Femorális intramedulláris szegezés – Hogyan válasszuk ki a legjobb beillesztési pontot?

Bevezetés

A combcsonttörések kezelésének fejlődése az 1940-es évekre tehető, amikor Kuntscher bevezette a zárt intramedulláris szögelési technikát. Az intramedulláris körmök (IMN) használata combcsonttörésekben az elmúlt néhány évtizedben az ellátás standardjává vált, és a jelenlegi fejlesztések Az intramedulláris szegezés és a sebészeti technikák fejlődése lehetővé tette a combcsont intramedulláris szegezésének jelentős növekedését.

A combszártörések konzervatív kezelését csak nagyon kis számú betegnél alkalmazzák, akiknél jelentős az érzéstelenítés és a műtét ellenjavallata, és a kezelés alappillére továbbra is a műtéti rögzítés. Ezen törések sebészi kezelésére több lehetőség is kínálkozik, beleértve az intramedulláris szegezést, a lemezcsavaros rögzítést és a külső rögzítést. Más műtéti lehetőségekkel összehasonlítva az intramedulláris szegezés a legalacsonyabb szövődményaránnyal és a legmagasabb törésgyógyulási rátával rendelkező módszer, és egyre szélesebb körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban.

A proximális combcsont anatómiájának, a combfej vérellátásának és a csípőizmok anatómiájának megfelelő ismerete nagymértékben növelheti a combcsonttörések intramedulláris szegezésének sikerességét. Ezzel szemben a belépési pont megválasztása számos tényezőtől függ, beleértve az intramedulláris köröm kialakítását, a törés helyét, a törés aprítását és a betegtényezőket (pl. politrauma, terhesség és elhízás). A kiválasztott belépési helytől függetlenül a megfelelő belépési pont megszerzése elengedhetetlen ahhoz, hogy az intramedulláris köröm behelyezése során megfelelő csökkenést tartsunk fenn, miközben csökkentjük a szövődmények kockázatát.

A combcsont anatómiája

1.A combcsontfej vérellátása

A combcsontfej 3 fő artériából kap érellátást. Az arteria lateral rotator femoralis (3-4 ággal), a kerek ínszalagot ellátó obturator artéria és a medialis rotator femoralis artéria (1. ábra), amely szintén felfelé haladó eret ad ki, amely a laterális rotátor femoralis artériával anasztomizálódik, és ellátja a nagyobb trochanterikus régiót.

2. A csípőizmok anatómiája

A combcsont intramedulláris szegezése során a szükségtelen sérülések elkerülése érdekében elengedhetetlen a rotor körüli izmok megfelelő ismerete. A gluteus medius izom a csípőcsontból származik, és a nagyobb trochanter oldalsó részén végződik, míg a gluteus minimus izom szintén a csípőízületből származik, és áthalad a csípőízület hátsó részén, és a nagyobb trochanter hátsó részén végződik (2. és 3. ábra). Mindkét izom a comb adduktoraként és a csípő belső rotátoraként működik. Ezért ezeknek az izmoknak a sérülése a paracentrikus femorális intramedulláris köröm behelyezése során adduktorgyengeséget és Trendelenburg-járást eredményez, ami negatív hatással van a beteg felépülésére és kimenetelére.

2. ábra A csípőízület körüli izmok anatómiája

3. ábra: proximális combizom tapadási terület

Párhuzamos femorális intramedulláris köröm

Számos közelmúltbeli tanulmány feltárta az optimális belépési pontot a parakrin combköröm számára. A köröm behatolási pontjai közé tartozik a nagyobb trochanter és a pyriform fossa, mindegyiknek saját indikációi és kapcsolódó szövődményei vannak (1. táblázat).

1. táblázat. A parakrin és retrográd femorális szegezés kiindulópontjai és lehetséges kockázatai
változat	párhuzamos intramedulláris köröm		retrográd intramedulláris köröm
	forgórész	piriform fossa (anatómia)
korona síkja	A nagyobb trochanter csúcsa és mediálisan a velőüreg felé mutat	a nagyobb találkozása trochanter és a combnyak	az intercondylaris mélyedés mediánja (anatómia)
szagittális sík (matematika)	A nagyobb trochanter közepe és a combcsont velőüregének közepe közötti vonal	piriform fossa (anatómia)	PCL 1,2 cm-rel a combcsont kiindulási pontja előtt, a velőüreg felé mutatva.
expozíciók	Csípőrabló csoportos megállási pont sérülés	A vérellátásának károsodása combcsontfej és a csípő külső forgóizom	A nem megfelelő kezelés PCL-hez vezethet
PCL: hátsó keresztszalag

1.Nagy rotor tű bemeneti pont

A nagyobb trochantert a combnyak laterális részén található legkülső trapéz alakú csontnyúlványként írták le, amelynek felülete a laterális gluteus medius és az anterior gluteus minimus izomzathoz kapcsolódik (2. és 3. ábra). Bár ez egy kisebb csontos mérföldkő, a femorális IMN elvégzésekor a megfelelő kiindulási pont lokalizálása jelentheti a különbséget a kielégítő vagy a rossz eredmény között a combcsonttörzs-törés esetén.

