شکستگی های تیبیال ، تکنیک ناخن داخل عضلانی suprapatellar

تکنیک ناخن داخل عضلانی برای شکستگی های تیبیال: از طریق یک رویکرد سوپراپاتلار ، ترانسفورماتیک با زانو در 20-30 درجه و یک لوله محافظ خاص برای محافظت از ساختارهای داخل مفصلی.

01.ناخن داخل عضلانی تیبیال: دسترسی و تراز ، درد قدامی زانو

دسترسی جراحی برای ناخن داخل عضلانی از شکستگی های تیبیال برای درج ناخن داخل عضلانی از طریق نقطه ورود صحیح ، به حداقل رساندن آسیب به ساختارهای زانو داخل مفصلی و دستیابی به تغییر شکل بهینه شکستگی و ورود مناسب ناخن مهم است.

رویکردهای کلاسیک برای شکستگی های ساقه تیبیا ، رویکردهای متوسط ​​infrapatellar یا parapatellar است. اگرچه این رویکردها برای شکستگی های اواسط حالت نشان داده شده است ، اما ناهنجاری های بعد از عمل ، قدامی یا سندیسمیک اغلب در شکستگی های پروگزیمال بیشتر رخ می دهد.

علت اصلی سوء استفاده در شکستگی های تیبیال پروگزیمال ناهنجاری ناشی از کشیدن تاندون چهار سر ران در حین خم شدن زانو و درگیری مکانیکی بین نوک ناخن و قشر تیبیال خلفی در هنگام قرار دادن کاشت است. پاتلا همچنین از ورود محوری ناخن در صفحه ساژیتال جلوگیری می کند (شکل 1A ، B). بنابراین ، یکی دیگر از روشهای متداول ورود به این نقطه از طریق برش پاراپاتلار داخلی است که منجر به درج ناخن کمی داخلی به جانبی می شود (شکل 1C و 2). با ورود ناخن به دیستال کانال داخل عضلانی به شکستگی ، قسمت پروگزیمال به اگزوستوز کج می شود (شکل 2). سرانجام ، تنش در حال استراحت عضلات محفظه قدامی اندکی به Ecropion کمک می کند (شکل 3).

شکل 1 A ، B با استفاده از رویکرد infrapatellar معمولی ، پاتلا از ورود محوری ناخن جلوگیری می کند و در نتیجه تغییر شکل مشترک تراز ساژیتال آپیکال قدامی و تراز تاج Ecropion.C با استفاده از روش parapatellar انجام شد.

شکل 2 نزدیک شدن به نقطه ورود از طریق یک برش پاراپاتلار داخلی منجر به درج ناخن کمی داخلی تا جانبی می شود. با ورود ناخن به کانال مدولاری دیستال به شکستگی (a) ، قسمت پروگزیمال در شعله ور شدن کج می شود (b)

شکل 3 تنش در حال استراحت محفظه عضلانی قدامی (A) یک ترتیب خارج رحمی ظریف (B) ایجاد می کند

میخ زدن استخوان درشت نی در موقعیت گسترده تر به جلوگیری از عوارض مرتبط با خم شدن شدید زانو در حین عمل کمک می کند. این تکنیک توسط Gelbke ، Jakma و همکاران شرح داده شده است. در سال 2010 و در سالهای اخیر محبوبیت پیدا کرده است زیرا ناخن زدن به استخوان درشت نی در یک موقعیت تقریباً مستقیم اندام ، دستکاری و تغییر شکل مجدد شکستگی را ساده می کند. انجام فلوروسکوپی از نظر فنی آسان تر شده است. گزارش شده است که زمان فلوروسکوپی برای ناخن های سوپراپاتلار به طور قابل توجهی کوتاه تر از ناخن های Infrapatellar است. علاوه بر این ، زاویه درج ناخن (در صفحه ساژیتال) موازی تر با محور طولی استخوان درشت نی با این روش است تا با ناخن سازی infrapatellar. این امر مانع از برخورد مکانیکی بین نوک ناخن و قشر خلفی می شود و در نتیجه کاهش شکستگی را تسهیل می کند.

