Nailing intramedullars femorali - Kif tagħżel l-aħjar punt ta 'inserzjoni?

Introduzzjoni

L-iżvilupp tat-trattament tal-frattura femorali jista 'jiġi rintraċċat għall-1940s meta Kuntscher introduċa t-teknika magħluqa ta' nailing intramedullary. L-użu ta 'dwiefer intramedullari (IMNs) fil-fratturi femorali sar l-istandard ta' kura matul l-aħħar ftit deċennji, u t-titjib attwali fih Nailing intramedullari u avvanzi fit-tekniki kirurġiċi ppermettew żieda sinifikanti fl-użu ta 'nailing intramedullary tal-femur.

It-trattament konservattiv ta 'ksur taz-zokk femorali jintuża biss f'numru żgħir ta' pazjenti b'kontra-indikazzjonijiet sinifikanti għall-anestesija u l-kirurġija, u l-pedament tat-trattament jibqa 'fissazzjoni kirurġika. Fir-rigward tat-trattament kirurġiku ta 'dawn il-ksur, hemm bosta għażliet disponibbli, inkluż nailing intramedullary, iffissar tal-kamin tal-pjanċa, u fissazzjoni esterna. Meta mqabbel ma 'għażliet kirurġiċi oħra, in-nailing intramedullari huwa l-modalità bl-inqas rata ta' kumplikazzjoni u l-ogħla rata ta 'fejqan tal-ksur, u qed tintuża b'mod aktar wiesa' fil-prattika klinika.

Fehim tajjeb ta 'l-anatomija tal-femur prossimali, il-provvista tad-demm għar-ras femorali u l-anatomija tal-muskoli tal-ġenbejn tista' żżid ħafna r-rata ta 'suċċess ta' nailing intramedullari għal ksur femorali. B'kuntrast, l-għażla tal-punt tad-dħul tiddependi fuq bosta fatturi, inkluż disinn tad-dwiefer intramedullarju, sit tal-ksur, kummissjoni tal-ksur, u fatturi tal-pazjent (eż. Polytrauma, tqala, tqala, u obeżità). Irrispettivament mis-sit tad-dħul magħżul, il-kisba tal-punt tad-dħul korrett hija essenzjali biex tinżamm tnaqqis adegwat waqt l-inserzjoni tad-dwiefer intramedullari filwaqt li tnaqqas ir-riskju ta 'kumplikazzjonijiet.

Anatomija femorali

1. Blood provvista għar-ras femorali

Ir-ras femorali tirċievi provvista vaskulari minn 3 arterji ewlenin. L-arterja femorali tar-rotator laterali (bi 3-4 fergħat), l-arterja ta 'l-obturatur, li tipprovdi l-ligament tond, u l-arterja femorali tar-rotator medjali (Fig. 1), li tagħti wkoll bastiment axxendenti' l fuq li anastomose bl-arterja femorali tar-rotator laterali u tipprovdi r-reġjun trochanteriku akbar.

2.Anatomija tal-muskoli tal-ġenbejn

Meta tkun qed twettaq nailing intramedullarju tal-femur, fehim tajjeb tal-muskoli fiż-żona li jdawwar ir-rotor huwa essenzjali biex jipprevjeni korriment bla bżonn. Il-muskolu tal-gluteus medius joriġina mill-ilju u jispiċċa fuq l-aspett laterali tal-ikbar trochanter, filwaqt li l-muskolu tal-gluteus minimus joriġina wkoll mill-ilju u jgħaddi fuq l-aspett ta 'wara tal-ġog tal-ġenbejn biex jintemm fuq l-aspett ta' wara tal-ikbar trochanter (Figuri 2 & 3). Dawn iż-żewġ muskoli jiffunzjonaw bħala adductors tal-koxxa u rotaturi interni tal-ġenbejn. Għalhekk, ħsara lil dawn il-muskoli waqt l-inserzjoni ta 'dwiefer intramedullari femorali paraċentriċi tirriżulta fid-dgħjufija tal-adductor u l-mixja ta' Trendelenburg, li għandha impatt negattiv fuq l-irkupru u r-riżultat tal-pazjent.

