Пераломы галёнкі, супрапателлярная интрамедуллярная тэхніка

Тэхніка інтрамедулярнага забівання пры пераломах галёнкі: праз наднадколенник, трансартикулярный доступ з каленным суставам, сагнутым пад вуглом 20-30° і спецыяльнай ахоўнай трубкай для абароны внутрісуставные структур.

01.Интрамедуллярное мацаванне большеберцовой косткі: доступ і выраўноўванне, боль у пярэдняй частцы калена

Хірургічны доступ для интрамедуллярного фіксавання пры пераломах большеберцовой косткі важны для ўвядзення интрамедуллярного цвіка праз правільную кропку ўваходу, каб мінімізаваць пашкоджанне внутрісуставные структур каленнага сустава і дасягнуць аптымальнай рэпазіцыі пералому і правільнага ўваходу цвіка.

Класічнымі доступамі пры пераломах ножкі большеберцовой косткі з'яўляюцца сярэднія поднадколенниковые або парапателлярные доступы. Хоць гэтыя падыходы паказаны пры пераломах сярэдняй часткі, пасляаперацыйныя вальгусная, пярэдняя або синдесмотические дэфармацыі часта ўзнікаюць пры больш праксімальных пераломах.

Асноўнай прычынай няправільнага размяшчэння пры праксімальных пераломах большеберцовой косткі з'яўляецца дэфармацыя, выкліканая расцягваннем сухажыллі чатырохгаловай мышцы падчас згінання каленнага сустава і механічным канфліктам паміж кончыкам пазногця і задняй часткай кары большеберцовой косткі падчас увядзення імплантата. Надколенник таксама прадухіляе восевае ўваходжанне пазногця ў сагітальнай плоскасці (мал. 1а, б). Такім чынам, іншым распаўсюджаным метадам увядзення кропкі з'яўляецца медыяльны парапателлярный разрэз, які прыводзіць да ўвядзення пазногця крыху медыяльней да бакавой (мал. 1с і 2). Калі цвік уваходзіць у интрамедуллярный канал дыстальней пералому, праксімальная частка нахіляецца ў экзостоз (мал. 2). Нарэшце, напружанне цягліц пярэдняй камеры ў стане спакою нязначна спрыяе эктропіён (мал. 3).

Малюнак 1 a,b Пры выкарыстанні звычайнага інфрапатэлярнага доступу надколенник прадухіляе восевае ўваходжанне пазногця, што прыводзіць да звычайнай дэфармацыі пярэдняга верхавіннага сагітальнага выраўноўвання і карональнага выраўноўвання эктрапіёна.c Інтрамедулярнае выраўноўванне пазногця выконвалася з выкарыстаннем парапатэлярнага доступу.

Малюнак 2 Набліжэнне да кропкі ўваходу праз медыяльны парапатэлярны разрэз вядзе да ўвядзення пазногця крыху медыяльней латэральнага. Калі цвік уваходзіць у медуллярный канал дыстальней пералому (а), праксімальная частка нахіляецца ў выгіб (б)

Мал. 3 Напружанне пярэдняй цягліцы ў стане спакою (а) стварае тонкае эктопическое размяшчэнне (б)

Замацаванне галёнкі ў больш выцягнутым становішчы дапамагае пазбегнуць ускладненняў, звязаных з цяжкім интраоперационным згінаннем каленнага сустава. Тэхніка была апісана Gelbke, Jakma et al. у 2010 годзе і набыў папулярнасць у апошнія гады, таму што прыбіванне галёнкі ў амаль прамым становішчы канечнасці спрашчае маніпуляцыю пры пераломе і рэпазіцыю. Флюараграфію стала тэхнічна прасцей праводзіць. Паведамляецца, што час флюараграфіі для супрапатэлярнага мацавання значна меншы, чым для інфрапатэлярнага мацавання. Акрамя таго, кут ўвядзення цвіка (у сагітальнай плоскасці) больш раўналежны падоўжнай восі большеберцовой косткі пры такім падыходзе, чым пры инфрапателлярном забіванні; гэта прадухіляе механічнае сутыкненне паміж кончыкам пазногця і задняй карой галаўнога мозгу, тым самым палягчаючы памяншэнне пералому.

