Fraturas tibiais, técnica de unhas intramedulares suprapatelares

Técnica intramedular de pregos para fraturas tibiais: através de uma abordagem suprapatelar e transarticular com o joelho flexionado a 20 a 30 ° e um tubo de proteção específico para proteger as estruturas intra-articulares.

01.Pregar intramedular tibial: Acesso e alinhamento, dor anterior no joelho

O acesso cirúrgico para pregos intramedulares de fraturas tibiais é importante para inserir a unha intramedular através do ponto de entrada correto, para minimizar os danos às estruturas intra-articulares do joelho e para obter o melhor reposicionamento de fraturas e a entrada adequada das unhas.

As abordagens clássicas para as fraturas do tronco tibial são as abordagens infrapatelares medianas ou parapatelares. Embora essas abordagens sejam indicadas para fraturas no meio da porção, as deformidades pós-operatórias de valgo, anterior ou sindesmóticas ocorrem frequentemente em fraturas mais proximais.

A principal causa de desalinhamento nas fraturas tibiais proximais é a deformidade causada pela extração do tendão do quadríceps durante a flexão do joelho e o conflito mecânico entre a ponta da unha e o córtex tibial posterior durante a inserção do implante. A patela também impede a entrada axial da unha no plano sagital (Fig. 1a, b). Portanto, outro método comum de entrar no ponto é através de uma incisão parapatelar medial, que resulta em inserção de unhas ligeiramente medial para lateral (Figs. 1C e 2). Quando a unha entra no canal intramedular distal à fratura, a porção proximal é inclinada para uma exostose (Fig. 2). Finalmente, a tensão de repouso dos músculos da câmara anterior contribui levemente para a ectropion (Fig. 3).

Figura 1 A, B usando a abordagem infrapatelar convencional, a patela impede a entrada axial da unha, resultando na deformidade comum do alinhamento sagital apical anterior e alinhamento coronal da ectropion.

A Figura 2 que se aproxima do ponto de entrada através de uma incisão parapatelar medial leva a uma inserção ligeiramente medial à lateral. Quando a unha entra no canal medular distal à fratura (a), a porção proximal é inclinada para um flare (b)

Fig. 3 A tensão de repouso do compartimento do músculo anterior (a) produz um arranjo ectópico sutil (B)

Pregar a tíbia em uma posição mais estendida ajuda a evitar complicações associadas à flexão grave do joelho intraoperatória. A técnica foi descrita por Gelbke, Jakma et al. Em 2010, ganhou popularidade nos últimos anos porque pregar a tíbia em uma posição quase reta do membro simplifica a manipulação e o reposicionamento da fratura. A fluoroscopia tornou -se tecnicamente mais fácil de executar. Foi relatado que o tempo de fluoroscopia para pregar suprapatelar é significativamente menor do que para pregar infrapatelar. Além disso, o ângulo de inserção de unhas (no plano sagital) é mais paralelo ao eixo longitudinal da tíbia com essa abordagem do que com pregos infrapatelares; Isso impede o choque mecânico entre a ponta da unha e o córtex posterior, facilitando assim a redução da fratura.

A dor no joelho anterior pós -operatória é um problema relevante. A dor anterior no joelho foi relatada em 50-70% dos pacientes com fraturas, com apenas 30% dos pacientes sofrendo alívio da dor após a remoção da placa final. A formação de cicatriz relacionada ao acesso do tendão patelar e da almofada gorda de Hoffa foi estimada como uma fonte potencial de dor no joelho pós-operatória. Além disso, a abordagem suprapatelar evita a incisão tradicional de cortar o ramo do ramo patelar do nervo safeno, que evita a dormência anterior do joelho e a sensação embotada (Figura 4). Passando a unha pelo tendão do quadríceps, deixando intacto o tendão patelar, parece reduzir significativamente a taxa de dor no joelho pós -operatória.