درد زانو قدامی بعد از عمل یک مشکل مرتبط است. درد زانو قدامی در 50-70 ٪ از بیماران مبتلا به شکستگی گزارش شده است که تنها 30 ٪ از بیماران پس از برداشتن صفحه پایانی ، تسکین درد را تجربه می کنند. تخمین زده می شود که تشکیل زخم مربوط به دسترسی از تاندون پاتلار و پد چربی هافا منبع بالقوه درد زانو بعد از عمل باشد. علاوه بر این ، رویکرد suprapatellar از برش سنتی جدا کردن شاخه شاخه پاتلار عصب سافن جلوگیری می کند ، که از بی حسی زانو قدامی و احساس کسل کننده جلوگیری می کند (شکل 4). عبور از ناخن از طریق تاندون چهار سر ران ، در نتیجه تاندون پاتلار را دست نخورده رها می کند ، به نظر می رسد که میزان درد زانو بعد از عمل را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد.

شکل 4 رابطه بین عصب سافن و دسترسی های مختلف به ناخن Tibialis Obliqua

با توجه به نتیجه مطلوب شکستگی های پروگزیمال ، نشانه های عمل بالینی به همه شکستگی ها گسترش یافته است.

مشکلات احتمالی در مورد ناخن های داخل عضلانی در رویکرد suprapatellar:

- ممکن است بقایای مجدداً در مفصل زانو بماند. با این حال ، تجربه بالینی با ناخن فمور رتروگراد هیچ عوارض جانبی کوتاه مدت یا طولانی مدت نشان نداده است.

- پس از بهبودی شکستگی ، کاشت چگونه برداشته می شود؟ اگرچه از بین بردن ناخن داخل عضلانی از طریق یک رویکرد suprapatellar از نظر فنی امکان پذیر است ، اما این تکنیک خواستار است و بیشتر جراحان ترجیح می دهند از طریق یک رویکرد Infrapatellar ، ناخن داخل عضلانی را حذف کنند.

02. چه زمانی باید از ناخن داخل جمجمه suprapatellar استفاده شود؟

مزایا

- موقعیت زانو نیمه تمام شده با آرامش نیروهای عضلانی و احتباس در هنگام قرار دادن ناخن ، دستکاری و کاهش شکستگی را تسهیل می کند.

- خطر کمتری از سوء استفاده از شکستگی های پروگزیمال ، سگمنتال و دیستال در مقایسه با تکنیک های سنتی

- انجام ناخن از نظر فنی آسان تر است

- ناخن زدن به عنوان 'روش جراح مجرد' امکان پذیر است.

- کاهش زمان فلوروسکوپی

- هیچ آسیبی به تاندون پاتلار و شیوع کمتر درد زانو قدامی پس از ناخن نیست

- انجام در یک روش چند تیمی ، مانند Polytrauma.

معایب

- خطر آسیب به غضروف زانو و سایر ساختارهای داخل مفصلی

- افزایش خطر عفونت زانو

- حذف کاشت ممکن است به یک رویکرد متفاوت نیاز داشته باشد

نشانگر

- شکستگی های خارج از تیبیا پروگزیمال (نوع AO 41A)

- شکستگی های ساده دیافیز تیبیال (نوع AO 42A-C)

- شکستگی دیافیز تیبیال (نوع AO 42C)

-شکستگی های پسوند دیستال داخل مفصلی خارج و ساده و ساده از استخوان درشت نی (انواع AO 43A و C1)

- زانو شناور

تظاهرات

- شکستگی های باز Gustilo درجه 3c به دلیل افزایش خطر ابتلا به عفونت مفاصل ، اگرچه افزایش خطر ابتلا به عفونت مشترک در شکستگی های باز گزارش نشده است

- پارگی شدید بافت ، آلودگی یا عفونت در منطقه suprapatellar

- پروتز زانو دو طرفه (منع مصرف نسبی)

- همجوشی زانو

- Hyperextension زانو> 20 درجه

- شکستگی فلات تیبیال دو طرفه شامل نقطه ورود ناخن یک ماده منع مصرف نسبی است

- کاشت مانع نقطه ورود ناخن

- شکستگی پاتلا دو طرفه (منع مصرف نسبی)

03 روشهای جراحی

① موقعیت و چشم انداز بدن

شکل 5 بیمار به پشت در یک جدول رادیولوژیکی قرار دارد که اجازه می دهد یک موقعیت شکاف تقسیم شود. اندام شکسته شده آزادانه آویزان است و یک پیمایش در زیر مفصل زانو (A) قرار می گیرد تا به 10-30 درجه خم شدن زانو برسد 

(ب). بازوی C در طرف مقابل قرار می گیرد. پای بی تأثیر 10-30 درجه از افقی پایین می آید تا از تصویربرداری مناسب در موقعیت جانبی اطمینان حاصل شود.

