Femoral Intramedullary Nailing - Bagaimana memilih titik penyisipan terbaik?

Perkenalan

Perkembangan pengobatan fraktur femoralis dapat ditelusuri kembali ke tahun 1940 -an ketika Kuntscher memperkenalkan teknik kemalangan intramedullary yang tertutup. Penggunaan kuku intramedullary (IMN) dalam fraktur femoralis telah menjadi standar perawatan selama beberapa dekade terakhir, dan peningkatan saat ini dalam Paku intramedullary dan kemajuan dalam teknik bedah telah memungkinkan untuk peningkatan yang signifikan dalam penggunaan nailing intramedullary femur.

Perawatan konservatif fraktur batang femoralis hanya digunakan pada sejumlah kecil pasien dengan kontraindikasi yang signifikan terhadap anestesi dan pembedahan, dan andalan pengobatan tetap fiksasi bedah. Berkenaan dengan perlakuan bedah fraktur ini, ada beberapa opsi yang tersedia, termasuk paku intramedullary, fiksasi sekrup pelat, dan fiksasi eksternal. Dibandingkan dengan opsi bedah lainnya, kemalangan intramedullary adalah modalitas dengan tingkat komplikasi terendah dan tingkat penyembuhan fraktur tertinggi, dan menjadi lebih banyak digunakan dalam praktik klinis.

Pemahaman yang baik tentang anatomi tulang paha proksimal, suplai darah ke kepala femoralis dan anatomi otot pinggul dapat sangat meningkatkan tingkat keberhasilan kemalangan intramedullary untuk patah tulang femoralis. Sebaliknya, pilihan titik masuk tergantung pada banyak faktor, termasuk desain kuku intramedullary, situs patah tulang, kominusi fraktur, dan faktor pasien (misalnya, polytrauma, kehamilan, dan obesitas). Terlepas dari situs entri yang dipilih, mendapatkan titik masuk yang benar sangat penting untuk mempertahankan pengurangan yang memadai selama penyisipan kuku intramedullary sambil mengurangi risiko komplikasi.

Anatomi femoralis

1. Pasokan darah ke kepala femoralis

Kepala femoralis menerima pasokan vaskular dari 3 arteri utama. Arteri femoralis rotator lateral (dengan 3-4 cabang), arteri obturator, yang memasok ligamen bundar, dan arteri femoralis rotator medial (Gbr. 1), yang juga memberikan pembuluh naik ke atas yang anastomosis dengan rotator lateral rotator femoralis dan memasok daerah trokanter yang lebih besar.

2.Anatomi otot pinggul

Saat melakukan kemalangan femur intramedullary, pemahaman yang baik tentang otot -otot di daerah yang mengelilingi rotor sangat penting untuk mencegah cedera yang tidak perlu. Otot gluteus medius berasal dari ilium dan berakhir pada aspek lateral dari trokanter yang lebih besar, sedangkan otot minimus gluteus juga berasal dari ilium dan melewati aspek posterior sendi pinggul untuk berakhir pada aspek posterior trokanter yang lebih besar (Gambar 2 & 3). Kedua otot ini berfungsi sebagai adduktor paha dan rotator internal pinggul. Oleh karena itu, kerusakan pada otot -otot ini selama penyisipan kuku intramedullary femoralis paratentris akan mengakibatkan kelemahan adduktor dan gaya berjalan trendelenburg, yang memiliki dampak negatif pada pemulihan dan hasil pasien.

Gbr. 2. Anatomi otot di sekitar sendi pinggul

Gambar 3. Area lampiran otot femoralis proksimal

Kuku intramedullary femoral paralel

Beberapa penelitian terbaru telah mengeksplorasi titik masuk optimal untuk kuku femoralis parakrin. Opsi titik masuk kuku termasuk trokanter yang lebih besar dan fossa pyriform, masing -masing dengan indikasi sendiri dan komplikasi terkait (Tabel 1).

1. Titik masuk jarum rotor besar

Trokanter yang lebih besar telah digambarkan sebagai tonjolan tulang trapesium terluar yang terletak pada aspek lateral leher femoralis, permukaannya memberikan perlekatan pada lateral gluteus medius dan otot minimus gluteus anterior (Gambar 2 dan 3). Meskipun ini adalah tengara bertulang kecil, melokalisasi titik awal yang benar ketika melakukan IMN femoralis mungkin menjadi perbedaan antara mendapatkan hasil yang memuaskan atau buruk ketika berhadapan dengan fraktur batang femoralis.

