Paku Intramedullary Femoral - Bagaimana Cara Memilih Titik Penyisipan Terbaik?

Perkenalan

Perkembangan pengobatan patah tulang femoralis dapat ditelusuri kembali ke tahun 1940an ketika Kuntscher memperkenalkan teknik paku intramedulla tertutup. Penggunaan kuku intramedullary (IMN) pada fraktur femur telah menjadi standar perawatan selama beberapa dekade terakhir, dan kemajuan saat ini dalam bidang pemakuan intramedulla dan kemajuan dalam teknik bedah telah memungkinkan peningkatan yang signifikan dalam penggunaan pemakuan intramedulla pada tulang paha.

Perawatan konservatif pada patah tulang batang femur hanya digunakan pada sejumlah kecil pasien dengan kontraindikasi yang signifikan terhadap anestesi dan pembedahan, dan pengobatan andalan tetap fiksasi bedah. Berkenaan dengan perawatan bedah untuk patah tulang ini, ada beberapa pilihan yang tersedia, termasuk pemakuan intramedulla, fiksasi sekrup pelat, dan fiksasi eksternal. Dibandingkan dengan pilihan bedah lainnya, intramedullary nailing adalah modalitas dengan tingkat komplikasi terendah dan tingkat penyembuhan patah tulang tertinggi, dan penggunaannya semakin luas dalam praktik klinis.

Pemahaman yang baik tentang anatomi femur proksimal, suplai darah ke kepala femoralis, dan anatomi otot pinggul dapat sangat meningkatkan tingkat keberhasilan pemasangan paku intramedulla untuk patah tulang femoralis. Sebaliknya, pilihan titik masuk bergantung pada banyak faktor, termasuk desain kuku intramedullary, lokasi fraktur, kominusi fraktur, dan faktor pasien (misalnya politrauma, kehamilan, dan obesitas). Terlepas dari lokasi masuk yang dipilih, mendapatkan titik masuk yang benar sangat penting untuk mempertahankan reduksi yang memadai selama pemasangan kuku intramedulla sekaligus mengurangi risiko komplikasi.

Anatomi Femoralis

1.Suplai darah ke kepala femoralis

Kepala femoral menerima suplai vaskular dari 3 arteri utama. Arteri rotator femoralis lateral (dengan 3-4 cabang), arteri obturator, yang mensuplai ligamen bundar, dan arteri femoralis rotator medial (Gbr. 1), yang juga mengeluarkan pembuluh darah menaik ke atas yang beranastomosis dengan arteri femoralis rotator lateral dan mensuplai daerah trokanterika mayor.

2.Anatomi Otot Pinggul

Saat melakukan pemakuan intramedullary pada tulang paha, pemahaman yang baik tentang otot-otot di area sekitar rotor sangat penting untuk mencegah cedera yang tidak perlu. Otot gluteus medius berasal dari ilium dan berakhir pada aspek lateral trokanter mayor, sedangkan otot gluteus minimus juga berasal dari ilium dan melewati aspek posterior sendi panggul hingga berakhir pada aspek posterior trokanter mayor (Gambar 2 & 3). Kedua otot ini berfungsi sebagai adduktor paha dan rotator internal pinggul. Oleh karena itu, kerusakan pada otot-otot ini selama pemasangan kuku intramedulla femoral parasentrik akan mengakibatkan kelemahan adduktor dan gaya berjalan Trendelenburg, yang berdampak negatif pada pemulihan dan hasil akhir pasien.

Gambar 2. Anatomi otot di sekitar sendi panggul

Gambar 3. Daerah perlekatan otot femoralis proksimal

Kuku Intramedullary Femoral Paralel

Beberapa penelitian terbaru telah mengeksplorasi titik masuk optimal untuk kuku femoralis parakrin. Pilihan titik masuk kuku mencakup trokanter mayor dan fossa piriformis, masing-masing dengan indikasi dan komplikasi terkait (Tabel 1).

