Жіліншік сүйектерінің сынуы, супрапателлярлы интрамедуллярлық тырнақ техникасы

Жіліншік сүйектерінің сынуы кезінде интрамедуллярлық шеге салу әдісі: тізе 20-30° бүгілген супрапателлярлы, трансбуындық тәсіл және буын ішілік құрылымдарды қорғау үшін арнайы қорғаныс түтігі арқылы.

01.Тибальды интрамедуллярлық шеге салу: қол жеткізу және туралау, алдыңғы тізедегі ауырсыну

Интрамедуллярлық тырнақты дұрыс кіру нүктесі арқылы енгізу, буынішілік тізе құрылымдарының зақымдануын азайту және сынықтың оңтайлы орналасуы мен тырнақтың дұрыс енуіне қол жеткізу үшін жіліншік сынықтарын интрамедуллярлық шегелеуге хирургиялық қол жеткізу маңызды.

Жіліншік діңінің сынуының классикалық әдістері медиандық инфрапателлярлық немесе парапателлярлық тәсілдер болып табылады. Бұл тәсілдер ортаңғы сынықтар үшін көрсетілгенімен, проксимальды сынықтарда операциядан кейінгі вальгус, алдыңғы немесе синдесмотикалық деформациялар жиі кездеседі.

Тізе сүйегінің проксимальды сынықтарында орналаспаудың негізгі себебі - тізе бүгу кезінде төртбасты бұлшықет сіңірінің тартылуынан туындаған деформация және имплантты енгізу кезінде тырнақ ұшы мен артқы жіліншік қыртысының арасындағы механикалық қақтығыс. Пателла сонымен қатар сагитальді жазықтықта тырнақтың осьтік кіруіне жол бермейді (1а, б-сурет). Сондықтан, нүктеге кірудің тағы бір кең таралған әдісі - медиальды парапателлярлық кесу арқылы, бұл тырнақты аздап медиальдан бүйірге енгізуге әкеледі (1c және 2-суреттер). Тырнақ сынықтың дистальді интрамедуллярлық каналға енген кезде проксимальды бөлігі экзостозға еңкейеді (2-сурет). Соңында, алдыңғы камера бұлшықеттерінің тыныштық кернеуі эктропионға аздап ықпал етеді (3-сурет).

Сурет 1 a,b Кәдімгі инфрапателлярлық тәсілді қолдана отырып, пателла тырнақтың осьтік кіруіне жол бермейді, нәтижесінде алдыңғы апикальды сагитальді тураланудың және эктропионның корональды туралануының жалпы деформациясы пайда болады.c Интрамедуллярлық тырнақты туралау парапателлярлық тәсіл арқылы орындалды.

2-сурет Медиальді парапателлярлық кесу арқылы кіру нүктесіне жақындау тырнақты аздап медиальден бүйірге енгізуге әкеледі. Тырнақ сынықтың (a) дистальді бөлігіндегі медулярлық каналға енген кезде, проксимальды бөлігі жалынға (b) еңкейеді.

3-сурет Алдыңғы бұлшықет бөлімінің тыныштық кернеуі ( a ) нәзік эктопиялық орналасуды тудырады ( b )

Жіліншікті ұзартылған күйде шегелеу ауыр интраоперациялық тізе бүгілуіне байланысты асқынуларды болдырмауға көмектеседі. Бұл әдісті Гельбке, Жакма және т.б. сипаттаған. 2010 жылы және соңғы жылдары танымал болды, өйткені жіліншікті аяқ-қолдың тік күйінде шегелеу сынықпен манипуляциялауды және қайта орналастыруды жеңілдетеді. Флюроскопияны орындау техникалық тұрғыдан оңайырақ болды. Супрапателлярлы шегеге арналған флюроскопия уақыты инфрапателлярлық шегелеуге қарағанда айтарлықтай қысқа болды. Сонымен қатар, тырнақты енгізу бұрышы (сагиттальды жазықтықта) инфрапателлярлық шегеге қарағанда, бұл тәсілмен жіліншіктің бойлық осіне параллель болады; бұл тырнақ ұшы мен артқы қыртыс арасындағы механикалық қақтығысты болдырмайды, осылайша сынықтың қысқаруын жеңілдетеді.

