Combcsont intramedullary körömelés - Hogyan válasszuk ki a legjobb beillesztési pontot?

Bevezetés

A femorális töréskezelés kialakulása az 1940 -es évekre vezethető vissza, amikor Kuntscher bevezette a zárt intramedullary körmötési technikát. Az intrameduláris körmök (IMN) használata a combcsonttöréseknél az elmúlt évtizedekben a gondozás színvonalává vált, és a jelenlegi javulások Az intrameduláris szögelés és a műtéti technikák fejlődése lehetővé tette a combcsont intramedullary szögelésének jelentős növekedését.

A combcsont -törések konzervatív kezelését csak nagyon kevés olyan betegnél használják, akiknek az érzéstelenítés és a műtét jelentős ellenjavallata van, és a kezelés alapja továbbra is a műtéti rögzítés. A törések műtéti kezelése tekintetében számos lehetőség áll rendelkezésre, beleértve az intrameduláris szöget, a lemezcsavar rögzítését és a külső rögzítést. Más műtéti lehetőségekkel összehasonlítva az intrameduláris szögelés a legalacsonyabb szövődmények arányával és a legmagasabb törésgyógyulási sebességgel, és a klinikai gyakorlatban egyre szélesebb körben használják.

A proximalis combcsont anatómiájának, a combcsont fejének és a csípő izmainak anatómiájának jó megértése jelentősen megnöveli a combcsont törések intrameduláris szögelésének sikerességi sebességét. Ezzel szemben a belépési pont megválasztása számos tényezőtől függ, beleértve az intrameduláris köröm kialakítását, a töréshelyet, a törés -rögzítést és a betegtényezőket (pl. Polytrauma, terhesség és elhízás). A választott belépési helytől függetlenül a megfelelő belépési pont megszerzése elengedhetetlen a megfelelő csökkentés fenntartásához az intrameduláris köröm behelyezése során, miközben csökkenti a szövődmények kockázatát.

Femorális anatómia

1. Blood ellátás a combcsont fejéhez

A combcsont fej vaszkuláris ellátást kap 3 fő artériától. Az oldalsó rotátor combcsont artéria (3-4 ágakkal), az obturator artériát, amely a kerek ligamentumot és a medialis rotátor combcsont artériát (1. ábra), amely egy felfelé emelkedő ereket is eredményez, amely anastomosis az oldalsó rotátor femorális artériával és a nagyobb trochanterikus régióval.

2. A csípő izmainak anatómiája

A combcsont intrameduláris szögelése során elengedhetetlen a rotorot körülvevő izmok megfelelő megértése a felesleges sérülések megelőzéséhez. A gluteus medius izom az iliumból származik, és a nagyobb trochanter oldalsó aspektusán ér véget, míg a gluteus minimus izom az iliumból is származik, és áthalad a csípőízület hátsó oldalán, hogy a nagyobb trochanter hátsó oldalán végződjön (2. és 3. ábra). Mindkét izom a comb és a csípő belső forgátorainak adduktoraként működik. Ezért ezen izmok károsodása egy paracentrikus combcsont intramedullary köröm beillesztése során az adductor gyengeséget és a Trendelenburg -járást eredményezi, amely negatív hatással van a betegek helyreállítására és eredményére.

2. ábra. Az izmok anatómiája a csípőízület körül

3. ábra. Proximális combcsontos izomkötési terület

Párhuzamos combcsontos köröm

Számos közelmúltbeli tanulmány feltárta a paracrin combmos köröm optimális belépési pontját. A köröm belépési pontjai között szerepel a nagyobb trochanter és a piriform fossa, mindegyiknek megvan a saját indikációja és a kapcsolódó szövődmények (1. táblázat).

1.A nagyszámú forgórész tű belépési pontja

A nagyobb trochantert a legkülső trapézos csontos kiemelkedésnek nevezték, amely a combcsont oldalsó oldalán helyezkedik el, amelynek felülete az oldalsó gluteus medius és az elülső gluteus minimus izmokhoz kapcsolódik (2. és 3. ábra). Noha ez egy kisebb csonthártya mérföldkő, a combcsontos IMN végrehajtásakor a helyes kiindulási pont lokalizálása lehet a különbség a kielégítő vagy rossz eredmény elérése között, amikor a combcsont -szár töréssel foglalkozik.