Tabel 1. Titik awal dan potensi risiko parakrin dan retrograde femoral nailing
variasi	kuku intramedulla paralel		kuku intramedulla retrograde
	rotor	fossa piriformis (anatomi)
bidang mahkota	Verteks trokanter mayor dan menunjuk ke medial ke rongga medula	persimpangan trokanter mayor dan leher femoralis	median fossa intercondylar (anatomi)
bidang sagital (matematika.)	Garis antara pusat trokanter mayor dan pusat rongga sumsum tulang paha	fossa piriformis (anatomi)	PCL 1,2 cm anterior titik awal femoralis, mengarah ke rongga meduler.
eksposur	Cedera titik penghentian kelompok penculik pinggul	Gangguan suplai darah ke otot rotator eksternal kepala femoralis dan pinggul	Penanganan yang tidak tepat dapat menyebabkan PCL
PCL: ligamen cruciatum posterior

1. Titik masuk jarum rotor besar

Trokanter mayor digambarkan sebagai tonjolan tulang trapesium terluar yang terletak pada aspek lateral leher femoralis, yang permukaannya menjadi tempat melekatnya otot gluteus medius lateral dan otot gluteus minimus anterior (Gambar 2 dan 3). Meskipun ini merupakan penanda tulang kecil, menentukan titik awal yang tepat ketika melakukan IMN femoralis dapat menjadi pembeda antara memperoleh hasil yang memuaskan atau buruk ketika menangani patah tulang batang femoralis.

Meninjau literatur terkini untuk deskripsi titik masuk femoralis, kami menemukan kurangnya penjelasan anatomi yang jelas untuk titik masuk IMN rotor femoralis. Bharti dkk. menggambarkan titik masuk dari puncak apikal trokanter mayor sebagai medial menuju rongga medula dalam posisi ortostatik, dan sebagai pusat trokanter mayor sejajar dengan pusat rongga medula femoralis pada posisi lateral (Gbr. 4), dan deskripsi alternatif dari titik masuk trokanter mayor pada tampilan pinggul lateral adalah di rotor antara anterior antara sepertiga anterior dan dua pertiga posterior rotor.Georgiadis et al. menggambarkan titik masuk jarum sebagai sisi paling posterior dari margin superior apikal rotor.

GAMBAR 4. Pandangan ortostatik dan lateral pinggul intraoperatif menunjukkan titik masuk yang ideal untuk pemakuan intramedulla paramedian femoralis pada trokanter mayor. '*' menunjukkan titik masuk kuku intramedulla.

Studi terbaru dalam literatur menunjukkan bahwa puncak trokanter mayor adalah titik awal yang ideal untuk mendapatkan garis gaya yang optimal, dan kesejajaran yang buruk akibat deformitas inversi sering terjadi ketika titik masuk digeser lebih dari 2 mm ke lateral trokanter mayor. Penelitian ini juga menekankan bahwa titik masuk yang lebih posterior menyebabkan perpindahan bagian distal ke depan, sedangkan titik masuk yang berada di tengah dapat menyebabkan blok fraktur distal tergeser ke posterior. Sebaliknya, penelitian lain menunjukkan bahwa pada fraktur femur intertrochanteric, kejadian pelampiasan kuku intramedullary secara signifikan lebih tinggi dengan pinning point yang berada di lateral sisi anterior dibandingkan dengan pinning point yang lebih dekat ke sisi medial dan posterior.

Titik pinning apeks trokanterika mayor biasanya digunakan pada pasien obesitas, dan prosedur ini tidak terlalu menuntut secara teknis, memberikan waktu operasi yang lebih singkat dan risiko komplikasi yang lebih rendah dibandingkan titik pinning fossa piriformis.

KOMPLIKASI: Komplikasi intraoperatif dan pasca operasi dari paku intramedulla femoralis dengan titik pendekatan trokanterika yang lebih besar telah dibahas dalam beberapa publikasi. Salah satunya, yang biasanya berhubungan dengan teknik memaku, adalah patah tulang yang diinduksi secara medis. Pada fraktur femur intertrokanterik, titik masuk yang terletak di lateral dan anterior trokanter mayor lebih besar kemungkinannya menyebabkan fraktur medial dibandingkan titik masuk yang lebih dekat ke sisi medial.

