Šlaunikaulio intrameduliariniai nagai - kaip pasirinkti geriausią įterpimo tašką?

Įvadas

Šlaunikaulio lūžių gydymo vystymąsi galima atsekti 1940 m., Kai Kuntscheris pristatė uždarą intrameduliarinę nagų nagų techniką. Intrameduliarinių nagų (IMNS) naudojimas šlaunikaulio lūžiuose tapo priežiūros standartu per pastaruosius kelis dešimtmečius, o dabartiniai pagerėjimai patobulinti Intrameduliariniai nagai ir chirurginių metodų pažanga leido žymiai padidinti šlaunikaulio intrameduliarinį nagų naudojimą.

Konservatyvus šlaunikaulio kamieninių lūžių gydymas naudojamas tik labai nedaugeliui pacientų, turinčių reikšmingų anestezijos ir chirurgijos kontraindikacijų, o gydymo pagrindinė dalis išlieka chirurginė fiksacija. Kalbant apie chirurginį šių lūžių apdorojimą, yra keletas variantų, įskaitant intramedullarary nagų, plokščių varžtų fiksaciją ir išorinę fiksaciją. Palyginti su kitomis chirurginėmis galimybėmis, intrameduliariniai nagai yra modalumas, kurio komplikacijų dažnis yra žemiausias ir didžiausias lūžių gijimo greitis, ir jis tampa plačiau naudojamas klinikinėje praktikoje.

Geras proksimalinio šlaunikaulio anatomijos supratimas, šlaunikaulio galvos kraujo tiekimas ir klubo raumenų anatomija gali žymiai padidinti intrameduliarinių nagų sėkmės greitį dėl šlaunikaulio lūžių. Įėjimo taško pasirinkimas, priešingai, priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant intrameduliarinį nagų projektavimą, lūžio vietą, lūžių susidarymą ir paciento veiksnius (pvz., Politraumą, nėštumą ir nutukimą). Nepaisant pasirinktos įėjimo vietos, norint išlaikyti tinkamą sumažinimą intrameduliarinio nagų įterpimo metu, būtina gauti teisingą įėjimo tašką, tuo pačiu sumažinant komplikacijų riziką.

Šlaunikaulio anatomija

1. Uždraustas tiekimas šlaunikaulio galvai

Šlaunikaulio galva gauna kraujagyslių tiekimą iš 3 pagrindinių arterijų. Šoninio rotatoriaus šlaunikaulio arterija (su 3–4 šakomis), obturatoriaus arterija, tiekianti apvalią raištį, ir medialinio rotatoriaus šlaunikaulio arteriją (1 pav.), Kuri taip pat suteikia aukštyn kylantį indą, kuris anastomozuoja su šoniniais rotatorių šlaunikauliais ir tiekia didesnį trochantrinį regioną.

2. klubo raumenų anatomija

Atliekant šlaunikaulio intrameduliarinį nagą, norint išvengti nereikalingo sužalojimo, būtina gerai suprasti raumenis, supančiuose rotorių. Gluteus medius raumenys kyla iš iliumo ir baigiasi šoniniu didesnio trochanterio aspektu, o gluteuso minimus raumenys taip pat kyla iš iliumo ir praeina per užpakalinį klubo sąnario aspektą, kad baigtųsi užpakaliniu didesnio trochanterio užpakaliniu aspektu (2 ir 3 paveikslai). Abu šie raumenys veikia kaip šlaunies adduktoriai ir klubo vidiniai rotatoriai. Todėl dėl šių raumenų pažeidimo įterpiant paracentrišką šlaunikaulio intramedulinį nagą sukels adductor silpnumą ir Trendelenburg eiseną, o tai neigiamai veikia paciento atsigavimą ir rezultatą.

