Femoral intramedullary kloure - Ki jan yo chwazi pi bon pwen an ensèsyon?

Prezantasyon

Ka devlopman nan tretman ka zo kase femoro ka remonte tounen nan ane 1940 yo lè Kuntscher prezante fèmen teknik la kloure intramedullary. Itilize nan klou intramedullary (IMN) nan ka zo kase femoro vin estanda a nan swen sou deseni ki sot pase yo kèk, ak amelyorasyon aktyèl nan Intramedullary kloure ak pwogrè nan teknik chirijikal te pèmèt pou yon ogmantasyon siyifikatif nan itilize nan kloure intramedullary nan femèl la.

Tretman konsèvatif nan ka zo kase tij femoro yo itilize sèlman nan yon ti kantite pasyan ki gen kontr enpòtan nan anestezi ak operasyon, ak poto mitan nan tretman rete fixation chirijikal. Ak konsiderasyon tretman an chirijikal nan sa yo ka zo kase, gen plizyè opsyon ki disponib, ki gen ladan intramedullary kloure, plak vis fiksasyon, ak determinasyon ekstèn. Konpare ak lòt opsyon chirijikal, intramedullary kloure se modalite a ak pousantaj la konplikasyon ki pi ba ak pi gwo pousantaj la geri ka zo kase, epi li ap vin pi lajman itilize nan pratik klinik.

Yon bon konpreyansyon sou anatomi nan femèl la proximal, ekipman pou san an nan tèt la femoro ak anatomi nan misk yo anch ka anpil ogmante pousantaj la siksè nan kloure intramedullary pou ka zo kase femoro. Nan contrast, chwa a nan pwen antre depann sou anpil faktè, ki gen ladan konsepsyon klou intramedullary, sit ka zo kase, kominisyon ka zo kase, ak faktè pasyan (egzanp, polytrauma, gwosès, ak obezite). Kèlkeswa sit la antre chwazi, jwenn pwen an antre kòrèk se esansyèl nan kenbe bon jan rediksyon pandan ensèsyon klou intramedullary pandan y ap diminye risk pou yo konplikasyon.

Anatomi femoro

1. Pwovizyon pou tèt nan tèt la femoro

Tèt la femoro resevwa ekipman pou vaskilè soti nan 3 atè pi gwo. Lateral la wotasyon femoro atè (ak 3-4 branch), atè a obturateur, ki founi ligaman an wonn, ak medizans la wotasyon femoro atè (Fig. 1), ki tou bay nan yon veso monte monte ki anastomoz ak lateral la wotasyon femoral atè ak supplies pi gwo rejyon an trokè.

2.Anatomi nan misk yo anch

Lè w ap fè kloure intramedullary nan femoral la, yon bon konpreyansyon yo genyen sou misk yo ki nan zòn nan ki antoure rotor la se esansyèl yo anpeche aksidan nesesè. Gluteus nan misk medius soti nan ilyòm lan epi li fini sou aspè lateral la nan pi gwo trokanter a, pandan y ap gluteus minimus nan misk tou provenant soti nan ilyòm lan ak pase sou aspè nan posterior nan jwenti a anch yo fini sou aspè nan posterior nan pi gwo trokanter a (figi 2 & 3). Tou de nan misk sa yo fonksyone kòm adukteur nan kwis pye yo ak entèn rotators nan anch lan. Se poutèt sa, domaj nan misk sa yo pandan ensèsyon nan yon klou parantretik femoral intramedullary pral rezilta nan feblès adukteur ak demach Trendelenburg, ki gen yon enpak negatif sou rekiperasyon pasyan ak rezilta.

Fig. 2. Anatomi nan misk yo alantou jwenti a anch

Figi 3. Zòn atachman nan misk ki pi pre

Paralèl femoro intramedullary klou

Plizyè etid resan yo te eksplore pwen an pi bon antre pou klou a paracrine femoro. Opsyon pwen antre klou gen ladan trokanter nan pi gwo ak fosa a pyriform, yo chak ak indications pwòp li yo ak konplikasyon ki asosye (Tab 1).

