경골 골절, 슬개골상 골수강내 손톱 기술

경골 골절에 대한 골수내 고정 기술: 무릎을 20~30° 구부린 상태에서 슬개골상, 관절 경유 접근 방식과 관절 내 구조를 보호하기 위한 특정 보호 튜브를 통해.

01.경골 골수내 못 박기: 접근 및 정렬, 무릎 앞쪽 통증

경골 골절의 골수강 내 고정을 위한 수술적 접근은 올바른 진입점을 통해 골수강 내 고정을 삽입하고 관절 내 무릎 구조의 손상을 최소화하며 최적의 골절 재배치 및 적절한 고정을 달성하기 위해 중요합니다.

경골 줄기 골절에 대한 고전적인 접근법은 정중 슬개하 또는 슬개 주위 접근법입니다. 이러한 접근 방식은 중간 부분 골절에 적용되지만, 수술 후 외반, 전방 또는 신데스모틱 기형은 근위부 골절에서 자주 발생합니다.

근위 경골 골절의 부정렬의 주요 원인은 무릎 굴곡 시 대퇴사두근 힘줄의 당김으로 인한 변형과 ​​임플란트 삽입 시 손발톱 끝과 후경골 피질 사이의 기계적 충돌로 인한 변형입니다. 슬개골은 또한 시상면에서 손톱이 축방향으로 들어가는 것을 방지합니다(그림 1a, b). 따라서 지점에 들어가는 또 다른 일반적인 방법은 내측 슬개골 절개를 통해 내측에서 외측으로 약간의 손톱 삽입이 발생하는 것입니다(그림 1c 및 2). 손톱이 골절된 원위 골수관으로 들어가면서 근위 부분은 외골증으로 기울어집니다(그림 2). 마지막으로, 전방 근육의 휴식 장력은 외반에 약간 기여합니다(그림 3).

그림 1 a, b 기존의 슬개골 아래 접근 방식을 사용하면 슬개골이 손발톱의 축 방향 진입을 방지하여 전방 정점 시상면 정렬과 외반 관상 정렬의 일반적인 변형이 발생합니다. c 골수 내 손발톱 정렬은 슬개골 옆 접근 방식을 사용하여 수행되었습니다.

그림 2 내측 슬개골 절개를 통해 진입점에 접근하면 약간 내측에서 외측으로 손톱이 삽입됩니다. 손발톱이 골절 원위쪽의 수질관으로 들어가면서(a), 근위 부분이 플레어 모양으로 기울어집니다(b)

그림 3 전방 근육 구획의 휴식 장력(a)은 미묘한 이소성 배열을 생성합니다(b)

경골을 더 확장된 위치로 고정하면 심각한 수술 중 무릎 굴곡과 관련된 합병증을 피하는 데 도움이 됩니다. 이 기술은 Gelbke, Jakma et al. 2010년에 발표되었으며 거의 ​​직선 사지 위치에서 경골을 못으로 박는 것이 골절 조작 및 재배치를 단순화하기 때문에 최근 몇 년간 인기를 얻었습니다. 형광투시법은 기술적으로 수행하기가 더 쉬워졌습니다. 슬개골 상부 못 박기에 대한 투시 시간은 슬개골 아래 못 박기보다 상당히 짧은 것으로 보고되었습니다. 또한, 이 접근법을 사용하면 슬개골 아래 못 박는 것보다 손톱 삽입 각도(시상면에서)가 경골의 세로 축에 더 평행합니다. 이는 손발톱 끝과 후방 피질 사이의 기계적 충돌을 방지하여 골절 감소를 촉진합니다.

수술 후 전방 무릎 통증은 관련 문제입니다. 전방 무릎 통증은 골절 환자의 50~70%에서 보고되었으며, 종판 제거 후 통증 완화를 경험한 환자는 30%에 불과했습니다. 슬개건과 Hoffa 지방 패드의 접근 관련 흉터 형성은 수술 후 무릎 통증의 잠재적인 원인으로 추정됩니다. 또한, 슬개골상 접근법은 복재 신경의 슬개골 분지를 절단하는 전통적인 절개를 피하여 무릎 앞쪽의 무감각과 둔한 감각을 방지합니다(그림 4). 대퇴사두근 힘줄을 통해 손톱을 통과시켜 슬개골 힘줄을 그대로 유지하면 수술 후 무릎 통증의 비율이 크게 감소하는 것으로 보입니다.

