Fraturas da tíbia, técnica de haste intramedular suprapatelar

Técnica de haste intramedular para fraturas de tíbia: através de abordagem suprapatelar transarticular com joelho flexionado a 20-30° e tubo protetor específico para proteção das estruturas intra-articulares.

01.Haste Intramedular Tibial: acesso e alinhamento, dor anterior no joelho

O acesso cirúrgico para fixação intramedular de fraturas da tíbia é importante para inserir a haste intramedular através do ponto de entrada correto, para minimizar danos às estruturas intra-articulares do joelho e para obter o reposicionamento ideal da fratura e a entrada adequada da haste.

As abordagens clássicas para fraturas do tronco da tíbia são as abordagens infrapatelares medianas ou parapatelares. Embora essas abordagens sejam indicadas para fraturas da porção média, deformidades pós-operatórias em valgo, anteriores ou sindesmóticas ocorrem frequentemente em fraturas mais proximais.

A principal causa de mau alinhamento nas fraturas proximais da tíbia é a deformidade causada pela tração do tendão quadríceps durante a flexão do joelho e o conflito mecânico entre a ponta da haste e o córtex tibial posterior durante a inserção do implante. A patela também impede a entrada axial da unha no plano sagital (fig. 1a, b). Portanto, outro método comum de entrada no ponto é através de uma incisão parapatelar medial, que resulta em inserção da haste ligeiramente medial para lateral (figs. 1c e 2). À medida que a haste entra no canal intramedular distal à fratura, a porção proximal é inclinada em uma exostose (fig. 2). Finalmente, a tensão de repouso dos músculos da câmara anterior contribui ligeiramente para o ectrópio (Fig. 3).

Figura 1 a,b Usando a abordagem infrapatelar convencional, a patela impede a entrada axial da haste, resultando na deformidade comum do alinhamento sagital apical anterior e do alinhamento coronal do ectrópio.c O alinhamento da haste intramedular foi realizado usando a abordagem parapatelar.

Figura 2 A aproximação do ponto de entrada através de uma incisão parapatelar medial leva à inserção da haste ligeiramente medial à lateral. À medida que a haste entra no canal medular distal à fratura (a), a porção proximal é inclinada em um alargamento (b)

Fig. 3 A tensão de repouso do compartimento muscular anterior (a) produz um arranjo ectópico sutil (b)

Pregar a tíbia em uma posição mais estendida ajuda a evitar complicações associadas à flexão grave do joelho no intraoperatório. A técnica foi descrita por Gelbke, Jakma et al. em 2010 e ganhou popularidade nos últimos anos porque pregar a tíbia em uma posição quase reta do membro simplifica a manipulação e o reposicionamento da fratura. A fluoroscopia tornou-se tecnicamente mais fácil de realizar. Foi relatado que o tempo de fluoroscopia para haste suprapatelar é significativamente menor do que para haste infrapatelar. Além disso, o ângulo de inserção da haste (no plano sagital) é mais paralelo ao eixo longitudinal da tíbia nesta abordagem do que na haste infrapatelar; isso evita choque mecânico entre a ponta da haste e a cortical posterior, facilitando assim a redução da fratura.

A dor anterior pós-operatória no joelho é um problema relevante. Dor anterior no joelho foi relatada em 50-70% dos pacientes com fraturas, com apenas 30% dos pacientes apresentando alívio da dor após a remoção da placa terminal. Estima-se que a formação de cicatriz relacionada ao acesso do tendão patelar e do coxim adiposo de Hoffa seja uma fonte potencial de dor pós-operatória no joelho. Além disso, a abordagem suprapatelar evita a incisão tradicional de seccionamento do ramo patelar do nervo safeno, o que evita dormência anterior do joelho e sensação de embotamento (Figura 4). Passar a haste através do tendão quadríceps, deixando assim o tendão patelar intacto, parece reduzir significativamente a taxa de dor pós-operatória no joelho.

