Blauzdikaulio lūžiai, suprapatelinė intramedulinio nago technika

Intramedulinė vinių įkalimo technika blauzdikaulio lūžių atveju: per suprapatelinį, transartikulinį priartėjimą keliui sulenkus 20-30° kampu ir specialiu apsauginiu vamzdeliu, apsaugančiu intraartikuliarines struktūras.

01.Intramedulinis blauzdikaulio nagų klijavimas: prieiga ir išlyginimas, priekinio kelio skausmas

Chirurginė prieiga prie blauzdikaulio lūžių intramedulinio vinio įkalimo yra svarbi siekiant įkišti intramedulinį nagą per teisingą įėjimo tašką, sumažinti intrasąnarinių kelio struktūrų pažeidimus ir pasiekti optimalų lūžio padėtį bei tinkamą nago patekimą.

Klasikiniai blauzdikaulio kamieno lūžių gydymo būdai yra vidurinis infrapatelinis arba parapatelarinis metodas. Nors šie metodai yra skirti vidurinės dalies lūžiams, pooperacinės valgus, priekinės ar sindesminės deformacijos dažnai atsiranda proksimaliniuose lūžiuose.

Pagrindinė proksimalinio blauzdikaulio lūžių pažeidimo priežastis yra deformacija, kurią sukelia keturgalvio raumens sausgyslės tempimas lenkiant kelius ir mechaninis konfliktas tarp nago galiuko ir užpakalinės blauzdikaulio žievės implanto įvedimo metu. Girnelė taip pat neleidžia ašiniam nago patekimui į sagitalinę plokštumą (1a, b pav.). Todėl kitas paplitęs būdas patekti į tašką yra per medialinį parapateliarinį pjūvį, dėl kurio nagas šiek tiek įkišamas iš vidurio į šoną (1c ir 2 pav.). Kai nagas patenka į intramedulinį kanalą distaliai nuo lūžio, proksimalinė dalis pakreipiama į egzostozę (2 pav.). Galiausiai priekinės kameros raumenų ramybės įtampa šiek tiek prisideda prie ektropiono (3 pav.).

1 pav. a, b Taikant įprastą infrapatelinį metodą, girnelė neleidžia ašiniu būdu patekti į nagą, todėl susidaro bendra priekinio viršūninio sagitalinio išsilyginimo ir ektropinio vainikinio išlyginimo deformacija.c Intramedulinis nagų išlyginimas buvo atliktas taikant parapatelarinį metodą.

2 pav. Priartėjus prie įėjimo taško per medialinį parapateliarinį pjūvį, nagas įkišamas šiek tiek medialiniu ir šoniniu. Kai nagas patenka į meduliarinį kanalą distaliai nuo lūžio (a), proksimalinė dalis pakreipiama į iškyšą (b)

3 pav. Priekinio raumenų skyriaus ( a ) ramybės įtampa sukuria subtilų negimdinį išdėstymą ( b )

Blauzdikaulio prikalimas į labiau ištiestą padėtį padeda išvengti komplikacijų, susijusių su sunkiu intraoperaciniu kelio lenkimu. Šią techniką aprašė Gelbke, Jakma ir kt. 2010 m. ir pastaraisiais metais išpopuliarėjo, nes blauzdikaulio įkalimas beveik tiesioje galūnės padėtyje supaprastina lūžių manipuliavimą ir padėties perkėlimą. Fluoroskopija tapo techniškai lengviau atliekama. Pranešama, kad fluoroskopijos laikas, kai įkalamas suprapatelinis vinis, yra žymiai trumpesnis nei infrapatelinio nagų įkalimo. Be to, naudojant šį metodą nago įvedimo kampas (sagitalinėje plokštumoje) yra lygiagretesnis išilginei blauzdikaulio ašiai, nei naudojant infrapatelinį vinį; tai apsaugo nuo mechaninio susidūrimo tarp nago galiuko ir užpakalinės žievės ir taip palengvina lūžių mažinimą.

