Femoral Entramedulary Nailing - Kijan Pou Chwazi Pi bon Pwen Ensèsyon an?

Entwodiksyon

Devlopman nan tretman ka zo kase femoral ka remonte tounen nan ane 1940 yo lè Kuntscher prezante teknik la fèmen intramedulaire kloure. Itilizasyon klou intramedulè (IMN) nan ka zo kase femoral yo te vin estanda swen nan kèk deseni ki sot pase yo, ak amelyorasyon aktyèl nan klou intramedulary ak pwogrè nan teknik chirijikal yo te pèmèt pou yon ogmantasyon siyifikatif nan itilizasyon kloure intramedulary femoral la.

Se tretman konsèvatif nan ka zo kase tij femoral yo itilize sèlman nan yon ti kantite pasyan ki gen kontr enpòtan nan anestezi ak operasyon, ak prensipal tretman an rete fiksasyon chirijikal. Konsènan tretman chirijikal nan ka zo kase sa yo, gen plizyè opsyon ki disponib, ki gen ladan klou medulèr, fiksasyon vis plak, ak fiksasyon ekstèn. Konpare ak lòt opsyon chirijikal, kloure intramedulaire se yon fason ki gen to konplikasyon ki pi ba a ak pi gwo pousantaj gerizon ka zo kase a, epi li ap vin pi lajman itilize nan pratik klinik.

Yon bon konpreyansyon sou anatomi femoral proximal la, rezèv san an nan tèt femoral la ak anatomi misk anch yo ka ogmante pousantaj siksè nan kloure intramedulè pou ka zo kase femoral. Kontrèman, chwa nan pwen antre depann de anpil faktè, tankou konsepsyon klou intramedulè, sit ka zo kase, konminisyon ka zo kase, ak faktè pasyan (egzanp, polytrauma, gwosès, ak obezite). Kèlkeswa sit antre yo chwazi a, jwenn pwen antre kòrèk la esansyèl pou kenbe bon jan rediksyon pandan ensèsyon klou intramedulè pandan y ap diminye risk pou konplikasyon.

Anatomi femoral

1.Blood rezèv nan tèt femoral la

Tèt femoral la resevwa rezèv vaskilè nan 3 gwo atè. Atè femoral wotasyon lateral (avèk 3-4 branch), atè obturator, ki bay ligaman wonn lan, ak atè femoral wotasyon medyal (figi 1), ki bay tou yon veso ki monte anwo ki anastomoz ak atè femoral wotasyon lateral epi founi pi gwo rejyon trokantèrik la.

2.Anatomi nan misk anch yo

Lè w ap fè kloure intramedulè nan femoral la, yon bon konpreyansyon sou misk yo nan zòn ki antoure rotor la esansyèl pou anpeche blesi pa nesesè. Misk gluteus medius la soti nan ilium la epi li fini sou aspè lateral nan pi gwo trochanter la, pandan y ap misk gluteus minimus la soti tou nan ilium la epi li pase sou aspè posterior nan jwenti anch lan pou fini sou aspè dèyè pi gwo trochanter la (Figi 2 & 3). Tou de nan misk sa yo fonksyone kòm adduktè nan kwis la ak wotasyon entèn nan anch lan. Se poutèt sa, domaj nan misk sa yo pandan ensèsyon yon klou intramedulè femoral parasantrik pral lakòz feblès adductor ak demach Trendelenburg, ki gen yon enpak negatif sou rekiperasyon pasyan an ak rezilta yo.

Fig. 2. Anatomi misk ki alantou jwenti anch lan

Figi 3. zòn atachman nan misk femoral proximal

Paralèl femoral intramedulary klou

Plizyè etid resan yo te eksplore pwen an antre pi bon pou klou femoral parakrin la. Opsyon pwen antre klou yo enkli pi gwo trokantè a ak fosa piriform la, yo chak ak pwòp endikasyon pa yo ak konplikasyon ki asosye yo (Tablo 1).

