Тибиальды сынулар, супрапателланың индедулулярлы тырнақ техникасы

Тибиальды сынықтарға арналған интамредулярлық тыртық техникасы: супрапателлер арқылы, тізедегі транстрикулярлық тәсіл, ал көзілдірік, ал көзілдірік-жігерлі құрылымдарды қорғайтын белгілі бір қорғаныс түтікшесі.

01.Тибиалды индедулулярлы тырнақ: қол жеткізу және туралау, алдыңғы тізе ауруы

Тибиальды сынықтарды интрамедулярлы тырнақтарға арналған хирургиялық қол жетімділік интамедулярлық тырнақты дұрыс енгізу үшін, көз контурлық тізе конструкцияларына зақым келтіру және оңтайлы сыну және тырнақтың дұрыс енгізілуіне қол жеткізу үшін маңызды.

Тибиальды бағанның сынуы үшін классикалық тәсілдер медианалық инфрақызылдар немесе парапателланың тәсілдері болып табылады. Бұл тәсілдер орта бөлігінің сынуы үшін көрсетілгенімен, операциядан кейінгі Вальгус, алдыңғы немесе синдурсмотикалық деформациялар жиі проксимальды сынықтарда жиі кездеседі.

Проксимальды Тибиалды сынықтардағы зиянды болудың негізгі себебі - тырнаққа ұш пен механикалық қақтығыстар мен механикалық қақтығыстар мен механикалық қақтығыстарды тартып, Quadriceps Tendion-ді тарту, иілу кезіндегі механикалық қақтығыс. Сондай-ақ, Пателла штанганың осьтік енуіне жол бермейді (1А, b). Сондықтан, нүктеге кірудің тағы бір жалпы әдісі - медиальды парапателлярларды кесу арқылы, ол сәл медиальды-бүйірлі тырнақты кірістіруге әкеледі (інжір. 1С және 2). Тырнақ тырнақшада сынуға интамедулярлы каналға енген сайын, проксимальды бөлік экзистозға ұшырайды (Cурет 2). Ақыры, алдыңғы камералардың бұлшықеттерінің демалу кернеуі эктропияға сәл өз үлесін қосты (Cурет 3).

1-сурет A, B Кәдімгі инфрақызыл тәсілін қолдана отырып, Пателла тырнақтың осьтік енуіне жол бермейді, нәтижесінде алдыңғы апикальды сагиттальды туралау мен эктропияны теңестіру және ectropion Coronallar Tignment ParaPatellar тәсілімен жасалды.

2-сурет Медиальды парапателлавкалар арқылы кіру нүктесіне жақындау бүйірлі тырнақты салыстыруға дейін сәл медиальды болуға әкеледі. Тырнақ, өйткені тырнақ бұрын (A) сыныққа араласып, проксимальды бөлік алауға қисайып кетеді (B)

3-сурет. Алдыңғы бұлшықет салғышының кернеуі (A) супер этопиялық орналасуды (B) шығарады

Тибиді кеңейтілген позицияға шегелеу кеңейтілген позицияға тиеу ауыр интраеративті тізе бүгілуімен байланысты асқынулардың алдын алуға көмектеседі. Техниканы Гельбке, Жакма және басқалар сипаттады. 2010 жылы және соңғы жылдары танымалдыққа ие болды, өйткені TIbia-ны түзу аяқ-қолды ұстану кезінде тырнақшару сынық айла-шарғы мен қайта орналастырады. Floroscopy техникалық тұрғыдан орындау оңайырақ болды. Супрапателярлық тырнаққа арналған флюороскопия уақыты инфроптамателланың тырнақтарына қарағанда айтарлықтай қысқа болатындығы туралы хабарланған. Сонымен қатар, тырнақты кірістіру бұрышы (сагиттал жазықтықта) Тибияның бойлық осіне қарағанда, бұл тәсілмен қатар, бұл тәсілмен қатар, бұл тәсілмен қатар; Бұл тырнаққа ұш пен артқы кортекс арасындағы механикалық қақтығыстың алдын алады, осылайша сынықтардың азаюына ықпал етеді.

