Stilba kaula lūzumi, suprapatellar intramedulārā naga tehnika

Intramedulārā naglošanas tehnika stilba kaula lūzumiem: izmantojot suprapatelāru, transartikulāru pieeju ar celi, kas saliekta 20-30° leņķī, un īpašu aizsargcauruli, lai aizsargātu intraartikulāras struktūras.

01.Stilba kaula intramedulārā naglošana: piekļuve un izlīdzināšana, sāpes ceļgala priekšējā daļā

Ķirurģiskā piekļuve stilba kaula lūzumu intramedulārai naglām ir svarīga, lai ievietotu intramedulāro naglu caur pareizo ievades punktu, samazinātu intraartikulāro ceļgalu struktūru bojājumus un panāktu optimālu lūzuma pārvietošanu un pareizu nagu ievadīšanu.

Klasiskās pieejas stilba kaula stumbra lūzumiem ir vidējā infrapatelārā vai parapatelārā pieeja. Lai gan šīs pieejas ir indicētas vidējas daļas lūzumiem, pēcoperācijas valgus, priekšējās vai sindesmotiskās deformācijas bieži rodas proksimālākos lūzumos.

Galvenais stilba kaula proksimālo lūzumu cēlonis ir deformācija, ko izraisa četrgalvu kaula cīpslas vilkšana ceļgala saliekšanas laikā un mehānisks konflikts starp naga galu un stilba kaula aizmugurējo garozu implanta ievietošanas laikā. Patella arī novērš naga aksiālu iekļūšanu sagitālajā plaknē (1.a, b att.). Tāpēc vēl viena izplatīta metode, kā ievadīt punktu, ir mediāls parapatelārs griezums, kā rezultātā tiek ievietots nedaudz mediāls uz sānu nagu (1.c un 2. att.). Kad nags iekļūst intramedulārajā kanālā distāli no lūzuma, proksimālā daļa tiek noliekta eksostozē (2. att.). Visbeidzot, miera stāvoklī esošais priekšējās kameras muskuļu sasprindzinājums nedaudz veicina ektropiju (3. att.).

Attēls 1 a, b Izmantojot parasto infrapatellāro pieeju, ceļa skriemelis novērš naga aksiālo iekļūšanu, kā rezultātā rodas priekšējā apikālā sagitālā izlīdzinājuma un ektropijas koronālās izlīdzināšanas kopējā deformācija.c Intramedulāra nagu izlīdzināšana tika veikta, izmantojot parapatelāru pieeju.

2. attēls. Tuvojoties ieejas punktam caur mediālu parapatelāru griezumu, tiek ievietots nedaudz mediāls vai sānu nagu. Kad nags iekļūst medulārajā kanālā distāli no lūzuma (a), proksimālā daļa tiek noliekta uz uzliesmojumu (b)

3. attēls. Priekšējā muskuļa nodalījuma (a) spriedze miera stāvoklī rada smalku ārpusdzemdes izkārtojumu (b).

Stilba kaula pienaglošana izstieptā stāvoklī palīdz izvairīties no komplikācijām, kas saistītas ar smagu intraoperatīvu ceļgala saliekšanu. Šo paņēmienu aprakstīja Gelbke, Jakma et al. 2010. gadā un pēdējos gados ir guvusi popularitāti, jo stilba kaula naglošana gandrīz taisnā ekstremitāšu pozīcijā vienkāršo manipulāciju ar lūzumu un pārvietošanu. Fluoroskopija ir kļuvusi tehniski vieglāk veicama. Ir ziņots, ka fluoroskopijas laiks suprapatelārai naglošanai ir ievērojami īsāks nekā infrapatelārai naglošanai. Turklāt, izmantojot šo pieeju, naga ievietošanas leņķis (sagitālajā plaknē) ir vairāk paralēls stilba kaula garenvirziena asij, nevis ar infrapatelāru naglojumu; tas novērš mehānisku sadursmi starp naga galu un aizmugurējo garozu, tādējādi veicinot lūzumu samazināšanos.

