شکستگی تیبیا، تکنیک ناخن داخل استخوانی فوق کشکک

تکنیک میخکوبی داخل مدولاری برای شکستگی‌های تیبیا: از طریق یک رویکرد فوق کشکک، بین مفصلی با زانو خم شده در 20-30 درجه و یک لوله محافظ خاص برای محافظت از ساختارهای داخل مفصلی.

01.نیلینگ داخل مدولری تیبیال: دسترسی و هم ترازی، درد قدامی زانو

دسترسی جراحی برای نیلینگ داخل مدولاری شکستگی‌های تیبیا به منظور وارد کردن ناخن داخل مدولاری از طریق نقطه ورودی صحیح، به حداقل رساندن آسیب به ساختارهای داخل مفصلی زانو و دستیابی به تغییر موقعیت بهینه شکستگی و ورود مناسب ناخن، مهم است.

روش‌های کلاسیک برای شکستگی‌های ساقه تیبیا، روش‌های میانی فروکشکک یا پاراکشکک هستند. اگرچه این روش‌ها برای شکستگی‌های قسمت میانی نشان داده می‌شوند، والگوس، ناهنجاری‌های قدامی یا سندزماتیک بعد از عمل اغلب در شکستگی‌های پروگزیمال بیشتر رخ می‌دهند.

علت اصلی ناهماهنگی در شکستگی های پروگزیمال تیبیا، تغییر شکل ناشی از کشیدن تاندون چهارسر ران در حین خم شدن زانو و درگیری مکانیکی بین نوک ناخن و قشر تیبیا خلفی در حین کاشت ایمپلنت است. کشکک همچنین از ورود محوری ناخن در صفحه ساژیتال جلوگیری می کند (شکل 1a, b). بنابراین، یکی دیگر از روش های رایج ورود به نقطه، از طریق یک برش پاراکشکک داخلی است که منجر به وارد کردن ناخن از ناحیه داخلی به جانبی می شود (شکل 1c و 2). همانطور که ناخن وارد کانال داخل مدولاری دیستال شکستگی می شود، قسمت پروگزیمال به سمت اگزوستوز کج می شود (شکل 2). در نهایت، کشش استراحت عضلات محفظه قدامی کمی به اکتروپیون کمک می کند (شکل 3).

شکل 1 a,b با استفاده از روش مرسوم زیر کشککی، کشکک از ورود محوری ناخن جلوگیری می‌کند، که منجر به تغییر شکل رایج هم‌ترازی ساژیتال اپیکال قدامی و هم‌ترازی کرونرال اکتروپیون می‌شود.

شکل 2 نزدیک شدن به نقطه ورودی از طریق یک برش پاراکشکک داخلی منجر به قرار دادن ناخن از طریق داخلی به جانبی می شود. همانطور که ناخن وارد کانال مدولاری دیستال شکستگی (a) می شود، قسمت پروگزیمال به شکل فلر (b) کج می شود.

شکل 3 تنش استراحت بخش عضله قدامی (a) یک آرایش نابجای ظریف ایجاد می کند (b).

میخ زدن استخوان درشت نی در یک موقعیت کشیده تر به جلوگیری از عوارض مرتبط با خم شدن شدید زانو در حین عمل کمک می کند. این تکنیک توسط Gelbke، Jakma و همکاران توضیح داده شده است. در سال 2010 و در سال های اخیر محبوبیت پیدا کرده است زیرا میخ زدن استخوان ساق در یک وضعیت تقریباً مستقیم اندام، دستکاری شکستگی و تغییر موقعیت را ساده می کند. انجام فلوروسکوپی از نظر فنی ساده تر شده است. گزارش شده است که زمان فلوروسکوپی برای نیلینگ فوق کشکک به طور قابل توجهی کوتاهتر از میخکوبی زیر کشکک است. علاوه بر این، زاویه درج ناخن (در صفحه ساژیتال) با این رویکرد بیشتر موازی با محور طولی استخوان درشت نی است تا با میخکوبی زیر کشککی. این از برخورد مکانیکی بین نوک ناخن و قشر خلفی جلوگیری می کند و در نتیجه کاهش شکستگی را تسهیل می کند.

