Femoral intramedullary nailing - Paano piliin ang pinakamahusay na punto ng pagpasok?

Panimula

Ang pag -unlad ng paggamot ng femoral fracture ay maaaring masubaybayan pabalik sa 1940s nang ipakilala ni Kuntscher ang saradong pamamaraan ng pagpapakaliling intramedullary. Ang paggamit ng intramedullary kuko (IMN) sa femoral fractures ay naging pamantayan ng pangangalaga sa nakaraang ilang mga dekada, at kasalukuyang mga pagpapabuti sa Ang intramedullary na pagpapako at pagsulong sa mga diskarte sa kirurhiko ay pinapayagan para sa isang makabuluhang pagtaas sa paggamit ng intramedullary na pagpapako ng femur.

Ang konserbatibong paggamot ng femoral stem fractures ay ginagamit lamang sa isang napakaliit na bilang ng mga pasyente na may makabuluhang contraindications sa anesthesia at operasyon, at ang pangunahing batayan ng paggamot ay nananatiling pag -aayos ng kirurhiko. Kaugnay ng kirurhiko na paggamot ng mga fracture na ito, maraming mga pagpipilian na magagamit, kabilang ang intramedullary na pagpapako, pag -aayos ng plate screw, at panlabas na pag -aayos. Kung ikukumpara sa iba pang mga pagpipilian sa kirurhiko, ang intramedullary nailing ay ang modality na may pinakamababang rate ng komplikasyon at ang pinakamataas na rate ng pagpapagaling ng bali, at ito ay nagiging mas malawak na ginagamit sa klinikal na kasanayan.

Ang isang mahusay na pag -unawa sa anatomya ng proximal femur, ang supply ng dugo sa ulo ng femoral at ang anatomya ng mga kalamnan ng balakang ay maaaring madagdagan ang rate ng tagumpay ng intramedullary na pagpapako para sa mga femoral fractures. Sa kaibahan, ang pagpili ng punto ng pagpasok ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang intramedullary na disenyo ng kuko, fracture site, fracture comminution, at mga kadahilanan ng pasyente (halimbawa, polytrauma, pagbubuntis, at labis na katabaan). Anuman ang napili ng site ng pagpasok, ang pagkuha ng tamang punto ng pagpasok ay mahalaga upang mapanatili ang sapat na pagbawas sa panahon ng intramedullary na pagpasok ng kuko habang binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon.

Femoral Anatomy

1.Blood supply sa femoral head

Ang ulo ng femoral ay tumatanggap ng vascular supply mula sa 3 pangunahing mga arterya. Ang lateral rotator femoral artery (na may 3-4 na sanga), ang obturator artery, na nagbibigay ng bilog na ligament, at ang medial rotator femoral artery (Fig. 1), na nagbibigay din ng isang paitaas na pagtaas ng daluyan na may anastomoses na may pag-ilid na rotator femoral artery at nagbibigay ng mas malaking tropa ng rehiyon.

2.Anatomy ng mga kalamnan ng balakang

Kapag nagsasagawa ng intramedullary na pagpapako ng femur, ang isang mahusay na pag -unawa sa mga kalamnan sa lugar na nakapalibot sa rotor ay mahalaga upang maiwasan ang hindi kinakailangang pinsala. Ang kalamnan ng gluteus medius ay nagmula sa ilium at nagtatapos sa pag -ilid ng aspeto ng mas malaking tropa, habang ang kalamnan ng gluteus minimus ay nagmula din sa ilium at pumasa sa posterior aspeto ng hip joint upang matapos ang posterior aspeto ng mas malaking trochanter (Mga Larawan 2 & 3). Parehong ang mga kalamnan na ito ay gumagana bilang mga adductors ng hita at panloob na rotator ng balakang. Samakatuwid, ang pinsala sa mga kalamnan na ito sa panahon ng pagpasok ng isang paracentric femoral intramedullary kuko ay magreresulta sa kahinaan ng adductor at Trendelenburg gait, na may negatibong epekto sa pagbawi ng pasyente at kinalabasan.