Fig. 2. Anatomija tal-muskoli madwar il-ġog tal-ġenbejn

Figura 3. Żona tat-twaħħil tal-muskolu femorali prossimali

Dwiefer intramedullari femorali paralleli

Bosta studji riċenti esploraw il-punt ta 'dħul ottimali għad-dwiefer femorali paracrine. L-għażliet tal-punt tad-dħul tad-dwiefer jinkludu l-ikbar trochanter u l-fossa piriform, kull wieħed bl-indikazzjonijiet tiegħu stess u kumplikazzjonijiet assoċjati (Tabella 1).

1. punt tad-dħul tal-labra tar-rotor kbir

L-ikbar trochanter ġie deskritt bħala l-protuberanza tal-għadam trapezojda l-iktar imbiegħda li tinsab fuq l-aspett laterali tal-għonq femorali, li l-wiċċ tiegħu jipprovdi t-twaħħil mal-gluteus laterali u l-muskoli tal-gluteus minimus anterjuri (Figuri 2 u 3). Għalkemm dan huwa monument minuri ta 'l-għadam, il-lokalizzazzjoni tal-punt tat-tluq korrett meta twettaq IMN femorali tista' tkun id-differenza bejn li tinkiseb riżultat sodisfaċenti jew fqir meta tittratta frattura taz-zokk femorali.

Irrevedi l-letteratura attwali għad-deskrizzjonijiet tal-punt tad-dħul femorali, sibna nuqqas ta 'monument anatomiku deskritt b'mod ċar għall-punt tad-dħul tal-IMN tar-rotor femorali.Bharti et al. iddeskriva l-punt tad-dħul mill-apiċi apikali tal-ikbar trochanter bħala medjali lejn il-kavità medulari fil-pożizzjoni ortostatika, u bħala ċ-ċentru tal-ikbar trochanter f'konform Żewġ terzi tar-rotor.georgiadis et al. iddeskriva l-punt tad-dħul tal-labra bħala l-iktar naħa ta 'wara tal-marġni superjuri apikali tar-rotor.

Figura 4. Il-fehmiet ortostatiċi u laterali intraoperattivi tal-ġenbejn juru l-punt tad-dħul ideali għall-imsiemer intramedullari paramedjan femorali tal-ikbar trochanter. '* ' jindika l-punt tad-dħul tad-dwiefer intramedullarju.

Studji riċenti fil-letteratura wrew li l-apiċi tal-ikbar trochanter huwa l-punt tat-tluq ideali biex tinkiseb linja ta 'forza ottimali, u li l-allinjament fqir minħabba deformità ta' l-inverżjoni spiss iseħħ meta l-punt tad-dħul jinbidel aktar minn 2 mm laterali għall-ikbar trochanter. Dan l-istudju enfasizza wkoll li punt ta 'dħul aktar posterjuri jwassal għal spostament' il quddiem distali, filwaqt li punt ta 'dħul intermedju jista' jikkawża li l-blokka tal-ksur distali tiġi spostata wara. B'kuntrast, studju ieħor wera li fil-fratturi tal-femur intertrochanteric, l-inċidenza ta 'l-imġiba tad-dwiefer intramedullari kienet sinifikament ogħla b'punt li kien laterali għan-naħa ta' qabel milli b'punt ta 'pinning li kien eqreb lejn in-naħat medjali u ta' wara.

L-akbar punt ta 'l-irfinar tal-apiċi trochanteric huwa komunement użat f'pazjenti obeżi, u din il-proċedura hija inqas teknikament eżiġenti, li tipprovdi ħin inqas operattiv u riskju aktar baxx ta' kumplikazzjonijiet mill-punt ta 'pinning tal-fossa piriform.

Kumplikazzjonijiet: Ġew diskussi kumplikazzjonijiet intraoperattivi u wara l-operazzjoni ta 'nailing intramedullari femorali b'punt ta' approċċ trochanteric akbar f'diversi pubblikazzjonijiet. Waħda minn dawn, ġeneralment relatati mat-teknika ta 'nailing, hija ksur indott medikament. Fil-ksur femorali intertrochanteric, punt ta 'dħul li jinsab laterali u anterjuri għall-ikbar trochanter huwa aktar probabbli li jirriżulta fi ksur medjali minn punt ta' dħul eqreb lejn in-naħa medjali.

