Tibial Frakturen, suprapatellar intramedullär Nageltechnik

Intramedullär Nageltechnik fir tibial Frakturen: duerch eng suprapatellar, transartikulär Approche mam Knéi flexéiert op 20-30 ° an e spezifesche Schutzröhre fir d'intraartikuläre Strukturen ze schützen.

01.Tibial Intramedullär Neel: Zougang an Ausriichtung, anterior Knéi Péng

Chirurgesch Zougang fir intramedullär Neel vun tibial Frakturen ass wichteg fir den intramedullären Nagel duerch de korrekten Entréespunkt ze setzen, fir Schued un den intraartikuläre Kniestrukturen ze minimiséieren an eng optimal Frakturrepositionéierung a richteg Nagelentrée z'erreechen.

Déi klassesch Approche fir tibial Stammfrakturen sinn déi median infrapatellar oder parapatellar Approche. Och wann dës Approche fir Mid-Portioun Frakturen uginn sinn, postoperative valgus, anterior oder syndesmotesch Deformitéiten dacks a méi proximal Frakturen geschéien.

D'Haaptursaach vu Mëssverstäerkung bei proximalen tibial Frakturen ass Deformitéit verursaacht duerch d'Zittung vun der Quadriceps Sehne während der Knieflexioun a mechanesche Konflikt tëscht dem Nagelspëtz an der posterior tibial Cortex während der Implantataféierung. D'Patella verhënnert och axial Entrée vum Nagel an der Sagittalfläch (Fig. 1a, b). Dofir ass eng aner üblech Method fir de Punkt z'erreechen duerch e medial parapatellar Schnëtt, wat zu liicht medial-to-lateral Nagel-Insertion resultéiert (Fig. 1c an 2). Wéi den Nagel an den intramedulläre Kanal distal zur Fraktur erakënnt, gëtt de proximalen Deel an eng Exostose gekippt (Fig. 2). Schlussendlech dréit d'Reschtspannung vun den anteriore Kammermuskelen liicht zum Ectropion bäi (Fig. 3).

Figure 1 a,b Mat der konventioneller infrapatellar Approche verhënnert d'Patella axial Entrée vum Nagel, wat zu der gemeinsamer Deformitéit vun der anterior apical sagittal Ausrichtung an der ectropion Coronal Ausrichtung resultéiert.

Figur 2 Approche vum Entréespunkt duerch e medial parapatellar Schnëtt féiert zu liicht medial bis lateral Nagel-Insertion. Wéi den Nol an de Medulläre Kanal distal zur Fraktur (a) erakënnt, gëtt de proximalen Deel an eng Flare gekippt (b)

Fig. 3 Reschtspannung vum anteriore Muskelkompartiment (a) produzéiert eng subtil ektopesch Arrangement (b)

Nailing the tibia in a more extended position helps to avoid complications associated with severe intraoperative knee flexion.D'Technik gouf vun Gelbke, Jakma et al beschriwwen. am Joer 2010 an huet an de leschte Joeren Popularitéit gewonnen, well d'Tibia an enger bal riichter Gliedmaart Neelung vereinfacht Frakturmanipulatioun a Repositionéierung. Fluoroskopie ass technesch méi einfach ginn ze maachen. D'Fluoroskopiezäit fir suprapatellar Neel gouf gemellt wesentlech méi kuerz ze sinn wéi fir infrapatellar Neel. Zousätzlech ass den Nagel-Insertion Wénkel (am Sagittalplang) méi parallel zu der Längsachs vun der Tibia mat dëser Approche wéi mat infrapatellar Nagel; dëst verhënnert mechanesch Konflikter tëscht dem Spëtzt vun der Nagel an der posterior cortex, an domat d'Frakturreduktioun erliichtert.

