Blauzdikaulio lūžiai, suprapatelrinė intramedulinė nagų technika

Intrameduliarinės bylos blauzdikaulio lūžių nagų technika: per suprapatellą, transartikuliarinis požiūris su keliu, sulenktu 20–30 ° kampu, ir specifinis apsauginis vamzdis, kad apsaugotų intraartikulines struktūras.

01.Blauzdikaulio intrameduliarinės nagų: Prieiga ir išlyginimas, priekinis kelio skausmas

Norint įterpti intrameduliarinį nagą per tinkamą įėjimo tašką, norint sumažinti intraartikuliarinių kelio sąnario struktūrų pažeidimą ir pasiekti optimalų lūžių perkėlimą ir tinkamą nagų įvedimą, yra svarbi chirurginė prieiga prie blauzdikaulio lūžių.

Klasikiniai blauzdikaulio kamieninių lūžių metodai yra vidutinis infrapatello arba parapatello metodai. Nors šie metodai nurodomi dėl vidutinio porcijos lūžių, pooperacinis slėgis, priekinis ar sindesmotinės deformacijos dažnai būna proksimaliniuose lūžiuose.

Pagrindinė proksimalinių blauzdikaulio lūžių netinkamumo priežastis yra deformacija, kurią sukelia keturgalvio sausgyslės traukimas kelio lenkimo metu ir mechaninis konfliktas tarp nagų galiuko ir užpakalinės blauzdikaulio žievės įterpimo metu. Girta taip pat apsaugo nuo ašinio nago patekimo į sagitalinę plokštumą (1A pav., B). Todėl dar vienas dažnas taško patekimo būdas yra per medialinį pjūvį, kuris lemia šiek tiek nuo medialinio iki šoninio nagų įterpimo (1C ir 2 pav.). Kai nagas patenka į intramedulinį kanalą, esantį nutolusiame nuo lūžio, proksimalinė dalis pakreipiama į egzostozę (2 pav.). Galiausiai priekinių kamerų raumenų ramybės įtempis šiek tiek prisideda prie ekropijos (3 pav.).

1 a, b paveikslas, naudojant įprastą infrapatello metodą, gomuras užkerta kelią ašiniam nago patekimui, todėl susidaro bendra priekinės viršūninio sagitalinio sulyginimo ir ektropiono koronalinio suderinimo deformacija.

2 paveikslas, artėjant prie įėjimo taško per medialinį parapatelarą, įpjova sukelia šiek tiek medialinį iki šoninio nagų įterpimo. Kai nagas patenka į meduliarinį kanalą, nukreiptą į lūžį (A), proksimalinė dalis pakreipiama į paūmėjimą (B)

3 pav. Priekinio raumenų skyriaus ramybės įtempis (A) sukuria subtilų negimdinį išdėstymą (B)

Blauzdikaulio prikalimas į išplėstesnę padėtį padeda išvengti komplikacijų, susijusių su sunkiu intraoperaciniu kelio lenkimu. Techniką apibūdino Gelbke, Jakma ir kt. 2010 m. Ir pastaraisiais metais išpopuliarėjo, nes blauzdikaulio nagai beveik tiesioje galūnių padėtyje supaprastina manipuliavimą lūžiais ir perkėlimu. Fluoroskopija tapo techniškai lengviau atlikti. Pranešama, kad fluoroskopijos laikas, susijęs su „Suprapatellar“ nagais, yra žymiai trumpesnis nei nagų nagams. Be to, nagų įterpimo kampas (sagitalinėje plokštumoje) yra labiau lygiagreti blauzdikaulio išilginei ašiai tokiu požiūriu, o ne naudojant infrapatellar nagus; Tai apsaugo nuo nagų galiuko ir užpakalinės žievės mechaninio susidūrimo ir taip palengvina lūžių sumažinimą.

