Fixador externo

1.Introdução

A fixação externa pode ser usada para obter 'Controle de danos localizados' 'para fraturas com danos graves nos tecidos moles e como tratamento definitivo para muitas fraturas. A infecção óssea é uma indicação importante para o uso de fixação externa. A fixação externa também pode ser usada para correção de deformidade e manuseio ósseo.

2. Por que usar um fixação externa 

2.1 Vantagens de fixação externa

- pouca interrupção do fluxo sanguíneo para o osso.

- baixo impacto na cobertura de tecidos moles.

- pode ser usado rapidamente em situações de emergência.

- Fixação de fraturas abertas e contaminadas.

- Permite a redistribuição e a fixação estável de fraturas sem cirurgia.

- presença de menor corpo estranho em caso de infecção.

- requer menos experiência e habilidade cirúrgica do que a redução incisional padrão e a fixação interna (ORIF).

- Manuseio ósseo e correção de deformidade podem ser realizadas.

2.2 Indicações para fixação externa

2.2.1 Fraturas abertas

O suporte de fixação externo é um dos métodos de imobilização temporária ou definitiva de fraturas abertas e é particularmente indicada na presença de lesões graves dos tecidos moles. Os aparelhos de fixação externos são úteis para fraturas com alto risco de infecção, como atendimento atrasado na clínica e/ou contaminação por feridas. A fixação externa tem sido um método muito útil para essas lesões e ainda é considerado o padrão -ouro.

2.2.2 Fraturas fechadas

As indicações para a aplicação de fixação externa em fraturas fechadas são imobilização temporária de pacientes com poltráuma grave e contusões graves de tecidos moles fechados ou lesões degloving. Nesses casos, a imobilização temporária usando um fixador externo pode ser realizada longe da área de lesão, de preferência longe da área de possível cirurgia, para tratar a lesão dos tecidos moles, mantendo o alinhamento dos membros.

2.2.3 Lesões múltiplas

Um procedimento de quadro de fixação externo deve ser considerado ao realizar cirurgia de controle de danos em pacientes com múltiplas lesões. As principais vantagens da fixação externa são a estabilização relativa rápida da fratura, ajudam a aliviar a dor, reduzir o sangramento e reduzir a síndrome da resposta inflamatória sistêmica para facilitar o atendimento.

2.2.4 Fraturas intra-articulares

O suporte de fixação externo é geralmente uma medida temporária que protege a fraturidade fraturada de tecidos moles frágeis em fraturas instáveis ​​ou fraturas intra-articulares complexas; É também uma opção para deslocamentos conjuntos ou reparos de ligamentos, onde a fixação interna definitiva de um estágio não é possível. Todas as principais articulações podem ser preenchidas dessa maneira, mas mais comumente o pulso, o joelho e o tornozelo.

2.2.5 Defeitos de ossos ou tecidos moles

Em pacientes com defeitos ósseos de tecidos moles graves e ósseos, os quadros de fixação externos podem ser usados ​​para encurtar o membro em um estágio e depois restaurar o comprimento do membro por osteogênese de distração no segundo estágio.

2.2.6 quadro de fixação externo usado como ferramenta para redefinição indireta

Após a redução da fratura, quando a placa de fixação interna ou a unha intramedular é colocada, a posição da fratura pode ser mantida travando o fixador externo. Às vezes, um fixador externo pode ser retido por um período de tempo para fornecer fixação adicional quando a fixação interna não for forte o suficiente. Os fixadores externos ou distratores femorais demonstraram ter um papel importante durante a colocação de unhas intramedulares tibiais. Um pino de schnee é parafusado no lado dorsal do ponto de entrada de unhas intramedulares da tibial proximal e no osso do calcanhar, preso com uma haste longa. Isso fornece tração equilibrada localizada e também ajusta o comprimento, a rotação e o eixo da fratura antes da inserção da unha intramedular na posição flexível ou estendida do joelho.