Операциядан кейінгі алдыңғы тізе ауруы - бұл өзекті мәселе. Алдыңғы тізе ауруы сынықтары бар науқастардың 50-70% -ы туралы хабарлады, олардың тек 30% -ы пациенттердің тек 30% -ы фельдені алып тастағаннан кейін ауырсынуды жеңілдетеді. Пателланың сіңірі мен Хоффаның май төсемінің тыртық тыртықтары қалыптасуы операциядан кейінгі тізе ауруының ықтимал көзі болып табылады. Сонымен қатар, супрапателярлық тәсіл Сафэноз нервінің пателлава бұтақтарының салауатынан аулақ болады, бұл алдыңғы тізе мен ұйқышылдық сезімін болдырмайды (4-сурет). Тырнақты Quadriceps Tendon арқылы өту, осылайша пателламеньдер Тендонның бейтараптығыден кейін жұмыстан кейінгі тізе ауруының жылдамдығын айтарлықтай азайтады.

4-сурет. Сафенот нервінің арасындағы қарым-қатынас және Tibialis Obliqua тырнағына әртүрлі қол жеткізу

Проксимальды сынықтардың оң нәтижесі арқасында клиникалық тәжірибедегі көрсеткіштер барлық сынықтарға таралды.

Супрепателланың тәсіліндегі интамедулярлы тырнақтармен ықтимал проблемалар:

- Тізе буынында жыртылып кетуі мүмкін. Алайда, ретроградтық тырнақтармен клиникалық тәжірибе ешқандай қысқа немесе ұзақ мерзімді жағымсыз әсерлер көрсетпеді.

- Сыйымдылықтан кейін имплантация қалай жойылды? Интамедулярлы тырнақты суперпрапателлярлық тәсілмен алып тастаудың техникалық жағынан мүмкін болса да, техника талап етіледі және көптеген хирургтар инфропателлярлық тәсілмен индамедулярлық тырнақты алып тастауды жөн көреді.

02.Мұнапателярлық тырнақ қашан болуы керек?

Артықшылықтары

- Жартылай кеңейтілген тізе позициясы сынықтармен айналысады және тырнақты салу кезінде бұлшықет күштері мен ұстап қалу арқылы азайтады.

- дәстүрлі әдістермен салыстырғанда проксимальды, сегменттік және дистальды жарықтарды операциядан кейінгі зияндату қаупі

- тырнақ жасауды техникалық жағынан жасау оңайырақ

- Тоза «жалғыз хирургиялық процедура» ретінде мүмкін.

- флюороскопиясының азаюы

- пателязиялық сіңірке ешқандай зиян келтірілмейді және идентификациядан кейінгі тізе ауруы аз

- көп командалық процедурада, политравма сияқты оңайырақ.

Кемшіліктері

- тізе шеміршекіне және басқа да артикулярлы құрылымдарға зақым келу қаупі бар

- Тізе инфекциясының жоғарылау қаупі

- Имплантацияны алып тастау басқа тәсілді қажет етуі мүмкін

Көрсеткіштер

- проксимальды тибияның артикулярлы сынуы (AO 41a түрі)

- Тибиальды диафиздің қарапайым жарнамалық сынуы (AO 42A-C түрі)

- сегменттік тибиальды диафиздің сынуы (AO 42C түрі)

- дистальды тибияның сыртқы және қарапайым жезөкшеліктерді созылу сынықтары (AO 43A және C1 түрлері)

- қалқымалы тізе

Қарт-көрсеткіш

- «Густило» сұрыптағы 3C сұрыпты 3C ашық сынулар, бірлескен инфекция қаупіне байланысты, бірақ бірлескен инфекцияның жоғарылауына байланысты ашық сынықтарда айтылмаса да

- супрапателар аймағында жұмсақ тіндердің жыртылуы, ластануы немесе инфекциясы

- IPSINAY Тізе протездері (салыстырмалы қарсы көрсетілімі)

- тізе фьюжы

- Тізе Гиперекшегі> 20 °

- тырнақтың кіру нүктесінен қатысы бар IPSINAINEAT TIPIAL үстіртінің сынуы - салыстырмалы қарсы көрсеткіш