Áttekintve a femorális belépési pontok leírására vonatkozó jelenlegi szakirodalmat, azt találtuk, hogy hiányzik a femorális rotor IMN belépési pontja számára egyértelműen leírt anatómiai mérföldkő. Bharti et al. a nagyobb trochanter apikális csúcsától induló belépési pontot úgy írta le, hogy az ortosztatikus helyzetben mediálisan a velőüreg felé van, és a nagyobb trochanter középpontja egy vonalban van a combcsont velőüreg középpontjával oldalirányú helyzetben (4. ábra), és a nagyobb trochanter belépési pontjának alternatív leírása a csípő elülső nézete közötti oldalsó vagy a csípő közötti rothadás között van. a rotor hátsó kétharmada.Georgiadis et al. a tű behatolási pontját a rotor csúcsi felső peremének leghátsó oldalaként írta le.

4. ÁBRA A csípő intraoperatív ortosztatikus és oldalsó képe az ideális belépési pontot mutatja a nagyobb trochanter femoralis paramedian intramedulláris szögeléséhez. A '*' az intramedulláris köröm belépési pontot jelöli.

A legújabb szakirodalmi tanulmányok kimutatták, hogy a nagyobb trochanter csúcsa az ideális kiindulópont az optimális erővonal eléréséhez, és az inverziós deformitás miatti rossz beállítás gyakran előfordul, ha a belépési pont több mint 2 mm-rel oldalirányban eltolódik a nagyobb trochanterhez képest. Ez a tanulmány azt is hangsúlyozta, hogy a hátsóbb belépési pont disztális előretolódáshoz vezet, míg egy közbülső belépési pont a disztális törési blokk hátrafelé történő elmozdulását okozhatja. Ezzel szemben egy másik tanulmány kimutatta, hogy az intertrochanterikus combcsonttörésekben az intramedulláris köröm ütközésének gyakorisága szignifikánsan magasabb volt az elülső oldalhoz képest laterális rögzítési pontnál, mint a mediális és hátsó oldalhoz közelebb eső rögzítési pontnál.

Az elhízott betegeknél általában a nagyobb trochanteric apex rögzítési pontot alkalmazzák, és ez az eljárás technikailag kevésbé igényes, kevesebb műtéti időt biztosít, és kisebb a szövődmények kockázata, mint a piriform fossa rögzítési pont.

SZÖVŐDÉSEK: A femoralis intramedulláris szögelés intraoperatív és posztoperatív szövődményei nagyobb trochanterikus megközelítési ponttal több publikációban is foglalkoznak. Ezek egyike, általában a szögelési technikával kapcsolatos, az orvosilag előidézett törések. Az intertrochanterikus combcsonttöréseknél a nagyobb trochanterhez képest laterálisan és elõre elhelyezkedõ belépési pont nagyobb eséllyel eredményez mediális törést, mint a mediális oldalhoz közelebbi belépési pont.

Egy másik jelentős szövődmény a lágyszöveti sérülések, különösen a medialis rotator femoralis artéria és az adductor izmok ágai, de ezek a sérülések ritkábban fordulnak elő, mint a pyriform fossa belépő köröm. Ezenkívül a combcsontfej ischaemiás nekrózisának előfordulási gyakorisága a nagyobb trochanter csúcsával mint belépési ponttal szignifikánsan alacsonyabb, a tanulmányok szerint ez mindössze 0,3%.

Figyelembe véve az intraoperatív időt és a fluoroszkópos expozíciót, az átlagos műtéti idő 90,7 perc volt a nagyobb trochanterikus belépési pontnál, szemben a körte alakú fossa belépési pont csoportjának 112,7 percével, míg a fluoroszkópos idő 5,88 másodperc volt a nagyobb trochanterikus belépési pontokkal és 10,08 másodperc a körte alakú fossa belépési ponttal szemben.

