Stilba kaula lūzumi, suprapatellar intramedulary nagu tehnika

Intramedulārā naglošanas tehnika stilba kaula lūzumiem: caur suprapatellar transartikulu pieeju ar ceļgalu, kas saliekts 20-30 ° temperatūrā, un specifisku aizsargājošu caurulīti, lai aizsargātu intraartikulāro struktūru.

01.Stilba kaula intramedulārais naglošana: Piekļuve un izlīdzināšana, ceļgala priekšējās sāpes

Ķirurģiska pieeja stilba kaula lūzumu intramedulārai naglai ir svarīga, lai ievietotu intramedulāro naglu caur pareizo ieejas punktu, lai samazinātu intraartikulārās ceļa struktūru bojājumus un panāktu optimālu lūzumu pārvietošanu un pareizu nagu ievadīšanu.

Klasiskās pieejas stilba kaula stumbra lūzumiem ir vidējās infrapatellar vai parapatellar pieejas. Lai arī šīs pieejas ir norādītas vidēja daļas lūzumiem, pēcoperācijas valgus, priekšējā vai sindasmotiskā deformācija bieži notiek proksimālākajos lūzumos.

Galvenais ļaundarības cēlonis proksimālajos stilba kaula lūzumos ir kroplība, ko izraisa četrgalvu cīpslas vilkšana ceļa locītavas fleksijas un mehāniskā konflikta laikā starp nagu galu un aizmugurējo stilba kaula garozu implanta ievietošanas laikā. Patella novērš arī nagu aksiālu iekļūšanu sagitālajā plaknē (1.A, B att.). Tāpēc vēl viena izplatīta metode, kā iekļūt punktā, ir caur mediālo parapatellar griezumu, kā rezultātā nagu ievietošana ir nedaudz vidēja līdz sānu (1.C un 2. att.). Tā kā nagu nonāk intramedulārā kanālā, kas atrodas distancē pret lūzumu, proksimālā daļa ir noliekta eksostozē (2. att.). Visbeidzot, priekšējās kameras muskuļu miera spriedze nedaudz veicina ekropiju (3. att.).

1.a attēls, b, izmantojot parasto infrapatellar pieeju, patella novērš naga iekļūšanu aksiālā, kā rezultātā rodas priekšējā apikālā sagitālā izlīdzināšanas un ekroplaukuma koronālā izlīdzināšana. C intramedulārā nagu izlīdzināšana tika veikta, izmantojot parapatellar pieeju.

2. attēls, kas tuvojas ieejas punktam caur mediālo parapatellar griezumu, noved pie nedaudz mediālas vai sānu nagu ievietošanas. Kad naga nonāk medulārā kanālā distancē pret lūzumu (a), proksimālā daļa ir noliekta uzliesmojumā (b)

3. att.

Stilba kaula naglošana paplašinātākā stāvoklī palīdz izvairīties no komplikācijām, kas saistītas ar smagu intraoperatīvu ceļa locītavas fleksiju. Metodi aprakstīja Gelbke, Jakma et al. 2010. gadā un ir ieguvis popularitāti pēdējos gados, jo stilba kaula naglošana gandrīz taisnā ekstremitāšu stāvoklī vienkāršo manipulācijas ar lūzumiem un pārvietošanu. Fluoroskopija ir kļuvusi tehniski vieglāk izpildāma. Tiek ziņots, ka suprapatellar naglu fluoroskopijas laiks ir ievērojami īsāks nekā infrapatellar naglu. Turklāt nagu ievietošanas leņķis (sagitālajā plaknē) ar šo pieeju ir vairāk paralēlāks stilba kaula gareniskajai asij, nevis ar infrapatellar naglu; Tas novērš mehānisko sadursmi starp nagu galu un aizmugurējo garozu, tādējādi atvieglojot lūzumu samazināšanu.