Pēcoperācijas sāpes ceļgala priekšējā daļā ir aktuāla problēma. Sāpes ceļgala priekšējā daļā ziņots 50–70% pacientu ar lūzumiem, un tikai 30% pacientu sāpes mazinājās pēc gala plāksnes noņemšanas. Tiek lēsts, ka ar piekļuvi saistīta rētu veidošanās ceļa skriemeļa cīpslā un Hoffa tauku spilventiņā ir potenciāls pēcoperācijas ceļa sāpju avots. Turklāt suprapatellar pieeja ļauj izvairīties no tradicionālā iegriezuma, pārgriežot safenveida nerva ceļa kaula zaru, tādējādi novēršot ceļgala priekšējā nejutīgumu un blāvu sajūtu (4. attēls). Šķiet, ka naga izlaišana caur četrgalvu cīpslu, tādējādi atstājot ceļa skriemeļa cīpslu neskartu, ievērojami samazina pēcoperācijas ceļa sāpju biežumu.

4. att. Saikne starp safenveida nervu un dažādām pieejām tibialis obliqua nagam

Proksimālo lūzumu labvēlīgā iznākuma dēļ indikācijas klīniskajā praksē ir attiecinātas uz visiem lūzumiem.

Iespējamās problēmas ar intramedulāru naglojumu suprapatellārā pieejā:

- Var atstāt rīvēšanas gružus ceļa locītavā. Tomēr klīniskā pieredze ar retrogrādā augšstilba kaula naglošanu nav uzrādījusi nekādas īslaicīgas vai ilgstošas ​​​​negatīvas sekas.

- Kā tiek izņemts implants pēc lūzuma sadzišanas? Lai gan tehniski ir iespējams noņemt intramedulāru nagu, izmantojot suprapatelāru pieeju, šī tehnika ir prasīga, un lielākā daļa ķirurgu dod priekšroku intramedulāra naga noņemšanai, izmantojot infrapatelāru pieeju.

02.Kad jālieto suprapatellar intramedulārs nags?

Priekšrocības

- Daļēji izstiepta ceļgala pozīcija atvieglo lūzumu manipulācijas un samazināšanu, atslābinot muskuļu spēkus un aizturi nagu ievietošanas laikā.

- Mazāks proksimālo, segmentālo un distālo lūzumu postoperatīvās novirzes risks salīdzinājumā ar tradicionālajām metodēm

- Naglošanu ir tehniski vieglāk veikt

- Naglošana ir iespējama kā 'viena ķirurga procedūra'.

- Samazināts fluoroskopijas laiks

- Nav bojājumu ceļa skriemelis cīpslai un mazāka iespējamība pēc naglošanas sāpēm ceļgala priekšējā daļā

- Vieglāk veikt vairāku komandu procedūrā, kā ar politraumu.

Trūkumi

- Ceļa skrimšļa un citu intraartikulāru struktūru bojājumu risks

- Paaugstināts ceļa locītavas infekcijas risks

- Implanta noņemšanai var būt nepieciešama cita pieeja

Indikācijas

- Proksimālā stilba kaula ekstraartikulāri lūzumi (AO 41A tips)

- Vienkārši stilba kaula diafīzes sasmalcināti lūzumi (AO 42A-C tips)

- Segmentāls stilba kaula diafīzes lūzums (AO 42C tips)

- Ekstraartikulāri un vienkārši intraartikulāri distālā stilba kaula distālā pagarinājuma lūzumi (AO 43A un C1 tipi)

- Peldošs celis

Kontrindikācijas

- Gustilo 3.C pakāpes atklāti stilba kaula lūzumi paaugstināta locītavu infekcijas riska dēļ, lai gan atklātu lūzumu gadījumā nav ziņots par palielinātu locītavu infekcijas risku.