نقطه ورود سوزن راست را نشان دهید

شکل 6 این روش توسط شافت پاتلا ، غده تیبیال و قشر تیبیال قدامی مشخص شده است. برش پوست طولی 2 سانتی متر 1-1.5 سانتی متر در نزدیکی پایه برتر پاتلا انجام می شود. تاندون چهار سر ران در معرض دید قرار می گیرد و برش طولی خط میانی در جهت الیاف تاندون ساخته می شود. شکاف SupraPatellar باز می شود و انگشتان جراح برای ارزیابی سهولت دسترسی از زیر پاتلا وارد مفصل زانو می شوند. گسترش اندک اندام ممکن است دسترسی به زانو را تسهیل کند. قرار دادن یک جمع کننده لانگنبک برای ارتفاع جزئی پاتلا نیز ممکن است دسترسی را افزایش دهد. اگر فضای مشترک بسیار باریک باشد و ابزار دقیق آن دشوار باشد ، ممکن است باند پشتیبانی داخلی یا جانبی به منظور نیمه کشیدن پاتلا به یک طرف ، به آن نزدیک شود.

محافظت از غضروف

شکل 7 محافظت از غضروف پاتلوفمورال از آسیب های مربوط به جراحی یکی از اهداف اصلی روش جراحی است. بنابراین ، آستین های محافظ باید در هنگام درج ابزار و ناخن مورد استفاده قرار گیرند. ابزارهای دسترسی به ترانسفورماتیک شامل دستگیره های درج ، آستین های محافظ خارجی (نرم) و داخلی (فلز) ، پین های تروکار و راهنماهای سیم متخلخل هستند. سوزن تروکار با آستین محافظ و دسته درج مونتاژ می شود. دسته نصب با سوراخ های تهویه جانبی. دستگیره در بالای دسته درج مانع از جداسازی تصادفی مونتاژ دسته می شود

aude راهنما را وارد کرده و موقعیت را تنظیم کنید

شکل 8a مونتاژ دسته در زیر پاتلا از طریق مفصل patellofemoral به سمت نقطه ورود مورد نظر در استخوان درشت نی قرار می گیرد (شکل 9). در بیشتر موارد ، پاتلا در هنگام درج ابزار کمی از نظر پزشکی یا جانبی حرکت می کند. شیار موجود در مفصل پاتلوفمورال معمولاً سوزن تروکار را به طور خودکار به موقعیت صحیح هدایت می کند.

شکل 8b در هر دو هواپیما با استفاده از فلوروسکوپی تأیید شد و در صورت لزوم اصلاح شد. سوزن تروکار سپس توسط یک راهنمای متخلخل جایگزین می شود ، یک راهنما که از سوراخ مرکزی راهنما عبور می کند و نوک آن برای اطمینان از موقعیت صحیح در متافیز تیبیال پروگزیمال وارد می شود.

شکل 8c هنگامی که راهنما در یک موقعیت زیر حد قرار دارد ، می توان از راهنمای دوم برای انجام تنظیمات جزئی در موقعیت بهتر از طریق راهنمای متخلخل استفاده کرد ، تا حداکثر 4.3 میلی متر به عنوان یک گزینه جایگزین ، ممکن است شروع به کار با راهنما آسان تر و قرار دادن آن در نقطه بهینه ورودی باشد. ابزار درج با راهنما سپس بر روی راهنما می لغزد.

⑤ گسترش Medulla oblongata

شکل 9a باز کردن حفره مدولاری از نقطه ورود ایده آل ، یک گام مهم در عمل جراحی است. در هواپیمای anteroposterior ، این جنبه داخلی از چرخش تیبیال جانبی است. در صفحه جانبی ، نقطه ورود صحیح در انتقال بین سطح مفصلی و قشر قدامی قرار دارد.