Figura 4 Relação entre o nervo safeno e diferentes acessos à haste tibial obliqua

Devido ao desfecho favorável das fraturas proximais, as indicações na prática clínica foram estendidas a todas as fraturas.

Problemas potenciais com haste intramedular na abordagem suprapatelar:

- Pode deixar detritos na articulação do joelho. No entanto, a experiência clínica com haste femoral retrógrada não mostrou quaisquer efeitos adversos a curto ou longo prazo.

- Como o implante é removido após a cicatrização da fratura? Embora seja tecnicamente viável remover uma haste intramedular através de uma abordagem suprapatelar, a técnica é exigente e a maioria dos cirurgiões prefere remover uma haste intramedular através de uma abordagem infrapatelar.

02.Quando deve ser utilizada haste intramedular suprapatelar?

Vantagens

- A posição semi-estendida do joelho facilita a manipulação e redução da fratura, relaxando as forças musculares e a retenção durante a inserção da haste.

- Menor risco de mau alinhamento pós-operatório de fraturas proximais, segmentares e distais em comparação com técnicas tradicionais

- Pregar é tecnicamente mais fácil de executar

- A pregagem é viável como um “procedimento de cirurgião único”.

- Tempo de fluoroscopia reduzido

- Nenhum dano ao tendão patelar e menor incidência de dor anterior no joelho pós-cravamento

- Mais fácil de realizar em procedimento multiequipe, como no politrauma.

Desvantagens

- Risco de danos à cartilagem do joelho e outras estruturas intra-articulares

- Aumento do risco de infecção no joelho

- A remoção do implante pode exigir uma abordagem diferente

Indicações

- Fraturas extra-articulares da tíbia proximal (Tipo AO 41A)

- Fraturas cominutivas simples da diáfise da tíbia (tipo AO 42A-C)

- Fratura segmentar da diáfise da tíbia (tipo AO 42C)

- Fraturas extra-articulares e intra-articulares simples da extensão distal da tíbia distal (tipos AO 43A e C1)

- Joelho flutuante

Contra-indicações

- Fraturas expostas da tíbia grau 3C de Gustilo devido ao risco aumentado de infecção articular, embora não tenha sido relatado um risco aumentado de infecção articular em fraturas expostas

- Ruptura grave de tecidos moles, contaminação ou infecção na região suprapatelar

- Prótese de joelho ipsilateral (contraindicação relativa)

- Fusão do joelho

- Hiperextensão do joelho >20°

- Fratura ipsilateral do planalto tibial envolvendo o ponto de entrada da haste é uma contraindicação relativa

- Implantes obstruindo o ponto de entrada da unha

- Fratura ipsilateral da patela (contra-indicação relativa)

03. Métodos cirúrgicos

① Posição corporal e perspectiva

Fig. 5 O paciente encontra-se em decúbito dorsal sobre uma mesa radiotransparente que permite uma posição com as pernas abertas. O membro fraturado é deixado pendurado livremente e um rolo é colocado sob a articulação do joelho (a) para atingir 10-30° de flexão do joelho 

(b). O arco C é colocado no lado oposto. A perna não afetada é abaixada 10-30° da horizontal para garantir uma imagem adequada na posição lateral.

②Encontre o ponto de entrada correto da agulha

Figura 6 Esta abordagem é marcada pela diáfise da patela, tuberosidade da tíbia e córtex tibial anterior. Uma incisão cutânea longitudinal de 2 cm é feita 1-1,5 cm proximal à base superior da patela. O tendão quadríceps é exposto e uma incisão longitudinal na linha média é feita na direção das fibras do tendão. O recesso suprapatelar é aberto e os dedos do cirurgião entram na articulação do joelho por baixo da patela para avaliar a facilidade de acesso. Uma ligeira extensão do membro pode facilitar o acesso à rótula. A inserção de um afastador Langenbeck para ligeira elevação da patela também pode melhorar o acesso. Se o espaço articular for muito estreito e a instrumentação difícil, a faixa de suporte medial ou lateral pode ser incisada proximalmente a ele, a fim de semiluxar a patela para um lado.

