Тибиалски преломи, супрапателлар интрамедуларна техника ноктију

Интрамедуларна техника за привиђивање за тибијалне преломе: преко супрапателарног прикључка, прикљученог прикључка са кољеном савијеним на 20-30 ° и специфичну заштитну цев за заштиту унутарртрске структуре.

01.Тибиал интрамедуларни закивање: Приступ и поравнање, бол у предње кољена

Хируршки приступ за интрамедуларним прелома тибија је важно да би се уметнуо интрамедуларни нокат кроз тачну улазну тачку, како би се смањила оштећење структура унутар зглобних кољена и да постигне оптималан пренос прелома и правилан унос ноктију.

Класични приступи прелома тибиалних стабљика су средњи инфрапателирани или парапателирани приступи. Иако су ови приступи назначени за преломе средњег дела, постоперативне валге, предње или синденмотичке деформитет често се појављују у више проксималних прелома.

Главни узрок малалигности у проксималним тибијалним преломама је деформација узрокована повлачењем четверокошења тетиве током флексије колена и механички сукоб између врха нокта и задњег тибиалног кортекса током уметања имплантата. Патела такође спречава аксијални улазак нокта у сагиталну равнину (Сл. 1А, Б). Стога је још једна уобичајена метода уношења тачке кроз медијални парапателларни рез, што резултира благо медијално-бочним убацивањем нокта (Сл. 1Ц и 2). Како нокат улази у интрамедуларни канал дистално до прелома, проксимални део је нагнут у егзостозу (Сл. 2). Коначно, наслона задиркивање мишића предње коморе благо доприноси еплопији (Сл. 3).

Слика 1 А, Б Коришћење конвенционалног инфрапатотарног приступа, патела спречава аксијални унос нокта, што је резултирало уобичајеном деформисањем предњег апикалног сагитталног поравнања и ектропиона короналног поравнања.ц интрамедуларно поравнање ноктију коришћењем парапателларног приступа.

Слика 2 приближавање улазном месту путем медијалног парапателираног резања доводи до благо медијалне до бочно уметања ноктију. Док на нокат улази у медуларни канал у дистално до прелома (а), проксимални део је нагнут у фларе (Б)

Сл. 3 Поновно затезање предњег претица мишића (а) производи суптилни ектопски аранжман (б)

Закуцавање тибија у продуженији положај помаже у избегавању компликација повезаних са тешким интраоперативним флексијама кољена. Техника је описала Гелбке, Јакма и др. У 2010. години и последњих година стекао је популарност, јер закута тибија у готово равном положају удова поједностављује манипулацију лома и репозиционирање. Флуороскопија је технички лакше извршити. Вријеме флуороскопије за супрапателларну закивање је пријављено да је знатно краће него за инфрапатели у закивање. Поред тога, угао уметања ноктију (у сагиттативној равнини) је паралелнији са уздужном осовином тибије са овим приступом него са инфрапателиралним закуцањем; Ово спречава механичко сукоб између врха нокта и задњег кортекса, чиме се олакшава смањење лома.

Постоперативни бол у предње кољена је релевантан проблем. Антерирске болове колена је пријављен у 50-70% пацијената са преломама, а само 30% пацијената доживљава ублажавање болова након уклањања крајњег. Процењено је да је процењено да је процењено формирање ожиљка са пателом и хоффом масним јастучићима потенцијални извор постоперативног бола колена. Поред тога, супрапателларни приступ избегава традиционални рез на расклапање огранка пателарне гране сафеновог нерва, што избегава предње укоченост и пригушена сензација (слика 4). Пролазећи ноктом кроз квадрицепс тетиву, на тај начин напуштате пателарну тетиву нетакнут, чини се да значајно смањи стопу постоперативног бола колена.

Слика 4 Однос између сафеновног нерва и различитог приступа за нокат тибиалис облига

Због повољног исхода проксималних прелома, индикације у клиничкој пракси је проширена на све преломе.

Потенцијални проблеми са интрамедуларним пријем у супрапателиралном приступу:

- Може да остави крхотине од прекршаја у зглобу колена. Међутим, клиничко искуство са ретроградној ножним ноктима није показало никакве краткорочне или дугорочне штетне ефекте.

- Како се уклања имплант након што се прелома зацели? Иако је технички изводљиво уклонити интрамедуларни нак, техника је захтевна, а већина хирурга радије уклања интрамедуларни на нокат кроз инфрапателирални приступ.

02.Када би требало да се користи супрапателлер интрамедуларни ексер?

Предности

- Полупрешени положај колена олакшава манипулацију ломом и смањење опуштајућим мишићним снагама и задржавањем током уметања ноктију.

- нижи ризик постоперативног слабиња проксималних, сегментараних и дисталних прелома у поређењу са традиционалним техникама

- закивање је технички лакше извршити

- Закуцавање је изводљиво као 'појединачни хирург поступак '.