Операциядан кейінгі алдыңғы тізедегі ауырсыну өзекті мәселе болып табылады. Алдыңғы тізедегі ауырсыну сынықтары бар науқастардың 50-70% -ында хабарланды, пациенттердің 30% -ында соңғы пластинаны алып тастағаннан кейін ауырсынуды басады. Пателляр сіңірі мен Хоффаның майлы қабатында қол жеткізуге байланысты тыртық пайда болуы операциядан кейінгі тізе ауырсынуының ықтимал көзі болып табылады. Сонымен қатар, супрапателлярлы тәсіл алдыңғы тізедегі ұюды және күңгірттік сезімін болдырмайтын сафенді нервтің пателлярлық тармағының тармағын кесудің дәстүрлі кесуін болдырмайды (4-сурет). Тырнақты төрт аяқты сіңір арқылы өткізу, осылайша пателляр сіңірін тұтас қалдыру, операциядан кейінгі тізе ауырсынуын айтарлықтай төмендететін көрінеді.

4-сурет Сафенді нерв пен жіліншік қиғаш тырнақтың әртүрлі кіру жолдары арасындағы байланыс

Проксимальды сынықтардың қолайлы нәтижесіне байланысты клиникалық тәжірибедегі көрсеткіштер барлық сынықтарға таратылды.

Супрапателлярлық тәсілде интрамедуллярлық шегелеудің ықтимал проблемалары:

- Тізе буынында қоқыстарды қалдыруы мүмкін. Дегенмен, ретроградты феморальды шегелеудің клиникалық тәжірибесі қысқа немесе ұзақ мерзімді жағымсыз әсерлерді көрсеткен жоқ.

- Сынық жазылғаннан кейін имплант қалай алынады? Супрапателлярлық тәсіл арқылы интрамедуллярлық тырнақты алып тастау техникалық тұрғыдан мүмкін болса да, әдіс талап етеді және хирургтардың көпшілігі инфрапателлярлық тәсіл арқылы интрамедуллярлық тырнақты алып тастауды жөн көреді.

02.Қалай үсті-медуллярлық тырнақты қолдану керек?

Артықшылықтары

- Жартылай ұзартылған тізе позициясы бұлшықет күштерін босаңсыту және тырнақты енгізу кезінде ұстап тұру арқылы сынықтарды манипуляциялауды және азайтуды жеңілдетеді.

- Дәстүрлі әдістермен салыстырғанда проксимальды, сегменттік және дистальды сынықтардың операциядан кейінгі бұзылу қаупі төмен.

- Шеге салу техникалық жағынан оңайырақ

- Шеге салу 'бір хирургтың процедурасы' ретінде мүмкін.

- Флюроскопия уақыты қысқарды

- пателляр сіңірінің зақымдануы жоқ және тырнақ алды тізе буынының ауырсынуының аз болуы

- Полижарақат сияқты көп командалық процедурада орындау оңайырақ.

Кемшіліктері

- тізе шеміршектерінің және басқа буынішілік құрылымдардың зақымдану қаупі

- тізе инфекциясының жоғарылауы

- Имплантантты алып тастау басқа тәсілді қажет етуі мүмкін

Көрсеткіштер

- жіліншік сүйегінің буыннан тыс сынықтары (АО 41А түрі)

- жіліншік диафизінің қарапайым ұсақталған сынықтары (AO 42A-C түрі)

- жіліншік диафизінің сегменттік сынуы (AO 42C түрі)

- жіліншік сүйектерінің буыннан тыс және қарапайым буынішілік дистальды созылу сынықтары (AO 43A және C1 типтері)

- Қалқымалы тізе

Қарсы көрсеткіштер

- Буын жұқтыру қаупінің жоғарылауына байланысты жіліншік сүйектерінің Gustilo дәрежесінің 3С ашық сынуы, дегенмен ашық сынықтарда буын инфекциясының жоғарылау қаупі хабарланбаған.

- жұмсақ тіндердің ауыр жыртылуы, супрапателлярлы аймақта ластану немесе инфекция

- екі жақ тізе протезі (салыстырмалы қарсы көрсетілім)

- Тізе біріктіру

- тізе гиперэкстензиясы >20°

- Тырнақ кіретін жерді қосатын жіліншік үстіртінің сынуы салыстырмалы қарсы көрсеткіш болып табылады.

