경골 골절, Suprapatellar intrardolarrary 네일 기술

경골 골절을위한 골수 내 네일 링 기술 : 무릎이 20-30 °에서 구부러진 무릎과 관절 내 구조를 보호하기위한 특정 보호 튜브를 통한 경막의 경전성 접근법을 통해.

01.경골 내부 절개: 접근 및 정렬, 전방 무릎 통증

경골 골절의 골수 강내 못을위한 외과 적 접근은 올바른 진입 지점을 통해 골수 내 손톱을 삽입하고 관절 내 무릎 구조의 손상을 최소화하고 최적의 골절 재배치 및 올바른 손톱 진입을 달성하기 위해 중요합니다.

경골 줄기 골절에 대한 고전적인 접근법은 중앙 인프라 패텔러 또는 바라파텔 라 접근법입니다. 비록 이러한 접근법은 중간 고환 골절, 수술 후 valgus, 전방 또는 syndesmotic 변형에 대해 더 근위 골절에서 종종 발생합니다.

근위 경골 골절에서 악성 조정의 주요 원인은 무릎 굴곡 동안 사두근 힘줄을 당기고 임플란트 삽입 동안 손톱 팁과 후방 경골 피질 사이의 기계적 충돌로 인한 기형입니다. 슬개골은 또한 시상면에서 손톱의 축 진입을 방지합니다 (그림 1a, b). 따라서, 요점을 입력하는 또 다른 일반적인 방법은 내측의 마신 절개를 통과하는 것이며, 이는 약간 내측에서 측면까지의 네일 삽입을 초래한다 (도 1C 및 2). 손톱이 골절의 원위 인 골수 내 운하로 들어가면 근위 부분은 엑토시스증으로 기울어 져 있습니다 (그림 2). 마지막으로, 전방 챔버 근육의 휴식 장력은 전자에 약간 기여합니다 (그림 3).

그림 1 a, b, 기존의 외피 접근법을 사용하여, 슬개골은 손톱의 축 방향 진입을 방해하여 전방 정점 시상 정렬 및 전자 관상 동맥 정렬의 일반적인 변형을 초래합니다. c intramdrary nail 정렬은 Parapatellar 접근법을 사용하여 수행되었습니다.

그림 2 내측의 마신 절개를 통해 진입 점에 접근하면 측면 손톱 삽입이 약간 중간에 삽입됩니다. 손톱이 골절 (A)의 원위에있는 수질 운하로 들어 오면 근위 부분은 플레어 (B)로 기울어집니다.

그림 3 전방 근육 구획의 휴식 장력 (a)은 미묘한 이소성 배열을 생성합니다 (b)

경골을보다 확장 된 위치로 정리하면 심한 수술 중 무릎 굴곡과 관련된 합병증을 피하는 데 도움이됩니다.이 기술은 Gelbke, Jakma et al. 거의 직선 사지 위치에서 경골을 못 박는 것은 골절 조작과 재배치를 단순화하기 때문에 2010 년에 최근 몇 년 동안 인기를 얻었습니다. 형광 투시법은 기술적으로 수행하기 쉬워졌습니다. SupraPatellar Nailing의 형광 투시 시간은 Infrapatellar Nailing보다 상당히 짧은 것으로보고되었습니다. 또한, 손톱 삽입 각 (시상면에서)은 경골의 종 방향 축과 더 평행하며,이 접근법은 infrapatellar nailing보다 더 평행합니다. 이것은 네일 팁과 후방 피질 사이의 기계적 충돌을 방지하여 골절 감소를 용이하게한다.

수술 후 전방 무릎 통증은 관련 문제입니다. 전방 무릎 통증은 골절 환자의 50-70%에서보고되었으며, 환자의 30%만이 엔드 플레이트 제거 후 통증 완화를 경험했습니다. 슬개골 힘줄과 호파의 지방 패드의 접근 관련 흉터 형성은 수술 후 무릎 통증의 잠재적 인 공급원으로 추정되었습니다. 또한, SupraPatellar 접근법은 전방 무릎 마비와 둔한 감각을 피하는 saphenous 신경의 슬개골 가지의 분기를 절단하는 전통적인 절개를 피합니다 (그림 4). 사방지 힘줄을 통해 손톱을 통과시켜 슬개골 힘줄을 그대로 유지하면 수술 후 무릎 통증의 속도가 크게 감소하는 것으로 보입니다.

그림 4 saphenous 신경과 tibialis obliqua nail에 대한 다른 접근 사이의 관계

근위 골절의 유리한 결과로 인해 임상 실습의 징후는 모든 골절로 확장되었습니다.

