Gwoździe śródszpikowe kości udowej - jak wybrać najlepszy punkt wstawienia?

Wstęp

Rozwój leczenia złamania kości udowej można prześledzić do lat 40. XX wieku, kiedy Kuntscher wprowadził zamkniętą technikę gwoździ śródszpikową. Zastosowanie gwoździ śródszpikowych (IMN) w złamaniach kości udowej stało się standardem opieki w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci, a aktualne ulepszenia w Śródszpikowe gwoździe i postępy w technikach chirurgicznych pozwoliły na znaczny wzrost stosowania gwoździ śródszpikowego kości udowej.

Konserwatywne leczenie złamań łodygi kości udowej stosuje się tylko u bardzo małej liczby pacjentów ze znaczącymi przeciwwskazaniami do znieczulenia i operacji, a podstawą leczenia pozostaje fiksacja chirurgiczna. W odniesieniu do leczenia chirurgicznego tych złamań dostępnych jest kilka opcji, w tym gwoździe śródszpikowe, utrwalenie śruby płytowej i fiksacja zewnętrzna. W porównaniu z innymi opcjami chirurgicznymi, gwoździe śródszpikowe jest modalnością o najniższym wskaźniku powikłań i najwyższym wskaźniku gojenia pęknięć i staje się szerzej stosowany w praktyce klinicznej.

Dobre zrozumienie anatomii bliższej kości udowej, zaopatrzenie krwi do głowy kości udowej i anatomia mięśni bioder może znacznie zwiększyć wskaźnik powodzenia gwoździ śródszpikowego do złamań kości udowej. Natomiast wybór punktu wejścia zależy od wielu czynników, w tym śródszpikowego projektowania paznokci, miejsca złamania, powodzi pękania i czynników pacjentów (np. Polytrauma, ciąży i otyłości). Niezależnie od wybranego miejsca wejścia, uzyskanie prawidłowego punktu wejścia jest niezbędne do utrzymania odpowiedniego zmniejszenia podczas wkładania paznokci śródszpikowej przy jednoczesnym zmniejszeniu ryzyka powikłań.

Anatomia kości udowej

1. Zabranie się do głowy kości udowej

Głowa kości udowej otrzymuje podaż naczyniową z 3 głównych tętnic. Boczna tętnica udowa rotatora (z 3-4 gałęziami), tętnica obturatora, która dostarcza okrągłe więzadło, a przyśrodkowa tętniczka udowa rotatorowa (ryc. 1), która również wydziela naczynie rosnące w górę, które zespolenie z boczną tętnioną częścią kości udowej i dostarcza większy obszar trochantericzny.

2. anatomia mięśni bioder

Podczas wykonywania śródszpikowego gwoździ kości udowej, dobre zrozumienie mięśni w obszarze otaczającej wirnik jest niezbędne, aby zapobiec niepotrzebnemu obrażeniu. Mięsień pośladkowy średnio pochodzi z biodr i kończy się bocznym aspektem większego kręgła, podczas gdy mięsień pośladkowy minimus pochodzi również z biodrowego i przechodzi przez tylny aspekt stawu biodrowego, aby zakończyć się na tylnym aspekcie większego kręgosłupa (figury 2 i 3). Oba te mięśnie działają jako adduktory uda i wewnętrznych rotatorów biodra. Dlatego uszkodzenie tych mięśni podczas wstawienia paracentrycznego paznokci śródszpikowego spowodują osłabienie adduktora i chód Trendelenburga, co ma negatywny wpływ na odzyskiwanie pacjentów i wyniki.

Ryc. 2. Anatomia mięśni wokół stawu biodrowego

Rycina 3. Bliższa powierzchnia przymocowania mięśni kości udowej

Równoległy paznokcie śródszpikowe

Kilka ostatnich badań zbadano optymalny punkt wejścia dla parakrynowego paznokci kości udowej. Opcje punktu wejścia do paznokci obejmują większy trochanter i dołu piriform, każdy z własnymi wskazaniami i powiązanymi powikłaniami (Tabela 1).

1. Punkt wejścia do igły wirnika

Większy trochanter został opisany jako najbardziej zewnętrzny trapezoidalny koślak zlokalizowany na bocznym aspekcie szyi kości udowej, której powierzchnia zapewnia przywiązanie do mięśni bocznego pośladka śladowego i przedniego pośladka minimus (ryc. 2 i 3). Chociaż jest to niewielki punkt orientacyjny kości, lokalizacja prawidłowego punktu wyjścia podczas wykonywania IMN kości udowej może być różnicą między uzyskaniem zadowalającego lub złego wyniku w przypadku złamania łodygi kości udowej.