Larawan 2. Anatomy ng mga kalamnan sa paligid ng kasukasuan ng balakang

Larawan 3. Proximal Femoral Muscle Attachment Area

Parallel femoral intramedullary kuko

Maraming mga kamakailang pag -aaral ang nag -explore ng pinakamainam na punto ng pagpasok para sa paracrine femoral na kuko. Ang mga pagpipilian sa pagpasok sa kuko ay kasama ang mas malaking tropa at ang pyriform fossa, bawat isa ay may sariling mga indikasyon at mga nauugnay na komplikasyon (Talahanayan 1).

1.Large rotor karayom ​​na punto ng pagpasok

Ang mas malaking trochanter ay inilarawan bilang ang pinakamalawak na trapezoidal bony protuberance na matatagpuan sa pag -ilid ng aspeto ng leeg ng femoral, ang ibabaw na nagbibigay ng kalakip sa pag -ilid ng gluteus medius at anterior gluteus minimus na kalamnan (Mga figure 2 at 3). Bagaman ito ay isang menor de edad na landmark ng bony, ang pag -localize ng tamang panimulang punto kapag nagsasagawa ng isang femoral IMN ay maaaring ang pagkakaiba sa pagitan ng pagkuha ng isang kasiya -siya o hindi magandang resulta kapag nakikitungo sa isang femoral stem fracture.

Sinusuri ang kasalukuyang panitikan para sa mga paglalarawan ng femoral entry point, natagpuan namin ang isang kakulangan ng isang malinaw na inilarawan na anatomical landmark para sa femoral rotor IMN entry point.Bharti et al. Inilarawan ang punto ng pagpasok mula sa apical na apex ng Greater Trochanter bilang medial patungo sa medululary na lukab sa posisyon ng orthostatic na medullary na lukab sa pag-ilid na posisyon (Larawan. Dalawang-katlo ng rotor.Georgiadis et al. inilarawan ang punto ng pagpasok ng karayom ​​bilang ang pinaka -posterior side ng apical superior margin ng rotor.

Larawan 4. Intraoperative orthostatic at lateral views ng hip ay nagpapakita ng perpektong punto ng pagpasok para sa femoral paramedian intramedullary na ipinako ng mas malaking trochanter. '*' ay nagpapahiwatig ng intramedullary na punto ng pagpasok ng kuko.

Ang mga kamakailang pag -aaral sa panitikan ay nagpakita na ang tuktok ng Greater Trochanter ay ang mainam na panimulang punto para sa pagkuha ng isang pinakamainam na linya ng puwersa, at ang hindi magandang pagkakahanay dahil sa pag -iikot na pagpapapangit ay madalas na nangyayari kapag ang punto ng pagpasok ay inilipat ng higit sa 2 mm lateral sa mas malaking trochanter. Binigyang diin din ng pag -aaral na ito na ang isang mas posterior entry point ay humahantong sa distal forward displacement, samantalang ang isang intermediate entry point ay maaaring maging sanhi ng distal fracture block na ma -displaced posteriorly. Sa kaibahan, ang isa pang pag -aaral ay nagpakita na sa mga intertrochanteric femur fractures, ang saklaw ng intramedullary kuko impingement ay makabuluhang mas mataas sa isang pinning point na pag -ilid sa anterior side kaysa sa isang pinning point na mas malapit sa medial at posterior sides.

Ang mas malaking trochanteric apex pinning point ay karaniwang ginagamit sa mga napakataba na pasyente, at ang pamamaraang ito ay hindi gaanong hinihingi sa teknikal, na nagbibigay ng mas kaunting oras ng pagpapatakbo at isang mas mababang panganib ng mga komplikasyon kaysa sa pyriform fossa pinning point.

Mga komplikasyon: Ang mga komplikasyon ng intraoperative at postoperative ng femoral intramedullary na ipinako na may isang mas malaking trochanteric na punto ng diskarte ay napag -usapan sa maraming mga publikasyon. Ang isa sa mga ito, na karaniwang nauugnay sa diskarte sa pagpapako, ay medikal na sapilitan na bali. Sa intertrochanteric femoral fractures, ang isang entry point na matatagpuan sa pag -ilid at nauuna sa mas malaking tropa ay mas malamang na magreresulta sa isang medial fracture kaysa sa isang entry point na mas malapit sa medial side.

