Pregar intramedular femoral - Como escolher o melhor ponto de inserção?

Introdução

O desenvolvimento do tratamento de fraturas femorais pode ser rastreado até a década de 1940, quando Kuntscher introduziu a técnica de pregos intramedulares fechados. O uso de unhas intramedulares (IMNs) em fraturas femorais tornou -se o padrão de atendimento nas últimas décadas, e as melhorias atuais em A pregada e os avanços intramedulares nas técnicas cirúrgicas permitiram um aumento significativo no uso de pregos intramedulares do fêmur.

O tratamento conservador das fraturas do tronco femoral é usado apenas em um número muito pequeno de pacientes com contra -indicações significativos à anestesia e cirurgia, e a base do tratamento continua sendo a fixação cirúrgica. No que diz respeito ao tratamento cirúrgico dessas fraturas, existem várias opções disponíveis, incluindo pregos intramedulares, fixação do parafuso de placa e fixação externa. Comparado com outras opções cirúrgicas, o prego intramedular é a modalidade com a menor taxa de complicações e a maior taxa de cicatrização de fraturas, e está se tornando mais amplamente utilizada na prática clínica.

Uma boa compreensão da anatomia do fêmur proximal, o suprimento sanguíneo para a cabeça femoral e a anatomia dos músculos do quadril podem aumentar bastante a taxa de sucesso da pregada intramedular para fraturas femorais. Por outro lado, a escolha do ponto de entrada depende de muitos fatores, incluindo design de unhas intramedulares, local de fratura, cominuição de fraturas e fatores do paciente (por exemplo, politrauma, gravidez e obesidade). Independentemente do local de entrada escolhido, a obtenção do ponto de entrada correta é essencial para manter uma redução adequada durante a inserção intramedular das unhas, reduzindo o risco de complicações.

Anatomia femoral

1. Blood Supply to the Femoral Head

A cabeça femoral recebe suprimento vascular de 3 artérias principais. A artéria femoral do rotador lateral (com 3-4 galhos), a artéria obturadora, que fornece o ligamento redondo, e a artéria femoral do rotador medial (Fig. 1), que também emite uma vaso ascendente ascendente que anastomoses com a arterial femoral do rotador lateral e fornece a maior região trocanteric.

2. Anatomia dos músculos do quadril

Ao realizar pregos intramedulares do fêmur, uma boa compreensão dos músculos na área ao redor do rotor é essencial para evitar lesões desnecessárias. O músculo glúteo medius se origina do ílio e termina no aspecto lateral do trocanter maior, enquanto o músculo glúteo minimus também se origina do ílio e passa sobre o aspecto posterior da articulação do quadril para terminar no aspecto posterior do trocanter maior (Figuras 2 e 3). Ambos os músculos funcionam como adutores da coxa e rotadores internos do quadril. Portanto, os danos a esses músculos durante a inserção de uma unha intramedular femoral paracêntrica resultará na fraqueza adutora e na marcha Trendelenburg, que tem um impacto negativo na recuperação e resultado do paciente.

Fig. 2. Anatomia dos músculos ao redor da articulação do quadril

Figura 3. Área de fixação do músculo femoral proximal

Prego paralelo femoral intramedular

Vários estudos recentes exploraram o ponto de entrada ideal para a unha femoral parácrina. As opções de ponto de entrada das unhas incluem o trocanter maior e a fossa piriforme, cada uma com suas próprias indicações e complicações associadas (Tabela 1).

1. Ponto de entrada da agulha do rotor Large

O trocanter maior foi descrito como a protuberância óssea trapezoidal mais externa localizada no aspecto lateral do pescoço femoral, cuja superfície fornece apego ao glúteo lateral medius e músculos anteriores do glúteo minimus (Figuras 2 e 3). Embora este seja um marco ósseo menor, localizar o ponto de partida correto ao executar um IMN femoral pode ser a diferença entre obter um resultado satisfatório ou ruim ao lidar com uma fratura do tronco femoral.

Revendo a literatura atual para descrições de pontos de entrada femoral, encontramos a falta de um marco anatômico claramente descrito para o ponto de entrada do rotor femoral. descreveu o ponto de entrada do ápice apical do trocanter maior como sendo medial em direção à cavidade medular na posição ortostática e como sendo o centro do trocanter maior, de acordo com o centro da cavidade medular do femoral, entre o ponto mais tarde, entre o ponto mais elevado, entre o posterior, entre o posterior, entre o posterior, entre o ponto mais tarde, entre o ponto mais alto, entre o ponto mais tarde, entre o posterior, entre o ponto mais tarde, entre o ponto mais elevado, entre o ponto mais tarde, entre o ponto mais tarde, entre o ponto mais tarde, entre o posterior da vista lateral (Fig. 4), e uma descrição alternativa do mais the mais de entrada do trocante em torno da vista lateral é que o trocante mais lateral é o que mais ou menos o trocante em relação ao ponto mais lateral (fig. O Rotor.georgiadis et al. descreveu o ponto de entrada da agulha como o lado mais posterior da margem apical superior do rotor.