- Smags mīksto audu plīsums, piesārņojums vai infekcija suprapatellar reģionā

- Ipsilaterāla ceļa protēze (relatīvā kontrindikācija)

- Ceļa saplūšana

- Ceļa locītavas hiperekstensija >20°

- Ipsilaterāls stilba kaula plato lūzums, kas ietver naga ievadīšanas punktu, ir relatīva kontrindikācija

- Implanti, kas aizsprosto nagu ievadīšanas punktu

- Ipsilaterāls ceļa skriemelis lūzums (relatīvā kontrindikācija)

03. Ķirurģiskās metodes

① Ķermeņa stāvoklis un perspektīva

5. att. Pacients guļ guļus uz radioaktīvi caurspīdīga galda, kas ļauj novietot šķeltu kāju. Salauzto ekstremitāšu atstāj brīvi karājoties un zem ceļa locītavas novieto tīstokli (a), lai sasniegtu 10–30° ceļa saliekumu. 

(b). C veida roka ir novietota pretējā pusē. Neietekmētā kāja tiek nolaista par 10-30° no horizontālās, lai nodrošinātu pareizu attēlveidošanu sānu stāvoklī.

②Atrodiet pareizo adatas ievades punktu

6. attēls. Šo pieeju raksturo ceļa skriemelis, stilba kaula bumbuļa un priekšējā stilba kaula garoza. 2 cm garenisku ādas griezumu veic 1-1,5 cm proksimāli ceļa skriemelis augšējai pamatnei. Četrgalvu cīpsla tiek atklāta un tiek veikts viduslīnijas gareniskais griezums cīpslas šķiedru virzienā. Tiek atvērts suprapatelārais padziļinājums, un ķirurga pirksti iekļūst ceļa locītavā no apakšas, lai novērtētu piekļuves vieglumu. Neliels ekstremitātes pagarinājums var atvieglot piekļuvi ceļgalam. Langenbeck spriegotāja ievietošana, lai nedaudz paceltu ceļa skriemeli, var arī uzlabot piekļuvi. Ja locītavas sprauga ir ļoti šaura un instrumentācija ir sarežģīta, mediālo vai sānu atbalsta joslu var iegriezt tai proksimāli, lai daļēji izbīdītu ceļa skriemeli uz vienu pusi.

③ Skrimšļa aizsardzība

7. attēls. Patelofemorālā skrimšļa aizsardzība pret ķirurģisku ievainojumu ir viens no galvenajiem ķirurģiskās procedūras mērķiem. Tāpēc instrumenta un naglas ievietošanas laikā ir jāizmanto aizsarguzmavas.a Transartikulāras piekļuves instrumenti ietver ievietošanas rokturus, ārējās (mīkstās) un iekšējās (metāla) aizsarguzmavas, trokāra tapas un porainas stieples vadotnes.b Ievietošanas rokturi ir samontēti ar aizsarguzmavu un ārējo (mīksto) un iekšējo (metāla) porveida vadu, un a trocara aizsarguzmavu. Trokāra adata ir samontēta ar aizsarguzmavu un ievietošanas rokturi.b Montāžas rokturis ar sānu ventilācijas atverēm. Poga ievietošanas roktura augšpusē novērš nejaušu roktura bloka atvienošanu

④ Ievietojiet vadošo stiepli un noregulējiet pozīciju

8.a attēls Roktura bloks tiek ievietots zem ceļa skriemelis caur patellofemorālo locītavu virzienā uz vēlamo ieejas punktu uz stilba kaula (9. attēls). Vairumā gadījumu instrumenta ievietošanas laikā ceļa skriemelis nedaudz pārvietosies mediāli vai sāniski. Rieva patellofemorālajā locītavā parasti automātiski virza trokāra adatu pareizajā stāvoklī.

8.b attēls. Pozīcija tika apstiprināta abās plaknēs, izmantojot fluoroskopiju, un vajadzības gadījumā koriģēta. Pēc tam trokāra adatu nomaina ar porainu vadošo stiepli, kas iet caur vadošās stieples centrālo caurumu un kuras gals tiek ievietots proksimālajā stilba kaula metafīzē, lai nodrošinātu pareizu pozīciju.

8.c attēls Kad vadošā stieple atrodas neoptimālā pozīcijā, var izmantot otru vadošo stiepli, lai veiktu nelielas korekcijas labākā stāvoklī, izmantojot poraino vadošo stiepli, maksimāli līdz 4,3 mm. Kā alternatīvu, var būt vieglāk sākt ar vadošo stiepli un bez palīdzības novietot to optimālajā ievades vietā. Pēc tam ievietošanas instruments ar vadošo stiepli tiek pārslīdēts virs vadošās stieples.