Postoperativ anterior Knéi Schmerz ass e relevante Problem. Anterior Knéi Schmerz gouf an 50-70% vu Patienten mat Frakturen gemellt, mat nëmmen 30% vun de Patienten, déi d'Schmerzrelief erliewen no der Entfernung vun der Endplat. Zougang-verbonne Narbebildung vun der patellarer Sehne an dem Hoffa säi Fettpad gouf als potenziell Quell vu postoperative Knéi Schmerz geschat. Zousätzlech vermeit d'suprapatellar Approche d'traditionell Schnëtt fir d'Branche vun der Patellarzweig vum saphenous Nerv ze schneiden, wat anterior Knéi Numbness an däischter Sensatioun vermeit (Figure 4). Den Nol duerch d'Quadriceps Sehne passéieren, doduerch d'Patellar Sehne intakt ze loossen, schéngt d'Zuel vun postoperativen Knéi Schmerz wesentlech ze reduzéieren.

Fig. 4 Relatioun tëscht dem saphenous Nerv a verschiddenen Zougang zum tibialis obliqua Nagel

Wéinst dem favorabelen Resultat vu proximale Frakturen sinn d'Indikatiounen an der klinescher Praxis op all Frakturen erweidert.

Potenziell Probleemer mat intramedullären Neel bei der suprapatellarer Approche:

- Kann reamend Schutt am Kniegelenk hannerloossen. Wéi och ëmmer, klinesch Erfahrung mat retrograde femoralen Neel huet keng kuerz- oder laangfristeg negativ Auswierkunge gewisen.

- Wéi gëtt den Implantat ewechgeholl nodeems de Fraktur geheelt ass? Och wann et technesch machbar ass en intramedullären Nagel duerch eng suprapatellär Approche ze läschen, ass d'Technik erfuerderlech an déi meescht Chirurgen léiwer en intramedullären Nagel duerch eng infrapatellar Approche ze läschen.

02.Wéini soll en suprapatellar intramedullären Nagel benotzt ginn?

Virdeeler

- Semi-verlängert Kniepositioun erliichtert Frakturmanipulatioun a Reduktioun andeems d'Muskelkräften entspanen an d'Retentioun wärend der Nagelinféierung.

- Niddereg Risiko vu postoperative Malalignatioun vu proximalen, segmentalen a distale Frakturen am Verglach mat traditionelle Techniken

- Neel ass technesch méi einfach ze maachen

- Neel ass machbar als 'Single Chirurg Prozedur'.

- Reduzéiert Fluoroskopie Zäit

- Kee Schued un der patellar Sehne a manner Heefegkeet vun post-nailing anterior Knéi Péng

- Méi einfach ze maachen an enger Multi-Team Prozedur, wéi mat Polytrauma.

Nodeeler

- Gefor vu Schued am Knéi Knorpel an aner intraartikuläre Strukturen

- Erhéije Risiko vun enger Infektioun vum Knéi

- Entfernung vum Implantat kann eng aner Approche erfuerderen

Indikatiounen

- Extraartikulär Frakturen vun der proximaler Tibia (Typ AO 41A)

- Einfach zerstéiert Frakturen vun der tibial Diaphyse (Typ AO 42A-C)

- Segmental Tibial Diaphysis Fraktur (Typ AO 42C)

- Extraartikulär an einfach intraartikulär distal Extensiounsfrakturen vun der distaler Tibia (Typen AO 43A an C1)

- Schwammen Knéi

Kontraindikatiounen

- Gustilo Grad 3C oppe Frakturen vun der Tibia wéinst erhéicht Risiko fir Gelenk Infektioun, obwuel e erhéicht Risiko fir Gelenk Infektioun net bei oppene Frakturen gemellt gouf

- Schwéier mëll Tissue räissen, Kontaminatioun oder Infektioun an der suprapatellar Regioun

- Ipsilateral Knieprothese (relativ Kontraindikatioun)

- Knéi Fusioun

- Knéi Hyperextension >20°

- Ipsilateral tibial Plateau Fraktur mat den Nagelentrée Punkt ass eng relativ Kontraindikatioun

- Implantate blockéieren den Nagelentrée Punkt

- Ipsilateral Patella Fraktur (relativ Kontraindikatioun)