A femorális belépési pont leírásainak jelenlegi irodalmának áttekintésével találtunk egyértelműen leírt anatómiai mérföldkő hiányát a combcsont rotor IMN belépési pontjához. Bharti et al. leírta, hogy a nagyobb trochanter apikális csúcsától a medullary üreg felé tartó medialis ortosztatikus helyzetben van, és a nagyobb trochanter középpontjában áll, összhangban a combcsont medullaáris üregének középpontjában (4. ábra), és az alternatív alternatív alternatív leírás az alsó és a posztrokrok közötti alternatív leírás az oldalsó és a plakát a plakátok között, a laterális csípő-nézet között a forgótorsó között a forgótorsó között a forgótorsó között a forgótorsó között a fordulóban a fordulóban van. rotor.georgiadis et al. A tű belépésének pontját a rotor apikális felső szélének leg hátsó oldalának írta le.

4. ábra. A csípő intraoperatív ortosztatikus és oldalsó nézetei megmutatják a nagyobb trochanter combcsontos paramedian intramedullary körömének ideális belépési pontját. '*' jelzi az intramedullary köröm belépési pontját.

Az irodalom legfrissebb tanulmányai kimutatták, hogy a nagyobb trochanter csúcsa ideális kiindulási pont az optimális erővonal eléréséhez, és hogy az inverzió deformációja miatt a rossz igazítás gyakran akkor fordul elő, amikor a belépési pont több mint 2 mm -re változik a nagyobb trochanter felé. Ez a tanulmány azt is hangsúlyozta, hogy a hátsó belépési pont disztális előrehaladáshoz vezet, míg egy közbenső belépési pont a disztális törésblokk hátsó részének elmozdítását eredményezheti. Ezzel szemben egy másik tanulmány kimutatta, hogy az intertrochanterikus combcsonttöréseknél az intrameduláris köröm -behatolás előfordulása szignifikánsan magasabb volt egy olyan rögzítőponttal, amely az elülső oldalhoz oldalirányban volt, mint a medialis és a hátsó oldalhoz közelebb álló rögzítőponttal.

Az elhízott betegeknél általában a nagyobb trochanterikus csúcspontot használják, és ezt az eljárást technikailag kevésbé igénylő, kevesebb operatív időt és alacsonyabb szövődmények kockázatát biztosítva, mint a piriform fossa rögzítési pontja.

Komplikációk: A combcsont intraoperatív és posztoperatív szövődményeit több publikációban megvitatták a nagyobb trochanterikus megközelítési ponttal. Az egyik, amely általában a szögelési technikához kapcsolódik, az orvosilag indukált törések. Az intertrochanterikus combcsonttöréseknél a nagyobb trochanter oldalirányú és elülső részén található belépési pont nagyobb valószínűséggel mediális törést eredményez, mint a mediális oldalhoz közelebbi belépési pont.

Egy másik releváns szövődmény a lágyszöveti sérülések, különösen a medialis rotátor combcsont artéria és az adductor izmok ágai miatt, ám ezek a sérülések kevésbé gyakoriak a piriform fossa belépő körömhez képest. Ezenkívül a combcsontfej ischaemiás nekrózisának előfordulása a nagyobb trochanter csúcsával, mivel a belépési pont szignifikánsan alacsonyabb, a vizsgálatok azt 0,3%-kal számolják be.

Figyelembe véve az intraoperatív időt és a fluoroszkópos expozíciót, az átlagos operatív idő 90,7 perc volt a nagyobb trochanterikus belépési pontnál, szemben a körte alakú Fossa belépési pontcsoport 112,7 percével, míg a fluoroszkópos idő 5,88 másodperc volt a nagyobb trochanterikus bejárati pontcsoportnál, és 10,08 másodperc volt a körtes fossa bejáratpontcsoporthoz képest.

