Fraktur Tibial, Teknik Kuku Suprapatellar Intramedullary

Teknik Nooding Intramedullary untuk Fraktur Tibial: Melalui suprapatellar, pendekatan transartikular dengan lutut ditekuk pada 20-30 ° dan tabung pelindung spesifik untuk melindungi struktur intra-artikular.

01.Paku intramedullary tibial: akses dan penyelarasan, nyeri lutut anterior

Akses bedah untuk memaku intramedullary dari fraktur tibialis penting untuk memasukkan kuku intramedullary melalui titik masuk yang benar, untuk meminimalkan kerusakan pada struktur lutut intra-artikular, dan untuk mencapai reposisi fraktur optimal dan masuknya kuku yang tepat.

Pendekatan klasik untuk fraktur batang tibialis adalah median infrapatellar atau pendekatan parapatellar. Meskipun pendekatan ini diindikasikan untuk fraktur mid-porsion, kelainan valgus pasca operasi, anterior, atau sindesmotik yang sering terjadi pada fraktur yang lebih proksimal.

Penyebab utama malalignment pada fraktur tibialis proksimal adalah kelainan bentuk yang disebabkan oleh penarikan tendon quadriceps selama fleksi lutut dan konflik mekanis antara ujung kuku dan korteks tibialis posterior selama penyisipan implan. Patella juga mencegah masuknya aksial kuku di bidang sagital (Gbr. 1A, b). Oleh karena itu, metode umum lain untuk memasuki titik tersebut adalah melalui sayatan parapatellar medial, yang menghasilkan penyisipan kuku yang sedikit medial-ke-lateral (Gambar 1C dan 2). Ketika kuku memasuki saluran intramedullary distal ke fraktur, bagian proksimal dimiringkan ke dalam eksostosis (Gbr. 2). Akhirnya, ketegangan istirahat otot ruang anterior berkontribusi sedikit pada ectropion (Gbr. 3).

Gambar 1 A, B Menggunakan pendekatan infrapatellar konvensional, patella mencegah masuknya aksial kuku, menghasilkan kelainan bentuk umum dari penyelarasan sagital apikal anterior dan penyelarasan koronal ektropion. Penyelarasan kuku intramedullary dilakukan dengan menggunakan pendekatan parapatellar.

Gambar 2 Mendekati titik masuk melalui sayatan medial parapatellar mengarah ke penyisipan kuku sedikit medial ke lateral. Saat kuku memasuki saluran meduler distal ke fraktur (a), bagian proksimal dimiringkan menjadi suar (b)

Gambar. 3 Ketegangan istirahat dari kompartemen otot anterior (A) menghasilkan pengaturan ektopik yang halus (b)

Memaku tibia ke posisi yang lebih luas membantu menghindari komplikasi yang terkait dengan fleksi lutut intraoperatif yang parah. Teknik ini dijelaskan oleh Gelbke, Jakma et al. Pada 2010 dan telah mendapatkan popularitas dalam beberapa tahun terakhir karena memaku tibia dalam posisi ekstremitas yang hampir lurus menyederhanakan manipulasi dan reposisi fraktur. Fluoroskopi menjadi lebih mudah dilakukan secara teknis. Waktu fluoroskopi untuk penumpahan suprapatellar telah dilaporkan secara signifikan lebih pendek daripada untuk infrapatellar paku. Selain itu, sudut penyisipan kuku (dalam bidang sagital) lebih sejajar dengan sumbu longitudinal tibia dengan pendekatan ini daripada dengan infrapatellar paku; Ini mencegah bentrokan mekanis antara ujung kuku dan korteks posterior, sehingga memfasilitasi pengurangan fraktur.

Nyeri lutut anterior pasca operasi adalah masalah yang relevan. Nyeri lutut anterior telah dilaporkan pada 50-70% pasien dengan fraktur, dengan hanya 30% pasien yang mengalami penghilang rasa sakit setelah pengangkatan endplate. Pembentukan bekas luka terkait akses dari tendon patellar dan bantalan lemak Hoffa telah diperkirakan menjadi sumber potensial nyeri lutut pasca operasi. Selain itu, pendekatan suprapatellar menghindari sayatan tradisional untuk memutuskan cabang cabang patellar saraf saphenous, yang menghindari mati rasa lutut anterior dan sensasi tumpul (Gambar 4). Melewati kuku melalui tendon paha depan, sehingga meninggalkan tendon patellar, tampaknya secara signifikan mengurangi laju nyeri lutut pasca operasi.

