Ka zo kase tibial, suprapatellar intramedullary teknik klou

Teknik intramedullary kloure pou ka zo kase tibyal: atravè yon suprapatellar, apwòch transarticular ak jenou an flechir nan 20-30 ° ak yon tib pwoteksyon espesifik pwoteje estrikti yo andedan-articular.

01.Tibial intramedullary kloure: Aksè ak aliyman, antérieure doulè jenou

Aksè chirijikal pou kloure intramedullary nan ka zo kase tibyal enpòtan yo nan lòd yo insert klou a intramedullary nan pwen an antre kòrèk, pou misyon pou minimize domaj nan estrikti yo jenou andedan-articular, ak reyalize pi bon ka zo kase ka zo kase ak antre klou apwopriye.

Apwòch yo klasik pou ka zo kase tij tibyal yo se enfrapatèl la medyàn oswa apwòch parapatelar. Malgre ke apwòch sa yo yo endike pou mitan-pòsyon ka zo kase, valgus postoperatwar, antérieure, oswa defòmasyon syndesmotic souvan rive nan plis ka zo kase proximal.

Kòz prensipal la nan malalignment nan ka zo kase tibyal proximal se defo ki te koze pa rale nan tandon yo kwadrisèps pandan kourbur jenou ak konfli mekanik ant pwent an klou ak cortical a posterior tibyal pandan ensèsyon implant. Patella a tou anpeche axial antre nan klou a nan plan an sagittal (Fig. 1A, B). Se poutèt sa, yon lòt metòd komen nan k ap antre nan pwen an se nan yon ensizyon parapatèl medizans, ki rezilta yo nan yon ti kras medizans-a-lateral ensèsyon klou (Fig. 1C ak 2). Kòm klou a antre nan kanal la intramedullary distal nan ka zo kase a, se pòsyon an proximal panche nan yon exostosis (Fig. 2). Finalman, tansyon an repoze nan misk yo chanm antérieure kontribye yon ti kras nan ektopion la (Fig. 3).

Figi 1 a, b lè l sèvi avèk apwòch la infrapatellar konvansyonèl yo, rotul a anpeche axial antre nan klou a, sa ki lakòz defo nan komen nan aliyman antérieure apik ak aliyman koronal eklacropion.

Figi 2 Apwoche pwen an antre nan yon ensizyon medial parapatellar mennen nan yon ti kras medizans nan ensèsyon klou lateral yo. Kòm klou a antre nan kanal la medulè distal nan ka zo kase a (a), se pòsyon an proximal panche nan yon fize (b)

Fig. 3 tansyon repoze nan lòj nan misk antérieure (a) pwodui yon aranjman ektopik sibtil (b)

Kloure tibya a nan yon pozisyon plis pwolonje ede pou fè pou evite konplikasyon ki asosye ak grav intraoperatwar jenou flexion.Teknik la te dekri nan Gelbke, Jakma et al. Nan 2010 e li te pran popilarite nan dènye ane yo paske kloure tibya a nan yon pozisyon prèske dwat manm senplifye manipilasyon ka zo kase ak repozisyon. Fluoroskopi te vin teknikman pi fasil fè. Tan an fluoroskopi pou suprapatellar kloure te rapòte yo dwe siyifikativman pi kout pase pou infrapatellar kloure. Anplis de sa, ang lan ensèsyon klou (nan plan an sagittal) se pi plis paralèl ak aks la Longitudinal nan tibya a ak apwòch sa a pase ak infrapatellar kloure; Sa a anpeche konfli mekanik ant pwent klou a ak cortical a posterior, kidonk fasilite rediksyon ka zo kase.

Postoperatwar doulè jenou antérieure se yon pwoblèm ki enpòtan. Te doulè nan jenou antérieure rapòte nan 50-70% nan pasyan ki gen ka zo kase, ak sèlman 30% nan pasyan ki gen soulajman doulè apre yo fin retire nan endplate la. Aksè ki gen rapò ak fòmasyon mak nan tandon an patellar ak pad grès Hoffa a te estime yo dwe yon sous potansyèl nan doulè jenou postoperatwar. Anplis de sa, apwòch la suprapatellar evite ensizyon an tradisyonèl nan koupe branch lan nan branch la patellar nan nè a saphenous, ki evite angoudi antérieure jenou ak sansasyon dulled (Figi 4). Pase klou a nan tandon yo kwadrisèps, kidonk kite tandon an patellar entak, parèt siyifikativman diminye pousantaj la nan doulè jenou postoperatwar.

