Преломи тибије, супрапателарна интрамедуларна техника ноктију

Интрамедуларна техника закуцавања за преломе тибије: кроз супрапателарни, трансартикуларни приступ са коленом савијеним на 20-30° и специфичном заштитном цевчицом за заштиту интраартикуларних структура.

01.Тибијално интрамедуларно закуцавање: приступ и поравнање, бол у предњем делу колена

Хируршки приступ за интрамедуларно закуцавање прелома тибије је важан како би се интрамедуларни ексер убацио кроз тачну улазну тачку, да би се минимизирало оштећење интраартикуларних структура колена и да би се постигла оптимална репозиција прелома и правилан улазак у ексер.

Класични приступи за фрактуре тибијалног стабла су средњи инфрапателарни или парапателарни приступи. Иако су ови приступи индиковани за преломе средњег дела, постоперативни валгус, предњи или синдезмотски деформитети се често јављају код проксималних фрактура.

Главни узрок неправилног поравнања код проксималних прелома тибије је деформитет узрокован повлачењем тетиве квадрицепса током флексије колена и механичким сукобом између врха нокта и задњег тибијалног кортекса током уметања имплантата. Патела такође спречава аксијални улазак нокта у сагиталну раван (сл. 1а, б). Према томе, још један уобичајени метод уласка у тачку је кроз медијални парапателарни рез, што резултира благим медијално-латералним уметањем ноктију (слике 1ц и 2). Како нокат улази у интрамедуларни канал дистално од прелома, проксимални део се нагиње у егзостозу (слика 2). Коначно, напетост мишића предње коморе у мировању благо доприноси ектропиону (слика 3).

Слика 1 а,б Коришћењем конвенционалног инфрапателарног приступа, патела спречава аксијални улазак нокта, што доводи до уобичајеног деформитета предњег апикалног сагиталног поравнања и ектропионалног короналног поравнања.ц Интрамедуларно поравнање ноктију је изведено парапателарним приступом.

Слика 2 Приближавање улазној тачки кроз медијални парапателарни рез доводи до благо медијалне до бочне инсерције нокта. Како нокат улази у медуларни канал дистално од прелома (а), проксимални део се нагиње у проширење (б)

Слика 3 Напетост у мировању предњег дела мишића (а) производи суптилни ектопични распоред (б)

Закуцавање тибије у проширенији положај помаже да се избегну компликације повезане са тешком интраоперативном флексијом колена. Технику су описали Гелбке, Јакма ет ал. 2010. године и стекао је популарност последњих година јер закуцавање тибије у скоро раван положај удова поједностављује манипулацију и репозиционирање прелома. Флуороскопија је постала технички лакша за извођење. Пријављено је да је време флуороскопије за супрапателарно закуцавање значајно краће него за инфрапателарно закуцавање. Поред тога, угао уметања ноктију (у сагиталној равни) је више паралелан уздужној оси тибије код овог приступа него код инфрапателарног закуцавања; ово спречава механички сукоб између врха нокта и задњег кортекса, чиме се олакшава смањење прелома.

Постоперативни бол у предњем делу колена је релевантан проблем. Бол у предњем делу колена је забележен код 50-70% пацијената са преломима, са само 30% пацијената који су осетили олакшање бола након уклањања завршне плоче. Процењено је да је формирање ожиљака у вези са приступом пателарне тетиве и Хоффиног масног јастучића потенцијални извор постоперативног бола у колену. Поред тога, супрапателарни приступ избегава традиционални рез пресецања гране пателарне гране сафенозног нерва, чиме се избегава утрнулост предњег колена и пригушени осећај (Слика 4). Чини се да пролазак нокта кроз тетиву квадрицепса, остављајући пателарну тетиву нетакнутом, значајно смањује стопу постоперативног бола у колену.

Слика 4 Однос између сафеног нерва и различитих приступа нокту тибиалис обликуа

Због повољног исхода проксималних прелома, индикације у клиничкој пракси су проширене на све преломе.

Потенцијални проблеми са интрамедуларним закуцавањем у супрапателарном приступу:

- Може оставити остатке развртања у зглобу колена. Међутим, клиничко искуство са ретроградним забијањем фемура није показало никакве краткорочне или дугорочне нежељене ефекте.

- Како се имплантат уклања након зарастања прелома? Иако је технички изводљиво уклонити интрамедуларни нокат супрапателарним приступом, техника је захтевна и већина хирурга радије уклања интрамедуларни нокат инфрапателарним приступом.

02.Када треба користити супрапателарни интрамедуларни нокат?

Предности

- Полу-издужени положај колена олакшава манипулацију и смањење прелома опуштањем мишићних сила и задржавањем током уметања ноктију.