Ang isa pang nauugnay na komplikasyon ay dahil sa mga pinsala sa malambot na tisyu, lalo na sa mga sanga ng medial rotator femoral artery at ang mga kalamnan ng adductor, ngunit ang mga pinsala na ito ay hindi gaanong karaniwan kumpara sa pyriform fossa entry na kuko. Bilang karagdagan, ang saklaw ng ischemic nekrosis ng ulo ng femoral na may tuktok ng mas malaking tropa dahil ang punto ng pagpasok ay naisip na makabuluhang mas mababa, na may mga pag -aaral na nag -uulat na mas mababa sa 0.3%.

Isinasaalang-alang ang intraoperative time at fluoroscopic exposure, ang ibig sabihin ng oras ng operative ay 90.7 minuto para sa mas malawak na punto ng pagpasok ng trochanteric kumpara sa 112.7 minuto para sa pear-shaped fossa entry point group, samantalang ang fluoroscopic time ay 5.88 segundo para sa mas malaking trochanteric entry point group at 10.08 segundo para sa peras na hugis fossa entry point group, kumpara sa peras na hugis ng fosa entry point.

Ang pagbabala ng pasyente ay isang mahalagang kadahilanan din kapag ang pagpapasya sa intramedullary na punto ng pagpasok ng kuko, dahil ang maagang pag-andar ng pag-andar (tulad ng pagtatasa ng pagsubok sa upuan ng upuan at na-time na pagsubok sa elevation) ay makabuluhang mas mahusay sa mga pasyente sa 6 na buwan na postoperatively para sa mas malaking trochanteric entry point kumpara sa pyriform fossa entry point kuko, ngunit ang pagkakaiba na ito ay hindi makabuluhan sa 12 buwan na postoperatively. Bagaman ang mas malaking trochanteric access point ay karaniwang nauugnay sa hindi gaanong malambot na pagtanggal ng tisyu dahil sa lokasyon nito, maaari pa rin itong humantong sa pinsala sa abductor na grupo ng kalamnan, tulad ng ipinakita ng Ergiş et al. Natagpuan nila na ang dynamic na balanse at lakas ng abductor ng hip ay nabawasan sa mga pasyente na may mas malaking tropa ng pagpasok ng tropa kumpara sa malusog na mga kontrol. Bilang karagdagan, ang kanilang pag-aaral ay nag-ulat ng isang makabuluhang pagbaba sa lakas ng mga abductor ng hip, flexors at panloob/panlabas na rotator kumpara sa hindi pinapatakbo na bahagi.

2. Pearly Fossa Entry Point

Ang fossa ng kalamnan ng pyriformis ay isang mahalagang anatomical landmark na kinilala bilang isa sa mga puntos ng pagpasok para sa isang paracentesis femoral intramedullary kuko.in ang kanilang autopsy cadaveric study, Lakhwani et al. Nabanggit na ang fossa ng kalamnan ng pyriformis ay hindi isang 'peras ' na hugis o isang attachment ng kalamnan ng pyriformis. Ang kalamnan ay nakakabit sa isang maliit na lugar sa dulo ng mas malaking tropa, samantalang ang pyriform fossa ay isang pagkalumbay sa medial na bahagi ng mas malaking tropa at isang kalakip ng extensor carpi radialis na kalamnan ng brevis. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang kalamnan ng pyriform at ang pyriform fossa ay dalawang magkakaibang mga nilalang at na ang tinatawag na pyriform fossa ay dapat na tinukoy bilang 'rotor ' o ang 'occlusal ' fossa para sa kalinawan at anatomical na kawastuhan. Iminungkahi nila na pagkatapos ng pag-aaral ng cis-femoral ay iminungkahi nila na ang orihinal na termino 'rotor fossa ' ay muling makagawa sa panitikan sa halip na 'pyriform fossa ' pagkatapos pag-aralan ang terminolohiya ng parafemoral entry point. Bagaman ang mga punto ng dalawang pag -aaral na ito ay lubos na itinuturing, para sa kadalian ng paglalarawan at upang maiwasan ang pagkalito sa mas malawak na punto ng pagpasok ng trochanteric, isasangguni pa rin natin ang punto ng entry na ito bilang punto ng pagpasok ng pyriform fossa.

