Fraktur tibialis, teknik kuku intramedullary suprapatellar

Teknik pemakuan intramedullary untuk fraktur tibialis: melalui pendekatan suprapatellar dan transartikular dengan lutut difleksikan pada 20-30° dan tabung pelindung khusus untuk melindungi struktur intra-artikular.

01.Pemakuan Intramedullary Tibialis: akses dan penyelarasan, nyeri lutut anterior

Akses bedah untuk pemakuan intramedulla pada fraktur tibialis penting untuk memasukkan kuku intramedulla melalui titik masuk yang benar, untuk meminimalkan kerusakan pada struktur intra-artikular lutut, dan untuk mencapai reposisi fraktur yang optimal dan masuknya kuku yang tepat.

Pendekatan klasik untuk fraktur batang tibialis adalah pendekatan median infrapatellar atau parapatellar. Meskipun pendekatan ini diindikasikan untuk fraktur bagian tengah, deformitas valgus, anterior, atau sindesmotik pasca operasi sering terjadi pada fraktur yang lebih proksimal.

Penyebab utama malalignment pada fraktur tibialis proksimal adalah deformitas yang disebabkan oleh tarikan tendon paha depan saat fleksi lutut dan konflik mekanis antara ujung kuku dan korteks tibialis posterior saat pemasangan implan. Patela juga mencegah masuknya kuku secara aksial pada bidang sagital (Gbr. 1a, b). Oleh karena itu, metode umum lainnya untuk memasuki titik tersebut adalah melalui sayatan parapatellar medial, yang menghasilkan penyisipan kuku sedikit dari medial ke lateral (Gambar 1c dan 2). Saat kuku memasuki kanal intramedulla distal fraktur, bagian proksimal dimiringkan menjadi eksostosis (Gbr. 2). Akhirnya, ketegangan istirahat otot-otot bilik mata depan sedikit berkontribusi terhadap ektropion (Gbr. 3).

Gambar 1 a,b Dengan menggunakan pendekatan infrapatellar konvensional, patela mencegah masuknya kuku secara aksial, yang mengakibatkan deformitas umum pada penyelarasan sagital apikal anterior dan penyelarasan koronal ektropion.c Penjajaran kuku intramedullary dilakukan dengan menggunakan pendekatan parapatellar.

Gambar 2 Mendekati titik masuk melalui sayatan parapatellar medial menyebabkan penyisipan kuku sedikit medial ke lateral. Saat kuku memasuki kanal medula distal dari fraktur (a), bagian proksimalnya dimiringkan hingga melebar (b)

Gambar 3 Ketegangan istirahat pada kompartemen otot anterior ( a ) menghasilkan susunan ektopik yang halus ( b )

Memaku tibia ke posisi yang lebih panjang membantu menghindari komplikasi yang berhubungan dengan fleksi lutut intraoperatif yang parah. Teknik ini dijelaskan oleh Gelbke, Jakma dkk. pada tahun 2010 dan telah mendapatkan popularitas dalam beberapa tahun terakhir karena memaku tibia dalam posisi anggota tubuh yang hampir lurus menyederhanakan manipulasi dan reposisi fraktur. Fluoroskopi secara teknis menjadi lebih mudah dilakukan. Waktu fluoroskopi untuk pemakuan suprapatellar dilaporkan jauh lebih singkat dibandingkan dengan pemakuan infrapatellar. Selain itu, sudut penyisipan kuku (pada bidang sagital) lebih sejajar dengan sumbu longitudinal tibia dengan pendekatan ini dibandingkan dengan pemakuan infrapatellar; ini mencegah benturan mekanis antara ujung kuku dan korteks posterior, sehingga memfasilitasi pengurangan fraktur.

Nyeri lutut anterior pasca operasi merupakan masalah yang relevan. Nyeri lutut anterior telah dilaporkan pada 50-70% pasien patah tulang, dan hanya 30% pasien yang mengalami nyeri setelah pelepasan pelat ujung. Pembentukan bekas luka terkait akses pada tendon patela dan bantalan lemak Hoffa diperkirakan menjadi sumber potensial nyeri lutut pasca operasi. Selain itu, pendekatan suprapatellar menghindari sayatan tradisional yang memotong cabang cabang patela dari saraf saphena, sehingga menghindari mati rasa dan sensasi tumpul pada lutut anterior (Gambar 4). Memasukkan kuku melalui tendon paha depan, sehingga tendon patela tetap utuh, tampaknya secara signifikan mengurangi tingkat nyeri lutut pasca operasi.