Przeglądając obecną literaturę opisów punktów wejścia kości udowej, znaleźliśmy brak wyraźnie opisanego anatomicznego punktu orientacyjnego dla punktu wejścia do wirnika kości udowej IMN. Bharti i in. opisał punkt wejścia z wierzchołka wierzchołka większego kręgacza jako przyśrodkowego w kierunku jamy rdzenia w pozycji ortostatycznej, i jako środku większego kręgacza w linii z środkiem umiejskiej jamy rdzeniowej w pozycji bocznej (ryc. 4), a alternatywnym opisem większego kręgosłupa wejścia do wiązania krętarza znajduje się w bocznym widokie Hip. Dwie trzecie wirnika. Georgiadis i in. opisał punkt wejścia igły jako najbardziej tylną stronę wierzchołkowego lepszego marginesu wirnika.

Rycina 4. Śródoperacyjne widoki ortostatyczne i boczne biodra pokazują idealny punkt wejścia dla śródszpikowego gwoździe do śródszpikowego gwoździa do większego kręgła. '*' wskazuje śródszpikowy punkt wejścia do paznokci.

Ostatnie badania w literaturze wykazały, że wierzchołek większego trochantera jest idealnym punktem wyjścia do uzyskania optymalnej linii siły i że słabe wyrównanie z powodu deformacji inwersji często występuje, gdy punkt wejścia jest przesunięty o więcej niż 2 mm boczny na większy kręgosłup. W badaniu to podkreśliło również, że bardziej tylny punkt wejścia prowadzi do dystalnego przesunięcia do przodu, podczas gdy pośredni punkt wejścia może powodować przemieszczenie dystalnego bloku pęknięcia. W przeciwieństwie do tego, inne badanie wykazało, że w międzytrochanterowych pęknięciach kości udowej częstość występowania śródszpikowego paznokci była znacznie wyższa z punktem przypinania, który był boczny po stronie przedniej niż przy punkcie przypinania, który był bliższy środkowej i tylnej strony.

Większy punkt przypinania wierzchołka Trochanteric jest powszechnie stosowany u otyłych pacjentów, a ta procedura jest mniej wymagająca technicznie, zapewniając mniej czasu operacyjnego i niższe ryzyko powikłań niż punkt przypinania do piriform.

Powikłania: W kilku publikacjach omówiono powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne do gwoździ śródszpikowego z większym punktem podejścia kręgowego. Jednym z nich, zwykle związanych z techniką przybijania, są złamania indukowane medycznie. W międzytrochanterowych złamaniach kości udowej punkt wejścia zlokalizowany boczny i przedni do większego kręgła jest bardziej prawdopodobny, że przyśrodkowe złamanie niż punkt wejścia bliżej środkowej strony.

Kolejne istotne komplikacje wynikają z uszkodzeń tkanki miękkiej, szczególnie w gałęziach środkowej tętnicy udowej rotatora i mięśni adduktora, ale urazy te są mniej powszechne w porównaniu z paznokciem wejścia do pyriform. Ponadto częstość występowania martwicy niedokrwiennej głowy kości udowej z wierzchołkiem większego trochantera, ponieważ uważa się, że punkt wejścia jest znacznie niższy, przy czym badania zgłaszają go nawet 0,3%.

Biorąc pod uwagę czas śródoperacyjny i ekspozycję na fluoroskopową, średni czas operacyjny wynosił 90,7 minuty dla większego punktu wejścia do kręgosłupa w porównaniu z 112,7 minuty dla grupy punktów wejścia do gruszy, podczas gdy czas fluoroskopowy wynosił 5,88 sekundy dla większej grupy punktów wejścia kręgosłupa i 1088 sekund dla gruszki, w porównaniu z grubką grubą.

