Femoral Intramedullary memaku - Bagaimana memilih titik penyisipan terbaik?

Pengenalan

Perkembangan rawatan fraktur femoral dapat dikesan kembali ke tahun 1940 -an ketika Kuntscher memperkenalkan teknik pemaku intramedullary tertutup. Penggunaan kuku intramedullary (IMNs) dalam patah femoral telah menjadi standard penjagaan sejak beberapa dekad yang lalu, dan penambahbaikan semasa dalam Intramedullary yang memaku dan kemajuan dalam teknik pembedahan telah membolehkan peningkatan yang ketara dalam penggunaan intramedullary memaku femur.

Rawatan konservatif fraktur batang femoral hanya digunakan dalam bilangan pesakit yang sangat kecil dengan kontraindikasi yang signifikan kepada anestesia dan pembedahan, dan rawatan utama tetap menjadi penetapan pembedahan. Berkenaan dengan rawatan pembedahan fraktur ini, terdapat beberapa pilihan yang tersedia, termasuk pemaku intramedullari, penetapan skru plat, dan penetapan luaran. Berbanding dengan pilihan pembedahan yang lain, pemaku intramedullary adalah modaliti dengan kadar komplikasi terendah dan kadar penyembuhan patah tertinggi, dan ia menjadi lebih banyak digunakan dalam amalan klinikal.

Pemahaman yang baik tentang anatomi femur proksimal, bekalan darah ke kepala femoral dan anatomi otot pinggul dapat meningkatkan kadar kejayaan intramedullary untuk fraktur femoral. Sebaliknya, pilihan titik masuk bergantung kepada banyak faktor, termasuk reka bentuk kuku intramedullari, tapak patah, comminution patah, dan faktor pesakit (contohnya, polytrauma, kehamilan, dan obesiti). Terlepas dari tapak kemasukan yang dipilih, mendapatkan titik masuk yang betul adalah penting untuk mengekalkan pengurangan yang mencukupi semasa penyisipan kuku intramedullary sambil mengurangkan risiko komplikasi.

Anatomi femoral

1. Bekalan Bekas ke Kepala Femoral

Kepala femoral menerima bekalan vaskular dari 3 arteri utama. Arteri femoral pemutar lateral (dengan 3-4 cawangan), arteri obturator, yang membekalkan ligamen bulat, dan arteri femoral pemutar medial (Rajah 1), yang juga mengeluarkan kapal menaik ke atas yang anastomosis dengan arteri femoral pemutar lateral dan membekalkan rantau trochanteric yang lebih besar.

2. anatomi otot pinggul

Apabila melakukan intramedullary memaku femur, pemahaman yang baik tentang otot -otot di kawasan yang mengelilingi pemutar adalah penting untuk mencegah kecederaan yang tidak perlu. Otot medius gluteus berasal dari ilium dan berakhir pada aspek lateral trochanter yang lebih besar, sementara otot gluteus minimus juga berasal dari ilium dan melepasi aspek posterior sendi pinggul untuk berakhir pada aspek posterior trochanter yang lebih besar (Rajah 2 & 3). Kedua -dua otot ini berfungsi sebagai penambah paha dan pemutar dalaman pinggul. Oleh itu, kerosakan pada otot -otot ini semasa penyisipan kuku intramedullary femoral paracentric akan mengakibatkan kelemahan tambahan dan gait Trendelenburg, yang mempunyai kesan negatif terhadap pemulihan dan hasil pesakit.

Rajah 2. Anatomi otot di sekitar sendi pinggul

Rajah 3. Kawasan lampiran otot femoral proksimal

Kuku intramedullary femoral selari

Beberapa kajian baru -baru ini telah meneroka titik kemasukan yang optimum untuk kuku femoral paracrine. Pilihan titik masuk kuku termasuk trochanter yang lebih besar dan pyriform fossa, masing -masing dengan petunjuknya sendiri dan komplikasi yang berkaitan (Jadual 1).

1. Titik masuk jarum pemutar yang besar

Trochanter yang lebih besar telah digambarkan sebagai protuberance tulang trapezoid paling luar yang terletak pada aspek sisi leher femoral, permukaannya memberikan lampiran kepada gluteus medius lateral dan otot minimus gluteus anterior (Rajah 2 dan 3). Walaupun ini adalah mercu tanda tulang kecil, melokalkan titik permulaan yang betul apabila melakukan IMN femoral mungkin perbezaan antara mendapatkan hasil yang memuaskan atau kurang apabila berurusan dengan fraktur batang femoral.