شکل 9b موقعیت صحیح راهنما مطابق با محور تیبیال در صفحه anteroposterior و به همان اندازه نزدیک به موازی با قشر قدامی تا حد امکان در طرح جانبی است. راهنما تمایل به حرکت خلفی دارد.

شکل 9c در مواردی که یک پین یا ناخن به درستی وارد نشود ، مسدود کردن ناخن یا پین به هدایت ناخن به موقعیت صحیح کمک می کند. 

ناخن های مسدود کننده در منطقه متافیزال وسیع تر استفاده می شوند که راهنمای یا ناخن نمی تواند به موازات محور طولی استخوان یا هنگام سوء استفاده از شکستگی در یک یا هر دو هواپیما در هنگام قرار دادن ناخن باقی بماند.

شکل 10 در این مرحله ، توصیه می شود که مونتاژ دسته با استفاده از سیم راهنمای 3.2 میلی متری به کندیل استخوان ران ایمن شود. این مانع از خروج مونتاژ از استخوان درشت نی می شود.

شکل 11 بیت مته توخالی 12.0 میلی متر از طریق آستین محافظ داخلی و پایین از طریق راهنما به استخوان قرار می گیرد. کانال مدولاری با حفاری به عمق 8-10 سانتی متر باز می شود و یک راهنمای توپ به پایان می رسد در استخوان درشت نی قرار می گیرد.

⑥ کاهش شکستگی

شکل 12a در این مرحله ، شکستگی را دوباره تنظیم می کنیم.

شکل 12b بسته به محل شکستگی و مورفولوژی آن ، انواع ابزارهای کاهش مانند کلیپ های جلدی ، جمع کننده ها ، صفحات قطعه کوچک و پیچ های مسدود کننده می توانند برای دستیابی به تراز مناسب استفاده شوند. در کاهش شکستگی استخوان درشت ، گاهی اوقات حتی با کمک کاشت اضافی ، قبل از باز کردن کانال مدولاری با حفاری. میله تجدید حیات به صورت دیسته ای پیشرفت کرده و در مرکز استعاره تیبیال دیستال قرار می گیرد. پس از جابجایی ، طول و قطر ناخن تعیین می شود. در صورت لزوم ، کانال تیبیال را به قطر مورد نظر با استفاده مجدد از افزایش 0.5 میلی متر بزرگ کنید. باز شدن در دسته آستین محافظ امکان شستشوی و مکش آوار از مفصل را در هنگام استفاده مجدد فراهم می کند. در صورت امکان توصیه می شود از ناخن با حداقل قطر 10 میلی متر استفاده شود. پیچ قفل 5.0 میلی متر برای این نوع ناخن نسبت به پیچ قفل 4.0 میلی متر که برای ناخن های ریز استفاده می شود ، در برابر خرابی مقاوم تر است. طول ناخن های داخل عضلانی معمولاً با یک حاکم فلوروسکوپی تعیین می شود.

insert ناخن داخل عضلانی

شکل 13a درج ناخن از طریق میله تغییر شکل در زیر فلوروسکوپی. توجه داشته باشید که دسته درج ناخن suprapatellar برای ناخن infrapatellar طولانی تر است زیرا فاصله از برش پوست تا نقطه ورود ناخن تیبیال نیز طولانی تر است.

شکل 13b لطفا توجه داشته باشید که خم (منحنی هرتزوگ) در انتهای پروگزیمال ناخن داخل عضلانی را نمی توان از طریق آستین محافظ فلزی داخلی وارد کرد. بنابراین ، آستین محافظ داخلی باید قبل از قرار دادن ناخن از مونتاژ دسته خارج شود (B ؛ به بخش 'خطاها ، خطرات و عوارض' مراجعه کنید). موقعیت نهایی ناخن داخل عضلانی را در نمای قدامی-خلفی و جانبی بررسی کنید. میله مجدد را بردارید. در صورت نیاز به ناخن ، میله مجدد را در جای خود بگذارید و ناخن جدید را درون میله قرار دهید. علائم 5 میلی متر روی دسته درج ، عمق درج کاشت در استخوان درشت نی پروگزیمال را نشان می دهد (شکل 14). (شکل 14)