Актуальнай праблемай з'яўляецца пасляаперацыйная боль у каленным суставе спераду. Боль у пярэдняй частцы калена адзначаецца ў 50-70% пацыентаў з пераломамі, прычым толькі ў 30% пацыентаў боль памяншаецца пасля выдалення канцавой пласціны. Звязанае з доступам адукацыю рубца на сухажыллі надколенника і тлушчавай абалонкі Хоффа было ацэнена як патэнцыйная крыніца пасляаперацыйнай болю ў калене. Акрамя таго, супрапатэлярны доступ дазваляе пазбегнуць традыцыйнага разрэзу адсячэння галіны каленнай галіны падскурнага нерва, што дазваляе пазбегнуць здранцвення пярэдняй часткі калена і прытуплення адчуванняў (малюнак 4). Правядзенне цвіка праз сухажылле чатырохгаловай мышцы, пакідаючы сухажылле надколенника некранутым, здаецца, значна зніжае частату пасляаперацыйнай болю ў калене.

Мал. 4 Узаемаадносіны паміж падскурным нервам і рознымі доступамі да пазногця касой большеберцовой мышцы

У сувязі са спрыяльным зыходам праксімальных пераломаў паказанні ў клінічнай практыцы былі пашыраны на ўсе пераломы.

Патэнцыйныя праблемы з інтрамедуллярным мацаваннем у супрапатэлярным доступе:

- Можа пакінуць у каленным суставе рэшткі рассверливания. Аднак клінічны вопыт прымянення рэтраграднай сцегнавой косткі не паказаў ніякіх кароткатэрміновых або доўгатэрміновых пабочных эфектаў.

— Як выдаляюць імплантат пасля зрастання пералому? Нягледзячы на ​​​​тое, што тэхнічна магчыма выдаліць интрамедуллярный цвік праз супрапателлярный доступ, тэхніка патрабавальная, і большасць хірургаў аддаюць перавагу выдаляць интрамедуллярный цвік праз инфрапателлярный доступ.

02.Калі трэба выкарыстоўваць супрапателлярный интрамедуллярный цвік?

Перавагі

- Напаўвыцягнутае становішча калена палягчае маніпуляцыю з пераломам і яго скарачэнне за кошт паслаблення цягліцавых сіл і ўтрымання падчас увядзення цвіка.

- Меншы рызыка пасляаперацыйнага няправільнага размяшчэння праксімальных, сегментарных і дыстальных пераломаў у параўнанні з традыцыйнымі метадамі

— Забіванне цвікоў выканаць тэхнічна прасцей

- Забіванне цвікоў магчыма як «працэдура аднаго хірурга».

- Скарачэнне часу флюараграфіі

- Адсутнасць пашкоджанняў сухажыллі надколенника і меншая колькасць боляў пасля забівання пярэдняй часткі калена

- Лягчэй выконваць працэдуру з некалькімі групамі, як пры палітраўме.

Недахопы

- Рызыка пашкоджання каленнага храстка і іншых внутрісуставные структур

- Павышаны рызыка інфекцыі каленнага сустава

- Для выдалення імплантата можа спатрэбіцца іншы падыход

Паказанні

- Внесуставные пераломы праксімальнага аддзела галёнкі (тып AO 41A)

- Простыя аскольчатыя пераломы диафиза большеберцовой косткі (тып AO 42A-C)

- Сегментарны пералом диафиза большеберцовой косткі (тып AO 42C)

- Внесуставные і простыя внутрісуставные дыстальныя разгінальныя пераломы дыстальнага аддзела галёнкі (тыпы AO 43A і C1)

- Плавае калена

Супрацьпаказанні

- Адкрытыя пераломы галёнкі ступені 3C па Gustilo з-за павышанага рызыкі інфікавання суставаў, хоць пра павышаны рызыка інфікавання суставаў пры адкрытых пераломах не паведамлялася

- Цяжкі разрыў мяккіх тканін, заражэнне або інфекцыя ў наднадколенниковой вобласці

- Іпсілатэральны пратэз каленнага сустава (адноснае супрацьпаказанне)

- Зрашчэнне каленнага сустава

- Гиперэкстензия каленнага сустава >20°

- Іпсілатэральны пералом плато большеберцовой косткі з удзелам кропкі ўваходу цвіка з'яўляецца адносным супрацьпаказаннем

- Імплантаты, якія перашкаджаюць кропцы ўваходу пазногця

- Ипсилатеральный пералом надколенника (адноснае супрацьпаказанне)

03. Хірургічныя метады

① Палажэнне цела і перспектыва

Малюнак 5. Пацыент ляжыць на спіне на рэнтгенапразорным стале, які дазваляе заняць становішча з раздзетымі нагамі. Зламаную канечнасць пакідаюць свабодна вісець, а скрутак падкладаюць пад каленны сустаў (а), каб дасягнуць згінання калена на 10-30°. 