Meninjau literatur saat ini untuk deskripsi titik masuk femoralis, kami menemukan kurangnya landmark anatomi yang dijelaskan dengan jelas untuk titik masuk IMN rotor femoralis. Bharti et al. menggambarkan titik masuk dari puncak apikal dari trokanter yang lebih besar sebagai medial menuju rongga meduler dalam posisi ortostatik, dan sebagai pusat trokanter yang lebih besar sejalan dengan pusat rongga meduler femoralis pada posisi lateral dan satu-satunya di antara pembalap di antara pembalap di antara pemotretan di antara pemotretan di antara tiang lateral di dalam panci di antara pemutar di dalam panci di dalam panci di dalam panci di dalam panci di dalam panci di dalam panci di dalam panci di dalam tiang lateral di dalam tiang lateral di dalam pemutar di dalam panci di dalam panci di dalam panci di dalam panci di dalam tarian lateral di dalam panci di dalam panci di dalam tiang lateral di lateral. Rotor.Georgiadis et al. menggambarkan titik masuk jarum sebagai sisi paling posterior dari margin superior apikal rotor.

Gambar 4. Pandangan ortostatik dan lateral intraoperatif dari pinggul menunjukkan titik masuk yang ideal untuk paku Paramedullary Paramedullary femoralis dari trokanter yang lebih besar. '*' menunjukkan titik masuk kuku intramedullary.

Studi terbaru dalam literatur telah menunjukkan bahwa puncak dari trokanter yang lebih besar adalah titik awal yang ideal untuk mendapatkan garis kekuatan yang optimal, dan bahwa penyelarasan yang buruk karena kelainan bentuk inversi sering terjadi ketika titik masuk digeser lebih dari 2 mm lateral ke trokanter yang lebih besar. Studi ini juga menekankan bahwa titik masuk yang lebih posterior menyebabkan perpindahan ke depan distal, sedangkan titik masuk menengah dapat menyebabkan blok fraktur distal dipindahkan posterior. Sebaliknya, penelitian lain menunjukkan bahwa pada fraktur femur intertrochanteric, kejadian pelampiasan kuku intramedullary secara signifikan lebih tinggi dengan titik pinning yang lateral ke sisi anterior dibandingkan dengan titik pinning yang lebih dekat ke sisi medial dan posterior.

Titik pinning apeks trokanteri yang lebih besar umumnya digunakan pada pasien obesitas, dan prosedur ini secara teknis kurang menuntut, memberikan waktu operasi yang lebih sedikit dan risiko komplikasi yang lebih rendah daripada titik pinning fossa pyriform.

Komplikasi: Komplikasi intraoperatif dan pasca operasi dari kemalangan intramedullary femoral dengan titik pendekatan trokanteri yang lebih besar telah dibahas dalam beberapa publikasi. Salah satunya, biasanya terkait dengan teknik kuku, adalah patah tulang yang diinduksi secara medis. Pada fraktur femoralis intertrochanteric, titik masuk yang terletak lateral dan anterior ke trokanter yang lebih besar lebih mungkin menghasilkan fraktur medial daripada titik masuk yang lebih dekat ke sisi medial.

Komplikasi lain yang relevan adalah karena cedera jaringan lunak, terutama ke cabang-cabang arteri femoralis rotator medial dan otot-otot adduktor, tetapi cedera ini lebih jarang dibandingkan dengan kuku masuk fossa pyriform. Selain itu, kejadian nekrosis iskemik kepala femoralis dengan puncak trokanter yang lebih besar karena titik masuk dianggap lebih rendah secara signifikan, dengan penelitian yang melaporkannya serendah 0,3%.

Mempertimbangkan waktu intraoperatif dan paparan fluoroskopik, waktu operasi rata-rata adalah 90,7 menit untuk titik masuk trokanteri yang lebih besar dibandingkan dengan 112,7 menit untuk kelompok titik masuk fossa berbentuk pir, sedangkan waktu pemasukan fluoroskopik untuk titik entri yang berbentuk pir, dengan poin-titik yang berbentuk pir, dengan poin-detik, dengan poin-detik, dengan kelompok entri yang berbentuk pir, dan 108 detik, dengan poos-berbentuk pex.