- Тырнақтың кіру нүктесіне кедергі жасайтын имплантаттар

- екі жақ сүйегінің сынуы (салыстырмалы қарсы көрсетілім)

03. Хирургиялық әдістер

① Дене қалпы және перспективасы

5-сурет Науқас аяғын екіге бөлуге мүмкіндік беретін радиолюцентті үстелде шалқасынан жатады. Сынған аяқ-қолды еркін салбырап қалдырады және тізе буынының астына (а) тізенің 10-30° бүгілуіне қол жеткізу үшін шиыршық қойылады. 

(b). С-қолы қарама-қарсы жағына орналастырылған. Бүйірлік күйде дұрыс кескін алуды қамтамасыз ету үшін зақымданбаған аяқ көлденеңінен 10-30° төмен түсіріледі.

②Иненің дұрыс кіру нүктесін табыңыз

6-сурет Бұл тәсіл пателла өзегімен, жіліншік туберкулезімен және алдыңғы жіліншік қыртысымен белгіленеді. 2 см бойлық тері тілігі пателланың жоғарғы негізіне 1-1,5 см проксималда жасалады. Төртбұрышты бұлшықет сіңірі ашылып, сіңір талшықтары бағытында ортаңғы сызықты бойлық кесу жасалады. Супрапателлярлық ойық ашылады және хирургтың саусақтары қол жеткізу жеңілдігін бағалау үшін пателла астынан тізе буынына кіреді. Аяқ-қолды сәл ұзарту тізе қабығына қол жеткізуді жеңілдетуі мүмкін. Лангенбек ретракторын пателланы аздап көтеру үшін енгізу де қол жеткізуді жақсартуы мүмкін. Егер буын кеңістігі өте тар болса және аспаптарды жасау қиын болса, пателланы бір жаққа жартылай шығару үшін медиальды немесе бүйірлік тірек жолағын оған проксимальды кесуге болады.

③Шеміршекті қорғау

7-сурет Пателлофеморальды шеміршекті хирургиялық жарақаттан қорғау хирургиялық процедураның негізгі мақсаттарының бірі болып табылады. Сондықтан құралды және тырнақты салу кезінде қорғаныс гильзаларын пайдалану қажет.a Трансартикулярлық қол жеткізуге арналған құралдарға кірістіру тұтқалары, сыртқы (жұмсақ) және ішкі (металл) қорғаныс гильзалары, троакар түйреуіштері және кеуекті сым бағыттағыштары кіреді.b Кірістіру тұтқалары қорғаныс гильзасымен және сыртқы (металл) және ішкі қорғаныш түйреуішпен жинақталған. және кеуекті сым бағыттаушы. Троакар инесі қорғаныс гильзасымен және кірістіру тұтқасымен жинақталған. b Бүйірлік желдеткіш саңылаулары бар орнату тұтқасы. Кірістіру тұтқасының үстіңгі жағындағы тұтқа тұтқа жинағының кездейсоқ ажыратылуын болдырмайды

④ Бағыттаушы сымды салып, орынды реттеңіз

Сурет 8a Тұтқаны жинағы жамбас сүйегінің астына пателлофеморальды буын арқылы жіліншіктегі қажетті кіру нүктесіне қарай енгізіледі (9-сурет). Көп жағдайда аспапты енгізу кезінде пателла аздап медиальды немесе бүйір жағына жылжиды. Пателлофеморальды буындағы ойық әдетте троакар инесін автоматты түрде дұрыс орынға бағыттайды.

8b-сурет. Орны екі жазықтықта да флюроскопия көмегімен расталды және қажет болған жағдайда түзетілді. Содан кейін троакар инені кеуекті бағыттаушы сыммен ауыстырылады, ол бағыттаушы сымның орталық тесігі арқылы өтеді және дұрыс орналасуды қамтамасыз ету үшін оның ұшы проксимальды жіліншік метафизіне енгізіледі.

Сурет 8c Бағыттауыш сым оңтайлы емес күйде болғанда, кеуекті бағыттаушы сым арқылы ең көбі 4,3 мм-ге дейін жақсырақ күйде шамалы реттеулер жасау үшін екінші бағыттаушы сымды пайдалануға болады. Балама ретінде, бағыттаушы сымнан бастау оңайырақ болуы мүмкін және оны оңтайлы кіру нүктесіне ешқандай көмексіз орнатуға болады. Содан кейін бағыттаушы сымы бар кірістіру құралы бағыттаушы сымның үстінен сырғытылады.