Mengkaji kesusasteraan semasa untuk penerangan titik masuk femoral, kami mendapati kekurangan mercu tanda anatomi yang jelas untuk titik entri IMN femoral. Bharti et al. menggambarkan titik masuk dari puncak apikal dari trochanter yang lebih besar sebagai medial ke arah rongga medullary dalam kedudukan ortostatik, dan sebagai pusat trochanter yang lebih besar sejajar dengan pusat rongga medullary femoral di kedudukan sisi (Rajah 4) Dua pertiga daripada rotor.Georgiadis et al. menggambarkan titik kemasukan jarum sebagai bahagian paling posterior margin unggul apikal pemutar.

Rajah 4. Pandangan ortostatik dan lateral intraoperatif pinggul menunjukkan titik masuk yang ideal untuk pemalsuan intramedullary paramedian femoral dari trochanter yang lebih besar. '*' menunjukkan titik masuk kuku intramedullary.

Kajian baru -baru ini dalam kesusasteraan telah menunjukkan bahawa puncak trochanter yang lebih besar adalah titik permulaan yang ideal untuk mendapatkan garis kekuatan yang optimum, dan penjajaran yang buruk disebabkan oleh kecacatan penyongsangan sering berlaku apabila titik kemasukan beralih lebih dari 2 mm sisi ke arah trochanter yang lebih besar. Kajian ini juga menekankan bahawa titik masuk yang lebih posterior membawa kepada anjakan ke hadapan distal, sedangkan titik masuk perantaraan boleh menyebabkan blok patah distal dipindahkan ke posterior. Sebaliknya, satu lagi kajian menunjukkan bahawa dalam fraktur femur intertrochanteric, kejadian impingement kuku intramedullari jauh lebih tinggi dengan titik pinning yang sisi sisi ke bahagian anterior daripada dengan titik pinning yang lebih dekat dengan sisi medial dan posterior.

Titik pin apex trochanteric yang lebih besar biasanya digunakan dalam pesakit obes, dan prosedur ini kurang menuntut secara teknikal, memberikan masa yang kurang operasi dan risiko komplikasi yang lebih rendah daripada titik pinning pyriform Fossa.

Komplikasi: Komplikasi intraoperatif dan postoperative intramedullary femoral memaku dengan titik pendekatan trochanteric yang lebih besar telah dibincangkan dalam beberapa penerbitan. Salah satu daripada ini, biasanya berkaitan dengan teknik pemaku, adalah fraktur yang disebabkan oleh perubatan. Dalam fraktur femoral intertrochanteric, titik masuk yang terletak lateral dan anterior ke trochanter yang lebih besar lebih cenderung mengakibatkan patah medial daripada titik masuk lebih dekat ke bahagian medial.

Satu lagi komplikasi yang relevan adalah disebabkan oleh kecederaan tisu lembut, terutamanya kepada cawangan arteri femoral pemutar medial dan otot penambah, tetapi kecederaan ini kurang biasa berbanding dengan kuku kemasukan fossa pyriform. Di samping itu, kejadian nekrosis iskemia kepala femoral dengan puncak trochanter yang lebih besar sebagai titik masuk dianggap jauh lebih rendah, dengan kajian melaporkannya serendah 0.3%.

Memandangkan masa intraoperatif dan pendedahan fluoroskopik, masa pengendalian purata adalah 90.7 minit untuk titik kemasukan trochanteric yang lebih besar berbanding dengan 112.7 minit untuk kumpulan kemasukan Fossa yang berbentuk pir, manakala masa fluoroskopik yang berbentuk pear.