SupraPatellar 접근법에서 수중 골수 복합의 잠재적 문제 :

- 무릎 관절에 리밍 파편을 남길 수 있습니다. 그러나, 역행 대퇴골 못을 비롯한 임상 경험은 단기 또는 장기 부작용을 나타내지 않았다.

- 골절이 치유 된 후에 임플란트는 어떻게 제거됩니까? 초 텔라 접근법을 통해 골수 내 손톱을 제거하는 것이 기술적으로 실현 가능하지만,이 기술은 요구하고 있으며, 대부분의 외과 의사는 infrapatellar 접근법을 통해 골수 내 손톱을 제거하는 것을 선호합니다.

02. Suprapatellar intraldrary 손톱은 언제 사용해야합니까?

장점

- 반감 된 무릎 위치는 손톱 삽입 중에 근육 력을 이완시키고 유지함으로써 골절 조작 및 감소를 용이하게합니다.

- 전통적인 기술과 비교하여 근위, 세그먼트 및 원위 골절의 수술 후 악화 위험이 낮아

- 네일링은 기술적으로 수행하기가 더 쉽습니다

- '단일 외과 의사 절차 '로서 Nailing은 실현 가능합니다.

- 형광 투시 시간 감소

- 슬개차 힘줄의 손상 없음 및 전후 무릎 통증 이후의 발생률이 적습니다.

-Polytrauma와 마찬가지로 멀티 팀 절차에서 수행하기 쉽습니다.

단점

- 무릎 연골 및 기타 관절 내 구조의 손상 위험

- 무릎 감염 위험 증가

- 임플란트 제거에는 다른 접근이 필요할 수 있습니다.

적응증

- 근위 경골의 관절 골절 (AO 41A 형)

- 경골 습관화의 단순한 정류 골절 (AO 42A-C)

- 세그먼트 경골 습관 골절 (AO 42C 타입)

-원위 경골의 관절 외 관절 및 관절 내 원위 연장 골절 (유형 AO 43A 및 C1)

- 떠 다니는 무릎

금기 사항

- 관절 감염의 위험 증가는 개방 골절에서보고되지 않았지만 관절 감염 위험 증가로 인한 Gustilo 등급 3C 경골의 개방 골절

- 심각한 연조직 파열, 오염 또는 상급 영역의 감염

- 동측 무릎 보철물 (상대 금기 사항)

- 무릎 퓨전

- 무릎 과장 확장> 20 °

- 네일 진입 점과 관련된 동측 경골 고원 골절은 상대적인 금기 사항입니다.

- 손톱 진입 점을 방해하는 임플란트

- 동측 슬개골 골절 (상대 금기 사항)

03. 수술 방법

① 신체 위치와 관점

그림 5 환자는 분할 레그 위치를 허용하는 방사성 테이블에 누워 있습니다. 골절 된 사지는 자유롭게 매달려 있고 두루마리는 무릎 관절 (a) 아래에 배치되어 10-30 °의 무릎 굴곡을 달성합니다. 

(비). C-Arm은 반대쪽에 배치됩니다. 영향을받지 않는 다리는 수평에서 10-30 ° 낮아져 측면 위치에서 적절한 이미징을 보장합니다.

오른쪽 바늘 진입 점을 찾으십시오

그림 6이 접근법은 슬개골의 샤프트, 경골 결절 및 전방 경골 피질로 표시됩니다. 2cm 종 방향 피부 절개는 슬개골의 우수한 염기에 근접한 1-1.5cm로 만들어집니다. 사두근 힘줄이 노출되고 중간 선 세로 절개가 힘줄 섬유의 방향으로 이루어집니다. SupraPatellar 홈이 열리고 외과 의사의 손가락이 슬개골 아래에서 무릎 관절로 들어가 접근 용이성을 평가합니다. 사지의 약간의 연장은 무릎 캡에 대한 접근을 용이하게 할 수 있습니다. 슬개골의 약간의 상승에 대한 Langenbeck 리트랙터의 삽입은 또한 접근을 향상시킬 수 있습니다. 관절 공간이 매우 좁고 계측이 어려운 경우, 슬개골을 한쪽으로 반사화하기 위해 내측 또는 측면 지지대가 근위로 절개 될 수 있습니다.