- Смањено време флуороскопије

- нема оштећења на пателарном тетиви и мање учесталости болова у предње кољеника

- Лакше се изводити у више-тимском поступку, као и код политрауме.

Недостатак

- Ризик од оштећења хрскавице колена и другим интраартикуларним структурама

- Повећани ризик од инфекције колена

- Уклањање имплантата може бити потребан други приступ

Индикације

- вањски артиклични преломи проксималне тибије (тип АО 41А)

- Једноставне преломе од тибијске дијафизе (тип АО 42А-Ц)

- прелом дијафизе сегменталног тибија (тип АО 42Ц)

- изванредно зглобни и једноставни преломи екстензије интраартикуларног дисталног дисталанта дисталне тибије (врсте АО 43А и Ц1)

- плутајући кољено

Контраиндикације

- ГУСТИЛО 3Ц Отворени преломи тибије због повећаног ризика од заједничке инфекције, иако повећани ризик од заједничке инфекције није пријављен у отвореним преломама

- Тешко меко ткиво, контаминација или инфекција у супрапателром региону

- Ипсилатерална протеза колена (релативна контраиндикација)

- Фузија колена

- Хиперекстензија колена> 20 °

- Ипсилатерални прелом тибиалног платоа у вези са улазним тачкама за нокте је релативна контраиндикација

- имплантати ометају тачку уноса ноктију

- Ипсилатерални прелом пателе (релативна контраиндикација)

03. Хируршке методе

① Положај и перспектива тела

Сл. 5 Пацијент лежи супин на радиоцинтној табели која омогућава позицију подјела. Фракторирани уд слободно је вешање слободно и помицање се поставља испод зглоба колена (а) да би се постигао 10-30 ° флексије колена 

(б). Ц-рука се поставља на супротну страну. Непријављена нога се спушта 10-30 ° од хоризонталне да би се осигурало правилно снимање у бочном положају.

≥Финд улазне тачке уноса игле

Слика 6 Овај приступ је обележен осовинама пателе, тибијалне туберозете и предњег тибиалног кортекса. Уздужни кожни рез на 2 цм је направљен 1-1,5 цм проксимално за врхунску базу пателе. Тендер од квадрицепса је изложен и средњи линијски ломгитудилни рез је направљен у правцу влакана тетиве. Отворена је супрапателларна улога, а хируршки прсти улазе у зглоб колена испод пателе како би се проценила лакоћа приступа. Мали продужење удова може олакшати приступ КЛЕЕЦАП-у. Убацивање Лангенбецк-а за малу висину пателе такође може побољшати приступ. Ако је заједнички простор врло узак, а инструментација је тешка, медијални или бочни појас за подршку може се урезати проксимално за њега да би се полу-дислоцирала патела на једну страну.

③Протекција хрскавице

Слика 7 Заштита пателофеморалне хрскавице од повреда у току хируршке је један од главних циљева хируршког поступка. Therefore, protective sleeves must be used during instrument and nail insertion.a Instruments for transarticular access include insertion handles, external (soft) and internal (metal) protective sleeves, trocar pins, and porous wire guides.b The insertion handles are assembled with a protective sleeve and an external (soft) and internal (metal) protective sleeve, a trocar pin, and a porous wire guide. Игла трокара је састављена са заштитним рукавима и дршкама за уметање.б Ручка уградња са бочним вентилационим рупама. Кноб на врху дршке за уметање спречава случајно искључење склопа ручице

④ Уметните водич и подесите положај

Слика 8а Скупштина ручке је убачена испод пателе кроз пателофеморални зглоб према жељеној улазници на Тибији (слика 9). У већини случајева, Патела ће се мало медијално или бочно померити током уметања инструмента. Гроове у пателофеморалном споју обично води иглу трокара аутоматски до исправног положаја.

Сл. 8Б позиција је потврђена у оба равни, користећи флуороскопију и исправља се тамо где је то потребно. Трокар игла је затим замењена порозним водичем, водич који пролази кроз средишњу рупу водилице и чији је врх убачен у проксималну тибиалну метафизу да би се осигурало исправан положај.

Слика 8ц Када је водич у субоптималном положају, други водич се може користити да би се лагано подесила у бољој позицији кроз порозни водич, до максимално 4,3 мм као алтернативу, можда ће бити лакше започети са водичем и поставити га на оптималној тачки уноса. Инструмент за уметање са водичем је затим клизнуо преко водилице.

⑤ Ширење медула Олонгата

Сл. 9а Отварање медулерне шупљине из идеалне поене уноса је критични корак у хируршкој процедури. У авионичком равнини, ово је медијални аспект бочног тибијалног подстицаја. У бочној равнини, тачна улазна тачка налази се на транзицији између зглобне површине и предњег кортекса.