Colocação de unhas intramedulares tibiais com retração externa do suporte de fixação

3.Princípios de aplicação de cinta de fixação externa

3.1 Aspectos biomecânicos

Coloque pelo menos 2 pinos por bloqueio de fratura principal através da zona de segurança anatômica, com os pinos espaçados o mais amplamente possível. Se as condições dos tecidos moles permitirem, os pinos de fixação devem ser colocados o mais próximo possível da extremidade da fratura, mas não devem penetrar no hematoma final da fratura ou na área de desnudação da pele. Se a fixação interna estendida estiver planejada, os pinos de fixação devem evitar possíveis incisões cirúrgicas e acesso cirúrgico (área cirúrgica). As bielas devem ser colocadas o mais próximo possível do osso para aumentar a estabilidade. A estabilidade do fixador externo depende dos seguintes fatores.

- Distância dos pinos de fixação da extremidade da fratura: quanto mais próximo mais forte.

- O espaçamento dos pinos de fixação em cada bloco de fratura: quanto maior o mais forte.

- Distância das bielas longitudinais do osso: quanto mais próximo mais forte.

- Número de bielas: duas são mais fortes que uma.

- Configuração do quadro de fixação externo (da menor à maior resistência): plano único/forma/biplano.

- quadro de fixação externo combinado com fixação interna limitada (parafusos de tensão): raramente usado porque a mistura de fixação elástica e forte é apenas temporária.

- Diâmetro de parafusos schanz ou pinos de schnee: 6mm tem o dobro da resistência à flexão de 5 mm.

um. Quadro de fixação externa unilateral de link único único. Distância do pino da extremidade da fratura (x).

Quanto mais perto, mais estável. Distância de diferentes pinos do bloco de fratura principal (Y): quanto mais longe, mais estável.

Quanto mais longe, mais estável. Distância das bielas longitudinais do osso (z): quanto mais próximo mais estável.

b. O fixador externo unilateral, uniplanar e de 3-rod é um construto útil para uma ampla gama de aplicações, incluindo o reposicionamento.

Modelo para uma ampla gama de aplicações, incluindo técnicas de redefinição.

c. Quadro de fixação externa unilateral uniplanar de dois links.

d. Configuração biplana unilateral (▲ Configuração).

e. Configuração bilateral com pinos de fixação penetrantes. Agora raramente usado.

A fixação externa instável atrasa o processo de cicatrização da fratura, mas também um quadro de fixação externa excessivamente rígido.

Às vezes, é necessário dinamizar a fixação estável e aumentar a carga por rolamento de peso parcial ou completo e/ou alterar a configuração do quadro de fixação externo.

3.2 Técnicas de colocação de agulha fixa

- Familiarize -se com a anatomia para evitar lesões nos nervos, vasos sanguíneos e tendões.

- Não permita que pinos ou parafusos de fixação entrem na junta.

- Evite pontas de fratura e hematomas.

- Evite áreas de deiscência ou contusão da pele.

- Antecorrente o córtex ósseo para evitar danos térmicos (levando à necrose do anel).

- Os pinos de fixação devem ter um comprimento apropriado para construir um quadro adequado.

3.2.1 Backbone

Quanto mais nítido o broca ou pino de fixação, menos calor será produzido. Quanto mais rápido o parafuso, maior a temperatura aumentará. Os danos térmicos ao osso são uma preocupação séria, pois isso pode levar à formação de osso morto com anel, que por sua vez pode causar afrouxamento precoce e/ou infecção. Os pinos de fixação corretamente colocados devem ter uma boa aderência nos dois córtices, enquanto a ponta não deve penetrar muito longe.

3.2.2 Diafise

Na epífise, a produção de calor não é um problema. Pode ser mais seguro usar parafusos de perfuração de auto-perfuração neste momento, pois é fácil perder os orifícios pré-perfurados ao aparar nos parafusos. A penetração dos pinos de fixação na articulação deve ser evitada, pois há um risco de infecção do trato da agulha semear na articulação.

3.2.3 Zonas de segurança

Para evitar lesões nos nervos, vasos sanguíneos, tendões e músculos, o cirurgião deve estar familiarizado com a anatomia do membro em todas as seções transversais e usar a zona de segurança para a colocação dos pinos de fixação.

Figura 3.3.3-2 Zona segura para colocação de pinos de fixação externa.

um fêmur.

Figura 3.3.3-2 (continuação)

B Tíbia.