- Мањи ризик од постоперативног неусклађености проксималних, сегментних и дисталних прелома у поређењу са традиционалним техникама

- Закивање је технички лакше изводљиво

- Закуцавање је изводљиво као 'појединачна хируршка процедура'.

- Смањено време флуороскопије

- Нема оштећења пателарне тетиве и мања учесталост бола у предњем делу колена након закуцавања

- Лакше се изводи у вишетимској процедури, као код политрауме.

Недостаци

- Ризик од оштећења хрскавице колена и других интраартикуларних структура

- Повећан ризик од инфекције колена

- Уклањање имплантата може захтевати другачији приступ

Индикације

- Екстраартикуларни преломи проксималне тибије (тип АО 41А)

- Једноставни уситњени преломи тибијалне дијафизе (тип АО 42А-Ц)

- Прелом сегментне тибијалне дијафизе (тип АО 42Ц)

- Екстраартикуларни и једноставни интраартикуларни преломи дисталне екстензије дисталне тибије (типови АО 43А и Ц1)

- Плутајуће колено

Контраиндикације

- Густило степен 3Ц отворени преломи тибије због повећаног ризика од инфекције зглоба, иако код отворених прелома није забележен повећан ризик од инфекције зглоба

- Тешка кидање меког ткива, контаминација или инфекција у супрапателарном региону

- Ипсилатерална протеза колена (релативна контраиндикација)

- Фузија колена

- Хиперекстензија колена >20°

- Прелом ипсилатералног тибијалног платоа који укључује улазну тачку ноктију је релативна контраиндикација

- Имплантати који ометају улаз у нокат

- Прелом ипсилатералне пателе (релативна контраиндикација)

03. Хируршке методе

① Положај тела и перспектива

Слика 5 Пацијент лежи на леђима на радиолуцентном столу који омогућава положај подељене ноге. Сломљени екстремитет оставља се слободно да виси и ставља се свитак испод коленског зглоба (а) да би се постигао 10-30° флексије колена 

(б). Ц-рук је постављен на супротној страни. Незахваћена нога се спушта 10-30° од хоризонтале да би се обезбедило правилно снимање у бочном положају.

②Пронађите праву улазну тачку игле

Слика 6. Овај приступ је обележен осовином пателе, тибијалном туберозношћу и предњим тибијалним кортексом. Уздужни рез на кожи од 2 цм се прави 1-1,5 цм проксимално од горње базе пателе. Изложена је тетива квадрицепса и направљен је средњи уздужни рез у правцу тетивних влакана. Супрапателарни удубљење се отвара и прсти хирурга улазе у зглоб колена испод пателе да би се проценио лак приступ. Лагано проширење удова може олакшати приступ колену. Уметање Лангенбецк ретрактора за благо подизање пателе такође може побољшати приступ. Ако је зглобни простор веома узак и инструментација је отежана, медијална или бочна потпорна трака се може зарезати проксимално од њега да би се патела полу-дислоцирала на једну страну.

③Заштита хрскавице

Слика 7 Заштита пателофеморалне хрскавице од хируршке повреде један је од главних циљева хируршке процедуре. Због тога се заштитне навлаке морају користити током уметања инструмената и ексера.а Инструменти за трансартикуларни приступ обухватају ручке за уметање, спољне (меке) и унутрашње (металне) заштитне навлаке, игле за трокар и вођице за порозну жицу.б Ручке за уметање су састављене са заштитном навлаком и спољном (меком) и унутрашњом (металном) вођицом, заштитном жицом за тропоро. Игла трокара је састављена са заштитном навлаком и ручком за уметање.б Ручка за монтажу са бочним отворима за вентилацију. Дугме на врху ручке за уметање спречава случајно отпуштање склопа ручке

④ Уметните жицу водилицу и подесите положај

Слика 8а Склоп дршке се убацује испод пателе кроз пателофеморални зглоб према жељеној улазној тачки на тибији (слика 9). У већини случајева, патела ће се благо померити медијално или бочно током уметања инструмента. Жлеб у пателофеморалном зглобу обично аутоматски води иглу трокара у исправан положај.

Слика 8б Положај је потврђен у обе равни помоћу флуороскопије и коригован где је било потребно. Игла трокара се затим замењује порозном жицом водичем, жицом водичем која пролази кроз централни отвор жице водича и чији се врх убацује у проксималну метафизу тибије да би се обезбедио исправан положај.

Слика 8ц Када је жица водилица у неоптималном положају, друга жица водилица се може користити за мала подешавања у бољем положају кроз порозну жицу водилицу, до максимално 4,3 мм Као алтернатива, може бити лакше започети са жицом водичем и поставити је без помоћи на оптималну тачку уласка. Инструмент за уметање са жицом водичем се затим пребацује преко жице водича.