Fig. 4 Relação entre o nervo safeno e os diferentes acessos ao Tibialis obliqua unha

Devido ao resultado favorável das fraturas proximais, as indicações na prática clínica foram estendidas a todas as fraturas.

Problemas em potencial com pregos intramedulares na abordagem suprapatelar:

- Pode deixar detritos de grodos na articulação do joelho. No entanto, a experiência clínica com pregos femorais retrógrados não mostrou efeitos adversos a curto ou longo prazo.

- Como o implante é removido após a cura da fratura? Embora seja tecnicamente viável remover uma unha intramedular através de uma abordagem suprapatelar, a técnica é exigente e a maioria dos cirurgiões prefere remover uma unha intramedular através de uma abordagem infrapatelar.

02. Quando uma unha intramedular suprapatelar deve ser usada?

Vantagens

- A posição do joelho semi-estendida facilita a manipulação e a redução da fratura, relaxando as forças musculares e a retenção durante a inserção das unhas.

- Menor risco de desalinhamento pós -operatório de fraturas proximais, segmentares e distais em comparação com as técnicas tradicionais

- Pregar é tecnicamente mais fácil de executar

- Pregar é viável como um 'procedimento único de cirurgião '.

- Tempo reduzido de fluoroscopia

- Não há danos ao tendão patelar e menos incidência de dor no joelho anterior pós-estilização

- mais fácil de executar em um procedimento de várias equipes, como no Polytrauma.

Desvantagens

- Risco de dano à cartilagem do joelho e outras estruturas intra-articulares

- Maior risco de infecção no joelho

- A remoção do implante pode exigir uma abordagem diferente

Indicações

- Fraturas extra-articulares da tíbia proximal (tipo AO 41A)

- Fraturas simples cominutadas da diafise tibial (tipo AO 42A-C)

- Fratura segmentar da diafise tibial (tipo AO 42C)

-Fraturas de extensão distal intra-articular extra-articular e simples da tíbia distal (tipos AO 43A e C1)

- joelho flutuante

Contra -indicações

- Gustilo Grau 3C fraturas abertas da tíbia devido ao aumento do risco de infecção articular, embora um risco aumentado de infecção articular não tenha sido relatado em fraturas abertas

- Lágrimas de tecidos moles graves, contaminação ou infecção na região suprapatelar

- Prótese ipsilateral do joelho (contra -indicação relativa)

- Fusão do joelho

- Hiperextensão do joelho> 20 °

- fratura ipsilateral tibial platô envolvendo o ponto de entrada da unha é uma contra -indicação relativa

- Implantes obstruindo o ponto de entrada da unha

- Fratura de patela ipsilateral (contra -indicação relativa)

03. Métodos cirúrgicos

① Posição do corpo e perspectiva

Fig. 5 O paciente está em decúbito dorsal em uma tabela radiolúcida que permite uma posição de perna dividida. O membro fraturado é deixado pendurado livremente e um pergaminho é colocado sob a articulação do joelho (a) para obter 10-30 ° de flexão do joelho 

(b). O braço C é colocado no lado oposto. A perna não afetada é reduzida a 10 a 30 ° da horizontal para garantir a imagem adequada na posição lateral.

②Encontre o ponto de entrada da agulha direita

Figura 6 Essa abordagem é marcada pelo eixo da patela, tuberosidade tibial e córtex tibial anterior. Uma incisão longitudinal da pele de 2 cm é feita 1-1,5 cm proximal à base superior da patela. O tendão do quadríceps é exposto e uma incisão longitudinal da linha média é feita na direção das fibras do tendão. O recesso suprapatelar é aberto e os dedos do cirurgião entram na articulação do joelho abaixo da patela para avaliar a facilidade de acesso. Pequena extensão do membro pode facilitar o acesso à rótula. A inserção de um retrator de Langenbeck para uma ligeira elevação da patela também pode aumentar o acesso. Se o espaço articular for muito estreito e a instrumentação for difícil, a banda de suporte medial ou lateral poderá ser incisada proximal a ela, a fim de semi-disfarce a patela de um lado.