Tablo 1.Pwen kòmanse ak risk potansyèl nan klou femoral parakrin ak retrograd
variant	klou intramedulè paralèl		retrograde klou intramedulèr
	rotor	fosa piriform (anatomi)
kouwòn avyon	Somè pi gwo trokantè a epi lonje dwèt sou kavite medulè a	junction nan pi gwo trochanter la ak kou femoral	medyàn fosa entèkondilè (anatomi)
plan sagittal (matematik)	Liy ant sant pi gwo trokantè a ak sant kavite mwèl femoral la	fosa piriform (anatomi)	PCL 1.2 cm anteryè pwen femoral la kòmanse, lonje dwèt sou kavite medulè a.
ekspoze	Gwoup kidnapè anch kanpe pwen aksidan	Defisyans nan rezèv san an nan tèt femoral la ak misk wotasyon ekstèn anch	Move manyen ka mennen nan PCL
PCL la vle di ligaman kwaze dèyè

1.Gwo pwen antre zegwi rotor

Pi gwo trochanter la te dekri kòm pwotuberans zo trapezoidal ki pi eksteryè ki sitiye sou aspè lateral kou femoral la, sifas ki bay atachman ak misk gluteus medius lateral ak anterior gluteus minimus (Figi 2 ak 3). Malgre ke sa a se yon pwen tè ​​minè zo, lokalize pwen depa kòrèk la lè w ap fè yon IMN femoral ka diferans ki genyen ant jwenn yon rezilta satisfezan oswa pòv lè w ap fè fas ak yon ka zo kase tij femoral.

Revize literati aktyèl la pou deskripsyon pwen antre femoral, nou te jwenn yon mank de yon bòn tè ki byen dekri anatomik pou pwen antre IMN rotor femoral la.Bharti et al. te dekri pwen antre soti nan apex apical nan pi gwo trochanter la kòm yo te medyal nan direksyon kavite medulè a nan pozisyon ortostatik, epi kòm yo te sant la nan pi gwo trochanter la nan liy ak sant la nan kavite medulè femoral la nan pozisyon lateral (Fig. 4), ak yon deskripsyon altènatif nan pwen an antre pi gwo trochanter la sou gade anch lateral la se nan rotor la ant de-thirdth anteryèryè a ak dèyè. rotor.Georgiadis et al. dekri pwen an nan antre zegwi kòm bò ki pi dèyè nan maj siperyè apical nan rotor la.

FIGIG 4. Opinyon ortostatik ak lateral nan anch lan montre pwen antre ideyal pou kloure intramedulè femoral paramèdyen nan pi gwo trokantè a. '*' endike pwen antre klou intramedulè a.

Dènye etid nan literati a te montre ke pi gwo trochanter a se pwen depa ideyal pou jwenn yon liy pi bon fòs, e ke aliyman pòv akòz defòmasyon envèrsyon souvan rive lè pwen antre deplase plis pase 2 mm lateral nan pi gwo trochanter la. Etid sa a tou te mete aksan sou ke yon pwen antre ki pi dèyè mennen nan deplasman distal pi devan, tandiske yon pwen antre entèmedyè ka lakòz blòk la ka zo kase distal yo dwe deplase dèyè. Kontrèman, yon lòt etid te montre ke nan ka zo kase femoral intertrochanteric, ensidans la nan enfliksyon klou intramedulary te siyifikativman pi wo ak yon pwen pinning ki te lateral nan bò a antérieure pase ak yon pwen pinning ki te pi pre bò medyal ak dèyè.

Pi gwo pwen anpeng trochanteric apex la souvan itilize nan pasyan obèz, ak pwosedi sa a se mwens teknikman mande, bay mwens tan operasyon ak yon risk pi ba nan konplikasyon pase pwen an pinning fosa piriform.