2 pav. Raumenų anatomija aplink klubo sąnarį

3 paveikslas. Proksimalinio šlaunikaulio raumenų prisirišimo sritis

Lygiagretus šlaunikaulio intramedulinė naga

Keli naujausi tyrimai ištyrė optimalų paracrininio šlaunikaulio nagų įėjimo tašką. Nagų įvedimo taško parinktys apima didesnį trochanterį ir piriforminę fossa, kiekvienas turi savo indikacijas ir susijusias komplikacijas (1 lentelė).

1. Didelis rotoriaus adatos įėjimo taškas

Didesnis trochanteris buvo apibūdinamas kaip atokiausias trapecijos kaulų išsikišimas, esantis ant šlaunikaulio kaklo šoninio aspekto, kurio paviršius suteikia prisirišimą prie šoninio gluteus medijaus ir priekinio gluteaus minimus raumenų (2 ir 3 paveikslai). Nors tai yra nedidelis kaulinis orientyras, teisingo atskaitos taško lokalizavimas atliekant šlaunikaulio IMN gali būti skirtumas tarp patenkinamo ar blogo rezultato gavimo, kai susiduriama su šlaunikaulio kamieno lūžiu.

Peržiūrėdami dabartinę šlaunikaulio įėjimo taškų aprašymų literatūrą, mes nustatėme, kad trūksta aiškiai aprašyto anatominio orientyro šlaunikaulio rotoriui IMN įėjimo taškui.Bharti ir kt. Aprašytas įėjimo taškas nuo Didžiojo trochanterio viršūninio viršūnės kaip medialinės link meduliarinės ertmės ortostatinėje padėtyje ir yra didesnio trochanterio centras, atsižvelgiant į šlaunikaulio meduliarinės ertmės centrą, o šoninis rodiklis yra šoninis, o šoninis rodiklis yra šoninis ir šoninis. rotoriaus.georgiadis ir kt. Aprašyta adatos patekimo taškas kaip labiausiai užpakalinė viršūninės rotoriaus viršūninio krašto pusė.

4 paveikslas. Intraoperacinis ortostatinis ir šoninis klubo vaizdas rodo idealų įėjimo tašką šlaunikaulio paramediko intrameduliariniam nagams iš Didžiojo trochanterio. '*' rodo intrameduliarinį nagų įvedimo tašką.

Naujausi literatūros tyrimai parodė, kad didesnio trochantterio viršūnė yra idealus atspirties taškas norint gauti optimalią jėgos liniją, ir kad prastas išlyginimas dėl inversijos deformacijos dažnai būna, kai įėjimo taškas pasislinko daugiau nei 2 mm šoninį į didesnį trochanterį. Šis tyrimas taip pat pabrėžė, kad užpakalinis įėjimo taškas lemia distalinį poslinkį į priekį, tuo tarpu tarpinis įėjimo taškas gali sukelti distalinio lūžių bloką, išstumtą užpakaliniu. Priešingai, kitas tyrimas parodė, kad esant tarptrochantriniams šlaunikaulio lūžiams, intrameduliarinio nagų impulsavimo dažnis buvo žymiai didesnis, kai smaigalys buvo šoninis į priekinę pusę, nei esant pririšimo taškui, kuris buvo arčiau medialinės ir užpakalinės pusės.

Didesnis trochanterinis viršūnės kaitinimo taškas dažniausiai naudojamas nutukusiems pacientams, ir ši procedūra yra mažiau techniškai reikli, suteikiant mažiau operacinio laiko ir mažesnę komplikacijų riziką nei piriformos fossa prisegimo taškas.

Komplikacijos: keliose publikacijose buvo aptartos intraoperacinės ir pooperacinės šlaunikaulio intramedulinių nagų komplikacijų su didesniu trochanteriniu požiūrio tašku. Vienas iš jų, paprastai susijęs su nagų technika, yra mediciniškai sukeltas lūžis. Intertrochantriniuose šlaunikaulio lūžiuose įėjimo taškas, esantis šoninis ir priekinis didesniame trochanteryje, labiau linkęs į medialinį lūžį nei įėjimo taškas arčiau medialinės pusės.