Gambar. 4 Hubungan antara saraf saphenous dan akses berbeda ke kuku Tibialis Obliqua

Karena hasil yang menguntungkan dari fraktur proksimal, indikasi dalam praktik klinis telah diperluas ke semua patah tulang.

Masalah potensial dengan kemalangan intramedullary dalam pendekatan suprapatellar:

- Dapat meninggalkan puing -puing reaming di sendi lutut. Namun, pengalaman klinis dengan kemalangan femoralis retrograde belum menunjukkan efek samping jangka pendek atau jangka panjang.

- Bagaimana implan dihilangkan setelah fraktur disembuhkan? Meskipun secara teknis layak untuk menghilangkan kuku intramedullary melalui pendekatan suprapatellar, teknik ini menuntut dan sebagian besar ahli bedah lebih suka menghilangkan kuku intramedullary melalui pendekatan infrapatellar.

02. Kapan kuku suprapatellar intramedullary harus digunakan?

Keuntungan

- Posisi lutut semi-diperpanjang memfasilitasi manipulasi fraktur dan pengurangan dengan merilekskan kekuatan otot dan retensi selama penyisipan kuku.

- Risiko lebih rendah dari malalignment patah tulang proksimal, segmental, dan distal dibandingkan dengan teknik tradisional

- Paku secara teknis lebih mudah dilakukan

- Paku layak sebagai 'Prosedur Ahli Bedah Tunggal '.

- Mengurangi waktu fluoroskopi

- Tidak ada kerusakan pada tendon patellar dan lebih sedikit insiden nyeri lutut anterior pasca-ceruk pasca-ceruk

- Lebih mudah dilakukan dalam prosedur multi-tim, seperti halnya polytrauma.

Kerugian

- Risiko kerusakan tulang rawan lutut dan struktur intra-artikular lainnya

- Peningkatan risiko infeksi lutut

- Penghapusan implan mungkin memerlukan pendekatan yang berbeda

Indikasi

- Fraktur ekstra-artikular dari tibia proksimal (Tipe AO 41A)

- Fraktur kominutasi sederhana dari diafisis tibialis (Tipe AO 42A-C)

- Fraktur teraphisis tibialis segmental (Tipe AO 42C)

-Fraktur ekstensi distal intra-artikular ekstra-artikular dan sederhana dari tibia distal (tipe AO 43A dan C1)

- Lutut mengambang

Kontraindikasi

- Gustilo grade 3C fraktur terbuka tibia karena peningkatan risiko infeksi sendi, meskipun peningkatan risiko infeksi sendi belum dilaporkan pada fraktur terbuka

- Air mata jaringan lunak yang parah, kontaminasi atau infeksi di daerah suprapatellar

- Prosthesis lutut ipsilateral (kontraindikasi relatif)

- Fusion lutut

- Hiperekstensi lutut> 20 °

- Fraktur dataran tinggi tibialis ipsilateral yang melibatkan titik masuk kuku adalah kontraindikasi relatif

- Implan menghalangi titik masuk kuku

- Fraktur patella ipsilateral (kontraindikasi relatif)

03. Metode Bedah

① Posisi dan Perspektif Tubuh

Gbr. 5 Pasien berbaring terlentang pada meja radiolusen yang memungkinkan posisi split-leg. Tungkai patah dibiarkan menggantung dengan bebas dan gulungan ditempatkan di bawah sambungan lutut (A) untuk mencapai 10-30 ° fleksi lutut 

(B). C-arm ditempatkan di sisi yang berlawanan. Kaki yang tidak terpengaruh diturunkan 10-30 ° dari horizontal untuk memastikan pencitraan yang tepat di posisi lateral.

②FINE Titik masuk jarum yang tepat

Gambar 6 Pendekatan ini ditandai oleh poros patella, tuberositas tibialis, dan korteks tibialis anterior. Sayatan kulit longitudinal 2 cm dibuat 1-1,5 cm proksimal ke dasar superior patella. Tendon paha depan terpapar dan sayatan longitudinal garis tengah dibuat untuk arah serat tendon. Reses suprapatellar dibuka dan jari -jari ahli bedah memasuki sendi lutut dari bawah patela untuk menilai kemudahan akses. Sedikit perpanjangan anggota badan dapat memfasilitasi akses ke tempurung lutut. Penyisipan retraktor Langenbeck untuk sedikit ketinggian patella juga dapat meningkatkan akses. Jika ruang sendi sangat sempit dan instrumentasi sulit, pita pendukung medial atau lateral dapat diinsisi proksimal untuk itu untuk semi-dislokasi patela ke satu sisi.