Prognosis pesakit juga merupakan faktor penting apabila membuat keputusan pada titik masuk kuku intramedullary, sebagai pemulihan fungsi awal (seperti yang dinilai oleh ujian kerusi kerusi dan ujian ketinggian masa) adalah lebih baik pada pesakit pada 6 bulan selepas operasi untuk titik masuk trochanteric yang lebih besar berbanding dengan pyriform Fossa Point Nail, tetapi perbezaan ini tidak signifikan pada 12 bulan postoperative. Walaupun titik akses trochanteric yang lebih besar biasanya dikaitkan dengan pelucutan tisu yang kurang lembut kerana lokasinya, ia masih boleh menyebabkan kecederaan kepada kumpulan otot penculik, seperti yang telah ditunjukkan oleh Ergiş et al. Mereka mendapati bahawa keseimbangan dinamik dan kekuatan penculik pinggul telah menurun pada pesakit dengan pasak masuk trochanteric yang lebih besar berbanding dengan kawalan yang sihat. Di samping itu, kajian mereka melaporkan penurunan yang ketara dalam kekuatan penculik pinggul, flexors dan pemutar dalaman/luaran berbanding dengan bahagian yang tidak dikendalikan.

2. Point Pearly Fossa Point

Fossa otot pyriformis adalah mercu tanda anatomi penting yang dikenal pasti sebagai salah satu titik kemasukan untuk parancentesis femoral intramedullary kuku. Dalam kajian cadaveric autopsi mereka, Lakhwani et al. menyatakan bahawa fossa otot pyriformis bukanlah satu 'pir ' berbentuk atau lampiran otot pyriformis. Otot melekat pada kawasan kecil di hujung trochanter yang lebih besar, sedangkan fossa pyriform adalah kemurungan di bahagian medial trochanter yang lebih besar dan merupakan lampiran otot brevis carpi radialis carpi. Penulis menyimpulkan bahawa otot pyriform dan pyriform fossa adalah dua entiti yang berbeza dan bahawa fossa pyriform yang dipanggil harus dirujuk sebagai 'rotor ' atau 'occlusal ' fossa untuk kejelasan dan ketepatan anatomi. Mereka mencadangkan bahawa selepas mengkaji cis-femoral mereka mencadangkan bahawa istilah asal 'pemutar fossa ' diperkenalkan semula dalam kesusasteraan dan bukannya 'pyriform fossa ' selepas mengkaji istilah titik masuk parafemoral. Walaupun titik -titik kedua -dua kajian ini sangat dihormati, untuk kemudahan penerangan dan untuk mengelakkan kekeliruan dengan titik masuk trochanteric yang lebih besar, kami masih akan merujuk kepada titik masuk ini sebagai titik masuk pyriform Fossa.

Beberapa kajian dalam kesusasteraan semasa dengan tepat menggambarkan titik masuk tepat fossa mutiara untuk kuku femoral intramedullary.Georgiadis et al. Huraikan titik masuk fossa mutiara sebagai kawasan lampiran otot brevis carpi radialis extensor dalam kemurungan di pangkal leher femoral (Rajah 5). Penulis juga menekankan bahawa titik masuk yang terlalu jauh ke hadapan atau terlalu jauh ke dalam dapat meningkatkan risiko patah leher femoral, dan ketika titik masuk terlalu jauh ke belakang, mungkin ada risiko tinggi nekrosis iskemia, yang lebih tinggi pada pesakit remaja.

Rajah 5. Pandangan frontolateral intraoperatif pinggul yang menunjukkan titik masuk yang ideal untuk pyriform fossa retrograde femoral intramedullary kuku. The '*' menunjukkan titik permulaan kuku intramedullary.

Harper et al. menerbitkan satu kajian mengenai 14 kumpulan femurs cadaverik manusia pada tahun 1987 di mana mereka menilai lokasi pin panduan intramedullary dan titik keluar dari kuku intramedullary yang diperkenalkan secara distal dan proksimal dalam fesyen retrograde dari takik intercondylar dari femur. Mereka menyimpulkan bahawa titik kemasukan pyriformis paramedian intramedullary kuku terletak di persimpangan trochanter yang lebih besar dengan leher femoral, sedikit anterior ke occulta pyriformis. Dalam satu lagi kajian cadaveric, mereka melokalkan titik masuk yang ideal untuk kuku intramedullary femoral di sepanjang tepi medial trochanter yang lebih besar yang mengatasi tendon pyriformis. Tambahan pula, dalam kajian cadaveric oleh Labronici et al. Fossa otot pyriformis digambarkan sebagai rantau luminal berbentuk pir yang bertepatan dengan paksi pusat rongga intramedullari femoral dalam satah coronal.