Figura 3.3.3-2 (continuação)

C Humerus, vista posterior.

Quando usado em um único plano, não é necessário acionar o parafuso schanz na crista tibial anterior. A crista tibial anterior tem um osso cortical espesso e a perfuração gerará calor excessivo, o que pode causar osteonecrose secundária. Na tíbia distal, existe o risco de prejudicar o tendão da tibial anterior e os músculos extensores do digitorum.

4. Componentes

4.1 Sistema de barra de tubo

4.1.1 parafusos schanz 

Os parafusos Schanz são pinos de fixação parcialmente rosqueados. Eles estão disponíveis em diferentes diâmetros, comprimentos (comprimento da haste, comprimento da linha) e dicas diferentes. A ponta do parafuso schanz padrão é uma ponta em forma de trocar (Fig. 3.3.3-3a) e geralmente requer pré-perfuração.

Figura 3.3.3-3 Parafusos Schanz.

uma ponta padrão em forma de pino.

b Dica de autoconfiança.

Os pinos de autoconfiança e auto-rebotamento têm uma ponta afiada especial que pode perfurar e cortar fios ao mesmo tempo quando aparafusados. Eles são projetados para uso na metáfise (Fig. 333-3b).

Os parafusos Schanz estão disponíveis em aço, titânio ou hidroxiapatita revestidos. Os pinos revestidos com hidroxiapatita podem alcançar uma boa aderência no osso, permitindo a infrator o osso precoce e evitando afrouxamento. Esse tipo de pino é adequado para pacientes que possuem fixadores externos por um longo tempo.

4.1.2 pinos de Steiner

Os pinos de Steiner são geralmente usados ​​como pinos de fixação que penetram nos ossos. Suas pontas estão na forma das mangas de broca e precisam ser pré-perfuradas no osso cortical antes da inserção.

4.1.3 Tubos/hastes

Dependendo das especificações dos tubos/hastes, existem 4 modelos diferentes:

• Grande: Tubo/haste 11 mm, os parafusos schanz são de 4 a 6 mm.

• Médio: tubo/haste de 8 mm, os parafusos schanz são de 3 a 6 mm.

• Pequeno: tubo/haste de 4 mm, parafusos schanz 1,8 a 4 mm.

• Sistema Mini: 2 mm para dedos, design convencional, com grampo de vários pinos para fixar as rodas K e 2 mm de hastes.

Os módulos deste sistema são suplementados com hastes de fibra de carbono pré-formadas e curvas. Para sites de fixação difíceis, como o pulso, os módulos de junta T também estão disponíveis.

4.1.4 grampos

Os grampos são usados ​​para conectar o tubo/haste e os pinos de fixação. Os tubos/hastes também podem ser conectados entre si com um grampo adequado (tubo de tubo).

Figura 3.3.3-5 grampos

Um grampo de bloqueio automático para conectar parafusos e tubos/hastes schanz.

B Crampo combinado para conectar duas barras ou tubos.

C Crampo universal de vários pinos.

D Cramp de tubo de tubo para conectar dois tubos.

4.2 Sistemas unilaterais de estrutura de fixação externa

O bloco de fratura pode ser controlado com grampos com pinça dupla ou grampos personalizados. Um componente rosqueado central pode ser conectado para distração ou compactação para alongamento dos ossos e/ou transporte ósseo.

Sistema de fixação externa unilateral para transporte ósseo

4.3 Fixação externa combinada

A fixação externa combinada é usada para fraturas adjacentes à articulação e requer um pino de Kirschner tensionado para fixação do anel e um parafuso schanz convencional para a diafise. Um anel circunferencial 3/4 geralmente é usado. Os fixadores de anel combinados são usados ​​principalmente para a tíbia proximal e distal.

Brace de fixação externa combinada para fraturas de platô tibial. Também pode ser usado para fraturas periarticulares da tíbia distal. A estrutura em forma de V fornece boa estabilidade edics

4.4 Brace de fixação externa circunferencial

A vantagem de um sistema de fixação externa totalmente circunferencial é que o eixo do rolamento de carga e do eixo ortopédico passa pelo centro do sistema de fixação externa circunferencial, bem como o eixo longitudinal do osso. O sistema de fixador externo circunferencial pode ser usado para alongamento ósseo, manuseio ósseo e tratamento de fraturas simples e complexas.