Pooperacinis priekinio kelio skausmas yra svarbi problema. Buvo pranešta apie priekinį kelio skausmą 50–70% pacientų, sergančių lūžiais, tik 30% pacientų, pašalinus galinę plokštelę, patyrė skausmą. Apskaičiuota, kad su prieiga prie gomurio sausgyslės ir Hoffa riebalų padėklo susidarymo yra potencialus pooperacinio kelio skausmo šaltinis. Be to, „Suprapatellar“ požiūris išvengia tradicinio pjūvio pjūvio, nutraukiančio gurkšnio šakos šaką, išvengia priekinio kelio nutirpimo ir nugriebto pojūčio (4 paveikslas). Panašu, kad perėję nagą per keturgalvio sausgyslės sausgyslę, todėl nepaliekant gomurio sausgyslės, žymiai sumažina pooperacinio kelio skausmo greitį.

4 paveikslas

Dėl palankių proksimalinių lūžių rezultatų klinikinės praktikos indikacijos buvo išplėstos iki visų lūžių.

Galimos problemos, susijusios su intrameduliariniais nagais, atsižvelgiant į suprapatello metodą:

- Gali palikti kelio sąnario šiukšles. Tačiau klinikinė šlaunikaulio retrogradinio nagų patirtis neparodė jokio trumpalaikio ar ilgalaikio neigiamo poveikio.

- Kaip implantas pašalinamas po to, kai pasveiks lūžis? Nors techniškai įmanoma pašalinti intrameduliarinį nagą naudojant „Suprapatellar“ metodą, technika yra reikli, o dauguma chirurgų mieliau nori pašalinti intrameduliarinį nagą naudojant infrapatellar metodą.

02. Kai ar turėtų būti naudojamas suprapatelar intramedularary nagas?

Privalumai

- Pusiau išplėstinė kelio padėtis palengvina manipuliavimą lūžiais ir redukcija, atpalaiduojant raumenų jėgas ir susilaikymą nagų įterpimo metu.

- Mažesnė proksimalinių, segmentinių ir distalinių lūžių pooperacinio potraukio rizika, palyginti su tradiciniais metodais

- Naga yra techniškai lengviau atlikti

- Nagai yra įmanomi kaip „vieno chirurgo procedūra “.

- Sumažinta fluoroskopijos laikas

- PAGRINDINĖS TEISĖS ŽENKLO PAKEIKIMAS IR MAŽIAUS

- Lengviau atlikti daugialypės komandos procedūrą, kaip ir politrauma.

Trūkumai

- Kelio kremzlės ir kitų intraartikuliarinių struktūrų pažeidimo rizika

- Padidėjusi kelio infekcijos rizika

- Implanto pašalinimui gali reikėti kitokio požiūrio

Indikacijos

- Prooksimalinio blauzdikaulio ekstrartikuliniai lūžiai (AO 41A tipo) lūžiai)

- Paprasti blauzdikaulio diafizės lūžiai (AO 42a-C tipo) lūžiai)

- Segmentinis blauzdikaulio diafizės lūžis (AO 42C tipas)

-Distalinio blauzdikaulio (AO 43A ir C1 tipai) distalinių blauzdikaulių distalinio distalinio pailgėjimo lūžiai intraartikuliariniai ir paprasti intraartikuliariniai pratęsimo lūžiai (AO 43A ir C1).

- Plūduriuojantis kelio

Kontraindikacijos

- 3c 3C laipsnio „Gustilo“ atviri blauzdikaulio lūžiai dėl padidėjusios sąnarių infekcijos rizikos, nors padidėjusi sąnario infekcijos rizika nebuvo pranešta esant atviroms lūžiams

- Sunkus minkštųjų audinių ašaras, užterštumas ar infekcija suprapatello srityje

- Ipsilateralinis kelio protezavimas (santykinis kontraindikacija)

- Kelio suliejimas

- kelio hiperextension> 20 °

- Ipsilateralinis blauzdikaulio plokščiakalnio lūžis, apimantis nagų įvedimo tašką, yra santykinis kontraindikacija

- implantai, kliudantys nagų įvedimo taškui

- Ipsilateralinio girnelės lūžis (santykinis kontraindikacija)

03. Chirurginiai metodai

① Kūno padėtis ir perspektyva

5 pav. Pacientas guli ant spinduliuotės lentelės, leidžiančios padalyti koją. Suskaidyta galūnė paliekama laisvai kabinti, o po kelio sąnariu dedama slinktis 

(b). C ranka dedama į priešingą pusę. Nepaveikta koja yra nuleidžiama 10–30 ° nuo horizontalios, kad būtų užtikrintas tinkamas vaizdavimas šoninėje padėtyje.