Gambar 4 Hubungan antara saraf safena dan akses berbeda ke kuku tibialis obliqua

Karena hasil yang menguntungkan dari fraktur proksimal, indikasi dalam praktik klinis telah diperluas ke semua fraktur.

Potensi masalah dengan pemakuan intramedullary dalam pendekatan suprapatellar:

- Mungkin meninggalkan sisa-sisa di sendi lutut. Namun, pengalaman klinis dengan pemakuan femoralis retrograde tidak menunjukkan efek samping jangka pendek atau jangka panjang.

- Bagaimana cara melepas implan setelah patah tulang sembuh? Meskipun secara teknis memungkinkan untuk menghilangkan kuku intramedullary melalui pendekatan suprapatellar, teknik ini sangat menuntut dan sebagian besar ahli bedah lebih memilih untuk menghilangkan kuku intramedullary melalui pendekatan infrapatellar.

02.Kapan kuku intramedulla suprapatellar sebaiknya digunakan?

Keuntungan

- Posisi lutut semi-ekstensi memfasilitasi manipulasi dan reduksi fraktur dengan mengendurkan kekuatan otot dan retensi selama penyisipan kuku.

- Risiko lebih rendah terjadinya malalignment pasca operasi pada fraktur proksimal, segmental, dan distal dibandingkan dengan teknik tradisional

- Memaku secara teknis lebih mudah dilakukan

- Pemakuan dapat dilakukan dengan “prosedur bedah tunggal”.

- Mengurangi waktu fluoroskopi

- Tidak ada kerusakan pada tendon patela dan lebih sedikit kejadian nyeri lutut anterior pasca pemakuan

- Lebih mudah dilakukan dalam prosedur multi-tim, seperti pada politrauma.

Kekurangan

- Risiko kerusakan tulang rawan lutut dan struktur intra-artikular lainnya

- Peningkatan risiko infeksi lutut

- Pelepasan implan mungkin memerlukan pendekatan yang berbeda

Indikasi

- Fraktur ekstra artikular tibia proksimal (Tipe AO 41A)

- Fraktur kominutif sederhana pada diafisis tibialis (tipe AO 42A-C)

- Fraktur diafisis tibialis segmental (tipe AO 42C)

- Fraktur ekstensi distal ekstra-artikular dan intra-artikular sederhana pada tibia distal (tipe AO 43A dan C1)

- Lutut melayang

Kontraindikasi

- Fraktur terbuka tibia derajat Gustilo grade 3C karena peningkatan risiko infeksi sendi, meskipun peningkatan risiko infeksi sendi belum dilaporkan pada fraktur terbuka

- Robekan jaringan lunak yang parah, kontaminasi atau infeksi di daerah suprapatellar

- Prostesis lutut ipsilateral (kontraindikasi relatif)

- Fusi lutut

- Hiperekstensi lutut >20°

- Fraktur dataran tinggi tibialis ipsilateral yang melibatkan titik masuk kuku merupakan kontraindikasi relatif

- Implan menghalangi titik masuk kuku

- Fraktur patela ipsilateral (kontraindikasi relatif)

03. Metode bedah

① Posisi tubuh dan perspektif

Gambar 5 Pasien berbaring telentang di atas meja radiolusen yang memungkinkan posisi kaki terbelah. Anggota tubuh yang patah dibiarkan tergantung bebas dan gulungan ditempatkan di bawah sendi lutut (a) untuk mencapai fleksi lutut 10-30° 

(B). C-arm ditempatkan di sisi yang berlawanan. Kaki yang tidak terkena diturunkan 10-30° dari horizontal untuk memastikan pencitraan yang tepat pada posisi lateral.

②Temukan titik masuk jarum yang tepat

Gambar 6 Pendekatan ini ditandai dengan batang patela, tuberositas tibialis, dan korteks tibialis anterior. Sayatan kulit memanjang sepanjang 2 cm dibuat 1-1,5 cm proksimal dari dasar superior patela. Tendon paha depan terbuka dan sayatan memanjang garis tengah dibuat searah dengan serat tendon. Reses suprapatela dibuka dan jari ahli bedah memasuki sendi lutut dari bawah patela untuk menilai kemudahan akses. Sedikit ekstensi pada ekstremitas dapat memudahkan akses ke tempurung lutut. Penyisipan retraktor Langenbeck untuk sedikit elevasi patela juga dapat meningkatkan akses. Jika ruang sendi sangat sempit dan instrumentasi sulit, pita pendukung medial atau lateral dapat diinsisi proksimalnya untuk membuat patela menjadi semi-dislokasi ke satu sisi.