Kumplikazzjoni oħra rilevanti hija dovuta għal korrimenti ta 'tessut artab, speċjalment għall-fergħat ta' l-arterja femorali ta 'rotator medjali u l-muskoli ta' l-adductor, iżda dawn il-korrimenti huma inqas komuni meta mqabbla mad-dwiefer tad-dħul tal-fossa piriform. Barra minn hekk, l-inċidenza ta 'nekrożi iskemika tar-ras femorali bl-apiċi tal-ikbar trochanter peress li l-punt tad-dħul huwa maħsub li huwa sinifikament aktar baxx, bi studji li jirrappurtawha baxxa daqs 0.3%.

Meta wieħed iqis il-ħin intraoperattiv u l-esponiment fluworoskopiku, il-ħin operattiv medju kien ta '90 .7 minuti għall-punt ta 'dħul trochanteric akbar meta mqabbel ma' 112.7 minuti għall-grupp ta 'punt ta' dħul tal-fossa b'forma ta 'lanġas, filwaqt li l-ħin fluworoskopiku kien ta' 5.88 sekondi għall-grupp ta 'punt ta' dħul trochanteric akbar u 10.08 sekonda għall-grupp ta 'dħul ta' FOSA, imqabbel ma 'il-grupp ta' dħul ta 'FOSA b'qafas ta' fossa.

Il-pronjosi tal-pazjent kienet ukoll fattur importanti meta ddeċidiet dwar il-punt tad-dħul tad-dwiefer intramedullarju, bħala rkupru funzjonali bikri (kif evalwat mit-test tas-sedil tas-siġġu u t-test tal-elevazzjoni fil-ħin) kien ferm aħjar f'pazjenti f'6 xhur wara l-operazzjoni għall-akbar punt ta 'dħul trochanteric meta mqabbel mal-fossa pyriform fossa punt tad-dwiefer, iżda din id-differenza ma kinitx sinifikanti fit-12-il xahar wara l-operazzjoni. Għalkemm il-punt ta 'aċċess trochanteric akbar huwa ġeneralment assoċjat ma' tqaxxir ta 'tessuti inqas artab minħabba l-lok tiegħu, xorta jista' jwassal għal ħsara lill-grupp tal-muskoli tal-ħtif, kif intwera minn Ergiş et al. Huma sabu li l-bilanċ dinamiku u s-saħħa tal-abductor tal-ġenbejn naqsu f'pazjenti bl-akbar PEG ta 'dħul trochanteric meta mqabbel ma' kontrolli b'saħħithom. Barra minn hekk, l-istudju tagħhom irrapporta tnaqqis sinifikanti fis-saħħa tal-ħtif tal-ġenbejn, flexors u rotaturi interni / esterni meta mqabbla man-naħa mhux operata.

2. Punt tad-dħul tal-fossa tal-perla

Il-fossa tal-muskolu pyriformis hija monument anatomiku importanti identifikat bħala wieħed mill-punti ta 'dħul għal dwiefer intramedullari femorali paraċesi. Fl-istudju kadaveriku tal-awtopsja tagħhom, Lakhwani et al. innota li l-fossa tal-muskolu pyriformis la kienet 'lanġas ' iffurmata u lanqas twaħħil tal-muskolu pyriformis. Il-muskolu jeħel ma 'żona żgħira fil-ponta ta' l-ikbar trochanter, filwaqt li l-fossa piriform hija depressjoni fuq in-naħa medjali tal-ikbar trochanter u hija twaħħil ta 'l-estensur carpi radialis brevis muskolu. L-awturi kkonkludew li l-muskolu piriform u l-fossa piriform huma żewġ entitajiet differenti u li l-hekk imsejħa fossa piriform għandha tkun imsejħa bħala l- 'rotor ' jew il-fossa 'occlusal ' għal ċarezza u korrettezza anatomika. Huma ssuġġerew li wara li studjaw is-cis-femoral huma ssuġġerew li t-terminu oriġinali 'rotor fossa ' jerġa 'jiġi introdott fil-letteratura minflok 'fossa piriform ' wara li studjaw it-terminoloġija tal-punt ta' dħul parafemoral. Għalkemm il-punti ta 'dawn iż-żewġ studji huma meqjusa ħafna, għal faċilità ta' deskrizzjoni u biex tevita konfużjoni mal-punt ta 'dħul trochanteric akbar, aħna xorta nirreferu għal dan il-punt ta' dħul bħala l-punt ta 'dħul tal-fossa piriform.