A beteg prognózisa is fontos tényező volt az intramedulláris köröm belépési pontjának eldöntésekor, mivel a korai funkcionális helyreállítás (a székülés teszttel és az időzített elevációs teszttel értékelve) szignifikánsan jobb volt a műtét utáni 6 hónapos betegeknél a nagyobb trochanterikus belépési pontnál, mint a pyriform fossa belépési pontnál, de ez a különbség nem volt szignifikáns a műtét utáni 12 hónapban. Bár a nagyobb trochanterikus hozzáférési pont elhelyezkedése miatt általában kisebb lágyrész-lehúzódással jár, mégis az abduktor izomcsoport sérüléséhez vezethet, amint azt Ergiş et al. Azt találták, hogy a dinamikus egyensúly és a csípő abduktor ereje csökkent azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb a trochanterikus belépési pont, mint az egészséges kontrolloknál. Ezen túlmenően, tanulmányuk a csípőabduktorok, a hajlítók és a belső/külső rotátorok erősségének jelentős csökkenéséről számolt be a nem operált oldalhoz képest.

2. Pearly Fossa belépési pont

A pyriformis izom fossa fontos anatómiai mérföldkő, amelyet a paracentesis femoralis intramedulláris köröm egyik belépési pontjaként azonosítottak. Boncolásos holttestű vizsgálatukban Lakhwani et al. megjegyezte, hogy a pyriformis izom gödröcskéje nem volt sem 'körte' alakú, sem piriformis izomcsatlakozás. Az izom egy kis területhez kapcsolódik a nagyobb trochanter csúcsánál, míg a pyriform fossa a nagyobb trochanter középső oldalán lévő mélyedés, és az extensor carpi radialis brevis izom kötődése. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a pyraform izom és a piriform fossa két különböző entitás, és hogy az úgynevezett pyraform fossa-t 'rotor' vagy 'okkluzális' fossaként kell említeni az egyértelműség és az anatómiai helyesség érdekében. Javasolták, hogy a cisz-femoralis tanulmányozása után a parafemorális belépési pont terminológiájának tanulmányozása után az eredeti 'rotor fossa' kifejezést vezessék be újra a szakirodalomba a 'piriform fossa' helyett. Bár e két tanulmány pontjait nagyra értékelik, a leírás megkönnyítése és a nagyobb trochanterikus belépési ponttal való összetéveszthetőség elkerülése érdekében továbbra is ezt a belépési pontot piriform fossa belépési pontként fogjuk hivatkozni.

A jelenlegi irodalomban számos tanulmány pontosan leírja a gyöngyhödör pontos belépési pontját az intramedulláris femorális körmöknél.Georgiadis et al. írja le a gyöngyház bemeneti pontját, mint az extensor carpi radialis brevis izom csatlakozási területét a combnyak tövében található mélyedésben (5. ábra). A szerzők azt is hangsúlyozták, hogy a túlságosan előre vagy túlságosan befelé eső belépési pont növelheti a combnyaktörés kockázatát, és ha a belépési pont túlságosan hátra van, akkor magas lehet az ischaemiás nekrózis kockázata, ami serdülőkorú betegeknél magasabb.

5. ábra: A csípő intraoperatív frontolaterális képe, amely az ideális belépési pontot mutatja egy pyriform fossa retrográd femorális intramedulláris köröm számára. A '*' az intramedulláris köröm kiindulási pontját jelzi.

Harper és mtsai. 1987-ben publikált egy tanulmányt humán cadaverikus combcsontok 14 csoportjáról, amelyben értékelték az intramedulláris vezetőcsap elhelyezkedését és az intramedulláris szög kilépési pontját, amelyet a combcsont intercondylaris bevágásából distalisan és proximálisan vezettek be retrográd módon. Arra a következtetésre jutottak, hogy a pyriformis paramedian intramedulláris köröm belépési pontja a nagyobb trochanter és a combnyak találkozásánál található, kissé a pyriformis occulta előtt. A beillesztési helyet Gausepohl és munkatársai megerősítették. Egy másik holttestű vizsgálatban a combcsont intramedulláris köröm ideális belépési pontját a pyriformis ínt fedő nagyobb trochanter mediális széle mentén lokalizálták. Továbbá Labronici és mtsai. a pyriformis izom gödrét körte alakú luminális régióként írták le, amely egybeesett a combcsont intramedulláris üregének központi tengelyével a coronalis síkban.

A pyriform fossa hozzáférési pontnak van néhány speciális hátránya, mivel technikailag nagyobb kihívást jelent a nagyobb trochanter hozzáférési ponthoz képest, különösen elhízott betegeknél. Ezenkívül a körte alakú fossa tű bemeneti pontjának optimális belépési helye egy keskeny terület, ami nehezebbé teszi a lokalizálást. Például a combnyak túlzottan elülső kiindulópontja túlzott kerületi feszültséget eredményez, és növeli az elülső kéregkitörés kockázatát, különösen, ha a kiindulási pont több mint 6 mm-re van a mélyedés előtt. Ezenkívül a morfológiai kontraszt akadályozhatja a megfelelő bejutási helyet, különösen akkor, ha a rövid külső rotátor terjedelmes, vagy a rotor kiálló, ami túlságosan mediális belépési helyhez vezet, és fennáll a combnyaktörés veszélye.