Figura 4. As vistas ortostáticas e laterais intraoperatórias do quadril mostram o ponto de entrada ideal para a prega intamedular do paredada femoral do trocanter maior. '*' indica o ponto de entrada intramedular das unhas.

Estudos recentes na literatura mostraram que o ápice do trocanter maior é o ponto de partida ideal para obter uma linha de força ideal e que o mau alinhamento devido à deformidade da inversão ocorre frequentemente quando o ponto de entrada é deslocado mais de 2 mm lateral para o trocanter maior. Este estudo também enfatizou que um ponto de entrada mais posterior leva ao deslocamento distal para frente, enquanto um ponto de entrada intermediário pode fazer com que o bloco de fratura distal seja deslocado posteriormente. Por outro lado, outro estudo mostrou que, nas fraturas do fêmur intertrocantérico, a incidência de impacto intramedular das unhas foi significativamente maior com um ponto de fixação lateral ao lado anterior do que com um ponto de fixação mais próximo dos lados medial e posterior.

O maior ponto de fixação do ápice trocantérico é comumente usado em pacientes obesos, e esse procedimento é menos exigente tecnicamente, proporcionando menos tempo operatório e menor risco de complicações do que o ponto de fixação da fossa piriforme.

Complicações: Complicações intraoperatórias e pós -operatórias da pregar intramedular femoral com um ponto de abordagem trocantérico maior foram discutidas em várias publicações. Uma delas, geralmente relacionada à técnica de pregos, é fraturas induzidas clinicamente. Nas fraturas femorais intertrocantéricas, é mais provável que um ponto de entrada localizado lateral e anterior ao trocanter maior resulte em uma fratura medial do que um ponto de entrada mais próximo do lado medial.

Outra complicação relevante se deve a lesões de tecidos moles, especialmente aos ramos da artéria femoral do rotador medial e aos músculos adutor, mas essas lesões são menos comuns em comparação com a unha de entrada da fossa piriforme. Além disso, a incidência de necrose isquêmica da cabeça femoral com o ápice do trocanter maior, pois o ponto de entrada é considerado significativamente menor, com estudos relatando -o tão baixo quanto 0,3%.

Considerando o tempo intraoperatório e a exposição fluoroscópica, o tempo médio operatório foi de 90,7 minutos para o maior ponto de entrada trocantérico em comparação com 112,7 minutos para o grupo de ponto de entrada da fossa em forma de pêra, enquanto o tempo de entrada de ponto de entrada de mais de 5,88 segundos.

O prognóstico do paciente também foi um fator importante ao decidir sobre o ponto de entrada intramedular das unhas, pois a recuperação funcional precoce (conforme avaliada pelo teste de assento de cadeira e teste de elevação cronometrado) foi significativamente melhor em pacientes aos 6 meses após o operatório para o maior ponto de entrada trocantérico em comparação com a prego de entrada da fossa piriforme, mas essa diferença não foi significativa nos 12 meses de 12 meses pós-operatória. Embora o maior ponto de acesso trocantérico seja geralmente associado a menos decapagem de tecidos moles devido à sua localização, ele ainda pode levar a lesões ao grupo muscular abdutor, como foi demonstrado por Ergiş et al. Eles descobriram que o equilíbrio dinâmico e a força do seqüestro de quadril diminuíram em pacientes com maior pino de entrada trocantérica em comparação com controles saudáveis. Além disso, seu estudo relatou uma diminuição significativa na força dos seqüestradores de quadril, flexores e rotadores internos/externos em comparação com o lado não operado.

2. Ponto de entrada da Fossa Pearly

A fossa do músculo piriforme é um marco anatômico importante identificado como um dos pontos de entrada para uma paracentese femoral intramedular. observou que a fossa do músculo piriforme não era em forma de 'pêra' nem uma ligação muscular piriforme. O músculo se liga a uma pequena área na ponta do trocanter maior, enquanto a fossa piriforme é uma depressão no lado medial do trocanter maior e é uma fixação do músculo extensor carpo radialis brevis. Os autores concluíram que o músculo piriforme e a fossa piriforme são duas entidades diferentes e que a chamada fossa piriforme deve ser referida como 'rotor ' ou 'oclusal ' fossa para clareza e correção anatômica. Eles sugeriram que, depois de estudar o cis-femoral, sugeriram que o termo original 'Rotor fossa' fosse reintroduzido na literatura em vez de 'fossa piriforme' 'depois de estudar a terminologia do ponto de entrada paraafemoral. Embora os pontos desses dois estudos sejam altamente considerados, para facilitar a descrição e para evitar confusão com o maior ponto de entrada trocantérica, ainda nos referiremos a esse ponto de entrada como o ponto de entrada da fossa piriforme.