KONPLIKASYON: Konplikasyon Entraoperasyon ak apre operasyon nan klou femoral intramedulary ak yon pi gwo pwen apwòch trochanteric yo te diskite nan plizyè piblikasyon. Youn nan sa yo, anjeneral ki gen rapò ak teknik la kloure, se ka zo kase medikalman pwovoke. Nan ka zo kase femoral entètrokantèrik, yon pwen antre ki sitiye lateral ak anteryè nan pi gwo trokantè a gen plis chans pou rezilta nan yon ka zo kase medyal pase yon pwen antre ki pi pre bò medyal la.

Yon lòt konplikasyon enpòtan se akòz blesi nan tisi mou, espesyalman nan branch yo nan atè femoral wotasyon medyal la ak misk adductor yo, men blesi sa yo mwens komen konpare ak klou antre fosa piriform la. Anplis de sa, ensidans la nan necrosis ischemic nan tèt la femoral ak apex la nan pi gwo trochanter la kòm pwen an antre yo panse yo dwe siyifikativman pi ba, ak etid rapòte li osi ba ke 0.3%.

Lè nou konsidere tan entraoperasyon ak ekspoze fluoroskopik, tan an mwayèn operasyon an te 90.7 minit pou pi gwo pwen antre trochanterik la konpare ak 112.7 minit pou gwoup pwen antre fossa ki gen fòm pwa, tandiske tan fluoroskopik te 5.88 segonn pou gwoup pwen antre pi gwo trochanterik la ak 10.08 segonn pou gwoup pwen antre fossa ki te konpare ak fossa. pwen antre fosa ki gen fòm pwa.

Pronostik pasyan an se te yon faktè enpòtan tou lè w ap deside sou pwen antre klou intramedulè a, paske rekiperasyon fonksyonèl byen bonè (jan tès chèz chèz la ak tès elevasyon kwonometre yo evalye) te siyifikativman pi bon nan pasyan 6 mwa apre operasyon pou pi gwo pwen antre trochanterik la konpare ak klou pwen antre fosa piriform la, men diferans sa a pa t siyifikatif apre operasyon. Malgre ke pi gwo pwen aksè trochanterik la anjeneral ki asosye ak mwens tisi mou nidite akòz kote li yo, li ka toujou mennen nan blesi nan gwoup la misk abductor, jan sa te demontre pa Ergiş et al. Yo te jwenn ke balans dinamik ak fòs abductor anch yo te diminye nan pasyan ki gen pi gwo pikèt antre trochanterik la konpare ak kontwòl ki an sante. Anplis de sa, etid yo te rapòte yon diminisyon siyifikatif nan fòs nan abduktè anch yo, flechisè ak wotasyon entèn / ekstèn konpare ak bò ki pa opere.

2. Pearly fossa pwen antre

Fossa nan misk pyriformis la se yon bòn tè enpòtan anatomik idantifye kòm youn nan pwen yo antre pou yon klou entramedulè femoral parasantèz.Nan etid kadav otopsi yo, Lakhwani et al. te note ke fosa nan misk pyriformis la pa t ni yon fòm 'pwa' ni yon atachman nan misk pyriformis. Misk la atache nan yon ti zòn nan pwent pi gwo trochanter la, tandiske fosa piriform la se yon depresyon sou bò medyal pi gwo trochanter la epi li se yon atachman misk ekstansè carpi radialis brevis. Otè yo te konkli ke misk piriform la ak fosa piriform la se de antite diferan e ke sa yo rele fosa piriform la ta dwe refere li kòm 'rotor' oswa fossa 'occlusal' pou klète ak kòrèk anatomik. Yo sigjere ke apre yo fin etidye cis-femoral la Yo sijere ke tèm orijinal la 'rotor fosa' dwe reentwodwi nan literati a olye pou yo 'pyriform fosa' apre yo fin etidye tèminoloji a nan pwen an antre parafemoral. Malgre ke pwen yo nan de syans sa yo trè konsidere, pou fasilite nan deskripsyon ak pou anpeche konfizyon ak pi gwo pwen antre trokantèrik la, nou pral toujou refere a pwen antre sa a kòm pwen an antre fosa piriform.

