Złamania kości piszczelowej, technika gwoździa śródszpikowego nadrzepkowego

Technika gwoździowania śródszpikowego w przypadku złamań kości piszczelowej: poprzez dostęp nadrzepkowy, przezstawowy z kolanem zgiętym pod kątem 20-30° i specjalną rurką ochronną chroniącą struktury śródstawowe.

01.Gwoździe śródszpikowe kości piszczelowej: dostęp i ustawienie, ból w przedniej części kolana

Dostęp chirurgiczny w przypadku gwoździowania śródszpikowego złamań kości piszczelowej jest istotny w celu wprowadzenia gwoździa śródszpikowego przez właściwy punkt wejścia, zminimalizowania uszkodzeń struktur śródstawowych stawu kolanowego oraz uzyskania optymalnej repozycji złamania i prawidłowego wejścia gwoździa.

Klasycznym podejściem w przypadku złamań pnia kości piszczelowej jest dostęp środkowy podrzepkowy lub przyrzepkowy. Chociaż te podejścia są wskazane w przypadku złamań środkowej części, pooperacyjne deformacje koślawe, deformacje przednie lub syndesmotyczne często występują w przypadku złamań bardziej proksymalnych.

Główną przyczyną nieprawidłowego ustawienia w przypadku złamań bliższej kości piszczelowej jest deformacja spowodowana naciągnięciem ścięgna mięśnia czworogłowego uda podczas zgięcia stawu kolanowego oraz mechaniczny konflikt pomiędzy czubkiem paznokcia a tylną korą kości piszczelowej podczas wszczepiania implantu. Rzepka uniemożliwia także osiowe wprowadzenie paznokcia w płaszczyźnie strzałkowej (ryc. 1a, b). Dlatego też inną popularną metodą wprowadzenia tego punktu jest przyśrodkowe nacięcie przyrzepkowe, w wyniku którego wprowadza się gwóźdź nieco od środka do boku (ryc. 1c i 2). Gdy gwóźdź wchodzi do kanału szpikowego dystalnie od złamania, jego część proksymalna zostaje przechylona w kierunku egzostozy (ryc. 2). Wreszcie napięcie spoczynkowe mięśni komory przedniej w niewielkim stopniu przyczynia się do ektropium (ryc. 3).

Rycina 1 a, b Stosując konwencjonalne podejście podrzepkowe, rzepka zapobiega osiowemu wejściu paznokcia, co powoduje powszechne zniekształcenie ustawienia przedniego wierzchołka strzałkowego i ustawienia ektropionu koronowego. c Wstawienie paznokcia śródszpikowego przeprowadzono z dostępu pararzepkowego.

Rycina 2. Dotarcie do punktu wejścia poprzez przyśrodkowe nacięcie przyrzepkowe prowadzi do wprowadzenia gwoździa nieco od środka do boku. Gdy gwóźdź wchodzi do kanału szpikowego dystalnie od złamania (a), część bliższa zostaje przechylona w kierunku rozszerzenia (b)

Ryc. 3 Spoczynkowe napięcie przedniego przedziału mięśniowego ( a ) powoduje powstanie subtelnego układu ektopowego ( b )

Przybicie kości piszczelowej do bardziej wysuniętej pozycji pozwala uniknąć powikłań związanych z silnym śródoperacyjnym zgięciem stawu kolanowego. Technikę opisali Gelbke, Jakma i wsp. w 2010 roku i zyskała popularność w ostatnich latach, ponieważ przybicie kości piszczelowej w pozycji prawie prostej kończyny ułatwia manipulację złamaniami i zmianę ich położenia. Fluoroskopia stała się technicznie łatwiejsza do wykonania. Stwierdzono, że czas fluoroskopii wbijania gwoździ nadrzepkowych jest znacznie krótszy niż w przypadku wbijania podrzepkowego. Ponadto kąt wprowadzenia gwoździa (w płaszczyźnie strzałkowej) jest przy tym podejściu bardziej równoległy do ​​osi podłużnej kości piszczelowej niż w przypadku wbijania gwoździa podrzepkowego; zapobiega to mechanicznemu starciu końcówki paznokcia z tylną korą, ułatwiając w ten sposób redukcję złamań.