Prognosis pasien juga merupakan faktor penting ketika memutuskan titik masuk kuku intramedullary, sebagai pemulihan fungsional awal (sebagaimana dinilai oleh tes kursi dan tes ketinggian waktu) secara signifikan lebih baik pada pasien pada 6 bulan pasca operasi untuk titik masuk trokanteri yang lebih besar dibandingkan dengan kuku titik masuk fossa pyriform, tetapi perbedaan ini tidak signifikan pada 12 bulan pasca operasi. Meskipun titik akses trokanteri yang lebih besar biasanya dikaitkan dengan pengupasan jaringan yang kurang lunak karena lokasinya, ia masih dapat menyebabkan cedera pada kelompok otot penculik, seperti yang telah ditunjukkan oleh Ergiş et al. Mereka menemukan bahwa keseimbangan dinamis dan kekuatan penculik pinggul menurun pada pasien dengan PEG masuk trokanteri yang lebih besar dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Selain itu, penelitian mereka melaporkan penurunan kekuatan yang signifikan dari penculik pinggul, fleksor dan rotator internal/eksternal dibandingkan dengan sisi yang tidak dioperasikan.

2. Titik masuk fossa mutiara

Fossa otot pyriformis adalah landmark anatomi penting yang diidentifikasi sebagai salah satu titik masuk untuk paku intramedullary femoral parasentesis. Dalam studi cadaveric otopsi mereka, Lakhwani et al. mencatat bahwa fossa otot pyriformis bukanlah 'pir ' atau lampiran otot pyriformis. Otot menempel pada area kecil di ujung trokanter yang lebih besar, sedangkan fossa pyriform adalah depresi di sisi medial trokanter yang lebih besar dan merupakan perlekatan otot ekstensor carpi radialis brevis. Para penulis menyimpulkan bahwa otot pyriform dan fossa pyriform adalah dua entitas yang berbeda dan bahwa apa yang disebut fossa pyriform harus disebut sebagai fossa 'rotor ' atau 'oklusal ' untuk kejelasan dan kebenaran anatomi. Mereka menyarankan bahwa setelah mempelajari cis-femoral mereka menyarankan bahwa istilah asli 'rotor fossa ' diperkenalkan kembali dalam literatur alih-alih 'pyriform fossa ' setelah mempelajari terminologi titik masuk parafemoral. Meskipun titik -titik dari dua studi ini sangat dihormati, untuk kemudahan deskripsi dan untuk mencegah kebingungan dengan titik masuk trokanteri yang lebih besar, kami masih akan merujuk pada titik masuk ini sebagai titik masuk fossa pyriform.

Beberapa penelitian dalam literatur saat ini secara akurat menggambarkan titik masuk yang tepat dari fossa mutiara untuk kuku femoralis intramedullary. Georgiadis et al. Jelaskan titik masuk fossa mutiara sebagai area perlekatan otot ekstensor carpi radialis brevis dalam depresi di dasar leher femoralis (Gbr. 5). Para penulis juga menekankan bahwa titik masuk yang terlalu jauh ke depan atau terlalu jauh ke dalam dapat meningkatkan risiko patah tulang leher femoralis, dan ketika titik masuk terlalu jauh ke belakang, mungkin ada risiko tinggi nekrosis iskemik, yang lebih tinggi pada pasien remaja.

Gambar 5. Pandangan frontolateral intraoperatif dari pinggul menunjukkan titik masuk yang ideal untuk kuku intramedullary femoral retrograde pyriform. '*' Menunjukkan titik awal kuku intramedullary.

Harper et al. Diterbitkan sebuah studi terhadap 14 kelompok femur kadaver manusia pada tahun 1987 di mana mereka mengevaluasi lokasi pin pemandu intramedullary dan titik keluar kuku intramedullary yang diperkenalkan secara distal dan proksimal dengan cara retrograde dari takik antar femur. Mereka menyimpulkan bahwa titik masuk kuku Pyriformis Paramedullary terletak di persimpangan trokanter yang lebih besar dengan leher femoralis, sedikit anterior ke Pyriformis okulta. Situs penyisipan dikonfirmasi oleh Gausepohl et al. Dalam studi kadaver lain, mereka melokalisasi titik masuk yang ideal untuk kuku intramedullary femoralis di sepanjang tepi medial trokanter yang lebih besar di atas tendon pyriformis. Selanjutnya, dalam studi mayat oleh Labronici et al. Fossa otot pyriformis digambarkan sebagai daerah luminal berbentuk pir yang bertepatan dengan sumbu pusat rongga intramedullary femoralis di bidang koronal.

