Femoral Intramedullary Nailing - Paano Pumili Ang Pinakamagandang Insertion Point?

Panimula

Ang pag-unlad ng femoral fracture treatment ay maaaring masubaybayan noong 1940s nang ipinakilala ni Kuntscher ang closed intramedullary nailing technique. Ang paggamit ng intramedullary nails (IMNs) sa femoral fractures ay naging pamantayan ng pangangalaga sa nakalipas na ilang dekada, at kasalukuyang mga pagpapabuti sa Ang intramedullary nailing at pagsulong sa mga pamamaraan ng operasyon ay nagbigay-daan para sa isang makabuluhang pagtaas sa paggamit ng intramedullary nailing ng femur.

Ang konserbatibong paggamot ng femoral stem fractures ay ginagamit lamang sa napakaliit na bilang ng mga pasyente na may makabuluhang contraindications sa anesthesia at surgery, at ang mainstay ng paggamot ay nananatiling surgical fixation. Tungkol sa kirurhiko paggamot ng mga bali, mayroong ilang mga opsyon na magagamit, kabilang ang intramedullary nailing, plate screw fixation, at external fixation. Kung ikukumpara sa iba pang mga opsyon sa pag-opera, ang intramedullary nailing ay ang modality na may pinakamababang complication rate at ang pinakamataas na fracture healing rate, at ito ay nagiging mas malawak na ginagamit sa clinical practice.

Ang isang mahusay na pag-unawa sa anatomy ng proximal femur, ang supply ng dugo sa femoral head at ang anatomy ng mga kalamnan sa balakang ay maaaring lubos na mapataas ang rate ng tagumpay ng intramedullary nailing para sa femoral fractures. Sa kabaligtaran, ang pagpili ng entry point ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang intramedullary nail design, fracture site, fracture comminution, at mga kadahilanan ng pasyente (hal., polytrauma, pagbubuntis, at labis na katabaan). Anuman ang napiling entry site, ang pagkuha ng tamang entry point ay mahalaga upang mapanatili ang sapat na pagbawas sa panahon ng intramedullary nail insertion habang binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon.

Femoral Anatomy

1.Suplay ng dugo sa femoral head

Ang femoral head ay tumatanggap ng vascular supply mula sa 3 pangunahing arterya. Ang lateral rotator femoral artery (na may 3-4 na sanga), ang obturator artery, na nagbibigay ng round ligament, at ang medial rotator femoral artery (Fig. 1), na nagbibigay din ng pataas na pataas na sisidlan na nag-anastomoses sa lateral rotator femoral artery at nagbibigay ng mas malaking trochanteric region.

2.Anatomy Ng Mga Muscle sa Balang

Kapag nagsasagawa ng intramedullary nailing ng femur, ang isang mahusay na pag-unawa sa mga kalamnan sa lugar na nakapalibot sa rotor ay mahalaga upang maiwasan ang hindi kinakailangang pinsala. Ang gluteus medius na kalamnan ay nagmumula sa ilium at nagtatapos sa lateral na aspeto ng mas malaking trochanter, habang ang gluteus minimus na kalamnan ay nagmumula din sa ilium at dumadaan sa posterior na aspeto ng hip joint upang magtapos sa posterior na aspeto ng mas malaking trochanter (Figures 2 & 3). Ang parehong mga kalamnan ay gumagana bilang adductors ng hita at panloob na rotators ng balakang. Samakatuwid, ang pinsala sa mga kalamnan na ito sa panahon ng pagpasok ng isang paracentric femoral intramedullary nail ay magreresulta sa adductor weakness at Trendelenburg gait, na may negatibong epekto sa paggaling at resulta ng pasyente.

Fig. 2. Anatomy ng mga kalamnan sa paligid ng hip joint

Figure 3. proximal femoral muscle attachment area

Parallel Femoral Intramedullary Nail

Ilang kamakailang pag-aaral ang nag-explore ng pinakamainam na entry point para sa paracrine femoral nail. Kasama sa mga opsyon sa pagpasok ng kuko ang mas malaking trochanter at ang pyriform fossa, bawat isa ay may sariling mga indikasyon at nauugnay na mga komplikasyon (Talahanayan 1).