Pooperacyjny ból przedniego stawu kolanowego jest istotnym problemem. Ból przedniego stawu kolanowego zgłaszano u 50–70% pacjentów ze złamaniami, a jedynie u 30% pacjentów zaobserwowano złagodzenie bólu po usunięciu płytki końcowej. Szacuje się, że powstawanie blizn ścięgna rzepki i poduszki tłuszczowej Hoffy na skutek dostępu jest potencjalnym źródłem pooperacyjnego bólu kolana. Ponadto przy podejściu nadrzepkowym unika się tradycyjnego nacięcia w celu przecięcia gałęzi gałęzi rzepkowej nerwu odpiszczelowego, co pozwala uniknąć drętwienia przedniego stawu kolanowego i czucia przytępienia (ryc. 4). Wydaje się, że wprowadzenie paznokcia przez ścięgno mięśnia czworogłowego uda, pozostawiając w ten sposób nienaruszone ścięgno rzepki, znacząco zmniejsza częstość występowania bólu kolana pooperacyjnego.

Ryc. 4. Związek nerwu odpiszczelowego z różnymi dostępami do paznokcia mięśnia piszczelowego skośnego. Ryc

Ze względu na korzystny przebieg złamań bliższego końca, wskazania w praktyce klinicznej rozszerzono na wszystkie złamania.

Potencjalne problemy związane z wbijaniem gwoździ śródszpikowych w podejściu nadrzepkowym:

- Może pozostawiać pozostałości rozwiercania w stawie kolanowym. Jednakże doświadczenie kliniczne dotyczące wstecznego gwoździowania kości udowej nie wykazało żadnych krótko- ani długoterminowych działań niepożądanych.

- W jaki sposób usuwa się implant po zagojeniu złamania? Chociaż usunięcie gwoździa śródszpikowego z dostępu nadrzepkowego jest technicznie wykonalne, technika ta jest wymagająca i większość chirurgów woli usuwać gwóźdź śródszpikowy z dostępu podrzepkowego.

02. Kiedy należy zastosować gwóźdź śródszpikowy nadrzepkowy?

Zalety

- Pozycja półwyprostowanego kolana ułatwia manipulację i redukcję złamań poprzez rozluźnienie sił mięśniowych i zatrzymanie podczas wkłuwania gwoździa.

- Mniejsze ryzyko pooperacyjnego nieprawidłowego ustawienia złamań bliższych, segmentowych i dystalnych w porównaniu z tradycyjnymi technikami

- Wbijanie gwoździ jest technicznie łatwiejsze do wykonania

- Wbijanie gwoździ jest możliwe jako „zabieg wykonywany przez jednego chirurga”.

- Skrócony czas fluoroskopii

- Brak uszkodzeń ścięgna rzepki i mniejsza częstość występowania bólu przedniego kolana po wbiciu gwoździa

- Łatwiejsze do wykonania w przypadku procedury wielozespołowej, jak w przypadku urazu wielozespołowego.

Wady

- Ryzyko uszkodzenia chrząstki stawu kolanowego i innych struktur śródstawowych

- Zwiększone ryzyko infekcji kolana

- Usunięcie implantu może wymagać innego podejścia

Wskazania

- Złamania pozastawowe bliższej kości piszczelowej (typ AO 41A)

- Proste wieloodłamowe złamania trzonu kości piszczelowej (typ AO 42A-C)

- Odcinkowe złamanie trzonu kości piszczelowej (typ AO 42C)

- Pozastawowe i proste śródstawowe złamania dalszego dalszego odcinka kości piszczelowej (typy AO 43A i C1)

- Pływające kolano

Przeciwwskazania

- Otwarte złamania kości piszczelowej stopnia 3C według Gustilo ze względu na zwiększone ryzyko infekcji stawów, chociaż nie zgłaszano zwiększonego ryzyka infekcji stawów w przypadku otwartych złamań

- Poważne rozdarcie tkanki miękkiej, zanieczyszczenie lub infekcja w okolicy nadrzepkowej

- Proteza stawu kolanowego ipsilateralnego (przeciwwskazanie względne)

- Zespolenie kolana

- Przeprost kolana >20°

- Złamanie plateau kości piszczelowej po tej samej stronie, obejmujące punkt wejścia paznokcia, jest przeciwwskazaniem względnym

