Zlomeniny tibie, technika suprapatellárního intramedulárního hřebu

Technika nitrodřeňového hřebování u zlomenin tibie: pomocí suprapatelárního transartikulárního přístupu s kolenem flektovaným pod úhlem 20-30° a specifickou ochrannou trubicí k ochraně intraartikulárních struktur.

01.Tibiální intramedulární hřebování: přístup a vyrovnání, bolest předního kolena

Chirurgický přístup pro nitrodřeňové hřebování zlomenin tibie je důležitý pro zavedení nitrodřeňového hřebu přes správný vstupní bod, pro minimalizaci poškození nitrokloubních struktur kolena a pro dosažení optimální repozice zlomeniny a správného vstupu hřebu.

Klasickými přístupy pro zlomeniny dříku tibie jsou střední infrapatellární nebo parapatellární přístupy. Ačkoli jsou tyto přístupy indikovány u zlomenin střední části, pooperační valgózní, anteriorní nebo syndesmotické deformity se často vyskytují u více proximálních zlomenin.

Hlavní příčinou nesprávného postavení u zlomenin proximální tibie je deformita způsobená tahem šlachy quadricepsu při flexi kolene a mechanickým konfliktem mezi hrotem hřebu a zadní kůrou tibie při zavádění implantátu. Čéška také brání axiálnímu vstupu hřebu v sagitální rovině (obr. 1a, b). Další běžnou metodou vstupu do bodu je proto mediální parapatellární incize, která vede k mírnému mediálnímu zavedení hřebu do laterální části (obr. 1c a 2). Při vstupu hřebu do nitrodřeňového kanálu distálně od zlomeniny se proximální část nakloní do exostózy (obr. 2). Konečně k ektropiu mírně přispívá klidové napětí svalů přední komory (obr. 3).

Obrázek 1 a,b Při použití konvenčního infrapatellárního přístupu brání čéška axiálnímu vstupu hřebu, což má za následek běžnou deformaci předního apikálního sagitálního zarovnání a koronálního zarovnání ektropia. c Zarovnání intramedulárního hřebu bylo provedeno pomocí parapatellárního přístupu.

Obrázek 2 Přiblížení se ke vstupnímu bodu prostřednictvím mediální parapatellární incize vede k mírně mediálnímu až laterálnímu zavedení hřebu. Když hřeb vstoupí do dřeňového kanálu distálně od zlomeniny (a), proximální část se nakloní do nálevky (b)

Obr. 3 Klidové napětí předního svalového kompartmentu ( a ) vytváří jemné ektopické uspořádání ( b ) Obr.

Přibití holenní kosti do více natažené polohy pomáhá vyhnout se komplikacím spojeným s těžkou intraoperační flexí kolene. Techniku ​​popsali Gelbke, Jakma et al. v roce 2010 a v posledních letech si získal oblibu, protože přibití holenní kosti v téměř rovné poloze končetiny zjednodušuje manipulaci se zlomeninou a její repozici. Fluoroskopie se stala technicky jednodušší na provedení. Doba skiaskopie pro suprapatellární hřebování byla hlášena jako významně kratší než pro infrapatelární hřebování. Navíc úhel zavádění hřebu (v sagitální rovině) je při tomto přístupu více rovnoběžný s podélnou osou tibie než u infrapatelárního hřebování; to zabraňuje mechanickému střetu mezi špičkou hřebu a zadní kůrou, čímž se usnadňuje repozice zlomeniny.

Pooperační bolest předního kolena je relevantním problémem. Bolest v přední části kolena byla hlášena u 50–70 % pacientů se zlomeninami, pouze u 30 % pacientů došlo po odstranění koncové ploténky k úlevě od bolesti. Odhaduje se, že potenciálním zdrojem pooperační bolesti kolene je tvorba jizev na patelární šlaše a Hoffově tukovém polštáři související s přístupem. Kromě toho se suprapatellární přístup vyhýbá tradiční incizi přerušení větve patelární větve n. saphenus, což zabraňuje znecitlivění předního kolena a otupělému pocitu (obrázek 4). Zdá se, že protažení hřebu přes šlachu čtyřhlavého stehenního svalu, a tím ponechání patelární šlachy nedotčené, významně snižuje míru pooperační bolesti kolene.

