Пераломы большеберцовой косткі, надпатэлярная внутримедуллярная тэхніка пазногцяў

Інтрамедулярны метад прыёму прыёмаў для пераломаў большеберцовой косткі: праз супрапатэлерны, трансартикулярны падыход да калена згінаецца пры тэмпературы 20-30 ° і пэўнай ахоўнай трубкай для абароны ўнутрысузорных структур.

01.Большеберцовое нутрамедулярны цвік: доступ і выраўноўванне, болі ў пярэдняй калена

Хірургічны доступ да ўнутрымедулярнага цвікоў пераломаў большеберцовой косткі важны для ўстаноўкі нутрамедулярнаму цвіку праз правільную кропку ўваходу, каб мінімізаваць пашкоджанне внутрисузикулярных структур калена і дасягнуць аптымальнага перастаноўкі пералому і належнага ўводу пазногцяў.

Класічныя падыходы да пераломаў большеберцовой косткі - гэта сярэдняя інфрапатэлярная або парапатэлярная падыходы. Хоць гэтыя падыходы паказаны для пераломаў сярэдняга порцыі, пасляаперацыйную вальгус, пярэднюю або сіндэсматычныя дэфармацыі часта сустракаюцца пры больш праксімальных пераломах.

Асноўнай прычынай разладу ў праксімальных пераломах большеберцовой косткі з'яўляецца дэфармацыя, выкліканая выцягваннем сухажылляў чатырохгаловай мышцы падчас згінання калена і механічным канфліктам паміж наканечнікам пазногцяў і задняй большеберцовой корай падчас увядзення імплантата. Пранела таксама прадухіляе восевы ўвод пазногця ў сагітальнай плоскасці (мал. 1, б). Такім чынам, яшчэ адзін распаўсюджаны метад уваходу ў кропку-гэта медыяльны парапатэльны разрэз, што прыводзіць да злёгку медыяльнага і латэральнага ўвядзення пазногцяў (мал. 1С і 2). Па меры таго, як пазногаць трапляе ў інтрамедулярны канал, дыстальны да пералому, праксімальная частка нахіляецца ў экзастоз (мал. 2). Нарэшце, напружанне адпачынку пярэдняй камернай мышцы некалькі спрыяе этрапіёну (мал. 3).

Малюнак 1 A, B Пры дапамозе звычайнага інфрапатэлярнага падыходу, кубка прадухіляе восевы ўвод пазногця, што прыводзіць да агульнай дэфармацыі пярэдняй верхавіннай сагітальнай выраўноўвання і карональнага выраўноўвання Ectropion.

Малюнак 2, які набліжаецца да кропкі ўваходу праз медыяльны парапатэльны разрэз, прыводзіць да злёгку медыяльнай да бакавой ўвядзення пазногцяў. Па меры таго, як пазногаць трапляе ў мазгавы канал, дыстальны да пералому (а), праксімальная частка нахілена ў ўспышку (б)

Мал. 3 Напружанне адпачынку пярэдняга адсеку цягліц (а) вырабляе тонкую эктопическую кампазіцыю (B)

Прыбіванне большеберцовой косткі ў больш пашыранае становішча дапамагае пазбегнуць ускладненняў, звязаных з цяжкай интраоперационной згінаннем калена. Тэхніка была апісана Gelbke, Jakma et al. У 2010 годзе і набыў папулярнасць у апошнія гады, таму што прыбіванне галёнкі ў амаль прамой становішчы канечнасцяў спрашчае маніпуляцыю і перастаноўка разбурэння. Флюараскапія стала тэхнічна прасцей у выкананні. Паведамляецца, што флюараскапія для прыдуркаванага цвікоў значна карацей, чым для інфрапатэлярных цвікоў. Акрамя таго, кут увядзення пазногцяў (у сагітальнай плоскасці) больш паралельны падоўжнай восі галёнкі з такім падыходам, чым пры інфрапатэлярным цвікоў; Гэта прадухіляе механічнае сутыкненне паміж наканечнікам пазногцяў і задняй кары, тым самым палягчаючы зніжэнне разбурэння.

