Femoral Intramedullary Nailing - Bagaimana Untuk Memilih Titik Sisipan Terbaik?

pengenalan

Perkembangan rawatan fraktur femoral boleh dikesan kembali pada tahun 1940-an apabila Kuntscher memperkenalkan teknik memaku intramedulla tertutup. Penggunaan kuku intramedullary (IMN) dalam patah tulang femoral telah menjadi standard penjagaan sejak beberapa dekad yang lalu, dan penambahbaikan semasa dalam memaku intramedullary dan kemajuan dalam teknik pembedahan telah membolehkan peningkatan ketara dalam penggunaan nailing intramedullary femur.

Rawatan konservatif patah batang femoral digunakan hanya dalam sebilangan kecil pesakit dengan kontraindikasi yang ketara kepada anestesia dan pembedahan, dan rawatan utama kekal dengan penetapan pembedahan. Berkenaan dengan rawatan pembedahan patah tulang ini, terdapat beberapa pilihan yang tersedia, termasuk memaku intramedullary, penetapan skru plat, dan penetapan luaran. Berbanding dengan pilihan pembedahan lain, pemakuan intramedullary adalah modaliti dengan kadar komplikasi terendah dan kadar penyembuhan patah tulang tertinggi, dan ia semakin digunakan secara meluas dalam amalan klinikal.

Pemahaman yang baik tentang anatomi femur proksimal, bekalan darah ke kepala femoral dan anatomi otot pinggul boleh meningkatkan kadar kejayaan memaku intramedullary untuk patah tulang femoral. Sebaliknya, pilihan pintu masuk bergantung pada banyak faktor, termasuk reka bentuk kuku intramedullary, tapak patah tulang, pengurangan fraktur, dan faktor pesakit (cth, polytrauma, kehamilan dan obesiti). Tanpa mengira tapak kemasukan yang dipilih, mendapatkan titik masuk yang betul adalah penting untuk mengekalkan pengurangan yang mencukupi semasa pemasukan kuku intramedullary sambil mengurangkan risiko komplikasi.

Anatomi Femoral

1.Bekalan darah ke kepala femoral

Kepala femoral menerima bekalan vaskular daripada 3 arteri utama. Arteri femoral rotator sisi (dengan 3-4 cabang), arteri obturator, yang membekalkan ligamen bulat, dan arteri femoral rotator medial (Rajah 1), yang juga mengeluarkan vesel menaik ke atas yang beranastomosis dengan arteri femoral rotator sisi dan membekalkan kawasan trochanteric yang lebih besar.

2.Anatomi Otot Pinggul

Apabila melakukan pemakuan intramedullary femur, pemahaman yang baik tentang otot di kawasan sekitar rotor adalah penting untuk mengelakkan kecederaan yang tidak perlu. Otot gluteus medius berasal dari ilium dan berakhir pada aspek sisi trochanter yang lebih besar, manakala otot gluteus minimus juga berasal dari ilium dan melepasi aspek posterior sendi pinggul untuk berakhir pada aspek posterior trochanter yang lebih besar (Rajah 2 & 3). Kedua-dua otot ini berfungsi sebagai penambah paha dan pemutar dalaman pinggul. Oleh itu, kerosakan pada otot-otot ini semasa memasukkan kuku intramedullary femoral parasentrik akan mengakibatkan kelemahan adduktor dan gaya berjalan Trendelenburg, yang mempunyai kesan negatif terhadap pemulihan dan hasil pesakit.

Rajah 2. Anatomi otot di sekeliling sendi pinggul

Rajah 3. kawasan perlekatan otot femoral proksimal

Kuku Intramedulla Femoral Selari

Beberapa kajian baru-baru ini telah meneroka titik masuk optimum untuk kuku femoral paracrine. Pilihan titik masuk kuku termasuk trochanter yang lebih besar dan fossa pyriform, masing-masing dengan petunjuk sendiri dan komplikasi yang berkaitan (Jadual 1).