③ perlindungan tulang rawan

Gambar 7 Perlindungan tulang rawan patellofemoral dari cedera terkait bedah adalah salah satu tujuan utama dari prosedur bedah. Oleh karena itu, lengan pelindung harus digunakan selama instrumen dan penyisipan kuku. Instrumen untuk akses transartikular meliputi pegangan penyisipan, lengan pelindung eksternal (lunak) dan internal (logam), pin trocar, dan panduan kawat berpori. Jarum Trocar dirakit dengan selongsong pelindung dan pegangan penyisipan. B Mounting Handle dengan lubang ventilasi lateral. Tombol -tombol di atas pegangan penyisipan mencegah pelepasan kebiasaan rakitan pegangan yang tidak disengaja

④ Masukkan panduan dan sesuaikan posisinya

Gambar 8a rakitan pegangan dimasukkan di bawah patella melalui sambungan patellofemoral menuju titik masuk yang diinginkan pada tibia (Gambar 9). Dalam kebanyakan kasus, patela akan bergerak sedikit medial atau lateral selama penyisipan instrumen. Alur di sambungan patellofemoral biasanya memandu jarum trocar ke posisi yang benar secara otomatis.

Gambar. 8b Posisi dikonfirmasi di kedua bidang menggunakan fluoroskopi dan dikoreksi jika diperlukan. Jarum Trocar kemudian digantikan oleh panduan berpori, kunting yang melewati lubang tengah pemandu dan tipnya dimasukkan ke dalam metafisis tibialis proksimal untuk memastikan posisi yang benar.

Gambar 8c Ketika panduan berada dalam posisi suboptimal, pemandu kedua dapat digunakan untuk membuat sedikit penyesuaian dalam posisi yang lebih baik melalui panduan berpori, hingga maksimum 4,3 mm sebagai alternatif, mungkin lebih mudah untuk memulai dengan panduan dan menempatkannya tanpa bantuan pada titik masuk optimal. Instrumen penyisipan dengan panduan kemudian meluncur di atas panduan.

⑤ Perluasan medula oblongata

Gbr. 9a Membuka rongga meduler dari titik masuk yang ideal adalah langkah penting dalam prosedur bedah. Di bidang anteroposterior, ini adalah aspek medial dari tibial lateral tibial. Di bidang lateral, titik masuk yang benar terletak pada transisi antara permukaan artikular dan korteks anterior.

Gbr. 9b Posisi pemandu yang benar sejalan dengan sumbu tibialis di bidang anteroposterior dan sedekat mungkin dengan korteks anterior dalam proyeksi lateral. Panduan ini cenderung bergerak ke posterior.

Gambar 9c Dalam kasus di mana pin atau kuku tidak dapat dimasukkan dengan benar, memblokir kuku atau pin membantu memandu kuku ke posisi yang benar. 

Paku pemblokiran digunakan di daerah metafisis yang lebih luas ketika kawat pemandu atau kuku tidak dapat dipusatkan sejajar dengan sumbu longitudinal tulang atau ketika ketidaksejajaran fraktur di satu atau kedua bidang tetap selama pemasangan kuku.

Gambar 10 Pada tahap ini, disarankan agar rakitan pegangan diamankan ke kondilus femoralis menggunakan kawat pemandu 3,2 mm. Ini mencegah perakitan keluar dari tibia.

Gambar 11 Bit bor berongga 12,0 mm ditempatkan melalui lengan pelindung internal dan ke bawah melalui panduan ke tulang. Kanal meduler dibuka dengan mengebor ke kedalaman 8-10 cm dan pemandu bola-ujung dimasukkan ke dalam tibia proksimal.

⑥ Pengurangan fraktur

Gambar 12a pada tahap ini, kami mengatur ulang fraktur.

