Стегновий інтрамедулярний цвях – як вибрати найкращу точку введення?

вступ

Розвиток лікування переломів стегнової кістки можна віднести до 1940-х років, коли Kuntscher представив техніку закритого інтрамедулярного кріплення. Використання інтрамедулярних цвяхів (IMN) при переломах стегнової кістки стало стандартом лікування за останні кілька десятиліть, і поточні вдосконалення в інтрамедулярне кріплення та прогрес у хірургічній техніці дозволили значно збільшити використання інтрамедулярного кріплення стегнової кістки.

Консервативне лікування переломів ніжки стегнової кістки застосовується лише у дуже невеликої кількості хворих із суттєвими протипоказаннями до анестезії та операції, а основним методом лікування залишається хірургічна фіксація. Що стосується хірургічного лікування цих переломів, існує кілька доступних варіантів, включаючи інтрамедулярне кріплення, фіксацію гвинтом пластини та зовнішню фіксацію. Порівняно з іншими варіантами хірургічного втручання, інтрамедулярний цвях є методом з найнижчим рівнем ускладнень і найвищим рівнем загоєння переломів, і він стає все більш широко використовуваним у клінічній практиці.

Добре розуміння анатомії проксимального відділу стегнової кістки, кровопостачання головки стегнової кістки та анатомії м’язів стегна може значно підвищити рівень успішності інтрамедулярного кріплення при переломах стегнової кістки. Навпаки, вибір точки входу залежить від багатьох факторів, включаючи дизайн інтрамедулярного стрижня, місце перелому, подрібнення перелому та фактори пацієнта (наприклад, політравма, вагітність та ожиріння). Незалежно від вибраного місця входу, отримання правильної точки входу має важливе значення для підтримки адекватного зменшення під час інтрамедулярного введення цвяха та одночасного зниження ризику ускладнень.

Анатомія стегнової кістки

1. Кровопостачання голівки стегнової кістки

Головка стегнової кістки отримує кровопостачання від 3 великих артерій. Латеральна обертальна стегнова артерія (з 3-4 гілками), обтураторна артерія, що постачає круглу зв’язку, і медіальна обертальна стегнова артерія (рис. 1), яка також віддає висхідну судину, яка анастомозує з латеральною обертальною стегновою артерією та постачає великий вертлуг.

2. Анатомія м'язів стегна

Під час виконання інтрамедулярного кріплення стегнової кістки важливо добре знати м’язи в області, що оточує ротор, щоб запобігти непотрібним травмам. Середній сідничний м’яз починається від клубової кістки та закінчується на латеральній стороні великого вертлюга, тоді як малий сідничний м’яз також походить від клубової кістки та проходить через задню частину кульшового суглоба, закінчуючись на задній стороні великого вертлюга (рис. 2 і 3). Обидва ці м'язи функціонують як аддуктори стегна і внутрішні ротатори стегна. Таким чином, пошкодження цих м’язів під час введення парацентричного стегнового інтрамедулярного цвяха призведе до слабкості аддукторів і ходи Тренделенбурга, що негативно впливає на одужання пацієнта та результат.

Рис. 2. Анатомія м'язів навколо кульшового суглоба

3. Зона прикріплення проксимального стегнового м'яза

Паралельний стегновий інтрамедулярний цвях

Кілька недавніх досліджень досліджували оптимальну точку входу для паракринного стегнового стержня. Варіанти точок входу нігтя включають великий вертел і грушоподібну ямку, кожна з яких має свої показання та супутні ускладнення (табл. 1).

Таблиця 1. Відправні точки та потенційні ризики паракринної та ретроградної стегнової кістки
варіант	паралельний інтрамедулярний цвях		ретроградний інтрамедулярний цвях
	ротор	грушоподібна ямка (анатомія)
коронна площина	Вершина великого вертлюга і спрямована медіально до мозкової порожнини	з'єднання великого вертлюга і шийки стегнової кістки	середина міжвиросткової ямки (анатомія)
сагітальна площина (мат.)	Лінія між центром великого вертлуга та центром кістковомозкової порожнини стегнової кістки	грушоподібна ямка (анатомія)	PCL на 1,2 см попереду від початкової точки стегнової кістки, вказуючи на медулярну порожнину.
експозиції	Пошкодження точки зупинки групи абдуктора стегна	Порушення кровопостачання голівки стегнової кістки та зовнішнього м'яза-обертача стегна	Неналежне поводження може призвести до PCL
PCL: задня хрестоподібна зв'язка

1. Велика точка входу голки ротора

Великий вертлюг був описаний як зовнішній трапецієподібний кістковий виступ, розташований на бічній стороні шийки стегнової кістки, поверхня якого забезпечує прикріплення до латерального середнього сідничного м’яза та переднього малого сідничного м’яза (рис. 2 і 3). Хоча це незначний кістковий орієнтир, визначення правильної початкової точки під час виконання IMN стегнової кістки може бути різницею між отриманням задовільного чи поганого результату при переломі стегнової кістки.