Kita svarbi komplikacija yra dėl minkštųjų audinių sužalojimų, ypač dėl medialinio rotatoriaus šlaunikaulio arterijos ir adduktorių raumenų šakų, tačiau šie sužalojimai yra rečiau, palyginti su piriformos fossa įvedimo nagu. Be to, šlaunikaulio galvos išeminės nekrozės dažnis yra didesnio trochantterio viršūnė, nes manoma, kad įėjimo taškas yra žymiai mažesnis, o tyrimai pranešė apie 0,3%.

Atsižvelgiant į intraoperacinį laiką ir fluoroskopinę ekspoziciją, vidutinis operacinis laikas buvo 90,7 minutės didesniame trochanteriniame įėjimo taške, palyginti su 112,7 minutės kriaušės formos fossa įėjimo taškų grupei, tuo tarpu fluoroskopinis laikas buvo 5,88 sekundės, palyginti su didesne trochanterinių įėjimo taškų grupe ir 10,08 sekundės, palyginti su FOSSA įėjimo taškų grupe, palyginti su „Pear-Shape“ taške.

Paciento prognozė taip pat buvo svarbus veiksnys, kai nusprendžiant dėl ​​intrameduliarinio nagų įvedimo taško, kaip ankstyvas funkcinis atsigavimas (įvertintas kėdės sėdynės testu ir laiko pakilimo testu) buvo žymiai geresnis pacientams, kuriems pooperaciniu būdu pooperaciniu būdu buvo didesnis, palyginti su piriformos fossa įėjimo taško nagu, tačiau šis skirtumas nebuvo reikšmingas po 12 mėnesių pooperaciniu būdu. Nors didesnis trochanterinis prieigos taškas paprastai yra susijęs su mažiau minkštųjų audinių nurišimu dėl jo vietos, jis vis tiek gali sukelti sužalojimą pagrobėjų raumenų grupei, kaip parodė Ergiş ir kt. Jie nustatė, kad pacientams, kuriems yra didesnis trochanterinis įėjimo PEG, palyginti su sveikomis kontrolinėmis grupėmis, sumažėjo dinaminė pusiausvyra ir klubo pagrobėjų stiprumas. Be to, jų tyrimas pranešė apie reikšmingą klubo pagrobėjų, lenkimo ir vidinių/išorinių rotatorių stiprumo sumažėjimą, palyginti su neoperacine puse.

2. Perlo fossa įėjimo taškas

Piriformis raumens fossa yra svarbus anatominis orientyras, identifikuotas kaip vienas iš paracentezės šlaunikaulio intramoryvo nagų įėjimo taškų. pažymėjo, kad piriformis raumens fossa nebuvo nei kriaušė, nei piritformis raumenų prisirišimas. Raumenys prisitvirtina prie nedidelio ploto Didžiojo trochanterio gale, tuo tarpu piriforminė fossa yra depresija Didžiojo trochanterio medialinėje pusėje ir yra prailginimo karpio radialis brevis raumenys. Autoriai padarė išvadą, kad piriforminis raumuo ir piriforminė fossa yra du skirtingi subjektai ir kad vadinamoji piriforminė fossa turėtų būti vadinama „rotoriaus “ arba „okliuzine “ fossa aiškumui ir anatominiam teisingumui. Jie pasiūlė, kad ištyrę cis-femoralę, jie pasiūlė, kad originalus terminas „rotoriaus fossa“ būtų pakartotinai įvestas literatūroje, o ne „piriformos fossa“, ištyrus parafemoralinio įėjimo taško terminiją. Nors šių dviejų tyrimų taškai yra labai vertinami, kad būtų lengviau aprašyti ir užkirsti kelią painiavai su didesniu trochanteriniu įėjimo tašku, mes vis tiek vadinsime šį įėjimo tašką kaip piriformos fossa įėjimo tašką.