Пасляаперацыйная боль у пярэднім калене з'яўляецца адпаведнай праблемай. Паведамлялася пра болі ў пярэдняе калена ў 50-70% пацыентаў з пераломамі, толькі 30% пацыентаў адчуваюць палягчэнне болю пасля выдалення канчатковай пласціны. Паводле ацэнак, утварэнне шнара, звязанага з доступам, і тлушчавая падушка Хоффа, як мяркуецца, з'яўляецца патэнцыйнай крыніцай пасляаперацыйнай болі ў калене. Акрамя таго, супрапатэлерны падыход дазваляе пазбегнуць традыцыйнага разрэзу разрыву галіны надпакалатага галіны падставы нерва, які дазваляе пазбегнуць здранцвення пярэдняга калена і прыглушанага адчування (мал. 4). Праходзячы цвік праз сухажылле чатырохгаловай мышцы, тым самым пакідаючы сухажыллі зколек некранутымі, здаецца, значна зніжае хуткасць пасляаперацыйнай болі ў калене.

Мал. 4 Узаемасувязь паміж падводнымі нервамі і рознымі доступамі да цвіка Tibialis Obliqua

З -за спрыяльнага выніку праксімальных пераломаў, паказанні ў клінічнай практыцы былі распаўсюджаны на ўсе пераломы.

Патэнцыйныя праблемы з нутрамедулярным цвіком у надпатэлярным падыходзе:

- Можа пакінуць разбіты смецце ў калене. Аднак клінічны вопыт рэтраграднага прыёму сцегнавой косткі не паказаў ніякіх кароткатэрміновых і доўгатэрміновых неспрыяльных эфектаў.

- Як выдаляецца імплантат пасля таго, як пералом зажыве? Хоць тэхнічна магчыма выдаліць унутрамедулярны цвік праз супрапатэлерны падыход, тэхніка патрабуе, і большасць хірургаў аддаюць перавагу выдаляць нутрамедулярны цвік праз інфрапатэральны падыход.

02.

Перавагі

.

- меншы рызыка пасляаперацыйнага нягодніка праксімальнага, сегментарнага і дыстальнага пералому ў параўнанні з традыцыйнымі метадамі

- Прыбіванне тэхнічна прасцей у выкананні

- Прыбіванне магчымым, як 'працэдура адзінкавага хірурга '.

- Зніжаны час флюараскапіі

- Няма пашкоджанняў сухажыллі надконтніка і меншая частата пасля пазногцяў боляў

- прасцей у выкананні ў шматпавярховай працэдуры, як і з Polytrauma.

Недахопы

- Рызыка пашкоджання калена храстка і іншыя ўнутрысутарныя структуры

- Павышаны рызыка заражэння калена

- Выдаленне імплантата можа запатрабаваць іншага падыходу

Паказанні

- Экстра-астуджальныя пераломы праксімальнай галёнкі (тып AO 41a)

- Простыя абчыненыя пераломы дыяфіза большеберцовой косткі (тып AO 42A-C)

- сегментарны пералом дыяфізу большеберцовой косткі (тып AO 42c)

-Экстраатулярны і просты ўнутрысуставы дыстальны пашырэнне пераломаў дыстальнай галёнкі (тыпы AO 43A і C1)

- Плавае калена

Супрацьпаказанні

- Густыла класа 3С адкрытых пераломаў большеберцовой косткі з -за павышанага рызыкі суставай інфекцыі, хоць у адкрытых пераломах не паведамлялася пра павышаны рызыка інфекцыі суставаў

- Высокая сляза мяккіх тканін, забруджванне або заражэнне ў надпатэлярнай вобласці

- ипсилатеральный пратэз калена (адноснае супрацьпаказанне)

- Зліццё калена

- Гіперэкстенсія калена> 20 °

- ипсилатеральный пералом большеберцовой плато, якая ўключае кропку ўводу пазногцяў, з'яўляецца адноснай супрацьпаказаннем

- Імплантаты, якія перашкаджаюць кропцы ўводу пазногцяў

- Пералом ипсилатерального кубка (адноснае супрацьпаказанне)

03. Хірургічныя метады

① становішча цела і перспектыва

Мал. 5 Пацыент ляжыць на спіне на радыёлюцэнтнай табліцы, якая дазваляе размясціць становішча нага. Пералом канечнасці застаецца свабодна вісець, а скрутак размяшчаецца пад каленам (а), каб дасягнуць 10-30 ° згінання калена 

(б). C-руба размешчаны на супрацьлеглым баку. Незакрашаная нага апускаецца на 10-30 ° ад гарызанталі, каб забяспечыць належную візуалізацыю ў бакавым становішчы.