Titik akses fossa pyriform memiliki beberapa kelemahan spesifik karena secara teknis lebih menantang dibandingkan dengan titik akses trokanter yang lebih besar, terutama pada pasien obesitas. Selain itu, situs entri optimal untuk titik masuk jarum fossa berbentuk pir adalah area yang sempit, membuatnya lebih menantang untuk dilokalisasi. Sebagai contoh, titik awal yang terlalu anterior pada leher femoralis akan menghasilkan stres melingkar yang berlebihan dan meningkatkan risiko ledakan kortikal anterior, terutama jika titik awal lebih dari 6 mm anterior ke fossa. Selain itu, kontras morfologis dapat menghambat situs entri yang benar, terutama jika rotator eksternal pendek besar atau rotor menonjol, yang mengarah ke situs entri yang terlalu medial dan risiko patah tulang leher femoralis.

Komplikasi: Dengan membandingkan 38 situs masuk trokanteri yang lebih besar dengan 53 situs masuk fossa mutiara untuk paku intramedullary femoral, Ricci et al menemukan bahwa kelompok fossa mutiara memiliki waktu operasi 30% lebih lama dan waktu fluoroskopi 73% lebih lama. Temuan ini dikonfirmasi oleh Bhatti et al. Saat membandingkan 2 titik masuk jarum.

Mengenai cedera jaringan lunak, ada risiko cedera jaringan lunak yang lebih tinggi di inlet Pyriformis dibandingkan dengan neuromuskuler interosseous pada titik masuk jarum trokanteri yang lebih besar. Dora et al. mengevaluasi 16 femur kadaver dewasa untuk cedera jaringan lunak pada otot pyriformis dan pin masuk rotor. Mereka menemukan bahwa meskipun pyriformis fossa optimal secara geometris, itu menyebabkan kerusakan yang lebih signifikan pada pasokan vaskular ke kepala femoralis dan otot dan tendon di sekitarnya. Temuan ini dikonfirmasi ulang oleh studi kadaver oleh Ansari Moin et al. Yang juga membandingkan dua titik masuk. Mereka mencatat bahwa fiksasi internal kuku yang dimulai pada otot Pyriformis lebih mungkin merusak penculik pinggul dan rotator eksternal. Selain itu, kerusakan pada arteri femoralis rotator medial ditemukan dalam semua kasus (Tabel 2).

Baru -baru ini, Bharti et al. mempelajari risiko komplikasi paku intramedullary femoral pada titik masuk trokanteri yang lebih besar dan titik masuk fossa mutiara dan menemukan risiko komplikasi seperti tingkat penyembuhan fraktur dan merangkumnya sebagai berikut (Tabel 3).

Retrograde femoral intramedullary mood

Menentukan titik masuk yang tepat untuk retrograde femoral intramedullary nailing akan membantu mencapai pemulihan penyelarasan fraktur optimal, panjang, dan rotasi sambil meminimalkan kerusakan tulang rawan artikular, ligamen cruciate anterior (ACL), ligamen cruciate posterior (ACL), dan cedera jaringan lunak (Tabel 1). Baru-baru ini, telah terjadi peningkatan minat pada retrograde femoral intramedullary nailing dengan tujuan mengurangi komplikasi yang terkait dengan paku parakromial, termasuk nyeri pinggul, osifikasi heterotopik, kelemahan adduktor, dan kelemahan saraf pudendal, yang dianggap sebagai fiksasi final minimal jika dibandingkan dengan pemasangan frioral dan pengunci femoral yang tidak sesuai dengan foral minimal jika dibandingkan dengan insisial yang diklaming final dan locking fiksasi. tangkai. Selain itu, bukti terbaru menunjukkan bahwa ketika kuku intramedullary retrograde ini berukuran tepat, kuku penguncian proksimal mungkin tidak diperlukan. Tidak ada perbedaan dalam tingkat penyembuhan, waktu untuk penyembuhan, atau hasil yang dilaporkan pasien antara Meccariello et al. dan Bisaccia et al. Dalam pengobatan fraktur batang femoralis sepertiga distal menggunakan kuku pengunci dan retrograde intramedullary yang tidak mengunci. Dengan demikian, penggunaan kuku femoralis retrograde telah menjadi populer dan diterima secara luas.