- тырнақтың кіру нүктесіне кедергі келтіретін импланттар

- Пателла IPSIANAT (салыстырмалы қарсы көрсеткіш)

03. Хирургиялық әдістер

① Дене жағдайы және перспективасы

5-сурет. Науқасқа бөлінген аяқтарға мүмкіндік беретін радиолюционды үстелге арналған. Сынық аяқ-қол ақысыз ілулі қалды, ал айналдыру тізе буынының астына (A) (A) (A) астына орналастырылған 

(b). Қамқоршы қарама-қарсы жаққа орналастырылған. Бетілмеген аяғы көлденеңінен 10-30 ° төмендетіліп, бүйірлік күйде дұрыс бейнеленген.

② Оң жақтағы инелерді енгізу нүктесін қалдыру

6-сурет Бұл тәсіл Пателла білігі, тибидің туберелтілімі және алдыңғы тибиальды кортексімен белгіленген. 2 см бойлық теріні кесу пателаның жоғары негізіне 1-1,5 см проксимальды құрайды. Quadriceps Tendon әсерлі, орта сызық бойлық кесу сіңірілген талшықтар бағытында жасалады. Супрапателярлық үзіліс ашылып, хирургтың саусақтары кірудің жеңілдігін бағалау үшін Пателаның астынан тізе буынына кіреді. Аяқтың аздап кеңеюі KneECAP-қа қол жеткізуге көмектеседі. Пателланың аздап биіктігі үшін Langenbeck RedRator-ны кірістіру қол жетімділікті арттыруы мүмкін. Егер бірлескен кеңістік өте тар және приборлар қиын болса, онда медиальды немесе бүйірлік қолдау тобы Пателланың бір жағына жартылай ыдырау үшін оған проксивті түрде кесілуі мүмкін.

Smartage компаниясы

7-сурет Хирургиялық жарақаттан қорғайтын пателлиотемальдық шеміршікті қорғау хирургиялық процедураның негізгі мақсаттарының бірі болып табылады. Сондықтан, қорғаныш жеңдер мен тырнақтарды пайдалану кезінде пайдаланылуы керек.a Құрал және тырнаққа арналған құралдар, сыртқы (жұмсақ) және ішкі қорғаныш гидтері, трокар түйреуіштері және кеуекті сөрелер және сыртқы (жұмсақ) және ішкі (жұмсақ) және ішкі (металл) қорғаныш, трокар түйреуіш және кеуекті сымға арналған нұсқаулық. Трокар инесі қорғаныш жеңімен және кірістіру дұтымен жиналған. Кірістіру тұтқасының жоғарғы жағындағы тұтқаны кездейсоқ бұзылуды болдырмайды

④ Бұсымалымды енгізіп, позицияны реттеңіз

8А сурет Тұтқаның құрбандық ассамблеясы пателловемормен бірге Пателла -МЕМЕРЛЕРДІ ТИБИЯДАҒЫ ҚҰРЫЛҒАН КЕҢЕС арқылы енгізілген (9-сурет). Көптеген жағдайларда, Пателла аспаптарды салыстыру кезінде сәл немесе бүйірлік қозғалады. Пателлофаймер бірлескеніндегі ойық әдетте тракар инені автоматты түрде дұрыс позицияға бағыттайды.

8В суреті Fiouroscopy көмегімен екі ұшақта да расталды және қажет болған жағдайда түзетілді. Трокар инені содан кейін ілулі гидвирмен, Guidewire-дің ортаңғы шұңқырынан өтетін GuideWire ауыстырады, ол Guidewire-дің орталық саңылауынан өтіп, дұрыс позицияға бекітілген.

8c сурет Субоптикалық позицияда болған кезде, екінші гидге кеуекті нұсқаулықта, ал балама ретінде 4,3 мм-ге дейін сәл түзетулер енгізу үшін қолдануға болады, ал балама ретінде 4,3 мм-ге дейін, ол нұсқаулықтан бастаңыз және оны оңтайлы енгізілмеген жерде орналастырыңыз. Гұсриормен бірге енгізу құралы Guidewire үстінен сырғып кетеді.