Pooperacinis priekinio kelio skausmas yra aktuali problema. Priekinis kelio skausmas pasireiškė 50–70 % lūžius patyrusių pacientų, tik 30 % pacientų skausmas palengvėjo pašalinus galinę plokštelę. Apskaičiuota, kad su prieiga susijęs girnelės sausgyslės ir Hoffa riebalų pagalvėlės randų susidarymas yra galimas pooperacinio kelio skausmo šaltinis. Be to, taikant suprapatellarinį metodą išvengiama tradicinio pjūvio, kai nupjaunama stuburo nervo girnelės šaka, taip išvengiama priekinio kelio tirpimo ir nuobodulio pojūčio (4 pav.). Atrodo, kad nago perkėlimas per keturgalvio raumens sausgyslę ir taip paliekant nepažeistą girnelės sausgyslę žymiai sumažina pooperacinio kelio skausmo dažnį.

4 pav. Ryšys tarp juosmens nervo ir skirtingų priėjimų prie blauzdikaulio įstrižo nago

Dėl palankių proksimalinių lūžių baigties klinikinėje praktikoje indikacijos buvo išplėstos į visus lūžius.

Galimos problemos, susijusios su intrameduliniu vinių įkalimu naudojant suprapatelinį metodą:

- Kelio sąnaryje gali likti šlifavimo nuolaužų. Tačiau klinikinė retrogradinio šlaunikaulio vinių įkalimo patirtis neparodė jokio trumpalaikio ar ilgalaikio nepageidaujamo poveikio.

– Kaip sugijus lūžiui pašalinamas implantas? Nors techniškai įmanoma pašalinti intramedulinį nagą taikant suprapatellarinį metodą, šis metodas yra sudėtingas ir dauguma chirurgų pageidauja pašalinti intramedulinį nagą naudojant infrapatelinį metodą.

02. Kada reikia naudoti suprapatelinį intramedulinį nagą?

Privalumai

- Pusiau ištiesta kelio padėtis palengvina lūžių manipuliavimą ir sumažinimą atpalaiduojant raumenų jėgas ir sulaikant nagą.

- Mažesnė proksimalinių, segmentinių ir distalinių lūžių pooperacinių lūžių rizika, palyginti su tradiciniais metodais

- Vinių įkalimas techniškai lengviau atliekamas

- Vinių įkalimas yra įmanomas kaip 'vieno chirurgo procedūra'.

- Sutrumpintas fluoroskopijos laikas

- Nepažeista girnelės sausgyslė ir mažesnis priekinio kelio skausmai po nagų prikalimo

- Lengviau atlikti kelių komandų procedūroje, kaip ir su politrauma.

Trūkumai

- Kelio kremzlės ir kitų intraartikulinių struktūrų pažeidimo rizika

- Padidėjusi kelio infekcijos rizika

- Implanto pašalinimui gali prireikti kitokio požiūrio

Indikacijos

- Proksimalinio blauzdikaulio ekstrasąnariniai lūžiai (AO 41A tipas)

- Paprasti smulkinti blauzdikaulio diafizės lūžiai (AO 42A-C tipas)

- Segmentinis blauzdikaulio diafizės lūžis (AO 42C tipas)

- Ekstrasąnariniai ir paprasti intraartikuliniai distalinio blauzdikaulio išsiplėtimo lūžiai (AO 43A ir C1 tipai)

- Plaukiojantis kelias

Kontraindikacijos

- Gustilo 3C laipsnio atviri blauzdikaulio lūžiai dėl padidėjusios sąnarių infekcijos rizikos, nors apie padidėjusią sąnarių infekcijos riziką atvirų lūžių atveju nebuvo pranešta.

- Sunkus minkštųjų audinių plyšimas, užteršimas arba infekcija suprapatelinėje srityje

- Ipsilateralinis kelio protezas (santykinė kontraindikacija)

- Kelio suliejimas

- Kelio sąnario hipertenzija >20°

- Ipsilateralinis blauzdikaulio plokščiakalnio lūžis, apimantis nago įvedimo tašką, yra santykinė kontraindikacija

- Implantai, trukdantys patekti į nagą

- Ipsilateralinis girnelės lūžis (santykinė kontraindikacija)

03. Chirurginiai metodai

① Kūno padėtis ir perspektyva

5 pav. Pacientas guli ant spindinčio stalo, leidžiančio suskilusią koją. Sulaužyta galūnė paliekama laisvai kabėti, o po kelio sąnariu dedamas ritinys (a), kad būtų pasiektas 10–30° kelio lenkimas. 