Pēcoperācijas ceļgala priekšējās sāpes ir būtiska problēma. Ir ziņots par ceļgala priekšējām sāpēm 50–70% pacientu ar lūzumiem, tikai 30% pacientu pēc gala plāksnes noņemšanas sāpju mazināšana. Tiek lēsts, ka ar piekļuvi saistīta patellar cīpslas un Hoffa tauku spilventiņa rētas veidošanās ir potenciāls pēcoperācijas ceļa sāpju avots. Turklāt suprapatellar pieeja ļauj izvairīties no tradicionālā griezuma, kas izraisa safenozā nerva patellar atzaru, kas izvairās no ceļa priekšējā nejutīguma un blāvas sajūtas (4. attēls). Nagu cauri četrgalvu cīpslai, tādējādi atstājot patellar cīpslu neskartu, šķiet, ka tas ievērojami samazina pēcoperācijas ceļgala sāpju ātrumu.

4. attēls

Sakarā ar labvēlīgo proksimālo lūzumu iznākumu, klīniskajā praksē norādes ir attiecinātas uz visiem lūzumiem.

Potenciālas problēmas ar intramedulāro naglošanu suprapatellar pieejā:

- Var atstāt Reaming gružus ceļa locītavā. Tomēr klīniskā pieredze ar retrogrādu augšstilba kaula naglām nav parādījusi īstermiņa vai ilgtermiņa nelabvēlīgu ietekmi.

- Kā tiek noņemts implants pēc lūzuma sadzīšanas? Lai gan tehniski ir iespējams noņemt intramedulāro naglu, izmantojot suprapatellar pieeju, šī tehnika ir prasīga, un vairums ķirurgu dod priekšroku noņemt intramedulāro naglu, izmantojot iepriekšēju pieeju.

02.Kad jāizmanto suprapatellar intramedulary nagu?

Priekšrocības

- Daļēji pagarināts ceļa stāvoklī atvieglo manipulācijas un samazināšanu ar relaksējošiem muskuļu spēkiem un aizturi nagu ievietošanas laikā.

- zemāks proksimālo, segmentālo un distālo lūzumu pēcoperācijas ļaundarības risks, salīdzinot ar tradicionālajām metodēm

- Nagu veidošana ir tehniski vieglāk izpildāma

- Nagu veidošana ir iespējama kā 'viena ķirurga procedūra '.

- Samazināts fluoroskopijas laiks

- Nav bojājumu patellar cīpslai un mazāks par ceļgala sāpēm pēc naivuma

- Vieglāk veikt vairāku komandu procedūru, tāpat kā Polytrauma.

Trūkumi

- Ceļa skrimšļa un citu intraartikulāru struktūru bojājuma risks

- paaugstināts ceļgala infekcijas risks

- implanta noņemšanai var būt nepieciešama atšķirīga pieeja

Norādes

- Proksimālā stilba kaula īpaši artikulārie lūzumi (tips AO 41A)

- Vienkārši sasmalcināti stilba kaula diafīzes lūzumi (tips AO 42A-C)

- Segmentālā stilba kaula diafīzes lūzums (tips AO 42C)

-Extra-artikulārs un vienkāršs distālā stilba kaula intraartikulārs distālā pagarinājuma lūzums (AO 43A un C1 tipi)

- peldošs ceļgalis

Kontrindikācijas

- Gustilo 3C pakāpes atvērtie stilba kaula lūzumi palielināta locītavas infekcijas riska dēļ, lai gan nav ziņots par paaugstinātu locītavas infekcijas risku atvērtos lūzumos

- Smaga mīksto audu asara, piesārņojums vai infekcija suprapatellar reģionā

- ipsilaterāla ceļgala protēze (relatīvā kontrindikācija)

- Ceļa saplūšana

- Ceļa hiperekstensija> 20 °

- Ipsilaterāls stilba kaula plato lūzums, kurā iesaistīts nagu ieejas punkts, ir relatīva kontrindikācija

- implanti, kas traucē nagu ieejas punktu

- ipsilaterāls patella lūzums (relatīvā kontrindikācija)

03. ķirurģiskas metodes

① Ķermeņa stāvoklis un perspektīva

5. attēls. Pacients atrodas guļus stāvoklī uz radiolucenta tabulas, kas ļauj sadalīt kājas stāvokli. Saplauzto ekstremitāti atstāj brīvi karājas, un zem ceļa locītavas tiek novietots ritējums, lai sasniegtu 10-30 ° ceļa locītavas fleksijas 

(b). C-ARM ir novietota pretējā pusē. Neietekmētā kāja ir nolaista 10-30 ° no horizontāla, lai nodrošinātu pareizu attēlveidošanu sānu stāvoklī.