그림 4 복재 신경과 경골 경사 손톱에 대한 다양한 접근 사이의 관계

근위부 골절의 좋은 결과로 인해 임상 실습의 적응증은 모든 골절로 확대되었습니다.

슬개골상 접근법에서 골수강 강정의 잠재적인 문제:

- 무릎 관절에 리밍 잔해가 남을 수 있습니다. 그러나 역행성 대퇴골 고정술에 대한 임상 경험에서는 단기 또는 장기 부작용이 나타나지 않았습니다.

- 골절이 치유된 후 보형물은 어떻게 제거하나요? 슬개골상 접근법을 통해 골수강내 손톱을 제거하는 것이 기술적으로 가능하지만 기술이 까다롭고 대부분의 외과 의사는 슬개골하 접근법을 통해 골수강내 손톱을 제거하는 것을 선호합니다.

02.슬개골수내정은 언제 사용해야 하나요?

장점

- 반신전된 무릎 위치는 손톱 삽입 중 근육 힘을 완화하고 유지함으로써 골절 조작 및 정복을 용이하게 합니다.

- 전통적인 방법에 비해 근위부, 분절부, 원위부 골절의 수술 후 부정렬 위험이 낮습니다.

- 못 박는 것이 기술적으로 수행하기 더 쉽습니다.

- 못 박는 것은 '단일 외과의사 시술'로 가능합니다.

- 투시 시간 단축

- 슬개건 손상이 없으며, 못박기 후 무릎 전방 통증 발생률이 적습니다.

- 다발성 외상과 마찬가지로 다중 팀 절차를 수행하는 것이 더 쉽습니다.

단점

- 무릎 연골 및 기타 관절 내 구조 손상 위험

- 무릎 감염 위험 증가

- 임플란트 제거에는 다른 접근법이 필요할 수 있습니다.

표시

- 근위 경골의 관절외 골절(AO 41A 유형)

- 경골 골간 단순 분쇄 골절(AO 42A-C형)

- 분절 경골 골간 골절(AO 42C 유형)

- 원위 경골의 관절외 및 단순 관절내 원위 확장 골절(AO 43A 및 C1 유형)

- 떠다니는 무릎

금기사항

- 관절 감염 위험 증가로 인한 구스틸로 등급 3C 경골 개방성 골절, 개방성 골절에서 관절 감염 위험 증가는 보고된 바 없음

- 슬개골상 부위의 심각한 연조직 손상, 오염 또는 감염

- 동측 슬관절 보형물(상대금기)

- 무릎 융합

- 무릎 과신전 >20°

- 손톱 진입점을 포함하는 동측 경골 고평부 골절은 상대적 금기사항입니다.

- 손톱 진입점을 막는 임플란트

- 동측 슬개골 골절(상대금기)

03. 수술방법

① 신체 위치와 관점

그림 5 환자는 다리를 벌린 자세를 취할 수 있는 방사선 투과성 테이블 위에 반듯이 누워 있습니다. 골절된 사지를 자유롭게 매달아 놓고 스크롤을 무릎 관절 아래에 배치하여(a) 무릎을 10~30° 굽힙니다. 

(비). C-arm은 반대쪽에 배치됩니다. 손상되지 않은 다리는 측면 위치에서 적절한 영상을 확보하기 위해 수평에서 10-30° 낮아집니다.

②올바른 바늘 진입점 찾기

그림 6 이 접근법은 슬개골 뼈대, 경골 결절 및 전경골 피질로 표시됩니다. 슬개골 상부 기저부에서 1-1.5cm 근위부에서 세로 방향으로 2cm의 피부 절개를 합니다. 대퇴사두근 힘줄이 노출되고 힘줄 섬유 방향으로 정중선 세로 절개가 이루어집니다. 슬개골상 오목부를 열고 의사의 손가락이 슬개골 아래에서 무릎 관절로 들어가 접근 용이성을 평가합니다. 팔다리를 약간 확장하면 슬개골에 접근하는 것이 쉬워집니다. 슬개골을 약간 높이기 위해 Langenbeck 견인기를 삽입하면 접근성이 향상될 수도 있습니다. 관절 공간이 매우 좁고 기구 사용이 어려운 경우 슬개골을 한쪽으로 반탈구시키기 위해 내측 또는 외측 지지 밴드를 근위부에서 절개할 수 있습니다.

