Tibial ka zo kase, suprapatellar intramedulary klou teknik

Teknik kloure intramedulèr pou ka zo kase tibial: atravè yon apwòch suprapatellar, transarticular ak jenou an flechi nan 20-30 ° ak yon tib pwoteksyon espesifik pou pwoteje estrikti entra-articular yo.

01.Tibial Entramedulè Klou: aksè ak aliyman, doulè jenou antérieure

Aksè chirijikal pou kloure entramedulè nan ka zo kase tibial enpòtan yo nan lòd yo insert klou entramedulè a ​​nan pwen antre ki kòrèk la, pou misyon pou minimize domaj nan estrikti jenou yo entra-articular, ak reyalize optimal repositionnman ka zo kase ak bon antre klou.

Apwòch klasik yo pou ka zo kase tij tibial yo se apwòch infrapatellar medyàn oswa parapatellar. Malgre ke apwòch sa yo endike pou ka zo kase nan mitan pòsyon, postoperasyon valgus, antérieure, oswa defòmasyon syndesmotic souvan rive nan plis ka zo kase proximal.

Kòz prensipal move aliyman nan ka zo kase tibial proximal se defòmasyon ki te koze pa rale tandon kwadrisèps la pandan koub jenou ak konfli mekanik ant pwent klou a ak cortical tibial posterior la pandan ensèsyon implant. Patella a tou anpeche antre axial nan klou a nan plan an sagittal (figi 1a, b). Se poutèt sa, yon lòt metòd komen pou antre nan pwen an se atravè yon ensizyon parapatellar medial, ki lakòz ensèsyon klou yon ti kras medyal-a-lateral (figi 1c ak 2). Kòm klou a antre nan kanal la intramedulè distal nan ka zo kase a, pòsyon proximal la panche nan yon ègzostoz (figi 2). Finalman, tansyon an repoze nan misk yo chanm antérieure kontribye yon ti kras nan ektropion an (figi 3).

Figi 1 a,b Sèvi ak apwòch infrapatellar konvansyonèl la, patella a anpeche antre axial nan klou a, sa ki lakòz defòmasyon komen nan aliyman sagittal anterior apical ak aliyman ektropion koronèl.

Figi 2 Apwoche pwen antre a atravè yon ensizyon parapatellar medyal mennen nan ensèsyon yon ti kras medyal nan klou lateral. Kòm klou a antre nan kanal medulè a ​​distal nan ka zo kase a (a), pòsyon proximal la ap panche nan yon flare (b)

Fig. 3 Tansyon repoze nan lòj misk anteryè a (a) pwodui yon aranjman ektopik sibtil (b)

Kloure tibya a nan yon pozisyon ki pi pwolonje ede pou fè pou evite konplikasyon ki asosye ak gwo flexion jenou intraoperative. Gelbke, Jakma et al te dekri teknik la. an 2010 e li te genyen popilarite nan dènye ane yo paske kloure tibya a nan yon pozisyon manm prèske dwat senplifye manipilasyon ka zo kase ak repositionnement. Fluoroskopi vin teknikman pi fasil pou fè. Yo rapòte tan fluoroskopi pou klou suprapatellar yo siyifikativman pi kout pase pou kloure infrapatellar. Anplis de sa, ang ensèsyon klou a (nan plan sagittal la) se plis paralèl ak aks longitudinal tibya a ak apwòch sa a pase ak klou infrapatellar; sa a anpeche eklatman mekanik ant pwent klou a ak cortical posterior la, kidonk fasilite rediksyon ka zo kase.

Post-operasyon doulè nan jenou anteryè se yon pwoblèm ki enpòtan. Doulè nan jenou anvan yo te rapòte nan 50-70% nan pasyan ki gen ka zo kase, ak sèlman 30% nan pasyan ki gen soulajman doulè apre yo retire plak final la. Yo estime fòmasyon mak ki gen rapò ak aksè nan tandon patellar la ak pad grès Hoffa a se yon sous potansyèl doulè jenou apre operasyon. Anplis de sa, apwòch suprapatellar la evite ensizyon tradisyonèl la nan koupe branch branch patellar nè saphenous la, ki evite pèt sansasyon jenou antérieure ak sansasyon mat (Figi 4). Pase klou a nan tandon kwadrisèps la, kidonk kite tandon patellar la entak, parèt siyifikativman diminye pousantaj doulè jenou apre operasyon.