درد قدامی زانو بعد از عمل یک مشکل مرتبط است. درد قدامی زانو در 50 تا 70 درصد بیماران با شکستگی گزارش شده است که تنها 30 درصد از بیماران پس از برداشتن صفحه انتهایی تسکین درد را تجربه می کنند. تشکیل اسکار مرتبط با دسترسی تاندون کشکک و پد چربی هوفا منبع بالقوه زانو درد پس از عمل تخمین زده شده است. علاوه بر این، روش فوق کشکک از برش سنتی جدا کردن شاخه شاخه کشکک عصب صافن، که از بی حسی قدامی زانو و احساس کدر جلوگیری می کند، اجتناب می کند (شکل 4). به نظر می رسد عبور ناخن از تاندون چهار سر ران، در نتیجه دست نخورده ماندن تاندون کشکک، میزان درد زانو بعد از عمل را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد.

شکل 4 رابطه بین عصب صافن و دسترسی های مختلف به ناخن درشت نی

با توجه به نتیجه مطلوب شکستگی های پروگزیمال، اندیکاسیون ها در عمل بالینی به همه شکستگی ها تعمیم داده شده است.

مشکلات بالقوه نیلینگ داخل مدولری در روش فوق کشکک:

- ممکن است در مفصل زانو بقایای ریزشی باقی بماند. با این حال، تجربه بالینی با میخکوبی رتروگراد فمورال هیچ عارضه جانبی کوتاه مدت یا بلندمدتی را نشان نداده است.

- پس از بهبودی شکستگی، ایمپلنت چگونه برداشته می شود؟ اگرچه برداشتن ناخن داخل استخوانی از طریق روش فوق کشکک از نظر فنی امکان پذیر است، این تکنیک بسیار سخت است و اکثر جراحان ترجیح می دهند ناخن داخل مدولاری را از طریق روش infrapatellar خارج کنند.

02. چه زمانی باید از ناخن داخل استخوانی فوق کشکک استفاده کرد؟

مزایا

- وضعیت نیمه کشیده زانو با شل کردن نیروهای عضلانی و احتباس در هنگام گذاشتن ناخن، دستکاری و کاهش شکستگی را تسهیل می کند.

- خطر ناهنجاری بعد از عمل شکستگی های پروگزیمال، سگمنتال و دیستال در مقایسه با تکنیک های سنتی کمتر است.

- اجرای نیلینگ از نظر فنی آسانتر است

- ناخن زدن به عنوان یک 'روش جراح مجرد' امکان پذیر است.

- کاهش زمان فلوروسکوپی

- عدم آسیب به تاندون کشکک و بروز کمتر درد قدامی زانو پس از ناخن زدن

- آسان تر برای انجام در یک روش چند تیمی، مانند پلی تروما.

معایب

- خطر آسیب به غضروف زانو و سایر ساختارهای داخل مفصلی

- افزایش خطر عفونت زانو

- برداشتن ایمپلنت ممکن است نیاز به رویکرد متفاوتی داشته باشد

نشانه ها

- شکستگی های خارج مفصلی پروگزیمال تیبیا (نوع AO 41A)

- شکستگی های خرد شده ساده دیافیز تیبیا (نوع AO 42A-C)

- شکستگی دیافیز سگمنتال تیبیا (نوع AO 42C)

- شکستگی های خارج مفصلی و ساده اکستنشن داخل مفصلی دیستال تیبیا (نوع AO 43A و C1)

- زانو شناور

موارد منع مصرف

- شکستگی های باز درشت نی با درجه 3C Gustilo به دلیل افزایش خطر عفونت مفصل، اگرچه افزایش خطر عفونت مفصل در شکستگی های باز گزارش نشده است.

- پارگی شدید بافت نرم، آلودگی یا عفونت در ناحیه فوق کشکک

- پروتز زانو همان طرف (منع مصرف نسبی)

- فیوژن زانو

- کشش بیش از 20 درجه زانو

- شکستگی پلاتوی تیبیا همان طرف که شامل نقطه ورود ناخن می شود یک منع نسبی است.