③연골의 보호

그림 7 수술 관련 부상으로부터 슬개대퇴 연골을 보호하는 것은 수술 절차의 주요 목표 중 하나입니다. 따라서 기구 및 손톱 삽입 중에는 보호 슬리브를 사용해야 합니다.a 경관절 접근을 위한 기구에는 삽입 핸들, 외부(연질) 및 내부(금속) 보호 슬리브, 투관침 핀 및 다공성 와이어 가이드가 포함됩니다.b 삽입 핸들은 보호 슬리브와 외부(연질) 및 내부(금속) 보호 슬리브, 투관침 핀 및 다공성 와이어 가이드로 조립됩니다. 투관침 바늘은 보호 슬리브 및 삽입 핸들과 함께 조립됩니다.b 측면 환기 구멍이 있는 장착 핸들. 삽입 핸들 상단에 있는 손잡이는 핸들 어셈블리가 우발적으로 분리되는 것을 방지합니다.

④ 가이드와이어를 삽입하고 위치를 조정한다

그림 8a 핸들 어셈블리는 슬개대퇴 관절을 통해 슬개골 아래에서 경골의 원하는 진입점을 향해 삽입됩니다(그림 9). 대부분의 경우, 슬개골은 기구 삽입 중에 내측 또는 외측으로 약간 움직입니다. 슬개대퇴 관절의 홈은 일반적으로 투관침을 올바른 위치로 자동으로 안내합니다.

그림 8b 투시법을 사용하여 두 평면 모두에서 위치를 확인하고 필요한 경우 수정했습니다. 그런 다음 투관침 바늘을 다공성 가이드와이어, 즉 가이드와이어의 중앙 구멍을 통과하고 팁이 근위 경골 골간단에 삽입되어 올바른 위치를 보장하는 가이드와이어로 교체됩니다.

그림 8c 가이드와이어가 최적이 아닌 위치에 있는 경우 두 번째 가이드와이어를 사용하여 다공성 가이드와이어를 통해 최대 4.3mm까지 더 나은 위치에서 약간 조정할 수 있습니다. 대안으로 가이드와이어를 사용하여 시작하여 도움 없이 최적의 진입 지점에 배치하는 것이 더 쉬울 수 있습니다. 그런 다음 가이드와이어가 있는 삽입 기구를 가이드와이어 위로 밀어 넣습니다.

⑤ 연수 확장

그림 9a 이상적인 진입점에서 수질강을 여는 것은 수술 과정에서 중요한 단계입니다. 전후면에서 이것은 외측 경골 돌기의 내측 측면입니다. 측면 평면에서 올바른 진입점은 관절면과 전방 피질 사이의 전이 지점에 위치합니다.

그림 9b 가이드와이어의 올바른 위치는 전후면에서 경골 축과 일직선이고 측면 투영에서 가능한 한 전두엽과 평행에 가깝습니다. 가이드와이어는 뒤쪽으로 움직이는 경향이 있습니다.

그림 9c 핀이나 못을 올바르게 삽입할 수 없는 경우 못이나 핀을 막으면 못이 올바른 위치로 이동하는 데 도움이 됩니다. 

가이드와이어나 손톱이 뼈의 세로 축과 평행하게 중심에 위치할 수 없거나 손톱 삽입 중에 한쪽 또는 양쪽 평면의 골절 정렬 불량이 남아 있는 경우 더 넓은 골간단 영역에서 차단 손톱이 사용됩니다.

그림 10 이 단계에서는 3.2mm 가이드 와이어를 사용하여 핸들 어셈블리를 대퇴골 과에 고정하는 것이 좋습니다. 이는 어셈블리가 경골에서 나오는 것을 방지합니다.

그림 11 12.0mm 중공 드릴 비트는 내부 보호 슬리브를 통해 가이드와이어를 통해 뼈까지 아래로 배치됩니다. 8~10cm 깊이로 구멍을 뚫어 수관을 열고 볼 모양의 가이드와이어를 근위 경골에 삽입합니다.

⑥ 골절감소

그림 12a 이 단계에서는 골절을 재설정합니다.

그림 12b 골절 위치와 형태에 따라 경피 클립, 견인기, 작은 조각 플레이트 및 차단 나사와 같은 다양한 정복 도구를 사용하여 적절한 정렬을 얻을 수 있습니다. 근위 경골 골절 감소의 경우 드릴링을 통해 골수관을 열기 전에 추가 임플란트를 사용하는 경우도 있습니다. 리밍 로드는 원위 방향으로 전진하여 원위 경골 골간단의 중앙에 삽입됩니다. 재배치 후 손톱의 길이와 직경이 결정됩니다. 필요한 경우 0.5mm 단위로 리밍하여 경골관을 원하는 직경으로 확장합니다. 보호 슬리브 핸들의 개구부를 통해 리밍 중에 조인트에서 잔해물을 씻어내고 흡입할 수 있습니다. 가능하다면 최소 직경 10mm의 못을 사용하는 것이 좋습니다. 이 유형의 못에 사용되는 5.0mm 잠금 볼트는 가는 못에 사용되는 4.0mm 잠금 볼트보다 파손에 더 강합니다. 골수강 내 손톱의 길이는 일반적으로 투시 눈금자를 사용하여 결정됩니다.