(б). C-рычаг размешчаны на супрацьлеглым баку. Непашкоджаная нага апускаецца на 10-30 ° ад гарызанталі, каб забяспечыць належнае малюнак у бакавым становішчы.

②Знайдзіце правільную кропку ўваходу іголкі

Малюнак 6 Гэты падыход адзначаны ствалом надколенника, грудкасцю большеберцовой косткі і пярэдняй карой большеберцовой косткі. На адлегласці 1-1,5 см праксімальней верхняга падставы надколенника робяць падоўжны разрэз скуры даўжынёй 2 см. Агаляюць сухажылле чатырохгаловай мышцы і робяць сярэдні падоўжны разрэз па кірунку сухажыльныя валокнаў. Наднадколенниковую паглыбленне адкрываюць, і пальцы хірурга ўваходзяць у каленны сустаў знізу надколенника, каб ацаніць лёгкасць доступу. Лёгкае выцягванне канечнасці можа палегчыць доступ да каленнай чашачкі. Увядзенне рэтрактара Лангенбека для невялікага ўзняцця надколенника можа таксама палепшыць доступ. Калі сустаўная шчыліна вельмі вузкая і інструменты складаныя, медыяльную або латэральную апорную стужку можна разрэзаць праксімальней яе, каб паўвывіхнуць надколенник ў адзін бок.

③Абарона храстка

Малюнак 7. Абарона надколенника-сцегнавога храстка ад пашкоджанняў, звязаных з хірургічным умяшаннем, з'яўляецца адной з галоўных мэтаў хірургічнага ўмяшання. Такім чынам, падчас увядзення інструментаў і пазногцяў неабходна выкарыстоўваць ахоўныя гільзы.a Інструменты для трансартыкулярнага доступу ўключаюць ручкі для ўвядзення, вонкавыя (мяккія) і ўнутраныя (металічныя) ахоўныя гільзы, штыфты для троакара і порыстыя драцяныя накіроўвалыя.b Ручкі для ўвядзення складаюцца з ахоўнай гільзы і вонкавай (мяккай) і ўнутранай (металічнай) ахоўнай гільзы, штыфта троакара і кіпрай драцяной накіроўвалай. Іголка троакар ў зборы з ахоўнай гільзай і ручкай для ўвядзення.b Ручка для мацавання з бакавымі вентыляцыйнымі адтулінамі. Ручка на верхняй частцы ўстаўной ручкі прадухіляе выпадковае адключэнне ручкі ў зборы

④ Устаўце правадыр і адрэгулюйце становішча

Малюнак 8а Ручка ўстаўляецца пад надколенник праз надколенник-сцегнавы сустаў у напрамку патрэбнай кропкі ўваходу на галёнцы (малюнак 9). У большасці выпадкаў каленная чашачка трохі ссоўваецца медыяльна або латэральна падчас увядзення інструмента. Канаўка ў пателлофеморальном суставе звычайна аўтаматычна накіроўвае іголку троакар ў правільнае становішча.

Мал. 8b Становішча было пацверджана ў абедзвюх плоскасцях з дапамогай флюараграфіі і скарэкціравана пры неабходнасці. Затым іголку троакара замяняюць кіпрым правадыром, які праходзіць праз цэнтральнае адтуліну правадыра і кончык якога ўстаўляецца ў праксімальны метафиз большеберцовой косткі для забеспячэння правільнага становішча.

Малюнак 8c Калі дротавы правадыр знаходзіцца ў неаптымальным становішчы, можна выкарыстоўваць другі правадыр, каб зрабіць невялікія карэкціроўкі лепшага становішча праз порысты правадыр, максімум да 4,3 мм. У якасці альтэрнатывы можа быць прасцей пачаць з дротавага правадыра і размясціць яго без старонняй дапамогі ў аптымальнай кропцы ўваходу. Інструмент для ўвядзення з правадніком затым слізгаюць па правадніку.