② Atbrīvojiet labo adatas ieejas punktu

6. attēls. Šo pieeju iezīmē patella vārpsta, stilba kaula tuberositāte un stilba kaula priekšējā garoza. 2 cm garengriezuma ādas griezums ir izgatavots 1–1,5 cm proksimāli līdz patella augstākajai pamatnei. Četrgalvu cīpsla ir pakļauta, un viduslīnijas garengriezuma griezums tiek veikts cīpslu šķiedru virzienā. Suprapatellar padziļinājums ir atvērts, un ķirurga pirksti nonāk ceļa locītavā no apakšas, lai novērtētu piekļuves vienkāršību. Neliels ekstremitātes pagarinājums var atvieglot piekļuvi ceļgalam. Var uzlabot piekļuvi arī Langenbeck retrakcionāla ievietošana nelielai patella paaugstināšanai. Ja locītavas telpa ir ļoti šaura un instrumentācija ir sarežģīta, mediālo vai sānu atbalsta joslu var iegriezt tam tuvāk, lai daļēji sadalītu patellu uz vienu pusi.

Skrimšļa aizsardzība

7. attēls. Patellofemorālā skrimšļa aizsardzība no ar ķirurģiski saistītiem ievainojumiem ir viens no galvenajiem ķirurģiskās procedūras mērķiem. Tāpēc instrumentu un nagu ievietošanas laikā ir jāizmanto aizsargājošās piedurknes. Transartikulāras piekļuves instrumenti ietver ievietošanas rokturus, ārējus (mīkstus) un iekšēju (metāla) aizsargājošās piedurknes, trokara tapas un porainus stiepļu ceļvežus.b. Ievietošanas rokturi ir salikti ar aizsargājošu piedurkni un ārēju (mīkstu) un iekšēju (metāla) aizsargājošu piedurkni. Trokara adata ir salikta ar aizsargputni un ievietošanas rokturi.B stiprināšanas rokturis ar sānu ventilācijas caurumiem. Poga virs ievietošanas roktura novērš nejaušu roktura montāžas atvienošanu

④ Ievietojiet virzošo vadu un pielāgojiet pozīciju

8.a attēls. Roktura komplekts tiek ievietots zem patella caur patelofemorālo savienojumu pret vēlamo stilba kaula ieejas punktu (9. attēls). Vairumā gadījumu patella instrumentu ievietošanas laikā pārvietosies nedaudz mediāli vai sāniski. Patellofemoral locītavas rieva parasti automātiski virza trokara adatu pareizajā stāvoklī.

8.b attēls tika apstiprināts abās plaknēs, izmantojot fluoroskopiju, un vajadzības gadījumā koriģēja. Pēc tam trokara adatu aizstāj ar porainu vadību - virzienu, kas iziet cauri virzošā vada centra caurumam un kura gals ir ievietots proksimālajā stilba kaula metafīzē, lai nodrošinātu pareizu stāvokli.

8c. Attēls. Kad vadotne atrodas suboptimālā stāvoklī, otro virzienu var izmantot, lai nelielu pielāgojumu veikšanai labākā pozīcijā caur poraino virzienu, līdz alternatīvai ir ne vairāk kā 4,3 mm, un to var būt vieglāk sākt ar virzienu un novietot to bez darba ieejas vietā. Pēc tam ievietošanas instruments ar vadotni tiek slīdēts virs vadības vada.