③Perlindungan tulang rawan

Gambar 7 Perlindungan tulang rawan patellofemoral dari cedera akibat pembedahan adalah salah satu tujuan utama prosedur pembedahan. Oleh karena itu, selongsong pelindung harus digunakan selama pemasangan instrumen dan paku.a Instrumen untuk akses transartikular mencakup pegangan penyisipan, selongsong pelindung eksternal (lunak) dan internal (logam), pin trocar, dan pemandu kawat berpori.b Pegangan penyisipan dirakit dengan selongsong pelindung dan selongsong pelindung eksternal (lunak) dan internal (logam), pin trocar, dan pemandu kawat berpori. Jarum trocar dirakit dengan selongsong pelindung dan pegangan penyisipan.b Pegangan pemasangan dengan lubang ventilasi lateral. Kenop di atas pegangan penyisipan mencegah pelepasan rakitan pegangan secara tidak sengaja

④ Masukkan kawat pemandu dan sesuaikan posisinya

Gambar 8a Rakitan pegangan dimasukkan di bawah patela melalui sendi patellofemoral menuju titik masuk yang diinginkan pada tibia (Gambar 9). Dalam kebanyakan kasus, patela akan bergerak sedikit ke medial atau lateral selama penyisipan instrumen. Alur pada sendi patellofemoral biasanya mengarahkan jarum trocar ke posisi yang benar secara otomatis.

Gambar 8b Posisi dikonfirmasi pada kedua bidang menggunakan fluoroskopi dan dikoreksi bila perlu. Jarum trocar kemudian diganti dengan kawat pemandu berpori, kawat pemandu yang melewati lubang tengah kawat pemandu dan ujungnya dimasukkan ke dalam metafisis tibialis proksimal untuk memastikan posisi yang benar.

Gambar 8c Bila kawat pemandu berada pada posisi kurang optimal, kawat pemandu kedua dapat digunakan untuk melakukan sedikit penyesuaian pada posisi yang lebih baik melalui kawat pemandu berpori, hingga maksimum 4,3 mm. Sebagai alternatif, akan lebih mudah untuk memulai dengan kawat pemandu dan menempatkannya tanpa bantuan pada titik masuk optimal. Instrumen penyisipan dengan kawat pemandu kemudian digeser ke atas kawat pemandu.

⑤ Perluasan medula oblongata

Gambar 9a Membuka rongga meduler dari titik masuk yang ideal merupakan langkah penting dalam prosedur pembedahan. Pada bidang anteroposterior, ini adalah aspek medial dari taji tibialis lateral. Pada bidang lateral, titik masuk yang benar terletak pada transisi antara permukaan artikular dan korteks anterior.

Gambar 9b Posisi kawat pemandu yang benar adalah sejajar dengan sumbu tibialis pada bidang anteroposterior dan sedekat mungkin dengan korteks anterior pada proyeksi lateral. Kawat pemandu cenderung bergerak ke belakang.

Gambar 9c Jika peniti atau paku tidak dapat dimasukkan dengan benar, memblokir paku atau peniti akan membantu mengarahkan paku ke posisi yang benar. 

Paku pemblokiran digunakan di wilayah metafisis yang lebih luas ketika kawat pemandu atau paku tidak dapat dipusatkan sejajar dengan sumbu longitudinal tulang atau ketika ketidakselarasan fraktur pada satu atau kedua bidang tetap ada selama penyisipan kuku.

Gambar 10 Pada tahap ini, direkomendasikan agar rakitan pegangan dipasang ke kondilus femoralis menggunakan kawat pemandu 3,2 mm. Hal ini mencegah perakitan keluar dari tibia.

Gambar 11 Mata bor berongga 12,0 mm ditempatkan melalui selongsong pelindung internal dan turun melalui kawat pemandu ke tulang. Kanal medula dibuka dengan mengebor hingga kedalaman 8-10 cm dan kawat pemandu berujung bola dimasukkan ke dalam tibia proksimal.

⑥ Pengurangan patah tulang

Gambar 12a Pada tahap ini, kita mengatur ulang patahan tersebut.

Gambar 12b Tergantung pada lokasi fraktur dan morfologinya, berbagai alat reduksi seperti klip perkutan, retraktor, pelat fragmen kecil, dan sekrup pemblokiran dapat digunakan untuk mencapai keselarasan yang tepat. Pada reduksi fraktur tibialis proksimal, terkadang bahkan dengan bantuan implan tambahan, sebelum pembukaan kanal meduler dengan pengeboran. Batang reaming dimajukan ke distal dan dimasukkan ke tengah metafisis tibialis distal. Setelah reposisi, panjang dan diameter paku ditentukan. Jika perlu, perbesar kanalis tibialis hingga diameter yang diinginkan dengan melakukan reaming secara bertahap 0,5 mm. Bukaan pada pegangan selongsong pelindung memungkinkan pembilasan dan penghisapan serpihan dari sambungan selama reaming. Jika memungkinkan, disarankan menggunakan paku dengan diameter minimal 10 mm. Baut Pengunci 5,0 mm untuk paku jenis ini lebih tahan terhadap kegagalan dibandingkan Baut Pengunci 4,0 mm yang digunakan untuk paku yang lebih halus. Panjang kuku intramedullary biasanya ditentukan dengan penggaris fluoroskopi.