SZÖVŐDÉSEK: Összehasonlítva 38 nagyobb trochanterikus behatolási helyet a femoralis intramedulláris szegezés 53 gyöngyházba való belépési helyével, Ricci és munkatársai azt találták, hogy a gyöngyvessző csoportban 30%-kal hosszabb a műtéti idő és 73%-kal hosszabb a fluoroszkópia ideje. Ezeket a megállapításokat Bhatti et al. a 2 tűbemeneti pont összehasonlításakor.

Ami a lágyszöveti sérülést illeti, nagyobb volt a lágyszöveti sérülés kockázata a pyriformis bemeneténél, mint az interosseus neuromuscularis a nagyobb trochanterikus tű belépési pontján. Dora et al. 16 felnőtt holttestű combcsontot értékeltek a pyriformis izom és a rotor belépőcsap lágyrész-sérülése miatt. Azt találták, hogy bár a pyriformis fossa geometriailag optimális volt, jelentősebb károsodást okozott a combcsontfej és a környező izmok és inak érellátásában. Ezeket a megállapításokat Ansari Moin és munkatársai holttest-vizsgálatai is megerősítették. A WHO két belépési pontot is összehasonlított. Megállapították, hogy a köröm piriformis izomtól kezdődő belső rögzítése nagyobb valószínűséggel károsítja a csípőabduktorokat és a külső rotátorokat. Ezen túlmenően minden esetben az arteria femoralis medialis rotator sérülését találták (2. táblázat).

2. táblázat: Lágyszöveti sérülések összefoglalása különböző tűbemeneti pontokon
változat	Pyriform fossa belépési pont (n=5)	Nagy rotor betáplálási pont (n=5)
lágy szövet
gluteus medius izom (anatómia)	5	1
gluteus medius ín	0	4
ín sérülés
gluteus minimus (anatómia)	3	0
pyriformis izom (a gerinc teteje felett)	3	3
belső obturátor (anatómia)	1	0
latissimus dorsi izom (anatómia)	3	0
Vérerek és ízületi kapszulák
MFCA Deep Branches	4	0
MFCA sekély ág	4	0
ízületi kapszula (ízület, például térd az anatómiában)	1	0
MFCA: mediális cirkumflex femorális artéria.

Nemrég Bharti et al. tanulmányozta a femoralis intramedulláris szögezés szövődményi kockázatát a nagyobb trochanterikus belépési pontnál és a gyöngyház bemeneti pontnál, és megállapította a szövődmények kockázatát, például a törés gyógyulási sebességét, és az alábbiak szerint foglalta össze őket (3. táblázat).

3. táblázat: Pyriform fossa belépési pont és nagyobb trochanter belépési pont femorális csontvelő
szövődmény	Piriformis sinus tűhegy	Nagyobb trochanter beillesztési pont
Megfertőzni	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Késleltetett gyógyulás	20	13.3
Korlátozott csípőmozgás	20	33.3
Korlátozott térdmozgás	6.7	6.7
Végtaghossz eltérés	13.3	20
A faroksapka a csontkéreg fölé emelkedik	13.3	20
Intraoperatív combnyaktörés	10	0
Nagyobb trochanter törés	0	3.4
Combfej nekrózis	6.7	0

Retrográd femoralis intramedulláris szögelés

A retrográd femoralis intramedulláris szegezés megfelelő belépési pontjának meghatározása elősegíti az optimális törésvonal, hossz és rotáció helyreállítását, miközben minimalizálja az ízületi porc károsodását, az elülső keresztszalagot (ACL), a hátsó keresztszalagot (ACL) és a lágyrész sérülést (1. táblázat). A közelmúltban egyre nagyobb az érdeklődés a retrográd femoralis intramedulláris szegezés iránt, azzal a céllal, hogy csökkentsék a parakromiális szegezéssel járó szövődményeket, beleértve a csípőfájdalmat, a heterotópiás csontosodást, az adduktor gyengeségét és a pudendális idegbénulást, ami minimálisan invazívnak számít, összehasonlítva az incisionalis redukcióval és a combcsont reteszelésével, különösen a belső fixáció esetén. combcsont szár. Ezenkívül a legújabb bizonyítékok azt sugallják, hogy ha ezek a retrográd intramedulláris körmök megfelelő méretűek, előfordulhat, hogy nincs szükség proximális rögzítő körmökre. Nem volt különbség a gyógyulási sebesség, a gyógyulásig eltelt idő vagy a betegek által jelentett eredmények között Meccariello és munkatársai között. és Bisaccia et al. disztális egyharmadának combcsonttörzsének kezelésében reteszelő és nem záródó retrográd intramedulláris körmök alkalmazásával. Így a retrográd femorális szögezés alkalmazása népszerűvé és széles körben elfogadottá vált.