⑤ Проширење продужене мождине

Слика 9а Отварање медуларне шупљине од идеалне улазне тачке је критичан корак у хируршкој процедури. У антеропостериорној равни, ово је медијални аспект бочне тибијалне оструге. У бочној равни, тачна улазна тачка се налази на прелазу између зглобне површине и предњег кортекса.

Слика 9б Правилан положај жице водича је у линији са тибијалном осом у антеропостериорној равни и што ближе паралели предњем кортексу у бочној пројекцији. Жица водилица има тенденцију да се помера уназад.

Слика 9ц У случајевима када се игла или ексер не могу правилно уметнути, блокирање ексера или игле помаже да се ексер води у исправан положај. 

Ексери за блокирање се користе у ширем метафизном региону када жица водилица или ексер не могу бити центрирани паралелно са уздужном осом кости или када неусклађеност прелома у једној или обе равни остаје током уметања ексера.

Слика 10. У овој фази, препоручује се да се склоп ручке причврсти за кондил фемура помоћу жице за навођење од 3,2 мм. Ово спречава да склоп изађе из тибије.

Слика 11. Шупље бургије од 12,0 мм се поставља кроз унутрашњу заштитну чауру и доле кроз жицу водилицу до кости. Медуларни канал се отвара бушењем до дубине од 8-10 цм и у проксималну тибију се убацује жица водилица са кугличним крајем.

⑥ Смањење прелома

Слика 12а У овој фази ресетујемо прелом.

Слика 12б У зависности од локације прелома и његове морфологије, могу се користити различити алати за редукцију као што су перкутане копче, ретрактори, мале плоче за фрагменте и завртњи за блокирање да би се постигло правилно поравнање. Код смањења прелома проксималне тибије, понекад чак и уз помоћ додатних имплантата, пре отварања медуларног канала бушењем. Шипка за развртање се напредује дистално и убацује у центар дисталне метафизе тибије. Након репозиције, одређује се дужина и пречник нокта. Ако је потребно, проширите тибијални канал до жељеног пречника бушењем у корацима од 0,5 мм. Отвор у ручки заштитне навлаке омогућава испирање и усисавање остатака из споја током развртања. Ако је могуће, препоручује се употреба ексера са минималним пречником од 10 мм. Вијак за закључавање од 5,0 мм за ову врсту ексера отпорнији је на квар од завртња од 4,0 мм који се користи за финије ексере. Дужина интрамедуларних ноктију се обично одређује флуороскопским лењиром.

⑦Убаците интрамедуларни ексер

Слика 13а Убацивање ексера кроз шипку за развртање под флуороскопијом. Имајте на уму да је ручка за уметање за супрапателарни нокат дужа од оне за инфрапателарни нокат јер је растојање од реза коже до тачке улаза у тибијални нокат такође дуже.

Слика 13б Имајте на уму да се кривина (Херзогова крива) на проксималном крају интрамедуларног ексера не може уметнути кроз унутрашњу металну заштитну навлаку. Због тога се унутрашња заштитна чаура мора уклонити са склопа ручке пре уметања ексера (б; видети одељак „Грешке, опасности и компликације“). Проверите коначан положај интрамедуларног нокта у предњем-задњем и бочном приказу. Уклоните шипку за развртање. Ако ексер треба да се замени, оставите шипку за развртање на месту и уметните нови ексер у шипку. Ознаке од 5 мм на дршци за уметање означавају дубину уградње имплантата у проксималну тибију (слика 14). (Слика 14)

⑧ Дистално и проксимално закључавање

Слика 14а Конфигурације проксималног и дисталног закључавања зависе од специфичних карактеристика прелома. Проксимално закључавање се може постићи помоћу нишанске руке. Дистално закључавање се постиже слободном руком или коришћењем радионепропусне вођице за бушење. Опционо, може се користити завршни поклопац, који спречава раст кости у проксимални крај интрамедуларног нокта и олакшава касније уклањање имплантата. Претерано уметнуте ексере је лакше уклонити када се користе завршни поклопци одговарајуће дужине. Жељена дужина завршног поклопца се мери уметањем ознаке на дршку или уметањем жице за вођење кроз нишански крак.

Слика 14б Врх жице водича показује проксимални положај интрамедуларног ексера. Вијак који повезује нишанску руку са ексером треба уклонити да би се уметнуо завршни поклопац. Завршни поклопац пролази кроз цев ручке за уметање. Дршка за уметање остаје на месту. Ово поравнава завршни поклопац са врхом интрамедуларног ексера и спречава његово губљење у колену. Уметање жице водича кроз завршну капицу цеви у проксимални крај ексера такође помаже да се завршни поклопац води у његов правилан положај у проксималном крају интрамедуларног ексера. На крају поступка, стерилни физиолошки раствор треба испрати да би се испрале све преостале честице отпада.