Jadual 1. Titik permulaan dan potensi risiko paracrine dan retrograde nailing femoral
varian	kuku intramedulla selari		kuku intramedullary retrograde
	pemutar	fossa pyriform (anatomi)
pesawat mahkota	Puncak trokanter besar dan menghala secara medial ke rongga medula	persimpangan trochanter besar dan leher femoral	median fossa intercondylar (anatomi)
satah sagital (matematik)	Garisan antara pusat trokanter besar dan pusat rongga sumsum tulang paha	fossa pyriform (anatomi)	PCL 1.2 cm di hadapan titik permulaan femoral, menunjuk ke rongga medula.
pendedahan	Kecederaan titik perhentian kumpulan penculik pinggul	Kemerosotan bekalan darah ke kepala femoral dan otot pemutar luaran pinggul	Pengendalian yang tidak betul boleh menyebabkan PCL
PCL: ligamen cruciate posterior

1. titik masuk jarum pemutar besar

Trokanter yang lebih besar telah digambarkan sebagai protuberans tulang trapezoid paling luar yang terletak pada aspek sisi leher femoral, permukaannya memberikan lampiran pada gluteus medius sisi dan otot gluteus minimus anterior (Rajah 2 dan 3). Walaupun ini adalah mercu tanda tulang kecil, penyetempatan titik permulaan yang betul semasa melakukan IMN femoral mungkin merupakan perbezaan antara mendapatkan hasil yang memuaskan atau buruk apabila menangani patah batang femoral.

Mengkaji literatur semasa untuk penerangan titik masuk femoral, kami mendapati kekurangan tanda tanda anatomi yang diterangkan dengan jelas untuk titik masuk IMN rotor femoral.Bharti et al. menggambarkan titik masuk dari puncak apikal trokanter besar sebagai medial ke arah rongga medula dalam kedudukan ortostatik, dan sebagai pusat trokanter besar sejajar dengan pusat rongga medulla femoral dalam kedudukan sisi (Rajah 4), dan penerangan alternatif tentang titik masuk trokanter lebih besar pada pandangan anterior dua-tiga pinggul anterior antara dua-tiga sisi depan. daripada rotor.Georgiadis et al. menyifatkan titik kemasukan jarum sebagai bahagian paling belakang dari margin atasan apikal pemutar.

RAJAH 4. Pandangan ortostatik dan sisi intraoperatif pinggul menunjukkan titik masuk yang ideal untuk memaku intramedullary paramedian femoral trochanter yang lebih besar. '*' menunjukkan titik kemasukan kuku intramedullary.

Kajian terbaru dalam literatur telah menunjukkan bahawa puncak trokanter yang lebih besar adalah titik permulaan yang ideal untuk mendapatkan garis daya yang optimum, dan penjajaran yang lemah akibat kecacatan penyongsangan sering berlaku apabila titik kemasukan dialihkan lebih daripada 2 mm ke sisi kepada trokanter yang lebih besar. Kajian ini juga menekankan bahawa titik masuk yang lebih posterior membawa kepada anjakan ke hadapan distal, manakala titik masuk perantaraan boleh menyebabkan blok patah distal disesarkan ke belakang. Sebaliknya, kajian lain menunjukkan bahawa dalam patah tulang femur intertrochanteric, kejadian pelanggaran kuku intramedulla adalah lebih tinggi dengan titik penyepitan yang berada di sisi anterior berbanding dengan titik penyepitan yang lebih dekat dengan sisi medial dan posterior.

Titik pinning apex trochanteric yang lebih besar biasanya digunakan pada pesakit obes, dan prosedur ini kurang memerlukan teknikal, memberikan masa operasi yang kurang dan risiko komplikasi yang lebih rendah daripada titik pinning fossa pyriform.

KOMPLIKASI: Komplikasi intraoperatif dan pasca operasi pemakuan intramedulla femoral dengan titik pendekatan trokanterik yang lebih besar telah dibincangkan dalam beberapa penerbitan. Salah satu daripada ini, biasanya berkaitan dengan teknik memaku, adalah patah tulang yang disebabkan oleh perubatan. Dalam patah tulang femoral intertrochanteric, titik masuk yang terletak di sisi dan anterior kepada trochanter yang lebih besar lebih berkemungkinan mengakibatkan patah medial daripada titik masuk yang lebih dekat dengan sisi medial.