② Radinkite dešinįjį adatos įėjimo tašką

6 paveikslas Šis metodas pažymėtas gomurio velenu, blauzdikaulio tuberoziškumu ir priekine blauzdikaulio žieve. 2 cm išilginis odos pjūvis padarytas 1–1,5 cm proksimaliniu prie viršutinio girti girti bazės. Keturkampis sausgyslė yra veikiama, o vidurio linijos išilginis pjūvis yra padarytas sausgyslės pluošto kryptimi. Atidaromas „Suprapatellar“ įdubimas ir chirurgo pirštai patenka į kelio sąnarį iš apačios gomurio, kad būtų lengviau patekti. Nedidelis galūnės pratęsimas gali palengvinti prieigą prie kelio kelio. Langenbecko įtraukimo įterpimas, kad būtų galima šiek tiek padidinti girnelę, taip pat gali sustiprinti prieigą. Jei sąnario erdvė yra labai siaura, o instrumentai yra sunkūs, medialinė arba šoninė atraminė juosta gali būti įpjauta prie jos, kad būtų galima pusiau susieti gomurio į vieną pusę.

③ kremzlės apsauga

7 pav. Patellofemoralinės kremzlės nuo chirurginės traumos apsauga yra vienas iš pagrindinių chirurginės procedūros tikslų. Todėl apsauginės rankovės turi būti naudojamos instrumento ir nagų įterpimo metu. Prieigos prie instrumentai yra įterpimo rankenos, išorinės (minkštos) ir vidinės (metalo) apsauginės rankovės, trokario kaiščiai ir porėtos vielos vadovai. „Trocar“ adata surinkta su apsaugine rankove ir įterpimo rankena. Įterpimo rankenėlės rankenėlė apsaugo nuo atsitiktinio rankenos mazgo atsiribojimo

④ Įdėkite vadovą ir sureguliuokite padėtį

8a pav. Rankenos mazgas įkišamas po gomuriu per patellofemoralinį jungtį link norimo blauzdikaulio įėjimo taško (9 paveikslas). Daugeliu atvejų girnelė įterpiant instrumentą šiek tiek judės medialiai arba į šoną. Patellofemoralinio jungties griovelis paprastai automatiškai nukreipia „Trocar“ adatą iki tinkamos padėties.

8b pav. Padėtis buvo patvirtinta abiejose plokštumose naudojant fluoroskopiją ir prireikus pataisyta. Tada „Trocar“ adata pakeičiama porėtu kreipiamąjį laidą - kreipiamąjį laidą, einantį per kreipiamojo laido centrinę skylę ir kurio galas įdedamas į proksimalinę blauzdikaulio metafizę, kad būtų užtikrinta teisinga padėtis.

8C paveikslas Kai kreipiamojo laidos metu yra neoptimalioje padėtyje, antrąjį kreipiamąjį laidą galima naudoti atliekant nedidelius pakeitimus geresnėje padėtyje per porėtą kreipiamąjį laidą, ne daugiau kaip 4,3 mm kaip alternatyvą, gali būti lengviau pradėti nuo „Guidewire“ ir padėkite jį be optimalios įėjimo taško. Tada įterpimo instrumentas su „Guidewire“ yra slenkamas virš kreipiamojo laido.

⑤ „Medulla Oldongata“ išplėtimas

9a pav. Vidurinės ertmės atvėrimas nuo idealaus įėjimo taško yra kritinis chirurginės procedūros žingsnis. Anteroposterior plokštumoje tai yra medialinis šoninio blauzdikaulio spurto aspektas. Šoninėje plokštumoje teisingas įėjimo taškas yra perėjime tarp sąnarinio paviršiaus ir priekinės žievės.