1.Large rotor pwen antre zegwi

Te trokanter nan pi gwo dekri tankou eksteryè trapezoido a zo pwoteksyon ki sitiye sou aspè lateral la nan kou a femoro, sifas la nan ki bay atachman nan lateral la gluteus medyis ak antérieure gluteus minimus misk (Figi 2 ak 3). Malgre ke sa a se yon bòn tè minè, lokalize pwen depa kòrèk la lè fè yon IMN femoro ka diferans ki genyen ant jwenn yon rezilta satisfezan oswa pòv lè fè fas ak yon ka zo kase tij femoral.

Revize literati aktyèl la pou deskripsyon pwen antre femoral, nou jwenn yon mank de yon bòn tè ki dekri aklè pou femoro rotor IMN antre nan pwen.Bharti et al. dekri pwen an antre soti nan APEX la apèks nan trokanter nan pi gwo kòm yo te medizans nan direksyon kavite a medulèr nan pozisyon ortostatik, ak tankou se te sant la nan pi gwo trokanter a nan liy ak sant la nan kavite a medulèr femoro nan pozisyon lateral lateral (Fig. De tyè nan rotor.georgiadis la et al. dekri pwen an nan antre zegwi kòm bò ki pi posterior nan Marge a apèks siperyè nan rotor la.

Figi 1. Opinyon intraoperatwar ortostatik ak lateral nan anch lan montre pwen antre ideyal la pou femoro paramedian intramedullary kloure nan pi gwo trokanter la. '*' endike pwen an antre nan klou intramedullary.

Dènye etid nan literati a te montre ke APEX nan pi gwo trokanter a se ideyal la kòmanse pwen pou jwenn yon liy optimal nan fòs, e ke aliyman pòv akòz envèsyon defo souvan rive lè pwen nan antre se deplase plis pase 2 mm lateral nan pi gwo trokanter la. Etid sa a tou mete aksan sou ke yon pwen antre plis posterior mennen nan distal deplasman pou pi devan, tandiske yon pwen antre entèmedyè ka lakòz blòk la ka zo kase distal yo dwe deplase posteriorly. Nan contrast, yon lòt etid te montre ke nan ka zo kase entèrrochanteric femèl, ensidans la nan intramedullary klou enpak te siyifikativman pi wo ak yon pwen epenglaj ki te lateralman nan bò a antérieure pase ak yon pwen epenglaj ki te pi pre kote sa yo medizans ak posterior.

Se pi gwo pwen an epokòl APEX epenglaj souvan itilize nan pasyan obèz, ak pwosedi sa a se mwens teknikman mande, bay tan mwens operasyon ak yon risk pi ba nan konplikasyon pase pwen an piriform fosa.

Konplikasyon: konplikasyon intraoperatwar ak postoperatwar nan femoro intramedullary kloure ak yon pi gwo pwen apwòch trokanterik yo te diskite nan plizyè piblikasyon. Youn nan sa yo, anjeneral ki gen rapò ak teknik la kloure, se medikalman pwovoke ka zo kase. Nan ka zo kase entèrrochanteric femoral, yon pwen antre ki sitiye lateral ak antérieure nan pi gwo trokanter a gen plis chans rezilta nan yon ka zo kase medizans pase yon pwen antre pi pre bò medizans lan.

Yon lòt konplikasyon ki enpòtan se akòz blesi mou-tisi, espesyalman nan branch yo nan medizans la wotasyon femoro atè ak misk yo adukteur, men sa yo blesi yo gen mwens komen konpare ak klou a antre fosa fosa. Anplis de sa, ensidans la nan necrosis iskemik nan tèt la femoro ak APEX nan trokanter a pi gwo kòm se pwen an antre te panse yo dwe siyifikativman pi ba, ak etid rapòte li osi ba ke 0.3%.

Lè ou konsidere tan intraoperatwar ak ekspoze fluoroskopik, tan an vle di operasyon te 90.7 minit pou pi gwo pwen an antre trokhanteric konpare ak 112.7 minit pou pwa ki gen fòm fosa antre gwoup la pwen, tandiske tan fluoroskopik te 5.88 segonn pou pi gwo gwoup antre nan antre nan pwen, Point Point Fossa Point.