- کاشت هایی که محل ورود ناخن را مسدود می کنند

- شکستگی همان طرف کشکک (منع مصرف نسبی)

03. روش های جراحی

① موقعیت بدن و چشم انداز

شکل 5 بیمار به حالت خوابیده بر روی میز رادیولوسنت دراز می کشد که اجازه می دهد تا یک پا تقسیم شود. اندام شکسته آزادانه آویزان می شود و یک طومار زیر مفصل زانو (الف) قرار می گیرد تا 10-30 درجه خم شدن زانو به دست آید. 

(ب). بازوی C در طرف مقابل قرار می گیرد. برای اطمینان از تصویربرداری مناسب در موقعیت جانبی، پای سالم 10-30 درجه از افقی پایین می آید.

②نقطه ورودی سوزن مناسب را پیدا کنید

شکل 6 این رویکرد با شفت کشکک، توبروزیته درشت نی و قشر تیبیال قدامی مشخص شده است. یک برش طولی پوستی 2 سانتی متری در فاصله 1-1.5 سانتی متری نزدیک به قاعده فوقانی کشکک ایجاد می شود. تاندون چهارسر ران نمایان می شود و یک برش طولی خط وسط در جهت الیاف تاندون ایجاد می شود. شکاف فوق کشکک باز می شود و انگشتان جراح از زیر کشکک وارد مفصل زانو می شوند تا سهولت دسترسی را ارزیابی کنند. کشش اندک اندام ممکن است دسترسی به کاسه زانو را تسهیل کند. قرار دادن یک کشنده Langenbeck برای ارتفاع جزئی کشکک نیز ممکن است دسترسی را افزایش دهد. اگر فضای مفصل بسیار باریک باشد و ابزار دقیق سخت باشد، نوار حمایتی داخلی یا جانبی ممکن است در نزدیکی آن برش داده شود تا کشکک به یک طرف نیمه دررفته شود.

③ محافظت از غضروف

شکل 7 حفاظت از غضروف پاتلوفمورال در برابر آسیب های ناشی از جراحی یکی از اهداف اصلی روش جراحی است. بنابراین، در هنگام جاگذاری ابزار و میخ باید از آستین‌های محافظ استفاده شود. a ابزارهای دسترسی از طریق مفصل شامل دستگیره‌های درج، آستین‌های محافظ خارجی (نرم) و داخلی (فلزی)، پین‌های تروکار، و راهنماهای سیم متخلخل هستند. راهنمای سیم متخلخل سوزن تروکار با آستین محافظ و دسته درج مونتاژ می شود. b دستگیره نصب با سوراخ های تهویه جانبی. دستگیره بالای دسته درج از جدا شدن تصادفی مجموعه دسته جلوگیری می کند.

④ سیم راهنما را وارد کرده و موقعیت را تنظیم کنید

شکل 8a مجموعه دسته در زیر کشکک از طریق مفصل پاتلوفمورال به سمت نقطه ورودی مورد نظر در درشت نی قرار می گیرد (شکل 9). در بیشتر موارد، کشکک در حین جاگذاری ابزار کمی به سمت وسط یا جانبی حرکت می کند. شیار در مفصل کشکک رانی معمولاً سوزن تروکار را به طور خودکار به موقعیت صحیح هدایت می کند.

شکل 8b موقعیت در هر دو صفحه با استفاده از فلوروسکوپی تأیید شد و در صورت لزوم تصحیح شد. سپس سوزن تروکار با یک سیم راهنمای متخلخل جایگزین می‌شود، یک سیم راهنما که از سوراخ مرکزی سیم راهنما عبور می‌کند و نوک آن به متافیز پروگزیمال تیبیا وارد می‌شود تا از موقعیت صحیح اطمینان حاصل شود.

شکل 8c هنگامی که سیم راهنما در موقعیت غیربهینه قرار دارد، می توان از سیم راهنما دوم برای ایجاد تنظیمات جزئی در موقعیت بهتر از طریق سیم راهنمای متخلخل، حداکثر تا 4.3 میلی متر استفاده کرد. سپس ابزار درج با سیم راهنما روی سیم راهنما می لغزد.

⑤ گسترش بصل النخاع

شکل 9a باز کردن حفره مدولاری از نقطه ورودی ایده آل، یک مرحله حیاتی در روش جراحی است. در صفحه قدامی خلفی، این جنبه داخلی خار تیبیال جانبی است. در صفحه جانبی، نقطه ورود صحیح در انتقال بین سطح مفصلی و قشر قدامی قرار دارد.