Переглядаючи поточну літературу щодо опису точки входу в стегнову кістку, ми виявили відсутність чітко описаного анатомічного орієнтира для точки входу в IMN стегнового ротора. Bharti et al. описав точку входу від апікальної вершини великого вертлюга як медіальну до порожнини мозкового мозку в ортостатичному положенні та як центр великого вертлюга на одній лінії з центром порожнини мозкового мозку стегнової кістки в латеральному положенні (рис. 4), а альтернативний опис точки входу великого вертлюга на латеральному вигляді стегна знаходиться в роторі між передньою частиною між передньою третиною та задні дві третини ротора.Georgiadis et al. описав точку входу голки як саму задню сторону апікального верхнього краю ротора.

МАЛЮНОК 4. Інтраопераційний ортостатичний і латеральний знімки стегна показують ідеальну точку входу для парамедіального інтрамедулярного кріплення великого вертлуга стегна. '*' вказує на точку входу інтрамедулярного цвяха.

Недавні дослідження в літературі показали, що верхівка великого вертлюга є ідеальною відправною точкою для отримання оптимальної лінії сили, і що погане вирівнювання через деформацію інверсії часто виникає, коли точка входу зсувається більш ніж на 2 мм латеральніше великого вертлюга. Це дослідження також підкреслило, що більш задня точка входу призводить до дистального зміщення вперед, тоді як проміжна точка входу може призвести до зміщення дистального блоку перелому назад. Навпаки, інше дослідження показало, що при міжвертлюжних переломах стегнової кістки частота зіткнення інтрамедулярного цвяха була значно вищою з точкою закріплення, яка була латеральніше передньої сторони, ніж з точкою закріплення, яка була ближче до медіальної та задньої сторін.

Точка закріплення верхівки великого вертлюга зазвичай використовується у пацієнтів із ожирінням, і ця процедура менш технічно вимоглива, забезпечує менший час операції та менший ризик ускладнень, ніж точка закріплення грушоподібної ямки.

УСКЛАДНЕННЯ: Інтраопераційні та післяопераційні ускладнення інтрамедулярного кріплення стегнової кістки з більшим вертлужним доступом обговорювалися в кількох публікаціях. Одним із них, зазвичай пов’язаним із технікою забивання цвяхів, є переломи, спричинені медикаментами. При міжвертлюжних переломах стегнової кістки точка входу, розташована латеральніше та попереду від великого вертлюга, швидше за все призведе до медіального перелому, ніж точка входу, розташована ближче до медіальної сторони.

Інше важливе ускладнення пов’язане з пошкодженням м’яких тканин, особливо гілок медіальної ротаторної стегнової артерії та привідних м’язів, але ці пошкодження менш поширені порівняно з грушоподібною ямкою. Крім того, вважається, що частота ішемічного некрозу головки стегнової кістки з верхівкою великого вертлюга як точкою входу є значно нижчою, при цьому дослідження повідомляють про низький показник у 0,3%.

Враховуючи інтраопераційний час і флюороскопію, середній час операції становив 90,7 хвилини для великої точки входу вертлюга порівняно з 112,7 хвилинами для групи входу грушоподібної ямки, тоді як час флюороскопії становив 5,88 секунди для групи великої точки входу вертлюга та 10,08 секунди для групи точки входу грушоподібної ямки порівняно з грушоподібною ямкою. точка входу.