Banyak deskripsi titik masuk yang optimal untuk retrograde femoral intramedullary nailing dapat ditemukan dalam literatur. Sebagian besar penelitian mengidentifikasi titik masuk yang ideal untuk kuku femoralis retrograde sebagai 1.2 anterior asal femoral ligamen posterior cruciate

CM (sejalan dengan rongga meduler) dan pusat fossa intercondylar (Gambar 6).

Gambar 6. Pandangan ortostatik dan lateral intraoperatif dari lutut menunjukkan titik masuk yang ideal untuk kuku intramedullary femoral retrograde. '*' menunjukkan titik awal kuku intramedullary.

Meskipun tidak ada indikasi absolut untuk retrograde femoral intramedullary nailing, beberapa indikasi relatif telah dijelaskan. Ini termasuk pasien polytrauma, pasien obesitas yang tidak sehat, pasien hamil, fraktur batang femoralis bilateral, batang femoralis ipsilateral dan fraktur asetabular/panggul atau fraktur leher femoralis, dan batang femoralis ipsilateral dan fraktur tibialis. Sebagian besar indikasi ini terkait dengan kemudahan penentuan posisi pasien dan pencegahan luka bedah berganda dalam jarak dekat.

Di sisi lain, kontraindikasi absolut untuk retrograde femoral intramedullary nailing termasuk obstruksi saluran intramedullary retrograde oleh implan tetap dan fraktur terbuka tulang paha distal. Kontraindikasi relatif adalah fraktur yang terletak dalam jarak 5 cm dari trokanter yang lebih rendah, kesulitan dalam mengakses titik masuk yang optimal karena fleksi lutut kurang dari 45 derajat, infeksi lutut sebelumnya yang dapat menyebabkan risiko penyebaran topi femoral, cedera peperat yang parah di sekitar knee, dan intra-artiktur femoral.

Komplikasi: Sebagian besar komplikasi dari kemalangan femoralis retrograde terkait dengan penanganan yang tidak tepat, terutama penempatan titik masuk yang salah. Pada bidang sagital, titik masuk yang lebih anterior akan menghasilkan terjemahan fraktur posterior, kerusakan permukaan artikular, dan mungkin pelampiasan kuku pada patela ketika lutut ditekuk. Di sisi lain, jika titik masuk diposisikan secara tidak benar dalam arah posterior, ini dapat mengakibatkan risiko cedera yang lebih tinggi terhadap asal ligamen cruciate posterior dan perpindahan anterior dari situs fraktur.

Hutchinson et al. Dijelaskan komplikasi yang terkait dengan titik masuk pesawat koronal yang tidak tepat. Mereka menemukan bahwa titik masuk yang terlalu medial menghasilkan kelainan bentuk posterolateral dengan terjemahan fraktur posterolateral, sedangkan yang terlalu lateral menghasilkan kelainan medial dan terjemahan medial. Sanders et al. melaporkan bahwa pemilihan titik awal medial yang 2 cm atau lebih dari sumbu medial menghasilkan fraktur kortikal medial yang dianuntit karena momen lentur isthmic posterior dari fraktur yang mengakibatkan pengurangan posterolateral yang buruk.

Komplikasi lain yang terkait dengan kuku pengikut femoralis retrograde termasuk nyeri lutut, kekakuan, osifikasi lutut heterotopik, dan pembentukan tubuh bebas lutut intra-artikular.

Menyimpulkan

Meskipun masing -masing teknik kemalangan intramedullary memiliki indikasi yang sesuai, pilihan yang teknik nailing intramedullary untuk digunakan dalam pengobatan fraktur batang femoralis biasanya tergantung pada preferensi ahli bedah. Saat melakukan kemalangan femur intramedullary, mendapatkan titik masuk yang benar untuk jenis paku yang digunakan untuk fiksasi diperlukan untuk hasil yang sukses. Pengetahuan tentang anatomi lokal dan kinerja pencitraan akan membantu ahli bedah melakukan prosedur yang memadai secara teknis sambil mengurangi risiko komplikasi terkait. Selain itu, dalam prosedur kuku intramedullary, pemeliharaan pengurangan adalah komponen penting dalam mencegah malunion dan malunion atau nonunion patah tulang.