Інтрамедулярний цвях стегнової кістки - як вибрати найкращу точку вставки?

Вступ

Розвиток лікування перелому стегнової кістки можна простежити ще до 40 -х років, коли Кунтшер ввів закриту інтрамедулярну техніку прибиття. Використання інтрамедулярних нігтів (ІМН) при переломах стегнової кістки стало стандартом догляду за останні кілька десятиліть та поточні вдосконалення в Інтрамедулярний цвях та досягнення хірургічних методів дозволили значне збільшення використання інтрамедулярного прибивання стегнової кістки.

Консервативне лікування переломів стегнової кістки застосовується лише у дуже невеликої кількості пацієнтів із значними протипоказаннями до наркозу та хірургічного втручання, а основа лікування залишається хірургічною фіксацією. Що стосується хірургічної обробки цих переломів, існує кілька варіантів, включаючи інтрамедулярне прибиття, фіксацію гвинтів та зовнішню фіксацію. Порівняно з іншими хірургічними варіантами, інтрамедулярний цвях - це модальність з найнижчою швидкістю ускладнень та найвищою швидкістю загоєння перелому, і він стає більш широко використовується в клінічній практиці.

Добре розуміння анатомії проксимальної стегнової кістки, кровопостачання головки стегнової кістки та анатомії м’язів стегна можуть значно збільшити рівень успішності інтрамедулярного цвяху для переломів стегнової кістки. На відміну від цього, вибір точки входу залежить від багатьох факторів, включаючи інтрамедулярну конструкцію нігтів, місце перелому, спільність руйнування та фактори пацієнта (наприклад, політраума, вагітність та ожиріння). Незалежно від обраного сайту входу, отримання правильної точки входу є важливим для підтримки належного зменшення під час внутрішньоградного введення нігтів, зменшуючи ризик ускладнень.

Анатомія стегнової кістки

1. Постачання кров до голови стегнової кістки

Голова стегнової кістки отримує судинне постачання від 3 основних артерій. Лікальна ротаторна стегнова артерія (з 3-4 гілками), обтуляторна артерія, яка постачає круглу зв’язку, і стегнова артерія медіальної ротатора (рис. 1), яка також видає вгору висхідну судин, яка анастомози з бічною ротаторною стегновою артерією і постачає більшу троханатичну область.

2. Анатомія м’язів стегна

Виконуючи інтрамедулярне прибивання стегнової кістки, добре розуміння м’язів у районі, що оточує ротор, є важливим для запобігання зайвих травм. М'язовий м'яз gluteus походить від клубу і закінчується на бічному аспекті більшого трохантера, тоді як м'яз мінімуму gluteus також походить від клубової кістки і проходить над заднім аспектом тазостегнового суглоба до заднього аспекту більшого трохантера (рис. 2 і 3). Обидва ці м’язи функціонують як аддуктори стегна та внутрішні ротатори стегна. Тому пошкодження цих м’язів під час введення парацентричного стегнового інтрамедуллярного нігтя призведе до слабкості аддуктора та ходи Тренделенбурга, що негативно впливає на одужання та результат пацієнта.

Рис. 2. Анатомія м’язів навколо тазостегнового суглоба

Малюнок 3. Проксимальна площа кріплення стегнової кістки

Паралельний стегновий інтрамедулярний ніготь

Кілька останніх досліджень досліджували оптимальну точку входу для паракринного стегнового нігтя. Параметри введення нігтів включають більший трохантер та піриформну ямку, кожен з яких має власні показання та пов'язані з цим ускладнення (табл. 1).

1. Лік -точка входу голки ротора

Великий трохантер був описаний як самий зовнішній трапецієподібний кістковий виступи, розташоване на бічному аспекті шийки стегнової кістки, поверхня якої забезпечує прикріплення до бічного глутея -медіуса та переднього глутея мінімумум (рис. 2 та 3). Хоча це незначна орієнтир, локалізація правильної відправної точки під час виконання стегнової ІМН може бути різницею між отриманням задовільного або поганим результатом при роботі з переломом стегна стегнової кістки.

