Tibiální zlomeniny, suprapatelární technika intramedulárního nehtu

Technika intramedulárního přibíjení pro tibiální zlomeniny: prostřednictvím suprapatelárního přístupu s kolenem ohýbaným při 20-30 ° a specifickou ochrannou trubicí pro ochranu intraartikulárních struktur.

01.Tibiální intramedulární přibíjení: Přístup a zarovnání, bolest předního kolena

Chirurgický přístup pro intramedulární přibíjení tibiálních zlomenin je důležitý pro vložení intramedulárního hřebíku přes správný vstupní bod, minimalizaci poškození intraartikulárních kolenních struktur a k dosažení optimálního přemístění zlomenin a správné vstup nehtů.

Klasickými přístupy pro zlomeniny tibiálních stonků jsou střední infrapatelární nebo parapatelární přístupy. Ačkoli jsou tyto přístupy indikovány pro zlomeniny střední části, pooperační valgus, přední nebo syndesmotické deformity se často vyskytují ve více proximálních zlomeninách.

Hlavní příčinou malignigmentu v proximálních tibiálních zlomeninách je deformita způsobená tažením šlachy kvadricepsu během flexe kolena a mechanickým konfliktem mezi špičkou nehtu a zadní tibiální kůrou během inzerce implantátu. Patella také zabraňuje axiálnímu vstupu nehtu v sagitální rovině (obr. 1A, B). Dalším běžným způsobem vstupu do bodu je proto mediální parapatelární řez, který má za následek mírně mediální vložení nehtů (obr. 1C a 2). Když hřebík vstupuje do intramedulárního kanálu distálně od zlomeniny, proximální část je nakloněna do exostózy (obr. 2). Nakonec klidné napětí svalů přední komory mírně přispívá k ektropionu (obr. 3).

Obrázek 1 A, B Použití konvenčního infrapatelárního přístupu, patella zabraňuje axiálnímu vstupu nehtu, což má za následek společnou deformitu předního apikálního sagitálního zarovnání a ekonového koronálního zarovnání.

Obrázek 2 se blíží vstupním bodu prostřednictvím mediálního parapatelárního řezu vede k mírně mediálnímu vložení laterálního nehtů. Když hřebík vstupuje do medulárního kanálu distálně od zlomeniny (A), proximální část je nakloněna do světlice (B)

Obr. 3 klidové napětí předního svalového kompartmentu (A) vytváří jemné ektopické uspořádání (B)

Přibití holenní kosti do prodlouženější polohy pomáhá vyhnout se komplikacím spojeným s těžkou intraoperační flexí kolen. Technika popsala Gelbke, Jakma et al. v roce 2010 a získal popularitu v posledních letech, protože přibíjení holenní kosti v téměř rovné poloze končetin zjednodušuje manipulaci a přemístění zlomeniny. Fluoroskopie se stala technicky snazší provádět. Bylo hlášeno, že doba fluoroskopie pro suprapatelární přibíjení je výrazně kratší než pro infrapatelární přibíjení. Kromě toho je úhel inzerce nehtu (v sagitální rovině) paralelnější s podélnou osou holenní kosti s tímto přístupem než s infrapatelárním přibíjením; To zabraňuje mechanickému střetu mezi špičkou nehtu a zadní kůrou, což usnadňuje redukci zlomenin.

Pooperační bolest předních kolen je relevantní problém. Bolest předního kolen byla hlášena u 50-70% pacientů se zlomeninami, přičemž pouze 30% pacientů trpí úlevou od bolesti po odstranění koncové desky. Odhaduje se, že tvorba jizvy související s přístupem patelární šlachy a Hoffova tuková podložka je potenciálním zdrojem pooperační bolesti kolene. Kromě toho se suprapatelární přístup vyhýbá tradičnímu řezu oddělování větve patelární větve saphenous nervu, která zabraňuje necitlivosti předního kolena a otupělému pocitu (obrázek 4). Zdá se, že procházení hřebíkem skrz šlachu čtyřhlavého se, a tím ponechává patelární šlachu, významně snižuje rychlost pooperační bolesti kolena.