Prognozy pacjenta było również ważnym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji o śródszpikowym punkcie wejścia do paznokci, jako wczesne odzyskiwanie funkcjonalne (oceniono w teście siedzącym krzesło i test podwyższenia czasu), było znacznie lepsze u pacjentów po 6 miesiącach po operacji dla większego punktu wejścia do trochanterii w porównaniu z paznokciem punktu wejścia do piriformu, ale różnica nie była znacząca po 12 miesiącach po operacji. Chociaż większy punkt dostępu do krętarza jest zwykle powiązany z mniejszym usuwaniem tkanek miękkich ze względu na jej lokalizację, może nadal prowadzić do uszkodzenia grupy mięśni porywacza, jak wykazali Ergiş i in. Odkryli, że równowaga dynamiczna i siła porywacza bioder zmniejszyły się u pacjentów z większym PEG wejściowym trochanteric w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Ponadto ich badanie wykazało znaczny spadek wytrzymałości porywaczy bioder, zginaczy i rotatorów wewnętrznych/zewnętrznych w porównaniu do strony nieoperacyjnej.

2. Perly Fossa Punkt wejścia

Fossa mięśnia Pyriformis jest ważnym anatomicznym punktem orientacyjnym zidentyfikowanym jako jeden z punktów wejścia do paracentiseza paznokcie śródchorkowego. W ich badaniu zwłok autopsji Lakhwani i in. Zauważył, że fossa mięśnia piriformis nie była ani w kształcie „gruszka”, ani przywiązanie mięśni piriformis. Mięsień przyczepia się do małego obszaru na końcu większego kręgacza, podczas gdy dolca piriform jest depresją po przyśrodkowej stronie większego trochantera i jest przywiązaniem mięśnia prostownika CARPI Radialis brevis. Autorzy doszli do wniosku, że mięsień piriform i dolca piriform są dwoma różnymi bytami i że tak zwany piriform fossa powinien być określany jako „wirnik ” lub 'okluzylne ' fossa dla jasności i prawidłowości anatomicznej. Zasugerowali, że po zbadaniu cis-femoral zasugerowali, że oryginalny termin „fossa wirnik” został ponownie wprowadzony w literaturze zamiast „piriform fossa ” po zbadaniu terminologii punktu wejścia parafemoralnego. Chociaż punkty tych dwóch badań są wysoce uznane, dla ułatwienia opisu i zapobiegania pomieszaniu z większym punktem wejścia kręcącym, nadal będziemy nazywać ten punkt wejścia jako punkt wejścia do fossa piriform.

Kilka badań w obecnej literaturze dokładnie opisuje dokładny punkt wejścia perłowej dolnej do paznokci śródszpikowej paznokci kości udowej. Georgiadis i in. Opisz perłowy punkt wejścia do fossa jako obszar przywiązania mięśnia prostownika mięśni brevis w depresji u podstawy szyi kości udowej (ryc. 5). Autorzy podkreślili również, że punkt wejścia, który jest zbyt daleko do przodu lub zbyt daleko do wewnątrz, może zwiększyć ryzyko złamania szyi kości udowej, a gdy punkt wejścia jest zbyt daleko do tyłu, może istnieć wysokie ryzyko martwicy niedokrwiennej, która jest wyższa u pacjentów z młodzieży.

Rycina 5. Śródoperacyjny widok czołowo -boczny biodra pokazujący idealny punkt wejścia do odmiennego paznokcia paznokietowego odmiennego oddechowego. '*' Wskazuje punkt początkowy śródszpikowego paznokcia.

Harper i in. Opublikował badanie 14 grup ludzkich kozotków zwłok w 1987 r., W których ocenili lokalizację śródszpikowego szpilki przewodnika i punkt wyjścia paznokcia śródszpikowego wprowadzonego dystalnie i proksymalnie w sposób wsteczny z odcinka mózgu międzykonderowego kości udowej. Doszli do wniosku, że punkt wejścia Pyriformis Sanizedian śródszpikowy paznokieć znajdował się na skrzyżowaniu większego kręgacza z szyją kości udowej, nieco przednich do Pyriformis Occulta. Miejsce wstawiania zostało potwierdzone przez Gausepohl i in. W innym badaniu zwłok zlokalizowali idealny punkt wejścia do śródszpikowego paznokcie wzdłuż przyśrodkowej krawędzi większego trochantera leżącego na ścięgna Pyriformis. Ponadto w badaniu zwłok Labronici i in. Fossa mięśnia Pyriformis opisano jako obszar luminalny w kształcie gruszki, który zbiegł się z ośrodkową osą kościół śródchostowanej kości udowej w płaszczyźnie wieńcowej.