⑤ Пашырэнне даўгаватага мозгу

Мал. 9а. Адкрыццё медуллярной паражніны з ідэальнай кропкі ўваходу з'яўляецца найважнейшым этапам хірургічнай працэдуры. У пярэднезадняй плоскасці гэта медыяльны бок латэральнай шпоры большеберцовой косткі. У бакавой плоскасці правільная кропка ўваходу знаходзіцца на пераходзе паміж сустаўнай паверхняй і пярэдняй карой.

Малюнак 9b. Правільнае становішча правадыра знаходзіцца на адной лініі з воссю большеберцовой косткі ў пярэднезадняй плоскасці і як мага бліжэй да паралелі пярэдняй кары галаўнога мозгу ў бакавой праекцыі. Правадыр імкнецца рухацца назад.

Малюнак 9c У выпадках, калі шпільку або цвік нельга правільна ўставіць, блакаванне цвіка або шпількі дапамагае накіраваць цвік у правільнае становішча. 

Блакіруючыя цвікі выкарыстоўваюцца ў больш шырокай метафизарной вобласці, калі правадыр або цвік не могуць быць адцэнтраваны паралельна падоўжнай восі косткі або калі падчас увядзення цвіка застаецца зрушэнне пералому ў адной або абедзвюх плоскасцях.

Малюнак 10. На гэтым этапе рэкамендуецца замацаваць ручку ў зборы на мыщелке сцегнавой косткі з дапамогай 3,2 мм правадыра. Гэта прадухіляе выхад вузла з галёнкі.

Малюнак 11 Полае свердзел дыяметрам 12,0 мм прапускаецца праз унутраную ахоўную гільзу праз правадыр да косці. Медуллярной канал адкрываюць свідраваннем на глыбіню 8-10 см і правадыр з шарыкавым канцом ўводзяць у праксімальны аддзел большеберцовой косткі.

⑥ Рэдукцыя пераломаў

Малюнак 12a На гэтым этапе мы скідаем пералом.

Малюнак 12b У залежнасці ад размяшчэння пералому і яго марфалогіі, для дасягнення належнага выраўноўвання можна выкарыстоўваць розныя рэпазіцыйныя інструменты, такія як чрескожные кліпсы, рэтрактары, невялікія пласціны для фрагментаў і блакіруючыя шрубы. Пры праксімальным пераломе большеберцовой косткі рэпарацыя, часам нават з дапамогай дадатковых імплантатаў, перад адкрыццём медуллярной канала шляхам свідравання. Расширительный стрыжань прасоўваюць дыстальна і ўводзяць у цэнтр дыстальнага метафиза большеберцовой косткі. Пасля рэпазіцыі вызначаецца даўжыня і дыяметр пазногця. Пры неабходнасці павялічваюць большеберцовой канал да патрэбнага дыяметра шляхам рассверливания з крокам 0,5 мм. Адтуліну ў ручцы ахоўнай гільзы дазваляе прамываць і адсмоктваць смецце з сустава падчас рассверливания. Калі магчыма, рэкамендуецца выкарыстоўваць цвік з мінімальным дыяметрам 10 мм. Стопорный болт 5,0 мм для гэтага тыпу цвікоў больш устойлівы да разбурэння, чым стопорный ніт 4,0 мм, які выкарыстоўваецца для тонкіх цвікоў. Даўжыню интрамедуллярных цвікоў звычайна вызначаюць з дапамогай флюороскопической лінейкі.

⑦Устаўце интрамедуллярный цвік

Мал. 13a Увядзенне цвіка праз стрыжань для рассверливания пры флюараграфіі. Звярніце ўвагу, што ручка для ўвядзення наднадколенника даўжэйшая, чым для поднадколенника, таму што адлегласць ад разрэзу скуры да кропкі ўваходу ў пазногці большеберцовой косткі таксама больш.