Fig. 4 Relasyon ant nè safèn ak diferan aksè nan klou tibyalis obliqua a

Akòz rezilta favorab nan ka zo kase proximal, endikasyon yo nan pratik klinik yo te pwolonje nan tout ka zo kase.

Pwoblèm potansyèl ak kloure intramedulaire nan apwòch suprapatellar la:

- Ka kite debri alésaj nan jwenti jenou an. Sepandan, eksperyans klinik ak klou femoral retrograd pa montre okenn efè negatif kout oswa alontèm.

- Ki jan yo retire implant la apre ka zo kase a geri? Malgre ke li posib teknikman pou retire yon klou intramedulaire atravè yon apwòch suprapatellar, teknik la mande anpil e pifò chirijyen prefere retire yon klou intramedulary atravè yon apwòch infrapatellar.

02.Kilè yo ta dwe itilize yon klou intramedulè suprapatellar?

Avantaj

- Pozisyon jenou semi-pwolonje fasilite manipilasyon ka zo kase ak rediksyon pa ap detann fòs nan misk ak retansyon pandan ensèsyon klou.

- Pi ba risk pou malaliyman apre operasyon nan ka zo kase proximal, segmental ak distal konpare ak teknik tradisyonèl yo

- Klou teknikman pi fasil pou fè

- Klouke se posib kòm yon 'pwosedi chirijyen sèl'.

- Diminye tan fluoroskopi

- Pa gen domaj nan tandon patellar la ak mwens ensidans nan doulè nan jenou post-kloure antérieure

- Pi fasil fè nan yon pwosedi milti-ekip, menm jan ak polytrauma.

Dezavantaj

- Risk pou domaj nan Cartilage jenou ak lòt estrikti entra-artikulèr

- Ogmantasyon risk pou enfeksyon jenou

- Retire implant a ka mande pou yon apwòch diferan

Endikasyon

- Ka zo kase siplemantè nan tibya proximal (Tip AO 41A)

- Senp ka zo kase konminue nan dyafiz tibyal la (tip AO 42A-C)

- Segman tibial ka zo kase diaphysis (tip AO 42C)

- Ka zo kase ekstansyon distal ekstra-atitik ak senp anndan tibya distal (kalite AO 43A ak C1)

- K ap flote jenou

Kontr

- Gustilo klas 3C ka zo kase louvri nan tibya a akòz ogmante risk pou enfeksyon jwenti, byenke yon risk ogmante nan enfeksyon jwenti pa te rapòte nan ka zo kase louvri.

- Chire grav tisi mou, kontaminasyon oswa enfeksyon nan rejyon suprapatellar la

- Pwotèz jenou ipsilateral (kontr relatif)

- Fizyon jenou

- Hyperextension jenou > 20°

- Ipsilateral tibial plato ka zo kase ki enplike pwen an antre klou se yon kontr relatif

- Enplantasyon ki anpeche pwen antre klou a

- Ipsilateral patella ka zo kase (kontr relatif)

03. Metòd chirijikal

① Pozisyon kò ak pèspektiv

Fig. 5 Pasyan an kouche sou yon tab radyotransparan ki pèmèt yon pozisyon fann janm. Se manm ki fraktire a kite pandye lib epi yo mete yon woulo anba jwenti jenou an (a) pou reyalize 10-30 ° nan flechir jenou. 

(b). Se C-bra a mete sou bò opoze a. Janm ki pa afekte a bese 10-30 ° soti nan orizontal pou asire bon D 'nan pozisyon lateral la.

② Jwenn pwen antre dwat zegwi a

Figi 6 Apwòch sa a make pa arbr patella a, tibial tuberosity, ak cortical tibial antérieure. Yon ensizyon po longitudinal 2 cm fèt 1-1.5 cm proximal nan baz siperyè patella a. Tandon kwadrisèps la ekspoze epi yo fè yon ensizyon longitudinal midline nan direksyon fib tandon yo. Rekreyasyon suprapatellar la louvri epi dwèt chirijyen an antre nan jwenti jenou an anba patella pou evalye fasilite aksè. Yon ti ekstansyon manm nan ka fasilite aksè nan rotul la. Ensèsyon yon retractor Langenbeck pou yon ti elevasyon patella a ka amelyore aksè tou. Si espas jwenti a trè etwat epi enstrimantasyon difisil, yo ka koupe bann sipò medyal oswa lateral la proximal pou li ka semi-deplase patella a sou yon bò.

