Haste Intramedular Femoral - Como Escolher o Melhor Ponto de Inserção?

Introdução

O desenvolvimento do tratamento da fratura femoral remonta à década de 1940, quando Kuntscher introduziu a técnica de haste intramedular fechada. O uso de hastes intramedulares (IMNs) em fraturas femorais tornou-se o padrão de tratamento nas últimas décadas, e as melhorias atuais na a haste intramedular e os avanços nas técnicas cirúrgicas permitiram um aumento significativo no uso da haste intramedular do fêmur.

O tratamento conservador das fraturas da haste femoral é utilizado apenas em um número muito pequeno de pacientes com contraindicações significativas à anestesia e à cirurgia, e a base do tratamento continua sendo a fixação cirúrgica. No que diz respeito ao tratamento cirúrgico dessas fraturas, existem diversas opções disponíveis, incluindo haste intramedular, fixação com placa com parafuso e fixação externa. Em comparação com outras opções cirúrgicas, a haste intramedular é a modalidade com menor taxa de complicações e maior taxa de consolidação de fraturas, e está se tornando mais amplamente utilizada na prática clínica.

Uma boa compreensão da anatomia do fêmur proximal, do suprimento sanguíneo para a cabeça femoral e da anatomia dos músculos do quadril pode aumentar muito a taxa de sucesso da fixação intramedular nas fraturas do fêmur. Em contraste, a escolha do ponto de entrada depende de muitos fatores, incluindo o desenho da haste intramedular, local da fratura, cominuição da fratura e fatores do paciente (por exemplo, politrauma, gravidez e obesidade). Independentemente do local de entrada escolhido, a obtenção do ponto de entrada correto é essencial para manter a redução adequada durante a inserção da haste intramedular e, ao mesmo tempo, reduzir o risco de complicações.

Anatomia Femoral

1. Fornecimento de sangue para a cabeça femoral

A cabeça femoral recebe suprimento vascular de 3 artérias principais. A artéria rotadora femoral lateral (com 3-4 ramos), a artéria obturadora, que irriga o ligamento redondo, e a artéria femoral rotadora medial (fig. 1), que também emite um vaso ascendente ascendente que se anastomosa com a artéria femoral rotadora lateral e irriga a região trocantérica maior.

2.Anatomia dos músculos do quadril

Ao realizar a fixação intramedular do fêmur, é essencial um bom conhecimento dos músculos da área ao redor do rotor para evitar lesões desnecessárias. O músculo glúteo médio origina-se do ílio e termina na face lateral do trocânter maior, enquanto o músculo glúteo mínimo também se origina do ílio e passa sobre a face posterior da articulação do quadril para terminar na face posterior do trocânter maior (Figuras 2 e 3). Ambos os músculos funcionam como adutores da coxa e rotadores internos do quadril. Portanto, danos a esses músculos durante a inserção de uma haste intramedular femoral paracêntrica resultarão em fraqueza dos adutores e marcha de Trendelenburg, o que tem um impacto negativo na recuperação e no resultado do paciente.

Figura 2. Anatomia dos músculos ao redor da articulação do quadril

Figura 3. Área de inserção do músculo femoral proximal

Haste intramedular femoral paralela

Vários estudos recentes exploraram o ponto de entrada ideal para a haste femoral parácrina. As opções de pontos de entrada da haste incluem o trocânter maior e a fossa piriforme, cada um com suas indicações e complicações associadas (Tabela 1).

Tabela 1. Pontos de partida e riscos potenciais da haste femoral parácrina e retrógrada
variante	haste intramedular paralela		haste intramedular retrógrada
	rotor	fossa piriforme (anatomia)
plano da coroa	Vértice do trocânter maior e apontando medialmente à cavidade medular	junção do trocânter maior e colo femoral	mediana da fossa intercondilar (anatomia)
plano sagital (matemática)	Linha entre o centro do trocanter maior e o centro da cavidade medular do fêmur	fossa piriforme (anatomia)	LCP 1,2 cm anterior ao ponto inicial femoral, apontando para a cavidade medular.
exposições	Lesão do ponto de parada do grupo abdutor do quadril	Comprometimento do suprimento sanguíneo para a cabeça femoral e músculo rotador externo do quadril	O manuseio inadequado pode levar a PCL
LCP: ligamento cruzado posterior

1. Grande ponto de entrada da agulha do rotor

O trocânter maior foi descrito como a protuberância óssea trapezoidal mais externa localizada na face lateral do colo femoral, cuja superfície fornece fixação aos músculos glúteo médio lateral e glúteo mínimo anterior (Figuras 2 e 3). Embora este seja um marco ósseo menor, localizar o ponto de partida correto ao realizar um IMN femoral pode ser a diferença entre obter um resultado satisfatório ou ruim ao lidar com uma fratura da haste femoral.