③ Proteção da cartilagem

Figura 7 A proteção da cartilagem patelofemoral contra lesão relacionada a cirurgia é um dos principais objetivos do procedimento cirúrgico. Portanto, as mangas de proteção devem ser usadas durante a inserção de instrumentos e unhas. Um instrumento para acesso transarticular inclui alças de inserção, mangas de proteção externas (macias) e internas (metal), pinos de trocarte e guias de arame poroso. A agulha trocare é montada com a manga protetora e a alça de inserção.B a alça de montagem com orifícios de ventilação lateral. O botão em cima da alça de inserção impede o desengajamento acidental da montagem da alça

④ Insira o fio -guia e ajuste a posição

Figura 8a O conjunto da alça é inserido embaixo da patela através da articulação Patellofemoral em direção ao ponto de entrada desejado na tíbia (Figura 9). Na maioria dos casos, a patela se moverá levemente medial ou lateralmente durante a inserção do instrumento. A ranhura na articulação Patellofemoral geralmente guia a agulha trocarte para a posição correta automaticamente.

A posição da Fig. 8b foi confirmada em ambos os planos usando fluoroscopia e corrigida quando necessário. A agulha trocare é então substituída por um fio -guia poroso, um fio -guia que passa pelo orifício central do fio -guia e cuja ponta é inserida na metáfise tibial proximal para garantir a posição correta.

Figura 8c Quando o fio -guia está em uma posição abaixo do ideal, um segundo fio -guia pode ser usado para fazer pequenos ajustes em uma posição melhor através do fio -guia poroso, até um máximo de 4,3 mm como alternativa, pode ser mais fácil começar com o fio -guia e colocá -lo inaugurado no ponto ideal de entrada. O instrumento de inserção com o fio -guia é então deslizado sobre o fio -guia.

⑤ Expansão da medula oblonga

A Fig. 9A abrindo a cavidade medular do ponto de entrada ideal é uma etapa crítica no procedimento cirúrgico. No plano anteroposterior, esse é o aspecto medial da esporão tibial lateral. No plano lateral, o ponto de entrada correto está localizado na transição entre a superfície articular e o córtex anterior.

Fig. 9b A posição correta do fio -guia está alinhada com o eixo tibial no plano anteroposterior e o mais próximo de paralelo ao córtex anterior possível na projeção lateral. O fio -guia tende a se mover posteriormente.

Figura 9c nos casos em que um pino ou prego não pode ser inserido corretamente, o bloqueio da unha ou do pino ajuda a guiar a unha na posição correta. 

As unhas de bloqueio são usadas na região metafisária mais ampla quando o fio -guia ou a unha não pode ser centralizado paralelo ao eixo longitudinal do osso ou quando o desalinhamento da fratura em um ou nos dois planos permanece durante a inserção das unhas.

Figura 10 Nesta fase, recomenda -se que o conjunto da alça seja preso ao côndilo femoral usando um fio guia de 3,2 mm. Isso impede que a assembléia saia da tíbia.

Figura 11 A broca oca de 12,0 mm é colocada através da manga de proteção interna e abaixo do fio -guia até o osso. O canal medular é aberto pela perfuração a uma profundidade de 8 a 10 cm e um fio-guia final da bola é inserido na tíbia proximal.

⑥ Redução de fraturas

Figura 12a Nesta fase, redefinimos a fratura.