Obr. 4 Vztah mezi n. saphenus a různými přístupy k hřebu tibialis obliqua

Vzhledem k příznivému výsledku u proximálních zlomenin byla indikace v klinické praxi rozšířena na všechny zlomeniny.

Možné problémy s nitrodřeňovým hřebováním u suprapatellárního přístupu:

- Může zanechat v kolenním kloubu úlomky. Klinické zkušenosti s retrográdním hřebováním femuru však neprokázaly žádné krátkodobé nebo dlouhodobé nežádoucí účinky.

- Jak se implantát vyjme po zhojení zlomeniny? Ačkoli je technicky proveditelné odstranit nitrodřeňový hřeb suprapatellárním přístupem, tato technika je náročná a většina chirurgů dává přednost odstranění nitrodřeňového hřebu infrapatelárním přístupem.

02.Kdy by měl být použit suprapatellární intramedulární hřeb?

Výhody

- Polonatažené koleno usnadňuje manipulaci a repozici zlomeniny uvolněním svalových sil a zadržením během zavádění hřebu.

- Nižší riziko pooperačních malaligních zlomenin proximálních, segmentálních a distálních zlomenin ve srovnání s tradičními technikami

- Přibíjení je technicky jednodušší

- Hřebování je možné jako 'procedura jediného chirurga'.

- Snížená doba fluoroskopie

- Žádné poškození patelární šlachy a menší výskyt bolesti předního kolena po hřebování

- Snazší provedení při vícetýmovém postupu, jako u polytraumat.

Nevýhody

- Riziko poškození kolenní chrupavky a dalších intraartikulárních struktur

- Zvýšené riziko infekce kolena

- Odstranění implantátu může vyžadovat jiný přístup

Indikace

- Mimokloubní zlomeniny proximální tibie (typ AO 41A)

- Jednoduché tříštivé zlomeniny diafýzy tibie (typ AO 42A-C)

- Segmentální zlomenina diafýzy tibie (typ AO 42C)

- Extraartikulární a jednoduché intraartikulární distální extenzní zlomeniny distální tibie (typ AO 43A a C1)

- Plovoucí koleno

Kontraindikace

- Otevřené zlomeniny tibie Gustilo stupně 3C kvůli zvýšenému riziku infekce kloubu, ačkoli zvýšené riziko infekce kloubu nebylo u otevřených zlomenin hlášeno

- Závažné natržení měkkých tkání, kontaminace nebo infekce v suprapatellární oblasti

- Ipsilaterální protéza kolena (relativní kontraindikace)

- Srůst kolen

- Hyperextenze kolen >20°

- Ipsilaterální zlomenina tibiálního plató zahrnující vstupní bod hřebu je relativní kontraindikací

- Implantáty bránící vstupu do nehtu

- Ipsilaterální zlomenina čéšky (relativní kontraindikace)

03. Chirurgické metody

① Pozice těla a perspektiva

Obr. 5 Pacient leží na zádech na rentgenologicky průsvitném stole, který umožňuje polohu rozdělených nohou. Zlomená končetina je ponechána volně viset a pod kolenní kloub (a) je umístěn svitek, aby se dosáhlo 10-30° flexe kolena 

(b). C-rameno je umístěno na opačné straně. Nepostižená noha je snížena o 10-30° od horizontály, aby bylo zajištěno správné zobrazení v poloze na boku.

②Najděte správný vstupní bod jehly

Obrázek 6 Tento přístup je označen dříkem čéšky, tuberositas tibie a přední kůry tibie. 2 cm podélný kožní řez se provede 1-1,5 cm proximálně od horní báze čéšky. Šlacha čtyřhlavého stehenního svalu je obnažena a je proveden podélný řez ve střední linii ve směru vláken šlachy. Suprapatelární vybrání se otevře a prsty chirurga vstoupí do kolenního kloubu zespodu čéšky, aby se posoudil snadný přístup. Mírné natažení končetiny může usnadnit přístup k čéšce. Zavedení Langenbeckova retraktoru pro mírnou elevaci čéšky může také zlepšit přístup. Pokud je kloubní prostor velmi úzký a instrumentace je obtížná, může být mediální nebo laterální podpůrný pás naříznut proximálně k němu, aby se čéška semidislokovala na jednu stranu.