- Implanty utrudniające wejście do paznokcia

- Ipsilateralne złamanie rzepki (przeciwwskazanie względne)

03. Metody chirurgiczne

① Pozycja ciała i perspektywa

Ryc. 5 Pacjent leży na wznak na stole przezroczystym dla promieni rentgenowskich, który umożliwia ustawienie nóg z rozdzielonymi nogami. Złamaną kończynę pozostawia się swobodnie zwisającą, a pod staw kolanowy umieszcza się zwój (a), aby uzyskać zgięcie kolana w zakresie 10-30° 

(B). Ramię C jest umieszczone po przeciwnej stronie. Nienaruszoną nogę należy obniżyć o 10–30° od poziomu, aby zapewnić prawidłowe obrazowanie w pozycji bocznej.

②Znajdź właściwy punkt wejścia igły

Rycina 6. To podejście charakteryzuje się trzonem rzepki, guzowatością kości piszczelowej i przednią korą piszczelową. Wykonuje się podłużne nacięcie skóry o długości 2 cm w odległości 1–1,5 cm proksymalnie od górnej podstawy rzepki. Odsłania się ścięgno mięśnia czworogłowego uda i wykonuje się podłużne nacięcie w linii środkowej w kierunku włókien ścięgna. Zachyłek nadrzepkowy zostaje otwarty, a palce chirurga wchodzą do stawu kolanowego poniżej rzepki, aby ocenić łatwość dostępu. Niewielkie wyprostowanie kończyny może ułatwić dostęp do rzepki. Dostęp może również ułatwić wprowadzenie retraktora Langenbecka w celu nieznacznego uniesienia rzepki. Jeżeli przestrzeń stawowa jest bardzo wąska i instrumentarium jest trudne, można naciąć środkową lub boczną opaskę podtrzymującą w jej pobliżu, aby częściowo przesunąć rzepkę na jedną stronę.

③Ochrona chrząstki

Rycina 7. Ochrona chrząstki rzepkowo-udowej przed urazami chirurgicznymi jest jednym z głównych celów zabiegu chirurgicznego. Dlatego też podczas wprowadzania narzędzi i gwoździ należy stosować nakładki ochronne. a Narzędzia dostępu przezstawowego obejmują uchwyty wprowadzające, zewnętrzne (miękkie) i wewnętrzne (metalowe) tuleje ochronne, trokar i porowate prowadniki drutu. b Uchwyty wprowadzające składają się z tulejki ochronnej oraz zewnętrznej (miękkiej) i wewnętrznej (metalowej) tulejki ochronnej, trokara i porowatej prowadnicy drutu. Igła trokaru jest zmontowana z tuleją ochronną i uchwytem wprowadzającym.b Uchwyt montażowy z bocznymi otworami wentylacyjnymi. Pokrętło na górze uchwytu wkładanego zapobiega przypadkowemu rozłączeniu zespołu uchwytu

④ Włóż prowadnik i wyreguluj jego położenie

Rycina 8a Zespół uchwytu wprowadza się pod rzepkę przez staw rzepkowo-udowy w kierunku żądanego punktu wejścia na kości piszczelowej (ryc. 9). W większości przypadków podczas wprowadzania instrumentu rzepka porusza się nieznacznie do środka lub na boki. Rowek w stawie rzepkowo-udowym zazwyczaj automatycznie prowadzi igłę trokara do właściwej pozycji.

Ryc. 8b Położenie w obu płaszczyznach potwierdzono za pomocą fluoroskopii i w razie potrzeby skorygowano. Następnie igłę trokaru zastępuje się porowatym prowadnikiem, prowadnikiem przechodzącym przez środkowy otwór prowadnika i którego końcówka jest wprowadzana do bliższej przynasady kości piszczelowej, aby zapewnić prawidłowe położenie.

Rycina 8c Jeżeli prowadnik znajduje się w nieoptymalnej pozycji, można zastosować drugi prowadnik, aby dokonać niewielkiej korekty w lepszym położeniu w porowatym prowadniku, maksymalnie do 4,3 mm. Alternatywnie łatwiej może być zacząć od prowadnika i umieścić go samodzielnie w optymalnym punkcie wejścia. Następnie narzędzie wprowadzające z prowadnikiem nasuwa się na prowadnik.