Pwonostik pasyan an te tou yon faktè enpòtan lè n ap deside sou pwen antre nan klou intramedullary, kòm byen bonè rekiperasyon fonksyonèl (kòm evalye pa tès la chèz-chèz ak kwonometre tès elevasyon) te siyifikativman pi bon nan pasyan nan 6 mwa apre operasyon pou pi gwo pwen an antre trokanterik konpare ak piriform a fosa antre pwen klou, men diferans sa a pa te enpòtan nan 12 mwa apre. Malgre ke se pi gwo pwen aksè trokhanteric anjeneral ki asosye ak mwens tisi mou nidite akòz kote li yo, li ka toujou mennen nan aksidan nan gwoup la nan misk abductor, jan yo te demontre pa Ergiş et al. Yo te jwenn ke balans dinamik ak fòs abdukteur anch yo te diminye nan pasyan ki gen pi gwo pikèt la antre trokhanteric konpare ak kontwòl ki an sante. Anplis de sa, etid yo rapòte yon diminisyon enpòtan nan fòs nan kidnape yo anch, flechiseur ak entèn/rotators ekstèn konpare ak bò ki pa opere.

2. Pearly Fossa Pwen Antre

Fosa a nan misk la pyriformis se yon bòn tè enpòtan anatomik idantifye kòm youn nan pwen yo antre pou yon parantèz femoro klou intramedullary.Nan otopsi etid kadverik yo, Lakhwani et al. te note ke fosa nan misk la pyriformis te ni yon 'pwa' ki gen fòm ni yon atachman nan misk pyriformis. Nan misk la atache nan yon ti zòn nan pwent an nan pi gwo trokanter a, tandiske fosa a pyriform se yon depresyon sou bò medizans nan pi gwo trokanter a ak se yon atachman nan ekstansyon an Carpi Radialis nan misk. Otè yo konkli ke nan misk la pyriform ak fosa a pyriform yo se de antite diferan e ke sa yo rele fosa a piriform yo ta dwe refere yo kòm 'rotor la' oswa 'occlusal la' fosa pou klè ak Correct anatomik. Yo sijere ke apre etidye cis-femoral la yo sijere ke tèm orijinal la 'rotor fosa' dwe re-prezante nan literati a olye pou yo 'pyriform fosa' apre etidye tèminoloji a nan pwen an antre parafemoral. Malgre ke pwen yo nan de etid sa yo yo trè konsidere, pou fasilite nan deskripsyon ak yo anpeche konfizyon ak pi gwo pwen an antre trokhanteric, nou pral toujou refere a pwen sa a antre kòm pwen an pyriform fosa antre.

Plizyè etid nan literati aktyèl la avèk presizyon dekri pwen egzak la nan fosa a pèrl pou klou femoral intramedullary.Georgiadis et al. Dekri pwen antre nan fosa fosa kòm zòn nan nan atachman nan èkstansè a carpi radialis brevis nan misk nan depresyon an nan baz la nan kou a femoro (Fig. 5). Otè yo tou mete aksan sou ke yon pwen antre ki twò lwen pou pi devan oswa twò lwen anndan ka ogmante risk pou yo ka zo kase nan kou femoro, ak lè pwen an antre se twò lwen dèyè, ka gen yon gwo risk pou yo necrosis ischemik, ki se pi wo nan pasyan adolesan.

Figi 5. View intraoperatwar frontolateral nan anch lan ki montre pwen an antre ideyal pou yon piriform fosa retrograde femoral klou intramedullary. '*' Endike pwen an intramedullary klou kòmanse.

Harper et al. Pibliye yon etid sou 14 gwoup nan imen kadavik moun nan 1987 nan kote yo evalye ki kote PIN la gid intramedullary ak pwen an sòti nan klou a intramedullary prezante distal ak proximal nan yon mòd retrograd soti nan dan an intercondylar nan femèl la. Yo te konkli ke yo te pwen nan antre nan pyriformis paramedian klou a intramedullary ki sitiye nan junction nan trokanter nan pi gwo ak kou a femoro, yon ti kras antérieure nan piriformis occulta la. Nan yon lòt etid kadavik yo, yo lokalize pwen antre ideyal la pou klou a femoro intramedullary ansanm kwen an medizans nan trokanter nan pi gwo pil sou pil tandon an pyriformis. Anplis de sa, nan etid la kadavik pa Labronici et al. Fosa nan misk la pyriformis te dekri tankou yon pwa ki gen fòm rejyon luminal ki sanble ak aks santral la nan kavite a femoro intramedullary nan plan an koronal.