Obr. 4 Vztah mezi saphenous nervem a různými přístupy k hřebíku Tibialis OBIQUA

Vzhledem k příznivému výsledku proximálních zlomenin byly indikace v klinické praxi rozšířeny na všechny zlomeniny.

Potenciální problémy s intramedulárním přibíjení v suprapatelárním přístupu:

- Může nechat vyčistit zbytky v kolenním kloubu. Klinické zkušenosti s retrográdním femorálním přibíjením však neprokázaly žádné krátkodobé ani dlouhodobé nepříznivé účinky.

- Jak je implantát odstraněn po uzdravení zlomeniny? Ačkoli je technicky možné odstranit intramedulární hřebík suprapatelárním přístupem, technika je náročná a většina chirurgů dává přednost odstranění intramedulárního hřebíku prostřednictvím infrapatelárního přístupu.

02. Kdy by měl být použit suprapatelární intramedulární hřebík?

Výhody

- Polositelná poloha kolena usnadňuje manipulaci a redukci zlomenin uvolňováním svalových sil a zadržení během vložení nehtů.

- Nižší riziko pooperačního malaligmentu proximálních, segmentových a distálních zlomenin ve srovnání s tradičními technikami

- Naing je technicky snazší provádět

- Naing je proveditelný jako 'Postup pro jednoho chirurga '.

- zkrácená doba fluoroskopie

- Žádné poškození patelární šlachy a menší incidence náklonné bolesti předního kolena

- Snadnější provádění v postupu více týmů, jako u polytrauma.

Nevýhody

- Riziko poškození chrupavky kolena a jiných intraartikulárních struktur

- Zvýšené riziko infekce kolena

- Odstranění implantátu může vyžadovat odlišný přístup

Indikace

- Extra artikulární zlomeniny proximální holenní kosti (typ AO 41a)

- Jednoduché rozmnožené zlomeniny tibiální diafýzy (typ AO 42A-C)

- Segmentová zlomenina tibiální diafýzy (typ AO 42C)

-Extraartikulární a jednoduché intraartikulární distální prodloužení zlomeniny distální holenní kosti (typy AO 43A a C1)

- Plovoucí koleno

Kontraindikace

- Gustilo stupeň 3C otevřené zlomeniny holenní holenní kosti z důvodu zvýšeného rizika infekce kloubů, ačkoli zvýšené riziko infekce kloubu nebylo hlášeno v otevřených zlomeninách

- Těžká slza měkkých tkání, kontaminace nebo infekce v suprapatelární oblasti

- Ipsilaterální protéza kolena (relativní kontraindikace)

- Fusion kolena

- Hyperextension kolena> 20 °

- Ipsilaterální zlomenina tibiální plošiny zahrnující vstupní bod nehtu je relativní kontraindikace

- Implantáty brání vstupnímu bodu nehtu

- Ipsilaterální zlomenina patelly (relativní kontraindikace)

03. Chirurgické metody

① Pozice a perspektiva těla

Obr. 5 Pacient leží na zádech na radiolucentním stole, který umožňuje polohu rozdělené nohy. Zlomená končetina je ponechána volně visící a pod kolenním kloubem (A) je umístěn svit 

(b). C-ramene je umístěno na opačné straně. Neovlivněná noha je snížena o 10-30 ° od horizontální, aby se zajistilo správné zobrazování v postranní poloze.

② Zjistěte, že pravý vstupní bod jehly

Obrázek 6 Tento přístup je poznamenán šachtou patelly, tibiální tuberozitou a přední tibiální kůrou. Výřez podélné kůže o 2 cm je proveden 1-1,5 cm proximálně k nadřazené základně patelly. Šlacha kvadricepsu je vystavena a podélný řez střední linie se provádí ve směru vláken šlachy. Otevře se suprapatelární výkres a prsty chirurga vstupují do kolenního kloubu z pod patelly, aby vyhodnotili snadnost přístupu. Mírné prodloužení končetiny může usnadnit přístup k Kneecap. Vložení navíječe Langenbeck pro mírné zvýšení patelly může také zvýšit přístup. Pokud je kloubní prostor velmi úzký a instrumentace je obtížné, může být mediální nebo boční podpůrné pásmo nařezáno k němu, aby se patella polohodila na jednu stranu.