Bosta studji fil-letteratura attwali jiddeskrivu b'mod preċiż il-punt tad-dħul eżatt tal-fossa perla għal dwiefer femorali intramedullari.Georgiadis et al. Iddeskrivi l-punt tad-dħul tal-fossa tal-perla bħala l-erja tat-twaħħil tal-muskolu tal-extensor carpi radialis brevis fid-depressjoni fil-bażi tal-għonq femorali (Fig. 5). L-awturi enfasizzaw ukoll li punt ta 'dħul li huwa' l quddiem wisq jew 'il bogħod wisq jista' jżid ir-riskju ta 'ksur tal-għonq femorali, u meta l-punt tad-dħul huwa' l bogħod wisq, jista 'jkun hemm riskju għoli ta' nekrożi iskemika, li hija ogħla f'pazjenti adolexxenti.

Figura 5. Veduta frontolaterali intraoperattiva tal-ġenbejn li turi l-punt tad-dħul ideali għal dwiefer intramedullari femorali fossa pyriform. Il- '* ' jindika l-punt tat-tluq tad-dwiefer intramedullari.

Harper et al. Ippubblika studju ta '14 -il grupp ta 'femminili kadaveriċi umani fl-1987 li fihom evalwaw il-post tal-pin tal-gwida intramedullarju u l-punt tal-ħruġ tad-dwiefer intramedullarju introdotti distally u prossimalment b'mod retrograd mill-talja interkondilari tal-femur. Huma kkonkludew li l-punt tad-dħul tad-dwiefer intramedullari paramedian Pyriformis kien jinsab fil-junction tal-ikbar trochanter bl-għonq femorali, kemmxejn anterjuri għall-pyriformis occulta.The site. Is-sit ta 'l-inserzjoni ġie kkonfermat mill-ġdid minn Gausepohl et al. Fi studju ieħor tal-kadaveri, huma lokalizzaw il-punt tad-dħul ideali għad-dwiefer intramedullari femorali tul it-tarf medjali tal-ikbar trochanter fuq l-għerq tal-pyriformis. Barra minn hekk, fl-istudju kadaveriku minn Labronici et al. Il-fossa tal-muskolu pyriformis ġiet deskritta bħala reġjun luminali b'forma ta 'lanġas li ħabat mal-assi ċentrali tal-kavità intramedullari femorali fil-pjan koronali.

Il-punt ta 'aċċess tal-fossa pyriform għandu xi żvantaġġi speċifiċi minħabba li huwa teknikament aktar ta' sfida meta mqabbel mal-punt ta 'aċċess ikbar ta' trochanter, speċjalment f'pazjenti obeżi. Barra minn hekk, is-sit ta 'dħul ottimali għall-punt tad-dħul tal-labra tal-fossa b'forma ta' lanġas huwa żona dejqa, li jagħmilha aktar ta 'sfida biex tkun lokalizzata. Pereżempju, punt ta 'tluq żżejjed fuq l-għonq femorali jirriżulta fi stress ċirkonferenzjali eċċessiv u jżid ir-riskju ta' fqigħ kortikali anterjuri, speċjalment jekk il-punt tat-tluq huwa aktar minn 6 mm anterjuri għall-fossa. Barra minn hekk, il-kuntrast morfoloġiku jista 'jimpedixxi s-sit tad-dħul korrett, speċjalment jekk ir-rotator estern qasir huwa goff jew ir-rotor jisporġi, li jwassal għal sit ta' dħul li huwa medjali wisq u riskju ta 'ksur tal-għonq femorali.

Kumplikazzjonijiet: Meta tqabbel 38 siti ta 'dħul trochanteric ikbar ma '53 siti ta' dħul ta 'fossa perla għal nailing intramedullary femorali, Ricci et al sabu li l-grupp fossa perla kellu ħin operattiv itwal ta '30% u ħin ta' fluworoskopija itwal ta '73%. Dawn is-sejbiet ġew ikkonfermati minn Bhatti et al. Meta tqabbel it-2 punti tad-dħul tal-labra.