Revendo a literatura atual para descrições do ponto de entrada femoral, encontramos a falta de um marco anatômico claramente descrito para o ponto de entrada IMN do rotor femoral. Bharti et al. descreveram o ponto de entrada do ápice apical do trocânter maior como sendo medial em direção à cavidade medular na posição ortostática, e como sendo o centro do trocânter maior alinhado com o centro da cavidade medular femoral na posição lateral (Fig. 4), e uma descrição alternativa do ponto de entrada do trocânter maior na vista lateral do quadril está no rotor entre o anterior entre o terço anterior e os dois terços posteriores do rotor. al. descreveram o ponto de entrada da agulha como o lado mais posterior da margem superior apical do rotor.

FIGURA 4. Vistas ortostática e lateral intraoperatórias do quadril mostram o ponto de entrada ideal para a haste intramedular paramediana femoral do trocânter maior. '*' indica o ponto de entrada da haste intramedular.

Estudos recentes na literatura mostraram que o ápice do trocânter maior é o ponto de partida ideal para a obtenção de uma linha de força ideal, e que o mau alinhamento devido à deformidade de inversão ocorre frequentemente quando o ponto de entrada é deslocado mais de 2 mm lateralmente ao trocânter maior. Este estudo também enfatizou que um ponto de entrada mais posterior leva ao deslocamento distal para frente, enquanto um ponto de entrada intermediário pode fazer com que o bloqueio da fratura distal seja deslocado posteriormente. Em contraste, outro estudo mostrou que nas fraturas intertrocantéricas do fêmur, a incidência de impacto da haste intramedular foi significativamente maior com um ponto de fixação lateral ao lado anterior do que com um ponto de fixação mais próximo dos lados medial e posterior.

O ponto de fixação do ápice trocantérico maior é comumente utilizado em pacientes obesos, e esse procedimento é menos exigente tecnicamente, proporcionando menos tempo operatório e menor risco de complicações do que o ponto de fixação da fossa piriforme.

COMPLICAÇÕES: As complicações intra e pós-operatórias da haste intramedular femoral com ponto de abordagem trocantérica maior foram discutidas em diversas publicações. Uma delas, geralmente relacionada à técnica de pregagem, são as fraturas induzidas por medicamentos. Nas fraturas intertrocantéricas do fêmur, um ponto de entrada localizado lateral e anterior ao trocânter maior tem maior probabilidade de resultar em uma fratura medial do que um ponto de entrada mais próximo do lado medial.

Outra complicação relevante se deve às lesões de partes moles, principalmente dos ramos da artéria rotadora medial do fêmur e dos músculos adutores, mas essas lesões são menos comuns em comparação com a haste de entrada da fossa piriforme. Além disso, acredita-se que a incidência de necrose isquêmica da cabeça femoral com o ápice do trocanter maior como ponto de entrada seja significativamente menor, com estudos relatando um valor tão baixo quanto 0,3%.

Considerando o tempo intraoperatório e a exposição fluoroscópica, o tempo operatório médio foi de 90,7 minutos para o ponto de entrada do trocanter maior em comparação com 112,7 minutos para o grupo do ponto de entrada da fossa em forma de pêra, enquanto o tempo fluoroscópico foi de 5,88 segundos para o grupo do ponto de entrada da fossa trocantérica maior e 10,08 segundos para o grupo do ponto de entrada da fossa em formato de pêra, em comparação com o ponto de entrada da fossa em formato de pêra.