③ Protekce chrupavky

Obrázek 7 Ochrana patellofemorální chrupavky před zraněním souvisejícím s chirurgicky je jedním z hlavních cílů chirurgického zákroku. Proto musí být během vložení přístroje a nehtů používány ochranné rukávy. Mezi přístroje pro transartikulární přístup patří rukojeti vložení, vnější (měkké) a vnitřní (kovové) ochranné rukávy, kolíky trokaru a průvodce porézními dráty. Jehla trokaru je sestavena s ochranným rukávem a rukojetí vložení. Knoflík na horní části inzerce zabraňuje náhodnému uvolnění sestavy rukojeti

④ Vložte vodidlo a upravte polohu

Obrázek 8a Sestava rukojeti je vložena pod patella přes patellofemorální kloub směrem k požadovanému vstupnímu bodu na holenní kosti (obrázek 9). Ve většině případů se patella během inzerce nástroje pohybuje mírně mediálně nebo laterálně. Drážka v patellofemorálním kloubu obvykle automaticky vede jehlu trokaru do správné polohy.

Obr. 8b Poloha byla potvrzena v obou rovinách s použitím fluoroskopie a v případě potřeby korigována. Jehla trokaru je poté nahrazena porézním vodítkem, vodicímudeire, který prochází středovým otvorem vodítka a jehož špičkou je vloženo do proximální tibiální metafýzy, aby byla zajištěna správná poloha.

Obrázek 8c Je -li směrnice v suboptimální poloze, lze druhý vodicí lišta použít k mírnému úpravě v lepší poloze prostřednictvím porézního vodítka až do maximálně 4,3 mm jako alternativu, může být snazší začít s vodítkem a umístit, který není na základě optimálního bodu vstupu. Inzerční nástroj s vodítkem je poté sklouznut přes směrnic.

⑤ Rozšíření medulla oblongata

Obr. 9a Otevření medulární dutiny z ideálního vstupního bodu je kritickým krokem v chirurgickém zákroku. V anteroposteriorské rovině je to mediální aspekt laterální tibiální ostrohy. V boční rovině je správný vstupní bod umístěn při přechodu mezi kloubním povrchem a přední kůrou.

Obr. 9b Správná poloha vodicího proudu je v souladu s tibiální osou v anteroposteriorské rovině a co nejblíže k rovnoběžně s přední kůrou v laterální projekci. Skutečnost má tendenci se pohybovat dozadu.

Obrázek 9c v případech, kdy nelze správně vložit kolík nebo hřebík, blokování hřebíku nebo špendlíku pomáhá vést hřebík do správné polohy. 

Blokování nehtů se používají v širší metafyzální oblasti, když vodítek nebo hřebík nelze soustředit paralelně s podélnou osou kosti nebo když zlomeniny v jedné nebo obou rovinách zůstávají během inzerce nehtů.

Obrázek 10 V této fázi se doporučuje, aby byla sestava držadla připevněna na femorální kondyl pomocí 3,2 mm vodicího drátu. To zabraňuje sestavení v odchodu z holenní kosti.

Obrázek 11 12,0 mm dutý vrták je umístěn přes vnitřní ochranný rukáv a dolů přes vodicí list k kosti. Medulární kanál je otevřen vrtáním do hloubky 8-10 cm a do proximální holenní kosti je vložen vodicí vodidlo.

⑥ Snížení zlomenin

Obrázek 12A V této fázi jsme resetovali zlomeninu.