Satu lagi komplikasi yang berkaitan adalah disebabkan oleh kecederaan tisu lembut, terutamanya pada cabang arteri femoral pemutar medial dan otot adduktor, tetapi kecederaan ini kurang biasa berbanding dengan paku kemasukan fossa pyriform. Di samping itu, kejadian nekrosis iskemik kepala femoral dengan puncak trochanter yang lebih besar sebagai titik masuk dianggap jauh lebih rendah, dengan kajian melaporkannya serendah 0.3%.

Memandangkan masa intraoperatif dan pendedahan fluoroskopik, masa operasi min ialah 90.7 minit untuk titik masuk trokanterik yang lebih besar berbanding dengan 112.7 minit untuk kumpulan titik masuk fossa berbentuk pir, manakala masa fluoroskopi ialah 5.88 saat untuk kumpulan titik masuk trokanterik yang lebih besar dan 10.08 saat untuk kumpulan titik masuk berbentuk pir, berbanding dengan titik masuk fossa berbentuk pear.

Prognosis pesakit juga merupakan faktor penting apabila membuat keputusan mengenai titik kemasukan kuku intramedullary, kerana pemulihan fungsi awal (seperti yang dinilai oleh ujian kerusi kerusi dan ujian ketinggian masa) adalah jauh lebih baik pada pesakit pada 6 bulan selepas pembedahan untuk titik masuk trochanteric yang lebih besar berbanding dengan kuku titik masuk fossa pyriform, tetapi perbezaan ini tidak ketara pada 12 bulan selepas operasi. Walaupun titik akses trokanterik yang lebih besar biasanya dikaitkan dengan pelucutan tisu lembut yang kurang disebabkan lokasinya, ia masih boleh menyebabkan kecederaan kepada kumpulan otot penculik, seperti yang telah ditunjukkan oleh Ergiş et al. Mereka mendapati bahawa keseimbangan dinamik dan kekuatan penculik pinggul telah menurun pada pesakit dengan pasak kemasukan trochanteric yang lebih besar berbanding dengan kawalan sihat. Di samping itu, kajian mereka melaporkan penurunan ketara dalam kekuatan penculik pinggul, fleksor dan pemutar dalaman/luar berbanding bahagian yang tidak dikendalikan.

2. Titik masuk fossa mutiara

Fossa otot pyriformis adalah mercu tanda anatomi penting yang dikenal pasti sebagai salah satu pintu masuk untuk paku intramedullary femoral paracentesis. Dalam kajian kadaveri bedah siasat mereka, Lakhwani et al. menyatakan bahawa fossa otot pyriformis bukanlah berbentuk 'pear' mahupun lampiran otot pyriformis. Otot melekat pada kawasan kecil di hujung trokanter besar, manakala fossa pyriform adalah lekukan pada bahagian medial trochanter besar dan merupakan lampiran otot extensor carpi radialis brevis. Penulis membuat kesimpulan bahawa otot pyriform dan fossa pyriform adalah dua entiti yang berbeza dan yang dipanggil fossa pyriform harus dirujuk sebagai 'rotor' atau fossa 'occlusal' untuk kejelasan dan ketepatan anatomi. Mereka mencadangkan bahawa selepas mengkaji cis-femoral Mereka mencadangkan bahawa istilah asal 'fossa rotor' diperkenalkan semula dalam kesusasteraan dan bukannya 'fossa pyriform' selepas mengkaji terminologi titik masuk parafemoral. Walaupun mata dua kajian ini dipandang tinggi, untuk memudahkan penerangan dan untuk mengelakkan kekeliruan dengan titik masuk trokanterik yang lebih besar, kami masih akan merujuk kepada titik masuk ini sebagai titik masuk fossa pyriform.