Малюнак 13b Звярніце ўвагу, што выгіб (крывая Герцага) на праксімальным канцы інтрамедулярнага цвіка нельга ўставіць праз унутраную металічную ахоўную гільзу. Такім чынам, унутраную ахоўную гільзу неабходна зняць з вузла ручкі перад устаўкай цвіка (b; гл. раздзел 'Памылкі, небяспекі і ўскладненні'). Праверце канчатковае становішча интрамедуллярного цвіка ў пярэдне-заднім і бакавых праявах. Зніміце стрыжань рассверливания. Калі цвік неабходна замяніць, пакіньце стрыжань для рассверливания на месцы і ўстаўце ў стрыжань новы цвік. Пазнакі 5 мм на ручцы для ўвядзення паказваюць глыбіню ўвядзення імплантата ў праксімальным аддзеле большеберцовой косткі (мал. 14). (Малюнак 14)

⑧ Дыстальны і праксімальны замак

Малюнак 14a Праксімальная і дыстальная канфігурацыі фіксацыі залежаць ад канкрэтных характарыстык пералому. Праксімальная блакіроўка можа быць ажыццёўлена прыцэльнай рукой. Дыстальная фіксацыя ажыццяўляецца ад рукі або з дапамогай рэнтгена-кантрастнага свердзела. Па жаданні можна выкарыстоўваць кантавы каўпачок, які прадухіляе ўрастанне косткі ў праксімальны канец интрамедуллярного цвіка і палягчае пазнейшае выдаленне імплантата. У прыватнасці, цвікі, устаўленыя празмерна, лягчэй выдаліць, калі выкарыстоўваць каўпачкі адпаведнай даўжыні. Патрэбная даўжыня наканечніка вымяраецца, устаўляючы пазнаку на ручцы або ўстаўляючы накіроўвалы дрот праз прыцэльную руку.

Малюнак 14b Наканечнік правадыра паказвае праксімальную пазіцыю інтрамедулярнага цвіка. Шрубу, якая злучае прыцэльную руку з цвіком, неабходна выдаліць, каб уставіць кантавую крышку. Кантавая заглушка праходзіць праз ствол дзяржальні для ўстаўкі. Ручка для ўстаўкі застаецца на месцы. Гэта выраўноўвае кантавы каўпачок з верхняй часткай інтрамедулярнага цвіка і прадухіляе яго страту ў калене. Устаўка дроту праз наканечнік ствала ў праксімальны канец цвіка таксама дапамагае накіраваць наканечнік у належнае становішча ў праксімальным канцы інтрамедулярнага цвіка. У канцы працэдуры варта прамыць стэрыльным фізіялагічным растворам, каб змыць пакінутыя часціцы смецця.

04. Засцярогі

Меры засцярогі пры хірургічных аперацыях

- У выпадках ужо існуючага астэаартоз абмежаванне руху надколенника можа перашкодзіць доступу да сустава. Разрэз праксімальнай часткі медыяльнай або латэральнай апорнай стужкі з медыяльнай боку палягчае ўвядзенне штыфта троакар.

- Ипсилатеральный пратэз каленнага сустава не з'яўляецца строгім супрацьпаказаннем для супрапателлярного фіксацыі. Звярніце ўвагу, аднак, што гэта можа быць немагчыма атрымаць доступ да звычайнай пачатковай кропкі працэдуры праксімальнай большеберцовой косткі.

- Пры пераломах з расцяжэннем сустава могуць быць устаўлены дадатковыя шрубы для абезрухоўлівання кампанента пералому сустава. Рэкамендуецца ўстанаўліваць гэтыя шрубы да ўвядзення цвіка, каб пазбегнуць другаснага зрушэння пералому сустава.

Меркаванні праксімальнага пералому галёнкі

Праксімальныя пераломы большеберцовой косткі з'яўляюцца самымі цяжкімі пераломамі галёнкі і патрабуюць дакладных кропак ўваходу (як апісана вышэй). Гэтыя пераломы павінны быць зменшаны перад прыбіваннем, каб супрацьстаяць любым дэфармуючым сілам і дасягнуць максімальнага поспеху. У некаторых выпадках правільнае размяшчэнне здзіўленай канечнасці ў паўвыцягнутым становішчы і атрыманне дакладнай кропкі ўваходу і размяшчэнне цвіка з медуллярной каналам у каранарнай і сагітальнай восях прывядзе да правільнага выраўноўвання галёнкі пасля прыбівання.

