Złamania piszczelowe, nadprzewana technika paznokcia śródszpikowego

Technikę gwoździami śródchodowczymi dla złamań piszczelowych: poprzez nadkładowe podejście nadkładowe z kolanem zgiętym w 20-30 ° i specyficznej rurce ochronnej w celu ochrony struktur śródawczych.

01.Gwoździe śródszpikowe piszczelowe: dostęp i wyrównanie, ból przedniego kolana

Dostęp chirurgiczny do śródszpikowego przybijania złamań piszczelowych jest ważny w celu włożenia gwoździa śródszpikowego przez prawidłowy punkt wejścia, w celu zminimalizowania uszkodzenia śródstawowych struktur kolanowych oraz w celu uzyskania optymalnego repozycjonowania pęknięć i właściwego wprowadzania paznokci.

Klasyczne podejście do pęknięć piszczelowych są środkowe podejścia infrapatellarne lub parapatellarne. Chociaż te podejścia są wskazane w przypadku złamań średniego partii, deformacje kalgusowe pooperacyjne, przednie lub syndesmotyczne występują często w mniejszych pęknięciach.

Główną przyczyną złośliwości w bliższych pęknięciach piszczelowych jest deformacja spowodowana ciągnięciem ścięgna mięśnia czworogłowego podczas zgięcia kolana i konflikt mechaniczny między końcówką paznokci a tylną kory piszczelowej podczas wstawienia implantu. Posztanka zapobiega również osiowym wejściu gwoździa w płaszczyźnie strzałkowej (ryc. 1A, B). Dlatego kolejną powszechną metodą wprowadzania punktu jest przyśrodkowe nacięcie parapatellarne, które powoduje nieco przyśrodkowe do powstania paznokcia (ryc. 1C i 2). Gdy paznokcie wchodzi do kanału śródszpikowego dystalnego od złamania, bliższa część jest przechylona do egzostozy (ryc. 2). Wreszcie napięcie spoczynkowe mięśni komory przedniej przyczynia się nieznacznie do ektropii (ryc. 3).

Ryc. 1 A, B Wykorzystując konwencjonalne podejście infrapatellarne, rzepka zapobiega osiowym wejściu gwoździ, powodując wspólną deformację przedniego wierzchołkowego wyrównania strzałkowego i wyrównania koronalnego.

Ryc. 2 zbliżający się do punktu wejścia przez przyśrodkowe nacięcie parapatellarne prowadzi do lekko przyśrodkowego do bocznego wstawienia paznokci. Gdy paznokcie wchodzi do kanału rdzenia dystalnego do złamania (a), bliższa część jest przechylona w płomienie (b)

Ryc. 3 Napięcie spoczynkowe przedniego przedziału mięśni (A) wytwarza subtelne układ ektopowy (B)

Przybicie piszczeli do bardziej przedłużonej pozycji pomaga uniknąć powikłań związanych z ciężkim śródoperacyjnym zgięciem kolana. Technika została opisana przez Gelbke, Jakma i in. W 2010 r. I zyskał popularność w ostatnich latach, ponieważ przybicie piszczeli w prawie prostej pozycji kończyny upraszcza manipulację złamaniem i repozycjonowanie. Fluoroskopia stała się technicznie łatwiejsza do wykonania. Doniesiono, że czas fluoroskopii na gwoździe suprapatellarów jest znacznie krótszy niż w przypadku gwoździa infrapatellarnego. Ponadto kąt wstawienia paznokci (w płaszczyźnie strzałkowej) jest bardziej równoległy do ​​osi podłużnej piszczeli z tym podejściem niż przy gwoździe infrapatellarnej; Zapobiega to mechanicznym starciu między końcówką paznokci a kory tylnej, ułatwiając w ten sposób redukcję pęknięć.