③Proteção da cartilagem

Figura 7 A proteção da cartilagem femoropatelar contra lesões cirúrgicas é um dos principais objetivos do procedimento cirúrgico. Portanto, mangas protetoras devem ser usadas durante a inserção do instrumento e da haste.a Os instrumentos para acesso transarticular incluem alças de inserção, mangas protetoras externas (macias) e internas (metálicas), pinos de trocarte e guias de fio poroso.b As alças de inserção são montadas com uma capa protetora e uma capa protetora externa (macia) e interna (metal), um pino de trocarte e um guia de fio poroso. A agulha do trocarte é montada com a capa protetora e a alça de inserção.b Alça de montagem com orifícios de ventilação laterais. O botão na parte superior da alça de inserção evita o desengate acidental do conjunto da alça

④ Insira o fio-guia e ajuste a posição

Figura 8a O conjunto da alça é inserido sob a patela através da articulação femoropatelar em direção ao ponto de entrada desejado na tíbia (Figura 9). Na maioria dos casos, a patela irá mover-se ligeiramente medial ou lateralmente durante a inserção do instrumento. O sulco na articulação femoropatelar geralmente guia automaticamente a agulha do trocarte para a posição correta.

Fig. 8b A posição foi confirmada em ambos os planos por fluoroscopia e corrigida quando necessário. A agulha do trocarte é então substituída por um fio-guia poroso, um fio-guia que passa pelo orifício central do fio-guia e cuja ponta é inserida na metáfise proximal da tíbia para garantir o posicionamento correto.

Figura 8c Quando o fio-guia está numa posição subótima, pode ser utilizado um segundo fio-guia para fazer pequenos ajustes numa posição melhor através do fio-guia poroso, até um máximo de 4,3 mm. Como alternativa, pode ser mais fácil começar com o fio-guia e colocá-lo sem ajuda no ponto de entrada ideal. O instrumento de inserção com o fio-guia é então deslizado sobre o fio-guia.

⑤ Expansão da medula oblonga

Fig. 9a Abrir a cavidade medular a partir do ponto de entrada ideal é uma etapa crítica no procedimento cirúrgico. No plano anteroposterior, esta é a face medial do esporão tibial lateral. No plano lateral, o ponto de entrada correto está localizado na transição entre a superfície articular e a cortical anterior.

Fig. 9b A posição correta do fio-guia está alinhada com o eixo tibial no plano ântero-posterior e o mais próximo possível da paralela à cortical anterior na projeção lateral. O fio-guia tende a se mover posteriormente.

Figura 9c Nos casos em que um pino ou prego não pode ser inserido corretamente, o bloqueio do prego ou pino ajuda a guiar o prego para a posição correta. 

As hastes bloqueadoras são usadas na região metafisária mais ampla quando o fio-guia ou a haste não podem ser centrados paralelamente ao eixo longitudinal do osso ou quando o desalinhamento da fratura em um ou ambos os planos permanece durante a inserção da haste.

Figura 10 Nesta etapa, recomenda-se que o conjunto do cabo seja fixado ao côndilo femoral por meio de fio-guia de 3,2 mm. Isto evita que o conjunto saia da tíbia.

Figura 11 A broca oca de 12,0 mm é colocada através da capa protetora interna e desce através do fio-guia até o osso. O canal medular é aberto por perfuração até uma profundidade de 8 a 10 cm e um fio-guia com ponta esférica é inserido na tíbia proximal.

⑥ Redução de fratura

Figura 12a Nesta fase, reinicializamos a fratura.