Переглянувши поточну літературу про описи точок входу стегнової кістки, ми виявили відсутність чітко описаної анатомічної орієнтири для точки входу IMN стегнового ротора. Bharti et al. described the entry point from the apical apex of the greater trochanter as being medial toward the medullary cavity in orthostatic position, and as being the center of the greater trochanter in line with the center of the femoral medullary cavity in lateral position (Fig. 4), and an alternative description of the greater trochanter entry point on the lateral hip view is in the rotor between the anterior between the anterior one-third and posterior two-thirds of the rotor.georgiadis et al. Охарактеризував точку введення голки як найбільш задню сторону апікального верхнього краю ротора.

Малюнок 4. Внутрішньоопераційні ортостатичні та бічні види стегна показують ідеальну точку входу для інтрамедійного фельдшера стегнової кістки великого трохантера. '*' вказує інтрамедулярну точку введення нігтів.

Останні дослідження в літературі показали, що верхівка більшого трохантера є ідеальною відправною точкою для отримання оптимальної лінії сили, і що погане вирівнювання внаслідок деформації інверсії часто виникає, коли точка входу зміщується більше ніж на 2 мм бічну на більший трохантер. Це дослідження також підкреслило, що більш задня точка входу призводить до дистального зміщення вперед, тоді як проміжна точка входу може спричинити переміщення дистального блоку руйнування задньо. На відміну від цього, ще одне дослідження показало, що при інтертрохантеричних переломах стегнової кістки частота інтрамедулярного погіршення нігтів була значно вищою з точкою закріплення, яка була бічною до передньої сторони, ніж з точкою закріплення, яка була ближче до медіальної та задньої сторони.

Більша точка притискання верхівки трохантерів зазвичай використовується у пацієнтів з ожирінням, і ця процедура є менш технічно вимогливою, забезпечуючи менший час експлуатації та менший ризик ускладнень, ніж точка зафіксування піриформної ямки.

Ускладнення: Інтраопераційні та післяопераційні ускладнення інтрамедуллярного цвяху стегнової кістки з більшою точкою трохантерічного підходу були обговорені у кількох публікаціях. Одне з них, як правило, пов'язане з технікою нігтів, є медично індукованими переломами. У інтертрохантеричних переломах стегнової кістки точка входу, розташована бічною та передньою до більшої трохантера, швидше за все, призведе до медіального перелому, ніж точка входу, ближча до медіальної сторони.

Ще одне відповідне ускладнення пояснюється травмами м'яких тканин, особливо з гілками стегнової артерії медіальної ротатора та м’язами аддуктора, але ці травми рідше порівняно з ніготом введення піриформної ямки. Крім того, частота ішемічного некрозу стегнової голови з вершиною більшого трохантера, оскільки вважається точкою входу значно нижчим, при цьому дослідження повідомляють про це до 0,3%.

Враховуючи внутрішньоопераційний час та флюороскопічне опромінення, середній час оперативного часу становив 90,7 хвилин для більшої трохантерної точки входу в порівнянні з 112,7 хвилин для групової групи введення ямки, тоді як флюороскопічний час-5,88 секунди для більшої трохантерної точки входу та 10,08 секунд для вхідної точки входу в Peass.

Прогноз пацієнта також був важливим фактором при прийнятті рішення про інтрамедулярну точку введення нігтів, оскільки раннє функціональне відновлення (як оцінюється тестом на місця для крісла, та тестом на приуроченість) було значно кращим у пацієнтів у 6 місяців післяопераційно для більшої точки введення трохантерії порівняно з нігтям піриформної ямки, але різниця не була суттєвою у 12 місяців післяопераційно. Незважаючи на те, що більша точка доступу до трохантерії зазвичай пов'язана з меншою зачиткою м'яких тканин через його розташування, це все ще може призвести до травм групи м'язів викрадачів, як це було продемонстровано Ergiş et al. Вони виявили, що динамічна баланс та міцність на викрадач стегна знижувались у пацієнтів з більшим кілочками введення трохантерів порівняно зі здоровими контрольними групами. Крім того, їхнє дослідження повідомило про значне зниження міцності викрадачів стегна, згиначів та внутрішніх/зовнішніх ротаторів порівняно з не спрацьованою стороною.