⑤ Medulla oblongata paplašināšana

Att. 9A Medulārā dobuma atvēršana no ideālā ieejas punkta ir kritisks solis ķirurģiskajā procedūrā. Anteroposterior plaknē tas ir stilba kaula stilba kaula mediālais aspekts. Sānu plaknē pareizais ieejas punkts atrodas pārejā starp locītavas virsmu un priekšējo garozu.

9.b attēls. Vadīšanas vada pareizā pozīcija ir atbilstoši stilba kaula asij anteroposterior plaknē un pēc iespējas tuvāk paralēlai priekšējam garozai sānu projekcijā. Ceļvedim ir tendence kustēties aizmugurē.

9C. Attēls gadījumos, kad tapu vai nagu nevar pareizi ievietot, bloķēt nagu vai tapu palīdz virzīt naglu pareizajā stāvoklī. 

Nagu bloķēšanu izmanto plašākā metafiziskajā reģionā, kad vadotni vai nagu nevar centrēt paralēli kaula gareniskajai asij vai kad nagu ievietošanas laikā paliek lūzuma neatbilstība vienā vai abas plaknes.

10. attēls Šajā posmā, izmantojot 3,2 mm vadotnes vadu, ieteicams piestiprināt pie augšstilba condyle. Tas neļauj montāžai iziet no stilba kaula.

11. attēls. 12,0 mm dobuma urbšanas bits tiek novietots caur iekšējo aizsargpulkstē un uz leju caur virzošo stiepli līdz kaulam. Medulārais kanāls tiek atvērts, urbjot līdz 8-10 cm dziļumam, un proksimālajā stilba kaulā tiek ievietots lodveida vadītājs.

⑥ Lūzuma samazināšana

12.a attēls Šajā posmā mēs atiestatām lūzumu.

12.b attēls Atkarībā no lūzuma atrašanās vietas un tā morfoloģijas, dažādi reducēšanas rīki, piemēram, perkutāni klipi, retraktori, mazas fragmenta plāksnes un bloķēšanas skrūves, var izmantot, lai panāktu pareizu izlīdzināšanu. Proksimālajā stilba kaula lūzumu samazināšanā, dažreiz pat ar papildu implantiem, pirms Medulārā kanāla atvēršanas ar urbšanu. Rezumcijas stienis tiek virzīts distāli un ievietots stilba kaula distālās metafīzes centrā. Pēc pārvietošanas tiek noteikts naga garums un diametrs. Ja nepieciešams, palieliniet stilba kaula kanālu vēlamajā diametrā, palielinoties ar 0,5 mm soli. Aizsardzības piedurknes rokturī atvere ļauj izskalot un sūknēt gružus no locītavas reiminga laikā. Ja iespējams, ieteicams izmantot naglu ar minimālo diametru 10 mm. 5,0 mm bloķēšanas skrūve šāda veida nagiem ir izturīgāka pret kļūmi nekā 4,0 mm bloķēšanas skrūve, ko izmanto smalkākiem nagiem. Intramedulāro nagu garumu parasti nosaka ar fluoroskopisku valdnieku.

Ievietojiet intramedulāro nagu

13.A attēls Nagu ievietošana caur riņķojošo stieni zem fluoroskopijas. Ņemiet vērā, ka suprapatellar nagu ievietošanas rokturis ir garāks nekā tas, kas attiecas uz infrapatellar naglu, jo attālums no ādas griezuma līdz stilba kaula nagu ieejas punktam ir arī ilgāks.