قفل دیستال و پروگزیمال

شکل 14a تنظیمات قفل پروگزیمال و دیستال به خصوصیات شکستگی خاص بستگی دارد. قفل پروگزیمال را می توان با یک بازوی هدفمند انجام داد. قفل دیستال به صورت آزاد یا از طریق استفاده از راهنمای مته Radiopaque انجام می شود. به صورت اختیاری ، ممکن است از یک درپوش انتهایی استفاده شود ، که مانع از رشد استخوان به انتهای پروگزیمال ناخن داخل عضلانی و حذف بعداً کاشت می شود. به طور خاص ، هنگام استفاده از کلاه های انتهایی با طول مناسب ، ناخن های تحت فشار بیش از حد آسان تر هستند. طول مورد نظر درپوش انتهایی با قرار دادن یک علامت بر روی دسته یا با قرار دادن سیم راهنما از طریق بازوی هدف اندازه گیری می شود.

شکل 14b نوک راهنما موقعیت پروگزیمال ناخن داخل عضلانی را نشان می دهد. پیچ اتصال بازوی هدف به ناخن برای وارد کردن درپوش انتهایی باید برداشته شود. درپوش انتهایی از بشکه دسته درج عبور می کند. دسته درج در جای خود باقی مانده است. این درپوش انتهایی را با بالای ناخن داخل عضلانی تراز می کند و از گم شدن آن در زانو جلوگیری می کند. قرار دادن راهنما از طریق درپوش انتهای بشکه در انتهای پروگزیمال ناخن همچنین به هدایت کلاه انتهایی به موقعیت مناسب خود در انتهای پروگزیمال ناخن داخل عضلانی کمک می کند. در پایان عمل ، یک محلول نمکی استریل باید شستشو داده شود تا ذرات بقایای باقی مانده را از بین ببرد.

04. احتیاط

اقدامات احتیاطی برای عملیات جراحی

- در مواردی از آرتروز موجود ، حرکت محدود پاتلار ممکن است از دسترسی مفاصل جلوگیری کند. برش قسمت پروگزیمال باند پشتیبانی داخلی یا جانبی از سمت داخلی ، درج پین تروکار را تسهیل می کند.

- پروتزهای زانو دو طرفه منع مصرف جدی برای پین شدن suprapatellar نیست. با این حال ، توجه داشته باشید که ممکن است دسترسی به نقطه شروع معمول روش ناخنكیك تیبیال پروگزیمال امکان پذیر نباشد.

- در شکستگی هایی با پسوند مفصلی ، پیچ های اضافی ممکن است برای بی حرکت کردن مؤلفه شکستگی مفصلی وارد شود. توصیه می شود که این پیچ ها قبل از قرار دادن ناخن قرار بگیرند تا از جابجایی ثانویه شکستگی مفصلی جلوگیری شود.

ملاحظات شکستگی استخوان درشت نی

شکستگی های تیبیال پروگزیمال سخت ترین شکستگی های استخوان درشت برای ناخن است و به نقاط ورود دقیق نیاز دارند (همانطور که در بالا توضیح داده شد). این شکستگی ها باید قبل از ناخن زدن کاهش یابد تا با هرگونه نیروهای تغییر شکل و حداکثر موفقیت را خنثی کند. در بعضی موارد ، قرار دادن درست اندام آسیب دیده در یک موقعیت نیمه گسترده و به دست آوردن یک نقطه ورود دقیق و قرار دادن ناخن با کانال مدولاری در محورهای تاج و ساژیتال منجر به تراز مناسب استخوان درشت نی بعد از ناخن زدن می شود.

با این حال ، در بیشتر موارد ، برای به دست آوردن و حفظ مجدد مجدد این شکستگی ها ، مانور کاهش لازم است. اگر خط شکستگی ساده و زاویه دار است ، گیره های تنظیم مجدد ساده یا گیره های چسبانده ، که به صورت جلدی قرار می گیرند ، می توان برای به دست آوردن و حفظ تنظیم مجدد در هنگام ناخن استفاده کرد. اگر گیره ناکافی باشد یا هواپیمای شکستگی خود را به بستن چسباند ، پیچ های گرده یا مسدود کننده می تواند به جلوگیری از جابجایی و سوء استفاده کمک کند (شکل 15). این پیچ ها خلفی به موقعیت ناخن مورد نظر در نمای جانبی و جانبی به موقعیت ناخن مورد نظر در نمای قدامی-خلفی قرار می گیرند. قرار دادن مناسب این پیچ ها برای تنظیم مجدد خوب می تواند چالش برانگیز باشد.