② Пазначце правільную кропку ўваходу іголкі

Малюнак 6 Гэты падыход адзначаны вал кубка, пялёнкай большеберцовой косткі і пярэдняй корай большеберцовой косткі. Падоўжны разрэз скуры на 2 см вырабляецца 1-1,5 см, праксімальна да вышэйшай падставы кубка. Шырокі сухажылля падвяргаецца ўздзеянню, а сярэдняя лінія падоўжнага разрэзу вырабляецца ў кірунку сухажыльных валокнаў. Адчыняецца супрапатэлерны перапынак, і пальцы хірурга ўваходзяць у каленнае сустава знізу надкоценнай, каб ацаніць прастату доступу. Нязначнае падаўжэнне канечнасці можа палегчыць доступ да каленнай часткі. Устаўка рэтрактара Лангенбека для нязначнага ўзвышэння кубка таксама можа палепшыць доступ. Калі прастора суставаў вельмі вузкая, а інструментацыя складаная, медыяльная або бакавая паласа апорнай падтрымкі можа быць разрэзана праксімальна да яе, каб паў-дывіскаваць кубка ў адзін бок.

③ Працягванне храстка

Малюнак 7 Абарона патэлафемаральнага храстка ад траўмаў, звязаных з хірургічным, з'яўляецца адной з асноўных мэтаў хірургічнай працэдуры. Такім чынам, ахоўныя рукавы павінны быць выкарыстаны падчас прыбораў і ўстаўкі для пазногцяў. Інструменты для трансартикулярных доступу ўключаюць ручкі ўстаўкі, знешнія (мяккія) і ўнутраныя (металічныя) ахоўныя рукавы, трыкаравыя штыфты і сітаватыя драцяныя накіроўвалыя. Іголка з трохара сабрана з ахоўнай ручкай і ручкай для ўстаўкі. Ручка зверху ручкі ўстаўкі прадухіляе выпадковае адключэнне зборкі ручкі

④ Устаўце GUIDEWIRE і адрэгулюйце становішча

Малюнак 8а Збор ручкі ўстаўляецца пад кубка праз патэлафемаральны шарнір да патрэбнай кропкі ўваходу на большеберцовой косткі (мал. 9). У большасці выпадкаў кубка будзе рухацца злёгку медыяльна або ў баку падчас увядзення прыбора. Пастаянне ў пателафемаральным суставах звычайна аўтаматычна накіроўвае іголку ў правільнае становішча.

Мал. 8b становішча было пацверджана ў абедзвюх плоскасцях з выкарыстаннем флюараскапіі і выпраўлі, дзе гэта неабходна. Затым іголка троакара замяняецца сітаватым кіраўніцтвам, арыенцірам, які праходзіць праз цэнтральную адтуліну кіраўніцтва і наканечнік якога ўстаўляецца ў праксімальны большеберцовы метафіз, каб забяспечыць правільнае становішча.

Малюнак 8c Калі GUIDEWIRE знаходзіцца ў неаптымальным становішчы, другое кіраўніцтва можа быць выкарыстана для ўнясення нязначных карэкціровак у лепшым становішчы праз сітаватае кіраўніцтва, да максімуму 4,3 мм у якасці альтэрнатывы, можа быць прасцей пачаць з GUIDEWIRE і размясціць яго ў аптымальнай кропцы ўваходу. Затым інструмент для ўстаўкі з Guidewire праслізгвае над Guidewire.