⑤ Сопақша мидың кеңеюі

9а-сурет. Мидың қуысын тамаша кіру нүктесінен ашу хирургиялық процедурадағы маңызды қадам болып табылады. Алдыңғы артқы жазықтықта бұл бүйірлік жіліншік сілемінің медиальды жағы. Бүйірлік жазықтықта дұрыс кіру нүктесі артикулярлық бет пен алдыңғы қыртыстың арасындағы өтуде орналасқан.

9b-сурет Бағыттауыш сымның дұрыс орналасуы алдыңғы-артқы жазықтықта жіліншік осіне сәйкес және бүйірлік проекцияда мүмкіндігінше алдыңғы қыртысқа параллельге жақын. Бағыттаушы сым артқа қарай жылжиды.

9c-сурет Істік немесе тырнақты дұрыс салу мүмкін болмаған жағдайда, тырнақты немесе түйреуішті бөгеу тырнақты дұрыс орынға бағыттауға көмектеседі. 

Бұғаттау тырнақтары кеңірек метафизальды аймақта бағыттаушы сым немесе тырнақ сүйектің бойлық осіне параллельді бола алмаған кезде немесе тырнақты енгізу кезінде бір немесе екі жазықтықта сынықтың сәйкессіздігі сақталған кезде қолданылады.

10-сурет Бұл кезеңде тұтқа жинағын 3,2 мм бағыттаушы сым арқылы феморальды кондильге бекіту ұсынылады. Бұл жинақтың жіліншіктен шығуына жол бермейді.

11-сурет 12,0 мм қуыс бұрғы қашау ішкі қорғаныс гильзасы арқылы және бағыттаушы сым арқылы сүйекке төмен қарай орналастырылады. Медулярлық канал 8-10 см тереңдікте бұрғылау арқылы ашылады және проксимальды жіліншікке шарикті бағыттаушы сым енгізіледі.

⑥ Сынықты азайту

Сурет 12а Бұл кезеңде біз сынықты қалпына келтіреміз.

12b-сурет Сынықтың орналасуына және оның морфологиясына байланысты дұрыс теңестіруге қол жеткізу үшін тері қысқыштары, тартқыштар, шағын фрагменттік пластиналар және блоктау бұрандалары сияқты әртүрлі редукция құралдарын пайдалануға болады. Проксимальды жіліншіктің сынығында, кейде тіпті қосымша импланттардың көмегімен де, медулярлық каналды бұрғылау арқылы ашпас бұрын. Таяқша дистальды ілгерілеп, дистальды жіліншік метафизінің ортасына енгізіледі. Қайта орналастырғаннан кейін тырнақтың ұзындығы мен диаметрі анықталады. Қажет болса, жіліншік арнасын 0,5 мм қадамдармен ойып алу арқылы қалаған диаметрге дейін үлкейтіңіз. Қорғаныс жеңінің тұтқасындағы саңылау кесу кезінде қосылыстағы қоқыстарды жууға және соруға мүмкіндік береді. Мүмкіндігінше, ең аз диаметрі 10 мм шегені пайдалану ұсынылады. Шегенің осы түріне арналған 5,0 мм бекіткіш болт жұқа шегелер үшін қолданылатын 4,0 мм құлыптау болтына қарағанда істен шығуға төзімді. Интрамедуллярлық тырнақтардың ұзындығы әдетте флюроскопиялық сызғышпен анықталады.

⑦Медулярлық тырнақты енгізіңіз

13a-сурет. Флюроскопия кезінде тырнақты штанг арқылы қондыру. Супрапателлярлы тырнақтың кірістіру тұтқасы инфрапателлярлық тырнаққа қарағанда ұзағырақ екенін ескеріңіз, өйткені терінің кесілген жерінен жіліншік тырнағына кіру нүктесіне дейінгі қашықтық ұзағырақ.