Obrázek 12b V závislosti na umístění zlomeniny a její morfologii lze k dosažení správného zarovnání použít řadu redukčních nástrojů, jako jsou perkutánní klipy, navíječe, malé fragmentové destičky a blokovací šrouby. V redukci proximální tibiální zlomeniny, někdy i s pomocí dalších implantátů, před otevřením medulárního kanálu vrtáním. Vyhodnocovací tyč je distálně pokročilý a vložen do středu distální tibiální metafýzy. Po přemístění se stanoví délka a průměr nehtu. V případě potřeby zvětšete tibiální kanál na požadovaný průměr vyhrožováním v přírůstcích 0,5 mm. Otvor v rukojeti ochranného rukávu umožňuje proplachování a sání zbytků z kloubu během vytočení. Pokud je to možné, doporučuje se použít hřebík s minimálním průměrem 10 mm. Zamykací šroub 5,0 mm pro tento typ nehtu je odolnější vůči selhání než 4,0 mm uzamykací šroub používaný pro jemnější nehty. Délka intramedulárních nehtů se obvykle určuje fluoroskopickým pravítkem.

⑦ Insert Intramedullary Nail

Obr. 13A vkládání nehtů přes fluoroskopii. Všimněte si, že rukojeť vložení pro suprapatelární hřebík je delší než u infrapatelárního hřebíku, protože vzdálenost od řezu kůže k vstupnímu bodu tibiálního hřebíku je také delší.

Obrázek 13b Uvědomte si, že ohyb (křivka Herzog) na proximálním konci intramedulárního nehtu nelze vložit přes vnitřní kovový ochranný rukáv. Proto musí být vnitřní ochranný rukáv odstraněn ze sestavy držadla před vložením hřebíku (b; viz oddíl 'chyby, nebezpečí a komplikace '). Zkontrolujte konečnou polohu intramedulárního hřebíku v předních a bočních pohledech. Vyjměte vystruhací tyč. Pokud je třeba hřebík vyměnit, nechte vysušující tyč na místo a vložte nový hřebík do tyče. 5 mm značení na rukojeti inzerce označují hloubku inzerce implantátu do proximální holenní kosti (obr. 14). (Obrázek 14)

⑧ Distální a proximální uzamčení

Obrázek 14a konfigurace proximálního a distálního blokování závisí na specifických charakteristikách zlomenin. Proximální uzamčení lze dosáhnout zaměřené paží. Distální zamykání se provádí na volné ruce nebo pomocí průvodce radiopaktním vrtacím. Volitelně může být použita koncová čepice, která zabraňuje růstu kosti do proximálního konce intramedulárního nehtu a usnadňuje pozdější odstranění implantátu. Zejména se přehnané nehty snáze odstraní, když se používají koncové uzávěry vhodné délky. Požadovaná délka koncového uzávěru se měří vložením značky do rukojeti nebo vložením vodicího drátu přes cíl.

Obrázek 14b Špička vodicíhodeiru označuje proximální polohu intramedulárního hřebíku. Pro vložení koncového uzávěru je třeba odstranit šroub spojující cíl k hřebíku. Koncová čepice prochází hlavně rukojeti vložení. Popisovač vložení zůstává na místě. Toto zarovná koncovou čepici s horní částí intramedulárního hřebíku a zabraňuje jeho ztrátě v koleni. Vložení vodicího proudu přes čepici hlavně do proximálního konce nehtu také pomáhá vést koncovou čepici do jeho správné polohy v proximálním konci intramedulárního hřebíku. Na konci postupu by měl být propláchnut sterilní fyziologický roztok, aby se odplatil zbývající částice zbytků.

04. Upozornění

Opatření pro chirurgické operace

- V případech již existující osteoartrózy může omezený patelární pohyb zabránit přístupu kloubů. Řez proximální části mediálního nebo laterálního podpůrného pásma ze střední strany usnadňuje vložení trokarového kolíku.

- Ipsilaterální protéza kolena není přísnou kontraindikací k suprapatelárnímu připínání. Všimněte si však, že nemusí být možné získat přístup k obvyklému výchozímu bodu proximálního postupu tibiálního přibíjení.

- Ve zlomeninách s kloubním prodloužením mohou být vloženy další šrouby, aby se znehybnila složka kloubní zlomeniny. Doporučuje se, aby tyto šrouby byly umístěny před vložením nehtů, aby se zabránilo sekundárnímu posunutí kloubní zlomeniny.