⑦Masukkan kuku intramedullary

Gambar 13a Penyisipan kuku melalui batang reaming di bawah fluoroskopi. Perlu diperhatikan bahwa pegangan penyisipan pada kuku suprapatellar lebih panjang dibandingkan dengan kuku infrapatellar karena jarak dari sayatan kulit ke titik masuk kuku tibialis juga lebih jauh.

Gambar 13b Harap dicatat bahwa tikungan (kurva Herzog) pada ujung proksimal kuku intramedulla tidak dapat dimasukkan melalui selongsong pelindung logam internal. Oleh karena itu, selongsong pelindung bagian dalam harus dilepas dari rakitan pegangan sebelum paku dimasukkan (b; lihat bagian 'Kesalahan, Bahaya dan Komplikasi'). Periksa posisi akhir kuku intramedulla pada pandangan anterior-posterior dan lateral. Lepaskan batang reaming. Jika paku perlu diganti, biarkan batang reaming di tempatnya dan masukkan paku baru ke dalam batang. Tanda 5 mm pada pegangan penyisipan menunjukkan kedalaman penyisipan implan di tibia proksimal (Gbr. 14). (Gambar 14)

⑧ Penguncian distal dan proksimal

Gambar 14a Konfigurasi penguncian proksimal dan distal bergantung pada karakteristik fraktur tertentu. Penguncian proksimal dapat dilakukan dengan lengan bidik. Penguncian distal dilakukan dengan tangan atau melalui penggunaan pemandu bor radiopak. Opsional, penutup ujung dapat digunakan, yang mencegah tulang tumbuh ke ujung proksimal kuku intramedulla dan memudahkan pelepasan implan di kemudian hari. Khususnya, kuku yang dimasukkan secara berlebihan akan lebih mudah dilepas bila penutup ujung dengan panjang yang sesuai digunakan. Panjang tutup ujung yang diinginkan diukur dengan memasukkan tanda pada pegangan atau dengan memasukkan kawat pemandu melalui lengan bidik.

Gambar 14b Ujung kawat pemandu menunjukkan posisi proksimal kuku intramedulla. Sekrup yang menghubungkan lengan bidik ke paku harus dilepas untuk memasukkan tutup ujung. Tutup ujung melewati laras pegangan penyisipan. Pegangan penyisipan tetap di tempatnya. Ini menyelaraskan tutup ujung dengan bagian atas kuku intramedulla dan mencegahnya hilang di lutut. Memasukkan kawat pemandu melalui tutup ujung laras ke ujung proksimal kuku juga membantu mengarahkan tutup ujung ke posisi yang tepat di ujung proksimal kuku intramedulla. Di akhir prosedur, larutan garam steril harus dibilas untuk menghilangkan sisa partikel kotoran.

04. Perhatian

Tindakan Pencegahan untuk Operasi Bedah

- Pada kasus osteoartritis yang sudah ada sebelumnya, gerakan patela yang terbatas dapat menghalangi akses sendi. Sayatan pada bagian proksimal pita pendukung medial atau lateral dari sisi medial memudahkan penyisipan pin trocar.

- Prostesis lutut ipsilateral bukan merupakan kontraindikasi ketat terhadap pemasangan pin suprapatellar. Namun perlu diperhatikan bahwa titik awal prosedur pemakuan tibialis proksimal mungkin tidak dapat diakses.

- Pada fraktur dengan ekstensi artikular, sekrup tambahan dapat dimasukkan untuk melumpuhkan komponen fraktur artikular. Direkomendasikan agar sekrup ini dipasang sebelum penyisipan kuku untuk menghindari perpindahan sekunder pada fraktur artikular.

Pertimbangan Fraktur Tibia Proksimal

Fraktur tibialis proksimal adalah fraktur tibialis yang paling sulit untuk ditegakkan dan memerlukan titik masuk yang tepat (seperti dijelaskan di atas). Patah tulang ini harus dikurangi sebelum dipaku untuk melawan gaya deformasi dan memaksimalkan keberhasilan. Dalam beberapa kasus, memposisikan anggota tubuh yang terkena dengan benar dalam posisi semi-ekstensi dan mendapatkan titik masuk yang tepat serta menempatkan kuku dengan saluran meduler pada sumbu coronal dan sagital akan menghasilkan keselarasan tibia setelah dipaku.