2. Точка входу перламутрової ямки

Ямка м'яза pyriformis є важливим анатомічним визначним пам'яттю, визначеним як одна з точок входу для інтрамедулярного цвяха парацентезу. зазначив, що ямка м'яза pyriformis не була ні «грушею » у формі, ні прикріпленням м’язів pyriformis. М'яза кріпиться до невеликої області на кінчику більшого трохантера, тоді як піриформна ямка є депресією на медіальній стороні більшого трохантера і є прикріпленням м'яза розгиначів Carpi Radialis Brevis. Автори дійшли висновку, що піриформна м’яз і піриформна ямка є двома різними сутністю і що так звана піриформна ямка повинна називатися 'ротором ' або 'оклюзійною ямкою для ясності та анатомічної коректності. Вони припустили, що після вивчення цис-феморалу вони запропонували первісному терміну 'Fossa ' бути введеним у літературу замість 'піриформної ямки ' після вивчення термінології парафеморальної точки входу. Незважаючи на те, що точки цих двох досліджень високо цінуються, для зручності опису та для запобігання плутанини з більшою трохантерною точкою входу, ми все одно будемо називати цю точку входу як точку входу піриформної ямки.

Кілька досліджень у поточній літературі точно описують точну точку входу перламутрової ямки для інтрамедулярних нігтів стегнової кістки. Георгіадіс та ін. Охарактеризуйте точку входу перламутрової ямки як область прикріплення м'яза розгиначів carpi radialis brevis в депресії біля основи шийки стегнової кістки (рис. 5). Автори також підкреслили, що точка входу, яка занадто далеко вперед або занадто далеко всередину, може збільшити ризик перелому шиї стегнової кістки, і коли точка входу занадто далеко назад, може виникнути високий ризик ішемічного некрозу, який вищий у пацієнтів -підлітків.

Малюнок 5. Інтраопераційний фронтолатеральний вигляд стегна, що показує ідеальну точку входу для піриформної ямки ретроградної стегнової інтрамедулярної нігті. '*' Вказує на вихідну точку інтрамедулярного нігтя.

Harper et al. Опублікував дослідження 14 груп трупних стегночень людини в 1987 році, в якому вони оцінювали місце розташування інтрамедулярного путівника та точку виходу інтрамедулярного нігтя, що вводиться дистально та проксимально ретроградно з міжкондиларної виїмки стегнової кістки. Вони дійшли висновку, що точка вступу фельдмерів -фельдмена Pyramefricis була розташована на перехресті великого трохантера з шийкою стегнової кістки, трохи передньою до Pyriformis Occulta. Місце введення було підтверджено Gausepohl et al. В іншому трупному дослідженні вони локалізували ідеальну точку входу для інтрамедуллярного нігтя стегнової кістки вздовж медіального краю великого трохантера, що перевищує сухожилля піріформи. Крім того, у трупному дослідженні Labronici et al. Ямку м'яза pyriformis описували як грушоподібну просвітну область, яка збігалася з центральною осі стегнової інтрамедуллярної порожнини в корональній площині.