Cinta de fixação externa do anel tibial

Fotografia clínica do sistema de fixação externa do anel tibial

A aplicação desta técnica permite o rolamento precoce do peso. Para novas fraturas, preferimos um quadro de fixação externa unilateral simples para tratamento. O manuseio e o alongamento ósseo também podem ser tratados com um sistema de fixação externa unilateral, mas pode ser difícil executar correções complexas, sustentadas e de deformidade multiplanar, para as quais é recomendado um fixador externo circunferencial. Quando usado como fixação externa, o fixador externo circunferencial fornece estabilidade relativa. Quando a agulha é passada por diferentes planos para fixação multiplanar, essa estrutura fornece um alto grau de estabilidade. A força da estrutura varia dependendo da configuração da fixação, do número de anéis utilizados e do tipo de pinos utilizados, como pinos de kirschner ou parafusos schanz. Dependendo da montagem, a fratura pode ser retraída ou compactada e a deformidade também pode ser corrigida. Os fixadores externos do anel são geralmente usados ​​para distração da osteogênese para corrigir defeitos ósseos, encurtamento e deformidades.

4.5 Brace de fixação externa de articulação

Usado para manter o reposicionamento de articulações deslocadas ou luxações de fratura e para permitir algum movimento da articulação (controlado) para evitar a rigidez da articulação. É mais comumente usado para a articulação do cotovelo.

5 construção de estrutura de aparelhos de fixação externa

5.1 Nomenclatura de estruturas de estrutura

Existem diferentes maneiras de categorizar estruturas de quadros, principalmente baseadas em:

- função.

- Design de quadros.

- plano de aplicação.

- Caracterização.

5.1.1 quadros unilaterais

O quadro unilateral é a modalidade de quadro de fixador externo mais comumente usada para o tratamento de fraturas frescas diafisárias. O quadro é aplicado em um plano, por exemplo, anteromedial ou medial à tíbia e anterolateral ou lateral ao fêmur. Os pinos de fixação são inseridos através da pele de um lado e penetram no córtex duplo. O pino deve ser colocado para longe da articulação, fora da parte reflexada da cápsula articular, para evitar sepse da junta. As duas hastes são montadas no mesmo plano ou em dois aviões diferentes e depois são unidos.

5.1.2 quadros bilaterais

O pino de Szczecin é passado através da pele de um lado, penetra no córtex bilaminar e é passado pela pele no lado oposto. Os quadros bilaterais não são recomendados para o tratamento definitivo de fraturas, mas podem ser usados ​​para fixação temporária.

5.1.3 quadros de fixação externa cruzados

Utilizado em procedimentos de controle de danos para abranger áreas com lesões graves de tecidos moles ou fraturas intra-articulares complexas e deslocamentos de fratura.

▲ Fraturas pélvicas, fraturas proximais do fêmur e fraturas proximais da tíbia foram imobilizadas usando aparelhos de fixação externos temporários no joelho e nas articulações do tornozelo.

A estabilidade fornecida pelo quadro de fixação externa permite a recuperação dos tecidos moles, bem como para a tomografia computadorizada e o planejamento pré -operatório. Os quadros unilaterais são mais comumente usados ​​e os pinos de fixação devem ser colocados fora da área de lesão e desempenho futuro da cirurgia definitiva.

5.1.4 quadros de extensão

Ilizarov introduziu essa técnica com um quadro de fixação externa circunferencial. Os quadros tubulares de fixação externa e os quadros de fixação externa unilateral podem ser usados ​​para aplicar esse princípio de retração lenta, com a desvantagem de que a correção das deformidades angulares e rotacionais não pode ser realizada ao mesmo tempo, a menos que o alongamento seja realizado por pregos intramedulares.

5.2 Técnicas de reposicionamento padronizadas

A vantagem da estrutura de fixação externa combinada é que ele permite redução, ponte e fixação de todos os ossos longos, áreas adjacentes à articulação e a própria articulação (transarticular).