Fig. 4 Relasyon ant nè a saphenous ak aksè diferan nan klou a tibialis oblika

Akòz rezilta favorab nan ka zo kase proximal, indications yo nan pratik klinik yo te pwolonje nan tout ka zo kase.

Pwoblèm potansyèl ak kloure intramedullary nan apwòch la suprapatellar:

- Ka kite reaming debri nan jwenti a jenou. Sepandan, eksperyans nan klinik ak retrograd femoral kloure pa te montre okenn kout- oswa alontèm efè negatif.

- Kouman yo retire implant la apre ka zo kase a geri? Malgre ke li se teknikman posib yo retire yon klou intramedullary nan yon apwòch suprapatellar, teknik la ap mande ak pi medsen pito retire yon klou intramedullary nan yon apwòch infrapatellar.

02.Lè ta dwe yon suprapatellar klou intramedullary dwe itilize?

Avantaj

- Semi-pwolonje pozisyon jenou fasilite manipilasyon frakti ak rediksyon pa ap detann fòs nan misk ak retansyon pandan ensèsyon klou.

- pi ba risk pou yo malalignment postoperatwar nan proximal, segman, ak ka zo kase distal konpare ak teknik tradisyonèl yo

- Klou se teknikman pi fasil fè

- Klou se posib kòm yon 'sèl pwosedi chirijyen'.

- Redwi tan fluoroskopi

- Pa gen domaj nan tandon an patellar ak mwens ensidans nan pòs-nailing antérieure doulè jenou

- Pi fasil fè nan yon pwosedi milti-ekip, menm jan ak Polytrauma.

Dezavantaj

- Risk pou domaj nan Cartilage jenou ak lòt estrikti andedan-articular

- Ogmante risk pou enfeksyon jenou

- Retire nan implant la ka mande pou yon apwòch diferan

Endikasyon

- Siplemantè-articular ka zo kase nan tibya a proximal (tape AO 41A)

- Senp ka zo kase comminuted nan dyafiz la tibyal (kalite AO 42A-C)

- Segmental tibial dyafiz ka zo kase (tape AO 42C)

-Siplemantè-articular ak senp andedan-articular distal ekstansyon ka zo kase nan tibya a distal (kalite AO 43A ak C1)

- k ap flote jenou

Kontr

- Gustilo Klas 3c ka zo kase louvri nan tibya a akòz risk ogmante nan enfeksyon jwenti, byenke yon risk ogmante nan enfeksyon jwenti pa te rapòte nan ka zo kase louvri

- grav tisi mou dlo, kontaminasyon oswa enfeksyon nan rejyon an suprapatellar

- Ipsilateral pwotèz jenou (relatif kontr)

- Fusion jenou

- Hyperextension jenou> 20 °

- Ipsilateral Tibial Plato frakti ki enplike pwen an antre klou se yon kontr relatif

- enplantasyon bloke pwen antre klou a

- Ipsilateral rotul frakti (relatif kontr)

03. Metòd chirijikal

① pozisyon kò ak pèspektiv

Fig. 5 Pasyan an bay manti nan yon tab radyolucent ki pèmèt yon pozisyon fann-janm. Se manm lan fraktire kite pandye lib epi yo mete yon woulo liv anba jwenti a jenou (a) reyalize 10-30 ° nan kourbur jenou 

(b). Se C-bra a mete sou bò opoze a. Se janm la afekte bese 10-30 ° soti nan orizontal asire bon D 'nan pozisyon lateral la.

②find dwa pwen antre zegwi a

Figi 6 Apwòch sa a make pa arbr a nan rotul a, tibèkozite tibyal, ak antérieure tibyal cortical. Yon ensizyon po 2 cm Longitudinal te fè 1-1.5 cm proximal nan baz la siperyè nan rotul la. Se tandon an kwadrisèps ekspoze ak yon ensizyon medsin medsen se te fè nan yon direksyon ki nan fib yo tandon. Se rekreyasyon an suprapatellar louvri ak dwèt chirijyen an antre nan jwenti a jenou soti nan anba a rotul a evalye fasilite nan aksè. Yon ti kras ekstansyon nan manm lan ka fasilite aksè nan rotation la. Ensèsyon nan yon retrè Langenbeck pou elevasyon ti tay nan rotul a ka tou amelyore aksè. Si espas jwenti a trè etwat ak instrumentation se difisil, yo ka medizans la oswa gwoup sipò lateral yo dwe grave proximal nan li yo nan lòd yo semi-disiple rotul a nan yon bò.