Figura 12b Dependendo da localização da fratura e de sua morfologia, uma variedade de ferramentas de redução, como clipes percutâneos, afastadores, placas de pequenos fragmentos e parafusos de bloqueio, podem ser usadas para obter o alinhamento adequado. Na redução da fratura proximal da tíbia, às vezes até com auxílio de implantes adicionais, antes da abertura do canal medular por perfuração. A haste de alargamento é avançada distalmente e inserida no centro da metáfise distal da tíbia. Após o reposicionamento, são determinados o comprimento e o diâmetro da haste. Se necessário, alargue o canal tibial até ao diâmetro desejado fresando em incrementos de 0,5 mm. A abertura na alça da luva protetora permite a lavagem e sucção de detritos da junta durante o alargamento. Se possível, recomenda-se a utilização de um prego com diâmetro mínimo de 10 mm. O parafuso de travamento de 5,0 mm para este tipo de prego é mais resistente a falhas do que o parafuso de travamento de 4,0 mm usado para pregos mais finos. O comprimento das hastes intramedulares geralmente é determinado com uma régua fluoroscópica.

⑦Insira a haste intramedular

Fig. 13a Inserção da haste através da haste fresadora sob fluoroscopia. Observe que o cabo de inserção da haste suprapatelar é mais longo do que o da haste infrapatelar porque a distância da incisão na pele até o ponto de entrada da haste tibial também é maior.

Figura 13b Observe que a curva (curva de Herzog) na extremidade proximal da haste intramedular não pode ser inserida através da capa protetora metálica interna. Portanto, a capa protetora interna deve ser removida do conjunto do cabo antes da inserção da haste (b; consulte a seção “Erros, perigos e complicações”). Verifique a posição final da haste intramedular nas vistas ântero-posterior e lateral. Remova a haste de alargamento. Se o prego precisar ser substituído, deixe a haste de escareamento no lugar e insira o novo prego na haste. Marcações de 5 mm na alça de inserção indicam a profundidade de inserção do implante na tíbia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloqueio distal e proximal

Figura 14a As configurações de bloqueio proximal e distal dependem das características específicas da fratura. O travamento proximal pode ser realizado com um braço direcionador. O travamento distal é realizado à mão livre ou através do uso de guia de perfuração radiopaco. Opcionalmente, pode ser utilizada uma tampa terminal, que evita o crescimento ósseo na extremidade proximal da haste intramedular e facilita a remoção posterior do implante. Em particular, os pregos demasiado inseridos são mais fáceis de remover quando são utilizadas tampas de extremidade de comprimento apropriado. O comprimento desejado da tampa final é medido inserindo uma marca na alça ou inserindo um fio guia através do braço de mira.

Figura 14b A ponta do fio-guia indica a posição proximal da haste intramedular. O parafuso que conecta o braço de mira ao prego precisa ser removido para inserir a tampa final. A tampa passa através do cilindro da alça de inserção. A alça de inserção permanece no lugar. Isto alinha a tampa final com a parte superior da haste intramedular e evita que ela se perca no joelho. A inserção do fio-guia através da tampa da extremidade do cilindro na extremidade proximal da haste também ajuda a guiar a tampa da extremidade para a sua posição adequada na extremidade proximal da haste intramedular. No final do procedimento, uma solução salina estéril deve ser enxaguada para remover quaisquer partículas de detritos remanescentes.

04. Cuidados

Precauções para operações cirúrgicas

- Em casos de osteoartrite preexistente, a restrição do movimento patelar pode impedir o acesso articular. A incisão da porção proximal da faixa de suporte medial ou lateral do lado medial facilita a inserção do pino do trocarte.

- Uma prótese de joelho ipsilateral não é uma contraindicação estrita à fixação suprapatelar. Observe, entretanto, que pode não ser possível acessar o ponto inicial usual do procedimento de fixação tibial proximal.

- Nas fraturas com extensão articular podem ser inseridos parafusos adicionais para imobilizar o componente articular da fratura. Recomenda-se que estes parafusos sejam colocados antes da inserção da haste para evitar deslocamento secundário da fratura articular.