A colocação dos parafusos schanz pode ser liberal, permitindo a escolha da posição de fixação anatômica ideal para os parafusos schanz ou a área ideal de fixação, dependendo do tipo de fratura e lesão nos tecidos moles. A redução dos principais fragmentos de fratura pode ser realizada por técnicas de alavancagem e redução indireta, preservando o fluxo sanguíneo para o osso e os tecidos moles. A aplicação desta técnica permite o reajuste da redução da fratura a qualquer momento.

Técnica de redução combinada.

Uma fratura do tronco tibial do tipo B.

B Para cada bloco de fratura principal, 2 pinos de fixação são parafusados ​​fora da área de lesão.

C Os pinos de fixação são presos às bielas com grampos universais, tornando -os 2 alças para redução de fraturas indiretas.

d Depois que a fratura foi reposicionada, a 3ª biela é anexada às 2 primeiras bielas com um grampo de tubo.

▲ Demonstração de uma cinta de fixação externa combinada. uma tíbia. b fêmur. c Knee trans.

6 Aplicações especiais

6.1 Fusão articular

Um uso especial de fixadores externos é a fusão de articulações por compressão com fixadores externos bilaterais. Esse princípio é ocasionalmente usado para a fusão das articulações do tornozelo, joelho e cotovelo, especialmente na presença de infecção.

6.2 Infecção

A fixação externa é o tratamento final para infecção aguda ou não união infectada de uma fratura, pois os pinos de fixação geralmente podem ser colocados longe do local da infecção.

6.3 Osteotomia corretiva

Osteotomias para correção de deformidades quando as condições dos tecidos moles são fracos ou prejudicados e o risco de usar fixação interna é alta; nesse caso, os suportes de fixação externa podem ser usados ​​para fixação. Outra indicação é a osteotomia com manuseio ósseo simultâneo. Isso geralmente requer correção com um quadro de fixação externa circunferencial.

6.4 Manuseio ósseo - Osteogênese de distração

A distração óssea é baseada no princípio de Ilizarov de preservar o periósteo, de modo que o osso cuidadosamente cortado possa ser distraído lentamente (0,5-1 mm/d) e o novo osso é formado nessa lacuna. As taxas mais lentas de distração resultam em cicatrização óssea, enquanto as taxas de distração mais rápidas que excedem a tolerância à deformação do tecido não resultam em formação óssea. As crostas ósseas transportadas ou distraídas, como as de fraturas, também passam por todos os estágios da maturação da crosta até a cura óssea. Existem 3 indicações para o uso dessa técnica e, às vezes, essas indicações podem coexistir:

- alongamento do membro.

- Manuseio ósseo segmentar para tratar defeitos ósseos.

- Osteotomia corretiva.

Os quadros de fixação mais adequados para esse fim são o quadro de fixação externa circunferencial (com ou sem um quadro de fixação externa semi-circuncamente) e o quadro de fixação externa unilateral.

6.5 Restauração conjunta e movimento sustentado

Um fixador externo articulado é uma adição importante a uma série de lesões complexas instáveis ​​do cotovelo, incluindo luxações crônicas ou não resolvidas do cotovelo após reposicionamento incisional e reparo do ligamento. Um fixador externo articulado mantém a redefinição do cotovelo com a mobilização controlada. Manter o reposicionamento é a primeira prioridade. A instabilidade é mais difícil de gerenciar do que a perda de movimento. O eixo precisa estar posicionado com precisão sob fluoroscopia. Pequenos desvios na posição da dobradiça podem afetar significativamente sua função.

▲ Colocação de um fixador externo articulado para o cotovelo.

7 Tratamento pós -operatório

7.1 Cuidados do trato pino

A reação do trato de pino depende da posição e da estabilidade do pino de fixação, do tratamento pós -operatório da equipe de enfermagem e do paciente. A técnica de redução combinada é mais vantajosa porque permite a seleção da melhor posição anatômica para o pino de fixação de acordo com o tipo de fratura. O hospital deve ter um processo claro de atendimento do trato pino, e enfermeiros experientes devem ensinar os pacientes a realizar cuidados com o trato por si mesmos. Ao evitar lesões térmicas e formação de hematoma local durante a inserção dos pinos e usando desinfetantes de álcool para limpar o local do pino em cuidados de acompanhamento e o uso de curativos de pressão fechada, a infecção e o afrouxamento do pino podem ser significativamente reduzidos.