Vários estudos na literatura atual descrevem com precisão o ponto de entrada exato da fossa perolada para unhas femorais intramedulares.Georgiadis et al. Descreva o ponto de entrada da fossa perolada como a área de fixação do músculo extensor carpi radialis brevis na depressão na base do pescoço femoral (Fig. 5). Os autores também enfatizaram que um ponto de entrada muito para a frente ou muito para dentro pode aumentar o risco de fratura do pescoço femoral e, quando o ponto de entrada estiver muito atrasado, pode haver um alto risco de necrose isquêmica, que é mais alta em pacientes adolescentes.

Figura 5. Vista frontolateral intraoperatória do quadril mostrando o ponto de entrada ideal para uma fossa piriforme na unha intramedular femoral retrógrada. O '*' indica o ponto de partida intramedular das unhas.

Harper et al. publicou um estudo de 14 grupos de fêmures cadavéricos humanos em 1987, nos quais avaliaram a localização do pino guia intramedular e o ponto de saída da unha intramedular introduzida distal e proximalmente de maneira retrógrada do entalhe intercondilar do fêmur. Eles concluíram que o ponto de entrada da unha intramedular paramediana de Pyriformis estava localizada na junção do trocanter maior com o pescoço femoral, ligeiramente anterior à oculta piriforme. O local de inserção foi reconfirmado por Gausepohl et al. Em outro estudo cadavérico, eles localizaram o ponto de entrada ideal para a unha intramedular femoral ao longo da borda medial do trocanter maior que sobreinga o tendão de piriforme. Além disso, no estudo cadavérico de Labronici et al. A fossa do músculo piriforme foi descrita como uma região luminal em forma de pêra que coincidiu com o eixo central da cavidade intramedular femoral no plano coronal.

O ponto de acesso da Fossa piriforme tem algumas desvantagens específicas, porque é tecnicamente mais desafiador em comparação com o maior ponto de acesso de trocanter, especialmente em pacientes obesos. Além disso, o local de entrada ideal para o ponto de entrada da agulha da Fossa em forma de pêra é uma área estreita, tornando mais desafiador localizar. Por exemplo, um ponto de partida excessivamente anterior no pescoço femoral resultará em estresse circunferencial excessivo e aumentará o risco de explosão cortical anterior, especialmente se o ponto de partida for superior a 6 mm anterior à fossa. Além disso, o contraste morfológico pode impedir o local de entrada correto, especialmente se o rotador externo curto estiver volumoso ou o rotor estiver saliente, levando a um local de entrada muito medial e um risco de fratura no pescoço femoral.

Complicações: Ao comparar 38 maiores locais de entrada trocantérica com 53 locais de entrada da Fossa perolados para pregar intramedular femoral, Ricci et al descobriram que o grupo fossa perolada teve um tempo operatório de 30% mais longo e um tempo de fluoroscopia 73% mais longo. Esses achados foram confirmados por Bhatti et al. Ao comparar os 2 pontos de entrada da agulha.

Em relação à lesão dos tecidos moles, houve um risco maior de lesão de tecidos moles na entrada de pyriformis em comparação com o neuromuscular interósseo no ponto de entrada da agulha trocantérico maior. Dora et al. Avaliou 16 fêmures cadavéricos adultos quanto a lesões nos tecidos moles no músculo piriforme e no pino de entrada do rotor. Eles descobriram que, embora a fossa piriforme fosse geometricamente ideal, causou danos mais significativos ao suprimento vascular à cabeça femoral e aos músculos e tendões circundantes. Esses achados foram reconfirmados por estudos cadavéricos por Ansari Moin et al. Que também compararam dois pontos de entrada. Eles observaram que a fixação interna da unha começando no músculo piriforme tinha maior probabilidade de danificar os abdutores do quadril e rotadores externos. Além disso, os danos à artéria femoral do rotador medial foram encontrados em todos os casos (Tabela 2).

Recentemente, Bharti et al. estudou o risco de complicação de pregar o fêmur intramedular no ponto de entrada trocantérico maior e no ponto de entrada da fossa perolada e encontrar os riscos de complicações, como a taxa de cicatrização de fraturas, e os resumiu da seguinte maneira (Tabela 3).