13b суреті Интрамедуллярлық тырнақтың проксимальды ұшындағы иілуді (Герцог қисығы) ішкі металл қорғаныс жеңі арқылы салуға болмайтынын ескеріңіз. Сондықтан ішкі қорғаныс гильзасын шеге салмас бұрын тұтқа жинағынан алып тастау керек (b; «Қателер, қауіптер және асқынулар» бөлімін қараңыз). Алдыңғы-артқы және бүйірлік көріністерде интрамедуллярлық тырнақтың соңғы жағдайын тексеріңіз. Кесетін таяқшаны алыңыз. Егер тырнақты ауыстыру қажет болса, рейкті орнында қалдырыңыз және жаңа тырнақты штангаға салыңыз. Енгізу тұтқасындағы 5 мм белгілер имплантантты жіліншіктің проксимальды бөлігіне енгізу тереңдігін көрсетеді (Cурет 14). (14-сурет)

⑧ Дистальды және проксимальды құлыптау

Сурет 14a Проксимальды және дистальды құлыптау конфигурациялары сынудың ерекше сипаттамаларына байланысты. Проксимальды құлыптауды көздеу қолымен орындауға болады. Дистальды құлыптау қолмен немесе радиопакалық бұрғылау бағыттағышын пайдалану арқылы жүзеге асырылады. Қажет болса, сүйектің интрамедуллярлық тырнақтың проксимальды ұшына өсуіне жол бермейтін және имплантантты кейінірек алып тастауды жеңілдететін ұштық қақпақты пайдалануға болады. Атап айтқанда, тиісті ұзындықтағы ұштық қақпақтарды пайдаланған кезде шамадан тыс салынған тырнақтарды алу оңайырақ. Соңындағы қалпақшаның қажетті ұзындығы тұтқаға белгі қою арқылы немесе бағыттаушы сым арқылы бағыттаушы сымды енгізу арқылы өлшенеді.

Сурет 14b Бағыттауыш сымның ұшы интрамедуллярлық тырнақтың проксимальды орнын көрсетеді. Соңындағы қалпақшаны салу үшін көздеу тұтқасын тырнақпен байланыстыратын бұранданы алып тастау керек. Соңғы қақпақ кірістіру тұтқасының бөшкесінен өтеді. Кірістіру тұтқасы орнында қалады. Бұл соңғы қақпақты интрамедуллярлық тырнақтың жоғарғы жағымен теңестіреді және оның тізеде жоғалып кетуіне жол бермейді. Бағыттауыш сымды бөшкенің шеткі қақпағы арқылы тырнақтың проксимальды ұшына енгізу сонымен қатар шеткі қақпақты интрамедуллярлық тырнақтың проксимальды ұшында дұрыс орнына бағыттауға көмектеседі. Процедураның соңында қалған қоқыс бөлшектерін жуу үшін стерильді тұзды ерітіндіні шаю керек.

04. Ескертулер

Хирургиялық операциялар кезіндегі сақтық шаралары

- Бұрыннан бар остеоартрит жағдайында пателляр қозғалысының шектелуі буындарға қол жеткізуге кедергі келтіруі мүмкін. Медиальды немесе бүйірлік тірек белдеуінің проксимальды бөлігін медиальды жағынан кесу троакар түйреуішті енгізуді жеңілдетеді.

- Ипситеральды тізе протезі супрапателлярлық түйреуіштерге қатаң қарсы көрсетілім болып табылмайды. Дегенмен, проксимальды жіліншік шегелеу процедурасының әдеттегі бастапқы нүктесіне қол жеткізу мүмкін болмайтынын ескеріңіз.

- Артикулярлық ұзартылған сынықтарда буын сынуының құрамдас бөлігін иммобилизациялау үшін қосымша бұрандаларды салуға болады. Артикулярлық сынықтың қайталама ығысуын болдырмау үшін бұл бұрандаларды тырнақты енгізер алдында қою ұсынылады.

Проксимальды жіліншіктің сынуы туралы ойлар

Жіліншік сүйегінің проксимальды сынықтары тырнақшаның ең қиын сынуы болып табылады және дәл кіру нүктелерін қажет етеді (жоғарыда сипатталғандай). Бұл сынықтар кез келген деформациялық күштерге қарсы тұру және табысқа жету үшін шегелеу алдында азайтылуы керек. Кейбір жағдайларда зақымдалған аяқ-қолды жартылай ұзартылған күйде дұрыс орналастыру және дәл кіру нүктесін алу және тырнақты медулярлық каналмен тәж және сагитальдық осьтерге қою шегеден кейін жіліншіктің дұрыс туралануына әкеледі.