(b). C formos rankena dedama priešingoje pusėje. Nepažeista koja nuleidžiama 10-30° nuo horizontalės, kad būtų užtikrintas tinkamas vaizdas šoninėje padėtyje.

② Raskite tinkamą adatos įvesties tašką

6 pav. Šis metodas pasižymi girnelės kotu, blauzdikaulio gumbu ir priekine blauzdikaulio žieve. 1-1,5 cm atstumu nuo viršutinio girnelės pagrindo daromas 2 cm išilginis odos pjūvis. Atidengiama keturgalvio raumens sausgyslė ir daromas vidurinės linijos išilginis pjūvis sausgyslių skaidulų kryptimi. Atidaroma suprapatelinė įduba ir chirurgo pirštai patenka į kelio sąnarį iš apačios girnelės, kad įvertintų prieinamumą. Nedidelis galūnės ištiesimas gali palengvinti prieigą prie kelio girnelės. Langenbeck įtraukiklis, skirtas šiek tiek pakelti girnelę, taip pat gali pagerinti prieigą. Jei sąnario tarpas labai siauras ir instrumentavimas sudėtingas, gali būti įpjauta vidurinė arba šoninė atramos juosta proksimaliai nuo jos, kad girnelė būtų pusiau išstumta į vieną pusę.

③ Kremzlių apsauga

7 pav. Girnelės šlaunies kremzlės apsauga nuo su chirurginiu būdu susijusių sužalojimų yra vienas iš pagrindinių chirurginės procedūros tikslų. Todėl įkišant instrumentą ir vinį būtina naudoti apsaugines įvores.a Transartikulinės prieigos instrumentai yra įvedimo rankenos, išorinės (minkštos) ir vidinės (metalinės) apsauginės movos, trokaro kaiščiai ir akytosios vielos kreiptuvai.b Įkišimo rankenos surenkamos su apsaugine mova ir išorine (minkšta) ir vidine (metaline) porine, apsaugine kreipiamuoju mova, ir a. Trokaro adata surenkama su apsaugine mova ir įkišimo rankena.b ​​Tvirtinimo rankena su šoninėmis ventiliacijos angomis. Įdėjimo rankenos viršuje esanti rankenėlė apsaugo nuo atsitiktinio rankenos bloko atsijungimo

④ Įstatykite kreipiamąją vielą ir sureguliuokite padėtį

8a pav. Rankenos mazgas įkišamas po girnelėmis per girnelės šlaunies sąnarį link norimo įėjimo taško ant blauzdikaulio (9 pav.). Daugeliu atvejų, įvedant instrumentą, girnelė šiek tiek pasislenka į vidurį arba į šoną. Griovelis girnelės šlaunies sąnaryje paprastai automatiškai nukreipia trokaro adatą į reikiamą padėtį.

8b pav. Padėtis buvo patvirtinta abiejose plokštumose naudojant fluoroskopiją ir prireikus pakoreguota. Tada trokaro adata pakeičiama akyta kreipiančia viela, kreipiančiąja viela, kuri praeina per centrinę kreipiančiosios vielos angą ir kurios galas įkišamas į proksimalinę blauzdikaulio metafizę, kad būtų užtikrinta teisinga padėtis.

8c pav. Kai kreipiančioji viela yra neoptimalioje padėtyje, galima naudoti antrą kreipiamąją viela, kad būtų galima šiek tiek pakoreguoti geresnę padėtį per porėtą kreipiamąją vielą, daugiausia iki 4,3 mm. Arba gali būti lengviau pradėti nuo kreipiančiosios vielos ir be pagalbos padėti ją optimalioje įėjimo vietoje. Tada įvedimo instrumentas su kreipiančiąja viela slysta per kreipiamąją vielą.