شکل 9b موقعیت صحیح سیم راهنما در راستای محور تیبیا در صفحه قدامی خلفی و تا حد امکان موازی با قشر قدامی در برآمدگی جانبی است. سیم راهنما تمایل دارد به سمت عقب حرکت کند.

شکل 9c در مواردی که یک سنجاق یا میخ را نمی توان به درستی وارد کرد، مسدود کردن میخ یا سنجاق به هدایت ناخن به موقعیت صحیح کمک می کند. 

هنگامی که سیم راهنما یا میخ نمی تواند به موازات محور طولی استخوان در مرکز قرار گیرد یا زمانی که ناهماهنگی شکستگی در یک یا هر دو صفحه در طول کاشت ناخن باقی می ماند، از ناخن های مسدود کننده در ناحیه متافیزال گسترده تر استفاده می شود.

شکل 10 در این مرحله، توصیه می شود که مجموعه دسته با استفاده از یک سیم راهنمای 3.2 میلی متری به کندیل فمورال محکم شود. این کار از خروج مجموعه از درشت نی جلوگیری می کند.

شکل 11 مته توخالی 12.0 میلی متری از طریق آستین محافظ داخلی و از طریق سیم راهنما به سمت استخوان قرار می گیرد. کانال مدولاری با دریل کردن به عمق 8-10 سانتی متر باز می شود و یک سیم راهنما با انتهای توپی به داخل تیبیا پروگزیمال وارد می شود.

⑥ کاهش شکستگی

شکل 12a در این مرحله شکستگی را مجددا تنظیم می کنیم.

شکل 12b بسته به محل شکستگی و مورفولوژی آن، انواع ابزارهای کاهشی مانند گیره های پوستی، جمع کننده ها، صفحات قطعات کوچک و پیچ های مسدود کننده می توانند برای دستیابی به تراز مناسب استفاده شوند. در کاهش شکستگی پروگزیمال تیبیا، گاهی اوقات حتی با کمک ایمپلنت های اضافی، قبل از باز کردن کانال مدولاری با دریل کردن. میله ریمینگ به سمت دیستال پیش رفته و در مرکز متافیز دیستال تیبیا قرار می گیرد. پس از جابجایی، طول و قطر ناخن تعیین می شود. در صورت لزوم، کانال تیبیا را با افزایش 0.5 میلی متری به قطر مورد نظر بزرگ کنید. باز شدن در دسته آستین محافظ امکان شستشو و مکش زباله ها از مفصل را در حین باز کردن می دهد. در صورت امکان توصیه می شود از میخ با حداقل قطر 10 میلی متر استفاده شود. پیچ قفل کننده 5.0 میلی متری برای این نوع میخ نسبت به پیچ 4.0 میلی متری که برای میخ های ظریف استفاده می شود در برابر شکست مقاوم تر است. طول ناخن های داخل مدولاری معمولا با خط کش فلوروسکوپی تعیین می شود.

⑦ناخن داخل مدولاری را وارد کنید

شکل 13a قرار دادن ناخن از طریق میله ی باز کردن تحت فلوروسکوپی. توجه داشته باشید که دسته درج برای ناخن فوق کشکک بلندتر از ناخن زیر کشکک است زیرا فاصله از برش پوست تا محل ورود ناخن تیبیا نیز بیشتر است.

شکل 13 ب لطفاً توجه داشته باشید که خم شدن (منحنی هرزوگ) در انتهای پروگزیمال میخ داخل مدولری نمی تواند از طریق آستین محافظ فلزی داخلی وارد شود. بنابراین، آستین محافظ داخلی باید قبل از وارد کردن میخ از مجموعه دسته جدا شود (ب؛ به بخش 'خطاها، خطرات و عوارض' مراجعه کنید). موقعیت نهایی ناخن داخل مدولاری را در نماهای قدامی-خلفی و جانبی بررسی کنید. میله ریمینگ را بردارید. اگر میخ نیاز به تعویض دارد، میله را در جای خود بگذارید و میخ جدید را داخل میله قرار دهید. علامت گذاری های 5 میلی متری روی دسته درج نشان دهنده عمق کاشت ایمپلنت در ناحیه پروگزیمال تیبیا است (شکل 14). (شکل 14)