A betegek előrejelzése szintén fontos tényező volt az intrameduláris köröm belépési pontjáról, mivel a korai funkcionális gyógyulás (a szék ülés tesztje és az időzített magasság teszt alapján) szignifikánsan jobb volt a betegeknél a műtét utáni 6 hónapon belül a nagyobb trochanterikus belépési pontnál, összehasonlítva a Pyriform Fossa belépési pontmal, de ez a különbség nem volt szignifikáns a műtét utáni 12 hónapban. Noha a nagyobb trochanterikus hozzáférési pontot általában a lágyszöveti sztrippeléssel társítják annak elhelyezkedése miatt, ez továbbra is az abductor izomcsoport sérüléséhez vezethet, amint azt Ergiş et al. Megállapították, hogy a dinamikus egyensúly és a csípő -abductor szilárdsága csökkent a nagyobb trochanterikus belépési PEG -ben szenvedő betegeknél, mint az egészséges kontrollok. Ezenkívül tanulmányuk szerint a csípőrablók, a flexorok és a belső/külső rotátorok szilárdságának szignifikáns csökkenése a nem működtetett oldalhoz képest.

2. Pearly Fossa belépési pont

A piriformis izom fossa egy fontos anatómiai mérföldkő, amelyet egy paracentesis combcsont -intramedullary köröm egyik belépési pontjaként azonosítottak. Boncolási cadaverikus tanulmányukban Lakhwani et al. megjegyezte, hogy a piriformis izom fossa nem volt sem 'körte' alakú, sem pedig a piriformis izomkapcsolat. Az izom egy kis területhez kapcsolódik a nagyobb trochanter csúcsán, míg a piriform fossa depresszió a nagyobb trochanter medialis oldalán, és az extensor carpi radialis brevis izom kötődése. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a piriform izom és a piriform fossa két különböző entitás, és hogy az úgynevezett piriform fossa-t a „rotor” vagy az 'okkluzális ' fossa-nak kell nevezni az érthetőség és az anatómiai helyesség érdekében. Azt javasolták, hogy a cisz-femoral tanulmányozása után azt javasolták, hogy az eredeti „rotor fossa” kifejezést az irodalomban újból bevezetjék, ahelyett, hogy a Pyriform Fossa 'helyett a parafemorális belépési pont terminológiáját tanulmányozták. Noha e két vizsgálat pontjait nagyra becsüljük, a leírás megkönnyítése és a nagyobb trochanterikus belépési ponttal való zavarás megakadályozása érdekében továbbra is erre a belépési pontra hivatkozunk, mint a Pyriform Fossa belépési pontot.

A jelenlegi irodalom számos tanulmánya pontosan leírja a Pearly Fossa pontos belépési pontját az intramedulary combmariák számára. Georgiadis et al. Mutassa be a Pearly Fossa belépési pontot, mint az extensor carpi radialis brevis izom kötődési területét a combcsont alján lévő depresszióban (5. ábra). A szerzők azt is hangsúlyozták, hogy egy túlságosan messze vagy túl messze lévő belépési pont növelheti a combcsont nyaki törésének kockázatát, és amikor a belépési pont túl messze van, akkor nagy az ischaemiás nekrózis kockázata, ami magasabb a serdülőkorú betegekben.

5. ábra. A '*' jelzi az intramedulary köröm kiindulópontját.

Harper et al. 1987 -ben közzétette a Human Cadaveric combcsont 14 csoportjának tanulmányát, amelyben az intramedulary vezetőcsap helyét és az intramedullary köröm kilépési pontját értékelték, amelyet disztálisan és proximálisan vezetnek be a combcsont intercondylar bevágásából. Megállapították, hogy a piriformis paramedian intramedullary köröm belépési pontja a nagyobb trochanter kereszteződésén helyezkedik el a combcsont nyakával, kissé a piriformis okkulta előtt. A beillesztési helyet Gausepohl et al. Egy másik cadaverikus vizsgálatban lokalizálták a combcsont intramedullary köröm ideális belépési pontját a Pyriformis ín feletti nagyobb trochanter medialis széle mentén. Ezenkívül Labrononi et al. A piriformis izom fossa-ját körte alakú luminalis régiónak nevezték el, amely egybeesett a combcsont síkjában a combcsont intramedullary üregének központi tengelyével.