③protection nan Cartilage

Figi 7 Pwoteksyon Cartilage Patellofemoral soti nan aksidan ki gen rapò ak chirijikal se youn nan objektif prensipal yo nan pwosedi a chirijikal. Se poutèt sa, manch pwoteksyon yo dwe itilize pandan enstriman enstriman ak klou. Se zegwi a trokè reyini ak manch rad la pwoteksyon ak manch ensèsyon.B manch aliye ak twou vantilasyon lateral yo. Manch lan sou tèt manch ensèsyon an anpeche aksidan aksidan nan asanble a manch

④ Antre guidewire a epi ajiste pozisyon an

Figi 8a se asanble a manch mete anba rotul a nan jwenti a patellofemoral nan direksyon pwen an antre vle sou tibya a (Figi 9). Nan pifò ka yo, rotul a ap deplase yon ti kras medilyal oswa lateralman pandan ensèsyon enstriman. Groove a nan jwenti a patellofemoral anjeneral gide zegwi a trokè nan pozisyon ki kòrèk la otomatikman.

Fig. 8b pozisyon te konfime nan tou de avyon lè l sèvi avèk fluoroskopi ak korije kote sa nesesè. Se zegwi a trokèr Lè sa a, ranplase pa yon guidewire pore, yon guidewire ki pase nan twou a sant nan guidewire a ak ki gen pwent yo se eleman nan metafiz la proximal tibial asire pozisyon kòrèk.

Figi 8C Lè guidewire a se nan yon pozisyon suboptimal, yon dezyèm guidewire ka itilize yo fè ajisteman ti tay nan yon pi bon pozisyon nan guidewire a pore, jiska yon maksimòm de 4.3 mm kòm yon altènatif, li ka pi fasil yo kòmanse ak guidewire a epi mete li san yo pa ede nan pwen an optimal nan antre. Se enstriman an ensèsyon ak guidewire a Lè sa a, glise sou guidewire la.

⑤ Ekspansyon medul la oblongata

Fig. Nan avyon an anteroposterior, sa a se aspè nan medizans nan SPUR a tibyal lateral. Nan avyon lateral la, se pwen antre nan kòrèk ki sitiye nan tranzisyon an ant sifas la artikulasyon ak cortical a antérieure.

Fig. 9b pozisyon ki kòrèk la nan guidewire a se nan liy ak aks la tibyal nan avyon an anteroposterior ak kòm fèmen nan paralèl ak cortical a antérieure ke posib nan pwojeksyon lateral la. Guidewire a gen tandans pou avanse pou pi posteriorly.

Figi 9c nan ka kote yon PIN oswa klou pa ka mete kòrèkteman, bloke klou a oswa PIN ede gide klou a nan pozisyon ki kòrèk la. 

Bloke klou yo te itilize nan rejyon an pi laj metafizik lè guidewire a oswa klou pa ka santre paralèl ak aks la Longitudinal nan zo a oswa lè aliyman ka zo kase nan youn oswa toude avyon rete pandan ensèsyon klou.

Figi 10 nan etap sa a, li rekòmande pou yo dwe asanble manch lan nan kondil femoro a lè l sèvi avèk yon fil gid 3.2 mm. Sa anpeche asanble a soti nan tibya a.

Figi 11 se ti jan nan egzèsis 12.0 mm kre yo mete nan manch lan pwoteksyon entèn ak desann nan guidewire a nan zo a. Se kanal la medulè louvri pa perçage nan yon pwofondè nan 8-10 cm ak yon guidewire boul-fini se eleman nan tibya a proximal.

⑥ Rediksyon frakti

Figi 12a nan etap sa a, nou Reyajiste ka zo kase a.