Прогноз пацієнта також був важливим фактором при прийнятті рішення щодо точки входу в інтрамедулярну ямку, оскільки раннє функціональне відновлення (за оцінкою тесту на сидіння на стільці та тесту підйому за часом) було значно кращим у пацієнтів через 6 місяців після операції для точки входу у великий вертел порівняно з цвяхом у точці входу в грушоподібну ямку, але ця різниця не була значущою через 12 місяців після операції. Хоча велика вертлужна точка доступу зазвичай пов’язана з меншим розшаровуванням м’яких тканин через її розташування, вона все одно може призвести до пошкодження групи відвідних м’язів, як було продемонстровано Ergiş et al. Вони виявили, що динамічна рівновага та сила абдуктора стегна були знижені у пацієнтів із великим вертлужним входом у порівнянні зі здоровими особами контролю. Крім того, їхнє дослідження повідомило про значне зниження сили абдукторів стегна, згиначів і внутрішніх/зовнішніх ротаторів порівняно з неоперованою стороною.

2. Точка входу в перламутрову ямку

Ямка грушоподібного м’яза є важливим анатомічним орієнтиром, визначеним як одна з точок входу для парацентезу стегнового інтрамедулярного цвяха. У своєму дослідженні аутопсії трупа Lakhwani et al. зазначив, що ямка грушоподібного м’яза не має ані «грушоподібної» форми, ані прикріплення грушоподібного м’яза. М’яз прикріплюється до невеликої ділянки на кінчику великого вертлюга, тоді як грушоподібна ямка є западиною на медіальній стороні великого вертлюга та є прикріпленням короткого променевого м’яза-розгинача зап’ястка. Автори дійшли висновку, що грушоподібний м’яз і грушоподібна ямка — це дві різні одиниці, і так звану грушоподібну ямку слід називати «роторною» або «окклюзійною» ямкою для ясності та анатомічної правильності. Вони запропонували, щоб після вивчення cis-femoral. Вони запропонували повторно ввести в літературі оригінальний термін 'роторна ямка' замість 'грушоподібна ямка' після вивчення термінології парафеморальної точки входу. Хоча точки цих двох досліджень високо цінуються, для простоти опису та щоб запобігти плутанині з точкою входу великого вертлуга, ми все одно називатимемо цю точку входу точкою входу в грушоподібну ямку.

Кілька досліджень у сучасній літературі точно описують точну точку входу перлинної ямки для інтрамедулярних стегнових стержнів. Georgiadis et al. опишіть точку входу перламутрової ямки як область прикріплення короткого променевого м’яза-розгинача зап’ястка в западині біля основи шийки стегнової кістки (рис. 5). Автори також підкреслили, що точка входу, розташована занадто далеко вперед або занадто далеко всередину, може збільшити ризик перелому шийки стегнової кістки, а коли точка входу розташована занадто далеко назад, може бути високий ризик ішемічного некрозу, який вищий у пацієнтів підліткового віку.

Малюнок 5. Інтраопераційний фронтолатеральний вид стегна, що показує ідеальну точку входу для ретроградного стегнового інтрамедулярного стержня грушоподібної ямки. '*' вказує на початкову точку інтрамедулярного цвяха.

Харпер та ін. опублікували дослідження 14 груп людських трупних стегнових кісток у 1987 році, в якому вони оцінювали розташування інтрамедулярного направляючого штифта та точки виходу інтрамедулярного цвяха, введеного дистально та проксимально ретроградним способом від міжвиросткової виїмки стегнової кістки. Вони прийшли до висновку, що точка входу грушоподібного парамедіального інтрамедулярного цвяха була розташована в місці з’єднання великого вертлюга з шийкою стегнової кістки, дещо попереду від грушоподібного м’яза occulta. Місце введення було повторно підтверджено Gausepohl та ін. В іншому трупному дослідженні вони локалізували ідеальну точку входу для інтрамедулярного стержня стегнової кістки вздовж медіального краю великого вертлюга, що перекриває сухожилля грушоподібної м’язи. Крім того, у трупному дослідженні Labronici et al. ямка грушоподібного м’яза була описана як грушоподібна просвітна ділянка, яка збігалася з центральною віссю інтрамедулярної порожнини стегнової кістки в коронковій площині.

Точка доступу до грушоподібної ямки має певні недоліки, оскільки є технічно більш складною порівняно з точкою доступу до великого вертлуга, особливо у пацієнтів із ожирінням. Крім того, оптимальним місцем входу для точки входу голки грушоподібної ямки є вузька ділянка, що ускладнює її локалізацію. Наприклад, надто передня початкова точка на шийці стегнової кістки призведе до надмірного окружного навантаження та збільшить ризик переднього розриву кортикального відділу, особливо якщо початкова точка розташована більш ніж на 6 мм попереду від ямки. Крім того, морфологічний контраст може перешкоджати правильному входу, особливо якщо короткий зовнішній ротатор громіздкий або ротор виступає, що призводить до надто медіального місця входу та ризику перелому шийки стегнової кістки.