Beberapa kajian dalam kesusasteraan semasa dengan tepat menerangkan titik masuk tepat fossa mutiara untuk kuku femoral intramedullary.Georgiadis et al. huraikan titik masuk fossa mutiara sebagai kawasan perlekatan otot extensor carpi radialis brevis dalam kemurungan di pangkal leher femoral (Rajah 5). Penulis juga menekankan bahawa titik masuk yang terlalu jauh ke hadapan atau terlalu jauh ke dalam boleh meningkatkan risiko patah leher femoral, dan apabila titik masuk terlalu jauh ke belakang, mungkin terdapat risiko nekrosis iskemia yang tinggi, yang lebih tinggi pada pesakit remaja.

Rajah 5. Pandangan frontolateral intraoperatif pinggul menunjukkan titik masuk yang ideal untuk kuku intramedullary femoral fossa retrograde. '*' menunjukkan titik permulaan kuku intramedular.

Harper et al. menerbitkan kajian ke atas 14 kumpulan femur kadaver manusia pada tahun 1987 di mana mereka menilai lokasi pin panduan intramedullary dan titik keluar kuku intramedullary yang diperkenalkan secara distal dan proksimal secara retrograde dari takuk intercondylar femur. Mereka membuat kesimpulan bahawa titik kemasukan paku intramedullary pyriformis paramedian terletak di persimpangan trochanter yang lebih besar dengan leher femoral, sedikit di hadapan pyriformis occulta. Tapak sisipan telah disahkan semula oleh Gausepohl et al. Dalam kajian kadaver yang lain, mereka menyetempatkan titik masuk yang ideal untuk kuku intramedulla femoral di sepanjang tepi medial trochanter yang lebih besar di atas tendon pyriformis. Tambahan pula, dalam kajian kadaver oleh Labronici et al. fossa otot pyriformis digambarkan sebagai kawasan luminal berbentuk pir yang bertepatan dengan paksi tengah rongga intramedulla femoral dalam satah koronal.

Titik akses pyriform fossa mempunyai beberapa kelemahan khusus kerana ia secara teknikalnya lebih mencabar berbanding dengan titik akses trochanter yang lebih besar, terutamanya pada pesakit obes. Di samping itu, tapak masuk optimum untuk titik masuk jarum fossa berbentuk pir adalah kawasan yang sempit, menjadikannya lebih mencabar untuk disetempatkan. Sebagai contoh, titik permulaan yang terlalu anterior pada leher femoral akan mengakibatkan tekanan lilitan yang berlebihan dan meningkatkan risiko pecah kortikal anterior, terutamanya jika titik permulaan adalah lebih daripada 6 mm di hadapan fossa. Di samping itu, kontras morfologi mungkin menghalang tapak kemasukan yang betul, terutamanya jika pemutar luaran pendek besar atau pemutar menonjol, membawa kepada tapak masuk yang terlalu medial dan berisiko patah leher femoral.

KOMPLIKASI: Dengan membandingkan 38 tapak kemasukan trochanteric yang lebih besar dengan 53 tapak kemasukan fossa mutiara untuk memaku intramedulla femoral, Ricci et al mendapati bahawa kumpulan fossa mutiara mempunyai masa operasi 30% lebih lama dan masa fluoroskopi 73% lebih lama. Penemuan ini telah disahkan oleh Bhatti et al. apabila membandingkan 2 titik masuk jarum.

Berkenaan kecederaan tisu lembut, terdapat risiko kecederaan tisu lembut yang lebih tinggi di salur masuk pyriformis berbanding neuromuskular interosseous pada titik masuk jarum trokanterik yang lebih besar. Dora et al. menilai 16 cadaveric femur dewasa untuk kecederaan tisu lembut pada otot pyriformis dan pin masuk rotor. Mereka mendapati bahawa walaupun fossa pyriformis adalah optimum dari segi geometri, ia menyebabkan kerosakan yang lebih ketara kepada bekalan vaskular ke kepala femoral dan otot dan tendon di sekelilingnya. Penemuan ini telah disahkan semula oleh kajian kadaver oleh Ansari Moin et al. WHO juga membandingkan dua pintu masuk. Mereka menyatakan bahawa penetapan dalaman kuku bermula pada otot pyriformis lebih berkemungkinan merosakkan penculik pinggul dan pemutar luaran. Di samping itu, kerosakan pada arteri femoral rotator medial didapati dalam semua kes (Jadual 2).