⑤ Pailgųjų smegenėlių išsiplėtimas

9a pav. Meduliarinės ertmės atidarymas iš idealaus įėjimo taško yra svarbus chirurginės procedūros žingsnis. Anteroposteriorinėje plokštumoje tai yra medialinis šoninio blauzdikaulio atšakos aspektas. Šoninėje plokštumoje teisingas įėjimo taškas yra perėjime tarp sąnarinio paviršiaus ir priekinės žievės.

9b pav. Teisinga kreipiamojo laido padėtis yra vienoje linijoje su blauzdikaulio ašimi priekinėje užpakalinėje plokštumoje ir šoninėje projekcijoje kuo arčiau lygiagrečios su priekine žieve. Kreipiamoji viela linkusi judėti atgal.

9c pav. Tais atvejais, kai kaiščio ar vinies nepavyksta tinkamai įkišti, vinies arba kaiščio užblokavimas padeda nukreipti vinį į tinkamą padėtį. 

Blokuojantys vinys naudojami platesnėje metafizės srityje, kai kreipiančiosios viela arba vinis negali būti centruotos lygiagrečiai išilginei kaulo ašiai arba kai įvedant nagą išlieka lūžio neatitikimas vienoje ar abiejose plokštumose.

10 paveikslas Šiame etape rekomenduojama rankenos mazgą pritvirtinti prie šlaunikaulio kaulo, naudojant 3,2 mm kreipiamąjį laidą. Tai neleidžia agregatui išeiti iš blauzdikaulio.

11 pav. 12,0 mm tuščiaviduris grąžtas įkišamas per vidinę apsauginę movą ir žemyn per kreipiamąją vielą iki kaulo. Smegenų kanalas atidaromas gręžiant 8-10 cm gyliu ir į proksimalinį blauzdikaulį įvedamas kreipiamasis laidas rutuliniu galu.

⑥ Lūžių sumažinimas

12a pav. Šiame etape iš naujo nustatome lūžį.

12b pav. Priklausomai nuo lūžio vietos ir jo morfologijos, tinkamam išlyginimui galima naudoti įvairius mažinimo įrankius, tokius kaip perodiniai spaustukai, įtraukikliai, mažų fragmentų plokštelės ir blokuojantys varžtai. Mažinant proksimalinį blauzdikaulio lūžį, kartais net papildomų implantų pagalba, prieš atidarant meduliarinį kanalą gręžiant. Perdirbimo strypas pastumiamas į priekį ir įkišamas į distalinės blauzdikaulio metafizės centrą. Pakeitus padėtį, nustatomas nago ilgis ir skersmuo. Jei reikia, išplėskite blauzdikaulio kanalą iki norimo skersmens, perpjovę 0,5 mm žingsniais. Apsauginės rankovės rankenos anga leidžia nuplauti ir išsiurbti šiukšles iš jungties perforavimo metu. Jei įmanoma, rekomenduojama naudoti ne mažesnio kaip 10 mm skersmens vinį. Šio tipo vinims skirtas 5,0 mm fiksavimo varžtas yra atsparesnis gedimui nei 4,0 mm fiksavimo varžtas, naudojamas smulkesniems vinims. Intramedulinių nagų ilgis dažniausiai nustatomas fluoroskopine liniuote.

⑦ Įkiškite intramedulinį nagą

13a pav. Vinio įkišimas per perpjovimo strypą fluoroskopijos metu. Atkreipkite dėmesį, kad suprapatellarinio nago įdėjimo rankena yra ilgesnė nei infrapatelinio nago, nes atstumas nuo odos pjūvio iki blauzdikaulio nago įvedimo taško taip pat yra ilgesnis.