Maraming mga pag -aaral sa kasalukuyang panitikan na tumpak na naglalarawan ng eksaktong punto ng pagpasok ng perlas na fossa para sa intramedullary femoral na kuko.Georgiadis et al. Ilarawan ang punto ng pagpasok ng perlas na fossa bilang lugar ng pag -attach ng extensor carpi radialis brevis na kalamnan sa depression sa base ng femoral leeg (Fig. 5). Binigyang diin din ng mga may -akda na ang isang punto ng pagpasok na masyadong malayo o masyadong malayo sa loob ay maaaring dagdagan ang panganib ng femoral leeg fracture, at kapag ang punto ng pagpasok ay masyadong malayo paatras, maaaring may mataas na peligro ng ischemic nekrosis, na mas mataas sa mga pasyente ng kabataan.

Larawan 5. Intraoperative frontolateral view ng balakang na nagpapakita ng perpektong punto ng pagpasok para sa isang pyriform fossa retrograde femoral intramedullary kuko. Ang '*' ay nagpapahiwatig ng intramedullary kuko panimulang punto.

Harper et al. Nai -publish ang isang pag -aaral ng 14 na pangkat ng mga tao na cadaveric femurs noong 1987 kung saan sinuri nila ang lokasyon ng intramedullary guide pin at ang exit point ng intramedullary kuko na ipinakilala nang malayo at proximally sa isang retrograde fashion mula sa intercondylar notch ng femur. Napagpasyahan nila na ang punto ng pagpasok ng pyriformis paramedian intramedullary kuko ay matatagpuan sa kantong ng mas malaking tropa na may femoral leeg, bahagyang nauuna sa pyriformis occultta.Ang insertion site ay muling nakumpirma ng Gausepohl et al. Sa isa pang pag -aaral ng cadaveric, naisalokal nila ang perpektong punto ng pagpasok para sa femoral intramedullary na kuko kasama ang medial na gilid ng mas malaking tropa na overlying ang pyriformis tendon. Bukod dito, sa pag -aaral ng cadaveric ni Labronici et al. Ang fossa ng kalamnan ng pyriformis ay inilarawan bilang isang hugis na peras na rehiyon na nag-tutugma sa gitnang axis ng femoral intramedullary na lukab sa coronal plane.

Ang Pyriform Fossa Access Point ay may ilang mga tiyak na kawalan dahil ito ay technically na mas mahirap kumpara sa mas malaking trochanter access point, lalo na sa mga napakataba na pasyente. Bilang karagdagan, ang pinakamainam na site ng pagpasok para sa punto ng pagpasok ng fossa na hugis ng peras ay isang makitid na lugar, na ginagawang mas mahirap na naisalokal. Halimbawa, ang isang labis na anterior panimulang punto sa femoral leeg ay magreresulta sa labis na circumferential stress at dagdagan ang panganib ng anterior cortical na pagsabog, lalo na kung ang panimulang punto ay higit sa 6 mm na nauuna sa fossa. Bilang karagdagan, ang kaibahan ng morphologic ay maaaring hadlangan ang tamang site ng pagpasok, lalo na kung ang maikling panlabas na rotator ay napakalaki o ang rotor ay nakausli, na humahantong sa isang site ng pagpasok na masyadong medial at isang panganib ng femoral leeg fracture.

Mga komplikasyon: Sa pamamagitan ng paghahambing ng 38 mas malawak na mga site ng pagpasok ng trochanteric na may 53 perlas na fossa entry site para sa femoral intramedullary na pagpapako, natagpuan ni Ricci et al na ang pearly fossa group ay may 30% na mas matagal na oras ng pagpapatakbo at isang 73% na mas matagal na oras ng fluoroscopy. Ang mga natuklasang ito ay nakumpirma ng Bhatti et al. Kapag inihahambing ang 2 puntos ng pagpasok ng karayom.