7.2 infecção do trato pino 

Os cuidados do trato PIN devem primeiro ter inserção correta do pino. Para parafusos de schanz convencionais, geralmente é necessário o pré-perfuração e o pino é parafusado manualmente para reduzir a necrose térmica. A tensão inadequada dos tecidos moles ao redor do pino deve ser liberada durante a cirurgia. Cuidados adequados do trato PIN é importante para reduzir a ocorrência de complicações do trato pino. A infecção do trato de pino e o afrouxamento do parafuso podem ser resolvidos removendo o pino solto e re-arranhando um pino em outro local.

7.3 Mobilização

Exceto por alguns casos especiais (fixação em ponte, uso de emergência, ajuste de tensão), o rolamento de peso parcial é permitido no início do fixador externo. À medida que a cura avança, o rolamento de peso total pode ser aumentado gradualmente. Não há necessidade de adicionar dispositivos de dinamização adicionais ao fixador externo. O rolamento de peso parcial ou total é o melhor e mais eficaz método de dinamização.

8 duração da fixação externa

8.1 Mudança de tratamento

Existem 3 opções básicas de tratamento:

• Use o fixador externo como tratamento definitivo até que a fratura cura.

• Conversão precoce para fixação interna.

• Mudar para tratamento não cirúrgico, como gesso, ortose, etc.

Se a conversão para a fixação interna for esperada, ela deverá ser feita o mais cedo possível (dentro de 2 semanas), porque a taxa de complicações é significativamente menor que a conversão tardia.

As regras a seguir devem ser seguidas ao planejar qualquer cirurgia antes, durante ou após a fixação temporária:

• Se um novo implante for colocado em torno do local de fixação externa original, todos os setores de pinos devem estar limpos. Às vezes, o procedimento é realizado em dois estágios, com um estágio para limpar o trato original do PIN e o segundo estágio para executar a fixação definitiva.

• Qualquer local do trato de pino com mais de 10 a 14 dias é considerado colonizado e deve ser limpo e desbridado assepticamente antes da fixação definitiva.

• Se houver alguma dúvida sobre a esterilidade desses locais do trato de pino ou o trato pino já estiver infectado, é necessário um período de descanso 'pino' de pelo menos 10 dias após o desbridamento do trato de pino antes que um novo implante seja colocado.

• Os antibióticos devem ser usados ​​profilaticamente com um espectro antimicrobiano que cobre bactérias de infecções anteriores do trato pino.

• Feche o acompanhamento nas primeiras 6 semanas após a substituição do fixador interno.

Se houver evidência de um problema com o trato PIN, é melhor identificar as espécies bacterianas, aplicar antibióticos, alterar o pino e reposicioná -lo e continuar o tratamento com um fixador externo. Os cuidados do trato PIN devem envolver o paciente para garantir resultados ideais. Se o fixador externo for substituído por fixação interna no estágio tardio, recomenda -se ter um período de descanso de pinos 'de pelo menos 10 dias, ou seja, depois de remover o fixador externo, o trato do pino deve ser limpo e debrido primeiro e depois fixado com uma tala até que o problema do trato do alfine Os antibióticos podem ser usados ​​adequadamente durante esse período.

8.2 Fixação final

A fixação externa de emergência pode alcançar a estabilidade temporária do membro e permitir a recuperação dos tecidos moles. Desde que as condições do tecido mole sejam estáveis, o fixador externo pode ser substituído pela fixação interna final. Idealmente, ele deve ser substituído por fixação interna dentro de 10 dias.

Se a fixação externa ainda estiver estável e não houver sinais de complicações, a fixação de reposição não será necessária. Se a cobertura da pele for baixa ou há preocupação com os danos graves dos tecidos moles e o risco de infecção por redução aberta é alta, o fixador externo pode ser retido como o tratamento final da fratura.

O progresso da cicatrização da fratura deve ser cuidadosamente observado e, se não houver progresso, outros tratamentos devem ser considerados.