Talahanayan 1. Mga panimulang punto at potensyal na panganib ng paracrine at retrograde femoral nailing
variant	parallel intramedullary nail		retrograde intramedullary nail
	rotor	pyriform fossa (anatomya)
eroplanong korona	Vertex ng mas malaking trochanter at nakaturo sa gitna ng medullary cavity	junction ng mas malaking trochanter at femoral neck	median ng intercondylar fossa (anatomy)
sagittal plane (math.)	Linya sa pagitan ng gitna ng mas malaking trochanter at ang gitna ng marrow cavity ng femur	pyriform fossa (anatomya)	PCL 1.2 cm anterior sa femoral starting point, na tumuturo sa medullary cavity.
mga exposure	Pinsala ng grupong mang-aagaw sa balakang	Pagkasira ng suplay ng dugo sa femoral head at hip external rotator muscle	Ang hindi tamang paghawak ay maaaring humantong sa PCL
PCL: posterior cruciate ligament

1. Malaking rotor needle entry point

Ang mas malaking trochanter ay inilarawan bilang ang pinakalabas na trapezoidal bony protuberance na matatagpuan sa lateral na aspeto ng femoral neck, ang ibabaw nito ay nagbibigay ng attachment sa lateral gluteus medius at anterior gluteus minimus na mga kalamnan (Figures 2 at 3). Bagama't ito ay isang minor bony landmark, ang pag-localize ng tamang panimulang punto kapag nagsasagawa ng femoral IMN ay maaaring ang pagkakaiba sa pagitan ng pagkuha ng isang kasiya-siya o hindi magandang resulta kapag nakikitungo sa femoral stem fracture.

Sinusuri ang kasalukuyang panitikan para sa mga paglalarawan ng femoral entry point, nakita namin ang kakulangan ng isang malinaw na inilarawan na anatomical landmark para sa femoral rotor IMN entry point.Bharti et al. inilarawan ang entry point mula sa apical apex ng greater trochanter bilang medial patungo sa medullary cavity sa orthostatic position, at bilang sentro ng greater trochanter na naaayon sa gitna ng femoral medullary cavity sa lateral position (Fig. 4), at isang alternatibong paglalarawan ng mas malaking trochanter entry point sa anterior na bahagi ng view ng rotorthirds na balakang sa pagitan ng anterior-lateral na hip view ng rotor.Georgiadis et al. inilarawan ang punto ng pagpasok ng karayom ​​bilang ang pinakaposterior na bahagi ng apical superior margin ng rotor.

FIGURE 4. Intraoperative orthostatic at lateral view ng balakang ay nagpapakita ng perpektong entry point para sa femoral paramedian intramedullary nailing ng mas malaking trochanter. Ipinapahiwatig ng '*' ang intramedullary nail entry point.

Ang mga kamakailang pag-aaral sa panitikan ay nagpakita na ang tuktok ng mas malaking trochanter ay ang perpektong panimulang punto para sa pagkuha ng isang pinakamainam na linya ng puwersa, at ang mahinang pagkakahanay dahil sa inversion deformity ay kadalasang nangyayari kapag ang punto ng pagpasok ay inilipat nang higit sa 2 mm lateral sa mas malaking trochanter. Binigyang-diin din ng pag-aaral na ito na ang isang mas posterior entry point ay humahantong sa distal forward displacement, samantalang ang isang intermediate entry point ay maaaring maging sanhi ng distal fracture block na lumipat sa posteriorly. Sa kabaligtaran, ipinakita ng isa pang pag-aaral na sa intertrochanteric femur fractures, ang insidente ng intramedullary nail impingement ay makabuluhang mas mataas na may pinning point na lateral sa anterior side kaysa sa pinning point na mas malapit sa medial at posterior side.

Ang mas malaking trochanteric apex pinning point ay karaniwang ginagamit sa mga obese na pasyente, at ang pamamaraang ito ay hindi gaanong hinihingi sa teknikal, na nagbibigay ng mas kaunting oras ng operasyon at mas mababang panganib ng mga komplikasyon kaysa sa pyriform fossa pinning point.