Pirytiform Fossa Access Point ma pewne szczególne wady, ponieważ jest technicznie trudniejsze w porównaniu z większym punktem dostępu do krętarza, szczególnie u otyłych pacjentów. Ponadto optymalnym miejscem wejścia do punktu wejścia do igły Fossa w kształcie gruszki jest wąski obszar, dzięki czemu trudniej jest zlokalizować. Na przykład nadmiernie przedni punkt początkowy na szyi kości udowej spowoduje nadmierne stres obwodowy i zwiększy ryzyko przedniego wybuchu korowego, zwłaszcza jeśli punktem wyjścia znajduje się większy niż 6 mm przed fossa. Ponadto kontrast morfologiczny może utrudniać prawidłowe miejsce wejścia, szczególnie jeśli krótki zewnętrzny rotator jest nieporęczny lub wirnik wystaje, co prowadzi do miejsca wejścia, które jest zbyt przyśrodkowe i ryzyko złamania szyi kości udowej.

Powikłania: Porównując 38 większych miejsc wejściowych kręgosłupa z 53 perłowymi miejscami wejścia do dolnej do gwoździ śródszpikowej kości udowej, Ricci i in. Stwierdzili, że grupa perłowa Fossa miała 30% dłuższy czas operacyjny i 73% dłuższy czas fluoroskopii. Odkrycia te zostały potwierdzone przez Bhatti i in. Porównując 2 punkty wejścia igły.

Jeśli chodzi o uszkodzenie tkanki miękkiej, istniało większe ryzyko uszkodzenia tkanki miękkiej na wlocie Pyriformis w porównaniu z międzykostnym nerwowo-mięśniowym w większym punkcie wejścia do igły kręgowej. Dora i in. Oceniono 16 dorosłych kozotków zwłok w celu urazów tkanek miękkich w piriformis mięśni i szpilku wejściowego wirnika. Odkryli, że chociaż pyriformis fossa była geometrycznie optymalna, spowodowało bardziej znaczące uszkodzenie zaopatrzenia naczyniowego głowicy kości udowej oraz otaczających mięśniach i ścięgien. Odkrycia te zostały potwierdzone przez badania zwłok przez Ansari Moin i in. Który również porównał dwa punkty wejścia. Zauważyli, że wewnętrzne utrwalenie paznokcia zaczynającego się na mięsień Pyriformis częściej uszkodzi porywacze bioder i rotatory zewnętrzne. Ponadto we wszystkich przypadkach znaleziono uszkodzenie środkowej tętnicy udowej rotatora (Tabela 2).

Niedawno Bharti i in. Badał ryzyko powikłań śródszpikowego gwoździe śródszpikowego w większym punkcie wejścia do kręgosłupa i perłowego punktu wejścia do fossa i stwierdził ryzyko powikłań, takie jak szybkość gojenia pęknięć i podsumowano je w następujący sposób (Tabela 3).

Wsteczne gwoździe śródszpikowe

Określenie odpowiedniego punktu wejścia do wstecznego śródszpikowego gwoździe śródszpikowego pomoże przywrócić optymalne wyrównanie, długość i obrót, minimalizując jednocześnie uszkodzenie chrząstki stawowej, więzadło krzyżowe przedniego (ACL), więzadło krzyżowe z tyłu (ACL) oraz uszkodzenie tkanki miękkiej (Tabela 1). Ostatnio wzrosło zainteresowanie wstecznym gwoździe śródszpikowego kości udowej w celu zmniejszenia powikłań związanych z przybijaniem parakromialnym, w tym bólem bioder, heterotopowym kostiumem, osłabieniem adduktora i porażeniem nerwu pudendowego, które jest uważane za minimalnie inwazyjne, w porównaniu z podcięciem i ograniczającą sedanem żeńskim, zwłaszcza w przełomach. łodyga. Ponadto ostatnie dowody sugerują, że gdy te wsteczne gwoździe śródszpikowe są odpowiednio rozmiar, bliższe paznokcie blokujące mogą nie być wymagane. Nie było różnicy w wskaźnikach gojenia, czas na gojenie lub zgłoszone przez pacjenta wyniki między Meccariello i in. oraz Bisaccia i in. W leczeniu dystalnych jednej trzeciej złamań łodygi kości udowej za pomocą blokujących i nietypowych wstecznych gwoździ śródszpikowych. W ten sposób stosowanie gwoździ kości udowej stało się popularne i powszechnie akceptowane.