04. Опрез

Мере предострожности за хируршке операције

- У случајевима већ постојећег остеоартритиса, ограничено кретање пателе може спречити приступ зглобу. Рез проксималног дела медијалне или латералне потпорне траке са медијалне стране олакшава уметање игле трокара.

- Ипсилатерална коленска протеза није стриктна контраиндикација за супрапателарно качење. Имајте на уму, међутим, да можда неће бити могуће приступити уобичајеној почетној тачки процедуре закивања проксималне тибије.

- Код прелома са зглобним проширењем, могу се убацити додатни завртњи да би се имобилизовала компонента зглобног прелома. Препоручује се да се ови шрафови поставе пре уметања ексера како би се избегло секундарно померање прелома зглоба.

Разматрања прелома проксималне тибије

Проксимални преломи тибије су најтежи преломи тибије за закуцавање и захтевају прецизне улазне тачке (као што је горе описано). Ове фрактуре треба смањити пре закуцавања како би се супротставили свим силама деформисања и максимизирали успех. У неким случајевима, правилно позиционирање захваћеног екстремитета у полу-опширеном положају и добијање прецизне улазне тачке и постављање ексера са медуларним каналом у короналну и сагиталну ос ће резултирати правилним поравнањем тибије након закуцавања.

Међутим, у већини случајева, потребан је одређени маневар редукције да би се постигла и одржала задовољавајућа репозиција ових прелома. Ако је линија прелома једноставна и под углом, једноставне шиљасте стезаљке за ресетовање или коаптационе стезаљке, постављене перкутано, могу се користити за добијање и одржавање ресетовања током закуцавања. Ако стезаљка није адекватна или раван лома није подложна стезању, полен или завртњи за блокирање могу помоћи у спречавању померања и погрешног положаја (Слика 15). Ови шрафови се постављају постериорно од жељеног положаја ексера на бочном погледу и бочно од жељеног положаја ексера на предњем-задњем приказу. Правилно постављање ових шрафова за добро ресетовање може бити изазовно.

Слика 15 Завртњи за закључавање постављени са спољашње стране жељене путање ексера у предњем и задњем погледу (а) и иза жељене путање ексера у бочном погледу (б) који се супротстављају силама деформације

Друга веома ефикасна техника је привремена фиксација прелома у анатомском положају (слика 16). Обично цеваста плоча са малим фрагментима са два или три појединачна кортикална завртња за закључавање ће задржати прелом смањен током припреме канала корена и уметања ексера. Плоча ће контролисати оба померања. Плочу треба оставити на месту све док нема фиксног размака како би се спречио губитак редукције који се обично јавља након уклањања плоче. Ова плоча са једним кортикалним завртњем није крута и неће утицати на релативну стабилност нокта. Техника ресет плоче може се користити и за отворене и за затворене преломе.

Слика 16. Мала плоча за закључавање са једним кортикалним завртњем може се добити и одржавати у анатомској репозицији. У већини случајева, плочу треба оставити на месту након закуцавања. а Почетни валгусни деформитет проксималног прелома тибије. б Мала плоча за прелом са једним кортикалним завртњем се поставља медијално да би се постигла и одржала репозиција прелома током закуцавања. ц Плоча се не скида након закуцавања јер обезбеђује додатну стабилност

Неусклађеност, опасности и компликације

- Интраоперативно померање заштитног рукава може довести до оштећења хрскавице и интраартикуларних структура колена (Слика 17). Заштитна навлака мора бити потпуно поново уметнута.

- Благо нагињање заштитне чауре може погоршати извлачење главе развртача. Флуороскопија помаже да се идентификује проблем. Поновно подешавање заштитне навлаке решиће проблем (Сл. 18)

- Наил Лоцк-Уп: Имплантат се може заглавити у металној навлаци на проксималној кривини (Херзогова крива). За коначно уметање ексера, металну цев треба уклонити, остављајући само спољашњи мекани пластични рукав. Када се нокат заглави, потребно га је поново потпуно уклонити и поново уметнути имплант након уклањања металне каниле само кроз пластичну канилу.

Слика 17 Извлачење заштитног рукава без флуороскопског прегледа може довести до повреде колена

Слика 18 а Нагињање или случајно нагињање заштитног кућишта може ометати уклањање развртача, јер се глава развртача може заглавити. б Флуороскопска инспекција са корекцијом поравнања омогућава уклањање главе развртача. ц Глава развртача се може уклонити ако глава развртача није на свом месту. д Глава развртача се може уклонити ако глава разврта није на свом месту.

Референце

Хессманн МХ, Бухл М, Финкемеиер Ц, Кхоури А, Мосхеифф Р, Блаутх М. Супрапателарно забијање прелома тибије. Опер Ортхоп Трауматол. 2020. октобар;32(5):440-454.