⑧ قفل دیستال و پروگزیمال

شکل 14a تنظیمات قفل پروگزیمال و دیستال به ویژگی های شکستگی خاص بستگی دارد. قفل پروگزیمال را می توان با بازوی هدف گیری انجام داد. قفل دیستال با دست آزاد یا با استفاده از راهنمای مته رادیواپک انجام می شود. در صورت تمایل، ممکن است از یک کلاهک انتهایی استفاده شود که از رشد استخوان در انتهای پروگزیمال ناخن داخل مدولاری جلوگیری می‌کند و برداشتن ایمپلنت را تسهیل می‌کند. به ویژه، زمانی که از کلاهک های انتهایی با طول مناسب استفاده می شود، میخ هایی که بیش از حد وارد شده اند راحت تر برداشته می شوند. طول مورد نظر درپوش انتهایی با قرار دادن یک علامت روی دسته یا با وارد کردن یک سیم راهنما از طریق بازوی هدف گیری اندازه گیری می شود.

شکل 14b نوک سیم راهنما موقعیت پروگزیمال ناخن داخل مدولاری را نشان می دهد. برای وارد کردن کلاهک انتهایی، پیچی که بازوی هدف گیری را به میخ متصل می کند، باید برداشته شود. کلاهک انتهایی از لوله دستگیره درج عبور می کند. دستگیره درج در جای خود باقی می ماند. این کار کلاه انتهایی را با بالای ناخن داخل مدولری هماهنگ می کند و از گم شدن آن در زانو جلوگیری می کند. قرار دادن سیم راهنما از طریق کلاهک انتهای بشکه به انتهای پروگزیمال میخ نیز به هدایت کلاهک انتهایی به موقعیت مناسب خود در انتهای پروگزیمال ناخن داخل مدولاری کمک می کند. در پایان عمل، یک محلول نمکی استریل باید شسته شود تا ذرات باقیمانده را بشویید.

04. هشدارها

اقدامات احتیاطی برای اعمال جراحی

- در موارد استئوآرتریت از قبل موجود، محدودیت حرکت کشکک ممکن است از دسترسی مفصل جلوگیری کند. برش قسمت پروگزیمال نوار حمایتی داخلی یا جانبی از سمت داخلی، وارد کردن پین تروکار را تسهیل می‌کند.

- پروتز زانو همان طرف منع دقیقی برای پینینگ فوق کشکک نیست. با این حال، توجه داشته باشید که ممکن است دسترسی به نقطه شروع معمول عمل میخ زدن پروگزیمال تیبیا ممکن نباشد.

- در شکستگی های با اکستنشن مفصلی، ممکن است پیچ های اضافی برای بی حرکت کردن جزء شکستگی مفصلی وارد شود. برای جلوگیری از جابجایی ثانویه شکستگی مفصل، توصیه می شود که این پیچ ها قبل از کاشت ناخن قرار داده شوند.

ملاحظات شکستگی پروگزیمال تیبیا

شکستگی‌های پروگزیمال تیبیا سخت‌ترین شکستگی‌های درشت نی برای ناخن هستند و به نقاط ورودی دقیق نیاز دارند (همانطور که در بالا توضیح داده شد). این شکستگی ها باید قبل از میخکوبی کاهش یابد تا با هر گونه نیروهای تغییر شکل دهنده مقابله شود و موفقیت به حداکثر برسد. در برخی موارد، قرار دادن صحیح اندام آسیب دیده در وضعیت نیمه کشیده و به دست آوردن یک نقطه ورود دقیق و قرار دادن ناخن با کانال مدولاری در محورهای کرونال و ساژیتال منجر به تراز مناسب استخوان ساق بعد از ناخن می شود.

با این حال، در اغلب موارد، برخی مانورهای کاهشی برای به دست آوردن و حفظ موقعیت مجدد رضایت بخش این شکستگی ها مورد نیاز است. اگر خط شکستگی ساده و زاویه دار باشد، می توان از گیره های تنظیم مجدد نوک تیز ساده یا گیره های همپوشانی که به صورت پوستی قرار می گیرند، برای به دست آوردن و حفظ تنظیم مجدد در حین نیلینگ استفاده کرد. اگر گیره ناکافی باشد یا صفحه شکستگی خود را به گیره نمی رساند، گرده یا پیچ های مسدود کننده می توانند به جلوگیری از جابجایی و نادرست شدن کمک کنند (شکل 15). این پیچ ها در عقب به موقعیت ناخن مورد نظر در نمای جانبی و جانبی به موقعیت ناخن مورد نظر در نمای قدامی-خلفی قرار می گیرند. قرار دادن صحیح این پیچ ها برای تنظیم مجدد خوب می تواند چالش برانگیز باشد.