Tungkol sa pinsala sa malambot na tisyu, mayroong isang mas mataas na peligro ng pinsala sa malambot na tisyu sa pyriformis inlet kumpara sa interosseous neuromuscular sa mas malaking trochanteric karayom ​​na punto ng pagpasok. Dora et al. Sinuri ang 16 na may sapat na gulang na cadaveric femurs para sa malambot na pinsala sa tisyu sa pyriformis kalamnan at rotor entry pin. Natagpuan nila na kahit na ang pyriformis fossa ay geometrically optimal, nagdulot ito ng mas malaking pinsala sa vascular supply sa femoral head at nakapalibot na kalamnan at tendon. Ang mga natuklasang ito ay muling nakumpirma ng mga pag -aaral ng cadaveric ni Ansari Moin et al. Na inihambing din ang dalawang puntos sa pagpasok. Nabanggit nila na ang panloob na pag -aayos ng kuko na nagsisimula sa kalamnan ng pyriformis ay mas malamang na makapinsala sa mga abductors ng hip at panlabas na rotator. Bilang karagdagan, ang pinsala sa medial rotator femoral artery ay natagpuan sa lahat ng mga kaso (Talahanayan 2).

Kamakailan lamang, Bharti et al. pinag -aralan ang panganib ng komplikasyon ng femoral intramedullary na ipinako sa mas malaking trochanteric entry point at ang perlas na fossa entry point at natagpuan ang mga panganib sa komplikasyon tulad ng fracture healing rate at buod ang mga ito tulad ng mga sumusunod (Talahanayan 3).

Retrograde femoral intramedullary na pagpapako

Ang pagtukoy ng naaangkop na punto ng pagpasok para sa retrograde femoral intramedullary nailing ay makakatulong upang makamit ang pagpapanumbalik ng pinakamainam na pagkakahanay ng bali, haba, at pag -ikot habang binabawasan ang pagkasira ng articular cartilage, anterior cruciate ligament (ACL), posterior cruciate ligament (ACL), at malambot na pinsala sa tisyu (Talahanayan 1). Kamakailan lamang, nagkaroon ng pagtaas ng interes sa retrograde femoral intramedullary na ipinakilala na may layunin na bawasan ang mga komplikasyon na nauugnay sa paracromial na pagpapakumbaba, kabilang ang sakit sa hip, heterotopic ossification, adductor na kahinaan, at pudendal nerve palsy, na kung saan ay itinuturing na minimally invasive kung ihahambing sa nakakagulat na pagbawas at pag-lock ng femoral plating para sa panloob na pag-aayos, lalo na sa mga praktikal na pag-iwas sa isa-sa pamamagitan ng mga malabo na pag-iwas sa isa-sa pag-iwas sa isang tao- Stem Bilang karagdagan, ang kamakailang katibayan ay nagmumungkahi na kapag ang mga retrograde na intramedullary na mga kuko ay naaangkop na sukat, ang proximal na mga kuko ng pag-lock ay maaaring hindi kinakailangan. Walang pagkakaiba sa mga rate ng pagpapagaling, oras sa pagpapagaling, o mga kinalabasan na naiulat ng pasyente sa pagitan ng Meccariello et al. at Bisaccia et al. Sa paggamot ng malayong isang-ikatlong femoral stem fractures gamit ang pag-lock at nonlocking retrograde intramedullary kuko. Kaya, ang paggamit ng retrograde femoral na ipinako ay naging tanyag at malawak na tinanggap.

Maraming mga paglalarawan ng pinakamainam na punto ng pagpasok para sa retrograde femoral intramedullary na pagpapako ay matatagpuan sa panitikan. Karamihan sa mga pag -aaral ay nagpapakilala sa perpektong punto ng pagpasok para sa retrograde femoral na kuko bilang 1.2 anterior sa femoral na pinagmulan ng posterior cruciate ligament

CM (alinsunod sa medullary na lukab) at ang sentro ng intercondylar fossa (Larawan 6).

Larawan 6. Intraoperative orthostatic at lateral view ng tuhod na nagpapakita ng perpektong punto ng pagpasok para sa isang retrograde femoral intramedullary kuko. '*' ay nagpapahiwatig ng intramedullary kuko simula ng punto.