⑤ Медулла Облонгата кеңеюі

9А сур. Медуляр қуысын идеалды кіру нүктесінен ашу - хирургиялық процедурадағы маңызды қадам. Анопостердің ұшағында бұл бүйірлік тибиалды сілемінің медиальды аспектісі. Бүйірлік жазықтықта кіру нүктесі артикулярлық беті мен алдыңғы кортекс арасындағы ауысу кезінде орналасқан.

9b Сурет Буындықтың дұрыс орналасуы антеропостердің ұшақындағы TIBIAL осіне сәйкес келеді және бүйір проекциясындағы алдыңғы кортекске параллельге жақын орналасқан. Бұсымалысы кейінгі қозғалуға тырысады.

PIN коды немесе тырнақ дұрыс салынбаған жағдайда, тырнақты немесе PIN-кодты бұғаттау тырнақты дұрыс күйге келтіруге көмектеседі. 

Тырнақтарды бұғаттау WIDERUSEILER A метафизі аймағында қолданылады, қашан гидюр немесе тырнақ сүйектің бойлық осіне параллель немесе бір немесе екі ұшаққа сәйкес сәйкес келмейді.

10-сурет Бұл кезеңде тұтқаны құрбандық конгрессте 3,2 мм бағыттаушы сым арқылы қолдануға болады. Бұл жинақтың Тибиадан шығуына жол бермейді.

11-сурет. 12,0 мм қуыс қуыс бұрғылау бит ішкі қорғаныш жеңінен және Гидюр арқылы сүйекке дейін орналасқан. Медиуллы канал бұрғылау арқылы 8-10 см тереңдікке дейін ашылады және допты нұсқаулық проксимальды тибияға салынған.

⑥ Сынық азаюы

Сурет 12a Осы кезеңде біз сынықты қалпына келтіреміз.

12В сурет Сынық пен оның морфологиясының орнына байланысты, әртүрлі қысқыштар, кері клиптер, редукторлар, кері тартқыштар, кішкене фрагмент тақталары және бұғаттайтын бұрандалар сияқты түрлі-түсті бұрандалар қолданылуы мүмкін. Бұрғылау арқылы медулалық каналдың ашпас бұрын кейде қосымша импланттардың көмегімен де, қосымша импланттардың көмегімен де проксимальды. Айналдыру өзегі дистальды және дистальды тибиальды метафиздің ортасына салынған. Орналастырғаннан кейін тырнақтың ұзындығы мен диаметрі анықталады. Қажет болса, 0,5 мм-ге дейін тибальды каналды қажетті диаметрге үлкейтіңіз. Қорғаныш жеңінің сырты драйвинг кезінде буыннан қоқыстарды жууға және соруға мүмкіндік береді. Мүмкін болса, ең аз диаметрі 10 мм тырнаққа қолданылуы ұсынылады. Тырнақтың бұл түрі үшін 5,0 мм құлыптау болты 4,0 мм-ден гөрі, 4,0 мм-ден гөрі дұрыс емес тырнақтар үшін қолданылады. Интрамедулярлы тырнақтардың ұзындығы әдетте фтороскопиялық сызғышпен анықталады.

⑦Insert интедедулулярлы тырнақ

13-сурет. Шип. Супрапателярлық тырнақ үшін кірістіру тұтқасы инфропателлярлық тырнаққа қарағанда ұзағырақ, өйткені терінің кесілуінен Тибиальды тырнаққа түсу нүктесіне дейін қашықтық да ұзаққа созылады.

