulêre spyker met 'n groter trochanteriese benadering is in verskeie publikasies bespreek. Een hiervan, wat gewoonlik verband hou met die spykertegniek, is medies geïnduseerde frakture. In intertrochanteriese femorale frakture is dit meer geneig om 'n toegangspunt wat lateraal en anterior tot die groter trochanter geleë is, tot 'n mediale breuk lei as 'n ingangspunt nader aan die mediale sy.

'N Ander relevante komplikasie is te wyte aan sagteweefselbeserings, veral vir die takke van die mediale rotator-femorale arterie en die adduktorspiere, maar hierdie beserings kom minder voor in vergelyking met die piriforme fossa-ingangsnael. Daarbenewens word die voorkoms van iskemiese nekrose van die femorale kop met die toppunt van die groter trochanter, aangesien die ingangspunt aansienlik laer is, met studies wat dit so laag as 0,3%rapporteer.

Met inagneming van intraoperatiewe tyd en fluoroskopiese blootstelling, was die gemiddelde operatiewe tyd 90,7 minute vir die groter trochanteriese ingangspunt in vergelyking met 112,7 minute vir die peervormige fossa-ingangspuntgroep, terwyl fluoroskopiese tyd 5,88 sekondes was vir die groter trochanteriese ingangspuntgroep en 10,08 sekondes vir die peer-geskietde fossa-ingangspunt, met die pear-shaped FOSS-fossa-ingangspunt.

Die prognose van die pasiënt was ook 'n belangrike faktor by die besluit oor die intramedulêre nael-ingangspunt, aangesien vroeë funksionele herstel (soos beoordeel is deur die stoel-sitplek en die tydsverhoogtoets) aansienlik beter was by pasiënte op 6 maande na die operasie vir die groter trochanteriese toegangspunt in vergelyking met die piriforme fossa-ingangspunt, maar hierdie verskil was nie op 12 maande postoperatief beduidend nie. Alhoewel die groter trochanteriese toegangspunt gewoonlik geassosieer word met minder sagteweefselstrooiing as gevolg van die ligging, kan dit steeds lei tot beserings aan die ontvoerderspiergroep, soos aangetoon deur Ergiş et al. Hulle het gevind dat dinamiese balans en sterkte van die ontvoerder verminder is by pasiënte met die groter trochanteriese ingangs PEG in vergelyking met gesonde kontroles. Daarbenewens het hul studie 'n beduidende afname in die sterkte van die heup-ontvoerders, flexors en interne/eksterne rotators gerapporteer in vergelyking met die nie-bestuurde kant.

2. Pêrelagtige fossa ingangspunt

Die fossa van die pyriformis -spier is 'n belangrike anatomiese landmerk wat geïdentifiseer is as een van die toegangspunte vir 'n paracentese femorale intramedullêre spyker. In hul lykskouingskadaveriese studie, Lakhwani et al. het opgemerk dat die fossa van die piriformis -spier nie 'n 'peer' gevorm het of 'n piriformis -spierverbinding was nie. Die spier heg aan 'n klein area aan die punt van die groter trochanter, terwyl die piriforme fossa 'n depressie is aan die mediale kant van die groter trochanter en is 'n bevestiging van die ekstensor carpi radialis brevis spier. Die skrywers het tot die gevolgtrekking gekom dat die piriforme spier en die piriforme fossa twee verskillende entiteite is en dat die sogenaamde piriforme fossa na verwys moet word as die 'rotor ' of die 'okklusale ' fossa vir duidelikheid en anatomiese korrektheid. Hulle het voorgestel dat hulle na die bestudering van die cis-femoral voorgestel het dat die oorspronklike term 'rotorfossa ' in die literatuur weer ingestel word in plaas van 'piriforme fossa ' na die bestudering van die terminologie van die parafemorale toegangspunt. Alhoewel die punte van hierdie twee studies hoog aangeskryf word, sal ons steeds na hierdie ingangspunt verwys as die piriforme FOSSA -ingangspunt vir die beskrywing en om verwarring met die groter trochanteriese ingangspunt te voorkom.

Verskeie studies in die huidige literatuur beskryf die presiese ingangspunt van die pêrelagtige fossa vir intramedulêre femorale naels akkuraat. Georgiadis et al. Beskryf die pêrelfossa -ingangspunt as die area van die bevestiging van die ekstensor carpi radialis brevis spier in die depressie aan die basis van die femorale nek (Fig. 5). Die skrywers het ook benadruk dat 'n ingangspunt wat te ver vorentoe of te ver na binne is, die risiko van femorale nekbreuk kan verhoog, en as die ingangspunt te ver agteruit is, kan daar 'n hoë risiko wees vir iskemiese nekrose, wat hoër is by adolessente pasiënte.