Pooperacyjny ból przedniego kolana jest istotnym problemem. Ból przedniego kolana odnotowano u 50–70% pacjentów z złamaniami, z zaledwie 30% pacjentów odczuwających ulgę w bólu po usunięciu płyty końcowej. Szacuje się, że powstawanie blizny związane z dostępem do ścięgna rzepki i podkładki tłuszczowej Hoffy jest potencjalnym źródłem bólu pooperacyjnego kolana. Ponadto podejście ponadzapieciowe pozwala uniknąć tradycyjnego nacięcia odcięcia gałęzi rzepki nerwu odpisowego, która unika drętwienia przedniego kolana i stępionego uczucia (ryc. 4). Przekazanie paznokci przez ścięgno czworogłowe, pozostawiając w ten sposób ścięgno rzepki, wydaje się znacznie zmniejszać szybkość bólu pooperacyjnego kolana.

Ryc. 4 Zależność między nerwem odpisowym a różnymi dostępami do paznokcia piszczeli

Ze względu na korzystny wynik bliższych złamań wskazania w praktyce klinicznej zostały rozszerzone na wszystkie złamania.

Potencjalne problemy z gwoździą śródszpikową w podejściu nadprapatellarnym:

- Może pozostawić szew resztki w stawie kolanowym. Jednak doświadczenie kliniczne z wstecznym gwoździe udowym nie wykazało żadnych krótko- lub długoterminowych działań niepożądanych.

- Jak usuwa się implant po wyleczeniu złamania? Chociaż technicznie możliwe jest usunięcie śródszpikowego gwoździ poprzez podejście ponadzapieciowe, wymagająca technika i większość chirurgów woli usunąć śródszpikowy gwóźdź poprzez podejście infrapatellarne.

02. Kiedy należy użyć gwoździa śródszpikowego suprapatellar?

Zalety

- Pół-rozszerzona pozycja kolana ułatwia manipulację i redukcją złamania poprzez rozluźnienie sił mięśni i retencję podczas wstawienia paznokci.

- Niższe ryzyko złamań pooperacyjnych bliższych, segmentowych i dystalnych w porównaniu z tradycyjnymi technikami

- Przybijanie jest technicznie łatwiejsze do wykonania

- Przybijanie jest wykonalne jako procedura pojedynczego chirurga ”.

- Zmniejszony czas fluoroskopii

- Brak uszkodzeń ścięgna rzepki i mniejsza częstość występowania bólu przedniego kolana po podgrupieniu

- Łatwiejsza do wykonania w procedurze wielu zespołów, jak w przypadku Polytrauma.

Wady

- Ryzyko uszkodzenia chrząstki kolanowej i innych struktur wewnątrz wydziałowych

- Zwiększone ryzyko zakażenia kolanem

- Usunięcie implantu może wymagać innego podejścia

Wskazania

- Złamania pozakreskowe bliższej piszczeli (typ AO 41A)

- Proste, wydzielone złamania korytarza piszczelowego (typ AO 42A-C)

- Złamanie segmentalne piszczeli (typ AO 42C)

-pozakawarne i proste śródoczepowe złamania dystalne rozszerzenia dystalnej piszczeli (typy AO 43A i C1)

- pływające kolano

Przeciwwskazania

- Otwarte złamania piszczeli gustilo stopnia 3C z powodu zwiększonego ryzyka zakażenia stawu, chociaż nie zgłoszono zwiększonego ryzyka infekcji stawów w otwartym pęknięciom

- Ciężka łza tkanki miękkiej, zanieczyszczenie lub infekcja w regionie nadprapatellarnym

- ipsilateralna proteza kolana (względne przeciwwskazanie)

- Fuzja kolana

- hiperexten z kolanem> 20 °

- Ipsilateralne złamanie płaskowyżu piszczelowego obejmujące punkt wejścia paznokci jest względnym przeciwwskazaniem

- Implanty blokujące punkt wejścia paznokci

- Ipsilateralne złamanie rzepki (względne przeciwwskazanie)

03. Metody chirurgiczne

① Pozycja ciała i perspektywa

Ryc. 5 Pacjent leży na plecach na tabeli radioterapii, która umożliwia pozycję podzielonej nogi. Złamana kończyna jest wiszącą swobodnie, a zwój jest umieszczany pod stawem kolanowym (a), aby osiągnąć 10-30 ° zgięcia kolana 

(B). Ramię C jest umieszczane po przeciwnej stronie. Nienaruszona noga jest obniżana o 10-30 ° z poziomego, aby zapewnić prawidłowe obrazowanie w pozycji bocznej.