Plizyè etid nan literati aktyèl la dekri avèk presizyon pwen antre egzak fosa pearly pou klou femoral intramedulary.Georgiadis et al. dekri pwen antre fosa pèl la kòm zòn atachman misk ekstansè carpi radialis brevis nan depresyon nan baz kou femoral la (figi 5). Otè yo te tou mete aksan sou ke yon pwen antre ki twò lwen pi devan oswa twò lwen anndan ka ogmante risk pou yo ka zo kase nan kou femoral, epi lè pwen an antre twò lwen bak, ka gen yon gwo risk pou necrosis ischemic, ki se pi wo nan pasyan adolesan.

Figi 5. View frontolateral intraoperative nan anch lan ki montre pwen an antre ideyal pou yon fosa piriform retrograde klou intramedulè femoral. '*' la endike pwen depa klou intramedulè a.

Harper et al. te pibliye yon etid sou 14 gwoup femur kadav imen an 1987 kote yo te evalye kote pin gid entramedulè a ​​ak pwen sòti klou entramedulè a ​​te entwodwi distalman ak proximalman nan yon mòd retwograd soti nan dan entèkondylè femoral la. Yo te konkli ke pwen an antre nan pyriformis paramedian intramedulary klou a te lokalize nan junction a nan pi gwo trochanter la ak kou femoral la, yon ti kras antérieure a pyriformis occulta.Sit ensèsyon an te rekonfime pa Gausepohl et al. Nan yon lòt etid kadav, yo lokalize pwen antre ideyal la pou klou femoral intramedulè sou kwen medyal pi gwo trochanter ki kouvri tandon pyriformis la. Anplis de sa, nan etid kadav Labronici et al. fosa nan misk pyriformis la te dekri kòm yon rejyon luminal pwa ki gen fòm ki te kowenside ak aks santral la nan kavite nan femoral entramedulèr nan avyon an coronal.

Pwen aksè fosa piriform la gen kèk dezavantaj espesifik paske li se teknikman pi difisil konpare ak pi gwo pwen aksè trochanter la, espesyalman nan pasyan obèz. Anplis de sa, sit la pi bon antre pou pwen an antre zegwi fosa ki gen fòm pwa se yon zòn etwat, ki fè li pi difisil pou lokalize. Pou egzanp, yon pwen depa twò anteryè sou kou femoral la pral lakòz twòp estrès sikonferans ak ogmante risk pou pete kortik antérieure, espesyalman si pwen an kòmanse plis pase 6 mm anteryè fos la. Anplis de sa, kontras mòfolojik ka anpeche sit antre kòrèk la, espesyalman si wotasyon ekstèn kout la ankonbran oswa rotor la vle pèse anvlòp, ki mennen ale nan yon sit antre ki twò medyal ak yon risk pou ka zo kase nan kou femoral.

KONPLIKASYON: Lè w konpare 38 pi gwo sit antre trochanterik ak 53 sit antre pearly fossa pou klou femoral intramedulaire, Ricci et al te jwenn ke gwoup fossa pearly la te gen yon tan 30% pi long ak yon tan fluoroskopi 73% pi long. Konklizyon sa yo te konfime pa Bhatti et al. lè w konpare 2 pwen antre zegwi yo.

Konsènan blesi nan tisi mou, te gen yon risk ki pi wo nan blesi tisi mou nan inlet pyriformis la konpare ak neromiskilè a entèromiskilè nan pi gwo pwen an antre zegwi trochanteric. Dora et al. evalye 16 femur kadav granmoun pou blesi tisi mou nan misk la pyriformis ak peny antre rotor. Yo te jwenn ke byenke fossa pyriformis la te jeyometrikman optimal, li te lakòz plis domaj enpòtan nan rezèv vaskilè nan tèt femoral la ak misk ki antoure ak tandon yo. Rezilta sa yo te rekonfime pa etid cadaveric pa Ansari Moin et al. KI MOUN KI te konpare tou de pwen antre. Yo te note ke fiksasyon entèn nan klou a kòmanse nan misk la pyriformis te gen plis chans fè dega nan abduktè anch yo ak wotasyon ekstèn. Anplis de sa, yo te jwenn domaj nan atè femoral wotasyon medyal la nan tout ka yo (Tablo 2).