③Ochrana chrupavky

Obrázek 7 Ochrana patelofemorální chrupavky před chirurgickým poraněním je jedním z hlavních cílů chirurgického výkonu. Při zavádění nástroje a hřebu je proto nutné používat ochranné návleky.a Nástroje pro transartikulární přístup zahrnují zaváděcí rukojeti, vnější (měkké) a vnitřní (kovové) ochranné návleky, trokarové kolíky a porézní drátěná vedení.b Zaváděcí držadla jsou sestavena s ochranným návlekem a vnějším (měkkým) a vnitřním (kovovým) ochranným návlekem, trokarovým kolíkem a porézním vodičem drátu. Jehla trokaru je spojena s ochranným pouzdrem a zaváděcí rukojetí.b Montážní rukojeť s bočními ventilačními otvory. Knoflík na horní straně zaváděcí rukojeti zabraňuje náhodnému uvolnění sestavy rukojeti

④ Vložte vodicí drát a upravte polohu

Obrázek 8a Sestava rukojeti je vložena pod čéšku přes patelofemorální kloub směrem k požadovanému vstupnímu bodu na tibii (obrázek 9). Ve většině případů se čéška během zavádění nástroje mírně pohne mediálně nebo laterálně. Drážka v patelofemorálním kloubu obvykle vede jehlu trokaru do správné polohy automaticky.

Obr. 8b Poloha byla potvrzena v obou rovinách pomocí skiaskopie a v případě potřeby korigována. Trokarová jehla je poté nahrazena porézním vodicím drátem, vodicím drátem, který prochází středovým otvorem vodícího drátu a jehož hrot je vložen do proximální metafýzy tibie, aby byla zajištěna správná poloha.

Obrázek 8c Když je vodicí drát v suboptimální poloze, lze použít druhý vodicí drát k provedení mírných úprav v lepší poloze skrz porézní vodicí drát, až do maximální délky 4,3 mm. Alternativně může být snazší začít s vodicím drátem a umístit jej bez pomoci do optimálního bodu vstupu. Zaváděcí nástroj s vodicím drátem se poté nasune přes vodicí drát.

⑤ Rozšíření prodloužené míchy

Obr. 9a Otevření dřeňové dutiny z ideálního vstupního bodu je kritickým krokem v chirurgickém postupu. V anteroposteriorní rovině se jedná o mediální aspekt laterální tibiální ostruhy. V laterální rovině se správný vstupní bod nachází na přechodu mezi kloubní plochou a přední kůrou.

Obr. 9b Správná poloha vodícího drátu je v rovině s tibiální osou v předozadní rovině a v laterální projekci co nejblíže rovnoběžně s přední kůrou mozkovou. Vodicí drát má tendenci se pohybovat dozadu.

Obrázek 9c V případech, kdy špendlík nebo hřeb nelze zavést správně, zablokování hřebu nebo špendlíku pomáhá navést hřeb do správné polohy. 

Blokovací hřeby se používají v širší oblasti metafýzy, když vodicí drát nebo hřeb nelze vycentrovat rovnoběžně s podélnou osou kosti nebo když během zavádění hřebu zůstává vychýlení zlomeniny v jedné nebo obou rovinách.

Obrázek 10 V této fázi se doporučuje, aby byla sestava rukojeti připevněna ke kondylu femuru pomocí 3,2 mm vodícího drátu. Tím se zabrání výstupu sestavy z tibie.

Obrázek 11 Dutý vrták o průměru 12,0 mm se umístí skrz vnitřní ochranné pouzdro a dolů vodicím drátem ke kosti. Dřeňový kanál se otevře vrtáním do hloubky 8-10 cm a do proximální tibie se zavede vodicí drát s kuličkovým koncem.

⑥ Redukce zlomenin

Obrázek 12a V této fázi zlomeninu resetujeme.