13.b attēls, lūdzu, ņemiet vērā, ka līkumu (herzog līkni) intramedulārā naga proksimālajā galā nevar ievietot caur iekšējo metāla aizsargājošo piedurkni. Tāpēc pirms naga ievietošanas no roktura montāžas ir jānoņem iekšējā aizsargājošā piedurkne (b; sk. Sadaļu 'kļūdas, briesmas un komplikācijas '). Pārbaudiet intramedulārā naga galīgo pozīciju priekšējā aizmugurējā un sānu skatā. Noņemiet reaming stieni. Ja nagu ir jānomaina, atstājiet reaming stieni vietā un ievietojiet jauno naglu stienī. 5 mm marķējums par ievietošanas rokturi norāda implanta ievietošanas dziļumu proksimālajā stilba kaulā (14. att.). (14. attēls)

⑧ distālā un proksimālā bloķēšana

14.a attēls Proksimālās un distālās bloķēšanas konfigurācijas ir atkarīgas no īpašiem lūzuma raksturlielumiem. Proksimālo bloķēšanu var veikt ar mērķtiecīgu roku. Distālā bloķēšana tiek veikta brīvas rokas vai izmantojot radiopaque urbšanas rokasgrāmatu. Pēc izvēles var izmantot gala vāciņu, kas neļauj kaulam izaugt intramedulārā naga proksimālajā galā un atvieglo implanta noņemšanu vēlāk. Jo īpaši pārlieku ievietotus nagus ir vieglāk noņemt, ja tiek izmantoti atbilstoša garuma gala vāciņi. Vēlamo gala vāciņa garumu mēra, ievietojot atzīmi uz roktura vai ievietojot virzošo vadu caur mērķtiecīgu roku.

14.b attēls Vadīšanas gals norāda intramedulārā naga proksimālo stāvokli. Lai ievietotu gala vāciņu, skrūve, kas savieno mērķa roku ar nagu. Galu vāciņš iet caur ievietošanas roktura mucu. Ievietošanas rokturis paliek vietā. Tas saskaņo gala vāciņu ar intramedulārā naga augšdaļu un novērš tā pazaudēšanu ceļgalā. Virziena ievietošana caur mucas gala vāciņu naga proksimālajā galā arī palīdz virzīt gala vāciņu tā pareizajā stāvoklī intramedulārā naga proksimālajā galā. Procedūras beigās, lai mazgātu visas atlikušās gružu daļiņas, vajadzētu izskalot sterilu fizioloģisko šķīdumu.

04. Brīdinājumi

Piesardzības pasākumi ķirurģiskām operācijām

- Iepriekš pastāvoša osteoartrīta gadījumos ierobežota patellar kustība var novērst locītavu piekļuvi. Mediālās vai sānu atbalsta joslas proksimālās daļas griezums no mediālās puses atvieglo trokara tapas ievietošanu.

- ipsilaterāla ceļgala protēze nav stingra kontrindikācija suprapatellar piespraušanai. Tomēr ņemiet vērā, ka, iespējams, nav iespējams piekļūt parastajam proksimālās stilba kaula nagu procedūras sākumpunktam.

- Lūzumos ar locītavu pagarinājumu var ievietot papildu skrūves, lai imobilizētu locītavu lūzuma komponentu. Pirms nagu ievietošanas ieteicams novietot šīs skrūves, lai izvairītos no locītavu lūzuma sekundāras pārvietošanas.

Proksimālie stilba kaula lūzumu apsvērumi

Proksimālie stilba kaula lūzumi ir visgrūtākie stilba kaula lūzumi naglai un nepieciešami precīzi iebraukšanas punkti (kā aprakstīts iepriekš). Šie lūzumi jāsamazina pirms naglošanas, lai neitralizētu visus deformējošos spēkus un palielinātu panākumus. Dažos gadījumos skartās ekstremitātes pareiza novietošana daļēji pagarinātā stāvoklī un precīza iebraukšanas punkta iegūšana un nagla novietošana ar medulāro kanālu koronālajā un sagitālajā asīs pēc nagu naglošanas rezultātā tiks pareizi izlīdzināta stilba kauls.