Jadual 2. Ringkasan kecederaan tisu lembut pada titik kemasukan jarum yang berbeza
varian	Titik masuk fossa pyriform (n=5)	Titik suapan rotor besar (n=5)
tisu lembut
otot gluteus medius (anatomi)	5	1
tendon gluteus medius	0	4
kecederaan tendon
gluteus minimus (anatomi)	3	0
otot pyriformis (di bahagian atas tulang belakang)	3	3
obturator internus (anatomi)	1	0
otot latissimus dorsi (anatomi)	3	0
Salur darah dan kapsul sendi
Cawangan Dalam MFCA	4	0
Cawangan Cetek MFCA	4	0
kapsul artikular (sendi seperti lutut dalam anatomi)	1	0
MFCA: arteri femoral circumflex medial.

Baru-baru ini, Bharti et al. mengkaji risiko komplikasi memaku intramedulla femoral pada titik masuk trochanteric yang lebih besar dan titik masuk fossa mutiara dan mendapati risiko komplikasi seperti kadar penyembuhan patah tulang dan meringkaskannya seperti berikut (Jadual 3).

Jadual 3. Titik masuk fossa pyriform dan titik masuk trochanter lebih besar sumsum tulang femoral
komplikasi	Titik jarum sinus Piriformis	Titik sisipan trochanter yang lebih besar
Jangkitan	6.7	3.3
Malunion	20	13.3
Penyembuhan yang tertangguh	20	13.3
Pergerakan pinggul terhad	20	33.3
Pergerakan lutut terhad	6.7	6.7
Percanggahan panjang anggota badan	13.3	20
Tudung ekor menonjol di atas korteks tulang	13.3	20
Fraktur leher femoral intraoperatif	10	0
Patah trokanter yang lebih besar	0	3.4
Nekrosis kepala femoral	6.7	0

Memaku intramedullary femoral retrograde

Menentukan titik masuk yang sesuai untuk memaku intramedullary femoral retrograde akan membantu mencapai pemulihan penjajaran, panjang dan putaran patah yang optimum sambil meminimumkan kerosakan rawan artikular, ligamen anterior cruciate (ACL), ligamen cruciate posterior (ACL), dan kecederaan tisu lembut (Jadual 1). Baru-baru ini, terdapat minat yang semakin meningkat dalam memaku intramedulla femoral retrograde dengan tujuan untuk mengurangkan komplikasi yang berkaitan dengan nailing paracromial, termasuk sakit pinggul, osifikasi heterotopik, kelemahan adduktor, dan lumpuh saraf pudendal, yang dianggap invasif minima jika dibandingkan dengan pengurangan insisional dan penguncian penyaduran femoral satu bahagian femoral terutamanya untuk fiksasi femoral satu bahagian dalam. batang. Di samping itu, bukti terkini menunjukkan bahawa apabila kuku intramedullary retrograde ini bersaiz sesuai, kuku pengunci proksimal mungkin tidak diperlukan. Tiada perbezaan dalam kadar penyembuhan, masa untuk penyembuhan, atau hasil yang dilaporkan pesakit antara Meccariello et al. dan Bisaccia et al. dalam rawatan patah tulang satu pertiga batang femoral distal menggunakan kuku intramedullary retrograde yang mengunci dan tidak mengunci. Oleh itu, penggunaan memaku femoral retrograde telah menjadi popular dan diterima secara meluas.

Banyak penerangan tentang titik masuk optimum untuk memaku intramedullary femoral retrograde boleh didapati dalam kesusasteraan. Kebanyakan kajian mengenal pasti titik masuk yang ideal untuk kuku femoral retrograde sebagai 1.2 anterior kepada asal femoral ligamen cruciate posterior.

cm (selaras dengan rongga medula) dan pusat fossa intercondylar (Rajah 6).