Obrázek 12b V závislosti na umístění zlomeniny a její morfologii lze k dosažení správného zarovnání použít různé redukční nástroje, jako jsou perkutánní klipy, retraktory, dlahy s malými fragmenty a blokovací šrouby. Při repozici zlomeniny proximální tibie, někdy i pomocí dalších implantátů, před otevřením dřeňového kanálu vrtáním. Vystružovací tyč se posune distálně a zavede se do středu distální metafýzy tibie. Po přemístění se určí délka a průměr hřebu. V případě potřeby zvětšete tibiální kanál na požadovaný průměr vystružováním v krocích po 0,5 mm. Otvor v rukojeti ochranného pouzdra umožňuje proplachování a odsávání nečistot ze spoje během vystružování. Pokud je to možné, doporučuje se použít hřebík o minimálním průměru 10 mm. Zajišťovací šroub 5,0 mm pro tento typ hřebu je odolnější vůči selhání než zajišťovací šroub 4,0 mm používaný pro jemnější hřebíky. Délka nitrodřeňových hřebů se obvykle určuje pomocí fluoroskopického pravítka.

⑦Zaveďte intramedulární hřeb

Obr. 13a Zavedení hřebu přes vystružovací tyč pod skiaskopií. Všimněte si, že zaváděcí rukojeť pro suprapatellární hřeb je delší než rukojeť pro infrapatelární hřeb, protože vzdálenost od kožní incize ke vstupnímu bodu tibiálního hřebu je také delší.

Obrázek 13b Vezměte prosím na vědomí, že ohyb (Herzogova křivka) na proximálním konci nitrodřeňového hřebu nelze zavést vnitřním kovovým ochranným pouzdrem. Před zavedením hřebu je proto nutné ze sestavy rukojeti odstranit vnitřní ochranný návlek (b; viz část 'Chyby, nebezpečí a komplikace'). Zkontrolujte konečnou polohu nitrodřeňového hřebu v předozadním a bočním pohledu. Odstraňte vystružovací tyč. Pokud je třeba hřebík vyměnit, ponechte vystružovací tyč na místě a vložte do tyče nový hřebík. 5 mm značky na zaváděcí rukojeti ukazují hloubku zavedení implantátu do proximální tibie (obr. 14). (Obrázek 14)

⑧ Distální a proximální zamykání

Obrázek 14a Konfigurace proximálního a distálního zajištění závisí na specifických charakteristikách zlomeniny. Proximální zajištění lze provést pomocí zaměřovacího ramene. Distální uzamykání se provádí z volné ruky nebo pomocí rentgenkontrastní vrtačky. Volitelně může být použito zakončení, které zabraňuje prorůstání kosti do proximálního konce intramedulárního hřebu a usnadňuje pozdější odstranění implantátu. Zejména příliš vsazené hřebíky se snáze odstraní, když se použijí koncovky vhodné délky. Požadovaná délka koncovky se změří vložením značky na rukojeť nebo zavedením vodícího drátu přes cílicí rameno.

Obrázek 14b Špička vodícího drátu ukazuje proximální polohu intramedulárního hřebu. Šroub spojující cílicí rameno s hřebem je třeba odstranit, aby bylo možné vložit koncovku. Koncová krytka prochází skrz válec zaváděcí rukojeti. Zaváděcí rukojeť zůstává na svém místě. Tím se zarovná koncovka s horní částí intramedulárního hřebu a zabrání se její ztrátě v koleni. Zavedení vodícího drátu skrz válcovou koncovku do proximálního konce hřebu také pomáhá navést koncovku do její správné polohy na proximálním konci intramedulárního hřebu. Na konci procedury by se měl opláchnout sterilní fyziologický roztok, aby se smyly zbývající částice nečistot.

04. Upozornění

Bezpečnostní opatření pro chirurgické operace

- V případech již existující osteoartrózy může omezený pohyb pately bránit v přístupu ke kloubu. Incize proximální části mediálního nebo laterálního podpůrného pásu z mediální strany usnadňuje zavedení trokarového čepu.

- Ipsilaterální kolenní protéza není striktní kontraindikací suprapatellárního přichycení. Upozorňujeme však, že nemusí být možné dosáhnout obvyklého výchozího bodu postupu hřebování proximální tibie.

- U zlomenin s kloubní extenzí lze zavést další šrouby k znehybnění součásti kloubní zlomeniny. Doporučuje se, aby byly tyto šrouby umístěny před zavedením hřebu, aby se zabránilo sekundárnímu posunutí kloubní zlomeniny.