Аднак у большасці выпадкаў для атрымання і падтрымання здавальняючай рэпазіцыі гэтых пераломаў неабходныя некаторыя рэпазіцыйныя манеўры. Калі лінія пералому простая і нахіленая, можна выкарыстоўваць простыя завостраныя фіксатары або кааптацыйныя заціскі, размешчаныя чрескожно, каб атрымаць і падтрымліваць аднаўленне падчас прыбівання. Калі заціск недастатковы або плоскасць пералому не паддаецца заціску, пылок або блакіруючыя шрубы могуць дапамагчы прадухіліць зрушэнне і няправільнае становішча (малюнак 15). Гэтыя шрубы размяшчаюцца ззаду ад жаданага становішча пазногця на бакавым выглядзе і збоку ад жаданага становішча пазногця на пярэднім-заднім выглядзе. Правільнае размяшчэнне гэтых шруб для добрага скіду можа быць складанай задачай.

Малюнак 15 Фіксуючыя шрубы, размешчаныя з вонкавага боку жаданай траекторыі цвіка на відах спераду і ззаду (а) і ззаду жаданай траекторыі цвіка на выглядзе збоку (б), процідзейнічаючы сілам дэфармацыі

Яшчэ адзін вельмі эфектыўны прыём - часовая фіксацыя пералому ў анатамічным становішчы (мал. 16). Звычайна невялікі фрагмент трубчастай пласціны з двума ці трыма адзінкавымі кортикальными фіксуючымі шрубамі будзе ўтрымліваць рэдукцыю пералому падчас падрыхтоўкі каранёвага канала і ўвядзення цвіка. Пласціна будзе кантраляваць абодва зрушэння. Пласціну трэба пакінуць на месцы, пакуль няма фіксаванага зазору, каб прадухіліць страту рэдукцыі, якая звычайна адбываецца пасля выдалення пласціны. Гэтая пласціна з адным кортикальным шрубай не з'яўляецца жорсткай і не паўплывае на адносную стабільнасць цвіка. Тэхніка скіду пласціны можа быць выкарыстана як для адкрытых, так і для закрытых пераломаў.

Малюнак 16 Невялікая фіксуючая пласціна з адным кортикальным шрубай можа быць атрымана і падтрымліваецца ў анатамічнай рэпазіцыі. У большасці выпадкаў пасля прыбівання пласціну трэба пакінуць на месцы. Пачатковая вальгусная дэфармацыя праксімальнага пералому большеберцовой косткі. b Невялікая пласціна для пералому з адным кортикальным шрубай размяшчаецца медыяльна, каб атрымаць і падтрымліваць рэпазіцыю пералому падчас прыбівання. c Пласціна не здымаецца пасля прыбівання, таму што гэта забяспечвае дадатковую ўстойлівасць

Зрушэнне, небяспека і ўскладненні

- Інтрааперацыйнае зрушэнне ахоўнага рукава можа прывесці да пашкоджання храстка і внутрісуставных структур каленнага сустава (малюнак 17). Ахоўны чахол трэба цалкам уставіць.

- Лёгкі нахіл ахоўнай гільзы можа пагоршыць выманне галоўкі разгорткі. Выявіць праблему дапамагае флюараграфія. Паўторная рэгуляванне ахоўнай гільзы вырашыць праблему (мал. 18)

- Фіксацыя пазногця: імплантат можа затрымацца ў металічнай гільзе на праксімальным выгібе (крывая Герцага). Для канчатковага ўвядзення цвіка неабходна выдаліць металічную трубку, пакінуўшы толькі вонкавую ўтулку з мяккага пластыка. Калі пазногаць затрымаўся, яго трэба зноў цалкам выдаліць і зноў уставіць імплантат пасля выдалення металічнай канюлі толькі праз пластыкавую канюлю.

Малюнак 17 Зняцце ахоўнага рукава без рэнтгенаскапіі можа прывесці да траўмы калена

Малюнак 18 a Нахіл або выпадковы нахіл ахоўнага кажуха можа перашкодзіць зняццю разгорткі, бо галоўка разгорткі можа заклініць. b Флюараграфічны агляд з карэкцыяй выраўноўвання дазваляе выдаліць галоўку рымера. c Галоўку разгорткі можна зняць, калі яна не на месцы. d Галоўку разгорткі можна зняць, калі яна не на месцы.

Спасылкі

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar прыбіванне пераломаў галёнкі. Oper Orthop Traumatol. Кастрычнік 2020 г.; 32 (5): 440-454.