9b pav. Teisinga „Guidewire“ padėtis atitinka blauzdikaulio ašį anteroposterior plokštumoje ir kiek įmanoma arčiau lygiagrečiai priekinei žievei šoninėje projekcijoje. „Guidewire“ linkęs judėti užpakaliniu.

9c pav. Tais atvejais, kai kaiščio ar nago negalima tinkamai įkišti, užblokuojant nagą ar kaištį padeda nagas nukreipti į teisingą padėtį. 

Blokavimo nagai naudojami platesnėje metafizės srityje, kai kreipiamosios laidos ar nagų negalima nukreipti lygiagrečiai išilginei kaulo ašiai arba kai lūžio netinkamas poslinkis viename ar abiejuose lėktuvuose lieka nagų įterpimo metu.

10 paveiksle šiame etape rekomenduojama pritvirtinti rankenos agregatą į šlaunikaulio condyle, naudojant 3,2 mm kreipiamąjį laidą. Tai neleidžia susirinkimui išeiti iš blauzdikaulio.

11 paveikslas 12,0 mm tuščiavidurio grąžto bitas dedamas per vidinę apsauginę rankovę ir žemyn per kreipiamąjį laidą prie kaulo. Meduliarinio kanalas atidaromas gręžiant 8–10 cm gylį, o į proksimalinį blauzdikaulį įkišamas rutulio galūnė.

⑥ Lūžio sumažėjimas

12a paveikslas Šiame etape mes iš naujo nustatome lūžį.

12b paveikslas, atsižvelgiant į lūžio vietą ir jo morfologiją, norint tinkamai išlyginti, gali būti naudojamos įvairios redukcijos priemonės, tokios kaip perkutaniniai spaustukai, įtraukikliai, mažos fragmentų plokštelės ir blokavimo varžtai. Proksimaliniame blauzdikaulio lūžių mažinime, kartais net naudodamas papildomus implantus, prieš pradėdami gręžti meduliarinį kanalą. Raming strypas yra pažengęs distaliai ir įkišamas į distalinės blauzdikaulio metafizės centrą. Po persirengimo nustatomas nagų ilgis ir skersmuo. Jei reikia, padidinkite blauzdikaulio kanalą iki norimo skersmens, pasukdami 0,5 mm žingsniu. Atidarymas apsauginės rankovės rankenėlėje leidžia plaukti ir išsiurbti šiukšles iš sąnario per daug. Jei įmanoma, rekomenduojama naudoti nagą, kurio mažiausias skersmuo yra 10 mm. 5,0 mm fiksavimo varžtas tokio tipo nagams yra atsparesnis gedimui nei 4,0 mm fiksavimo varžtas, naudojamas smulkesniems nagams. Intrameduliarinių nagų ilgis paprastai nustatomas fluoroskopine liniuote.

⑦Insert intramedullary Nail

13a pav. Nagų įterpimas per reaming strypą atliekant fluoroskopiją. Atminkite, kad „Suprapatellar“ nagų įdėjimo rankena yra ilgesnė nei infrapatello nago, nes atstumas nuo odos pjūvio iki blauzdikaulio nagų įvedimo taško taip pat yra ilgesnis.

13b paveiksle Atkreipkite dėmesį, kad lenkimo (Herzog kreivė) proksimaliniame intrameduliarinio nago gale negalima įterpti per vidinę metalo apsauginę rankovę. Todėl prieš įterpiant nagą, vidinė apsauginė rankovė turi būti pašalinta iš rankenos mazgo (b; žr. Skyrių „Klaidos, pavojai ir komplikacijos “). Patikrinkite galutinę intrameduliarinio nago padėtį priekiniame-užpakaliniame ir šoniniuose vaizduose. Nuimkite riedėjimo strypą. Jei nagą reikia pakeisti, palikite pritvirtintą strypą vietoje ir įkiškite naują nagą į strypą. 5 mm žymėjimas ant įdėjimo rankenos rodo implanto įterpimo į proksimalinį blauzdikaulį gylį (14 pav.). (14 paveikslas)