Піріформна точка доступу до ямки має деякі конкретні недоліки, оскільки це технічно складніше порівняно з більшою точкою доступу до трохантера, особливо у пацієнтів з ожирінням. Крім того, оптимальний сайт входу для грушоподібної точки входу голки-це вузька область, що робить його більш складним для локалізації. Наприклад, надмірно передня вихідна точка на шийці стегнової кістки призведе до надмірного окружного стресу і збільшить ризик переднього кіркового вибуху, особливо якщо вихідна точка перевищує 6 мм перед ямкою. Крім того, морфологічний контраст може перешкоджати правильному місці входу, особливо якщо короткий зовнішній ротатор є об'ємним або ротор виступає, що призводить до місця входу, який є занадто медіальним і ризику перелому шийки стегнової кістки.

Ускладнення: Порівнюючи 38 Великих сайтів входу в трохантеричні з 53 місцями введення перламутрової ямки для інтрамедулярного цвяха стегнової кістки, Ricci et al виявили, що група перламутрової ямки мала 30% довший час експлуатації та час на 73% довший час флюороскопії. Ці висновки були підтверджені Bhatti et al. При порівнянні 2 точок введення голки.

Що стосується травми м'яких тканин, то на вході на вхід Pyriformis спостерігався більш високий ризик травми м'яких тканин порівняно з міжмороминською нервово-м’язовою у більшій точці введення голки. Дора та ін. Оцінювали 16 трупних стегночень для дорослих на травми м'яких тканин до штифта введення м’язів Pyriformis та введення ротора. Вони виявили, що хоча ямка Pyriformis була геометрично оптимальною, вона завдала більш значного пошкодження судинної подачі головки стегнової кістки та навколишніх м’язів та сухожиль. Ці висновки були підтверджені трупними дослідженнями Ansari Moin et al. Які також порівнювали дві точки входу. Вони зазначили, що внутрішня фіксація нігтя, що починається з м'яза Pyriformis, швидше за все пошкодила викрадачів стегна та зовнішні ротатори. Крім того, у всіх випадках було виявлено пошкодження стегнової артерії медіальної ротатора (табл. 2).

Нещодавно Bharti та ін. вивчав ризик ускладнення інтрамедулярного цвяху стегнової кістки у більшій трохантеричній точці входу та точці входу перламутрової ямки та виявив ризики ускладнень, такі як швидкість загоєння руйнування та узагальнена їх наступним чином (табл. 3).

Ретроградний стегновий інтрамедулярний цвях

Визначення відповідної точки входу для ретроградного інтрамедулярного цвяха стегнової кістки допоможе досягти відновлення оптимального вирівнювання руйнування, довжини та обертання, мінімізуючи пошкодження суглобового хряща, передню хрестоподібну зв’язку (ACL), задню хрестоподібну зв’язку (ACL) та травму м'якої тканини (табл. 1). Нещодавно спостерігається все більший інтерес до ретроградного інтрамедулярного цвяху стегнової кістки з метою зменшення ускладнень, пов'язаних з паракроміальним цвяхом, включаючи болі в стегнах, гетеротопічне окостеніння, слабкість аддуктора та пудендальний нервовий параль, який вважається мінімально інвазивним у порівнянні з розрізанням, що переходить на те, що стосовує тематику, що стосується міжпірних кілометрів, для інтернації, що займається інтернаціям, що займається інтернаціям, що займаються інтернаціям, що перебувають у інтерналі, що є міжнародними фіксуючими пташиними, для міжнародних фіксацій, що перебувають у інтерналі, що є міжнародними фіксацією, що перебуває між собою, в інтерналах, що перебувають між собою, в інтерналах, що перебувають у інтерналі, що є міжнародними пташиними хідами, що є міжнародними пташиними. Стебло. Крім того, останні дані свідчать про те, що коли ці ретроградні інтрамедулярні нігті належним чином розміром, нігті проксимального блокування можуть не потрібні. Немає різниці в рівнях загоєння, часу загоєння або результатів, про які повідомляються пацієнта між Meccariello et al. та Bisaccia et al. При лікуванні дистальних третій перелому стегна стегнової кістки з використанням блокування та безклюжних ретроградних інтрамедулярних нігтів. Таким чином, використання ретроградного кістки стегнової кістки стало популярним і широко прийнятому.