O prognóstico do paciente também foi um fator importante na decisão sobre o ponto de entrada da haste intramedular, uma vez que a recuperação funcional precoce (avaliada pelo teste do assento da cadeira e pelo teste de elevação cronometrada) foi significativamente melhor em pacientes aos 6 meses de pós-operatório para o ponto de entrada do trocanter maior em comparação com a haste do ponto de entrada da fossa piriforme, mas essa diferença não foi significativa aos 12 meses de pós-operatório. Embora o ponto de acesso trocantérico maior esteja geralmente associado a menos desgaste de tecidos moles devido à sua localização, ainda pode levar a lesão do grupo muscular abdutor, como foi demonstrado por Ergiş et al. Eles descobriram que o equilíbrio dinâmico e a força dos abdutores do quadril estavam diminuídos em pacientes com maior pino de entrada trocantérica em comparação com controles saudáveis. Além disso, seu estudo relatou uma diminuição significativa na força dos abdutores, flexores e rotadores internos/externos do quadril em comparação com o lado não operado.

2. Ponto de entrada da fossa perolada

A fossa do músculo piriforme é um importante marco anatômico identificado como um dos pontos de entrada para uma haste intramedular femoral paracentese. Em seu estudo de autópsia em cadáver, Lakhwani et al. notaram que a fossa do músculo piriforme não tinha formato de “pêra” nem inserção do músculo piriforme. O músculo se liga a uma pequena área na ponta do trocânter maior, enquanto a fossa piriforme é uma depressão no lado medial do trocânter maior e é uma inserção do músculo extensor radial curto do carpo. Os autores concluíram que o músculo piriforme e a fossa piriforme são duas entidades diferentes e que a chamada fossa piriforme deveria ser chamada de “rotor” ou fossa “oclusal” para maior clareza e correção anatômica. Eles sugeriram que, após estudarem o cis-femoral, sugeriram que o termo original “fossa rotatória” fosse reintroduzido na literatura em vez de “fossa piriforme” após estudarem a terminologia do ponto de entrada parafemoral. Embora os pontos desses dois estudos sejam altamente considerados, para facilitar a descrição e para evitar confusão com o ponto de entrada do trocanter maior, ainda nos referiremos a esse ponto de entrada como ponto de entrada da fossa piriforme.

Vários estudos na literatura atual descrevem com precisão o ponto exato de entrada da fossa perolada para hastes femorais intramedulares.Georgiadis et al. descrevem o ponto de entrada da fossa perolada como a área de inserção do músculo extensor radial curto do carpo na depressão na base do colo femoral (fig. 5). Os autores também enfatizaram que um ponto de entrada muito para frente ou muito para dentro pode aumentar o risco de fratura do colo femoral, e quando o ponto de entrada está muito para trás, pode haver um alto risco de necrose isquêmica, que é maior em pacientes adolescentes.

Figura 5. Vista frontolateral intraoperatória do quadril mostrando o ponto de entrada ideal para haste intramedular femoral retrógrada da fossa piriforme. O '*' indica o ponto inicial da haste intramedular.

Harper et al. publicaram um estudo com 14 grupos de fêmures cadavéricos humanos em 1987, no qual avaliaram a localização do pino-guia intramedular e o ponto de saída da haste intramedular introduzida distal e proximalmente de forma retrógrada a partir da fossa intercondilar do fêmur. Concluíram que o ponto de entrada da haste intramedular paramediana do piriforme estava localizado na junção do trocânter maior com o colo femoral, ligeiramente anterior ao piriforme oculto. O local de inserção foi reconfirmado por Gausepohl et al. Em outro estudo cadavérico, localizaram o ponto de entrada ideal para a haste intramedular femoral ao longo da borda medial do trocanter maior, sobrejacente ao tendão piriforme. Além disso, no estudo cadavérico de Labronici et al. a fossa do músculo piriforme foi descrita como uma região luminal em formato de pêra que coincidia com o eixo central da cavidade intramedular femoral no plano coronal.

O ponto de acesso da fossa piriforme apresenta algumas desvantagens específicas porque é tecnicamente mais desafiador em comparação ao ponto de acesso do trocanter maior, especialmente em pacientes obesos. Além disso, o local de entrada ideal para o ponto de entrada da agulha da fossa em forma de pêra é uma área estreita, tornando sua localização mais difícil. Por exemplo, um ponto inicial excessivamente anterior no colo femoral resultará em estresse circunferencial excessivo e aumentará o risco de explosão cortical anterior, especialmente se o ponto inicial estiver mais de 6 mm anterior à fossa. Além disso, o contraste morfológico pode impedir o local de entrada correto, especialmente se o rotador externo curto for volumoso ou se o rotor estiver saliente, levando a um local de entrada muito medial e a um risco de fratura do colo femoral.