② Znajdź odpowiedni punkt wejścia do igły

Rycina 6 Podejście to jest oznaczone wałem rzepki, guzowatości piszczelowej i przedniej kory piszczelowej. Nacięcie skóry podłużnej 2 cm wykonuje się 1-1,5 cm proksymalnie od doskonałej podstawy rzepki. Ścięgno czworogłowe jest odsłonięte, a nacięcie podłużne linii środkowej wykonuje się w kierunku włókien ścięgien. Wnęka nadprapatellarna jest otwarta, a palce chirurga wchodzą do stawu kolanowego od rzepki, aby ocenić łatwość dostępu. Niewielkie rozszerzenie kończyny może ułatwić dostęp do kolan. Wstawienie scora langenbecka w celu niewielkiego podniesienia rzepki może również zwiększyć dostęp. Jeśli wspólna przestrzeń jest bardzo wąska, a instrumentacja trudna, przyśrodkowy lub boczny pasmo wsparcia może być nacięte proksymalne, aby wpłacić rzepkę na bok.

③ Protekcja chrząstki

Ryc. 7 Ochrona chrząstki rzepkowej przed uszkodzeniem chirurgicznym jest jednym z głównych celów procedury chirurgicznej. Dlatego rękawy ochronne muszą być stosowane podczas instrumentu i wstawienia paznokci. Instrumenty do dostępu przezarniskowatego obejmują uchwyty wstawki, zewnętrzne (miękkie) i wewnętrzne (metalowe) rękawy ochronne, piny trokarowe i porowate przewodniki drutu. B Uchwyty wstawiania są składane z ochronnym rękawem i zewnętrznym (miękkim) i wewnętrznym (metalowym) rękawami ochronnymi, podłączonymi drucianymi. Igła TroCar jest montowana z rękawem ochronnym i uchwytem wstawionym. B Uchwyt montażowy z bocznymi otworami wentylacyjnymi. Pokrętło na uchwycie wstawienia zapobiega przypadkowemu odłączeniu zespołu uchwytu

④ Włóż przewodnik i dostosuj pozycję

Ryc. 8A Zespół uchwytu jest wstawiany pod rzepką przez staw rzepkowy w kierunku pożądanego punktu wejścia na piszczel (ryc. 9). W większości przypadków rzepka porusza się nieco środkowo lub bocznie podczas wstawienia instrumentów. Groove w stawie rzepowym zwykle automatycznie kieruje igłę TroCar do prawidłowej pozycji.

Ryc. 8b Pozycja została potwierdzona w obu płaszczyznach przy użyciu fluoroskopii i skorygowano w razie potrzeby. Igła TroCar jest następnie zastępowana porowatym przewodnikiem, przewodnikiem, który przechodzi przez środkowy otwór przewodnika i którego końcówka jest włożona do proksymalnej metafizy piszczelowej, aby zapewnić prawidłową pozycję.

Rysunek 8C Gdy przewodnik jest w nieoptymalnej pozycji, można użyć drugiego przewodnika do niewielkiej regulacji w lepszej pozycji przez porowatą przewodników, do maksymalnie 4,3 mm jako alternatywy, może być łatwiejsze do rozpoczęcia od przewodnika i umieszczać go w optymalnym punkcie wejścia. Instrument wstawiania z przewodnikiem jest następnie przesuwany nad przewodnikiem.