13b pav. Atkreipkite dėmesį, kad lenkimo (Hercogo kreivės) proksimaliniame intramedulinio nago gale negalima įkišti per vidinę metalinę apsauginę movą. Todėl prieš įkišant vinį nuo rankenos mazgo reikia nuimti vidinę apsauginę įvorę (b; žr. skyrių 'Klaidos, pavojai ir komplikacijos'). Patikrinkite galutinę intramedulinio nago padėtį priekiniame-užpakaliniame ir šoniniame vaizde. Nuimkite plėstuvą. Jei vinį reikia pakeisti, palikite perpjovimo strypą vietoje ir įkiškite naują vinį į strypą. 5 mm žymės ant įdėjimo rankenos rodo implanto įterpimo gylį proksimaliniame blauzdikaulyje (14 pav.). (14 pav.)

⑧ Distalinis ir proksimalinis fiksavimas

14a pav. Proksimalinio ir distalinio fiksavimo konfigūracijos priklauso nuo konkrečių lūžio charakteristikų. Proksimalinį užrakinimą galima atlikti naudojant nukreipimo svirtį. Distalinis fiksavimas atliekamas laisva ranka arba naudojant rentgeno nepralaidų gręžimo kreiptuvą. Pasirinktinai gali būti naudojamas galinis dangtelis, kuris neleidžia kaului įaugti į proksimalinį intramedulinio nago galą ir palengvina vėliau implanto pašalinimą. Visų pirma, per daug įsmeigtus nagus lengviau nuimti, kai naudojami atitinkamo ilgio galiniai dangteliai. Norimas galinio dangtelio ilgis išmatuojamas uždedant ženklą ant rankenos arba įkišus kreipiamąjį laidą per nukreipimo svirtį.

14b pav. Kreipiamojo laido galiukas rodo proksimalinę intramedulinio nago padėtį. Norint įkišti galinį dangtelį, reikia nuimti varžtą, jungiantį nukreipimo svirtį su vinimi. Galinis dangtelis praeina per įkišimo rankenos cilindrą. Įdėjimo rankena lieka vietoje. Tai sulygiuoja galinį dangtelį su intramedulinio nago viršumi ir neleidžia jam prarasti kelio. Kreipiančiosios vielos įkišimas per cilindro galinį dangtelį į proksimalinį nago galą taip pat padeda nukreipti galinį dangtelį į tinkamą vietą proksimaliniame intramedulinio nago gale. Procedūros pabaigoje reikia nuplauti sterilų fiziologinį tirpalą, kad nuplautų visas likusias šiukšlių daleles.

04. Perspėjimai

Atsargumo priemonės atliekant chirurgines operacijas

- Esant osteoartritui, ribotas girnelės judėjimas gali trukdyti prieiti prie sąnario. Vidurinės arba šoninės atraminės juostos proksimalinės dalies įpjovimas iš medialinės pusės palengvina trokaro kaiščio įkišimą.

- Ipsilateralinis kelio protezas nėra griežta kontraindikacija susegti suprapatellar. Tačiau atminkite, kad gali būti neįmanoma pasiekti įprasto proksimalinio blauzdikaulio nagų įkalimo pradžios taško.

- Esant lūžiams su sąnario pratęsimu, gali būti įkišti papildomi varžtai, kad būtų imobilizuota sąnario lūžio dalis. Siekiant išvengti antrinio sąnario lūžio poslinkio, šiuos varžtus rekomenduojama įstatyti prieš įkišant vinį.

Proksimalinio blauzdikaulio lūžio svarstymai

Proksimaliniai blauzdikaulio lūžiai yra sunkiausiai įveikiami blauzdikaulio lūžiai ir reikalauja tikslių įėjimo taškų (kaip aprašyta aukščiau). Šie lūžiai turi būti sumažinti prieš įkalant vinis, kad būtų išvengta bet kokių deformuojančių jėgų ir maksimaliai pasisektų. Kai kuriais atvejais teisingai nustačius pažeistą galūnę pusiau ištiestoje padėtyje ir nustačius tikslų įėjimo tašką bei įdėjus nagą su meduliariniu kanalu į vainikinę ir sagitalinę ašį, blauzdikaulis po nagų įkalimo bus tinkamai išlygintas.