MGA KOMPLIKASYON: Ang mga komplikasyon sa intraoperative at postoperative ng femoral intramedullary nailing na may mas malaking punto ng diskarte sa trochanteric ay tinalakay sa ilang mga publikasyon. Isa sa mga ito, kadalasang nauugnay sa pamamaraan ng pagpapako, ay mga bali na dulot ng medikal. Sa intertrochanteric femoral fractures, ang entry point na matatagpuan lateral at anterior sa mas malaking trochanter ay mas malamang na magresulta sa medial fracture kaysa sa entry point na mas malapit sa medial side.

Ang isa pang nauugnay na komplikasyon ay dahil sa mga pinsala sa soft-tissue, lalo na sa mga sanga ng medial rotator femoral artery at ang adductor muscles, ngunit ang mga pinsalang ito ay hindi gaanong karaniwan kumpara sa pyriform fossa entry nail. Bilang karagdagan, ang saklaw ng ischemic necrosis ng femoral head na may tuktok ng mas malaking trochanter bilang entry point ay naisip na makabuluhang mas mababa, na may mga pag-aaral na nag-uulat na kasing baba ng 0.3%.

Isinasaalang-alang ang intraoperative time at fluoroscopic exposure, ang ibig sabihin ng operative time ay 90.7 minuto para sa mas malaking trochanteric entry point kumpara sa 112.7 minuto para sa pear-shaped fossa entry point group, samantalang ang fluoroscopic time ay 5.88 seconds para sa mas malaking trochanteric entry point group at 10.08 seconds para sa entry point na fossa-shaped na fossa.

Ang prognosis ng pasyente ay isa ring mahalagang kadahilanan kapag nagpapasya sa intramedullary nail entry point, dahil ang maagang functional recovery (tulad ng nasuri ng chair-seat test at timed elevation test) ay makabuluhang mas mahusay sa mga pasyente sa 6 na buwan pagkatapos ng operasyon para sa mas malaking trochanteric entry point kumpara sa pyriform fossa entry point nail, ngunit ang pagkakaiba na ito ay hindi makabuluhan sa 12 buwan pagkatapos ng operasyon. Kahit na ang mas malaking trochanteric access point ay kadalasang nauugnay sa mas kaunting soft tissue stripping dahil sa lokasyon nito, maaari pa rin itong humantong sa pinsala sa abductor muscle group, tulad ng ipinakita ng Ergiş et al. Natagpuan nila na ang dynamic na balanse at lakas ng hip abductor ay nabawasan sa mga pasyente na may mas malaking trochanteric entry peg kumpara sa mga malusog na kontrol. Bilang karagdagan, ang kanilang pag-aaral ay nag-ulat ng isang makabuluhang pagbaba sa lakas ng hip abductor, flexors at panloob / panlabas na mga rotator kumpara sa hindi pinapatakbo na bahagi.

2. Pearly fossa entry point

Ang fossa ng pyriformis muscle ay isang mahalagang anatomical landmark na kinilala bilang isa sa mga entry point para sa isang paracentesis femoral intramedullary nail. Sa kanilang autopsy cadaveric study, Lakhwani et al. nabanggit na ang fossa ng pyriformis na kalamnan ay hindi isang hugis na 'peras' o isang pyriformis na kalakip ng kalamnan. Ang kalamnan ay nakakabit sa isang maliit na lugar sa dulo ng mas malaking trochanter, samantalang ang pyriform fossa ay isang depresyon sa medial na bahagi ng mas malaking trochanter at isang attachment ng extensor carpi radialis brevis na kalamnan. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang pyriform na kalamnan at ang pyriform fossa ay dalawang magkaibang entity at ang tinatawag na pyriform fossa ay dapat na tukuyin bilang 'rotor' o ang 'occlusal' fossa para sa kalinawan at anatomical correctness. Iminungkahi nila na pagkatapos pag-aralan ang cis-femoral Iminungkahi nila na ang orihinal na terminong 'rotor fossa' ay muling ipakilala sa panitikan sa halip na 'pyriform fossa' pagkatapos pag-aralan ang terminolohiya ng parafemoral entry point. Kahit na ang mga punto ng dalawang pag-aaral na ito ay lubos na itinuturing, para sa kadalian ng paglalarawan at upang maiwasan ang pagkalito sa mas malaking trochanteric entry point, tatawagin pa rin namin ang entry point na ito bilang ang pyriform fossa entry point.