7골수강내정을 삽입한다

그림 13a 투시 하에서 리밍 로드를 통한 못 삽입. 피부 절개부에서 경골 손발톱 진입점까지의 거리도 길기 때문에 슬개골상 손발톱의 삽입 손잡이가 슬개골 아래 손발톱의 삽입 손잡이보다 길다는 점에 유의하세요.

그림 13b 골수강내 손발톱 근위 말단의 구부러진 부분(헤르조그 곡선)은 내부 금속 보호 슬리브를 통해 삽입될 수 없습니다. 따라서 못을 삽입하기 전에 핸들 어셈블리에서 내부 보호 슬리브를 제거해야 합니다(b, '오류, 위험 및 합병증' 섹션 참조). 전후면 및 측면 보기에서 골수강 내 손톱의 최종 위치를 확인합니다. 리밍 로드를 제거합니다. 못을 교체해야 하는 경우 리밍 로드를 제자리에 두고 새 못을 로드에 삽입합니다. 삽입 핸들의 5mm 표시는 근위 경골의 임플란트 삽입 깊이를 나타냅니다(그림 14). (그림 14)

⑧ 원위 및 근위 잠금

그림 14a 근위 및 원위 잠금 구성은 특정 골절 특성에 따라 달라집니다. 조준 팔을 사용하여 근위부 잠금을 수행할 수 있습니다. 원위부 잠금은 손으로 또는 방사선 불투과성 드릴 가이드를 사용하여 수행됩니다. 선택적으로, 골수강내 손발톱의 근위 말단으로 뼈가 자라는 것을 방지하고 나중에 임플란트를 제거하는 것을 용이하게 하는 엔드 캡을 사용할 수 있습니다. 특히 과도하게 삽입된 못은 적절한 길이의 엔드캡을 사용하면 더 쉽게 제거됩니다. 엔드 캡의 원하는 길이는 핸들에 표시를 삽입하거나 조준 암을 통해 가이드 와이어를 삽입하여 측정됩니다.

그림 14b 가이드와이어의 끝은 골수강내 손발톱의 근위 위치를 나타냅니다. 엔드 캡을 삽입하려면 조준 암과 못을 연결하는 나사를 제거해야 합니다. 엔드 캡은 삽입 핸들의 배럴을 통과합니다. 삽입 핸들은 그대로 유지됩니다. 이렇게 하면 엔드캡이 골수강내 손톱 상단과 정렬되어 무릎에서 손톱이 빠지는 것을 방지할 수 있습니다. 배럴 엔드 캡을 통해 가이드와이어를 손발톱의 근위 말단에 삽입하는 것도 골수강내 손발톱 근위 말단의 적절한 위치로 엔드 캡을 안내하는 데 도움이 됩니다. 시술이 끝나면 멸균 식염수로 헹구어 남아 있는 잔해 입자를 씻어내야 합니다.

04. 주의사항

수술 시 주의사항

- 기존 골관절염이 있는 경우 슬개골 운동이 제한되어 관절 접근이 불가능할 수 있습니다. 내측에서 내측 또는 외측 지지 밴드의 근위 부분을 절개하면 투관침 핀 삽입이 용이해집니다.

- 동측 무릎 보철물은 슬개골상 고정에 대한 엄격한 금기 사항이 아닙니다. 그러나 근위 경골 고정술의 일반적인 시작점에 접근하는 것이 불가능할 수도 있습니다.

- 관절 확장이 있는 골절의 경우 관절 골절 구성 요소를 고정하기 위해 추가 나사를 삽입할 수 있습니다. 관절 골절의 2차 변위를 방지하기 위해 손톱 삽입 전에 이러한 나사를 배치하는 것이 좋습니다.

근위 경골 골절 고려 사항

근위 경골 골절은 가장 어려운 경골 골절이며 정확한 진입점이 필요합니다(위에서 설명한 대로). 변형력에 대응하고 성공을 극대화하려면 못을 박기 전에 이러한 균열을 줄여야 합니다. 어떤 경우에는 영향을 받은 사지를 반신전 위치에 올바르게 배치하고 정확한 진입점을 확보하고 관상 축과 시상 축의 골수관과 함께 못을 배치하면 못을 박은 후 경골이 적절하게 정렬됩니다.