Tačiau daugeliu atvejų reikia atlikti tam tikrą mažinimo manevrą, kad šie lūžiai būtų tinkamai pakeisti. Jei lūžio linija yra paprasta ir kampuota, vinių atstatymui gauti ir palaikyti galima naudoti paprastus smailius atstatymo spaustukus arba perkutaninius spaustukus. Jei spaustukas yra netinkamas arba lūžio plokštuma nėra tinkama prispausti, žiedadulkės arba blokuojantys varžtai gali padėti išvengti poslinkio ir netinkamos padėties (15 pav.). Šie varžtai yra įdedami už norimos nagų padėties šoniniame vaizde ir į šoną nuo norimos nago padėties priekiniame-užpakaliniame vaizde. Tinkamas šių varžtų išdėstymas, kad būtų galima tinkamai atstatyti, gali būti sudėtinga.

15 pav. Fiksavimo varžtai, įtaisyti norimo vinies kelio išorėje priekyje ir gale (a) ir už norimo vinies kelio šoniniame vaizde (b), neutralizuojantys deformacijos jėgas

Kitas labai efektyvus būdas – laikinas lūžio fiksavimas anatominėje padėtyje (16 pav.). Paprastai mažo fragmento vamzdinė plokštelė su dviem ar trimis pavieniais žievės fiksavimo varžtais išlaikys lūžį, sumažintą ruošiant šaknies kanalą ir įvedant nagą. Plokštė valdys abu poslinkius. Plokštelė turi būti palikta vietoje tol, kol nėra fiksuoto tarpo, kad būtų išvengta sumažinimo praradimo, kuris paprastai atsiranda nuėmus plokštę. Ši plokštelė su vienu žievės varžtu nėra standi ir neturės įtakos santykiniam nago stabilumui. Atstatymo plokštelės technika gali būti naudojama tiek atviriems, tiek uždariems lūžiams.

16 pav. Galima gauti nedidelę fiksavimo plokštę su vienu žievės varžtu ir išlaikyti ją anatominėje padėtyje. Daugeliu atvejų plokštę reikia palikti įkalus vinimis. a Pradinė proksimalinio blauzdikaulio lūžio valgus deformacija. b Nedidelė lūžio plokštelė su vienu žievės sraigtu įdedama į vidurį, kad būtų užtikrinta ir palaikoma lūžio padėtis kalimo metu. c Įkalus vinimis plokštelė nenuimama, nes suteikia papildomo stabilumo

Netinkamas išdėstymas, pavojai ir komplikacijos

- Apsauginės movos poslinkis operacijos metu gali pažeisti kremzlę ir sąnarines kelio struktūras (17 pav.). Apsauginė mova turi būti visiškai vėl įdėta.

- Nedidelis apsauginės movos pakreipimas gali pabloginti slankiklio galvutės ištraukimą. Fluoroskopija padeda nustatyti problemą. Pakartotinis apsauginės movos sureguliavimas išspręs problemą (18 pav.)

- Nagų užfiksavimas: implantas gali įstrigti metalinėje įvorėje ties proksimaliniu lenkimu (Hercogo kreivė). Norint galutinai įkišti nagą, reikia nuimti metalinį vamzdelį, paliekant tik išorinę minkšto plastiko įvorę. Kai nagas įstrigo, jį vėl reikia visiškai išimti ir implantą vėl įdėti išėmus metalinę kaniulę tik per plastikinę kaniulę.

17 pav. Apsauginės rankovės ištraukimas be fluoroskopinio stebėjimo gali sukelti kelio sužalojimą

18 pav. Apsauginio korpuso pakreipimas arba netyčinis pakrypimas gali trukdyti nuimti slankiklį, nes slankiklio galvutė gali užstrigti. b Fluoroskopinis patikrinimas su išlyginimo korekcija leidžia nuimti slankiklio galvutę. c Persunkimo galvutę galima nuimti, jei ji nėra savo vietoje. d Dirbtuvo galvutę galima nuimti, jei slankiklio galvutė nėra savo vietoje.

Nuorodos

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of blauzdikaulio. Oper Orthop Traumatol. 2020 m. spalis;32(5):440-454.