Gambar 12b Tergantung pada lokasi fraktur dan morfologinya, berbagai alat reduksi seperti klip perkutan, retraktor, pelat fragmen kecil, dan sekrup pemblokiran dapat digunakan untuk mencapai penyelarasan yang tepat. Dalam pengurangan fraktur tibialis proksimal, kadang -kadang bahkan dengan bantuan implan tambahan, sebelum membuka kanal meduler dengan pengeboran. Batang reaming maju secara distal dan dimasukkan ke tengah metafisis tibialis distal. Setelah reposisi, panjang dan diameter kuku ditentukan. Jika perlu, memperbesar kanal tibialis ke diameter yang diinginkan dengan mengguncang dalam peningkatan 0,5 mm. Pembukaan di pegangan lengan pelindung memungkinkan pembilasan dan pengisapan puing -puing dari sendi selama reaming. Jika memungkinkan, disarankan agar paku dengan diameter minimum 10 mm digunakan. Baut pengunci 5,0 mm untuk jenis kuku ini lebih tahan terhadap kegagalan daripada baut pengunci 4,0 mm yang digunakan untuk kuku yang lebih halus. Panjang kuku intramedullary biasanya ditentukan dengan penguasa fluoroskopi.

⑦InSert Nail Inramedullary

Gbr. 13A Penyisipan kuku melalui batang reaming di bawah fluoroskopi. Perhatikan bahwa pegangan penyisipan untuk kuku suprapatellar lebih panjang dari pada kuku infrapatellar karena jarak dari sayatan kulit ke titik masuk kuku tibialis juga lebih panjang.

Gambar 13b Harap dicatat bahwa tikungan (kurva Herzog) di ujung proksimal kuku intramedullary tidak dapat dimasukkan melalui lengan pelindung logam internal. Oleh karena itu, selongsong pelindung internal harus dihapus dari rakitan pegangan sebelum penyisipan kuku (b; lihat bagian 'Kesalahan, bahaya dan komplikasi '). Periksa posisi akhir kuku intramedullary pada pandangan anterior-posterior dan lateral. Lepaskan batang reaming. Jika kuku perlu diganti, biarkan batang reaming di tempatnya dan masukkan paku baru ke dalam batang. Tanda 5 mm pada pegangan penyisipan menunjukkan kedalaman penyisipan implan dalam tibia proksimal (Gbr. 14). (Gambar 14)

⑧ penguncian distal dan proksimal

Gambar 14A Konfigurasi penguncian proksimal dan distal tergantung pada karakteristik fraktur spesifik. Penguncian proksimal dapat dicapai dengan lengan yang membidik. Penguncian distal dilakukan dengan bebas atau melalui penggunaan panduan bor radiopak. Secara opsional, tutup ujung dapat digunakan, yang mencegah tulang tumbuh ke ujung proksimal kuku intramedullary dan memfasilitasi pengangkatan implan di kemudian hari. Secara khusus, kuku yang over-insert lebih mudah dihapus ketika tutup ujung panjang yang sesuai digunakan. Panjang tutup ujung yang diinginkan diukur dengan memasukkan tanda pada pegangan atau dengan memasukkan kawat pemandu melalui lengan yang membidik.

Gambar 14b Ujung panduan menunjukkan posisi proksimal kuku intramedullary. Sekrup yang menghubungkan lengan yang membidik ke kuku perlu dilepas untuk memasukkan tutup ujung. Tutup ujung melewati laras pegangan penyisipan. Pegangan penyisipan tetap ada di tempatnya. Ini menyelaraskan tutup ujung dengan bagian atas kuku intramedullary dan mencegahnya hilang di lutut. Memasukkan panduan melalui tutup ujung barel ke ujung proksimal kuku juga membantu memandu tutup ujung ke posisi yang tepat di ujung proksimal kuku intramedullary. Pada akhir prosedur, larutan salin steril harus dibilas untuk membersihkan partikel puing yang tersisa.

04. Perhatian

Tindakan pencegahan untuk operasi bedah

- Dalam kasus osteoartritis yang sudah ada sebelumnya, gerakan patela terbatas dapat mencegah akses sendi. Sayatan bagian proksimal pita pendukung medial atau lateral dari sisi medial memfasilitasi penyisipan pin trocar.

- Prosthesis lutut ipsilateral bukanlah kontraindikasi yang ketat untuk penumpukan suprapatellar. Namun, perhatikan bahwa tidak mungkin untuk mengakses titik awal yang biasa dari prosedur kuku tibialis proksimal.

- Dalam fraktur dengan ekstensi artikular, sekrup tambahan dapat dimasukkan untuk melumpuhkan komponen fraktur artikular. Disarankan agar sekrup ini ditempatkan sebelum pemasangan kuku untuk menghindari perpindahan sekunder dari fraktur artikular.