Figuur 5. Intraoperatiewe frontolaterale aansig van die heup wat die ideale ingangspunt vir 'n piriforme fossa retrograde femorale intramedullêre spyker toon. Die '*' dui die beginpunt van die intramedulêre nael aan.

Harper et al. het in 1987 'n studie van 14 groepe menslike kadaveriese femurs gepubliseer waarin hulle die ligging van die Intramedullary Guide Pin en die uitgangspunt van die Intramedullary -spyker distaal en proximaal op 'n retrograde -wyse van die interkondylêre kerf van die femur, geëvalueer het. Hulle het tot die gevolgtrekking gekom dat die ingangspunt van die Pyriformis -paramediese intramedulêre spyker by die kruising van die Greater Trochanter met die femorale nek geleë was, effens anterior tot die Pyriformis occulta. Die invoegplek is deur Gausepohl et al herbevestig. In 'n ander kadaveriese studie het hulle die ideale toegangspunt vir die femorale intramedulêre spyker langs die mediale rand van die groter trochanter gelokaliseer wat die piriformis -pees oorlig. Verder, in die kadaveriese studie deur Labronici et al. Die fossa van die piriformis-spier is beskryf as 'n peervormige luminale streek wat saamval met die sentrale as van die femorale intramedullêre holte in die koronale vlak.

Die piriforme FOSSA -toegangspunt het 'n paar spesifieke nadele omdat dit tegnies meer uitdagend is in vergelyking met die groter Trochanter -toegangspunt, veral by vetsugtige pasiënte. Daarbenewens is die optimale toegangsterrein vir die peervormige fossa-naald-ingangspunt 'n nou gebied, wat dit meer uitdagend maak om te lokaliseer. Byvoorbeeld, 'n te anterior beginpunt op die femorale nek sal oormatige omtrekspanning tot gevolg hê en die risiko van anterior kortikale bars verhoog, veral as die beginpunt meer as 6 mm voor die fossa is. Daarbenewens kan morfologiese kontras die regte toegangsterrein belemmer, veral as die kort eksterne rotator lywig is of die rotor uitsteek, wat lei tot 'n te mediale en 'n risiko vir femorale nekbreuk.

Komplikasies: Deur 38 groter trochanteriese toegangswebwerwe met 53 pêrelfossa -ingangsites vir femorale intramedulêre spyker te vergelyk, het Ricci et al gevind dat die Pearly Fossa -groep 'n 30% langer operatiewe tyd gehad het en 'n 73% langer fluoroskopietyd. Hierdie bevindings is bevestig deur Bhatti et al. As u die 2 naaldtoegangspunte vergelyk.

Wat sagteweefselbesering betref, was daar 'n groter risiko vir sagteweefselbesering by die pyriformis-inlaat in vergelyking met die interosseuse neuromuskulêre by die groter trochanteriese naald-ingangspunt. Dora et al. het 16 volwasse kadaveriese femurs geëvalueer vir sagteweefselbeserings aan die piriformis -spier- en rotor -ingangspeld. Hulle het gevind dat hoewel die piriformis fossa meetries optimaal was, dit die vaskulêre toevoer aan die femorale kop en omliggende spiere en senings meer beduidend skade berokken het. Hierdie bevindings is bevestig deur kadaveriese studies deur Ansari Moin et al. Wat ook twee toegangspunte vergelyk het. Hulle het opgemerk dat die interne fiksasie van die spyker wat by die pyriformis -spier begin, die heupontvoerders en eksterne rotators sal beskadig. Daarbenewens is skade aan die mediale rotator femorale arterie in alle gevalle gevind (Tabel 2).

Onlangs het Bharti et al. bestudeer die komplikasie -risiko van femorale intramedulêre spyker by die groter trochanteriese ingangspunt en die Pearly Fossa -ingangspunt en vind die komplikasies soos 'n genesingsnelheid van die breuk en word dit soos volg opgesom (Tabel 3).

Retrograde femorale intramedulêre spyker

Die bepaling van die toepaslike ingangspunt vir retrograde femorale intramedulêre spyker sal help om die optimale breukbelyning, lengte en rotasie te herstel, terwyl die artikulêre kraakbeenskade, anterior kruisligament (ACL), posterior kruisligament (ACL) en sagte weefselbesering (Tabel 1) minimaliseer. Onlangs was daar 'n toenemende belangstelling in retrograde femorale intramedullêre spyker met die doel om die komplikasies wat verband hou met parakromiale spyker te verminder, insluitend heuppyn, heterotopiese ossifikasie, adduktor swakheid, en pudendal senuwee-palsie, wat minimaal indringend beskou word, veral in fraktures, en dit is 'n destasie van die femorale plasing, veral in fraktures, en dit is 'n wyse in die femorale fiksasie, veral in frakture, en dit is 'n wyse in die femorale fiksasie, veral in frakture, en dit is 'n wyse in die femorale fiksasie, veral in frakture, en dit is 'n wyse in die fyn. van die femorale stam. Daarbenewens dui die onlangse getuienis daarop dat wanneer hierdie retrograde intramedullêre naels toepaslik groot is, moontlik nie nodig is nie. en Bisaccia et al. In die behandeling van distale een-derde femorale stamfrakture met behulp van sluit en nie-sluit retrograde intramedullêre naels. Dus het die gebruik van retrograde femorale spyker gewild geword en algemeen aanvaar.