Ang ilang mga pag-aaral sa kasalukuyang panitikan ay tumpak na naglalarawan sa eksaktong entry point ng pearly fossa para sa intramedullary femoral nails.Georgiadis et al. ilarawan ang pearly fossa entry point bilang lugar ng attachment ng extensor carpi radialis brevis na kalamnan sa depression sa base ng femoral neck (Larawan 5). Binigyang-diin din ng mga may-akda na ang isang entry point na masyadong malayo pasulong o masyadong malayo sa loob ay maaaring magpataas ng panganib ng femoral neck fracture, at kapag ang entry point ay masyadong paatras, maaaring may mataas na panganib ng ischemic necrosis, na mas mataas sa mga pasyenteng nagdadalaga.

Figure 5. Intraoperative frontolateral view ng balakang na nagpapakita ng perpektong entry point para sa isang pyriform fossa retrograde femoral intramedullary nail. Ang '*' ay nagpapahiwatig ng intramedullary nail starting point.

Harper et al. naglathala ng isang pag-aaral ng 14 na grupo ng human cadaveric femurs noong 1987 kung saan sinuri nila ang lokasyon ng intramedullary guide pin at ang exit point ng intramedullary nail na ipinakilala sa distal at proximally sa isang retrograde fashion mula sa intercondylar notch ng femur. Napagpasyahan nila na ang punto ng pagpasok ng pyriformis paramedian intramedullary nail ay matatagpuan sa junction ng mas malaking trochanter na may femoral neck, bahagyang nauuna sa pyriformis occulta.Ang insertion site ay muling nakumpirma ng Gausepohl et al. Sa isa pang cadaveric na pag-aaral, naisalokal nila ang perpektong entry point para sa femoral intramedullary nail sa kahabaan ng medial na gilid ng mas malaking trochanter na nakapatong sa pyriformis tendon. Bukod dito, sa pag-aaral ng cadaveric ni Labronici et al. ang fossa ng pyriformis na kalamnan ay inilarawan bilang isang hugis-peras na luminal na rehiyon na kasabay ng gitnang axis ng femoral intramedullary na lukab sa coronal plane.

Ang pyriform fossa access point ay may ilang partikular na disadvantages dahil ito ay teknikal na mas mahirap kumpara sa mas malaking trochanter access point, lalo na sa mga pasyenteng napakataba. Bilang karagdagan, ang pinakamainam na lugar ng pagpasok para sa hugis-peras na fossa needle entry point ay isang makitid na lugar, na ginagawang mas mahirap i-localize. Halimbawa, ang sobrang anterior na panimulang punto sa femoral neck ay magreresulta sa labis na circumferential stress at magpapataas ng panganib ng anterior cortical burst, lalo na kung ang panimulang punto ay higit sa 6 mm na nauuna sa fossa. Bilang karagdagan, ang morphologic contrast ay maaaring makahadlang sa tamang entry site, lalo na kung ang maikling external rotator ay malaki o ang rotor ay nakausli, na humahantong sa isang entry site na masyadong medial at isang panganib ng femoral neck fracture.

MGA KOMPLIKASYON: Sa pamamagitan ng paghahambing ng 38 mas malaking trochanteric entry site na may 53 pearly fossa entry site para sa femoral intramedullary nailing, nalaman ni Ricci et al na ang pearly fossa group ay may 30% na mas mahabang oras ng operasyon at 73% na mas mahabang panahon ng fluoroscopy. Ang mga natuklasang ito ay kinumpirma ni Bhatti et al. kapag inihambing ang 2 entry point ng karayom.

Tungkol sa pinsala sa malambot na tisyu, nagkaroon ng mas mataas na panganib ng pinsala sa malambot na tissue sa pumapasok na pyriformis kumpara sa interosseous neuromuscular sa mas malaking trochanteric needle entry point. Dora et al. sinuri ang 16 na may sapat na gulang na cadaveric femur para sa mga pinsala sa malambot na tissue sa pyriformis na kalamnan at rotor entry pin. Natagpuan nila na kahit na ang pyriformis fossa ay geometrically optimal, nagdulot ito ng mas malaking pinsala sa vascular supply sa femoral head at nakapalibot na mga kalamnan at tendon. Ang mga natuklasang ito ay muling nakumpirma ng mga cadaveric na pag-aaral ni Ansari Moin et al. Inihambing din ng WHO ang dalawang entry point. Napansin nila na ang panloob na pag-aayos ng kuko na nagsisimula sa pyriformis na kalamnan ay mas malamang na makapinsala sa mga abductor ng balakang at mga panlabas na rotator. Bilang karagdagan, ang pinsala sa medial rotator femoral artery ay natagpuan sa lahat ng mga kaso (Talahanayan 2).