COMPLICAÇÕES: Ao comparar 38 locais de entrada trocantérica maior com 53 locais de entrada na fossa perolada para haste intramedular femoral, Ricci et al descobriram que o grupo da fossa perolada teve um tempo operatório 30% maior e um tempo de fluoroscopia 73% maior. Esses achados foram confirmados por Bhatti et al. ao comparar os 2 pontos de entrada da agulha.

Em relação à lesão de tecidos moles, houve maior risco de lesão de tecidos moles na entrada do piriforme em comparação com a lesão neuromuscular interóssea no ponto de entrada da agulha trocantérica maior. Dora et al. avaliaram 16 fêmures de cadáveres adultos quanto a lesões de tecidos moles no músculo piriforme e no pino de entrada do rotor. Eles descobriram que, embora a fossa piriforme fosse geometricamente ideal, causava danos mais significativos ao suprimento vascular da cabeça femoral e dos músculos e tendões circundantes. Esses achados foram reconfirmados por estudos cadavéricos de Ansari Moin et al. A OMS também comparou dois pontos de entrada. Eles observaram que a fixação interna da haste começando no músculo piriforme tinha maior probabilidade de danificar os abdutores do quadril e os rotadores externos. Além disso, foram encontradas lesões na artéria rotadora femoral medial em todos os casos (Tabela 2).

Tabela 2. Resumo das lesões de tecidos moles em diferentes pontos de entrada da agulha
variante	Ponto de entrada da fossa piriforme (n=5)	Grande ponto de alimentação do rotor (n=5)
tecido mole
músculo glúteo médio (anatomia)	5	1
tendão do glúteo médio	0	4
lesão no tendão
glúteo mínimo (anatomia)	3	0
músculo piriforme (acima da coluna)	3	3
obturador interno (anatomia)	1	0
músculo grande dorsal (anatomia)	3	0
Vasos sanguíneos e cápsulas articulares
Filiais profundas da MFCA	4	0
Ramo Raso MFCA	4	0
cápsula articular (de articulação como joelho na anatomia)	1	0
ACFM: artéria femoral circunflexa medial.

Recentemente, Bharti et al. estudaram o risco de complicações da haste intramedular femoral no ponto de entrada do trocanter maior e no ponto de entrada da fossa perolada e encontraram os riscos de complicações, como a taxa de consolidação da fratura, e os resumiram como segue (Tabela 3).

Tabela 3. Ponto de entrada da fossa piriforme e ponto de entrada do trocânter maior medula óssea femoral
complicação	Ponta da agulha do seio piriforme	Ponto de inserção do trocânter maior
Infectar	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Cura retardada	20	13.3
Movimento limitado do quadril	20	33.3
Movimento limitado do joelho	6.7	6.7
Discrepância no comprimento dos membros	13.3	20
A cauda se projeta acima do córtex ósseo	13.3	20
Fratura intraoperatória do colo do fêmur	10	0
Fratura do trocanter maior	0	3.4
Necrose da cabeça femoral	6.7	0

Haste intramedular femoral retrógrada

A determinação do ponto de entrada apropriado para a haste intramedular femoral retrógrada ajudará a obter a restauração do alinhamento, comprimento e rotação ideais da fratura, ao mesmo tempo que minimiza os danos à cartilagem articular, ao ligamento cruzado anterior (LCA), ao ligamento cruzado posterior (LCA) e à lesão de tecidos moles (Tabela 1). Recentemente, tem havido um interesse crescente na haste intramedular femoral retrógrada com o objetivo de reduzir as complicações associadas à haste paracromial, incluindo dor no quadril, ossificação heterotópica, fraqueza dos adutores e paralisia do nervo pudendo, que é considerada minimamente invasiva quando comparada à redução incisional e ao bloqueio da placa femoral para fixação interna, especialmente nas fraturas do terço distal da haste femoral. Além disso, evidências recentes sugerem que quando essas hastes intramedulares retrógradas são de tamanho adequado, as hastes de travamento proximal podem não ser necessárias. Não houve diferença nas taxas de cicatrização, no tempo de cicatrização ou nos resultados relatados pelos pacientes entre Meccariello et al. e Bisaccia et al. no tratamento de fraturas do terço distal da haste femoral com hastes intramedulares retrógradas bloqueadas e não bloqueadas. Assim, o uso de haste femoral retrógrada tornou-se popular e amplamente aceito.