연골의 보호

그림 7 외과 관련 부상으로부터 슬개골 대퇴 연골의 보호는 수술 절차의 주요 목표 중 하나입니다. 따라서 보호 슬리브는 기기 및 네일 삽입 중에 사용해야합니다. 관절 접근을위한 기기에는 삽입 핸들, 외부 (소프트) 및 내부 (금속) 보호 슬리브, 트로 카 핀 및 다공성 와이어 가이드가 포함됩니다 .B 삽입 핸들은 보호 슬리브 및 외부 (소프트) 및 내부 (소프트) 프로세스 슬리브 및 트로코 와이어 핀으로 조립됩니다. 트로 카 바늘은 보호 슬리브 및 삽입 핸들로 조립됩니다. 측면 환기 구멍이있는 B 장착 핸들. 삽입 핸들 위에있는 손잡이는 핸들 어셈블리의 우발적 인 분리를 방지합니다.

guide 가이드 와이어를 삽입하고 위치를 조정하십시오

도 8a 핸들 어셈블리는 슬개골 대퇴 조인트를 통해 경골의 원하는 진입 점을 향해 슬개골 아래에 삽입된다 (도 9). 대부분의 경우, 슬개골은 기기 삽입 중에 약간 중간 또는 측면으로 이동합니다. 슬개골 대퇴 관절의 홈은 일반적으로 트로 카 바늘을 올바른 위치로 자동으로 안내합니다.

도 8B 위치는 형광 투시법을 사용하여 두 평면에서 확인되었고 필요한 경우 수정되었다. 그런 다음 트로 카 바늘은 가이드 와이어의 중심 구멍을 통과하고 팁이 근위 경골 형광에 삽입되어 올바른 위치를 보장하는 가이드 와이어 인 다공성 가이드 와이어로 교체됩니다.

그림 8c 가이드 와이어가 차선책 위치에있을 때, 두 번째 가이드 와이어는 대안으로 최대 4.3mm까지 다공성 가이드 와이어를 통해 더 나은 위치에서 약간의 조정을하는 데 사용될 수 있습니다. 가이드 와이어부터 시작하여 최적의 입력 지점에서 보이지 않는 배치가 더 쉬울 수 있습니다. 가이드 와이어가있는 삽입 기기가 가이드 와이어 위로 미끄러 져 들어갑니다.

medulla oblongata의 확장

그림 9a 이상적인 진입 점에서 골수 공동을 열는 것은 수술 절차의 중요한 단계입니다. 전후면에서, 이것은 측면 경골 박차의 내측 측면이다. 측면 평면에서, 올바른 진입 점은 관절 표면과 전방 피질 사이의 전이에 위치한다.

그림 9b 가이드 와이어의 올바른 위치는 앞쪽으로의 경골 축과 일치하며 측면 투영에서 가능한 한 전방 피질과 평행 한 것입니다. 가이드 와이어는 뒤쪽으로 움직이는 경향이 있습니다.

그림 9c 핀이나 손톱을 올바르게 삽입 할 수없는 경우 손톱이나 핀을 차단하면 못을 올바른 위치로 안내하는 데 도움이됩니다. 

블로킹 손톱은 가이드 와이어 또는 손톱이 뼈의 종단 축과 평행하게 중심이 될 수 없거나 네일 삽입 중 하나 또는 두 평면의 골절 오정렬이 남아있을 때 더 넓은 형이상학 영역에서 사용됩니다.

그림 10이 단계에서는 핸들 어셈블리를 3.2mm 가이드 와이어를 사용하여 대퇴골에 고정하는 것이 좋습니다. 이것은 집회가 경골을 빠져 나가는 것을 방지합니다.

그림 11 12.0 mm 중공 드릴 비트는 내부 보호 슬리브를 통해 가이드 와이어를 통해 뼈까지 배치됩니다. 골수 운하는 8-10cm 깊이까지 드릴링하여 열리고 볼 엔드 가이드 와이어는 근위 경골에 삽입됩니다.

⑥ 골절 감소

그림 12a이 단계에서는 골절을 재설정합니다.

그림 12b 파단의 위치 및 형태에 따라 경피 클립, 리트랙터, 작은 조각판 및 차단 나사와 같은 다양한 환원 도구를 사용하여 적절한 정렬을 달성 할 수 있습니다. 근위 경골 골절 감소에서, 때로는 추가 임플란트의 도움을받는 경우에도 시추로 수질 운하를 열기 전에. 리밍로드는 원위로 진행되고 원위 경골 형성의 중심에 삽입됩니다. 재배치 후, 손톱의 길이와 직경이 결정됩니다. 필요한 경우 0.5mm 단위로 리밍하여 경골 운하를 원하는 직경으로 확대하십시오. 보호 슬리브 핸들의 개구부는 리밍 중에 관절에서 잔해물을 씻고 흡입 할 수 있습니다. 가능하면 최소 직경이 10mm 인 손톱을 사용하는 것이 좋습니다. 이 유형의 손톱에 대한 5.0mm 잠금 볼트는 미세한 손톱에 사용되는 4.0mm 잠금 볼보다 고장에 더 저항력이 있습니다. 골수 내 손톱의 길이는 일반적으로 형광성 통치자로 결정됩니다.