УСКЛАДНЕННЯ: Порівнюючи 38 місць входу у великий вертлуг з 53 місцями входу в перлинну ямку для інтрамедулярного кріплення стегнової кістки, Ricci та інші виявили, що у групі з перлинною ямкою час операції був на 30% довший, а флюороскопія – на 73%. Ці висновки були підтверджені Bhatti et al. при порівнянні 2 точок входу голки.

Що стосується пошкодження м’яких тканин, існував вищий ризик пошкодження м’яких тканин у вході грушоподібної м’язи порівняно з міжкістковою нервово-м’язовою системою у точці входу великого вертела голки. Дора та ін. оцінили 16 трупних стегнових кісток дорослих на наявність ушкоджень м’яких тканин грушоподібного м’яза та вхідного штифта ротора. Вони виявили, що, незважаючи на те, що грушоподібна ямка була геометрично оптимальною, вона завдавала значної шкоди судинному постачанню головки стегнової кістки та оточуючих м’язів і сухожиль. Ці висновки були підтверджені трупними дослідженнями Ansari Moin et al. ВООЗ також порівняла дві точки входу. Вони відзначили, що внутрішня фіксація цвяха, починаючи з грушоподібного м’яза, з більшою ймовірністю пошкодила м’язи, що відводять стегна, і зовнішні ротатори. Крім того, у всіх випадках виявлено пошкодження медіальної ротаторної стегнової артерії (табл. 2).

Таблиця 2. Зведені дані про пошкодження м’яких тканин у різних точках входу голки
варіант	Точка входу в грушоподібну ямку (n=5)	Велика точка живлення ротора (n=5)
м'яких тканин
середній сідничний м'яз (анатомія)	5	1
сухожилля середнього сідничного м’яза	0	4
травма сухожиль
сідничний м'яз (анатомія)	3	0
грушоподібний м'яз (над верхньою частиною хребта)	3	3
obturator internus (анатомія)	1	0
найширший м'яз спини (анатомія)	3	0
Кровоносні судини та суглобові капсули
Глибокі гілки MFCA	4	0
Мілке відділення MFCA	4	0
суглобова капсула (суглоба, наприклад колінного в анатомії)	1	0
MFCA: медіальна огинаюча стегнова артерія.

Нещодавно Bharti та ін. досліджували ризик ускладнень стегнової кістки інтрамедулярного цвяха у точці входу великого вертлюга та точки входу перлинної ямки та виявили ризики ускладнень, такі як швидкість загоєння переломів, і узагальнили їх таким чином (таблиця 3).

Таблиця 3. Точка входу грушоподібної ямки та точки входу великого вертлюга стегнової кістки
ускладнення	Вістря грушоподібної пазухи	Точка вставлення великого вертлюга
Інфікувати	6.7	3.3
Несправність	20	13.3
Сповільнене загоєння	20	13.3
Обмежений рух стегон	20	33.3
Обмежений рух коліна	6.7	6.7
Невідповідність довжини кінцівок	13.3	20
Хвостовий чохол виступає над кістковою корою	13.3	20
Інтраопераційний перелом шийки стегнової кістки	10	0
Перелом великого вертлюга	0	3.4
Некроз головки стегнової кістки	6.7	0

Ретроградне стегнове інтрамедулярне кріплення

Визначення відповідної точки входу для ретроградного інтрамедулярного кріплення стегнової кістки допоможе досягти відновлення оптимального розташування, довжини та ротації перелому при мінімізації пошкодження суглобового хряща, передньої хрестоподібної зв’язки (ACL), задньої хрестоподібної зв’язки (ACL) і пошкодження м’яких тканин (табл. 1). Останнім часом зростає інтерес до ретроградного стегнового інтрамедулярного кріплення з метою зменшення ускладнень, пов’язаних із паракроміальним кріпленням, включаючи біль у стегні, гетеротопну осифікацію, слабкість аддукторів і параліч статевого нерва, який вважається малоінвазивним у порівнянні з репозицією розрізу та фіксацією стегнової пластини для внутрішньої фіксації, особливо при переломах дистального відділу одна третина стегнової кістки. Крім того, останні дані свідчать про те, що коли ці ретроградні інтрамедулярні цвяхи належного розміру, проксимальні фіксуючі цвяхи можуть не знадобитися. Не було різниці у швидкості загоєння, часу до загоєння або результатах, про які повідомляли пацієнти, між Meccariello та ін. та Bisaccia та ін. при лікуванні дистальних переломів однієї третини стегнової кістки з використанням блокуючих і незаблокованих ретроградних інтрамедулярних цвяхів. Таким чином, використання ретроградного кріплення стегнової кістки стало популярним і широко прийнятим.