Muitas descrições do ponto de entrada ideal para haste intramedular femoral retrógrada podem ser encontradas na literatura. A maioria dos estudos identifica o ponto de entrada ideal para a haste femoral retrógrada como 1,2 anterior à origem femoral do ligamento cruzado posterior

cm (em linha com a cavidade medular) e o centro da fossa intercondilar (Figura 6).

FIGURA 6. Vistas ortostática e lateral intraoperatórias do joelho mostrando o ponto de entrada ideal para haste intramedular femoral retrógrada. '*' indica o ponto inicial da haste intramedular.

Embora não haja indicação absoluta para haste intramedular femoral retrógrada, múltiplas indicações relativas foram descritas. Estes incluem pacientes politraumatizados, pacientes com obesidade mórbida, pacientes grávidas, fraturas bilaterais da haste femoral, haste femoral ipsilateral e fraturas acetabulares/pélvicas ou fraturas do colo femoral e fraturas ipsilaterais da haste femoral e da tíbia. A maioria dessas indicações está relacionada à facilidade de posicionamento do paciente e à prevenção de múltiplas feridas cirúrgicas nas proximidades.

Por outro lado, as contraindicações absolutas à haste intramedular femoral retrógrada incluem obstrução do canal intramedular retrógrado pelo implante retido e fraturas expostas do fêmur distal. As contra-indicações relativas são fraturas localizadas dentro de 5 cm do trocanter menor, dificuldade de acesso ao ponto de entrada ideal devido a uma flexão do joelho inferior a 45 graus, infecção prévia do joelho que pode levar a um risco de propagação para a haste femoral, lesões graves de tecidos moles ao redor do joelho e fratura intra-articular do pólo inferior da patela e do pólo distal extremo.

Complicações: A maioria das complicações da haste retrógrada femoral está relacionada ao manuseio inadequado, especialmente ao posicionamento incorreto do ponto de entrada. No plano sagital, um ponto de entrada mais anterior resultará em translação posterior da fratura, dano à superfície articular e possivelmente impacto da unha na patela quando o joelho estiver flexionado. Por outro lado, se o ponto de entrada for posicionado incorretamente no sentido posterior, poderá resultar em maior risco de lesão da origem do ligamento cruzado posterior e deslocamento anterior do local da fratura.

Hutchinson et al. descreveram complicações associadas a pontos de entrada inadequados no plano coronal. Eles descobriram que um ponto de entrada excessivamente medial resultou em uma deformidade póstero-lateral com translação da fratura póstero-lateral, enquanto um ponto de entrada excessivamente lateral resultou em uma deformidade medial e translação medial.Sanders et al. relataram que a seleção de um ponto inicial medial que estava 2 cm ou mais fora do eixo medial resultou em uma fratura cortical medial que foi mal unida devido a um momento de flexão ístmica posterior da fratura, resultando em má redução póstero-lateral.

Outras complicações associadas à fixação retrógrada do seguidor femoral incluem dor no joelho, rigidez, ossificação heterotópica do joelho e formação intra-articular de corpo livre no joelho.

Concluir

Embora cada técnica de haste intramedular tenha uma indicação correspondente, a escolha de qual técnica de haste intramedular utilizar no tratamento das fraturas da haste femoral geralmente depende da preferência do cirurgião. Ao realizar a haste intramedular do fêmur, é necessário obter o ponto de entrada correto para o tipo de haste utilizada para fixação para um resultado bem-sucedido. O conhecimento da anatomia local e do desempenho da imagem ajudará o cirurgião a realizar um procedimento tecnicamente adequado, reduzindo o risco de complicações associadas. Além disso, em procedimentos de fixação intramedular, a manutenção da redução é um componente crítico na prevenção de consolidação viciosa e consolidação viciosa ou não consolidação de fraturas.