Talahanayan 2. Buod ng mga pinsala sa malambot na tisyu sa iba't ibang mga punto ng pagpasok ng karayom
variant	Pyriform fossa entry point (n=5)	Malaking rotor feed point (n=5)
malambot na tissue
gluteus medius na kalamnan (anatomy)	5	1
gluteus medius tendon	0	4
pinsala sa litid
gluteus minimus (anatomy)	3	0
pyriformis na kalamnan (sa tuktok ng gulugod)	3	3
obturator internus (anatomya)	1	0
latissimus dorsi na kalamnan (anatomya)	3	0
Mga daluyan ng dugo at magkasanib na kapsula
Malalim na Sangay ng MFCA	4	0
Mababaw na Sangay ng MFCA	4	0
articular capsule (ng joint tulad ng tuhod sa anatomy)	1	0
MFCA: medial circumflex femoral artery.

Kamakailan, Bharti et al. pinag-aralan ang panganib ng komplikasyon ng femoral intramedullary nailing sa mas malaking trochanteric entry point at ang pearly fossa entry point at natagpuan ang mga panganib sa komplikasyon tulad ng fracture healing rate at buod ang mga ito bilang mga sumusunod (Talahanayan 3).

Talahanayan 3. Pyriform fossa entry point at mas malaking trochanter entry point femoral bone marrow
komplikasyon	Piriformis sinus needle point	Mas malaking trochanter insertion point
Makahawa	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Naantala ang paggaling	20	13.3
Limitadong galaw ng balakang	20	33.3
Limitadong paggalaw ng tuhod	6.7	6.7
Pagkakaiba sa haba ng paa	13.3	20
Ang takip ng buntot ay nakausli sa itaas ng bone cortex	13.3	20
Intraoperative femoral neck fracture	10	0
Mas malaking trochanter fracture	0	3.4
Necrosis ng femoral head	6.7	0

Retrograde femoral intramedullary nailing

Ang pagtukoy ng naaangkop na entry point para sa retrograde femoral intramedullary nailing ay makakatulong upang makamit ang pagpapanumbalik ng pinakamainam na fracture alignment, haba, at pag-ikot habang pinapaliit ang articular cartilage damage, anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (ACL), at soft tissue injury (Talahanayan 1). Kamakailan, nagkaroon ng pagtaas ng interes sa retrograde femoral intramedullary nailing na may layuning bawasan ang mga komplikasyon na nauugnay sa paracromial nailing, kabilang ang pananakit ng balakang, heterotopic ossification, kahinaan ng adductor, at pudendal nerve palsy, na itinuturing na minimally invasive kung ihahambing sa incisional reduction at locking femoral plating para sa internal fixation ng femoral, lalo na ang fracture. tangkay. Bilang karagdagan, ang mga kamakailang ebidensya ay nagmumungkahi na kapag ang mga retrograde na intramedullary na kuko ay angkop na sukat, ang proximal locking na mga kuko ay maaaring hindi kailanganin. Walang pagkakaiba sa mga rate ng pagpapagaling, oras sa paggaling, o mga resulta na iniulat ng pasyente sa pagitan ng Meccariello et al. at Bisaccia et al. sa paggamot ng distal one-third femoral stem fractures gamit ang locking at nonlocking retrograde intramedullary nails. Kaya, ang paggamit ng retrograde femoral nailing ay naging popular at malawak na tinatanggap.

Maraming mga paglalarawan ng pinakamainam na entry point para sa retrograde femoral intramedullary nailing ay matatagpuan sa panitikan. Karamihan sa mga pag-aaral ay tumutukoy sa perpektong entry point para sa retrograde femoral nail bilang 1.2 anterior sa femoral na pinagmulan ng posterior cruciate ligament

cm (naaayon sa medullary cavity) at sa gitna ng intercondylar fossa (Larawan 6).