Titik akses pyriform Fossa mempunyai beberapa kelemahan tertentu kerana secara teknikalnya lebih mencabar berbanding dengan titik akses trochanter yang lebih besar, terutama pada pesakit obes. Di samping itu, tapak kemasukan yang optimum untuk titik kemasukan Fossa Needle berbentuk pir adalah kawasan sempit, menjadikannya lebih mencabar untuk disetempatkan. Sebagai contoh, titik permulaan yang terlalu anterior pada leher femoral akan mengakibatkan tekanan circumferential yang berlebihan dan meningkatkan risiko pecah kortikal anterior, terutamanya jika titik permulaan lebih daripada 6 mm anterior ke fossa. Di samping itu, kontras morfologi boleh menghalang tapak kemasukan yang betul, terutamanya jika pemutar luaran pendek adalah besar atau pemutar yang menonjol, yang membawa kepada tapak kemasukan yang terlalu medial dan risiko patah leher femoral.

Komplikasi: Dengan membandingkan 38 tapak kemasukan trochanteric yang lebih besar dengan 53 tapak kemasukan mutiara untuk memaku intramedullary femoral, Ricci et al mendapati bahawa kumpulan mutiara fossa mempunyai masa operasi 30% lebih lama dan masa fluoroskopi 73% lagi. Penemuan ini disahkan oleh Bhatti et al. Apabila membandingkan 2 titik kemasukan jarum.

Mengenai kecederaan tisu lembut, terdapat risiko kecederaan tisu lembut yang lebih tinggi di salur masuk pyriformis berbanding dengan neuromuskular interosseous pada titik masuk jarum trochanteric yang lebih besar. Dora et al. Menilai 16 femur cadaverik dewasa untuk kecederaan tisu lembut ke pin otot pyriformis dan pin entri rotor. Mereka mendapati bahawa walaupun pyriformis fossa secara geometri optimum, ia menyebabkan kerosakan yang lebih ketara kepada bekalan vaskular ke kepala femoral dan otot dan tendon sekitarnya. Penemuan ini telah disahkan semula oleh kajian cadaveric oleh Ansari Moin et al. Yang juga membandingkan dua titik kemasukan. Mereka menyatakan bahawa penetapan dalaman kuku bermula pada otot pyriformis lebih cenderung untuk merosakkan penculik pinggul dan pemutar luaran. Di samping itu, kerosakan pada arteri femoral pemutar medial didapati dalam semua kes (Jadual 2).

Baru -baru ini, Bharti et al. mengkaji risiko komplikasi femoral intramedullary yang memaku pada titik masuk trochanteric yang lebih besar dan titik masuk Fossa mutiara dan mendapati risiko komplikasi seperti kadar penyembuhan patah dan meringkaskannya seperti berikut (Jadual 3).

Retrograde femoral intramedullary memaku

Menentukan titik masuk yang sesuai untuk pemalsuan intramedullary femoral retrograde akan membantu mencapai pemulihan penjajaran patah, panjang, dan putaran yang optimum sambil meminimumkan kerosakan tulang rawan artikular, ligamen cruciate anterior (ACL), ligamen cruciate posterior (ACL), dan kecederaan tisu lembut (Jadual 1). Baru-baru ini, terdapat minat yang semakin meningkat dalam memalsukan intramedullary femoral dengan tujuan untuk mengurangkan komplikasi yang berkaitan dengan paku-paku-paku, termasuk pengurangan heterotal, kelemahan saraf pudendal, yang dianggap sebagai pelepasan femoral dan pemecatan. batang femoral. Di samping itu, bukti baru-baru ini menunjukkan bahawa apabila kuku intramedullary retrograde ini bersaiz tepat, kuku mengunci proksimal mungkin tidak diperlukan. Tidak ada perbezaan dalam kadar penyembuhan, masa untuk penyembuhan, atau hasil yang dilaporkan oleh pesakit antara Meccariello et al. dan Bisaccia et al. Dalam rawatan fraktur batang femoral satu pertiga distal menggunakan kuku intramedullary mengunci dan tidak berkunci. Oleh itu, penggunaan pemalsuan femoral retrograde telah menjadi popular dan diterima secara meluas.