Tablo 2. Rezime blesi tisi mou nan diferan pwen antre zegwi
variant	Pwen antre fosa pirifòm (n=5)	Gwo pwen manje rotor (n = 5)
tisi mou
gluteus medyòm misk (anatomi)	5	1
gluteus medyòm tandon	0	4
blesi nan tandon
gluteus minimus (anatomi)	3	0
misk pyriformis (anwo kolòn vètebral la)	3	3
obturator intern (anatomi)	1	0
misk latissimus dorsi (anatomi)	3	0
Veso sangen ak kapsil jwenti
MFCA Deep Branch yo	4	0
MFCA Shallow Branch	4	0
kapsil artikulè (nan jwenti tankou jenou nan anatomi)	1	0
MFCA: Atè femoral sikonflèks medyòm.

Dènyèman, Bharti et al. etidye risk konplikasyon femoral intramedulary kloure nan pi gwo pwen antre trochanterik la ak pwen antre fosa pearly epi li te jwenn risk konplikasyon tankou to gerizon ka zo kase ak rezime yo jan sa a (Tablo 3).

Tablo 3. Pwen antre fosa piriform ak pi gwo pwen antre trochanter mwèl zo femoral
konplikasyon	Piriformis sinis pwen zegwi	Pi gwo pwen ensèsyon trochanter
Enfekte	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Reta gerizon	20	13.3
Mouvman anch limite	20	33.3
Mouvman jenou limite	6.7	6.7
Diferans longè manm yo	13.3	20
Bouchon ke a soti anlè cortical zo a	13.3	20
Entraoperasyon ka zo kase nan kou femoral	10	0
Pi gwo ka zo kase trochanter	0	3.4
Necrosis nan tèt femoral	6.7	0

Retwograd femoral intramedulary kloure

Detèmine pwen antre ki apwopriye a pou kloure retrograd femoral intramedulè pral ede reyalize restorasyon aliyman optimal ka zo kase, longè, ak wotasyon pandan y ap minimize domaj cartilaj artikilè, ligaman kwaze antérieure (ACL), ligaman kwaze dèyè (ACL), ak blesi tisi mou (Tablo 1). Dènyèman, te gen yon enterè ogmante nan retrograd femoral intramedulary kloure nan objektif pou diminye konplikasyon ki asosye ak klou paracromial, ki gen ladan doulè anch, osifikasyon eterotopik, feblès adductor, ak paralezi nè pudendal, ki konsidere kòm yon minimòm pwogrese lè yo konpare ak rediksyon incisional ak bloke femoral plating, espesyalman pou ka zo kase entèn nan fixation femoral la. tij. Anplis de sa, prèv ki sot pase yo sijere ke lè klou retrograde intramedulary sa yo gwosè apwopriye, klou fèmen proximal yo ka pa nesesè. Pa te gen okenn diferans nan pousantaj gerizon, tan gerizon, oswa rezilta pasyan-rapòte ant Meccariello et al. ak Bisaccia et al. nan tretman pou ka zo kase tij femoral distal yon tyè lè l sèvi avèk klou intramedulè retrograd ki fèmen ak ki pa bloke. Kidonk, itilize nan klou femoral retrograd te vin popilè ak lajman aksepte.

Anpil deskripsyon nan pwen an antre pi bon pou kloure retrograde femoral intramedulary ka jwenn nan literati a. Pifò etid idantifye pwen antre ideyal la pou klou femoral retrograd la kòm 1.2 anteryè orijin femoral ligaman kwaze dèyè a.

cm (nan liy ak kavite medulè a) ak sant fosa entèkondylè a (Figi 6).