Pwen aksè nan fosa pyriform gen kèk dezavantaj espesifik paske li se teknikman pi difisil konpare ak pi gwo pwen an aksè trokanter, espesyalman nan pasyan obèz. Anplis de sa, sit la antre pi bon pou pwa ki gen fòm fosa pwen an antre zegwi se yon zòn etwat, fè li pi difisil yo lokalize. Pou egzanp, yon tro antérieure pwen depa sou kou a femoro pral rezilta nan twòp estrès sikonferans ak ogmante risk pou yo antérieure pete cortical, espesyalman si pwen an kòmanse se plis pase 6 mm antérieure fosa la. Anplis de sa, kontras morfolojik ka antrave sit la antre kòrèk, espesyalman si wotasyon an kout ekstèn se ankonbran oswa rotor la se vle pèse anvlòp, ki mennen ale nan yon sit antre ki twò medizans ak yon risk pou yo ka zo kase nan kou femoro.

Konplikasyon: Pa konpare 38 pi gwo sit antre trokanterik ak 53 sit antre fosa fosa pou femoro intramedullary kloure, Ricci et al te jwenn ke gwoup la Pearly Fossa te gen yon tan 30% pi long operasyon ak yon tan 73% pi long fluoroskopi. Rezilta sa yo te konfime pa Bhatti et al. Lè yo konpare 2 pwen yo antre zegwi.

Konsènan aksidan mou-tisi, te gen yon risk ki pi wo nan mou-tisi aksidan nan pyriformis Inlet la konpare ak newo-miskilè a interosseous nan pi gwo pwen an antre nan zegwi trokhanteric. Dora et al. Evalye 16 adilt kadavik femur pou blesi tisi mou nan misk la pyriformis ak PIN antre rotor. Yo te jwenn ke byenke fosa a pyriformis te jeyometrikman pi bon, li te lakòz plis domaj enpòtan nan rezèv la vaskilè nan tèt la femoro ak misk ki antoure ak tandon. Konklizyon sa yo te konfime pa etid kadavik pa Ansari Moin et al. Ki moun ki tou konpare de pwen antre. Yo te note ke fixation entèn nan klou a kòmanse nan misk la pyriformis te gen plis chans domaje abducteurs yo anch ak rotators ekstèn. Anplis de sa, yo te domaj nan medizans la wotasyon femoro atè yo te jwenn nan tout ka (Tab 2).

Dènyèman, Bharti et al. etidye risk la konplikasyon nan femoro intramedullary kloure nan pi gwo pwen an antre trokhanteric ak pèrl pwen an antre fosa epi li te jwenn risk yo konplikasyon tankou pousantaj geri ka zo kase ak rezime yo jan sa a (Tab 3).

Retrograde femoral intramedullary kloure

Detèmine pwen an antre ki apwopriye pou retrograde femoral intramedullary kloure pral ede reyalize restorasyon nan pi bon aliyman ka zo kase, longè, ak wotasyon pandan y ap minimize artikulasyon domaj Cartilage, antérieure ligaman krwaze (ACL), posterior ligaman krwaze (ACL), ak aksidan tisi mou (Tab 1). Recently, there has been an increasing interest in retrograde femoral intramedullary nailing with the aim of reducing the complications associated with paracromial nailing, including hip pain, heterotopic ossification, adductor weakness, and pudendal nerve palsy, which is considered minimally invasive when compared with incisional reduction and locking femoral plating for internal fixation, especially in fractures of the distal one-third nan tij la femoro. Anplis de sa, prèv ki sot pase sijere ke lè sa yo retrograde klou intramedullary yo kòmsadwa gwosè, proximal klou bloke pa ka obligatwa.Gen pa te gen okenn diferans nan pousantaj gerizon, tan nan gerizon, oswa pasyan-rapòte rezilta ant Meccariello et al. ak Bisaccia et al. Nan tretman an nan distal yon tyè ka zo kase tij femoral lè l sèvi avèk bloke ak nonlocking retrograde klou intramedullary. Se konsa, itilize nan retrograde femoral kloure vin popilè ak lajman aksepte.