A Figura 12b, dependendo da localização da fratura e de sua morfologia, uma variedade de ferramentas de redução, como clipes percutâneos, retratores, pequenas placas de fragmento e parafusos de bloqueio, podem ser usados ​​para obter alinhamento adequado. Na redução proximal da fratura tibial, às vezes mesmo com a ajuda de implantes adicionais, antes de abrir o canal medular por perfuração. A haste de retorno é avançada distalmente e inserida no centro da metáfise tibial distal. Após o reposicionamento, o comprimento e o diâmetro da unha são determinados. Se necessário, aumente o canal tibial ao diâmetro desejado, aumentando em incrementos de 0,5 mm. A abertura na alça de manga protetora permite a descarga e a sucção de detritos da articulação durante a redução. Se possível, é recomendável que seja utilizado um prego com um diâmetro mínimo de 10 mm. O parafuso de bloqueio de 5,0 mm para esse tipo de unha é mais resistente à falha do que o parafuso de travamento de 4,0 mm usado para unhas mais finas. O comprimento das unhas intramedulares é geralmente determinado com um governante fluoroscópico.

⑦Insert unhas intramedulares

Fig. 13A Inserção de unhas através da haste de inclinação sob fluoroscopia. Observe que a alça de inserção para a unha suprapatelar é mais longa do que a da unha infrapatelar, porque a distância da incisão na pele ao ponto de entrada da unha tibial também é mais longa.

Figura 13b Observe que a curva (curva Herzog) na extremidade proximal da unha intramedular não pode ser inserida através da luva de proteção de metal interna. Portanto, a manga de proteção interna deve ser removida do conjunto da alça antes da inserção da unha (b; consulte a seção 'Erros, perigos e complicações '). Verifique a posição final da unha intramedular nas vistas ântero-posterior e lateral. Remova a haste de alargamento. Se a unha precisar ser substituída, deixe a haste de inclinação no lugar e insira a nova unha na haste. As marcas de 5 mm no identificador de inserção indicam a profundidade da inserção do implante na tíbia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloqueio distal e proximal

A Figura 14A configurações de travamento proximal e distal dependem de características específicas de fratura. O bloqueio proximal pode ser realizado com um braço de mira. O bloqueio distal é realizado à mão livre ou através do uso de um guia de broca de radiopaca. Opcionalmente, uma tampa final pode ser usada, o que impede que o osso cresça na extremidade proximal da unha intramedular e facilita a remoção posterior do implante. Em particular, as unhas exageradas são mais fáceis de remover quando as tampas finais do comprimento apropriado são usadas. O comprimento desejado da tampa final é medido inserindo uma marca na alça ou inserindo um fio guia através do braço de mira.

Figura 14b A ponta do fio -guia indica a posição proximal da unha intramedular. O parafuso que conecta o braço de mira à unha precisa ser removido para inserir a tampa final. A tampa final passa pelo barril da alça de inserção. A alça de inserção permanece no lugar. Isso alinha a tampa final com o topo da unha intramedular e impede que ela seja perdida no joelho. Inserir o fio -guia através da tampa da extremidade do barril na extremidade proximal da unha também ajuda a guiar a tampa final para sua posição correta na extremidade proximal da unha intramedular. No final do procedimento, uma solução salina estéril deve ser lavada para lavar as partículas restantes de detritos.

04. Cuidados

Precauções para operações cirúrgicas

- Nos casos de osteoartrite preexistente, o movimento patelar restrito pode impedir o acesso das articulações. A incisão da porção proximal da banda de suporte medial ou lateral do lado medial facilita a inserção do pino trocare.

- Uma prótese ipsilateral do joelho não é uma contra -indicação estrita à fixação suprapatelar. Observe, no entanto, que pode não ser possível acessar o ponto de partida usual do procedimento proximal de pregos tibiais.

- Em fraturas com extensão articular, parafusos adicionais podem ser inseridos para imobilizar o componente de fratura articular. Recomenda -se que esses parafusos sejam colocados antes da inserção das unhas para evitar o deslocamento secundário da fratura articular.