⑧ Distalinis ir proksimalinis fiksavimas

14a paveikslas Proksimalinės ir distalinės fiksavimo konfigūracijos priklauso nuo specifinių lūžių charakteristikų. Proksimalinį fiksavimą galima atlikti nukreipiančia ranka. Distalinis fiksavimas yra atliekamas laisvai arba naudojant radioaktyvų gręžimo kreiptuvą. Pasirinktinai gali būti naudojamas galutinis dangtelis, kuris neleidžia kaului augti į proksimalinį intrameduliarinio nago galą ir palengvina vėliau implanto pašalinimą. Visų pirma, per daug įdarytus nagus lengviau pašalinti, kai naudojami tinkamo ilgio galiniai dangteliai. Norimas galinio dangtelio ilgis matuojamas įdedant žymę ant rankenos arba įkišant kreipiamojo laidą per tikslinę ranką.

14b paveikslas Vaizdo laido galas rodo proksimalinę intrameduliarinio nago padėtį. Norint įterpti galinį dangtelį, reikia nuimti varžtą, jungiantį tikslinę ranką prie nago. Galinis dangtelis praeina per įterpimo rankenos statinę. Įterpimo rankena išlieka vietoje. Tai suderina galinį dangtelį su intrameduliarinio nago viršutinė dalis ir neleidžia jam pasimesti į kelią. Įdėjus kreipiamąjį laidą per statinės galinę dangtelį į proksimalinį nagų galą, taip pat padeda nukreipti galinį dangtelį į tinkamą padėtį proksimaliniame intrameduliarinio nago gale. Procedūros pabaigoje reikia skalauti steriliu druskos tirpalu, kad būtų galima nuplauti likusius šiukšlių daleles.

04. Atsargiai

Atsargumo priemonės chirurginėms operacijoms

- Jei osteoartritas egzistuoja iš esmės, ribotas gomurio judėjimas gali užkirsti kelią prieigai prie sąnario. Medialinės ar šoninės atraminės juostos proksimalinės dalies pjūvis iš medialinės pusės palengvina „Trocar“ kaiščio įterpimą.

- Ipsilateralinis kelio protezavimas nėra griežtas suprapatello prisegimo kontraindikacija. Tačiau atkreipkite dėmesį, kad gali būti neįmanoma pasiekti įprasto proksimalinės blauzdikaulio nagų nagrinėjimo procedūros pradžios taško.

- Lūžuose su sąnario pratęsimu galima įterpti papildomus varžtus, kad būtų imobilizuotas sąnarinio lūžio komponentas. Norint išvengti antrinio sąnarinio lūžio poslinkio, rekomenduojama dėti šiuos varžtus prieš įterpiant nagus.

Proksimaliniai blauzdikaulio lūžių aspektai

Proksimaliniai blauzdikaulio lūžiai yra patys sunkiausi blauzdikaulio lūžiai, skirti nagams, ir jiems reikia tikslių įėjimo taškų (kaip aprašyta aukščiau). Šie lūžiai turėtų būti sumažinami prieš nagrinėjant nagus, kad neutralizuotų bet kokias deformuojančias jėgas ir padidintų sėkmę. Kai kuriais atvejais teisingai padedant paveiktą galūnę pusiau išplėstinėje padėtyje ir gaunant tikslų įėjimo tašką ir padėdami nagą su meduliariniu kanalu į vainikines ir sagitalines ašis, tinkamai suderins blauzdikaulį po nagų.