W literaturze można znaleźć wiele opisów optymalnego punktu wejścia do wstecznego śródszpikowego gwoździe śródszpikowego. Większość badań określa idealny punkt wejścia dla wstecznego paznokci kości udowej jako 1,2 przed pochodzeniem kości udowej więzadła krzyżowego tylnego

CM (w linii z wnęką rdzeniącą) i środkiem dolnej dołu międzykonderowego (ryc. 6).

Rycina 6. Śródoperacyjne widoki ortostatyczne i boczne kolana pokazujące idealny punkt wejścia do wstecznego śródszpikowego paznokcia kości udowej. '*' wskazuje punkt początkowy śródszpikowego paznokcia.

Chociaż nie ma absolutnego wskazania do wstecznego gwoździa śródszpikowego kości udowej, opisano wiele względnych wskazań. Należą do nich pacjenci z politrauma, chorobliwie otyli pacjenci, ciężarni pacjenci, obustronne złamania łodygi kości udowej, ipsilateralne łodygi kości udowej i złamania panewki/miednicy lub złamania szyi kości udowej oraz ipsilateralne łodygi kości udowej i pęknięcia piszczelowe. Większość z tych wskazań jest związana z łatwością pozycjonowania pacjentów i zapobieganiem wielu ran chirurgicznych w bliskiej odległości.

Z drugiej strony, bezwzględne przeciwwskazania do wstecznego śródszpikowego gwoździe śródszpikowego obejmują niedrożność wstecznego kanału śródszpikowego przez zatrzymane implanty i otwarte złamania dystalnej kości udowej. Względne przeciwwskazania są złamaniami znajdującymi się w odległości 5 cm od mniejszego trochantera, trudność w dostępie do optymalnego punktu wejścia z powodu zgięcia kolanowego mniejszego niż 45 stopni, wcześniejszej infekcji kolanowej, która może prowadzić do ryzyka rozprzestrzeniania się na pędach, ciężkich urazów miękkiej tkanki tkanki miękkiej.

Powikłania: Większość powikłań wstecznego gwoździ kości udowej jest związana z niewłaściwym obsługą, szczególnie niepoprawnym umieszczeniem punktu wejścia. W płaszczyźnie strzałkowej bardziej przednie punkt wejścia spowoduje tłumaczenie złamania tylnego, uszkodzenie powierzchni stawowej i prawdopodobnie uderzenie paznokci na rzepkę, gdy kolano jest zgięte. Z drugiej strony, jeśli punkt wejścia jest niewłaściwie ustawiony w kierunku tylnym, może to spowodować wyższe ryzyko uszkodzenia pochodzenia więzadła krzyżowego tylnego i przednie przemieszczenie miejsca złamania.

Hutchinson i in. Opisane powikłania związane z niewłaściwymi punktami wejścia płaszczyzny wieńcowej. Odkryli, że nadmiernie przyśrodkowy punkt wejścia spowodował deformację tylno -boczną z tłumaczeniem złamania tylno -bocznego, podczas gdy zbyt boczny spowodował środkowy deformacja i translacja przyśrodkowa. Sanders i in. poinformował, że wybranie przyśrodkowego punktu początkowego, który wynosił 2 cm lub więcej od osi przyśrodkowej, spowodowało przyśrodkowe złamanie korowe, które zostało zniesione z powodu tylnego prześwitu złamania, co powoduje słabą redukcję tylno -boczną.

Inne powikłania związane z wstecznym gwoździami kości udowej obejmują ból kolana, sztywność, heterotopowe kostnienie kolana i tworzenie ciała bez stawu.

Zakończyć

Chociaż każda technika gwoździ do gwoźstości śródszpikowej ma odpowiednie wskazanie, wybór techniki śródszpikowej gwoździe do leczenia złamań pnia kości udowej zwykle zależy od preferencji chirurga. Podczas wykonywania śródszpikowego gwoździ kości udowej uzyskanie odpowiedniego punktu wejścia dla rodzaju paznokci używanego do utrwalenia jest wymagane do pomyślnego wyniku. Znajomość lokalnej anatomii i wydajności obrazowania pomoże chirurgowi w wykonaniu technicznie odpowiedniej procedury, jednocześnie zmniejszając ryzyko powiązań. Dodatkowo, w procedurach śródszpikowych przybijanie przybijania, utrzymanie redukcji jest kluczowym elementem zapobiegania wstędzeniu i braku lub braku zużycia złamań.