Fir-rigward ta 'korriment ta' tessut artab, kien hemm riskju ogħla ta 'korriment ta' tessut artab fid-daħla ta 'Pyriformis meta mqabbel man-newromuskolari interosseous fil-punt ta' dħul tal-labra trochanteric ikbar. Dora et al. evalwa 16-il femminili kadaveriċi adulti għal korrimenti fit-tessut artab fil-muskolu pyriformis u l-brilli tad-dħul tar-rotor. Huma sabu li għalkemm il-pyriformis fossa kienet ġeometrikament ottimali, hija kkawżat ħsara aktar sinifikanti lill-provvista vaskulari għar-ras femorali u l-muskoli u l-għeruq tal-madwar. Dawn is-sejbiet ġew ikkonfermati mill-ġdid minn studji kadaveriċi minn Ansari Moin et al. Li wkoll qabbel żewġ punti ta ’dħul. Huma nnutaw li l-iffissar intern tad-dwiefer li jibda fil-muskolu pyriformis kien aktar probabbli li jagħmel ħsara lill-ħtif tal-ġenbejn u rotaturi esterni. Barra minn hekk, ħsara fl-arterja femorali tar-rotator medjali nstabet fil-każijiet kollha (Tabella 2).

Riċentement, Bharti et al. studjat ir-riskju ta 'kumplikazzjoni ta' nailing intramedullari femorali fil-punt ta 'dħul trochanteric akbar u l-punt ta' dħul tal-fossa tal-perla u sab ir-riskji ta 'kumplikazzjoni bħar-rata ta' fejqan tal-ksur u ġabru fil-qosorhom kif ġej (Tabella 3).

Nailing intramedullari femorali retrograd

Id-determinazzjoni tal-punt ta 'dħul xieraq għal nailing intramedullari femorali retrograd tgħin biex tinkiseb ir-restawr ta' allinjament, tul u rotazzjoni tal-ksur ottimali filwaqt li timminimizza ħsara tal-qarquċa artikulari, ligament cruciate anterjuri (ACL), ligament cruciate posterjuri (ACL), u korriment tat-tessut artab (Tabella 1). Riċentement, kien hemm interess dejjem jiżdied fit-nail intramedullari femorali retrograd bl-għan li jitnaqqsu l-kumplikazzjonijiet assoċjati ma 'nailing parakromjali, inkluż uġigħ fil-ġenbejn, ossifikazzjoni eterotopika, dgħjufija tal-adductor, u paraliż tan-nervi terz taż-zokk femorali. Barra minn hekk, evidenza riċenti tissuġġerixxi li meta dawn id-dwiefer intramedullari retrogradi huma daqs xieraq, id-dwiefer li jsakkru prossimali ma jistgħux ikunu meħtieġa. Ma kien hemm l-ebda differenza fir-rati ta 'fejqan, il-ħin għall-fejqan, jew ir-riżultati rrappurtati mill-pazjent bejn Meccariello et al. u Bisaccia et al. Fit-trattament ta 'ksur taz-zokk femorali distali ta' terz bl-użu ta 'dwiefer intramedullari retrograd li ma jinqabadx. Għalhekk, l-użu ta 'nailing femorali retrograd sar popolari u aċċettat b'mod wiesa'.

Ħafna deskrizzjonijiet tal-punt ta 'dħul ottimali għal nailing intramedullari femorali retrograd jistgħu jinstabu fil-letteratura. Ħafna studji jidentifikaw il-punt tad-dħul ideali għad-dwiefer femorali retrograd bħala 1.2 anterjuri għall-oriġini femorali tal-ligament cruciate posterjuri

CM (f'konformità mal-kavità medullari) u ċ-ċentru tal-fossa intercondylar (Figura 6).

Figura 6. Veduti ortostatiċi u laterali intraoperattivi ta 'l-irkoppa li juru l-punt ta' dħul ideali għal dwiefer intramedullari femorali retrograd. '* ' jindika l-punt tat-tluq tad-dwiefer intramedullarju.