A piriform Fossa hozzáférési pontnak van bizonyos hátránya, mivel technikailag nagyobb kihívást jelent a nagyobb trochanter hozzáférési ponthoz képest, különösen az elhízott betegeknél. Ezenkívül a körte alakú Fossa tű belépési pontjának optimális belépési helye egy keskeny terület, ami nagyobb kihívást jelent a lokalizációhoz. Például a combcsont túlzott elülső kiindulási pontja túlzott kerületi stresszt eredményez, és növeli az elülső kortikális robbanás kockázatát, különösen, ha a kiindulási pont több mint 6 mm a fossa előtt. Ezenkívül a morfológiai kontraszt akadályozhatja a helyes belépési helyet, különösen, ha a rövid külső rotátor terjedelmes vagy a forgórész kiáll, és egy túl mediális belépési helyhez és a combcsont törés kockázatához vezet.

Komplikációk: Összehasonlítva 38 nagyobb trochanterikus belépési hely 53 Pearly Fossa belépési helyével a combcsont intramedullary körömbe, Ricci és munkatársai úgy találták, hogy a Pearly Fossa csoport 30% -kal hosszabb operatív időt és 73% -kal hosszabb fluoroszkópiát mutatott. Ezeket az eredményeket Bhatti et al. A 2 tű belépési pontjának összehasonlításakor.

A lágyszöveti sérüléseket illetően nagyobb volt a lágyszöveti sérülések kockázata a piriformis bemeneti nyílásánál, összehasonlítva az interosseous neuromuscularis-val a nagyobb trochanterikus tű belépési pontján. Dora et al. Értékelt 16 felnőttkori cadaverikus combcsont lágyszöveti sérülések miatt a piriformis izom- és a rotor bejáratának. Megállapították, hogy bár a Pyriformis fossa geometriailag optimális volt, ez jelentősebb károkat okozott a combcsont fejének, valamint a környező izmoknak és az inaknak. Ezeket az eredményeket Ansari Moin et al. Aki szintén összehasonlította a két belépési pontot. Megállapították, hogy a köröm belső rögzítése a piriformis izomnál kezdve nagyobb valószínűséggel károsítja a csípő elrablóit és a külső forgókat. Ezenkívül minden esetben a medialis rotátor combcsont artéria károsodását találták (2. táblázat).

Nemrégiben Bharti et al. megvizsgálta a combcsont intramedullary körömfalának komplikációs kockázatát a nagyobb trochanterikus belépési ponton és a Pearly Fossa belépési ponton, és megtalálta a szövődmények kockázatait, például a törésgyógyulási sebességet, és összefoglalta azokat az alábbiak szerint (3. táblázat).

Retrográd femorális intrameduláris szögelés

A retrográd, a combcsont intramedullary körmés megfelelő belépési pontjának meghatározása elősegíti az optimális törés igazításának, hosszának és forgásainak helyreállítását, miközben minimalizálja az ízületi porckárosodást, az elülső keresztreszélű ligamentumot (ACL), a hátsó keresztszéli ligamentumot (ACL) és a lágyszöveti sérüléseket (1. táblázat). A közelmúltban egyre növekvő érdeklődés mutatkozik a combcsontos intramedullary szögelés iránt, azzal a céllal, hogy csökkentsék a paracromialis szögeléssel járó szövődményeket, ideértve a csípőfájdalmat, a heterotopikus csontosodást, az adductor gyengeséget és a pudendális idegbénát, amelyet dimálisan invazívnak tekintnek a diszttres diszttisztusos darabokhoz viszonyítva. Ezenkívül a legfrissebb bizonyítékok azt sugallják, hogy ha ezek a retrográd intramedullary körmök megfelelő méretűek, előfordulhat, hogy a proximális reteszelő körmök nem szükségesek. A Meccariello et al. és Bisaccia et al. A disztális egyharmados combcsont-törés kezelésében reteszelés és nem korlátozó retrográd intramedullary köröm felhasználásával. Így a retrográd femorális szögelés használata népszerűvé és széles körben elfogadott lett.