③ Pwoteksyon Cartilage

Figi 7 Pwoteksyon Cartilage patellofemoral la kont blesi ki gen rapò ak chirijikal se youn nan objektif prensipal pwosedi chirijikal la. Se poutèt sa, manch pwoteksyon yo dwe itilize pandan ensèsyon enstriman ak klou.a Enstriman pou aksè transarticular gen ladan manch ensèsyon, ekstèn (mou) ak entèn (metal) manch pwoteksyon, broch trokar, ak gid fil ki mouye. Se zegwi a trokar reyini ak manch rad pwoteksyon an ak manch ensèsyon.b Manch aliye ak twou vantilasyon lateral. Bouton an sou tèt manch ensèsyon an anpeche degajman aksidan asanble manch lan

④ Mete fil gid la epi ajiste pozisyon an

Figi 8a Se asanble manch lan mete anba patella a atravè jwenti patellofemoral la nan direksyon pwen antre vle a sou tibya a (Figi 9). Nan pifò ka yo, patella a ap deplase yon ti kras nan medya oswa lateralman pandan ensèsyon enstriman an. Groove a nan jwenti patellofemoral la anjeneral gide zegwi a trokar nan pozisyon ki kòrèk la otomatikman.

Figi 8b Yo te konfime pozisyon nan tou de plan yo lè l sèvi avèk fluoroskopi epi yo te korije kote sa nesesè. Lè sa a, zegwi trokar la ranplase pa yon fil gid ki mouye, yon fil gid ki pase nan twou sant gid fil la epi ki gen pwent yo mete nan metafiz tibial proximal la pou asire pozisyon kòrèk.

Figi 8c Lè fil gid la nan yon pozisyon ki pa pi bon, yo ka itilize yon dezyèm fil gid pou fè ti ajisteman nan yon pi bon pozisyon atravè fil gid pore a, jiska yon maksimòm de 4.3 mm Kòm yon altènativ, li ka pi fasil pou kòmanse ak fil gid la epi mete li san èd nan pwen an pi bon nan antre. Enstriman ensèsyon an ak fil gid la Lè sa a, glise sou fil gid la.

⑤ Ekspansyon medulla oblongata la

Fig. 9a Ouvèti kavite medulè a ​​soti nan pwen antre ideyal la se yon etap enpòtan nan pwosedi chirijikal la. Nan plan anteroposterior la, sa a se aspè medyòm nan tibia lateral la. Nan plan lateral la, pwen antre ki kòrèk la sitiye nan tranzisyon ant sifas articular la ak cortical antérieure a.

Fig. 9b Pozisyon kòrèk fil gid la an liy ak aks tibial la nan plan anteroposterior la epi pi pre paralèl ak cortical antérieure a ke posib nan pwojeksyon lateral la. Fil gid la gen tandans deplase dèyè.

Figi 9c Nan ka kote yon zepeng oswa klou pa ka mete kòrèkteman, bloke klou a oswa klou ede gide klou a nan pozisyon ki kòrèk la. 

Bloke klou yo itilize nan rejyon metafizik la pi laj lè fil gid la oswa klou pa ka santre paralèl ak aks longitudinal nan zo a oswa lè mal aliyman ka zo kase nan youn oswa toude avyon rete pandan ensèsyon klou.

Figi 10 Nan etap sa a, li rekòmande pou asanblaj manch lan dwe sekirize nan kondil femoral la lè l sèvi avèk yon fil gid 3.2 mm. Sa a anpeche asanble a soti nan tibya a.

Figi 11 12.0 mm twou perçage kre mete nan manch rad pwoteksyon entèn la epi desann nan fil gid la nan zo a. Yo louvri kanal medulè a ​​pa perçage nan yon pwofondè de 8-10 cm epi yo mete yon fil gid ki gen yon boul ki fini nan tibya proximal la.

⑥ Rediksyon frakti

Figi 12a Nan etap sa a, nou reset ka zo kase a.