У літературі можна знайти багато описів оптимальної точки входу для ретроградного інтрамедулярного цвяха стегнової кістки. Більшість досліджень ідентифікують ідеальну точку входу для ретроградного стегнового нігта як 1,2 переднього стегнового походження задньої хрестоподібної зв’язки

CM (у відповідності з медулярною порожниною) та центром міжкондиларної ямки (мал. 6).

Малюнок 6. Інтраопераційні ортостатичні та бічні види коліна, що показує ідеальну точку входу для ретроградного інтрамедулярного нігтя. '*' вказує на вихідну точку інтрамедулярного нігтя.

Хоча немає абсолютних ознак для ретроградного інтрамедуллярного цвяху стегнової кістки, було описано кілька відносних показань. До них відносяться пацієнти з політравми, хворобливі пацієнти з ожирінням, вагітні пацієнти, двосторонні переломи стегна стегнової кістки, іпсилатеральне стегно -стебло та вершку/тазові переломи або руйнування шийки стегнової кістки та іпсилатеральний стегновий стебло та руйнування кіломби. Більшість цих показань пов'язані з легкістю позиціонування пацієнта та профілактикою множинних хірургічних ран у безпосередній близькості.

З іншого боку, абсолютні протипоказання до ретроградного інтрамедулярного цвяху стегнової кістки включають непрохідність ретроградного інтрамедуллярного каналу утриманим імплантатом та відкритими переломами дистальної стегнової кістки. Відносні протипоказання-це переломи, розташовані в межах 5 см від меншого трохантера, труднощі з доступом до оптимальної точки входу внаслідок згинання коліна менше 45 градусів, попереднього інфекції коліна, що може призвести до ризику поширення на стегно, суворий м'який тканина навколо коліна та внутрішньопотужку.

Ускладнення: Більшість ускладнень ретроградного горіха стегнової кістки пов'язані з неправильним поводженням, особливо неправильним розміщенням точки входу. У сагіттальній площині більш передня точка входу призведе до перекладу заднього перелому, пошкодження суглобової поверхні та, можливо, погіршення нігтів на надкол, коли коліно згинається. З іншого боку, якщо точка входу неправильно розміщена в задньому напрямку, це може призвести до більш високого ризику травмування походження задньої хрестоподібної зв’язки та переднього зміщення місця перелому.

Хатчінсон та ін. описані ускладнення, пов'язані з неправильними точками входу в корональну площину. Вони встановили, що надмірно медіальна точка входу призвела до постеролатеральної деформації з перекладом по задтелатеральних переломах, тоді як надмірно бічний призвів до медіальної деформації та медіального перекладу. Sanders et al. повідомили, що вибір медіальної відправної точки, що становила 2 см або більше від медіальної осі, призвів до медіального перелому кори, який був порушений через миттєвий момент згинання заднього лайма, що призводить до поганого постеролатерального зменшення.

Інші ускладнення, пов’язані з ретроградним цвяхом стегнової кістки, включають біль у колінах, скутість, гетеротопічне окостеніння коліна та внутрішньогранне утворення тіла, що не містить коліна.

Завершувати

Хоча кожна інтрамедулярна техніка прибиття має відповідну вказівку, вибір, яку інтрамедулярна техніка для нігтів для використання для лікування переломів стегнової кістки зазвичай залежить від переваг хірурга. Під час виконання інтрамедулярного цвяху стегнової кістки потрібно отримати правильну точку входу для типу нігтів, який використовується для фіксації, необхідна для успішного результату. Знання місцевої анатомії та продуктивності візуалізації допоможе хірургу здійснити технічно адекватну процедуру, зменшуючи ризик пов'язаних ускладнень. Крім того, в інтрамедулярних процедурах для нігтів підтримка зниження є критичною складовою у запобіганні малуніона та малуніона або неперехідних переломів.