A retrográd femoralis intramedulláris szegezés optimális belépési pontjáról számos leírás található a szakirodalomban. A legtöbb tanulmány szerint a retrográd femorális köröm ideális belépési pontja a hátsó keresztszalag combcsonti origója előtt 1,2

cm (egy vonalban a velőüreggel) és az intercondylaris fossa középpontja (6. ábra).

6. ÁBRA A térd intraoperatív ortosztatikus és oldalsó képe, amely az ideális belépési pontot mutatja a retrográd femorális intramedulláris köröm számára. A '*' az intramedulláris köröm kezdőpontját jelöli.

Bár nincs abszolút indikáció a retrográd femorális intramedulláris szegezésre, több relatív indikációt írtak le. Ide tartoznak a politraumában szenvedő betegek, kórosan elhízott betegek, terhes betegek, bilaterális combcsont-szártörések, azonos oldali combcsont- és acetabuláris/medence-törések vagy combnyaktörések, valamint ipszilaterális combszár- és sípcsonttörések. A legtöbb ilyen javallat a páciens könnyű pozicionálásához és a közvetlen közelben lévő több műtéti seb megelőzéséhez kapcsolódik.

Másrészt a retrográd femorális intramedulláris szögezés abszolút ellenjavallatai közé tartozik a retrográd intramedulláris csatorna elzáródása a megtartott implantátum által és a distalis combcsont nyílt törése. Relatív ellenjavallatok a kisebb trochanter 5 cm-en belüli törése, az optimális belépési pont elérésének nehézségei a térd 45 fok alatti hajlítása miatt, a korábbi térdfertőzés, amely a femoralis szárba való átterjedéshez vezethet, a térd körüli súlyos lágyszöveti sérülések, valamint a patella extrém sarkának intraartikuláris törése.

Szövődmények: A retrográd femorális szögezés legtöbb szövődménye a nem megfelelő kezeléssel, különösen a belépési pont helytelen elhelyezésével kapcsolatos. A szagittális síkban egy elülső belépési pont hátsó törés transzlációt, ízületi felületi károsodást és esetleg köröm becsapódást eredményez a térdhajlítás során. Másrészt, ha a belépési pont nem megfelelően van elhelyezve a hátsó irányban, ez nagyobb kockázatot jelenthet a hátsó keresztszalag eredetének sérülésére és a törés helyének elülső elmozdulására.

Hutchinson és mtsai. leírta a nem megfelelő koronális sík belépési pontjaival kapcsolatos szövődményeket. Azt találták, hogy a túlzottan mediális belépési pont posterolaterális deformitást eredményezett posterolaterális törés transzlációjával, míg a túlzottan laterális mediális deformitást és mediális transzlációt eredményezett. Sanders et al. arról számoltak be, hogy a mediális tengelytől 2 cm-rel vagy annál távolabb eső mediális kiindulási pont kiválasztása olyan mediális kérgitörést eredményezett, amely a törés hátulsó isthmikus hajlító nyomatéka miatt rossz posterolateralis redukciót eredményezett.

A retrográd combcsontkövető szegezéssel kapcsolatos egyéb szövődmények közé tartozik a térdfájdalom, a merevség, a heterotóp térdcsontosodás és az intraartikuláris térdmentes testképződés.

Következzék

Bár minden intramedulláris szegezési technikának megvan a megfelelő javallata, a combcsonttörések kezelésében alkalmazandó intramedulláris szögezési technika kiválasztása általában a sebész preferenciáitól függ. A combcsont intramedulláris szegezése során a rögzítéshez használt köröm típusának megfelelő belépési pont megszerzése szükséges a sikeres kimenetelhez. A helyi anatómia és képalkotó teljesítmény ismerete segít a sebésznek technikailag megfelelő eljárás elvégzésében, miközben csökkenti a kapcsolódó szövődmények kockázatát. Ezenkívül az intramedulláris szegezési eljárásokban a redukció fenntartása kritikus komponens a roncsolás és a törések hibás vagy nem egyesülésének megelőzésében.