Figi 12b Tou depan de kote ka zo kase a ak mòfoloji li yo, yo ka itilize yon varyete zouti rediksyon tankou klip perkutane, retracteurs, plak ti fragman, ak vis bloke pou reyalize aliyman apwopriye. Nan proximal tibial ka zo kase rediksyon, pafwa menm avèk èd nan enplantasyon adisyonèl, anvan ouvè kanal la medulèr pa perçage. Baton alésaj la avanse distal epi antre nan sant metafiz tibyal distal la. Apre repozisyon, yo detèmine longè ak dyamèt klou a. Si sa nesesè, elaji kanal tibial la nan dyamèt ou vle a pa alésaj nan ogmantasyon 0.5 mm. Ouvèti a nan manch manch pwoteksyon an pèmèt pou flòch ak aspirasyon nan debri nan jwenti a pandan reaming. Si sa posib, li rekòmande pou itilize yon klou ki gen yon dyamèt minimòm de 10 mm. 5.0 mm Locking Bolt pou sa a kalite klou pi rezistan a echèk pase 4.0 mm Locking Bolt yo itilize pou pi rafine klou. Anjeneral, longè klou intramedulè yo detèmine ak yon règ fluoroskopik.

⑦ Mete klou intramedulèr

Fig. 13a Ensèsyon klou nan baton alésage a anba fluoroskopi. Remake byen ke manch ensèsyon an pou klou suprapatellar la pi long pase sa pou klou infrapatellar la paske distans ki soti nan Ensizyon po a nan pwen an antre tibial klou a se pi long tou.

Figi 13b Tanpri sonje ke pliye (kob Herzog) nan fen proximal klou intramedulè a ​​pa ka mete nan manch pwoteksyon metal entèn la. Se poutèt sa, yo dwe retire manch pwoteksyon entèn la nan asanble manch lan anvan yo mete klou a (b; gade seksyon 'Erè, Danje ak Konplikasyon'). Tcheke pozisyon final klou intramedulè a ​​nan opinyon anteryè-posyèr ak lateral. Retire baton alésage a. Si klou a bezwen ranplase, kite baton alésage a an plas epi mete nouvo klou a nan baton an. Mak 5 mm sou manch ensèsyon an endike pwofondè ensèsyon implant nan tibya proximal la (figi 14). (Figi 14)

⑧ Bloke distal ak proximal

Figi 14a Konfigirasyon fèmen proximal ak distal depann de karakteristik espesifik ka zo kase. Pwoksimal bloke ka akonpli ak yon bra vize. Verrouillage distal akonpli a alliberasyon oswa atravè itilizasyon yon gid egzèsis radyo-opaque. Opsyonèlman, yo ka itilize yon bouchon fen, ki anpeche zo a grandi nan fen proximal klou intramedulè a ​​epi fasilite retire implant la pita. An patikilye, klou ki depase yo pi fasil pou retire lè yo itilize bouchon fen ki gen longè apwopriye. Longè a vle nan bouchon nan fen mezire lè w mete yon mak sou manch lan oswa lè w mete yon fil gid nan bra vize a.

Figi 14b Pwent fil gid la endike pozisyon proximal klou intramedulè a. Vis ki konekte bra vize a ak klou a bezwen retire pou mete bouchon nan fen. Bouchon nan fen pase nan barik manch ensèsyon an. Manch ensèsyon an rete an plas. Sa a aliman bouchon an fen ak tèt la nan klou intramedulary a epi li anpeche li pèdi nan jenou an. Mete fil gid la nan bouchon fen barik la nan fen proximal klou a ede tou gide bouchon an nan pozisyon apwopriye li nan fen proximal klou entramedulè a. Nan fen pwosedi a, yo ta dwe rense yon solisyon saline esteril pou lave tout patikil debri ki rete yo.

04. Atansyon

Prekosyon pou operasyon chirijikal

- Nan ka osteoartriti ki deja egziste, mouvman patellar restriksyon ka anpeche aksè jwenti. Ensizyon nan pòsyon proximal nan bann sipò medyal oswa lateral la soti nan bò medyal fasilite ensèsyon pin trokar la.

- Yon pwotèz jenou ipsilateral se pa yon kontr strik pou pinning suprapatellar. Remake byen, sepandan, ke li ka pa posib jwenn aksè nan pwen an kòmanse nòmal nan pwosedi a kloure tibyal proximal.

- Nan ka zo kase ak ekstansyon articular, yo ka mete vis adisyonèl pou imobilize eleman ka zo kase articular la. Li rekòmande ke vis sa yo dwe mete anvan ensèsyon klou pou evite deplasman segondè nan ka zo kase artikulè a.