Banyak penerangan mengenai titik masuk yang optimum untuk retrograde femoral intramedullary femoral boleh didapati dalam kesusasteraan. Kebanyakan kajian mengenal pasti titik masuk yang ideal untuk kuku femoral retrograde sebagai 1.2 anterior ke asal femoral ligamen cruciate posterior

CM (sejajar dengan rongga medullary) dan pusat intercondylar fossa (Rajah 6).

Rajah 6. Pandangan ortostatik dan lateral intraoperatif lutut yang menunjukkan titik masuk yang ideal untuk kuku intramedullary femoral retrograde. '*' menunjukkan titik permulaan kuku intramedullari.

Walaupun tidak ada petunjuk mutlak untuk memalsukan intramedullari femoral, beberapa petunjuk relatif telah diterangkan. Ini termasuk pesakit polytrauma, pesakit obes yang mengerikan, pesakit hamil, fraktur batang femoral dua hala, batang femoral ipsilateral dan fraktur acetabular/pelvik atau fraktur leher femoral, dan stem femoral ipsilateral dan fraktur tibial. Kebanyakan tanda -tanda ini berkaitan dengan kemudahan kedudukan pesakit dan pencegahan luka pembedahan berganda dalam jarak dekat.

Sebaliknya, contraindications mutlak untuk mencetuskan pemalsuan intramedullari femoral termasuk halangan saluran intramedullary retrograde oleh implan yang ditahan dan patah terbuka femur distal. Kontraindikasi relatif adalah fraktur yang terletak dalam jarak 5 cm dari trochanter yang lebih rendah, kesukaran mengakses titik masuk yang optimum disebabkan oleh lutut lutut kurang daripada 45 darjah, jangkitan lutut sebelum ini yang boleh menyebabkan risiko menyebarkan batang femoral, kecederaan lembut di sekitar lutut.

Komplikasi: Kebanyakan komplikasi retrograde femoral paku berkaitan dengan pengendalian yang tidak betul, terutamanya penempatan yang salah pada titik masuk. Dalam satah sagittal, titik masuk yang lebih anterior akan mengakibatkan terjemahan fraktur posterior, kerosakan permukaan artikular, dan kemungkinan imping kuku pada patella apabila lutut ditekuk. Sebaliknya, jika titik masuk tidak diposisikan secara tidak wajar di arah posterior, ini mungkin mengakibatkan risiko kecederaan yang lebih tinggi ke asal ligamen cruciate posterior dan anjakan anterior tapak patah.

Hutchinson et al. Komplikasi yang diterangkan yang berkaitan dengan titik kemasukan pesawat coronal yang tidak betul. Mereka mendapati bahawa titik kemasukan yang terlalu medial mengakibatkan kecacatan posterolateral dengan terjemahan patah posterolateral, sedangkan yang terlalu lateral mengakibatkan kecacatan medial dan terjemahan medial. Sanders et al. melaporkan bahawa memilih titik permulaan medial yang 2 cm atau lebih daripada paksi medial mengakibatkan patah kortikal medial yang malunited disebabkan oleh momen lenturan posterior dari fraktur yang mengakibatkan pengurangan posterolateral yang lemah.

Komplikasi lain yang dikaitkan dengan pengikut pengikut femoral retrograde termasuk sakit lutut, kekakuan, ossifikasi lutut heterotopik, dan pembentukan badan bebas lutut intra-artikular.

Selesai

Walaupun setiap teknik pemaku intramedullari mempunyai petunjuk yang sama, pilihan teknik pemaku intramedullary yang digunakan dalam rawatan fraktur batang femoral biasanya bergantung kepada keutamaan pakar bedah. Apabila melakukan pemalsuan intramedullary pada femur, mendapatkan titik masuk yang betul untuk jenis kuku yang digunakan untuk penetapan diperlukan untuk hasil yang berjaya. Pengetahuan tentang anatomi dan prestasi pengimejan tempatan akan membantu pakar bedah melakukan prosedur yang mencukupi secara teknikal sambil mengurangkan risiko komplikasi yang berkaitan. Di samping itu, dalam prosedur pemaku intramedullari, penyelenggaraan pengurangan adalah komponen kritikal dalam mencegah malunion dan malunion atau nonunion fraktur.