Úvahy o zlomeninách proximální holenní kosti

Proximální tibiální zlomeniny jsou nejobtížnějšími tibiálními zlomeninami k hřebíku a vyžadují přesné vstupní body (jak je popsáno výše). Tyto zlomeniny by měly být sníženy před přibíjením, aby se potlačily jakékoli deformující síly a maximalizovaly úspěch. V některých případech bude správné umístění postižené končetiny do polostakované polohy a získání přesného vstupního bodu a umístění hřebíku s medulárním kanálem do koronálního a sagitální osy po přibíjení po přibití.

Ve většině případů je však k získání a udržení uspokojivého přemístění těchto zlomenin nutný určitý redukční manévr. Pokud je zlomeninová čára jednoduchá a šikmá, lze k získání a udržování resetování během přibíjení použity jednoduché špičaté resetování svorky nebo koaptační svorky, umístěné perkutánně. Pokud je svorka nedostatečná nebo se zlomeninová rovina nehodí k upínání, pylu nebo blokování šroubů, může pomoci zabránit posunutí a slavnostním použití (obrázek 15). Tyto šrouby jsou umístěny za požadovanou polohu nehtu na bočním pohledu a boční k požadované poloze nehtu v pohledu předního zadního. Správné umístění těchto šroubů pro dobrý resetování může být náročné.

Obr. 15 Uzamykací šrouby umístěné na vnější straně požadované dráhy nehtů v přední a zadních pohledech (A) a za požadovanou cestou nehtů v bočním pohledu (b), která působí proti deformačním silám

Další velmi účinnou technikou je dočasná fixace zlomeniny v anatomické poloze (obr. 16). Obvykle malá fragmentová trubková deska se dvěma nebo třemi jednotlivými kortikálními uzamykatelnými šrouby drží zlomeninu sníženou během přípravy kořenového kanálu a vložení nehtů. Deska bude ovládat obě posuny. Destička by měla být ponechána na místě, pokud neexistuje žádná pevná mezera, aby se zabránilo ztrátě snížení, ke kterému obvykle dochází po odstranění desky. Tato deska s jedním kortikálním šroubem není tuhá a neovlivní relativní stabilitu hřebíku. Technika resetovací desky lze použít pro otevřené i uzavřené zlomeniny.

Obrázek 16 Lze získat a udržovat malou uzamykací desku s jedním kortikálním šroubem v anatomickém přemístění. Ve většině případů by měla být deska po přibití ponechána na místě. počáteční valgusová deformita proximální tibiální zlomeniny. B Malá lomová deska s jedním kortikálním šroubem je umístěna mediálně, aby se získala a udržovala přemístění zlomenin během přibíjení. c Deska není po přibití odstraněna, protože poskytuje další stabilitu

Nesprávné vyrovnání, nebezpečí a komplikace

- Intraoperační posunutí ochranného rukávu může vést k poškození chrupavkových a intraartikulárních kolenních struktur (obrázek 17). Ochranný rukáv musí být plně vložen.

- Mírné naklonění ochranného rukávu může zhoršit extrakci hlavy reameru. Fluoroskopie pomáhá identifikovat problém. Opětovné upravení ochranného rukávu vyřeší problém (obr. 18)

- Lock-up na nehty: Implantát se může uvíznout v kovovém rukávu v proximálním ohybu (Herzogova křivka). Pro konečné vložení nehtů je třeba odstranit kovovou trubici a ponechat pouze vnější měkký plastový pouzdro. Když je hřebík zaseknutý, musí být znovu zcela odstraněn a implantát znovu vložen po odstranění kovové kanyly pouze plastovou kanylou.

Obrázek 17 Stažení ochranného rukávu bez fluoroskopického pozorování může vést k poranění kolena

Obrázek 18 A naklápěcí nebo náhodné naklonění ochranného pouzdra může narušit odstranění výstružníků, protože hlava výstružníků se může zaseknout. B A fluoroskopická inspekce s korekcí zarovnání umožňuje odstranění hlavy výstružníků. c Hlava exameru může být odstraněna, pokud hlava výstružníků není na svém místě. D hlava výstružníků může být odstraněna, pokud hlava výstružníků není na svém místě.

Reference

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatelární přibíjení zlomenin holenní kosti. Traumatol operace. 2020 říjen; 32 (5): 440-454.