FIGURE 6. Intraoperative orthostatic at lateral view ng tuhod na nagpapakita ng perpektong entry point para sa isang retrograde femoral intramedullary nail. '*' ay nagpapahiwatig ng intramedullary nail starting point.

Bagaman walang ganap na indikasyon para sa retrograde femoral intramedullary nailing, maraming mga kamag-anak na indikasyon ang inilarawan. Kabilang dito ang mga pasyenteng polytrauma, mga pasyenteng may morbidly obese, mga buntis na pasyente, bilateral femoral stem fractures, ipsilateral femoral stem at acetabular/pelvic fractures o femoral neck fractures, at ipsilateral femoral stem at tibial fractures. Karamihan sa mga indikasyon na ito ay nauugnay sa kadalian ng pagpoposisyon ng pasyente at pag-iwas sa maraming sugat sa operasyon sa malapit.

Sa kabilang banda, ang ganap na contraindications sa retrograde femoral intramedullary nailing ay kinabibilangan ng obstruction ng retrograde intramedullary channel sa pamamagitan ng retained implant at open fractures ng distal femur. Ang mga kamag-anak na kontraindikasyon ay mga bali na matatagpuan sa loob ng 5 cm ng lesser trochanter, kahirapan sa pag-access sa pinakamainam na entry point dahil sa pagbaluktot ng tuhod na mas mababa sa 45 degrees, naunang impeksyon sa tuhod na maaaring humantong sa panganib na kumalat sa femoral stem, malubhang pinsala sa malambot na tissue sa paligid ng tuhod, at intra-articular fracture ng inferior distal at extreme pole ng extreme.

Mga komplikasyon: Karamihan sa mga komplikasyon ng retrograde femoral nailing ay nauugnay sa hindi tamang paghawak, lalo na ang maling paglalagay ng entry point. Sa sagittal plane, ang isang mas nauunang entry point ay magreresulta sa posterior fracture translation, articular surface damage, at posibleng nail impingement sa patella kapag ang tuhod ay nakabaluktot. Sa kabilang banda, kung ang entry point ay hindi wastong nakaposisyon sa posterior na direksyon, ito ay maaaring magresulta sa mas mataas na panganib ng pinsala sa posterior cruciate ligament na pinagmulan at anterior displacement ng fracture site.

Hutchinson et al. inilarawan ang mga komplikasyon na nauugnay sa hindi wastong mga punto ng pagpasok ng coronal plane. Nalaman nila na ang sobrang medial na entry point ay nagresulta sa posterolateral deformity na may posterolateral fracture translation, samantalang ang sobrang lateral ay nagresulta sa medial deformity at medial translation. Sanders et al. iniulat na ang pagpili ng isang medial na panimulang punto na 2 cm o higit pa mula sa medial axis ay nagresulta sa isang medial cortical fracture na malunited dahil sa isang posterior isthmic bending moment ng fracture na nagreresulta sa hindi magandang posterolateral reduction.

Ang iba pang mga komplikasyon na nauugnay sa retrograde femoral follower nailing ay kinabibilangan ng pananakit ng tuhod, paninigas, heterotopic knee ossification, at intra-articular knee free body formation.

Magtapos

Bagama't ang bawat intramedullary nailing technique ay may kaukulang indikasyon, ang pagpili kung aling intramedullary nailing technique ang gagamitin sa paggamot ng femoral stem fractures ay kadalasang nakasalalay sa surgeon preference. Kapag nagsasagawa ng intramedullary nailing ng femur, ang pagkuha ng tamang entry point para sa uri ng pako na ginagamit para sa pag-aayos ay kinakailangan para sa isang matagumpay na resulta. Ang kaalaman sa lokal na anatomy at pagganap ng imaging ay makakatulong sa siruhano na magsagawa ng isang teknikal na sapat na pamamaraan habang binabawasan ang panganib ng mga nauugnay na komplikasyon. Bukod pa rito, sa intramedullary nailing procedures, ang pagpapanatili ng reduction ay isang kritikal na bahagi sa pagpigil sa malunion at malunion o nonunion ng mga bali.