Komplikasi lain yang relevan adalah akibat cedera jaringan lunak, terutama pada cabang arteri femoralis rotator medial dan otot adduktor, namun cedera ini lebih jarang terjadi dibandingkan dengan kuku masuk fosa piriformis. Selain itu, kejadian nekrosis iskemik pada kepala femur dengan puncak trokanter mayor sebagai titik masuk diperkirakan jauh lebih rendah, dengan penelitian melaporkan angkanya hanya 0,3%.

Mengingat waktu intraoperatif dan paparan fluoroskopi, waktu operasi rata-rata adalah 90,7 menit untuk titik masuk trokanterika mayor dibandingkan dengan 112,7 menit untuk kelompok titik masuk fosa berbentuk buah pir, sedangkan waktu fluoroskopi adalah 5,88 detik untuk kelompok titik masuk trokanterika mayor dan 10,08 detik untuk kelompok titik masuk fosa berbentuk buah pir, dibandingkan dengan titik masuk fosa berbentuk buah pir.

Prognosis pasien juga merupakan faktor penting ketika menentukan titik masuk kuku intramedulla, karena pemulihan fungsional awal (yang dinilai dengan tes kursi-kursi dan tes elevasi waktu) secara signifikan lebih baik pada pasien pada 6 bulan pasca operasi untuk titik masuk trokanterika yang lebih besar dibandingkan dengan titik masuk kuku fossa piriformis, namun perbedaan ini tidak signifikan pada 12 bulan pasca operasi. Meskipun titik akses trokanterika yang lebih besar biasanya berhubungan dengan berkurangnya jaringan lunak karena lokasinya, hal ini masih dapat menyebabkan cedera pada kelompok otot penculik, seperti yang telah ditunjukkan oleh Ergiş et al. Mereka menemukan bahwa keseimbangan dinamis dan kekuatan abduktor pinggul menurun pada pasien dengan pasak masuk trokanterika yang lebih besar dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Selain itu, penelitian mereka melaporkan penurunan yang signifikan pada kekuatan penculik pinggul, fleksor, dan rotator internal/eksternal dibandingkan dengan sisi yang tidak dioperasi.

2. Titik masuk fossa mutiara

Fossa otot piriformis merupakan penanda anatomi penting yang diidentifikasi sebagai salah satu titik masuk untuk kuku intramedulla femoral parasentesis. Dalam studi otopsi kadaver, Lakhwani dkk. mencatat bahwa fossa otot pyriformis bukanlah bentuk 'pir' atau perlekatan otot pyriformis. Otot menempel pada area kecil di ujung trokanter mayor, sedangkan fossa piriformis merupakan cekungan di sisi medial trokanter mayor dan merupakan perlekatan otot ekstensor karpi radialis brevis. Para penulis menyimpulkan bahwa otot piriformis dan fossa piriformis adalah dua entitas yang berbeda dan apa yang disebut fossa piriformis harus disebut sebagai fossa 'rotor' atau 'oklusal' untuk kejelasan dan kebenaran anatomi. Mereka menyarankan bahwa setelah mempelajari cis-femoral Mereka menyarankan agar istilah asli 'rotor fossa' diperkenalkan kembali dalam literatur alih-alih 'pyriform fossa' setelah mempelajari terminologi titik masuk parafemoral. Meskipun poin dari kedua penelitian ini sangat diperhatikan, untuk kemudahan deskripsi dan untuk mencegah kebingungan dengan titik masuk trokanterika mayor, kami masih akan menyebut titik masuk ini sebagai titik masuk fossa piriformis.