Дегенмен, көп жағдайда бұл сынықтардың қанағаттанарлық қайта орналасуын алу және қолдау үшін кейбір редукциялық маневр қажет. Егер сыну сызығы қарапайым және бұрышты болса, шегелеу кезінде қалпына келтіруді алу және қолдау үшін тері арқылы орналастырылған қарапайым ұшты қалпына келтіру қысқыштарын немесе коаптационды қысқыштарды пайдалануға болады. Егер қысқыш жеткіліксіз болса немесе сыну жазықтығы қысуға жарамсыз болса, тозаң немесе бұғаттау бұрандалары жылжу мен дұрыс орналаспаудың алдын алуға көмектеседі (15-сурет). Бұл бұрандалар бүйірлік көріністе тырнақтың қалаған позициясының артына және алдыңғы-артқы көріністегі тырнақтың қалаған күйіне латеральды түрде орналастырылады. Жақсы қалпына келтіру үшін бұл бұрандаларды дұрыс орналастыру қиын болуы мүмкін.

15-сурет Алдыңғы және артқы көріністердегі қалаған шеге жолының сыртына (a) және бүйірлік көріністегі қалаған шеге жолының артына (b) деформациялық күштерге қарсы орналасқан құлыптау бұрандалары

Тағы бір өте тиімді әдіс – сынықты анатомиялық қалыпта уақытша бекіту (16-сурет). Әдетте екі немесе үш жалғыз кортикальды бекіткіш бұрандалары бар шағын фрагменттік құбырлы пластина түбір өзегін дайындау және тырнақты енгізу кезінде қысқарған сынықты ұстайды. Пластина екі орын ауыстыруды да басқарады. Пластинаны, әдетте, пластинаны алып тастағаннан кейін пайда болатын азайтудың жоғалуын болдырмау үшін бекітілген бос орын болмағанша орнында қалдыру керек. Бір қыртыстық бұрандасы бар бұл пластина қатты емес және тырнақтың салыстырмалы тұрақтылығына әсер етпейді. Қалпына келтіру пластинасы әдісі ашық және жабық сынықтар үшін де қолданылуы мүмкін.

16-сурет Бір қыртыстық бұрандасы бар шағын құлыптау тақтасын алуға және анатомиялық репозицияда ұстауға болады. Көп жағдайда пластинаны шегеленгеннен кейін орнында қалдыру керек. a Проксимальді жіліншік сүйектерінің сынуының бастапқы вальгусты деформациясы. b Шеге қағу кезінде сынықтың қайта орналасуын алу және сақтау үшін бір қыртыстық бұрандасы бар шағын сынық пластинасы медиальді түрде орналастырылады. c Пластина шегеленгеннен кейін алынбайды, себебі ол қосымша тұрақтылықты қамтамасыз етеді

Сәйкессіздік, қауіптер мен асқынулар

- Қорғаныс жеңінің операция кезінде ығысуы шеміршек пен буын ішілік тізе құрылымдарының зақымдалуына әкелуі мүмкін (17-сурет). Қорғаныс жеңі толығымен қайта салынуы керек.

- Қорғаныс жеңінің аздап қисаюы рейка басының тартылуын күшейтуі мүмкін. Флюроскопия мәселені анықтауға көмектеседі. Қорғаныс жеңін қайта реттеу мәселені шешеді (Cурет 18)

- Тырнақты бекіту: имплант проксимальды иілуде (Герцог қисығы) металл жеңге жабысып қалуы мүмкін. Шегелерді түпкілікті енгізу үшін металл түтікшені алып тастау керек, тек сыртқы жұмсақ пластик жең қалдырады. Тырнақ кептеліп қалғанда, оны қайтадан толығымен алып тастау керек және тек пластикалық канюля арқылы металл канюляны алып тастағаннан кейін имплантты қайта салу керек.

17-сурет Флюороскопиялық бақылаусыз қорғаныс жеңін алу тізе жарақатына әкелуі мүмкін

18-сурет a Қорғаныш қаптамасының еңкейтілуі немесе кездейсоқ еңкейуі рейктің алынуына кедергі келтіруі мүмкін, өйткені рейк басы кептелуі мүмкін. b Туралауды түзету арқылы флюроскопиялық тексеру рейкер басын алуға мүмкіндік береді. c Реймер басы орнында болмаса, оны алып тастауға болады. d Реймер басы орнында болмаса, оны алып тастауға болады.

Анықтамалар

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Жіліншік сүйектерінің сынықтарын супрапателлярлық шегелеу. Опер ортоп травматол. 2020 қазан;32(5):440-454.