⑤ Iegarenās smadzenes paplašināšanās

9.a attēls. Medulārās dobuma atvēršana no ideālā ieejas punkta ir būtisks ķirurģiskās procedūras solis. Anteroposterior plaknē tas ir stilba kaula sānu kaula mediālais aspekts. Sānu plaknē pareizais ieejas punkts atrodas pārejā starp locītavu virsmu un priekšējo garozu.

9.b attēls. Vadītāja pareizais novietojums ir vienā līnijā ar stilba kaula asi anteroposteriorajā plaknē un sānu projekcijā pēc iespējas tuvāk paralēlai garozai priekšējā daļā. Vadotnei ir tendence kustēties uz aizmuguri.

9.c attēls Gadījumos, kad tapu vai naglu nevar ievietot pareizi, naglas vai tapas bloķēšana palīdz virzīt naglu pareizajā stāvoklī. 

Bloķējošās naglas tiek izmantotas plašākā metafīzes rajonā, kad vadošo stiepli vai naglu nevar centrēt paralēli kaula gareniskajai asij vai ja naga ievietošanas laikā saglabājas lūzuma novirze vienā vai abās plaknēs.

10. attēls Šajā posmā roktura komplektu ieteicams piestiprināt pie augšstilba kaula, izmantojot 3,2 mm virzošo vadu. Tas neļauj mezglam iziet no stilba kaula.

11. attēls 12,0 mm dobais urbis tiek ievietots caur iekšējo aizsarguzmavu un caur virzošo stiepli tiek ievietots līdz kaulam. Medulārais kanāls tiek atvērts, urbjot 8-10 cm dziļumā, un proksimālajā stilba kaulā tiek ievietota vadošā stieple ar lodveida galu.

⑥ Lūzumu samazināšana

12.a attēls Šajā posmā mēs atiestatām lūzumu.

12.b attēls Atkarībā no lūzuma vietas un tā morfoloģijas, lai panāktu pareizu izlīdzināšanu, var izmantot dažādus samazināšanas rīkus, piemēram, perkutānas klipšus, spriegotājus, mazu fragmentu plāksnes un bloķējošās skrūves. Proksimālā stilba kaula lūzuma mazināšanā, dažkārt pat ar papildu implantu palīdzību, pirms medulārā kanāla atvēršanas ar urbšanu. Rīpēšanas stienis tiek virzīts distāli un ievietots distālās stilba kaula metafīzes centrā. Pēc pārvietošanas tiek noteikts naga garums un diametrs. Ja nepieciešams, palieliniet stilba kaula kanālu līdz vajadzīgajam diametram, rīvējot ar 0,5 mm soli. Atvērums aizsarguzmavas rokturī ļauj izskalot un izsūkt gružus no savienojuma rīvēšanas laikā. Ja iespējams, ieteicams izmantot naglu ar minimālo diametru 10 mm. 5,0 mm fiksējošā skrūve šāda veida naglām ir izturīgāka pret atteicēm nekā 4,0 mm fiksējošā skrūve, ko izmanto smalkākām naglām. Intramedulāro nagu garumu parasti nosaka ar fluoroskopisku lineālu.

⑦Ievietojiet intramedulāro nagu

13.a attēls. Nagu ievietošana caur rīvēšanas stieni fluoroskopijā. Ņemiet vērā, ka suprapatellar nagu ievietošanas rokturis ir garāks nekā infrapatellar nagam, jo ​​attālums no ādas griezuma līdz stilba kaula naga ievades vietai arī ir garāks.