Beberapa penelitian dalam literatur saat ini secara akurat menggambarkan titik masuk yang tepat dari fossa mutiara untuk kuku femoralis intramedullary.Georgiadis et al. gambarkan titik masuk fossa mutiara sebagai area perlekatan otot ekstensor karpi radialis brevis pada cekungan di dasar leher femoralis (Gbr. 5). Para penulis juga menekankan bahwa titik masuk yang terlalu jauh ke depan atau terlalu jauh ke dalam dapat meningkatkan risiko patah tulang leher femur, dan bila titik masuk terlalu jauh ke belakang, mungkin terdapat risiko tinggi terjadinya nekrosis iskemik, yang lebih tinggi pada pasien remaja.

Gambar 5. Pandangan frontolateral pinggul intraoperatif menunjukkan titik masuk yang ideal untuk kuku intramedulla femoralis fossa piriformis retrograde. Tanda '*' menunjukkan titik awal kuku intramedullary.

Harper dkk. menerbitkan penelitian terhadap 14 kelompok tulang paha kadaver manusia pada tahun 1987 di mana mereka mengevaluasi lokasi pin pemandu intramedulla dan titik keluar kuku intramedulla yang dimasukkan ke distal dan proksimal secara retrograde dari takik interkondilar femur. Mereka menyimpulkan bahwa titik masuk kuku intramedulla paramedian pyriformis terletak di persimpangan trokanter mayor dengan leher femoralis, sedikit di anterior pyriformis occulta. Tempat penyisipan dikonfirmasi ulang oleh Gausepohl dkk. Dalam penelitian kadaver lainnya, mereka melokalisasi titik masuk ideal untuk kuku intramedulla femoralis di sepanjang tepi medial trokanter mayor yang menutupi tendon pyriformis. Lebih lanjut, dalam studi kadaver oleh Labronici et al. fossa otot pyriformis digambarkan sebagai daerah luminal berbentuk buah pir yang bertepatan dengan sumbu tengah rongga intramedulla femoralis pada bidang koronal.

Jalur akses fossa piriformis memiliki beberapa kelemahan karena secara teknis lebih menantang dibandingkan dengan jalur akses trokanter mayor, terutama pada pasien obesitas. Selain itu, tempat masuk yang optimal untuk titik masuk jarum fossa berbentuk buah pir adalah area yang sempit, sehingga lebih sulit untuk dilokalisasi. Misalnya, titik awal yang terlalu anterior pada leher femur akan mengakibatkan tegangan sirkumferensial yang berlebihan dan meningkatkan risiko pecahnya kortikal anterior, terutama jika titik awal lebih dari 6 mm di anterior fossa. Selain itu, kontras morfologi dapat menghalangi lokasi masuk yang benar, terutama jika rotator eksternal pendek berukuran besar atau rotor menonjol, sehingga menyebabkan lokasi masuk terlalu medial dan berisiko terjadinya fraktur leher femur.

KOMPLIKASI: Dengan membandingkan 38 lokasi masuk trokanterika mayor dengan 53 lokasi masuk fossa mutiara untuk pemasangan intramedulla femoralis, Ricci dkk menemukan bahwa kelompok fossa mutiara mempunyai waktu operasi 30% lebih lama dan waktu fluoroskopi 73% lebih lama. Temuan ini dikonfirmasi oleh Bhatti dkk. saat membandingkan 2 titik masuk jarum.

Mengenai cedera jaringan lunak, terdapat risiko lebih tinggi cedera jaringan lunak pada saluran masuk piriformis dibandingkan dengan neuromuskular interoseus pada titik masuk jarum trokanterika mayor. Dora dkk. mengevaluasi 16 tulang paha kadaver dewasa untuk cedera jaringan lunak pada otot pyriformis dan pin masuk rotor. Mereka menemukan bahwa meskipun fossa pyriformis optimal secara geometris, hal ini menyebabkan kerusakan yang lebih signifikan pada suplai pembuluh darah ke kepala femoralis dan otot serta tendon di sekitarnya. Temuan ini dikonfirmasi ulang oleh penelitian kadaver oleh Ansari Moin dkk. WHO juga membandingkan dua titik masuk. Mereka mencatat bahwa fiksasi internal kuku yang dimulai dari otot pyriformis lebih cenderung merusak penculik pinggul dan rotator eksternal. Selain itu, kerusakan pada arteri femoralis rotator medial ditemukan pada semua kasus (Tabel 2).