Keletas dabartinės literatūros tyrimų tiksliai apibūdina tikslų perlamutrinės fossa įėjimo tašką intrameduliariniams šlaunikauliams.georgiadis et al. Apibūdinkite perlamutrinės fossa įėjimo tašką kaip prailginimo karpio radialis brevis raumenų pritvirtinimo plotą depresijoje, esančioje šlaunikaulio kaklo gale (5 pav.). Autoriai taip pat pabrėžė, kad įėjimo taškas, esantis per toli į priekį arba per toli į vidų, gali padidinti šlaunikaulio kaklo lūžio riziką, o kai įėjimo taškas yra per toli, gali kilti didelė išeminės nekrozės rizika, kuri yra didesnė paaugliams pacientams.

5 paveikslas. Intraoperacinis klubo priekinis vaizdas rodo idealų įėjimo tašką piriformai fossa retrogradiniam šlaunikaulio intrameduliniam nagui. '*' Nurodo intrameduliarinį nagų pradžios tašką.

Harper ir kt. 1987 m. Paskelbė 14 žmonių kadaverinių šlaunikaulių grupių tyrimą, kuriame jie įvertino intrameduliarinio kreipiamojo kaiščio vietą ir intrameduliarinio nago išėjimo tašką, į kurį įeina distaliai ir proksimaliai, retrogradiškai iš Tarpkondilo šleifo. Jie padarė išvadą, kad piriformis paramediano intrameduliarinio nago patekimo taškas buvo Didžiojo trochantterio sankryžoje su šlaunikaulio kaklu, šiek tiek priekyje Pyriformis okulta. Įdėjimo vietą dar kartą patvirtino Gausepohl ir kt. Kitame kadaverinio tyrimo metu jie lokalizavo idealų šlaunikaulio intramedulinio nago įėjimo tašką išilgai Didžiojo trochanterio medialinio krašto, esančio virš piriformos sausgyslės. Be to, „Labronici et al“ atliktame cadaverinio tyrime. Piriformis raumens fossa buvo apibūdinta kaip kriaušės formos šviesos regionas, kuris sutapo su šlaunikaulio intramoros ertmės centrine ašimi vainikinėje plokštumoje.

„Pyriform Fossa“ prieigos taškas turi tam tikrų specifinių trūkumų, nes jis yra techniškai sudėtingesnis, palyginti su didesniu trochanterio prieigos tašku, ypač nutukusiems pacientams. Be to, optimalios kriaušės formos „Fossa“ adatos įėjimo taško įėjimo vieta yra siaura sritis, todėl lokalizacija yra sudėtingesnė. Pvz., Dėl pernelyg priekinio šlaunikaulio kaklo pradžios taškas sukels per didelį apskritimo stresą ir padidins priekinės žievės sprogimo riziką, ypač jei pradžios taškas yra daugiau kaip 6 mm priekis nuo fossa. Be to, morfologinis kontrastas gali kliudyti teisinga įėjimo vieta, ypač jei trumpas išorinis rotatorius yra nepatogus arba rotorius išsikiša, todėl įėjimo vietą yra per daug medialinė ir šlaunikaulio kaklo lūžio rizika.

Komplikacijos: Palyginus 38 didesnius trochanterinius įėjimo vietas su 53 perlamutrinėmis fossa įėjimo vietomis, skirtoms šlaunikaulio intrameduliariniam nagams, Ricci ir kt. Nustatė, kad perlamutrinės fossa grupės operacinis laikas buvo 30% ilgesnis ir 73% ilgesnis fluoroskopijos laikas. Šias išvadas patvirtino Bhatti ir kt. Palyginus 2 adatos įėjimo taškus.