Considerações sobre fratura proximal da tíbia

As fraturas proximais da tíbia são as fraturas da tíbia mais difíceis de fixar e requerem pontos de entrada precisos (conforme descrito acima). Estas fraturas devem ser reduzidas antes do pregamento para neutralizar quaisquer forças deformantes e maximizar o sucesso. Em alguns casos, posicionar corretamente o membro afetado em posição semiestendida e obter um ponto de entrada preciso e colocar a haste com o canal medular nos eixos coronal e sagital resultará no alinhamento adequado da tíbia após a haste.

Porém, na maioria dos casos, é necessária alguma manobra de redução para obter e manter o reposicionamento satisfatório dessas fraturas. Se a linha de fratura for simples e angulada, pinças de reajuste pontiagudas simples ou pinças de coaptação, colocadas percutaneamente, podem ser usadas para obter e manter a reposição durante a fixação. Se a pinça for inadequada ou o plano de fratura não for passível de fixação, o pólen ou os parafusos de bloqueio podem ajudar a prevenir o deslocamento e o mau posicionamento (Figura 15). Esses parafusos são colocados posteriormente à posição desejada da haste na vista lateral e lateralmente à posição desejada da haste na vista ântero-posterior. A colocação adequada desses parafusos para uma boa reinicialização pode ser um desafio.

Fig. 15 Parafusos de travamento colocados na parte externa do caminho desejado do prego nas vistas frontal e traseira (a) e atrás do caminho desejado do prego na vista lateral (b) neutralizando as forças de deformação

Outra técnica muito eficaz é a fixação temporária da fratura em posição anatômica (Fig. 16). Normalmente, uma placa tubular de pequeno fragmento com dois ou três parafusos corticais de travamento simples manterá a fratura reduzida durante o preparo do canal radicular e a inserção da haste. A placa controlará ambos os deslocamentos. A placa deve ser deixada no lugar enquanto não houver folga fixa para evitar a perda de redução que geralmente ocorre após a remoção da placa. Esta placa com um único parafuso cortical não é rígida e não afetará a estabilidade relativa da haste. A técnica de reinicialização da placa pode ser usada tanto para fraturas expostas quanto fechadas.

Figura 16 Uma pequena placa bloqueada com um único parafuso cortical pode ser obtida e mantida em reposição anatômica. Na maioria dos casos, a placa deve ser deixada no lugar após a pregagem. a Deformidade inicial em valgo de uma fratura proximal da tíbia. b Uma pequena placa de fratura com um único parafuso cortical é colocada medialmente para obter e manter o reposicionamento da fratura durante a fixação com haste. c A placa não é removida após pregar porque proporciona estabilidade adicional

Desalinhamento, perigos e complicações

- O deslocamento intraoperatório da Manga Protetora pode resultar em danos à cartilagem e às estruturas intra-articulares do joelho (Figura 17). A capa protetora deve ser totalmente reinserida.

- Uma ligeira inclinação da capa protetora pode agravar a extração da cabeça do alargador. A fluoroscopia ajuda a identificar o problema. O reajuste da capa protetora resolverá o problema (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: O implante pode ficar preso na manga metálica na curva proximal (curva de Herzog). Para a inserção final da haste, o tubo metálico precisa ser removido, deixando apenas a capa externa de plástico macio. Quando a haste estiver presa, ela deverá ser totalmente removida novamente e o implante reinserido após a retirada da cânula metálica somente pela cânula plástica.

Figura 17 A retirada da capa protetora sem observação fluoroscópica pode causar lesões no joelho

Figura 18 a A inclinação ou inclinação acidental da caixa protetora pode interferir na remoção do alargador, pois a cabeça do alargador pode emperrar. b Uma inspeção fluoroscópica com correção de alinhamento permite a remoção da cabeça do alargador. c A cabeça do alargador pode ser removida se a cabeça do alargador não estiver no lugar. d A cabeça do alargador pode ser removida se a cabeça do alargador não estiver no lugar.

Referências

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Pregamento suprapatelar de fraturas da tíbia. Ópera Ortop Traumatol. Outubro de 2020;32(5):440-454.