Úvahy o zlomenině proximální tibie

Zlomeniny proximální tibie jsou nejobtížnější zlomeniny tibie na hřebíky a vyžadují přesné vstupní body (jak je popsáno výše). Tyto zlomeniny by měly být před přibíjením redukovány, aby se čelily deformačním silám a maximalizovaly úspěch. V některých případech povede správné umístění postižené končetiny do polonatažené polohy a získání přesného vstupního bodu a umístění hřebu s dřeňovým kanálem do koronální a sagitální osy ke správnému vyrovnání tibie po přibití hřebu.

Ve většině případů je však k dosažení a udržení uspokojivé repozice těchto zlomenin vyžadován určitý redukční manévr. Pokud je linie lomu jednoduchá a úhlová, lze k dosažení a udržení resetu během přibíjení použít jednoduché špičaté resetovací svorky nebo koaptační svorky umístěné perkutánně. Pokud je svorka neadekvátní nebo se rovina zlomeniny nehodí k sevření, mohou pylové nebo blokovací šrouby pomoci zabránit posunutí a nesprávné poloze (obrázek 15). Tyto šrouby jsou umístěny za požadovanou polohou hřebu na laterálním pohledu a laterálně od požadované polohy hřebu na předozadním pohledu. Správné umístění těchto šroubů pro dobrý reset může být náročné.

Obr. 15 Zajišťovací šrouby umístěné na vnější straně požadované dráhy hřebu v předním a zadním pohledu (a) a za požadovanou dráhu hřebu v bočním pohledu (b), které působí proti deformačním silám

Další velmi účinnou technikou je dočasná fixace zlomeniny v anatomické poloze (obr. 16). Obvykle malá fragmentová tubulární dlaha se dvěma nebo třemi samostatnými kortikálními zajišťovacími šrouby udrží zlomeninu redukovanou během přípravy kořenového kanálku a zavádění hřebu. Deska bude ovládat obě posunutí. Dlaha by měla být ponechána na místě, dokud neexistuje žádná pevná mezera, aby se zabránilo ztrátě redukce, ke které obvykle dochází po odstranění dlahy. Tato dlaha s jedním kortikálním šroubem není tuhá a neovlivní relativní stabilitu hřebu. Techniku ​​resetovací dlahy lze použít pro otevřené i uzavřené zlomeniny.

Obrázek 16 Lze získat malou uzamykací dlahu s jedním kortikálním šroubem a udržovat ji v anatomické repozici. Ve většině případů by měla být deska po přibití ponechána na místě. a Počáteční valgózní deformita zlomeniny proximální tibie. b Malá dlaha na zlomeninu s jedním kortikálním šroubem se umístí mediálně, aby se dosáhlo a udrželo repozice zlomeniny během hřebování. c Dlaha se po přibití neodstraní, protože poskytuje dodatečnou stabilitu

Nesouosost, nebezpečí a komplikace

- Intraoperační posunutí ochranného pouzdra může vést k poškození chrupavky a intraartikulárních struktur kolenního kloubu (obrázek 17). Ochranné pouzdro musí být znovu zcela nasazeno.

- Mírné naklonění ochranného pouzdra může zhoršit vytažení hlavy výstružníku. Fluoroskopie pomáhá identifikovat problém. Problém vyřeší opětovné nastavení ochranného pouzdra (obr. 18)

- Uzamčení hřebu: Implantát se může zaseknout v kovové objímce v proximálním ohybu (Herzogova křivka). Pro konečné zavedení hřebu je třeba odstranit kovovou trubici a ponechat pouze vnější pouzdro z měkkého plastu. Když se hřeb zasekne, je potřeba jej znovu zcela vyjmout a implantát znovu zavést po vyjmutí kovové kanyly pouze plastovou kanylou.

Obrázek 17 Vytažení ochranného návleku bez skiaskopického pozorování může vést k poranění kolene

Obrázek 18 a Naklonění nebo náhodné naklonění ochranného pouzdra může bránit vyjmutí výstružníku, protože hlava výstružníku se může zaseknout. b Fluoroskopická kontrola s korekcí vyrovnání umožňuje odstranění hlavy výstružníku. c Hlavu výstružníku lze vyjmout, pokud není na svém místě. d Hlavu výstružníku lze odstranit, pokud není hlava výstružníku na svém místě.

Reference

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellární hřebování zlomenin tibie. Oper Orthop Traumatol. říjen 2020;32(5):440-454.