⑤ Пашырэнне даўгаватасці мазгавога мозгу

Мал. 9а Адкрыццё медуллярнай паражніны з ідэальнай кропкі ўваходу з'яўляецца крытычным крокам у хірургічнай працэдуры. У пярэдняй плоскасці гэта медыяльны аспект бакавой большеберцовой шпоры. У бакавой плоскасці правільная кропка ўваходу размешчана на пераходзе паміж сустаўнай паверхняй і пярэдняй кары.

Мал. 9b Правільнае становішча GUIDEWIRE адпавядае восі большеберцовой косткі ў пярэдняй плоскасці і як мага бліжэй да паралельнай пярэдняй кары ў бакавой праекцыі. Кіраўніцтва, як правіла, рухаецца пазаду.

Малюнак 9c У выпадках, калі штыфт або пазногаць нельга правільна ўставіць, блакаванне цвіка або штыфта дапамагае накіраваць цвік у правільнае становішча. 

Блакальныя пазногці выкарыстоўваюцца ў больш шырокай метафізальнай вобласці, калі кіраўніцтва або пазногці не могуць быць засяроджаны паралельна падоўжнай восі косці або калі перакос пералому ў адной або абедзвюх плоскасцях застаецца падчас увядзення пазногцяў.

На гэтым этапе рэкамендуецца замацаваць зборку ручкі да мышчалкі сцегнавой косткі пры дапамозе 3,2 мм накіроўвалую дрот. Гэта перашкаджае зборцы выходзіць з большеберцовой косткі.

Малюнак 11 полы сверд 12,0 мм размешчаны праз унутраную ахоўную рукаву і ўніз праз кіраўніцтва да косці. Мазгавы канал адкрываецца пры свідраванні на глыбіню 8-10 см, а ў праксімальную большеберцовую косць устаўляецца шарыкавы арыенцір.

⑥ Зніжэнне пералому

Малюнак 12а На гэтым этапе мы скідваем пералом.

Малюнак 12b у залежнасці ад размяшчэння пералому і яго марфалогіі, для дасягнення належнага выраўноўвання могуць быць выкарыстаны розныя інструменты аднаўлення, такія як чрескожныя заціскі, рэтрактары, невялікія фрагменты і блакаваныя шрубы. Пры праксімальным зніжэнні пералому большеберцовой косткі, часам нават пры дапамозе дадатковых імплантатаў, перад адкрыццём медуллярнага канала шляхам свідравання. Стрыжань, які праходзіць, прасунуты дыстальна і ўстаўляецца ў цэнтр дыстальнага большеберцового метафіза. Пасля перастаноўкі вызначаюцца даўжыня і дыяметр пазногця. Пры неабходнасці павялічце большеберцовы канал да патрэбнага дыяметра, перабраўшыся з крокам 0,5 мм. Адтуліну ў ахоўнай ручцы ручкі дазваляе прамываць і ўсмоктваць смецце з суставу падчас разбору. Калі гэта магчыма, рэкамендуецца выкарыстоўваць цвік з мінімальным дыяметрам 10 мм. 5,0 -мм зафіксаваны ніт для гэтага тыпу пазногцяў больш устойлівы да адмовы, чым зафіксаваны ніт 4,0 мм, які выкарыстоўваецца для больш дробных пазногцяў. Даўжыня ўнутрымедулярных пазногцяў звычайна вызначаецца з флюараскапічнай лінейкай.

⑦Insert ўнутрымедулярны цвік

Мал. 13А ўстаўкі пазногцяў праз штрых -стрыжань пад флюараскапіяй. Звярніце ўвагу, што ручка ўстаўкі для надпатэлярнага пазногця даўжэй, чым для інфрапатэлярнага пазногця, паколькі адлегласць ад разрэзу скуры да кропкі ўваходу ў большеберцовы пазногці таксама даўжэй.