⑤ Rozszerzenie rdzenia oblongata

Ryc. 9A Otwieranie wnęki rdzeniastej z idealnego punktu wejścia jest kluczowym krokiem w zabiegu chirurgicznym. W płaszczyźnie przednio -tylnej jest to przyśrodkowy aspekt bocznej ostrogi piszczelowej. W płaszczyźnie bocznej prawidłowy punkt wejścia znajduje się na przejściu między powierzchnią stawową a korą przednią.

Ryc. 9b Prawidłowa pozycja przewodnika jest zgodna z osą piszczelową w płaszczyźnie przednio -tylnej i tak blisko równoległej do kory przedniej, jak to możliwe w projekcji bocznej. Przewodnik ma tendencję do poruszania się z tyłu.

Rysunek 9c w przypadkach, w których szpilka lub paznokcia nie można poprawnie włożyć, blokowanie paznokcia lub szpilki pomaga poprowadzić paznokcie we właściwej pozycji. 

Blokowanie paznokci są używane w szerszym obszarze metafizycznym, gdy przewodnika lub paznokcia nie można wyśrodkować równolegle do osi podłużnej kości lub gdy pozostaje niewspółosiowość złamania w jednym lub obu płaszczyznach podczas wstawienia paznokci.

Rysunek 10 Na tym etapie zaleca się zabezpieczenie zespołu uchwytu do kłykcia kości udowej przy użyciu drutu prowadzącego 3,2 mm. Zapobiega to wychodzeniu złoża piszczeli.

Rysunek 11 Wiertar prądu 12,0 mm jest umieszczany przez wewnętrzny rękaw ochronny i w dół przez przewodnik do kości. Kanał szpikowy jest otwierany przez wiercenie na głębokość 8-10 cm, a do bliższej piszczeli.

⑥ Redukcja złamań

Ryc. 12A Na tym etapie zresetujemy złamanie.

Ryc. 12b w zależności od lokalizacji pękania i jego morfologii, można zastosować różne narzędzia redukcyjne, takie jak klipsy przezskórne, scory, małe płytki fragmentów i śruby blokujące, aby osiągnąć prawidłowe wyrównanie. W proksymalnym zmniejszeniu pęknięć piszczelowych, czasem nawet za pomocą dodatkowych implantów, przed otwarciem kanału rdzenia przez wiercenie. Pręt rozwierca jest zaawansowany dystalnie i wstawiany do środka dystalnej metafizy piszczelowej. Po zmianie położenia określono długość i średnicę paznokcia. W razie potrzeby powiększ kanał piszczeniowy do pożądanej średnicy, rozwierając w przyrostach 0,5 mm. Otwarcie w uchwycie ochronnego rękawa pozwala na spłukiwanie i ssanie zanieczyszczeń ze stawu podczas rozwiercenia. Jeśli to możliwe, zaleca się zastosowanie paznokci o minimalnej średnicy 10 mm. Śruba blokująca 5,0 mm dla tego typu paznokcia jest bardziej odporna na awarię niż śruba blokująca 4,0 mm stosowana do drobniejszych paznokci. Długość gwoździ śródszpikowych jest zwykle określana za pomocą fluoroskopowego linijki.

⑦insert śródszpikowy gwóźdź

Ryc. 13A Wstawienie paznokci przez pręt rozwierca pod fluoroskopią. Należy zauważyć, że uchwyt wstawiania paznokci nadprapatellar jest dłuższy niż w przypadku paznokci infrapatellar, ponieważ odległość od nacięcia skóry do punktu wejścia do paznokci piszczelowej jest również dłuższa.