⑤ Rozszerzenie rdzenia przedłużonego

Ryc. 9a Otwarcie jamy szpikowej od idealnego punktu wejścia jest krytycznym etapem zabiegu chirurgicznego. W płaszczyźnie przednio-tylnej jest to przyśrodkowa część bocznej ostrogi piszczelowej. W płaszczyźnie bocznej właściwy punkt wejścia znajduje się na przejściu pomiędzy powierzchnią stawową a przednią korą.

Ryc. 9b Prawidłowe położenie prowadnika jest zgodne z osią kości piszczelowej w płaszczyźnie przednio-tylnej i możliwie najbliżej równoległe do kory przedniej w rzucie bocznym. Prowadnik ma tendencję do przesuwania się do tyłu.

Rysunek 9c W przypadkach, gdy nie można prawidłowo włożyć szpilki lub gwoździa, zablokowanie gwoździa lub szpilki pomaga wprowadzić gwóźdź we właściwe położenie. 

Gwoździe blokujące stosuje się w szerszej okolicy przynasadowej, gdy prowadnik lub gwóźdź nie mogą być wyśrodkowane równolegle do osi podłużnej kości lub gdy podczas wprowadzania gwoździa utrzymuje się niewspółosiowość złamania w jednej lub obu płaszczyznach.

Rycina 10 Na tym etapie zaleca się przymocowanie zespołu uchwytu do kłykcia kości udowej za pomocą prowadnika o średnicy 3,2 mm. Zapobiega to wyjściu zespołu z kości piszczelowej.

Rycina 11 Puste wiertło o średnicy 12,0 mm wprowadza się przez wewnętrzną tuleję ochronną i w dół przez prowadnik do kości. Kanał szpikowy otwiera się poprzez nawiercenie na głębokość 8-10 cm i wprowadzenie prowadnika zakończonego kulką do bliższej części kości piszczelowej.

⑥ Redukcja złamań

Rycina 12a Na tym etapie resetujemy złamanie.

Rycina 12b W zależności od lokalizacji złamania i jego morfologii, w celu uzyskania prawidłowego wyrównania można zastosować różne narzędzia redukcyjne, takie jak zaciski przezskórne, retraktory, płytki do małych fragmentów i śruby blokujące. W nastawieniu złamania bliższego końca kości piszczelowej, czasami nawet przy pomocy dodatkowych implantów, przed otwarciem kanału szpikowego poprzez nawiercenie. Pręt rozwiercający wprowadza się dystalnie i wprowadza w środek dalszej przynasady kości piszczelowej. Po repozycjonowaniu określa się długość i średnicę gwoździa. Jeśli to konieczne, powiększyć kanał piszczelowy do żądanej średnicy, rozwiercając go w odstępach co 0,5 mm. Otwór w uchwycie tulei ochronnej umożliwia przepłukiwanie i odsysanie resztek ze złącza podczas rozwiercania. Jeśli to możliwe, zaleca się stosowanie gwoździa o średnicy minimum 10 mm. Śruba blokująca 5,0 mm do tego typu gwoździ jest bardziej odporna na uszkodzenia niż śruba blokująca 4,0 mm stosowana do cieńszych gwoździ. Długość gwoździ śródszpikowych określa się zwykle za pomocą linijki fluoroskopowej.

⑦Włóż gwóźdź śródszpikowy

Ryc. 13a Wprowadzanie gwoździa przez pręt rozwiercający pod kontrolą fluoroskopii. Należy pamiętać, że uchwyt do wprowadzania gwoździa nadrzepkowego jest dłuższy niż w przypadku gwoździa podrzepkowego, ponieważ odległość od nacięcia skóry do punktu wejścia paznokcia piszczelowego jest również większa.