13.b attēls Lūdzu, ņemiet vērā, ka izliekumu (Hercoga līkni) intramedulārā naga proksimālajā galā nevar ievietot caur iekšējo metāla aizsarguzmavu. Tāpēc iekšējā aizsarguzmava ir jānoņem no roktura komplekta pirms naglas ievietošanas (b; skatiet sadaļu 'Kļūdas, briesmas un komplikācijas'). Pārbaudiet intramedulārā naga galīgo stāvokli priekšējā-aizmugurējā un sānu skatā. Noņemiet rīvēšanas stieni. Ja nagla ir jānomaina, atstājiet rīvēšanas stieni vietā un ievietojiet jauno naglu stienī. 5 mm marķējumi uz ievietošanas roktura norāda implanta ievietošanas dziļumu proksimālajā stilba kaulā (14. att.). (14. attēls)

⑧ Distālā un proksimālā bloķēšana

14.a attēls Proksimālās un distālās bloķēšanas konfigurācijas ir atkarīgas no specifiskiem lūzuma raksturlielumiem. Proksimālo bloķēšanu var veikt ar mērķēšanas sviru. Distālā bloķēšana tiek veikta ar brīvu roku vai izmantojot radiopagnētisku urbja vadotni. Pēc izvēles var izmantot gala vāciņu, kas neļauj kaulam ieaugt intramedulārā naga proksimālajā galā un atvieglo vēlāku implanta izņemšanu. Jo īpaši pārlieku ieliktos nagus ir vieglāk noņemt, ja tiek izmantoti atbilstoša garuma gala uzgaļi. Vēlamo gala vāciņa garumu mēra, ievietojot atzīmi uz roktura vai ievietojot virzošo vadu caur mērķēšanas sviru.

14.b attēls Vadošās stieples gals norāda intramedulārā naga proksimālo stāvokli. Skrūve, kas savieno mērķēšanas sviru ar naglu, ir jānoņem, lai ievietotu gala vāciņu. Gala vāciņš iziet cauri ievietošanas roktura cilindram. Ievietošanas rokturis paliek vietā. Tas izlīdzina gala vāciņu ar intramedulārā naga augšdaļu un neļauj tam zaudēt ceļu. Vadošās stieples ievietošana caur cilindra gala vāciņu naga proksimālajā galā arī palīdz virzīt gala vāciņu pareizajā pozīcijā intramedulārā naga proksimālajā galā. Procedūras beigās jāizskalo sterils sāls šķīdums, lai nomazgātu visas atlikušās gružu daļiņas.

04. Brīdinājumi

Piesardzības pasākumi ķirurģiskām operācijām

- Iepriekšēja osteoartrīta gadījumā ierobežotas ceļa skriemelis var traucēt piekļuvi locītavām. Mediālās vai sānu atbalsta joslas proksimālās daļas iegriezums no mediālās puses atvieglo trokāra tapas ievietošanu.

- Ipsilaterāla ceļa protēze nav stingra kontrindikācija suprapatellar piespraušanai. Tomēr ņemiet vērā, ka var nebūt iespējams piekļūt parastajam stilba kaula naglošanas procedūras sākuma punktam.

- Lūzumos ar locītavas pagarinājumu var ievietot papildu skrūves, lai imobilizētu locītavas lūzuma komponentu. Šīs skrūves ieteicams ievietot pirms naga ievietošanas, lai izvairītos no sekundāras locītavas lūzuma pārvietošanās.

Proksimālā stilba kaula lūzuma apsvērumi

Proksimālie stilba kaula lūzumi ir visgrūtāk naglojamie stilba kaula lūzumi, un tiem ir nepieciešami precīzi ievades punkti (kā aprakstīts iepriekš). Šie lūzumi ir jāsamazina pirms naglošanas, lai neitralizētu deformācijas spēkus un palielinātu panākumus. Dažos gadījumos pareizi pozicionējot skarto ekstremitāti daļēji izstieptā stāvoklī un iegūstot precīzu ieejas punktu un ievietojot nagu ar medulāro kanālu koronālajā un sagitālajā asī, pēc naglošanas tiks nodrošināta pareiza stilba kaula izlīdzināšana.