Bagaman walang ganap na indikasyon para sa retrograde femoral intramedullary na pagpapako, maraming mga kamag -anak na indikasyon ang inilarawan. Kasama dito ang mga pasyente ng polytrauma, mga morbidly napakataba na pasyente, mga buntis na pasyente, bilateral femoral stem fractures, ipsilateral femoral stem at acetabular/pelvic fractures o femoral leeg fractures, at ipsilateral femoral stem at tibial fractures. Karamihan sa mga indikasyon na ito ay nauugnay sa kadalian ng pagpoposisyon ng pasyente at pag -iwas sa maraming mga sugat sa kirurhiko sa malapit.

Sa kabilang banda, ang mga ganap na contraindications upang mai -retrograde ang femoral intramedullary na pagpapako ay kasama ang hadlang ng retrograde intramedullary channel sa pamamagitan ng napanatili na implant at bukas na mga bali ng malayong femur. Ang mga kamag-anak na contraindications ay mga bali na matatagpuan sa loob ng 5 cm ng mas maliit na trochanter, kahirapan sa pag-access sa pinakamainam na punto ng pagpasok dahil sa isang pagbaluktot ng tuhod na mas mababa sa 45 degree, naunang impeksyon sa tuhod na maaaring humantong sa isang peligro na kumalat sa femoral stem, malubhang pinsala sa tisyu sa paligid ng tuhod, at ang intra-articular na bahagi ng mahihina na poste ng patella at ang matinding malayong pole.

Mga komplikasyon: Karamihan sa mga komplikasyon ng retrograde femoral na ipinako ay nauugnay sa hindi wastong paghawak, lalo na ang hindi tamang paglalagay ng punto ng pagpasok. Sa eroplano ng sagittal, ang isang mas nauuna na punto ng pagpasok ay magreresulta sa pagsasalin ng posterior fracture, pinsala sa ibabaw ng articular, at posibleng impingement ng kuko sa patella kapag ang tuhod ay nabaluktot. Sa kabilang banda, kung ang punto ng pagpasok ay hindi wastong nakaposisyon sa direksyon ng posterior, maaaring magresulta ito sa isang mas mataas na peligro ng pinsala sa posterior cruciate ligament na pinagmulan at anterior displacement ng fracture site.

Hutchinson et al. Inilarawan ang mga komplikasyon na nauugnay sa hindi tamang mga puntos ng pagpasok ng eroplano ng coronal. Natagpuan nila na ang isang labis na medial point point ay nagresulta sa isang posterolateral deformity na may pagsasalin ng posterolateral fracture, samantalang ang isang labis na pag -ilid ay nagresulta sa isang medial deformity at medial translation.Sanders et al. iniulat na ang pagpili ng isang medial na panimulang punto na 2 cm o higit pa sa medial axis ay nagresulta sa isang medial cortical fracture na na -malunited dahil sa isang posterior isthmic bending moment ng bali na nagreresulta sa hindi magandang pagbawas ng posterolateral.

Ang iba pang mga komplikasyon na nauugnay sa retrograde femoral follower na ipinako ay kasama ang sakit sa tuhod, higpit, heterotopic tuhod ossification, at intra-articular tuhod na libreng pagbuo ng katawan.

Magtapos

Bagaman ang bawat intramedullary na pamamaraan ng pagpapako ay may isang kaukulang indikasyon, ang pagpili ng kung saan ang intramedullary na pamamaraan ng pagpapako na gagamitin sa paggamot ng mga femoral stem fractures ay karaniwang nakasalalay sa kagustuhan ng siruhano. Kapag nagsasagawa ng intramedullary na pagpapako ng femur, ang pagkuha ng tamang punto ng pagpasok para sa uri ng kuko na ginamit para sa pag -aayos ay kinakailangan para sa isang matagumpay na kinalabasan. Ang kaalaman sa lokal na anatomya at pagganap ng imaging ay makakatulong sa siruhano na magsagawa ng isang teknikal na sapat na pamamaraan habang binabawasan ang panganib ng mga nauugnay na komplikasyon. Bilang karagdagan, sa mga intramedullary na mga pamamaraan ng pagpapako, ang pagpapanatili ng pagbawas ay isang kritikal na sangkap sa pagpigil sa malunion at malunion o nonunion ng mga bali.