Pertimbangan Fraktur Tibia Proksimal

Fraktur tibialis proksimal adalah fraktur tibialis yang paling sulit untuk dipaku dan membutuhkan titik masuk yang tepat (seperti dijelaskan di atas). Fraktur ini harus dikurangi sebelum memaku untuk menangkal kekuatan deformasi dan memaksimalkan kesuksesan. Dalam beberapa kasus, memposisikan ekstremitas yang terkena dampak dengan benar dalam posisi semi-ekstensi dan mendapatkan titik masuk yang tepat dan menempatkan kuku dengan kanal meduler dalam sumbu koronal dan sagital akan menghasilkan penyelarasan tibia yang tepat setelah memaku.

Namun, dalam kebanyakan kasus, beberapa manuver pengurangan diperlukan untuk mendapatkan dan mempertahankan reposisi fraktur ini. Jika garis fraktur sederhana dan miring, klem pengaturan ulang runcing sederhana atau klem koaptasi, ditempatkan secara perkutan, dapat digunakan untuk mendapatkan dan mempertahankan reset selama memaku. Jika klem tidak memadai atau bidang fraktur tidak cocok untuk menjepit, serbuk sari atau pemblokiran sekrup dapat membantu mencegah perpindahan dan malposisi (Gambar 15). Sekrup-sekrup ini ditempatkan posterior ke posisi kuku yang diinginkan pada tampilan lateral dan lateral ke posisi kuku yang diinginkan pada tampilan anterior-posterior. Penempatan sekrup ini untuk reset yang baik bisa menantang.

Gbr. 15 Sekrup pengunci ditempatkan di bagian luar jalur kuku yang diinginkan di tampilan depan dan belakang (A) dan di belakang jalur kuku yang diinginkan di tampilan samping (B) menangkal gaya deformasi

Teknik lain yang sangat efektif adalah fiksasi sementara fraktur dalam posisi anatomi (Gbr. 16). Biasanya pelat tubular fragmen kecil dengan dua atau tiga sekrup pengunci kortikal tunggal akan menahan fraktur yang dikurangi selama persiapan saluran akar dan penyisipan kuku. Pelat akan mengontrol kedua perpindahan. Piring harus dibiarkan di tempatnya selama tidak ada celah tetap untuk mencegah hilangnya reduksi yang biasanya terjadi setelah pelepasan pelat. Piring ini dengan sekrup kortikal tunggal tidak kaku dan tidak akan mempengaruhi stabilitas relatif kuku. Teknik pelat reset dapat digunakan untuk fraktur terbuka dan tertutup.

Gambar 16 Pelat pengunci kecil dengan sekrup kortikal tunggal dapat diperoleh dan dipelihara dalam reposisi anatomi. Dalam kebanyakan kasus, pelat harus dibiarkan di tempat setelah memaku. Deformitas valgus awal dari fraktur tibialis proksimal. b Piring fraktur kecil dengan sekrup kortikal tunggal ditempatkan secara medial untuk mendapatkan dan mempertahankan reposisi fraktur selama paku. c Piring tidak dihilangkan setelah memaku karena memberikan stabilitas tambahan

Ketidaksejajaran, bahaya dan komplikasi

- Perpindahan intraoperatif dari lengan pelindung dapat mengakibatkan kerusakan pada tulang rawan dan struktur lutut intra-artikular (Gambar 17). Lengan pelindung harus sepenuhnya dimasukkan kembali.

- Sedikit miring dari lengan pelindung dapat memperburuk ekstraksi kepala reamer. Fluoroskopi membantu mengidentifikasi masalah. Penyesuaian ulang lengan pelindung akan menyelesaikan masalah (Gbr. 18)

- Lock-up kuku: Implan dapat menjadi macet di lengan logam di tikungan proksimal (Kurva Herzog). Untuk penyisipan kuku akhir, tabung logam perlu dilepas, hanya menyisakan lengan plastik lunak luar. Ketika kuku macet, itu perlu sepenuhnya dilepas lagi dan implan dimasukkan kembali setelah melepas kanula logam melalui kanula plastik saja.

Gambar 17 Penarikan lengan pelindung tanpa pengamatan fluoroskopi dapat menyebabkan cedera lutut

Gambar 18 Miring atau miring casing pelindung yang tidak disengaja dapat mengganggu penghapusan reamer, karena kepala reamer dapat macet. B Inspeksi fluoroskopik dengan koreksi penyelarasan memungkinkan penghapusan kepala reamer. c Kepala rimer dapat dilepas jika kepala reamer tidak ada di tempatnya. D Kepala reamer dapat dilepas jika kepala reamer tidak ada di tempatnya.

Referensi

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar memaku fraktur tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt; 32 (5): 440-454.