Regomulador intramedular femoral retrógrado

Determinar o ponto de entrada apropriado para pregar a prefusão intramedular femoral retrógrada ajudará a alcançar a restauração do alinhamento, comprimento e rotação ideais de fratura, minimizando os danos nas cartilagens articulares, ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior (LCA) e lesão softida (Tabela 1). Recentemente, tem havido um interesse crescente em pregar as pregos intramedulares femorais retrógrados, com o objetivo de reduzir as complicações associadas à pregar paracromial, incluindo dor no quadril, ossificação heterotópica, fraqueza adutor e pálido de nervo pudendal, que é considerado minimamente invasivo quando comparado à redução incisional e do fêmurro-fêmurro, o fêmuror feminino, o que é considerado minimamente em comparação com a redução incisional e a plataforma de lockkingsoral tronco. Além disso, evidências recentes sugerem que, quando essas unhas intramedulares retrógradas são de tamanho apropriado, as unhas de travamento proximal podem não ser necessárias. Não houve diferença nas taxas de cicatrização, tempo de cura ou resultados relatados pelo paciente entre Mecariello et al. e Bisaccia et al. No tratamento de um terço distal de um terço das fraturas do tronco femoral usando pregos intramedulares de travamento e não-lock. Assim, o uso de pregos femorais retrógrados tornou -se popular e amplamente aceito.

Muitas descrições do ponto de entrada ideal para pregar intramedular femoral retrógrado podem ser encontradas na literatura. A maioria dos estudos identifica o ponto de entrada ideal para a unha femoral retrógrada como 1,2 anterior à origem femoral do ligamento cruzado posterior

CM (de acordo com a cavidade medular) e o centro da fossa intercondilar (Figura 6).

Figura 6. Vistas ortostáticas e laterais intraoperatórias do joelho mostrando o ponto de entrada ideal para uma unha intramedular femoral retrógrada. '*' indica o ponto de partida intramedular das unhas.

Embora não haja indicação absoluta para pregar o femoral retrógrado, foram descritas múltiplas indicações relativas. Isso inclui pacientes com polytrauma, pacientes obesos mórbidos, pacientes grávidas, fraturas bilaterais do tronco femoral, tronco femoral ipsilateral e fraturas acetabulares/pélvicas ou fraturas femorais do pescoço e haste femoral ipsilateral e fraturas tibiais. A maioria dessas indicações está relacionada à facilidade de posicionamento e prevenção do paciente de múltiplas feridas cirúrgicas nas proximidades.

Por outro lado, as contra -indicações absolutas para pregar a inquilinação intramedular femoral retrógrada incluem obstrução do canal intramedular retrógrado pelo implante retido e fraturas abertas do fêmur distal. Contra-indicações relativas são fraturas localizadas a 5 cm do trocanter menor, dificuldade em acessar o ponto de entrada ideal devido a uma flexão do joelho inferior a 45 graus, infecção prévia do joelho que pode levar a um risco de se espalhar para o tronco femoral, os distúrbios graves do pó do joelho.

Complicações: a maioria das complicações da pregada femoral retrógrada estão relacionadas ao manuseio inadequado, especialmente a colocação incorreta do ponto de entrada. No plano sagital, um ponto de entrada mais anterior resultará em tradução de fraturas posteriores, dano da superfície articular e possivelmente impacto na unha na patela quando o joelho é flexionado. Por outro lado, se o ponto de entrada estiver posicionado incorretamente na direção posterior, isso pode resultar em um maior risco de lesão na origem do ligamento cruzado posterior e no deslocamento anterior do local da fratura.

Hutchinson et al. descreveram complicações associadas a pontos de entrada de planos coronais inadequados. Eles descobriram que um ponto de entrada excessivamente medial resultou em uma deformidade posterolateral com a tradução de fraturas posterolaterais, enquanto uma excessivamente lateral resultou em uma deformidade medial e tradução medial.Sanders et al. relataram que a seleção de um ponto de partida medial que foi de 2 cm ou mais do eixo medial resultou em uma fratura cortical medial que foi mal -unitada devido a um momento de flexão istmico posterior da fratura, resultando em baixa redução posterolateral.

Outras complicações associadas ao prego de seguidor femoral retrógrado incluem dor no joelho, rigidez, ossificação heterotópica do joelho e formação de corpo livre do joelho intra-articular.

Concluir

Embora cada técnica intramedular de pregar tenha uma indicação correspondente, a escolha da qual a técnica intramedular para usar no tratamento de fraturas do tronco femoral geralmente depende da preferência do cirurgião. Ao realizar pregos intramedulares do fêmur, é necessário obter o ponto de entrada correto para o tipo de unha usada para fixação para um resultado bem -sucedido. O conhecimento do desempenho local de anatomia e imagem ajudará o cirurgião a realizar um procedimento tecnicamente adequado, reduzindo o risco de complicações associadas. Além disso, em procedimentos intramedulares de pregar, a manutenção da redução é um componente crítico na prevenção de malunião e malunião ou não união de fraturas.