Figi 12b depann sou ki kote ka zo kase a ak mòfoloji li yo, yon varyete de zouti rediksyon tankou klip percutan, retractors, ti plak fragman, ak vis bloke ka itilize yo reyalize aliyman apwopriye. Nan pwochèn rediksyon ka zo kase tibial, pafwa menm avèk èd nan enplantasyon adisyonèl, anvan yo louvri kanal la medulèr pa perçage. Se baton an reaming avanse distal ak eleman nan sant la nan metafiz la distal tibial. Apre repozisyon, yo detèmine longè ak dyamèt klou a. Si sa nesesè, elaji kanal la tibyal nan dyamèt la vle pa reaming nan ogmantasyon 0.5 mm. Ouvèti a nan manch lan manch pwoteksyon pèmèt pou flòch ak aspirasyon nan debri nan jwenti a pandan reaming. Si sa posib, li rekòmande ke yon klou ki gen yon dyamèt minimòm 10 mm dwe itilize. 5.0 mm boulon an bloke pou sa a ki kalite klou se pi plis rezistan a echèk pase 4.0 mm bloke boulon a itilize pou klou sibtilite. Se longè a nan klou intramedullary anjeneral detèmine ak yon règ fluoroskopik.

⑦insert intramedullary klou

Fig. 13A ensèsyon klou nan baton an reaming anba fluoroskopi. Remake byen ke manch lan ensèsyon pou klou a suprapatellar se pi long pase sa pou klou a infrapatellar paske distans ki soti nan ensizyon an po nan pwen an antre nan klou tibial se tou pi long lan.

Figi 13b Tanpri sonje ke Bend la (Herzog koub) nan fen a proximal nan klou a intramedullary pa ka mete nan manch lan metal pwoteksyon entèn yo. Se poutèt sa, yo dwe manch lan pwoteksyon entèn dwe retire nan asanble a manch anvan ensèsyon nan klou a (b; gade seksyon 'erè, danje ak konplikasyon'). Tcheke pozisyon final la nan klou a intramedullary nan opinyon yo antérieure-posterior ak lateral. Retire baton an reaming. Si klou a bezwen ranplase, kite baton an reaming nan plas ak insert klou a nouvo nan baton an. 5 mm mak sou manch lan ensèsyon endike pwofondè nan ensèsyon nan implant la nan tibya a proximal (Fig. 14). (Figi 14)

⑧ Distal ak proximal bloke

Figi 14a konfigirasyon ki bloke ak distal la depann de karakteristik kase espesifik yo. Ka bloke proximal dwe akonpli ak yon bra vise. Se bloke distal akonpli freehand oswa nan sèvi ak yon gid egzèsis Radiopaque. Opsyonèlman, yo ka itilize yon bouchon fen, ki anpeche zo yo ap grandi nan fen a proximal nan klou a intramedullary ak fasilite pita retire nan implant la. An patikilye, yo te itilize klou sou-yo pi fasil yo retire lè bouchon fen nan longè ki apwopriye yo te itilize. Se longè a vle nan bouchon an fen mezire pa mete yon mak sou manch lan oswa pa mete yon fil gid nan bra a vise.

Figi 14b pwent an nan guidewire a endike pozisyon an proximal nan klou a intramedullary. Vis la konekte bra a vise nan klou a bezwen yo dwe retire yo insert bouchon an fen. Bouchon an fen pase nan barik la nan manch lan ensèsyon. Manch nan ensèsyon rete nan plas li. Sa a aliyen bouchon an fen ak tèt la nan klou a intramedullary ak anpeche li nan ke yo te pèdi nan jenou an. Antre guidewire a nan bouchon an fen barik nan fen a proximal nan klou a tou ede gide bouchon an fen nan pozisyon apwopriye li yo nan fen a proximal nan klou a intramedullary. Nan fen pwosedi a, yo ta dwe yon solisyon sèl esteril dwe rense yo lave lwen nenpòt ki patikil debri ki rete yo.

04. prekosyon

Prekosyon pou operasyon chirijikal

- Nan ka preexisting artroz, restriksyon sou mouvman patellar ka anpeche aksè jwenti. Ensizyon nan pòsyon an proximal nan medizans la oswa gwoup sipò lateral la soti nan bò medizans la fasilite ensèsyon nan PIN la trokar.

- Yon pwotèz jenou ipsilateral se pa yon kontr strik nan suprapatellar epenglaj. Remake byen, sepandan, ke li ka pa posib jwenn aksè nan pwen an abityèl kòmanse nan pwosedi a proximal tibial kloure.

- Nan ka zo kase ak ekstansyon artikulasyon, vis adisyonèl yo ka antre nan imobilizasyon eleman nan ka zo kase artikulasyon. Li rekòmande pou yo mete vis sa yo anvan ensèsyon klou pou evite deplasman segondè nan ka zo kase a artikulasyon.