У літературі можна знайти багато описів оптимальної точки входу для ретроградного інтрамедулярного кріплення стегнової кістки. Більшість досліджень визначають ідеальну точку входу для ретроградного стегнового стержня як 1,2 кпереди від стегнового початку задньої хрестоподібної зв’язки

см (на лінії медулярної порожнини) і центр міжвиросткової ямки (рис. 6).

МАЛЮНОК 6. Інтраопераційний ортостатичний та бічний вигляд коліна, що показує ідеальну точку входу для ретроградного стегнового інтрамедулярного стержня. '*' вказує на початкову точку інтрамедулярного цвяха.

Хоча немає абсолютних показань для ретроградного стегнового інтрамедулярного кріплення, було описано кілька відносних показань. До них належать пацієнти з політравмою, пацієнти з патологічним ожирінням, вагітні пацієнтки, двобічні переломи стегнової кістки, іпсилатеральні переломи стегнової кістки та переломи кульшової западини/таза або переломи шийки стегна, а також іпсилатеральні переломи стегнової кістки та переломи великогомілкової кістки. Більшість із цих показань пов’язані з легкістю позиціонування пацієнта та запобіганням множинним хірургічним ранам у безпосередній близькості.

З іншого боку, абсолютними протипоказаннями до ретроградного стегнового інтрамедулярного кріплення є обструкція ретроградного інтрамедулярного каналу збереженим імплантатом і відкриті переломи дистального відділу стегнової кістки. Відносними протипоказаннями є переломи, розташовані в межах 5 см від малого вертлюга, труднощі з доступом до оптимальної точки входу через згинання колінного суглоба менше ніж на 45 градусів, попередня інфекція колінного суглоба, яка може призвести до ризику поширення на стегнову кістку, серйозні травми м’яких тканин навколо коліна та внутрішньосуглобовий перелом нижнього полюса колінної чашечки та крайнього дистальний полюс.

Ускладнення. Більшість ускладнень ретроградного кріплення стегнової кістки пов’язані з неправильним поводженням, особливо з неправильним розташуванням точки входу. У сагітальній площині більш передня точка входу призведе до заднього переміщення перелому, пошкодження поверхні суглоба та, можливо, зіткнення цвяха з колінною чашечкою під час згинання коліна. З іншого боку, якщо точка входу розташована неправильно в задньому напрямку, це може призвести до більш високого ризику пошкодження задньої хрестоподібної зв’язки та зміщення місця перелому вперед.

Hutchinson та ін. описані ускладнення, пов’язані з неправильними точками входу в корональну площину. Вони виявили, що надто медіальна точка входу призвела до задньолатеральної деформації із задньолатеральним зсувом перелому, тоді як надто латеральна точка призвела до медіальної деформації та медіального зсуву. Sanders et al. повідомили, що вибір медіальної початкової точки, яка була на 2 см або більше від медіальної осі, призводив до медіального кортикального перелому, який був неправильно зрощений через задній істмічний згинальний момент перелому, що призводило до поганого задньолатерального вправлення.

Інші ускладнення, пов’язані з ретроградним закріпленням стегнової кістки, включають біль у коліні, скутість, гетеротопічну осифікацію коліна та внутрішньосуглобове формування вільного тіла коліна.

Зробити висновок

Хоча кожна техніка інтрамедулярного кріплення має відповідні показання, вибір того, яку техніку інтрамедулярного кріплення використовувати для лікування переломів стегнової кістки, зазвичай залежить від уподобань хірурга. При виконанні інтрамедулярного кріплення стегнової кістки для успішного результату необхідне отримання правильної точки входу для типу цвяха, який використовується для фіксації. Знання місцевої анатомії та ефективності візуалізації допоможуть хірургу виконати технічно адекватну процедуру, одночасно зменшуючи ризик супутніх ускладнень. Крім того, у процедурах інтрамедулярного кріплення підтримання репозиції є критичним компонентом запобігання неправильному зрощенню та незрощенню або незрощенню переломів.