Az irodalomban sok leírás található a retrográd femorális intramedullary körömláshoz. A legtöbb tanulmány a retrográd femorális köröm ideális belépési pontját azonosítja, mint 1,2 a hátsó keresztszalag combcsontjának elõtt

CM (a medullary üreggel összhangban) és az intercondylar fossa középpontjában (6. ábra).

6. ábra. A térd intraoperatív ortosztatikus és oldalsó kilátásai megmutatják a retrográd combcsont intramedullary köröm ideális belépési pontját. '*' jelzi az intramedulary köröm kiindulópontját.

Noha nincs abszolút indikáció a retrográd combcsont intramedullary körömezésre, többszörös relatív indikációkat írtak le. Ide tartoznak a politrauma betegek, a morbidly elhízott betegek, a terhes betegek, a kétoldalú combcsont -törés, az ipsilateral combcsont szár és az acetabularis/medence törések vagy a combcsont törések, valamint az ipsilateralis combcsont -szár és a tibiális törések. Ezen indikációk többsége a betegek helyzetének megkönnyítésével és több műtéti seb megelőzésével kapcsolatos a közvetlen közelében.

Másrészről, a retrográd combcsont intramedullary körömfogyasztásának abszolút ellenjavallata magában foglalja a retrográd intramedullary csatorna obstrukcióját a disztális combcsont megtartott implantátuma és a nyitott törések által. A relatív ellenjavallatok a kisebb trochantertől 5 cm-en belül elhelyezkedő törések, amelyek nehézségekbe ütköznek az optimális belépési pont elérésében, mivel a térd hajlítása kevesebb, mint 45 fok, a korábbi térdfertőzés, amely a combcsontos székben való elterjedés kockázatához vezethet, és a szélsőséges pólusok szélsőséges pólusának súlyos lágyszöveti sérüléseire és az intra-articularis törésekre.

Komplikációk: A retrográd femorális szögelés legtöbb szövődménye a nem megfelelő kezeléshez kapcsolódik, különösen a belépési pont helytelen elhelyezéséhez. A sagittalis síkban az elülső belépési pont a hátsó törés transzlációját, az ízületi felületi károsodást és esetleg körömhatást eredményez a patella -nál, amikor a térd meghajlik. Másrészt, ha a belépési pont helytelenül van elhelyezve a hátsó irányba, ez magasabb a sérülés kockázatát a hátsó keresztszalag -eredet és a törési hely elülső elmozdulásának.

Hutchinson et al. Leírja a nem megfelelő koronális sík belépési pontokhoz kapcsolódó szövődményeket. Megállapították, hogy egy túlságosan medialis belépési pont poszterolaterális deformációt eredményezett a poszterolaterális törés transzlációval, míg a túlságosan oldalirányú medialis deformáció és medialis fordítás. Sanders et al. arról számolt be, hogy a medialis tengelyen legalább 2 cm -es mediális kiindulási pont kiválasztása olyan medialis kortikális törést eredményezett, amelyet a törés hátsó iszmikus hajlítási momentuma miatt rossz poszterolateralis csökkentés eredményeként.

A retrográd combcsont követő szögeléssel kapcsolatos egyéb komplikációk a térdfájdalom, a merevség, a heterotopikus térd csontozás és az intraartikuláris térdmentes testképződés.

Befejez

Noha az egyes intrameduláris körömlemez -technikáknak megfelelő indikációja van, melynek választása az intrameduláris körömviteli technika a combcsont -szár törések kezelésére általában a sebész preferenciájától függ. A combcsont intramedullary körömének végrehajtásakor a sikeres eredményhez a rögzítéshez használt köröm típusának megfelelő belépési pontja szükséges. A helyi anatómia és a képalkotó teljesítmény ismerete segít a sebésznek technikailag megfelelő eljárás elvégzésében, miközben csökkenti a kapcsolódó szövődmények kockázatát. Ezenkívül az intrameduláris körömviteli eljárások során a redukció fenntartása kritikus elem a malunion és a törések malunionjának vagy malunionjának vagy a törések nemi helyzetének megakadályozásában.