Tabel 2. Ringkasan cedera jaringan lunak pada titik masuk jarum yang berbeda
variasi	Titik masuk fossa piriformis (n=5)	Titik umpan rotor besar (n=5)
jaringan lunak
otot gluteus medius (anatomi)	5	1
tendon gluteus medius	0	4
cedera tendon
gluteus minimus (anatomi)	3	0
otot pyriformis (di atas tulang belakang)	3	3
obturator internus (anatomi)	1	0
otot latissimus dorsi (anatomi)	3	0
Pembuluh darah dan kapsul sendi
Cabang Dalam MFCA	4	0
Cabang Dangkal MFCA	4	0
kapsul artikular (sendi seperti lutut dalam anatomi)	1	0
MFCA: arteri femoralis sirkumfleksa medial.

Baru-baru ini, Bharti dkk. mempelajari risiko komplikasi dari pemakuan intramedulla femoralis pada titik masuk trokanterika mayor dan titik masuk fossa mutiara dan menemukan risiko komplikasi seperti tingkat penyembuhan patah tulang dan merangkumnya sebagai berikut (Tabel 3).

Tabel 3. Titik masuk fossa piriformis dan titik masuk trokanter mayor sumsum tulang femoralis
komplikasi	Titik jarum sinus piriformis	Titik penyisipan trokanter mayor
Menulari	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Penyembuhan tertunda	20	13.3
Gerakan pinggul terbatas	20	33.3
Gerakan lutut terbatas	6.7	6.7
Perbedaan panjang anggota badan	13.3	20
Tutup ekornya menonjol di atas korteks tulang	13.3	20
Fraktur leher femur intraoperatif	10	0
Fraktur trokanter mayor	0	3.4
Nekrosis kepala femoralis	6.7	0

Pemakuan intramedulla femoralis retrograde

Menentukan titik masuk yang tepat untuk pemakuan intramedulla femoralis retrograde akan membantu mencapai pemulihan kesejajaran, panjang, dan rotasi fraktur yang optimal sekaligus meminimalkan kerusakan tulang rawan artikular, ligamen anterior cruciatum (ACL), ligamen cruciatum posterior (ACL), dan cedera jaringan lunak (Tabel 1). Baru-baru ini, ada peningkatan minat dalam retrograde femoral intramedullary nailing dengan tujuan mengurangi komplikasi yang terkait dengan paracromial nailing, termasuk nyeri pinggul, osifikasi heterotopik, kelemahan adduktor, dan kelumpuhan saraf pudendal, yang dianggap invasif minimal jika dibandingkan dengan reduksi insisional dan penguncian pelapisan femoralis untuk fiksasi internal, terutama pada fraktur sepertiga distal batang femoralis. Selain itu, bukti terbaru menunjukkan bahwa ketika kuku intramedulla retrograde ini berukuran tepat, penguncian kuku proksimal mungkin tidak diperlukan. Tidak ada perbedaan dalam tingkat penyembuhan, waktu penyembuhan, atau hasil yang dilaporkan pasien antara Meccariello dkk. dan Bisaccia dkk. dalam pengobatan patah tulang sepertiga batang femur distal menggunakan kuku intramedulla retrograde yang mengunci dan tidak mengunci. Dengan demikian, penggunaan femoral nailing retrograde telah menjadi populer dan diterima secara luas.

Banyak deskripsi mengenai titik masuk optimal untuk retrograde femoral intramedullary nailing dapat ditemukan dalam literatur. Sebagian besar penelitian mengidentifikasi titik masuk ideal untuk kuku femoralis retrograde adalah 1,2 anterior asal femoralis dari ligamen cruciatum posterior.

cm (sejajar dengan rongga meduler) dan bagian tengah fossa interkondilus (Gambar 6).