Ka anpil deskripsyon nan pwen an antre pi bon pou retrograde femoro intramedullary kloure ka jwenn nan literati a. Pifò etid yo idantifye pwen antre ideyal la pou klou femoro retrograde a kòm 1.2 antérieure orijin femoro nan ligaman krwaze posterior

CM (nan liy ak kavite a medulèr) ak sant la nan fosa a intercondylar (Figi 6).

Figi 6. Opinyon intraoperatwar ortostatik ak lateral nan jenou an ki montre pwen an antre ideyal pou yon retrograde femoral klou intramedullary. '*' endike pwen an intramedullary klou kòmanse.

Malgre ke pa gen okenn endikasyon absoli pou retrograde femoro intramedullary kloure, miltip endikasyon relatif yo te dekri yo. Men sa yo enkli pasyan Polytrauma, morbid pasyan obèz, pasyan ansent, bilateral frakti tij femoral, ipsilateral tij femoral ak acetabular/ka zo kase basen oswa ka zo kase nan kou femoral, ak ipsilateral tij femoral ak ka zo kase tibyal. Pifò nan endikasyon sa yo ki gen rapò ak fasilite nan pwezante pasyan ak prevansyon nan plizyè blesi chirijikal ki pi pre.

Nan lòt men an, kontr absoli nan retrograde femoro intramedullary kloure gen ladan blokaj nan kanal la retrograde intramedullary pa kenbe nan kenbe ak ka zo kase nan femèl la distal. Kontr relatif yo se ka zo kase ki sitiye nan 5 cm nan trokanter a pi piti, difikilte pou nan aksè nan pwen an antre pi bon akòz yon kourbur jenou nan mwens pase 45 degre, anvan enfeksyon jenou ki ka mennen nan yon risk pou yo gaye nan tij la femoro, grav mou-tisi blesi nan jenou an, ak poto a.

Konplikasyon: Pifò konplikasyon nan retrograd femoral kloure yo ki gen rapò ak manyen move, espesyalman kòrèk plasman nan pwen an antre. Nan plan sagittal la, yon pwen antre antérieure plis pral rezilta nan tradiksyon frakti posterior, domaj sifas artikulasyon, epi pètèt klou enpak sou rotul a lè se jenou an flechir. Nan lòt men an, si se pwen an antre mal pozisyone nan direksyon an posterior, sa a pouvwa rezilta nan yon risk ki pi wo nan aksidan nan orijin nan posterior ligaman krwaze ak deplasman antérieure nan sit la ka zo kase.

Hutchinson et al. Dekri konplikasyon ki asosye ak move pwen antre avyon koronal. Yo te jwenn ke yon pwen antre twò medizans a nan yon defo posterolateral ak tradiksyon ka zo kase posterolateral, tandiske yon yon sèl tro lateral ki te lakòz yon defo medizans ak tradiksyon medizans.Sanders et al. rapòte ke chwazi yon medizans kòmanse pwen ki te 2 cm oswa plis nan aks la medizans lakòz yon medial ka zo kase cortical ki te malunited akòz yon posterior moman isthmic koube nan ka zo kase a ki kapab lakòz yon rediksyon posterolateral pòv yo.

Lòt konplikasyon ki asosye ak retrograde femoral disip kloure gen ladan doulè jenou, rèd, osifikasyon jenou etewotopik, ak andedan-articular jenou fòmasyon kò jenou.

Konkli

Malgre ke chak teknik intramedullary kloure gen yon endikasyon ki koresponn, chwa a nan ki teknik intramedullary kloure yo itilize nan tretman an nan ka zo kase femoral tij anjeneral depann sou preferans chirijyen. Lè w ap fè kloure intramedullary nan femèl la, pou jwenn pwen antre kòrèk la pou kalite klou yo itilize pou determinasyon obligatwa pou yon rezilta siksè. Konesans nan anatomi lokal yo ak pèfòmans D 'pral ede chirijyen an fè yon pwosedi teknikman apwopriye pandan y ap diminye risk pou yo konplikasyon ki asosye yo. Anplis de sa, nan pwosedi intramedullary kloure, antretyen nan rediksyon se yon eleman kritik nan anpeche malunion ak malunion oswa nonunion nan ka zo kase.