Tomēr vairumā gadījumu ir nepieciešami daži samazināšanas manevri, lai iegūtu un uzturētu apmierinošu šo lūzumu pārvietošanu. Ja lūzuma līnija ir vienkārša un leņķa, var izmantot vienkāršas smailas atiestatīšanas skavas vai coaptation skavas, kas novietotas perkutāni, lai iegūtu un uzturētu atiestatīšanu naglošanas laikā. Ja skava ir nepietiekama vai lūzuma plakne nav piemērota iespīlēšanai, ziedputekšņi vai bloķējošās skrūves var palīdzēt novērst pārvietošanos un nepareizu novietojumu (15. attēls). Šīs skrūves ir novietotas aizmugurē vēlamajam naga stāvoklim sānskatā un sāniski vēlamajai naglas pozīcijai priekšējā-aizmugurējā skatā. Šo skrūvju pareiza novietošana labas atiestatīšanas nodrošināšanai var būt sarežģīta.

15. att. Bloķēšanas skrūves, kas novietotas vēlamā naglas trajektorijas ārpusē priekšējā un aizmugurējā skatā (a) un aiz vēlamā naglas ceļa sānskatā (b), kas neitralizē deformācijas spēkus

Vēl viens ļoti efektīvs paņēmiens ir lūzuma pagaidu fiksācija anatomiskā stāvoklī (16. att.). Parasti neliela fragmenta cauruļveida plāksne ar divām vai trim atsevišķām garozas fiksācijas skrūvēm noturēs lūzumu, kas samazināts sakņu kanāla sagatavošanas un nagu ievietošanas laikā. Plāksne kontrolēs abus pārvietojumus. Plāksne jāatstāj vietā, kamēr nav fiksētas spraugas, lai novērstu samazinājuma zudumu, kas parasti rodas pēc plāksnes noņemšanas. Šī plāksne ar vienu garozas skrūvi nav stingra un neietekmēs naga relatīvo stabilitāti. Reset plate tehniku ​​var izmantot gan atvērtiem, gan slēgtiem lūzumiem.

16. attēls Nelielu bloķēšanas plāksni ar vienu garozas skrūvi var iegūt un uzturēt anatomiskā pozīcijā. Vairumā gadījumu plāksne pēc naglošanas jāatstāj vietā. a Proksimālā stilba kaula lūzuma sākotnējā valgus deformācija. b Neliela lūzuma plāksne ar vienu garozas skrūvi tiek novietota mediāli, lai iegūtu un saglabātu lūzuma pārvietošanu naglošanas laikā. c Plāksne pēc naglošanas netiek noņemta, jo nodrošina papildu stabilitāti

Neatbilstība, briesmas un komplikācijas

- Aizsardzības uzmavas intraoperatīva pārvietošana var izraisīt skrimšļa un intraartikulāras ceļa struktūras bojājumus (17. attēls). Aizsarguzmava ir pilnībā jāievieto atpakaļ.

- Neliela aizsarguzmavas sasvēršanās var saasināt rīves galviņas izvilkšanu. Fluoroskopija palīdz identificēt problēmu. Aizsarguzmavas atkārtota noregulēšana problēmu atrisinās (18. att.)

- Nagu nostiprināšana: implants var iestrēgt metāla uzmavā proksimālajā līkumā (Hercoga līkne). Galīgai naga ievietošanai ir jānoņem metāla caurule, atstājot tikai ārējo mīkstās plastmasas uzmavu. Kad nags ir iestrēdzis, tas ir pilnībā jānoņem un implants jāievieto no jauna pēc metāla kanules noņemšanas tikai caur plastmasas kanulu.

17. attēls Aizsargpiedurknes izvilkšana bez fluoroskopijas var izraisīt ceļa traumu

Attēls 18a Aizsargapvalka sasvēršanās vai nejauša sasvēršanās var traucēt rīves noņemšanai, jo rīves galva var iestrēgt. b Fluoroskopiskā pārbaude ar izlīdzināšanas korekciju ļauj noņemt rīvēšanas galvu. c Rīces galviņu var noņemt, ja tā nav savā vietā. d Rīces galvu var noņemt, ja rīves galva nav savā vietā.

Atsauces

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of stilba kaula. Oper Orthop Traumatol. 2020. gada oktobris;32(5):440-454.