Сл. 9б Исправан положај водилице је у складу са тибиалном осе у авиону антеропостериор и приближно паралелно са предњим кортеком у бочној пројекцији. Водич тежи да се креће постериорно.

Слика 9ц у случајевима када се игла или нокат не могу правилно уметнути, блокирајући нокат или ПИН помаже да се нокат води у исправан положај. 

Блокирање ноктију се користе у ширем региону метафизаја када се водилица или нокат не могу усредсредити паралелно са уздужном осовином костију или када је неусклађивање лома у једном или оба авиона остаје током уметања ноктију.

Слика 10 У овој фази, препоручује се да се Скупштина ручке буде причвршћена на бразду у комисију помоћу водичне жице од 3,2 мм. То спречава Скупштину да извуче у тибију.

Слика 11. Шупље бушилице од 12,0 мм поставља се кроз унутрашњи заштитни чахура и доље кроз водич до костију. Медуларни канал отворен је бушењем до дубине од 8-10 цм, а водич за довршену куглицу је убачен у проксималну тибију.

⑥ Смањење прелома

Слика 12А у овој фази ресетујемо прелом.

Слика 12б У зависности од локације прелома и њене морфологије, разне редукцијске алате попут перкутаних снимака, ретрактора, мале фрагментне плоче и вијке за блокирање могу се користити за постизање правилног поравнања. У проксималном смањењу прелома тибија, понекад чак и уз помоћ додатних имплантата, пре отварања медуларног канала бушењем. Распон креће је напредно надалеко и убачен у средиште дисталне тибијске метафизе. Након поновног постављања, одређено је дужина и пречник нокта. Ако је потребно, увећајте тибиалним каналом жељеном пречнику премештањем у корацима од 0,5 мм. Отварање у заштитној ручици ручице омогућава испирање и усисавање крхотина од зглоба током нереда. Ако је могуће, препоручује се да се користи нокат са минималним пречником 10 мм. Закључај за закључавање 5,0 мм за ову врсту нокта отпорније је на неуспех од 4,0 мм закључавања који се користи за лепше нокте. Дужина интрамедуларских ноктију обично се одређује са флуороскопским равналом.

⑦Инсерт интрамедуларни ексер

Сл. 13А Уметање ноктију кроз премештање шипке под флуороскопијом. Имајте на уму да дршка за уметање за супрапателлар на нокте дуже је од оне за инфрапателиралску нокту, јер је удаљеност од резног коже до тачке уноса тибиалног нокта такође дужа.

Слика 13б Молимо забиљежите да се завој (кривуља Херзог) на проксималном крају интрамедуларног нокта не може уметнути кроз интерни метални заштитни рукав. Стога се унутрашњи заштитни рукав мора уклонити из скупштине ручке пре уметања нокта (Б; Погледајте одељак 'Грешке, опасности и компликације '). Проверите коначни положај интрамедулара нокта у предњем и бочном погледу. Уклоните штап за уређење. Ако се замјени за нокат треба заменити, оставите оријентинг шипку на месту и убаците нови нокат у штап. Ознаке 5 мм на ручици за уметање указују на дубину уметања имплантата у проксималној тибији (Сл. 14). (Слика 14)

⑧ Дистално и проксимално закључавање

Слика 14а Проксимална и дистална конфигурација закључавања зависе од специфичних карактеристика прелома. Проксимално закључавање може се постићи циљном руком. Дистално закључавање је постигнуто слободно или коришћењем водича за радиопакуе. По избору може се користити крајњи поклопац који спречава кост да расте у проксимални крај интрамедулара нокта и олакшава каснији уклањање имплантата. Посебно су лакше уметнути нокти за уклањање када се користе крајњи поклопци одговарајуће дужине. Жељена дужина крајњег капа мери се уметањем ознаке на ручици или уметањем водича кроз циљање руку.

Слика 14б Врх водилице означава проксималну позицију интрамедуларног нокта. Вијак који повезује циљану руку до нокта треба уклонити да убаци крајњи поклопац. Крајња капа прелази кроз бачву дршке за уметање. Дршка уметања остаје на месту. Ово поравнава крајњи поклопац са врхом интрамедуларног нокта и спречава га да се изгуби у колену. Уметање водилице кроз завршни поклопац бачве у проксимални крај нокта такође помаже у вођињу крајњег поклопца на одговарајући положај у проксималном крају интрамедалачког нокта. На крају поступка, стерилно решење за физилолоистоње треба испрати да опере све преостале честице остатака.

04. Опрез

Мере предострожности за хируршке операције

- У случајевима постојећег остеоартритиса, ограничена пателарска кретања може да спречи заједнички приступ. Рез проксималног дела медијалне или бочне потпорне траке са медијалне стране олакшава убацивање Трокар ПИН-а.