Namun, dalam banyak kasus, beberapa manuver reduksi diperlukan untuk mendapatkan dan mempertahankan reposisi yang memuaskan dari fraktur tersebut. Jika garis fraktur sederhana dan bersudut, klem penyetel ulang runcing sederhana atau klem koaptasi, ditempatkan secara perkutan, dapat digunakan untuk mendapatkan dan mempertahankan penyetelan ulang selama pemakuan. Jika penjepit tidak memadai atau bidang patahan tidak dapat dijepit, serbuk sari atau sekrup pengunci dapat membantu mencegah perpindahan dan malposisi (Gambar 15). Sekrup ini ditempatkan di posterior posisi kuku yang diinginkan pada tampilan lateral dan lateral terhadap posisi kuku yang diinginkan pada tampilan anterior-posterior. Penempatan sekrup yang tepat untuk pengaturan ulang yang baik dapat menjadi tantangan.

Gbr. 15 Sekrup pengunci ditempatkan di bagian luar jalur paku yang diinginkan pada tampilan depan dan belakang (a) dan di belakang jalur paku yang diinginkan pada tampilan samping (b) untuk melawan gaya deformasi

Teknik lain yang sangat efektif adalah fiksasi sementara fraktur pada posisi anatomis (Gbr. 16). Biasanya pelat tubular fragmen kecil dengan dua atau tiga sekrup pengunci kortikal tunggal akan menahan fraktur selama preparasi saluran akar dan penyisipan kuku. Pelat akan mengontrol kedua perpindahan. Pelat harus dibiarkan di tempatnya selama tidak ada celah tetap untuk mencegah hilangnya reduksi yang biasanya terjadi setelah pelepasan pelat. Pelat dengan sekrup kortikal tunggal ini tidak kaku dan tidak akan mempengaruhi stabilitas relatif kuku. Teknik reset plate dapat digunakan untuk fraktur terbuka dan tertutup.

Gambar 16 Pelat pengunci kecil dengan sekrup kortikal tunggal dapat diperoleh dan dipertahankan dalam posisi anatomis. Dalam kebanyakan kasus, pelat harus dibiarkan di tempatnya setelah dipaku. Deformitas valgus awal pada fraktur tibialis proksimal. b Pelat fraktur kecil dengan sekrup kortikal tunggal ditempatkan secara medial untuk mendapatkan dan mempertahankan reposisi fraktur selama pemakuan. c Pelat tidak dilepas setelah dipaku karena memberikan stabilitas tambahan

Ketidakselarasan, Bahaya dan Komplikasi

- Perpindahan Lengan Pelindung selama operasi dapat menyebabkan kerusakan pada tulang rawan dan struktur lutut intra-artikular (Gambar 17). Selongsong pelindung harus dimasukkan kembali sepenuhnya.

- Selongsong Pelindung yang sedikit dimiringkan dapat memperburuk ekstraksi kepala alat untuk membesarkan lubang. Fluoroskopi membantu mengidentifikasi masalahnya. Penyesuaian ulang selongsong pelindung akan menyelesaikan masalah (Gbr. 18)

- Penguncian Kuku: Implan mungkin tersangkut di selongsong logam di tikungan proksimal (kurva Herzog). Untuk penyisipan paku terakhir, tabung logam harus dilepas, hanya menyisakan selongsong plastik lunak bagian luar. Bila paku tertancap, paku harus dicabut kembali seluruhnya dan implan dimasukkan kembali setelah kanula logam dikeluarkan melalui kanula plastik saja.

Gambar 17 Penarikan selongsong pelindung tanpa pengamatan fluoroskopi dapat menyebabkan cedera lutut

Gambar 18 a Casing pelindung yang dimiringkan atau dimiringkan secara tidak sengaja dapat mengganggu pelepasan alat untuk membesarkan lubang, karena kepala alat untuk membesarkan lubang dapat macet. b Inspeksi fluoroskopi dengan koreksi penyelarasan memungkinkan pelepasan kepala alat untuk membesarkan lubang. c Kepala alat untuk membesarkan lubang dapat dilepas jika kepala alat untuk membesarkan lubang tidak berada pada tempatnya. d Kepala alat untuk membesarkan lubang dapat dilepas jika kepala alat untuk membesarkan lubang tidak berada pada tempatnya.

Referensi

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar memaku patah tulang tibia. Operasi Orthop Traumatol. Oktober 2020;32(5):440-454.