Rysunek 13b należy pamiętać, że zakrętu (krzywa herzoga) na bliższym końcu śródchostary paznokci nie można wstawić przez wewnętrzny rękaw ochronny metalu. Dlatego wewnętrzny rękaw ochronny należy usunąć z zespołu uchwytu przed wstawieniem gwoździa (b; patrz sekcja „Błędy, niebezpieczeństwa i powikłania ”). Sprawdź ostateczną pozycję śródszpikowego gwoździa w widokach przednich i bocznych i bocznych. Wyjmij pręt rozwierca. Jeśli gwóźdź wymaga wymiany, pozostaw pręt ryczącego na miejscu i wstaw nowy gwóźdź do pręta. 5 mm oznaczenia na uchwycie wstawiania wskazują głębokość wstawienia implantu w bliższej piszczeli (ryc. 14). (Rysunek 14)

⑧ Blokowanie dystalne i proksymalne

Rycina 14A Bliżniejsze i dystalne konfiguracje blokujące zależą od specyficznych charakterystyk złamania. Blokowanie proksymalne można osiągnąć za pomocą ramienia celującego. Dystalne blokowanie odbywa się odręcznie lub poprzez zastosowanie przewodnika wiertła radiopacyjnego. Opcjonalnie można zastosować nasadkę końcową, która zapobiega wzrostowi kości do bliższego końca śródszpikowego gwoździ i ułatwia późniejsze usunięcie implantu. W szczególności nadmiernie insterowane paznokcie są łatwiejsze do usunięcia, gdy stosuje się korek końcowy o odpowiedniej długości. Pożądana długość czapki końcowej mierzy się przez wstawienie znaku do uchwytu lub przez wstawienie przewodu prowadzącego przez ramię celujące.

Rycina 14b Końcówka przewodnika wskazuje bliższą pozycję gwoździa śródszpikowego. Należy usunąć śrubę łączącą ramię celujące do paznokcia, aby wstawić zakręt końcowy. Zakładka końcowa przechodzi przez lufę uchwytu wstawienia. Uchwyt wstawiania pozostaje na miejscu. Dopasowuje to czapkę końcową z górną częścią śródszpicyjnego gwoździa i zapobiega utratę kolana. Wstawienie przewodnika przez zakręt końcowy lufy do bliższego końca paznokcia pomaga również poprowadzić czapkę końcową do jego właściwej pozycji na bliższym końcu gwoździ śródszpikowego. Pod koniec zabiegu należy spłukać sterylny roztwór soli fizjologicznej, aby zmyć wszelkie pozostałe cząsteczki gruzu.

04. ostrzeżenia

Środki ostrożności dla operacji chirurgicznych

- W przypadkach istniejącego choroby zwyrodnieniowej stawów ograniczony ruch rzeki może zapobiec dostępowi do stawów. Nacięcie bliższej części przyśrodkowego lub bocznego pasma wsparcia od strony przyśrodkowej ułatwia wprowadzenie szpilki trokarowej.

- Ipsilateralna proteza kolan nie jest ścisłym przeciwwskazaniem do przypinania suprapatellarnego. Należy jednak zauważyć, że dostęp do zwykłego punktu początkowego procedury gwoździe piszczelowego może nie być możliwe.

- W pęknięciach z przedłużeniem stawowym można wprowadzić dodatkowe śruby w celu unieruchomienia składnika złamania stawowego. Zaleca się umieszczenie tych śrub przed włożeniem paznokci, aby uniknąć wtórnego przesunięcia złamania stawowego.

Bliższe rozważania dotyczące złamania piszczeli

Bliższe złamania piszczelowe są najtrudniejszymi złamaniami piszczelowymi do paznokci i wymagają precyzyjnych punktów wejścia (jak opisano powyżej). Złamania te powinny zostać zmniejszone przed gwoździem, aby przeciwdziałać wszelkim siłom deformującym i zmaksymalizować sukces. W niektórych przypadkach prawidłowe ustawienie dotkniętej kończyny w pozycji pół-rozciągniętej i uzyskanie dokładnego punktu wejścia i umieszczenie paznokcia kanałem rdzeniastym w osiach wieńcowych i strzałkowych spowoduje właściwe wyrównanie piszczeli po przybijaniu.