Proximal Tibia Konsiderasyon Ka zo kase

Proximal ka zo kase tibial yo se ka zo kase yo tibyal ki pi difisil klou epi mande pou pwen antre egzak (jan sa dekri anwo a). Sa yo ka zo kase yo dwe redwi anvan kloure debat nenpòt ki fòs defòme ak maksimize siksè. Nan kèk ka, kòrèkteman pwezante manm ki afekte a nan yon pozisyon semi-pwolonje ak pou jwenn yon pwen antre egzak ak mete klou a ak kanal la medulèr nan aks yo koronal ak sagittal pral rezilta nan aliyman apwopriye nan tibya a apre kloure.

Sepandan, nan pifò ka yo, gen kèk manevwe rediksyon oblije jwenn ak kenbe satisfezan repozisyon nan sa yo ka zo kase. Si liy lan ka zo kase a se senp ak Incline, senp pwenti kranpon retabli oswa kranpon coaptation, yo mete percutaneous, yo ka itilize yo jwenn ak kenbe Reyajiste pandan kloure. Si kranpon an pa apwopriye oswa avyon an ka zo kase pa prete tèt li nan blocage, polèn oswa bloke vis ka ede anpeche deplasman ak malpozisyon (Figi 15). Vis sa yo yo mete posterior nan pozisyon an klou vle sou gade nan lateral ak lateral nan pozisyon an klou vle sou gade nan antérieure-posterior. Bon plasman nan vis sa yo pou bon Reyajiste ka difisil.

Fig.

Yon lòt teknik trè efikas se fixation tanporè nan ka zo kase a nan yon pozisyon anatomik (Fig. 16). Anjeneral yon ti fragman plak Echafodaj ki gen de oswa twa vis sèl bloke cortical pral kenbe ka zo kase a redwi pandan preparasyon kanal rasin ak ensèsyon klou. Plak la pral kontwole tou de deplasman yo. Plak la ta dwe kite nan plas osi lontan ke pa gen okenn diferans fiks yo anpeche pèt la nan rediksyon ki fèt anjeneral apre retire plak. Plak sa a ak yon sèl vis cortical se pa rijid epi yo pa pral afekte estabilite nan relatif nan klou a. Ka teknik la plak reset dwe itilize pou tou de louvri ak fèmen ka zo kase.

Figi 16 Ka yon ti plak bloke ak yon sèl vis cortical ka jwenn ak konsève nan repozisyon anatomik. Nan pifò ka yo, yo ta dwe plak la dwe kite nan plas apre kloure. Yon premye defo valgus nan yon ka zo kase tibyal proximal. B Yon ti plak ka zo kase ak yon sèl vis cortical mete medilyal yo jwenn ak kenbe ka zo kase repozisyon pandan kloure. c Plak la pa retire apre kloure paske li bay estabilite adisyonèl

Aliyman, danje ak konplikasyon

- Deplasman intraoperatwa nan manch rad la pwoteksyon pouvwa rezilta nan domaj nan Cartilage a ak andedan-articular estrikti jenou (Figi 17). Yo dwe manch pwoteksyon an konplètman reinserted.

- Ti inclinaison nan manch rad la pwoteksyon ka agrave ekstraksyon tèt reamer. Fluoroskopi ede idantifye pwoblèm nan. Re-ajisteman nan manch rad la pwoteksyon pral rezoud pwoblèm nan (Fig. 18)

- Klou fèmen-up: implant la ka vin kole nan manch rad la metal nan Bend la proximal (Herzog koub). Pou ensèsyon final klou, tib an metal bezwen yo dwe retire, kite sèlman deyò manch lan mou plastik. Lè se klou a kole, li bezwen yo dwe konplètman retire ankò ak implant la reinserted apre yo retire kanul a metal nan kanul plastik la sèlman.

Figi 17 Retrè manch pwoteksyon san obsèvasyon fluoroskopik ka mennen nan aksidan jenou

Figi 18 Yon inclinaison oswa aksidan inclinaison nan bwat la pwoteksyon ka entèfere ak retire reamer, kòm tèt la reamer ka konfiti. B Yon enspeksyon fluoroskopik ak koreksyon aliyman pèmèt retire nan tèt la reamer. C ka reamer tèt la dwe retire si tèt la reamer se pa nan plas li. D ka reamer tèt la dwe retire si tèt la reamer se pa nan plas li.

Referans

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar kloure nan ka zo kase nan tibya la. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oct; 32 (5): 440-454.