Kalbant apie minkštųjų audinių sužalojimus, buvo didesnė minkštųjų audinių sužalojimų rizika esant piriformio įleidimo angoje, palyginti su tarpsliniu neuromuskuliniu, esant didesniam trochanterinės adatos įėjimo taškui. Dora ir kt. Įvertinta 16 suaugusiųjų kadavericinių šlaunikaulių, kad būtų traumos minkštieji audiniai, susiję su piriformis raumenų ir rotoriaus įvedimo kaiščiais. Jie nustatė, kad nors piriformis fossa buvo geometriškai optimali, tai padarė didesnę žalą šlaunikaulio galvos kraujagyslių tiekimui ir aplinkiniams raumenims bei sausgyslėms. Šias išvadas dar kartą patvirtino Cadaveric tyrimai, kuriuos atliko Ansari Moin ir kt. Kurie taip pat palygino du įėjimo taškus. Jie pažymėjo, kad vidinis nagų fiksavimas, pradedant nuo piriformos raumenų, labiau linkę pažeisti klubo pagrobėjus ir išorinius rotatorius. Be to, visais atvejais buvo rastas medialinio rotatoriaus šlaunikaulio arterijos pažeidimas (2 lentelė).

Neseniai Bharti ir kt. ištyrė šlaunikaulio intrameduliarinių nagų komplikacijų riziką didesniame trochanteriniame įėjimo taške ir perlamutrinės fossa įėjimo taške ir nustatė, kad komplikacijų rizika, tokia kaip lūžių gijimo greitis, ir apibendrino juos taip (3 lentelė).

Retrogradinis šlaunikaulio intramedulinė nagų

Nustatant tinkamą įėjimo tašką retrogradiniam šlaunikaulio intrameduliariniam nagams, padėsite atkurti optimalų lūžių išlyginimą, ilgį ir sukimąsi, tuo pačiu minimizuojant sąnarinių kremzlių pažeidimus, priekinį kryžminį raiščią (ACL), užpakalinį kryžminį raištį (ACL) ir minkštųjų audinių sužalojimus (1 lentelė). Pastaruoju metu vis didesnis susidomėjimas retrogradiniu šlaunikaulio intrameduliariniu nagais, siekiant sumažinti komplikacijas, susijusias su parakrominiu nagais, įskaitant klubo skausmą, heterotopinį osifikaciją, adduktoriaus silpnumą ir pudendalinio nervų paralyžių, kuris laikomas ne tik invaziniu, palyginti su fentriniu būdu, palyginti su fentriniu būdu, o ne vidinio fiksavimo metu, ypač iš vidinio fondo, o ypač į vidinį fiksą. Be to, naujausi įrodymai rodo, kad kai šie retrogradiniai nagai yra tinkamo dydžio, proksimaliniai fiksavimo nagai gali būti nereikalaujami. Nebuvo skiriasi gydymo procentai, laikas gydyti ar paciento pranešimų rezultatai tarp Meccariello ir kt. ir Bisaccia ir kt. Gydant distalinius trečdalį šlaunikaulio kamieninių lūžių, naudojant fiksavimo ir neužsiribojančius retrogrameduliarinius nagus. Taigi, šlaunikaulio retrogradinis nagų naudojimas tapo populiarus ir plačiai priimtas.

Literatūroje galima rasti daugybę optimalaus įėjimo taško, skirto šlaunikaulio šlaunikaulio intrameduliariniam nagams, aprašymus. Daugelyje tyrimų idealus retrogradinio šlaunikaulio nago įėjimo taškas yra 1,2 priekinis šlaunikaulio kilmėje iš užpakalinio kryžminio raiščio

CM (atsižvelgiant į meduliarinę ertmę) ir intercondylar fossa centrą (6 paveikslas).

6 paveikslas. Intraoperacinis ortostatinis ir šoninis kelio vaizdas rodo idealų įėjimo tašką retrogradiniam šlaunikaulio intrameduliniam nagui. '*' rodo intrameduliarinį nagų pradžios tašką.