Jednak w większości przypadków wymagany jest pewien manewr redukcji w celu uzyskania i utrzymania zadowalającego położenia tych złamań. Jeśli linia pękania jest prosta i pod kątem, proste spiczaste zaciski resetowania lub zaciski koaptacyjne, umieszczone przezskórnie, można użyć do uzyskania i utrzymania resetowania podczas przybijania. Jeśli zacisk jest nieodpowiedni lub płaszczyzna złamania nie nadaje się do zacisku, pyłki lub śruby blokujące może pomóc w zapobieganiu przemieszczeniu i niewłaściwej pozycji (ryc. 15). Śruby te są umieszczone w tylnej części położenia paznokci na widoku bocznym i bocznej do pożądanej pozycji paznokci na widoku przednim-tylnym. Właściwe umieszczanie tych śrub dla dobrego resetowania może być trudne.

Ryc. 15 Śruby blokujące umieszczone na zewnątrz pożądanej ścieżki paznokci z przodu i tylnych widoków (A) i za pożądaną ścieżką paznokci w widoku z boku (B) przeciwdziałanie siłom deformacji

Kolejną bardzo skuteczną techniką jest tymczasowe utrwalanie złamania w pozycji anatomicznej (ryc. 16). Zwykle płyta rurowa o małej fragmencie z dwoma lub trzema pojedynczymi śrubami blokującymi korową pomieści złamanie zmniejszone podczas przygotowania kanału korzeniowego i wstawienia paznokci. Płyta będzie kontrolować oba przemieszczenia. Płyta powinna pozostawić na miejscu, o ile nie ma ustalonej luki, aby zapobiec utratę redukcji, która zwykle występuje po usunięciu płyty. Ta płyta z pojedynczą śrubą korową nie jest sztywna i nie wpłynie na względną stabilność paznokcia. Technika resetowania płyty można stosować zarówno do złamań otwartych, jak i zamkniętych.

Rysunek 16 można uzyskać i utrzymywać małą płytkę blokującą z pojedynczą śrubą korową w anatomicznej zmianie. W większości przypadków talerz należy pozostawić na miejscu po przybiciu. Początkowa deformacja Valgus bliższego złamania piszczelowego. B Mała płyta pęknięcia z pojedynczą śrubą korową jest umieszczona przyśrodkowo w celu uzyskania i utrzymania repozycjonowania złamania podczas przybijania. c Płyta nie jest usuwana po gwoździe, ponieważ zapewnia dodatkową stabilność

Niewspółosiowość, niebezpieczeństwa i komplikacje

- Śródoperacyjne przemieszczenie rękawa ochronnego może spowodować uszkodzenie chrząstki i śródoczynników struktur kolan (ryc. 17). Rękaw ochronny musi być w pełni ponownie powtórny.

- Lekkie przechylenie rękawa ochronnego może zaostrzyć ekstrakcję głowy rozwiertaka. Fluoroskopia pomaga zidentyfikować problem. Ponowna waleta rękawa ochronnego rozwiąże problem (ryc. 18)

- Zamknięcie paznokci: Implant może utknąć w metalowym rękawie w Bliskal Bend (krzywa Herzoga). Aby ostateczne wstawienie paznokci, metalowa rurka należy usunąć, pozostawiając tylko zewnętrzny miękki rękawa z tworzywa sztucznego. Gdy paznokieć utknie, należy go ponownie całkowicie usunąć, a implant powtórzył się po usunięciu metalowej kaniulki tylko przez plastikową kaniulę.

Rycina 17 Odstawienie rękawa ochronnego bez obserwacji fluoroskopowej może prowadzić do uszkodzenia kolana

Ryc. 18 Przechylanie lub przypadkowe przechylenie obudowy ochronnej może zakłócać usuwanie rozwiertaka, ponieważ głowa rozwiercowa może zagrać. B Fluoroskopowa kontrola z korektą wyrównania umożliwia usunięcie głowicy rozwiertaka. c Rozwiertnik można usunąć, jeśli głowica rozwiertka nie jest na miejscu. d głowę rozwiercową można usunąć, jeśli głowica rozwiertka nie jest na miejscu.

Odniesienia

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar przybijanie złamań piszczeli. Oper Orthop Traumatol. 2020 października; 32 (5): 440-454.