⑦ intramdullary nail

그림 13A 형광 투시 하의 리밍로드를 통한 네일 삽입. SupraPatellar 손톱의 삽입 핸들은 피부 절개에서 경골 손톱 진입 점까지의 거리가 길기 때문에 Infrapatellar 손톱의 삽입 핸들보다 길다는 점에 유의하십시오.

그림 13b 내부 골수 손톱의 근위 끝의 굽힘 (Herzog 곡선)은 내부 금속 보호 슬리브를 통해 삽입 할 수 없습니다. 따라서 손톱을 삽입하기 전에 핸들 어셈블리에서 내부 보호 슬리브를 제거해야합니다 (B; 섹션 '오류, 위험 및 합병증 '참조). 전방 및 측면도에서 골수 내 손톱의 최종 위치를 점검하십시오. 리밍로드를 제거하십시오. 못을 교체 해야하는 경우 리밍로드를 제자리에두고 새 손톱을 막대에 삽입하십시오. 삽입 핸들의 5 mm 표시는 근위 경골에서 임플란트의 삽입 깊이를 나타냅니다 (그림 14). (그림 14)

distal 및 근위 잠금

그림 14a 근위 및 원위 잠금 구성은 특정 파단 특성에 따라 다릅니다. 근위 잠금은 조준 암으로 달성 할 수 있습니다. 원위 잠금 장치는 프리 핸드 또는 방사성 드릴 가이드를 사용하여 달성됩니다. 선택적으로, 엔드 캡이 사용될 수 있으며, 이는 뼈가 골수 내 손톱의 근위 끝으로 성장하는 것을 방지하고 나중에 임플란트의 제거를 용이하게한다. 특히, 적절한 길이의 엔드 캡이 사용될 때 과도하게 삽입 된 손톱은 제거하기가 더 쉽습니다. 엔드 캡의 원하는 길이는 핸들에 표시를 삽입하거나 조준 암을 통해 가이드 와이어를 삽입하여 측정됩니다.

그림 14b 가이드 와이어의 끝은 골수 내 손톱의 근위 위치를 나타냅니다. 목표 암을 손톱에 연결하는 나사는 엔드 캡을 삽입하려면 제거해야합니다. 엔드 캡은 삽입 핸들의 배럴을 통과합니다. 삽입 핸들이 제자리에 남아 있습니다. 이것은 엔드 캡을 골수 내 손톱의 상단과 정렬하고 무릎에서 손실되는 것을 방지합니다. 배럴 엔드 캡을 통해 가이드 와이어를 손톱의 근위 끝에 삽입하면 엔드 캡을 골수 내 근위 끝에서 적절한 위치로 안내하는 데 도움이됩니다. 절차가 끝나면 멸균 식염수 용액을 헹구고 남은 잔해 입자를 씻어 내야합니다.

04.주의

외과 수술을위한 예방 조치

- 기존의 골관절염의 경우, 제한된 슬개골 운동은 관절 접근을 막을 수 있습니다. 내측 측면에서 내측 또는 측면 지지대의 근위 부분의 절개는 트로 카 핀의 삽입을 용이하게한다.

- 동측 무릎 보철물은 SupraPatellar 고정에 대한 엄격한 금기 사항이 아닙니다. 그러나 근위 경골 못 절차의 일반적인 출발점에 액세스 할 수는 없을 수도 있습니다.

- 관절 확장이있는 골절에서, 관절 골절 성분을 고정시키기 위해 추가 나사가 삽입 될 수있다. 관절 골절의 2 차 변위를 피하기 위해 네일 삽입 전에이 나사를 배치하는 것이 좋습니다.

근위 경골 골절 고려 사항

근위 경골 골절은 손톱에 가장 어려운 경골 골절이며 정확한 진입 지점이 필요합니다 (위에서 설명한 바와 같이). 이러한 골절은 변형력을 반대하고 성공을 극대화하기 위해 못을 박기 전에 감소해야합니다. 어떤 경우에는 영향을받는 사지를 반감 된 위치에 올바르게 배치하고 정확한 진입 점을 얻고 관상 및 시상 축에 수질 운하와 손톱을 배치하면 못 치는 후 경골이 적절하게 정렬됩니다.