RAJAH 6. Pandangan ortostatik dan sisi lutut intraoperatif menunjukkan titik masuk yang ideal untuk kuku intramedulla femoral retrograde. '*' menunjukkan titik permulaan kuku intramedular.

Walaupun tiada petunjuk mutlak untuk memaku intramedullary femoral retrograde, beberapa petunjuk relatif telah diterangkan. Ini termasuk pesakit polytrauma, pesakit obes, pesakit hamil, patah batang femoral dua hala, patah tulang paha ipsilateral dan patah tulang acetabular/pelvis atau patah leher femoral, dan patah batang femoral ipsilateral dan tibial. Kebanyakan petunjuk ini berkaitan dengan kemudahan kedudukan pesakit dan pencegahan pelbagai luka pembedahan dalam jarak yang dekat.

Sebaliknya, kontraindikasi mutlak untuk memaku intramedullary femoral retrograde termasuk halangan saluran intramedullary retrograde oleh implan tertahan dan patah terbuka femur distal. Kontraindikasi relatif ialah patah tulang yang terletak dalam jarak 5 cm dari trokanter kecil, kesukaran untuk mengakses pintu masuk yang optimum disebabkan oleh fleksi lutut kurang daripada 45 darjah, jangkitan lutut sebelumnya yang mungkin membawa kepada risiko merebak ke batang femoral, kecederaan tisu lembut yang teruk di sekeliling lutut, dan patah intra-artikular kutub distal inferior dan kutub ekstremitas bawah.

Komplikasi: Kebanyakan komplikasi memaku femoral retrograde adalah berkaitan dengan pengendalian yang tidak betul, terutamanya penempatan titik masuk yang salah. Dalam satah sagital, titik masuk yang lebih anterior akan mengakibatkan translasi patah posterior, kerosakan permukaan artikular, dan mungkin tumbukan kuku pada patella apabila lutut dibengkokkan. Sebaliknya, jika titik masuk tidak diletakkan dengan betul ke arah posterior, ini boleh mengakibatkan risiko kecederaan yang lebih tinggi pada asal ligamen cruciate posterior dan anjakan anterior tapak patah.

Hutchinson et al. menggambarkan komplikasi yang berkaitan dengan titik masuk satah koronal yang tidak betul. Mereka mendapati bahawa titik masuk yang terlalu medial mengakibatkan kecacatan posterolateral dengan terjemahan fraktur posterolateral, manakala yang terlalu sisi mengakibatkan kecacatan medial dan terjemahan medial.Sanders et al. melaporkan bahawa memilih titik permulaan medial yang berada 2 cm atau lebih dari paksi medial mengakibatkan patah kortikal medial yang menjadi malu akibat momen lentur isthmic posterior patah yang mengakibatkan pengurangan posterolateral yang lemah.

Komplikasi lain yang dikaitkan dengan memaku pengikut femoral retrograde termasuk sakit lutut, kekakuan, pengerasan lutut heterotopik, dan pembentukan badan bebas lutut intra-artikular.

buat kesimpulan

Walaupun setiap teknik memaku intramedulla mempunyai petunjuk yang sepadan, pilihan teknik memaku intramedulla yang mana untuk digunakan dalam rawatan patah batang femoral biasanya bergantung pada keutamaan pakar bedah. Apabila melakukan pemakuan intramedullary femur, mendapatkan titik masuk yang betul untuk jenis paku yang digunakan untuk penetapan diperlukan untuk hasil yang berjaya. Pengetahuan tentang anatomi tempatan dan prestasi pengimejan akan membantu pakar bedah melakukan prosedur teknikal yang mencukupi sambil mengurangkan risiko komplikasi yang berkaitan. Di samping itu, dalam prosedur memaku intramedulla, penyelenggaraan pengurangan adalah komponen penting dalam mencegah malunion dan malunion atau nonunion patah tulang.