Rycina 13b Należy pamiętać, że zagięcie (krzywa Herzoga) na proksymalnym końcu gwoździa śródszpikowego nie może zostać wprowadzone przez wewnętrzną metalową tuleję ochronną. Dlatego przed wbiciem gwoździa należy zdjąć wewnętrzną tuleję ochronną z uchwytu (b; patrz rozdział „Błędy, niebezpieczeństwa i powikłania”). Sprawdź ostateczne położenie gwoździa śródszpikowego w projekcji przednio-tylnej i bocznej. Wyjmij pręt rozwiercający. Jeśli gwóźdź wymaga wymiany, pozostaw pręt rozwiercający na miejscu i włóż nowy gwóźdź do pręta. Oznaczenia 5 mm na uchwycie wprowadzającym wskazują głębokość wprowadzenia implantu w bliższą część kości piszczelowej (ryc. 14). (Rysunek 14)

⑧ Blokowanie dystalne i proksymalne

Rycina 14a Konfiguracje blokowania proksymalnego i dystalnego zależą od konkretnej charakterystyki złamania. Blokowanie proksymalne można uzyskać za pomocą ramienia celowniczego. Blokowanie dystalne wykonuje się ręcznie lub przy użyciu nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich prowadnika wiertła. Opcjonalnie można zastosować nasadkę końcową, która zapobiega wrastaniu kości w koniec bliższy gwoździa śródszpikowego i ułatwia późniejsze usunięcie implantu. W szczególności nadmiernie wbite gwoździe łatwiej jest usunąć, jeśli zastosuje się zaślepki o odpowiedniej długości. Pożądaną długość zaślepki mierzy się umieszczając znacznik na uchwycie lub wprowadzając prowadnik przez ramię celownicze.

Rycina 14b Końcówka prowadnika wskazuje proksymalne położenie gwoździa śródszpikowego. Aby założyć zaślepkę, należy odkręcić śrubę łączącą ramię celownicze z gwoździem. Zaślepka końcowa przechodzi przez cylinder uchwytu wprowadzającego. Uchwyt wkładany pozostaje na swoim miejscu. Wyrównuje to zaślepkę końcową z górną częścią gwoździa śródszpikowego i zapobiega zgubieniu go w kolanie. Wprowadzenie prowadnika przez nasadkę końcową cylindra do bliższego końca gwoździa pomaga również wprowadzić nasadkę końcową do jej prawidłowego położenia na bliższym końcu gwoździa śródszpikowego. Na zakończenie zabiegu należy przepłukać sterylnym roztworem soli fizjologicznej, aby zmyć wszelkie pozostałe cząsteczki zanieczyszczeń.

04. Przestrogi

Środki ostrożności podczas operacji chirurgicznych

- W przypadku istniejącej wcześniej choroby zwyrodnieniowej stawów, ograniczony ruch rzepki może uniemożliwić dostęp do stawu. Nacięcie bliższej części przyśrodkowej lub bocznej opaski podtrzymującej od strony przyśrodkowej ułatwia wprowadzenie trokaru.

- Proteza stawu kolanowego po tej samej stronie nie jest całkowitym przeciwwskazaniem do unieruchomienia nadrzepkowego. Należy jednak pamiętać, że dostęp do zwykłego punktu początkowego procedury wbijania gwoździ bliższej kości piszczelowej może nie być możliwy.

- W przypadku złamań z przedłużeniem stawu można wprowadzić dodatkowe śruby w celu unieruchomienia komponentu złamania stawowego. Zaleca się umieszczenie tych śrub przed wprowadzeniem gwoździa, aby uniknąć wtórnego przemieszczenia złamania stawu.

Rozważania dotyczące złamania bliższej kości piszczelowej

Złamania bliższej kości piszczelowej są najtrudniejszymi do złamania złamaniami kości piszczelowej i wymagają precyzyjnych punktów wejścia (jak opisano powyżej). Pęknięcia te należy zredukować przed wbiciem gwoździ, aby przeciwdziałać siłom odkształcającym i zmaksymalizować skuteczność. W niektórych przypadkach prawidłowe ułożenie chorej kończyny w pozycji półwyprostowanej i uzyskanie precyzyjnego punktu wejścia oraz wprowadzenie gwoździa kanałem szpikowym w osi czołowej i strzałkowej spowoduje prawidłowe ustawienie kości piszczelowej po wbiciu gwoździ.