Малюнак 13B Звярніце ўвагу, што выгіб (крывая герцага) на праксімальным канцы пазногця ўнутрымедулярнага пазногця не можа быць усталяваны праз унутраны металічны ахоўны рукав. Такім чынам, унутраная ахоўная гільза павінна быць выдалена з ручкі перад увядзеннем пазногця (B; гл. Раздзел 'Памылкі, небяспекі і ўскладненні '). Праверце канчатковае становішча нутрамедулярнага цвіка ў пярэдняй задняй і бакавой відзе. Зніміце стрыжань. Калі пазногаць трэба замяніць, пакіньце націсканне стрыжня на месцы і ўстаўце новы цвік у стрыжань. 5 мм маркіроўкі на ручцы ўстаўкі паказваюць на глыбіню ўвядзення імплантата ў праксімальную галёнку (мал. 14). (Малюнак 14)

⑧ Дыстальная і праксімальная блакаванне

Малюнак 14А праксімальныя і дыстальныя канфігурацыі замыкання залежаць ад пэўных характарыстык пералому. Праксімальнае блакаванне можа быць дасягнута з дапамогай прыцэльвальнай рукі. Дыстальная фіксацыя ажыццяўляецца на волі альбо з дапамогай выкарыстання радиоопикевого свердзела. Па жаданні можа быць выкарыстана канцавая вечка, якая не дазваляе косці вырошчваць у праксімальны канец интрамедуллярного пазногця і палягчае пазнейшае выдаленне імплантата. У прыватнасці, завышаныя пазногці лягчэй выдаляць, калі выкарыстоўваюцца канцы абмежавання адпаведнай даўжыні. Пажаданая даўжыня канцавага вечка вымяраецца, устаўляючы на ​​ручку знак альбо ўстаўляючы накіроўвалую провад праз прыцэльвальную руку.

Малюнак 14б Наканечнік кіраўніцтва паказвае на праксімальнае становішча ўнутрымедулярнага пазногця. Шруба, якая злучае накіраваную руку да пазногця, трэба выдаліць, каб уставіць канцавую вечка. Канчатковая вечка праходзіць праз бочку ручкі ўстаўкі. Ручка ўстаўкі застаецца на месцы. Гэта выраўноўвае канцавую шапку з верхняй часткай унутрымедулярнага пазногця і не дазваляе страціць яе ў калене. Устаўка накіравання праз канец бочкі ў праксімальны канец пазногця, таксама дапамагае накіроўваць канцавую вечка ў належнае становішча ў праксімальным канцы ўнутрымедулярнага пазногця. У канцы працэдуры трэба змыць стэрыльны раствор фізіялагічнага раствора, каб змыць любыя астатнія часціцы смецця.

04. Асцярогі

Меры засцярогі для хірургічных аперацый

- У выпадках папярэдняга астэаартрыту абмежаваны патэльрны рух можа прадухіліць доступ да сустава. Нарэз праксімальнай часткі медыяльнай або бакавой паласы апоры з медыяльнай бакі палягчае ўстаўку штыфта трохара.

- Іпсілатэральны пратэз калена не з'яўляецца строгім супрацьпаказаннем да надпатэлярнага замацавання. Звярніце ўвагу, аднак, што можа быць немагчыма атрымаць доступ да звычайнай адпраўной кропкі праксімальнай працэдуры прыбівання большеберцовой косткі.

- У пераломах з сустаўным пашырэннем можна ўставіць дадатковыя шрубы для імабілізацыі кампанента сустаўнага пералому. Рэкамендуецца размясціць гэтыя шрубы перад увядзеннем пазногцяў, каб пазбегнуць другаснага зрушэння сустаўнага пералому.

Праксімальныя меркаванні пералому большеберцовой косткі

Праксімальныя пераломы большеберцовой косткі з'яўляюцца найбольш складанымі пераломамі большеберцовой косткі для пазногцяў і патрабуюць дакладных кропак уваходу (як апісана вышэй). Гэтыя пераломы павінны быць зніжаны да прыбівання, каб супрацьстаяць любымі дэфармацыйнымі сіламі і максімальна дасягнуць поспеху. У некаторых выпадках правільнае размяшчэнне здзіўленай канечнасці ў паўфіналізаваным становішчы і атрыманне дакладнай кропкі ўваходу і размяшчэння цвіка з медуллярным каналам у каранальных і сагітальных восях прывядзе да правільнага выраўноўвання галёнкі пасля цвікоў.