Konsiderasyon Pwoksimal Tibia Frakti

Ka zo kase tibyal proximal yo se ka zo kase tibial ki pi difisil pou kloure epi yo mande pou pwen antre egzak (jan sa dekri pi wo a). Ka zo kase sa yo ta dwe redwi anvan yo kloure pou kontrekare nenpòt fòs defòme ak maksimize siksè. Nan kèk ka, kòrèkteman pozisyone manm ki afekte a nan yon pozisyon semi-pwolonje epi jwenn yon pwen antre egzak epi mete klou a ak kanal medulè a ​​nan aks koronèl ak sagittal yo pral lakòz bon aliyman nan tibya a apre kloure.

Sepandan, nan pifò ka yo, gen kèk manèv rediksyon obligatwa pou jwenn epi kenbe repozisyon satisfezan nan ka zo kase sa yo. Si liy ka zo kase a se senp ak angle, senp pwente kranpon reset oswa kranpon coaptation, mete percutaneously, ka itilize pou jwenn ak kenbe reset pandan kloure. Si kranpon an pa apwopriye oswa avyon ka zo kase a pa prete tèt li pou blocage, polèn oswa vis bloke ka ede anpeche deplasman ak move pozisyon (Figi 15). Vis sa yo yo mete dèyè pozisyon klou vle a sou gade lateral la ak lateral nan pozisyon klou vle a sou vi anteryè-posyèr. Bon plasman nan vis sa yo pou bon reset ka difisil.

Fig. 15 Vis bloke yo mete sou deyò chemen an klou vle nan opinyon yo devan ak dèyè (a) ak dèyè chemen an klou vle nan gade nan bò (b) kontrekare fòs yo deformation

Yon lòt teknik trè efikas se fikse tanporè nan ka zo kase nan yon pozisyon anatomik (figi 16). Anjeneral yon ti moso plak tubulaire ak de oswa twa sèl vis bloke kortik pral kenbe ka zo kase a redwi pandan preparasyon kanal rasin ak ensèsyon klou. Plak la pral kontwole tou de deplasman yo. Plak la ta dwe kite an plas osi lontan ke pa gen okenn espas fiks pou anpeche pèt la nan rediksyon ki anjeneral rive apre retire plak la. Plak sa a ak yon sèl vis cortical pa rijid epi li pa pral afekte estabilite relatif klou a. Teknik plak reset la ka itilize pou tou de ka zo kase louvri ak fèmen.

Figi 16 Yon ti plak bloke ak yon sèl vis kortik ka jwenn epi kenbe nan repozisyon anatomik. Nan pifò ka yo, plak la ta dwe rete an plas apre kloure. a Inisyal defòmasyon valgus nan yon ka zo kase tibial proximal. b Yo mete yon ti plak ka zo kase ak yon sèl vis kortikal pou jwenn epi kenbe repozisyon ka zo kase pandan kloure. c Plak la pa retire apre kloure paske li bay estabilite adisyonèl

Move aliyman, Danje ak Konplikasyon

- Deplasman Entraoperativ nan Manch Pwoteksyon an ka lakòz domaj nan Cartilage a ak estrikti jenou entra-articular (Figi 17). Manch pwoteksyon an dwe konplètman reinserte.

- Ti panche nan manch pwoteksyon an ka agrave ekstraksyon tèt reamer. Fluoroskopi ede idantifye pwoblèm nan. Re-ajisteman manch pwoteksyon an pral rezoud pwoblèm nan (figi 18)

- Zong Lock-Up: Enplantasyon an ka vin kole nan manch metal la nan pliye proximal la (kob Herzog). Pou ensèsyon final klou, tib metal la bezwen retire, kite sèlman deyò manch rad la plastik mou. Lè klou a kole, li bezwen yo dwe konplètman retire ankò epi implant la reinserte apre yo fin retire kanul metal la atravè kanul plastik la sèlman.

Figi 17 Retrè manch pwoteksyon san obsèvasyon fluoroskopik ka lakòz blesi nan jenou

Figi 18 a Incline oswa aksidantèlman enklinezon nan kav pwoteksyon an ka entèfere ak retire alayeur, paske tèt la alayeur ka bloke. b Yon enspeksyon fluoroskopik ak koreksyon aliyman pèmèt retire tèt aléseur la. c Tèt aléseur a ka retire si tèt aléseur a pa an plas. d Ou ka retire tèt alayeur a si tèt aleseur a pa an plas.

Referans

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar kloure nan ka zo kase tibya a. Oper Orthop Traumatol. 2020 Oktòb;32(5):440-454.