13В сурет Өңдеңіз, интамедулярлы тырнақтың проксимальды ұшындағы иілгіш (герцог қисық) ішкі металлдан қорғайтын жеңден салуға болмайды. Сондықтан, ішкі қорғаныш жеңін тұтқаны дескриптордан алшақтатуға дейін алып тастау керек (b; «Қателер, қауіптер және асқынулар » бөлімін қараңыз). Интамедулярлы тырнақтың соңғы позициясын алдыңғы және бүйірлік көріністерде тексеріңіз. Жүрек ағынын алыңыз. Егер тырнақты ауыстыру қажет болса, айналдыру өзегін орнына қойып, жаңа тырнақты өзекке салыңыз. Кірістіру тұтқасындағы 5 мм белгі имплантантты проксимальды тибияға енгізу тереңдігін көрсетеді (Cурет 14). (14-сурет)

⑧ Дистальды және проксимальды құлыптау

Сурет 14a Проксималды және дистальды құлыптау конфигурациясы нақты сыну сипаттамаларына байланысты. Проксимальды құлыптау мақсатты қолмен жүзеге асырылуы мүмкін. Дистальды құлыптау ақысыз немесе радиопако-бұрғылау нұсқаулығын қолдану арқылы жүзеге асырылады. Қажет болса, аяқталу қақпағын қолдануға болады, бұл сүйектің интамедулярлы тырнақтың проксимальды ұшына дейін өсіп, кейін импланттың жойылуын жеңілдетеді. Атап айтқанда, тиісті ұзындықтағы соңғы қақпақтар қолданылған кезде шамадан тыс салынған тырнақтарды алу оңайырақ. Аяқталу қақпағының қажетті ұзындығы тұтқадағы белгіні немесе бағыттаушы сым салу арқылы өлшенеді.

14b Сурет Бұсақхананың ұшы ашылмалы тырнақтың проксимальды орнын көрсетеді. Мақсатты қолды тырнаққа қосқан бұранданы аяқтау керек. Аяқталу қақпағы кірістіру тұтқасының бөшкесінен өтеді. Кірістіру тұтқасы орнында қалады. Бұл түпкілікті қақпақты интамедулярлы тырнақтың жоғарғы жағымен туралайды және оның тізеден айырылуына жол бермейді. Бюджетті бөшке қақпағы арқылы тырнақтың проксимальды жағына енгізу, сонымен қатар, қақпақты индомидальды тырнақтың проксимальды жағына бағыттауға көмектеседі. Процедураның соңында қалған қоқыстарды жууға арналған стерильді тұзды ерітінді шаю керек.

04. Ескертулар

Хирургиялық операциялар үшін сақтық шаралары

- Остеоартритке дейін алдын-ала жасалған остеоартрит болған жағдайда пателламдық қозғалыс шектеулі қол жетімділіктің алдын алады. Медиальды немесе бүйірлік қолдау диапазонының проксимальды бөлігін медиальды жағынан кесу Trocar PIN кодын салуды жеңілдетеді.

- IPSINEAT SPEEDE протездері супропателланардың түйреуіштеріне қатаң қарсы емес. Алайда, проксимальды тибиальды тырнақтың әдеттегі басталу нүктесіне қол жеткізу мүмкін болмауы мүмкін екенін ескеріңіз.

- Жүректің ұзартқышы бар сынықтарда артикулярлық сынық компонентін иммобилизациялау үшін қосымша бұрандалар салынуы мүмкін. Бұл бұрандаларды жасанды сынудың қайталама ығыстырмас үшін тырнақты кірістіруге дейін қою ұсынылады.

Проксимальды тибисияның сынуы туралы пікірлер

Проксимальды тибиальды сынықтар - бұл тырнаққа арналған ең қиын тибальды сынықтар және нақты кіру нүктелерін қажет етеді (жоғарыда сипатталғандай). Бұл сынықтар кез-келген деформациялық күштерге қарсы тұру және сәттілік барынша арттыру үшін тырнаққа дейін қысқарту керек. Кейбір жағдайларда, зардап шеккен аяқ-қолды жартылай кеңейтілген позицияға дұрыс орналастырыңыз және дәл енгізу нүктесін дұрыс орналастырыңыз және тырнақты корональды және сагиттальдық осьтермен орналастыру Тибианың тырнаққа дұрыс туралауына әкеледі.