그러나 대부분의 경우 이러한 골절을 만족스럽게 재배치하고 유지하려면 약간의 정복술이 필요합니다. 골절선이 단순하고 각진 경우, 경피적으로 배치된 단순 뾰족한 재설정 클램프 또는 접합 클램프를 사용하여 못 박는 동안 재설정을 얻고 유지할 수 있습니다. 클램프가 부적절하거나 골절 평면이 클램핑에 적합하지 않은 경우 꽃가루 또는 차단 나사가 변위 및 위치 이상을 방지하는 데 도움이 될 수 있습니다(그림 15). 이 나사는 측면에서 원하는 손톱 위치의 뒤쪽에 배치되고, 전후면에서 원하는 손톱 위치의 측면에 배치됩니다. 올바른 재설정을 위해 나사를 올바르게 배치하는 것은 어려울 수 있습니다.

그림 15 전면 및 후면(a)에서 원하는 못 경로의 바깥쪽에 배치되고 측면도(b)에서 원하는 못 경로 뒤에 배치되어 변형력에 대응하는 잠금 나사

또 다른 매우 효과적인 기술은 골절을 해부학적 위치에 임시로 고정하는 것입니다(그림 16). 일반적으로 2개 또는 3개의 단일 피질 잠금 나사가 있는 작은 조각 관형 플레이트는 근관 준비 및 손톱 삽입 중에 감소된 골절을 유지합니다. 플레이트는 두 변위를 모두 제어합니다. 플레이트 제거 후 일반적으로 발생하는 감소 손실을 방지하기 위해 고정된 간격이 없는 한 플레이트를 제자리에 두어야 합니다. 단일 피질 나사가 있는 이 판은 단단하지 않으며 손톱의 상대적 안정성에 영향을 미치지 않습니다. 재설정 플레이트 기술은 개방성 골절과 폐쇄성 골절 모두에 사용할 수 있습니다.

그림 16 단일 피질 나사가 있는 작은 잠금 플레이트를 확보하고 해부학적 재배치 상태로 유지할 수 있습니다. 대부분의 경우, 못을 박은 후에는 판을 제자리에 두어야 합니다. 근위 경골 골절의 초기 외반 변형. b 단일 피질 나사가 있는 작은 골절판을 내측에 배치하여 못 박는 동안 골절 위치를 재조정하고 유지합니다. c 추가적인 안정성을 제공하므로 못을 박은 후에도 플레이트가 제거되지 않습니다.

정렬 불량, 위험 및 합병증

- 수술 중 보호 슬리브 변위로 인해 연골 및 관절 내 무릎 구조가 손상될 수 있습니다(그림 17). 보호 슬리브를 완전히 다시 삽입해야 합니다.

- 보호 슬리브가 약간 기울어지면 리머 헤드 추출이 악화될 수 있습니다. 투시검사는 문제를 식별하는 데 도움이 됩니다. 보호 슬리브를 재조정하면 문제가 해결됩니다(그림 18).

- 네일 락업(Nail Lock-Up): 임플란트가 근위 굴곡부(헤르조그 곡선)의 금속 슬리브에 끼일 수 있습니다. 최종 손톱 삽입을 위해서는 금속 튜브를 제거하고 외부의 부드러운 플라스틱 슬리브만 남겨야 합니다. 손톱이 끼었을 경우 다시 완전히 제거하고, 플라스틱 캐뉼러만을 통해서 금속 캐뉼러를 제거한 후 임플란트를 다시 삽입해야 합니다.

그림 17 투시 관찰 없이 보호 슬리브를 빼면 무릎 부상으로 이어질 수 있음

그림 18 a 보호 케이스가 기울어지거나 우발적으로 기울어지면 리머 헤드가 걸릴 수 있어 리머 제거에 방해가 될 수 있습니다. b 정렬 교정이 포함된 투시 검사를 통해 리머 헤드를 제거할 수 있습니다. c 리머 헤드가 제자리에 있지 않으면 리머 헤드를 제거할 수 있습니다. d 리머 헤드가 제자리에 있지 않으면 리머 헤드를 제거할 수 있습니다.

참고자료

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. 경골 골절의 Suprapatellar 못 박기. 수술 Orthop Traumatol. 2020년 10월;32(5):440-454.