Tomēr vairumā gadījumu ir nepieciešams nedaudz samazināt manevru, lai iegūtu un uzturētu apmierinošu šo lūzumu pārvietošanu. Ja lūzuma līnija ir vienkārša un leņķiska, vienkārši perkutāni novietoti perkutāni novietoti smaili atiestatīšanas skavas vai kostācijas skavas, lai iegūtu un uzturētu atiestatīšanu nagu laikā. Ja skava ir nepietiekama vai lūzuma plakne nav piemērota iespīlēšanai, ziedputekšņu vai bloķēšanas skrūves var palīdzēt novērst pārvietojumu un nepareizu pozīciju (15. attēls). Šīs skrūves tiek novietotas aizmugurē vēlamajā naga stāvoklī uz sānu skata un sānu uz vēlamo nagu stāvokli uz priekšējā aizmugurējā skata. Pareiza šo skrūvju izvietošana labai atiestatīšanai var būt izaicinoša.

15. attēls. Bloķēšanas skrūves, kas novietotas vēlamā nagu ceļa ārpusē priekšējā un aizmugurējā skatā (A) un aiz vēlamā nagu ceļa sānu skatā (b) neitralizē deformācijas spēkus

Vēl viena ļoti efektīva metode ir lūzuma īslaicīga fiksācija anatomiskā stāvoklī (16. att.). Parasti neliela fragmenta cauruļveida plāksne ar divām vai trim atsevišķām garozas bloķēšanas skrūvēm noturēs lūzumu samazinātu sakņu kanāla sagatavošanas un nagu ievietošanas laikā. Plāksne kontrolēs abus pārvietojumus. Plāksne jāatstāj vietā, ja nav fiksēta spraugas, lai novērstu samazināšanas zudumu, kas parasti notiek pēc plāksnes noņemšanas. Šī plāksne ar vienu garozas skrūvi nav stingra un neietekmēs naga relatīvo stabilitāti. Atiestatīšanas plāksnes paņēmienu var izmantot gan atvērtiem, gan slēgtiem lūzumiem.

16. attēls. Nelielu bloķēšanas plāksni ar vienu garozas skrūvi var iegūt un uzturēt anatomiskā pārvietošanā. Vairumā gadījumu plāksne jāatstāj vietā pēc naglošanas. proksimālā stilba kaula lūzuma sākotnējā valgusa kroplība. B Neliela lūzuma plāksne ar vienu garozas skrūvi tiek novietota mediāli, lai iegūtu un uzturētu lūzumu pārvietošanu nagu laikā. c Plāksne netiek noņemta pēc naglošanas, jo tā nodrošina papildu stabilitāti

Neparastība, briesmas un komplikācijas

- Aizsardzības piedurknes intraoperatīva pārvietošana var izraisīt skrimšļa un intraartikulāru ceļa struktūru bojājumus (17. attēls). Aizsardzības piedurknei jābūt pilnībā pārveidotai.

- Neliela aizsargājošās piedurknes noliekšana var saasināt Reamer galvas ekstrakciju. Fluoroskopija palīdz identificēt problēmu. Aizsardzības piedurknes atkārtota pielāgošana problēmu atrisinās (18. att.)

- Nagu bloķēšana: implants var iestrēgt metāla piedurknē proksimālajā līkumā (Herzog līknē). Galīgajai nagu ievietošanai metāla caurule ir jānoņem, atstājot tikai ārējo mīksto plastmasas piedurkni. Kad nags ir iestrēdzis, tas atkal ir pilnībā jānoņem un implants tiek atkārtots pēc metāla kanula noņemšanas tikai caur plastmasas kanulu.

17. attēls. Aizsardzības piedurkņu izņemšana bez fluoroskopiska novērojuma var izraisīt ceļgala traumu

18. attēls. Aizsardzības apvalka noliekšana vai nejauša slīpums var traucēt Reamera noņemšanu, jo Reamer galva var iestrēgt. B Fluoroskopiskā pārbaude ar izlīdzināšanas korekciju ļauj noņemt Reamer galvu. C REAMER galvu var noņemt, ja reamera galva nav vietā. D REAMER galvu var noņemt, ja reamera galva nav vietā.

Atsauces

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Stilba stūves lūzumu naglošana. Oper Orthop traumatols. 2020. gada oktobris; 32 (5): 440-454.