Tačiau daugeliu atvejų reikia šiek tiek redukcijos manevruoti, norint gauti ir palaikyti patenkinamą šių lūžių perkėlimą. Jei lūžio linija yra paprasta ir kampinė, paprastas smailus atstatymo spaustukai ar koaptacijos spaustukai, dedami perkutaniškai, gali būti naudojami norint gauti ir palaikyti iš naujo nustatant nagus. Jei spaustukas yra netinkamas arba lūžio plokštuma nesuteikia spaustuko, žiedadulkių ar blokavimo varžtų gali padėti išvengti poslinkio ir netinkamo (15 paveikslas). Šie varžtai yra užpakaliniai iki norimos nagų padėties ant šoninio vaizdo ir šoninės iki norimos nagų padėties priekiniame-užpakaliniame vaizde. Tinkamas šių varžtų įdėjimas į gerą atstatymą gali būti sudėtingas.

15 pav. Fiksavimo varžtai, išdėstyti norimo nagų kelio išorėje priekiniame ir gale (A) ir už norimo nagų kelio šoniniame vaizde (B), priešingus deformacijos jėgoms

Kita labai efektyvi technika yra laikinas lūžio fiksavimas anatominėje padėtyje (16 pav.). Paprastai maža fragmento vamzdinė plokštė su dviem ar trimis vienos žievės žievės fiksavimo varžtais sulaikys lūžius, sumažintus šaknies kanalo paruošimo metu ir nagų įterpimą. Plokštė valdys abu poslinkius. Plokštė turėtų būti palikta vietoje tol, kol nėra fiksuoto tarpo, kad būtų išvengta sumažėjimo praradimo, kuris dažniausiai būna nuėmus plokštelę. Ši plokštelė su vienu žievės varžtu nėra tvirta ir neturės įtakos santykiniam nagų stabilumui. Atstatymo plokštelės technika gali būti naudojama tiek atvirų, tiek uždarų lūžių.

16 paveikslas. Maža fiksavimo plokštelė su vienu žievės varžtu galima gauti ir palaikyti anatominį perkėlimą. Daugeliu atvejų lėkštė turėtų būti palikta vietoje po nagų. Pradinė proksimalinio blauzdikaulio lūžio deformacija. B Maža lūžio plokštelė su vienu žievės varžtu dedama medialiai, kad būtų galima gauti ir palaikyti lūžių perkėlimą nagų metu. C Plokštė neišimta po nagų, nes ji suteikia papildomą stabilumą

Netinkamas poslinkis, pavojai ir komplikacijos

- Apsauginės įvorės intraoperacinis poslinkis gali pakenkti kremzlės ir intraartikuliarinėms kelio struktūroms (17 paveikslas). Apsauginė rankovė turi būti visiškai pakeista.

- Nedidelis apsauginės rankovės pakreipimas gali pabloginti reamerio galvos ekstrahavimą. Fluoroskopija padeda nustatyti problemą. Apsauginės rankovės pakartotinis koregavimas išspręs problemą (18 pav.)

- Nagų užraktas: implantas gali įstrigti metalinėje rankovėje prie proksimalinio lenkimo (Herzog kreivė). Norint įterpti nagą, metalinį vamzdelį reikia pašalinti, paliekant tik išorinę minkštą plastikinę rankovę. Kai nagas įstrigo, jį reikia vėl visiškai pašalinti, o implantą vėl įdarbintas, pašalinus metalinę kaniulę tik per plastikinę kaniulę.

17 pav. Apsauginės rankovių nutraukimas be fluoroskopinio stebėjimo gali sukelti kelio sužalojimą

18 paveikslas. Apsauginio korpuso pakreipimas ar atsitiktinis pakreipimas gali trukdyti reamerio pašalinimui, nes „Reamer“ galva gali užstrigti. b Fluoroskopinis patikrinimas su suderinimo korekcija leidžia pašalinti reamerio galvutę. C „Reamer“ galvutę galima pašalinti, jei „Reamer“ galvutės nėra vietoje. D „Reamer“ galvutę galima pašalinti, jei „Reamer“ galvutės nėra vietoje.

Nuorodos

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Supapatellar nagų nagai iš blauzdikaulio. OPER ORTHOP traumatol. 2020 m. Spalio mėn.; 32 (5): 440–454.