شکل 15 پیچ های قفلی که در قسمت بیرونی مسیر میخ مورد نظر در نمای جلو و عقب (الف) و در پشت مسیر میخ مورد نظر در نمای جانبی (ب) قرار گرفته اند و با نیروهای تغییر شکل مقابله می کنند.

یکی دیگر از تکنیک های بسیار موثر، تثبیت موقت شکستگی در یک موقعیت آناتومیک است (شکل 16). معمولاً یک صفحه لوله‌ای تکه تکه کوچک با دو یا سه پیچ قفل قشر تکی شکستگی را در حین آماده‌سازی کانال ریشه و قرار دادن ناخن کاهش می‌دهد. صفحه هر دو جابجایی را کنترل می کند. صفحه باید تا زمانی که شکاف ثابتی وجود نداشته باشد در جای خود باقی بماند تا از کاهش کاهش که معمولاً پس از برداشتن صفحه رخ می دهد جلوگیری شود. این صفحه با یک پیچ کورتیکال سفت نیست و بر پایداری نسبی میخ تأثیری نخواهد گذاشت. تکنیک ریست پلیت هم برای شکستگی های باز و هم برای شکستگی های بسته قابل استفاده است.

شکل 16 یک صفحه قفل کننده کوچک با یک پیچ قشر تکی را می توان به دست آورد و در موقعیت آناتومیک نگهداری کرد. در بیشتر موارد، صفحه باید پس از میخ زدن در جای خود باقی بماند. تغییر شکل اولیه والگوس ناشی از شکستگی پروگزیمال تیبیا. b یک صفحه شکستگی کوچک با یک پیچ قشر تکی در وسط قرار داده می شود تا تغییر موقعیت شکستگی در حین میخ زدن به دست آید و حفظ شود. c صفحه بعد از میخ زدن جدا نمی شود زیرا ثبات بیشتری را ایجاد می کند

ناهماهنگی، خطرات و عوارض

- جابجایی آستین محافظ حین عمل ممکن است منجر به آسیب به غضروف و ساختارهای داخل مفصلی زانو شود (شکل 17). آستین محافظ باید دوباره به طور کامل وارد شود.

- کج شدن جزئی آستین محافظ می تواند استخراج سر ریمر را تشدید کند. فلوروسکوپی به شناسایی مشکل کمک می کند. تنظیم مجدد آستین محافظ مشکل را حل می کند (شکل 18)

- Nail Lock-Up: کاشت ممکن است در آستین فلزی در خم پروگزیمال (منحنی هرزوگ) گیر کند. برای قرار دادن نهایی ناخن، لوله فلزی باید برداشته شود و فقط آستین پلاستیکی نرم بیرونی باقی بماند. هنگامی که ناخن گیر کرد، باید دوباره به طور کامل برداشته شود و پس از برداشتن کانول فلزی فقط از طریق کانول پلاستیکی، ایمپلنت مجدداً وارد شود.

شکل 17 برداشتن آستین محافظ بدون مشاهده فلوروسکوپی ممکن است منجر به آسیب زانو شود

شکل 18- کج شدن یا کج شدن تصادفی پوشش محافظ ممکن است در برداشتن ریمر اختلال ایجاد کند، زیرا ممکن است سر ریمر گیر کند. b یک بازرسی فلوروسکوپی با تصحیح هم ترازی امکان برداشتن سر ریمر را فراهم می کند. c اگر سر ریمر در جای خود قرار نگرفته باشد می توان آن را جدا کرد. d در صورتی که سر ریمر در جای خود قرار نگیرد، می توان آن را جدا کرد.

مراجع

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. میخکوبی فوق کشککی شکستگی استخوان درشت نی. Oper Orthop Traumatol. اکتبر 2020؛ 32 (5): 440-454.