Jednak w większości przypadków wymagane jest wykonanie pewnego manewru redukcyjnego, aby uzyskać i utrzymać zadowalającą repozycjonację tych złamań. Jeśli linia złamania jest prosta i zakrzywiona, w celu uzyskania i utrzymania resetu podczas wbijania można zastosować proste, spiczaste zaciski ustalające lub zaciski koaptacyjne, umieszczane przezskórnie. Jeśli zacisk jest niewystarczający lub płaszczyzna pęknięcia nie nadaje się do zaciśnięcia, pyłki lub śruby blokujące mogą pomóc w zapobieganiu przemieszczeniu i nieprawidłowemu położeniu (Rysunek 15). Śruby te umieszcza się z tyłu w stosunku do pożądanej pozycji paznokcia w widoku bocznym i z boku w stosunku do pożądanej pozycji paznokcia w widoku przednio-tylnym. Prawidłowe umieszczenie tych śrub w celu dobrego resetu może być trudne.

Ryc. 15 Śruby blokujące umieszczone na zewnątrz pożądanej ścieżki gwoździa w widoku z przodu i z tyłu (a) oraz za żądaną ścieżką gwoździa w widoku z boku (b) przeciwdziałające siłom odkształcającym

Inną bardzo skuteczną techniką jest tymczasowe unieruchomienie złamania w pozycji anatomicznej (ryc. 16). Zwykle niewielka fragmentowa płytka rurowa z dwiema lub trzema pojedynczymi śrubami blokującymi korowo utrzymuje złamanie zredukowane podczas opracowywania kanału korzeniowego i wbijania gwoździa. Płyta będzie kontrolować oba przemieszczenia. Płytkę należy pozostawić na miejscu, o ile nie ma ustalonej szczeliny, aby zapobiec utracie redukcji, która zwykle występuje po usunięciu płytki. Ta płytka z pojedynczą śrubą korową nie jest sztywna i nie wpływa na względną stabilność paznokcia. Technikę płytki resetującej można stosować zarówno w przypadku złamań otwartych, jak i zamkniętych.

Rycina 16 Można uzyskać małą płytkę blokującą z pojedynczą śrubą korową i utrzymać ją w anatomicznym położeniu. W większości przypadków po przybiciu płytkę należy pozostawić na miejscu. a Początkowa deformacja koślawa w przypadku złamania bliższej części kości piszczelowej. b Małą płytkę złamania z pojedynczą śrubą korową umieszcza się przyśrodkowo, aby uzyskać i utrzymać repozycjonowanie złamania podczas wbijania gwoździ. c Po przybiciu nie usuwa się płytki, gdyż zapewnia to dodatkową stabilność

Niewspółosiowość, niebezpieczeństwa i komplikacje

- Śródoperacyjne przemieszczenie rękawa ochronnego może spowodować uszkodzenie chrząstki i struktur wewnątrzstawowych stawu kolanowego (Rysunek 17). Tulejkę ochronną należy ponownie całkowicie założyć.

- Lekkie przechylenie tulei ochronnej może pogorszyć wyciąganie głowicy rozwiertaka. Fluoroskopia pomaga zidentyfikować problem. Ponowna regulacja tulei ochronnej rozwiąże problem (ryc. 18)

- Blokada gwoździa: Implant może utknąć w metalowej tulejce w miejscu zagięcia bliższego (krzywa Herzoga). Aby ostatecznie wbić gwóźdź, należy usunąć metalową rurkę, pozostawiając jedynie zewnętrzną, miękką plastikową tuleję. Gdy gwóźdź utknie, należy go ponownie całkowicie usunąć i ponownie wprowadzić implant po usunięciu metalowej kaniuli wyłącznie przez plastikową kaniulę.

Rysunek 17 Zdejmowanie rękawa ochronnego bez obserwacji fluoroskopowej może prowadzić do urazu kolana

Rysunek 18 a Przechylenie lub przypadkowe przechylenie osłony zabezpieczającej może przeszkodzić w wyjęciu rozwiertaka, gdyż głowica rozwiertaka może się zaciąć. b Kontrola fluoroskopowa z korektą ustawienia umożliwia usunięcie głowicy rozwiertaka. c Głowicę rozwiertaka można zdjąć, jeśli głowica rozwiertaka nie jest na swoim miejscu. d Głowicę rozwiertaka można zdjąć, jeśli głowica rozwiertaka nie jest na swoim miejscu.

Referencje

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Nadrzepkowe gwoździowanie złamań kości piszczelowej. Operacja Orthop Traumatol. Paź 2020;32(5):440-454.