Аднак у большасці выпадкаў для атрымання і падтрымання здавальняючага перастаноўкі гэтых пераломаў патрабуецца некаторы манеўр зніжэння. Калі лінія пералому простая і пад вуглом, простыя завостраныя заціскі або хамуты, размешчаныя чрескожно, могуць быць выкарыстаны для атрымання і падтрымання скіду падчас цвікоў. Калі заціск недастатковы, альбо плоскасць пералому не паддаецца заціску, пылка або блакавання шруб, можа дапамагчы прадухіліць зрушэнне і малапазіцыю (мал. 15). Гэтыя шрубы размяшчаюцца ззаду да патрэбнага становішча пазногцяў на бакавым выглядзе і бакавыя да патрэбнага становішча пазногцяў на пярэдняй задняй поглядзе. Правільнае размяшчэнне гэтых шруб для добрага скіду можа быць складаным.

Мал.

Яшчэ адной вельмі эфектыўнай методыкай з'яўляецца часовая фіксацыя пералому ў анатамічным становішчы (мал. 16). Звычайна невялікая раздробленая трубчастая пласціна з двума -трыма аднаразовымі шрубамі для коркавых заводаў будзе ўтрымліваць пералом, паніжаны падчас падрыхтоўкі каранёвых каналаў і ўстаўкі пазногцяў. Пласцінка будзе кантраляваць абодва зрушэнні. Пласцінка павінна быць пакінута на месцы, пакуль не існуе фіксаванага зазору, каб прадухіліць страту зніжэння, якое звычайна адбываецца пасля выдалення пласціны. Гэтая пласціна з адным коркавым шрубай не з'яўляецца цвёрдым і не паўплывае на адносную ўстойлівасць пазногця. Тэхніка скіду пласціны можа быць выкарыстана як для адкрытых, так і для закрытых пераломаў.

Малюнак 16 Можна атрымаць і падтрымліваць невялікую заблакавальную пласціну з адным коркавым шрубай. У большасці выпадкаў пласціну трэба пакінуць на месцы пасля цвікоў. Першапачатковая дэфармацыя вальгуса праксімальнага пералому большеберцовой косткі. B Невялікая пласцінка пералому з адным коркавым шрубай размяшчаецца медыяльна для атрымання і падтрымання перастаноўкі пералому падчас цвікоў. c Пласцінка не выдаляецца пасля цвікоў, таму што забяспечвае дадатковую ўстойлівасць

Перакосы, небяспекі і ўскладненні

- Інтрааперацыйнае зрушэнне ахоўнага гільзы можа прывесці да пашкоджання храстка і ўнутрысутарных структур калена (мал. 17). Ахоўны рукав павінен быць цалкам паўторным.

- Нязначнае нахіл ахоўнага гільзы можа пагоршыць экстракцыю галавы. Флюараскапія дапамагае вызначыць праблему. Перабудова ахоўнай рукавы вырашыць праблему (мал. 18)

- Заключэнне пазногцяў: імплантат можа затрымацца ў металічным рукаве на праксімальным выгібе (крывая герцаг). Для канчатковага ўвядзення пазногцяў металічную трубку трэба выдаліць, пакінуўшы толькі знешні мяккі пластыкавы рукав. Калі цвік затрымаўся, яго трэба цалкам зноў выдаліць, а імплантат зноў усталяваны пасля выдалення металічнай канюлі толькі праз пластыкавую канюлю.

Малюнак 17 Вывад ахоўнага рукавы без флюараскапічнага назірання можа прывесці да траўмы калена

Малюнак 18 Нахіл або выпадковае нахіл ахоўнага корпуса можа перашкаджаць выдаленню рэймера, паколькі галава Reamer можа замяніць. B А праверку флюараскапічнай праверкі з карэкцыяй выраўноўвання дазваляе выдаліць галоўку рэймера. c Галава разрэза можна выдаліць, калі галава разбітага няма на месцы. d галоўка разбору можна выдаліць, калі галава разбітага няма на месцы.

Спасылкі

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar прыбівання пераломаў большеберцовой косткі. Аперацыя Orthop Traumatol. 2020 кастрычніка; 32 (5): 440-454.