Nors nėra absoliučios indikacijos dėl retrogradinio šlaunikaulio intramedulinių nagų, buvo aprašyti keli santykiniai indikacijos. Tai apima pacientus, sergančius politraumos, sergančius nutukusius pacientus, nėščius pacientus, dvišalius šlaunikaulio kamieninius lūžius, ipsilateralinį šlaunikaulio kamieną ir acetabuliarinius/dubens lūžius ar šlaunikaulio kaklo lūžius bei ipsilateralinius šlaunikaulio kamienus ir blauzdikaulio lūžius. Daugelis šių indikacijų yra susijusios su paciento padėties nustatymu ir daugybinių chirurginių žaizdų prevencija arti.

Kita vertus, absoliučios kontraindikacijos, susijusios su šlaunikaulio intrameduliniu nagais, apima retrogradinio intrameduliarinio kanalo obstrukciją sulaikytame implante ir atvirų distalinio šlaunikaulio lūžiais. Santykinės kontraindikacijos yra lūžiai, esantys 5 cm atstumu nuo mažesnio trochanterio, todėl sunku pasiekti optimalų įėjimo tašką dėl mažesnio nei 45 laipsnių kelio lankstumo, ankstesnės kelio infekcijos, kuri gali sukelti grėsmės šlaunikaulio stiebą, sunkius minkštųjų audinių traumas aplink kelio sąnarį ir intra-artikuliarinę skurdžių polisą.

Komplikacijos: Dauguma retrogradinio šlaunikaulio nagų komplikacijų yra susijusios su netinkamu tvarkymu, ypač neteisingu įėjimo taško išdėstymu. Sagitalinėje plokštumoje labiau priekinis įėjimo taškas sukels užpakalinio lūžio vertimą, sąnario paviršiaus pažeidimą ir galbūt nagų smūgį ant girnelės, kai kelias yra sulenktas. Kita vertus, jei įėjimo taškas yra netinkamai išdėstytas užpakaline kryptimi, tai gali sukelti didesnę užpakalinio kryžminio raiščio kilmės sužalojimo riziką ir priekinį lūžio vietos poslinkį.

Hutchinson ir kt. Aprašytos komplikacijos, susijusios su netinkamais vainikinių plokštumų įėjimo taškais. Jie nustatė, kad dėl pernelyg medialinio įėjimo taško atsirado posterolateralinė deformacija su posterolateralinio lūžio vertimu, tuo tarpu pernelyg šoninis lėmė medialinę deformaciją ir medialinį vertimą.sanders ir kt. pranešė, kad pasirinkus medialinį atskaitos tašką, kuris buvo 2 cm ar daugiau nuo medialinės ašies, atsirado medialinis žievės lūžis, kuris buvo netinkamas dėl užpakalinio lūžio lenkimo momento, dėl kurio sumažėjo prastas posterolateralinis.

Kitos komplikacijos, susijusios su retrogradiniu šlaunikaulio sekėjų nagais, yra kelio skausmas, standumas, heterotopinis kelio osifikacija ir intraartikuliarinio kelio sąnario susidarymas.

Išvada

Nors kiekviena intrameduliarinės nagų technika turi atitinkamą indikaciją, pasirinkimas, kurį intramedullarary Nailavimo techniką naudoti gydant šlaunikaulio kamieno lūžius, paprastai priklauso nuo chirurgo pasirinkimo. Atliekant šlaunikaulio apnašos nagus, norint sėkmingai baigti, reikia gauti teisingą įėjimo tašką, skirtą fiksuoti, reikalingas fiksacijai. Žinios apie vietinę anatomiją ir vaizdo gavimo rezultatus padės chirurgui atlikti techniškai tinkamą procedūrą, tuo pačiu sumažinant susijusių komplikacijų riziką. Be to, atliekant intrameduliarines nagų procedūras, redukcijos palaikymas yra kritinis komponentas, užkertantis kelią Malunion ir Malunion ar lūžių nejungimui.