- Ипсилатерална протеза колена није строга контраиндикација за супрапателларско прикупљање. Имајте на уму да, међутим, да можда није могуће приступити уобичајеној почетној тачки проксималног поступка привиђања тибија.

- У преломама са зглобним продужењем, додатни вијци се могу уметнути на имобилизацију компоненте зглобне преломе. Препоручује се да се ови вијци поставе пре уметка за нокте како би се избегло секундарно расељавање зглобног прелома.

Проксимална разматрања прелома тибиа

Проксимални преломи тибија су најтежи тибијални преломи за нокте и захтевају прецизне улазне тачке (као што је горе описано). Ови преломи треба да буду смањени пре приколица да би се супротставили било каквим силама деформисања и максимизирајући успех. У неким случајевима, правилно позиционирање погођеног удова у полупрочижено место и добијање прецизне улазне тачке и постављање нокта медуларним каналом у короналном и сагитталном осовинама резултираће правилним поравнањем тибије након приколице.

Међутим, у већини случајева потребно је мало смањење маневријера да се добију и одржавају задовољавајуће репозиционирање ових прелома. Ако је линија прелома једноставна и углачена, једноставно шиљасти стезаљке за ресетовање или стезаљке са прекривачима, постављене су перкутано, могу се користити за добијање и одржавање ресетовања током ноктију. Ако је стезаљка неадекватна или се равнина прелома не позајмљује за стезање, полен или шрафови блокирања могу помоћи у спречавању расељавања и малпозиције (Слика 15). Ови вијци се постављају постериорно до жељеног положаја ноктију на бочном погледу и бочно до жељеног положаја ноктију на предњем страну постерија. Правилно постављање ових вијака за добро ресетовање може бити изазовно.

Сл. 15 Вијаци за закључавање постављени на спољној страни жељеног стазе ноктију на предњем и задњем погледу (а) и иза жељене стазе ноктију у бочном погледу (б) сузбијајући силе деформације

Друга врло ефикасна техника је привремена фиксација прелома у анатомском положају (Сл. 16). Обично ће мала фрагмента цеваста плоча са два или три појединачна вијка за закључавање кортикалног закључавања, смањена током припреме коријенских канала и уметања ноктију. Плоча ће контролисати оба расељавања. Тањир треба оставити на месту док не постоји фиксни јаз да се спречи губитак смањења који се обично јавља након уклањања тањира. Ова плоча са једним кортикалним вијком није крута и неће утицати на релативну стабилност нокта. Техника ресетовања плоче може се користити и за отворене и затворене преломе.

Слика 16 Мала плоча за закључавање са једним кортикалним вијак може се добити и одржавати у анатомском репозицији. У већини случајева плоча треба оставити на месту након закивања. Почетни деформација валгуса проксималног прелома тибија. б Мала плоча с ломом са једним кортикалним вијком постављена је медијално да би се добила и одржавала преломи за прелогу током ноктију. Ц плоча се не уклања након приколице јер пружа додатну стабилност

Незадовољство, опасности и компликације

- Интраоперативно померање заштитног рукава може довести до оштећења на хрскавицу и структурама интраартикуларне кољена (слика 17). Заштитна рукава мора се у потпуности поновити.

- Лагано нагињање заштитних рукава може погоршати екстракцију главе за главу реамер-а. Флуороскопија помаже у препознавању проблема. Поновно прилагођавање заштитног рукава решиће проблем (Сл. 18)

- Закључавање ноктију: Имплант се може заглавити у металном рупу на проксималном савињу (Херзог кривуља). За крајње уметање ноктију, метална цев мора бити уклоњена, остављајући само спољни мекани пластични чахура. Када се заглави нокат, поново је потребно потпуно уклонити и имплантат се поново уклонио након уклањања металне каниле кроз пластичну канилу.

Слика 17 Повлачење заштитних рукава без флуороскопског посматрања може довести до повреде колена

Слика 18 Нагињање или случајно нагињање заштитног кућишта може се ометати у уклањање Реамер-а, јер је глава реамер-а могла заглавити. б Флуороскопска инспекција са исправком поравнања омогућава уклањање главице реамер-а. ц Глава о реамер-у може се уклонити ако глава реамер није на снази. Д ГЛАВА ПРЕМА МОЖЕ БИТИ УКЉУЧИТИ АКО ЛЕАМЕРНА ГЛАВА НИЈЕ НА МОРЈЕТУ.

Референце

ХЕССМАНН МХ, Бухл М, Финкемеиер Ц, Кхоури А, Мосхеифф Р, Блаутх М. Супрапателлар за пријем прелома тибије. Оррт ортоп трауматол. 2020 окт; 32 (5): 440-454.