Considerações proximais de fratura da tíbia

As fraturas tibiais proximais são as fraturas tibiais mais difíceis de pregar e requerem pontos de entrada precisos (como descrito acima). Essas fraturas devem ser reduzidas antes de pregar para neutralizar quaisquer forças deformadas e maximizar o sucesso. Em alguns casos, posicionando corretamente o membro afetado em uma posição semi-estendida e obtendo um ponto de entrada preciso e colocando a unha com o canal medular nos eixos coronais e sagitais resultará no alinhamento adequado da tíbia após a pregar.

No entanto, na maioria dos casos, é necessária alguma manobra de redução para obter e manter o reposicionamento satisfatório dessas fraturas. Se a linha de fratura for simples e angulada, a redefinição simples de redefinição ou grampos de coaptação pontiaguda, colocada percutaneamente, poderá ser usada para obter e manter a redefinição durante a pregar. Se o grampo for inadequado ou o plano de fratura não se presta ao aperto, os parafusos de pólen ou bloqueio podem ajudar a evitar deslocamento e má posição (Figura 15). Esses parafusos são colocados posterior à posição da unha desejada na vista lateral e lateral para a posição desejada da unha na vista anterior-posterior. A colocação adequada desses parafusos para uma boa redefinição pode ser um desafio.

Fig. 15 Parafusos de travamento colocados na parte externa do caminho das unhas desejado nas vistas dianteiro e traseiro (a) e atrás do caminho das unhas desejado na vista lateral (b) neutralizando as forças de deformação

Outra técnica muito eficaz é a fixação temporária da fratura em uma posição anatômica (Fig. 16). Geralmente, uma pequena placa tubular de fragmento com dois ou três parafusos de travamento cortical único mantém a fratura reduzida durante a preparação do canal radicular e a inserção das unhas. A placa controlará os dois deslocamentos. A placa deve ser deixada no lugar, desde que não haja espaço fixo para evitar a perda de redução que geralmente ocorre após a remoção da placa. Esta placa com um único parafuso cortical não é rígido e não afetará a estabilidade relativa da unha. A técnica da placa de redefinição pode ser usada para fraturas abertas e fechadas.

Figura 16 Uma pequena placa de travamento com um único parafuso cortical pode ser obtido e mantido em reposição anatômica. Na maioria dos casos, a placa deve ser deixada no lugar após a pregar. uma deformidade inicial de valgo de uma fratura tibial proximal. B Uma pequena placa de fratura com um único parafuso cortical é colocado medialmente para obter e manter o reposicionamento da fratura durante a pregar. c A placa não é removida após a prega porque fornece estabilidade adicional

Desalinhamento, perigos e complicações

- O deslocamento intraoperatório da manga protetora pode resultar em danos à cartilagem e às estruturas do joelho intra-articular (Figura 17). A manga protetora deve ser totalmente reinserida.

- A ligeira inclinação da manga protetora pode exacerbar a extração da cabeça do revendedora. A fluoroscopia ajuda a identificar o problema. O reajuste da manga protetora resolverá o problema (Fig. 18)

- Lock-up da unha: o implante pode ficar preso na manga de metal na curva proximal (curva Herzog). Para a inserção final das unhas, o tubo de metal precisa ser removido, deixando apenas a manga de plástico macio externo. Quando a unha está presa, ela precisa ser completamente removida novamente e o implante reinseriu após remover apenas a cânula de metal através da cânula de plástico.

Figura 17 A retirada de manga protetora sem observação fluoroscópica pode levar a lesão no joelho

Figura 18 Uma inclinação de inclinação ou acidental do invólucro protetor pode interferir na remoção de revendedores, pois a cabeça do revendedora pode tocar. B Uma inspeção fluoroscópica com correção de alinhamento permite a remoção da cabeça do revendedora. C A cabeça do revendedora pode ser removida se a cabeça do revendedora não estiver no lugar. D A cabeça do revendedora pode ser removida se a cabeça do revendedora não estiver no lugar.

Referências

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Pregar suprapatellar de fraturas da tíbia. Oper Orthop Traumatol. 2020 em outubro; 32 (5): 440-454.