FIGIG 6. Entraoperasyon ortostatik ak vizyon lateral jenou an ki montre pwen antre ideyal pou yon klou retrograd femoral intramedulè. '*' endike klou intramedulè a ​​kòmanse pwen.

Malgre ke pa gen okenn endikasyon absoli pou retrograde femoral intramedulary kloure, plizyè endikasyon relatif yo te dekri. Sa yo enkli pasyan polytrauma, pasyan obèz morbid, pasyan ansent, ka zo kase tij femoral bilateral, tij femoral ipsilateral ak ka zo kase acetabular / basen oswa ka zo kase kou femoral, ak tij femoral ipsilateral ak ka zo kase tibial. Pifò nan endikasyon sa yo gen rapò ak fasilite nan pwezante pasyan yo ak prevansyon nan blesi chirijikal miltip nan tou pre.

Nan lòt men an, kontr absoli nan klou retrograde femoral intramedulè gen ladan obstakl nan kanal la retrograde intramedulè pa enplantasyon an kenbe ak ka zo kase louvri nan femoral la distal. Kontra-indicasyon relatif yo se ka zo kase ki sitiye nan 5 cm nan pi piti trochanter la, difikilte pou jwenn aksè nan pwen an antre optimal akòz yon flechir jenou ki mwens pase 45 degre, enfeksyon jenou anvan ki ka mennen nan yon risk pou gaye nan tij femoral la, blesi grav nan tisi mou alantou jenou an, ak ka zo kase nan patella enferyè patella a ak ekstrèm nan ka zo kase enferyè a.

Konplikasyon: Pifò konplikasyon nan klou femoral retrograd yo gen rapò ak move manyen, espesyalman move plasman nan pwen antre a. Nan plan sagittal la, yon pwen antre plis antérieure pral lakòz tradiksyon ka zo kase dèyè, domaj sifas articular, epi pètèt enpak klou sou patella a lè jenou an flechi. Nan lòt men an, si pwen antre a mal pozisyone nan direksyon dèyè a, sa ka lakòz yon risk ki pi wo nan blesi nan orijin nan ligaman kwaze posterior ak deplasman antérieure nan sit la ka zo kase.

Hutchinson et al. dekri konplikasyon ki asosye ak move pwen antre nan plan coronal. Yo te jwenn ke yon pwen antre twò medyal te lakòz yon defòmasyon posterolateral ak tradiksyon ka zo kase posterolateral, tandiske yon sèl ki twò lateral te lakòz yon defòmite medyal ak tradiksyon medyal.Sanders et al. rapòte ke chwazi yon pwen depa medyal ki te 2 cm oswa plis nan aks medyal la te lakòz yon ka zo kase kortik medyal ki te malunited akòz yon moman koube isthmic posterior nan ka zo kase ki lakòz rediksyon posterolateral pòv.

Lòt konplikasyon ki asosye ak kloure patizan femoral retrograd yo enkli doulè jenou, rèd, osifikasyon jenou eterotopik, ak fòmasyon kò gratis nan jenou entra-articular.

Konkli

Malgre ke chak teknik kloure intramedulaire gen yon endikasyon korespondan, chwa pou yo ki teknik kloure intramedulaire yo itilize nan tretman ka zo kase tij femoral anjeneral depann de preferans chirijyen. Lè w ap fè klou intramedulè nan femoral la, li nesesè pou jwenn pwen antre kòrèk pou kalite klou yo itilize pou fikse pou yon rezilta siksè. Konesans nan anatomi lokal ak pèfòmans D 'ap ede chirijyen an fè yon pwosedi teknikman adekwa pandan y ap diminye risk pou konplikasyon ki asosye yo. Anplis de sa, nan pwosedi kloure intramedulè, antretyen nan rediksyon se yon eleman kritik nan anpeche malunion ak malunion oswa nonunion nan ka zo kase.