In die literatuur kan baie beskrywings van die optimale ingangspunt vir retrograde femorale intramedulêre spyker gevind word. Die meeste studies identifiseer die ideale toegangspunt vir die retrograde femorale spyker as 1,2 anterior tot die femorale oorsprong van die posterior kruisligament

CM (in ooreenstemming met die medulêre holte) en die middel van die interkondylêre fossa (Figuur 6).

Figuur 6. Intraoperatiewe ortostatiese en laterale sienings van die knie wat die ideale toegangspunt vir 'n retrograde femorale intramedullêre spyker toon. '*' Dui die beginpunt van die intramedullêre nael aan.

Alhoewel daar geen absolute aanduiding is vir retrograde femorale intramedullêre spyker nie, is veelvuldige relatiewe aanduidings beskryf. Dit sluit in polytrauma -pasiënte, morbiede vetsugtige pasiënte, swanger pasiënte, bilaterale femorale stamfrakture, ipsilaterale femorale stam en asetabulêre/bekkenfrakture of femorale nekfrakture, en ipsilaterale femorale stam en tibiale breuke. Die meeste van hierdie aanduidings hou verband met die gemak van pasiëntposisionering en voorkoming van veelvuldige chirurgiese wonde in die omgewing.

Aan die ander kant sluit absolute kontraindikasies vir die retrograde femorale intramedulêre spyker die belemmering van die retrograde intramedullêre kanaal deur die behoue ​​inplantaat en oop breuke van die distale femur. Relatiewe kontraindikasies is breuke wat binne 5 cm van die mindere trochanter geleë is, probleme om toegang tot die optimale ingangspunt te verkry as gevolg van 'n knie-fleksie van minder as 45 grade, voorafgaande knie-infeksie wat kan lei tot 'n risiko om na die femorale stam te versprei, ernstige sagteweegsbeserings rondom die knie en die intra-paal.

Komplikasies: Die meeste komplikasies van retrograde femorale spyker hou verband met onbehoorlike hantering, veral die verkeerde plasing van die ingangspunt. In die sagittale vlak sal 'n meer anterior ingangspunt lei tot posterior breukvertaling, artikulêre oppervlakskade en moontlik spykerpyn op die patella as die knie gebuig word. Aan die ander kant, as die ingangspunt onbehoorlik in die posterior rigting geplaas is, kan dit lei tot 'n groter risiko vir beserings aan die posterior kruisligament -oorsprong en anterior verplasing van die breukplek.

Hutchinson et al. Komplikasies wat verband hou met onbehoorlike koronale vlak ingangspunte beskryf. Hulle het bevind dat 'n buitensporige mediale ingangspunt gelei het tot 'n posterolaterale misvorming met posterolaterale fraktuurvertaling, terwyl 'n buitensporige laterale 'n mediale misvorming en mediale vertaling tot gevolg gehad het. Sanders et al. berig dat die keuse van 'n mediale beginpunt wat 2 cm of meer van die mediale as was, gelei het tot 'n mediale kortikale breuk wat verkeerd was as gevolg van 'n posterior istmiese buigmoment van die breuk, wat gelei het tot 'n swak posterolaterale vermindering.

Ander komplikasies wat verband hou met retrograde femorale volgeling-spyker, sluit in kniepyn, styfheid, heterotopiese knie-ossifikasie en intra-artikulêre knievrye liggaamsvorming.

Afhandel

Alhoewel elke intramedulêre spykertegniek 'n ooreenstemmende aanduiding het, is die keuse van watter intramedulêre spykerstegniek om te gebruik in die behandeling van femorale stamfrakture gewoonlik afhang van die voorkeur van die chirurg. By die uitvoering van Intramedullary -spyker van die femur, is die verkryging van die regte ingangspunt vir die tipe spyker wat vir fixasie gebruik word, nodig vir 'n suksesvolle uitkoms. Kennis van plaaslike anatomie en beeldprestasie sal die chirurg help om 'n tegnies voldoende prosedure uit te voer, terwyl die risiko van gepaardgaande komplikasies verminder word. Boonop is die instandhouding van reduksie 'n kritieke komponent in die prosedures van intramedulêre spyker en die voorkoming van malunion en malunie of nie -unie van breuke.