GAMBAR 6. Pandangan ortostatik dan lateral lutut intraoperatif menunjukkan titik masuk ideal untuk kuku intramedulla femoralis retrograde. '*' menunjukkan titik awal kuku intramedullary.

Meskipun tidak ada indikasi mutlak untuk melakukan retrograde intramedulla femoralis, beberapa indikasi relatif telah dijelaskan. Ini termasuk pasien politrauma, pasien obesitas yang tidak sehat, pasien hamil, patah tulang batang femoralis bilateral, patah tulang batang femoralis ipsilateral dan patah tulang asetabular/panggul atau patah tulang leher femur, dan patah tulang batang femur dan tibialis ipsilateral. Sebagian besar indikasi ini berkaitan dengan kemudahan posisi pasien dan pencegahan beberapa luka bedah dalam jarak dekat.

Di sisi lain, kontraindikasi absolut terhadap pemasangan kuku intramedulla femoralis retrograde termasuk obstruksi saluran intramedulla retrograde oleh implan yang tertahan dan fraktur terbuka pada tulang paha distal. Kontraindikasi relatif adalah fraktur yang terletak dalam jarak 5 cm dari trokanter minor, kesulitan dalam mengakses titik masuk optimal karena fleksi lutut kurang dari 45 derajat, infeksi lutut sebelumnya yang dapat menyebabkan risiko penyebaran ke batang femoralis, cedera parah pada jaringan lunak di sekitar lutut, dan fraktur intra-artikular pada kutub inferior patela dan kutub distal ekstrem.

Komplikasi: Sebagian besar komplikasi dari pemakuan femoralis retrograde berhubungan dengan penanganan yang tidak tepat, terutama penempatan titik masuk yang salah. Pada bidang sagital, titik masuk yang lebih anterior akan mengakibatkan translasi fraktur posterior, kerusakan permukaan artikular, dan kemungkinan terjepitnya kuku pada patela saat lutut difleksikan. Di sisi lain, jika titik masuk tidak ditempatkan dengan benar ke arah posterior, hal ini dapat mengakibatkan risiko cedera yang lebih tinggi pada asal ligamen cruciatum posterior dan perpindahan lokasi fraktur ke anterior.

Hutchinson dkk. menggambarkan komplikasi yang terkait dengan titik masuk bidang koronal yang tidak tepat. Mereka menemukan bahwa titik masuk yang terlalu medial mengakibatkan deformitas posterolateral dengan translasi fraktur posterolateral, sedangkan titik masuk yang terlalu lateral mengakibatkan deformitas medial dan translasi medial. Sanders dkk. melaporkan bahwa memilih titik awal medial yang berjarak 2 cm atau lebih dari sumbu medial mengakibatkan fraktur kortikal medial yang malu karena momen lentur istmik posterior dari fraktur yang mengakibatkan reduksi posterolateral yang buruk.

Komplikasi lain yang terkait dengan pemakuan pengikut femoralis retrograde termasuk nyeri lutut, kekakuan, osifikasi lutut heterotopik, dan pembentukan tubuh bebas lutut intra-artikular.

Menyimpulkan

Meskipun setiap teknik pemakuan intramedulla memiliki indikasi yang sesuai, pilihan teknik pemakuan intramedulla mana yang akan digunakan dalam pengobatan patah tulang batang femoralis biasanya bergantung pada preferensi ahli bedah. Saat melakukan pemakuan intramedulla pada tulang paha, diperlukan titik masuk yang tepat untuk jenis kuku yang digunakan untuk fiksasi agar hasil dapat berhasil. Pengetahuan tentang anatomi lokal dan kinerja pencitraan akan membantu ahli bedah melakukan prosedur yang memadai secara teknis sekaligus mengurangi risiko komplikasi terkait. Selain itu, dalam prosedur pemakuan intramedulla, pemeliharaan reduksi merupakan komponen penting dalam mencegah malunion dan malunion atau nonunion pada patah tulang.