Għalkemm m'hemm l-ebda indikazzjoni assoluta għal nailing intramedullari femorali retrograd, ġew deskritti indikazzjonijiet relattivi multipli. Dawn jinkludu pazjenti bil-polytrauma, pazjenti obeżi morbidament, pazjenti tqal, fratturi bilaterali ta 'staminali femorali, zokk femorali ipsilaterali u ksur aċetabulari / pelviku jew ksur tal-għonq femorali, u zokk femorali ipsilaterali u fratturi tibjali. Ħafna minn dawn l-indikazzjonijiet huma relatati mal-faċilità tal-ippożizzjonar tal-pazjent u l-prevenzjoni ta 'feriti kirurġiċi multipli fil-viċin.

Min-naħa l-oħra, kontra-indikazzjonijiet assoluti għal nailing intramedullari femorali retrograd jinkludu ostruzzjoni tal-kanal intramedullari retrograd mill-impjant miżmum u ksur miftuħ tal-femur distali. Kontra-indikazzjonijiet relattivi huma ksur li jinsab fi żmien 5 cm mill-inqas trochanter, diffikultà biex taċċessa l-ottima tal-punt tad-dħul minħabba flessjoni tal-irkoppa ta 'inqas minn 45 grad, infezzjoni minn qabel tal-irkoppa li tista' twassal għal riskju li tinfirex fuq iz-zokk tal-femorali, korrimenti severi ta 'tessuti rotob madwar l-irkoppa, u frattura intra-articolari tal-arblu ta' l-inferjuri.

Kumplikazzjonijiet: Il-biċċa l-kbira tal-kumplikazzjonijiet ta 'nailing femorali retrograd huma relatati ma' immaniġġjar mhux xieraq, speċjalment tqegħid mhux korrett tal-punt tad-dħul. Fil-pjan sagittali, punt ta 'dħul aktar anterjuri jirriżulta fi traduzzjoni ta' frattura ta 'wara, ħsara fil-wiċċ articular, u possibilment id-dwiefer tad-dwiefer fuq il-patella meta l-irkoppa tkun mgħawweġ. Min-naħa l-oħra, jekk il-punt tad-dħul jitqiegħed b'mod mhux xieraq fid-direzzjoni ta 'wara, dan jista' jirriżulta f'riskju ogħla ta 'korriment għall-oriġini tal-ligament cruciate posterjuri u l-ispostament anterjuri tas-sit tal-ksur.

Hutchinson et al. Komplikazzjonijiet deskritti assoċjati ma 'punti ta' dħul tal-pjan koronali mhux xieraq. Huma sabu li punt ta 'dħul medjali żżejjed irriżulta f'deformità posterolaterali bi traduzzjoni ta' frattura posterolaterali, filwaqt li waħda laterali żżejjed irriżultat f'deformità medjali u traduzzjoni medjali.Sanders et al. irrapporta li l-għażla ta 'punt ta' tluq medjali li kien ta '2 cm jew aktar' il barra mill-assi medjali rriżultat fi ksur kortikali medjali li kien ħażin minħabba mument ta 'liwi istmiku posterjuri tal-ksur li jirriżulta fi tnaqqis posterolaterali ħażin.

Kumplikazzjonijiet oħra assoċjati ma 'segwaċi femorali retrograd jinkludu uġigħ fl-irkoppa, ebusija, ossifikazzjoni eterotopika tal-irkoppa, u formazzjoni ta' korp ta 'l-irkoppa intra-artikulari.

Tikkonkludi

Għalkemm kull teknika ta 'nailing intramedullarju għandha indikazzjoni korrispondenti, li l-għażla tagħha li t-teknika ta' nailing intramedullarju tuża fit-trattament ta 'fratturi staminali femorali ġeneralment tiddependi fuq il-preferenza tal-kirurgu. Meta twettaq nailing intramedullary tal-femur, il-kisba tal-punt ta 'dħul korrett għat-tip ta' dwiefer użat għall-iffissar huwa meħtieġ għal riżultat ta 'suċċess. L-għarfien tal-anatomija lokali u l-prestazzjoni tal-immaġini jgħin lill-kirurgu jwettaq proċedura teknikament adegwata filwaqt li jnaqqas ir-riskju ta 'kumplikazzjonijiet assoċjati. Barra minn hekk, fi proċeduri ta 'nailing intramedullari, iż-żamma ta' tnaqqis hija komponent kritiku fil-prevenzjoni ta 'malunion u malunion jew nonunion ta' ksur.