그러나 대부분의 경우 이러한 골절의 만족스러운 재배치를 얻고 유지하기 위해서는 일부 감소 조작이 필요합니다. 골절 라인이 단순하고 각진이라면 간단한 뾰족한 재설정 클램프 또는 코트 클램프를 경피적으로 배치하면 못을 박는 동안 재설정을 얻고 유지하는 데 사용될 수 있습니다. 클램프가 부적절하거나 골절 평면이 클램핑에 적합하지 않은 경우, 꽃가루 또는 차단 나사는 변위 및 오류를 방지하는 데 도움이 될 수 있습니다 (그림 15). 이 나사는 측면도에서 원하는 네일 위치의 후방에 놓고 전방 전방보기에서 원하는 네일 위치에 측면에 배치됩니다. 좋은 재설정을 위해이 나사를 적절히 배치하는 것은 어려울 수 있습니다.

그림 15 전면 및 후면보기 (a)의 원하는 네일 경로 바깥쪽에 놓인 잠금 나사 (a)와 측면도의 원하는 네일 경로 뒤에 (b) 변형 력을 반대합니다.

또 다른 매우 효과적인 기술은 해부학 적 위치에서 골절의 임시 고정입니다 (그림 16). 일반적으로 2 ~ 3 개의 단일 대뇌 피질 잠금 나사를 갖는 작은 조각 관형 판은 근관 준비 및 네일 삽입 동안 골절을 감소시킵니다. 플레이트는 두 변위를 모두 제어합니다. 일반적으로 플레이트 제거 후 발생하는 감소 손실을 방지하기 위해 고정 간격이없는 한 플레이트는 제자리에 두어야합니다. 단일 대뇌 피질 나사를 가진이 플레이트는 단단하지 않으며 손톱의 상대적 안정성에 영향을 미치지 않습니다. 재설정 플레이트 기술은 개방 및 폐쇄 된 골절 모두에 사용될 수 있습니다.

그림 16 단일 대뇌 피질 나사를 갖는 작은 잠금 플레이트를 해부 재배치로 얻고 유지할 수 있습니다. 대부분의 경우, 플레이트는 못을 박은 후에 제자리에 두어야합니다. 근위 경골 골절의 초기 valgus 기형. b 단일 대뇌 피질 나사를 갖는 작은 골절 플레이트는 못화 동안 골절 재배치를 얻고 유지하기 위해 중간 적으로 배치된다. C 추가 안정성을 제공하기 때문에 못을 박은 후에는 플레이트가 제거되지 않습니다.

오정렬, 위험 및 합병증

- 보호 슬리브의 수술 중 변위는 연골 및 관절 내 무릎 구조에 손상 될 수 있습니다 (그림 17). 보호 슬리브는 완전히 다시 삽입해야합니다.

- 보호 슬리브의 약간의 기울기는 리머 헤드 추출을 악화시킬 수 있습니다. 형광경 검사는 문제를 식별하는 데 도움이됩니다. 보호 슬리브를 다시 조정하면 문제가 해결됩니다 (그림 18)

- 네일 잠금 장치 : 임플란트가 근위 굽힘 (Herzog Curve)의 금속 슬리브에 붙어있을 수 있습니다. 최종 네일 삽입의 경우 금속 튜브를 제거해야하며 외부 연질 플라스틱 슬리브 만 남겨 둡니다. 손톱이 붙어 있으면 플라스틱 캐뉼라를 통해서만 금속 캐뉼라를 제거한 후에 다시 완전히 제거하고 임플란트가 재 삽입해야합니다.

그림 17 형광 투시성 관찰이없는 보호 슬리브 철수는 무릎 부상으로 이어질 수 있습니다.

그림 18 리머 헤드가 잼 될 수 있으므로 보호 케이싱의 기울기 또는 우발적 인 기울기는 리머 제거를 방해 할 수 있습니다. b 정렬 보정을 통한 형광 검사는 리머 헤드를 제거 할 수 있습니다. C 리머 헤드가 제자리에 있지 않으면 리머 헤드를 제거 할 수 있습니다. D 리머 헤드가 제자리에 있지 않으면 리머 헤드를 제거 할 수 있습니다.

참조

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. 경골 골절의 Suprapatellar Nailing. Oper Orthop Traumatol. 2020 년 10 월; 32 (5) : 440-454.