شکل 15 پیچ های قفل شده در قسمت بیرونی مسیر ناخن مورد نظر در نمای جلو و عقب (A) و پشت مسیر ناخن مورد نظر در نمای جانبی (ب) مقابله با نیروهای تغییر شکل

یکی دیگر از تکنیک های بسیار مؤثر ، تثبیت موقتی شکستگی در یک موقعیت آناتومیک است (شکل 16). معمولاً یک صفحه کوچک توبولار قطعه کوچک با دو یا سه پیچ قفل قشر مغز ، شکستگی را در هنگام تهیه کانال ریشه و درج ناخن کاهش می دهد. صفحه هر دو جابجایی را کنترل می کند. صفحه باید در جای خود باقی بماند تا زمانی که هیچ شکاف ثابت برای جلوگیری از از بین رفتن کاهش که معمولاً پس از برداشتن صفحه رخ می دهد ، وجود ندارد. این صفحه با یک پیچ قشر مغز سفت و سخت نیست و بر پایداری نسبی ناخن تأثیر نمی گذارد. از روش تنظیم مجدد صفحه می توان برای هر دو شکستگی باز و بسته استفاده کرد.

شکل 16 یک صفحه قفل کوچک با یک پیچ قشر مغز را می توان در تغییر مکان آناتومیک بدست آورد و نگهداری می شود. در بیشتر موارد ، صفحه باید پس از ناخن زدن در جای خود باقی بماند. ناهنجاری والگوس اولیه از یک شکستگی استخوان درشت ای پروگزیمال. B یک صفحه شکستگی کوچک با یک پیچ قشر مغز از نظر پزشکی برای به دست آوردن و حفظ مجدد شکستگی در هنگام ناخن قرار می گیرد. ج بعد از ناخن زدن صفحه برداشته نمی شود زیرا ثبات اضافی را فراهم می کند

سوء استفاده ، خطرات و عوارض

- جابجایی حین عمل آستین محافظ ممکن است منجر به آسیب به غضروف و ساختارهای زانو داخل مفصلی شود (شکل 17). آستین محافظ باید کاملاً مجدداً مورد استفاده قرار گیرد.

- کج شدن جزئی از آستین محافظ می تواند استخراج سر رامر را تشدید کند. فلوروسکوپی به شناسایی مشکل کمک می کند. تنظیم مجدد آستین محافظ مشکل را حل می کند (شکل 18)

- قفل ناخن: ممکن است کاشت در آستین فلزی در خم پروگزیمال (منحنی Herzog) گیر کند. برای قرار دادن ناخن نهایی ، لوله فلزی باید برداشته شود و فقط آستین پلاستیکی نرم بیرونی را ترک کند. هنگامی که ناخن گیر کرده است ، باید دوباره به طور کامل برداشته شود و کاشت پس از برداشتن کانول فلزی فقط از طریق کانول پلاستیکی مجدداً مورد استفاده قرار گیرد.

شکل 17 برداشت آستین محافظ بدون مشاهده فلوروسکوپی ممکن است منجر به آسیب زانو شود

شکل 18 کج یا کج شدن تصادفی از پوشش محافظ ممکن است در حذف ریمر تداخل داشته باشد ، زیرا ممکن است سر ریمر مربا باشد. B یک بازرسی فلوروسکوپی با تصحیح تراز امکان حذف سر رامر را فراهم می کند. اگر سر ریمر در جای خود نباشد ، سر ریمر قابل برداشت است. اگر سر ریمر در جای خود نباشد ، سر ریمر را می توان برداشته است.

منابع

Hessmann MH ، Buhl M ، Finkemeier C ، Khoury A ، Mosheiff R ، Blauth M. Suprapatellar Nailing of Fractures of Tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 اکتبر ؛ 32 (5): 440-454.