Алайда, көп жағдайда кейбір азайту маневрі осы сынықтарды қанағаттандыру және қанағаттандыру үшін қажет. Егер сынық сызығы қарапайым және бұрышты болса, қарапайым ұшты қайта орнатылатын қысқыштар немесе пішімделген қысқыштар немесе перкотальды қысқыштар, тырнақ кезінде қалпына келтіруді және сақтау үшін қолдануға болады. Егер қысқыш жеткіліксіз болса немесе сынық ұшағы қысылуға, тозаңды бұғаттауға немесе бұғаттауға арналған бұрандаларды жылжытпайды (15-сурет). Бұл бұрандалар артқы жағынан, бүйірлік көріністе, бүйірлік көріністе және бүйірге бүйірлік жағына орналастырылған. Бұл бұрандаларды дұрыс қалпына келтіру үшін дұрыс орналастыру қиын болуы мүмкін.

15-сурет. Алдыңғы және артқы көріністердегі қалаған тырнақ жолының сыртқы жағында (A) және артқы көріністерде және арқасында деформация күштеріне қарсы тұру (B) бүйірлік көріністе орналасқан

Тағы бір тиімді техника - бұл сынуды анатомиялық жағдайдағы уақытша бекіту (16-сурет). Әдетте екі немесе үш кортпен бір кортомативті құбырлы таблетка тамырлы канал дайындау және тырнақты салу кезінде азайтылған болады. Пластиналар да орын ауыстыруды да басқарады. Пластинада, егер төмендегілердің жоғалуын болдырмау үшін белгіленген алшақтықтың болмағанша, әдетте, тақтайшаны алып тастағаннан кейін пайда болуы керек. Бір корталық бұранданы қатаң емес және тырнақтың салыстырмалы тұрақтылығына әсер етпейді. Қалпына келтіру тақтасының техникасын ашық және жабық сынықтар үшін пайдалануға болады.

16-сурет Анатомиялық ортандамада бір кортикалық бұранданы бар кішкене құлыптау табақшасы алуға болады. Көп жағдайда табақшаны тырнаққа түскеннен кейін сол жақта қалдыру керек. Проксималды тибиальды сынудың бастапқы валгиялық деформациясы. b Бір кәдімгі сынық тақтайшасы бір кортальды бұранданы бар, тырнақ кезінде сынуды қалпына келтіруге және сақтау үшін медиальды түрде орналастырылған. c Таблеткалар тырнаққа түскеннен кейін алынып тасталмайды, өйткені ол қосымша тұрақтылықты қамтамасыз етеді

Сәйкессіздік, қауіп-қатерлер және асқынулар

- Қорғаныш жеңінің жұмыс істемеуі шеміршек пен артикулярлы тізе құрылымдарының зақымдалуына әкелуі мүмкін (17-сурет). Қорғаныс жеңі толығымен қайта шығарылуы керек.

- Қорғаныс жеңінің сәл еңкюуі реймер басының экстракциясын күшейтеді. Floroscopy мәселені анықтауға көмектеседі. Қорғаныш жеңді қайта реттеу мәселені шешеді (Cурет 18)

- тырнақ құлыптау: Имплантация проксимальды иілістегі (Герцог қисық) металлдан жасалған жеңге жабысып қалуы мүмкін. Тырнақты енгізу үшін, металл түтікті алып тастау керек, тек сыртқы жұмсақ пластикалық жең қалдырады. Тырнақ тұрып қалғанда, оны қайтадан алып тастау керек, ал имплантация тек кленлула арқылы металл канлуланы алып тастағаннан кейін қайта салынады.

Сурет 17 Флуороскопиялық байқаусыз қорғаныс жеңісі тізе жарақатына әкелуі мүмкін

18-сурет. Қорғаныс корпусын еңкейтіп немесе кездейсоқ қирату Reamer-ді жоюға кедергі келтіруі мүмкін, өйткені Reamer Head кептеліп қалуы мүмкін. b Туралаумен түзетілетін фтороскопиялық тексеру Reamer басын жоюға мүмкіндік береді. C Reamer басын алып тастауға болады, егер Reamer Head орнында болмаса. D Reamer басын алып тастауға болады, егер рейердің басы орнатылмаса.

Сілтемелер

Гессман Мх, Бухль м, Финкэме, Хури А, Хури А, Моғһифт, Блайут М. Тибианың сынықтарын тырнақ. Orthop травматолы. 2020 қазан; 32 (5): 440-454.