03. Chirurgesch Methoden

① Kierper Positioun a Perspektiv

Fig. 5 De Patient läit supine op engem radiolucent Dësch datt eng Split-Been Positioun erlaabt. De gebrochenen Glied gëtt fräi hänke gelooss an e Scroll gëtt ënner dem Kniegelenk (a) gesat fir 10-30° Knieflexioun z'erreechen 

(b). D'C-Aarm ass op der Géigendeel Säit gesat. D'onbeaflosst Been gëtt 10-30 ° vun der horizontaler erofgesat fir eng korrekt Imaging an der lateraler Positioun ze garantéieren.

② Fannt de richtege Nadelentrée Punkt

Figure 6 Dës Approche ass markéiert vun der Schacht vun der Patella, tibial Tuberositéit an anterior tibial Cortex. Eng 2 cm Längs Hautschnëtt gëtt 1-1,5 cm proximal zu der ieweschter Basis vun der Patella gemaach. D'Quadriceps Sehne gëtt ausgesat an e Mëttellinn Längsschnëtt gëtt a Richtung vun de Sehnefaseren gemaach. D'suprapatellar Auszeechnung gëtt opgemaach an d'Fanger vum Chirurg ginn an d'Kniegelenk vun ënner der Patella an d'Liichtegkeet vum Zougang beurteelen. Kleng Verlängerung vum Gliedmaart kann den Zougang zum Kniekapp erliichteren. Aféierung vun engem Langenbeck Retractor fir liicht Héicht vun der Patella kann och den Zougang verbesseren. Wann de Gelenkraum ganz schmuel ass an d'Instrumentatioun schwiereg ass, kann d'medial oder lateral Ënnerstëtzungsband proximal dozou geschnidden ginn fir d'Patella op eng Säit semi-dislokéieren.

③ Schutz vum Knorpel

Figur 7 Schutz vum patellofemoralen Knorpel géint chirurgesch-verbonne Verletzung ass ee vun den Haaptziler vun der chirurgescher Prozedur. Dofir musse Schutzhülsen während dem Instrument an der Nagelaféierung benotzt ginn.a Instrumenter fir den transartikuläre Zougang enthalen Insertion Handle, extern (mëll) an intern (Metall) Schutzhülsen, Trocar Pins, a poröse Drot Guiden.b The Insertion handles are assembled with a protective sleeve and an externen (soft) and internal (mëll) an trocar Drot Guide. D'Trokarnadel gëtt mat der Schutzhülse an der Insertiounshandtak zesummegesat.b Montagehandtak mat lateralen Belëftungslächer. De Knäppchen op der Spëtzt vum Insertiounshandtak verhënnert versehentlech Ausléisung vun der Grëffversammlung

④ Setzt de Guidewire an ajustéiert d'Positioun

Figur 8a D'Griffmontage gëtt ënner der Patella duerch d'patellofemoral Gelenk an de gewënschten Entréespunkt op der Tibia agebaut (Figur 9). An deene meeschte Fäll wäert d'Patella liicht medial oder lateral wärend der Instrumentinsertioun beweegen. D'Groove am Patellofemoral Gelenk féiert normalerweis d'Trokarnadel automatesch an déi richteg Positioun.

Lalumi 8b Positioun war a béide Fligeren bestätegt fluoroscopy benotzt a korrigéiert wou néideg. D'Trokarnadel gëtt dann duerch e poröse Guidewire ersat, e Guidewire deen duerch d'Mëttloch vum Guidewire passéiert an deem säin Tipp an d'proximal tibial Metaphysis agebaut gëtt fir eng korrekt Positioun ze garantéieren.

Figur 8c Wann de Guidewire an enger suboptimaler Positioun ass, kann en zweete Guidewire benotzt ginn fir liicht Upassungen an enger besserer Positioun duerch de poröse Guidewire ze maachen, bis zu engem Maximum vu 4,3 mm. D'Insertiounsinstrument mam Guidewire gëtt dann iwwer de Guidewire rutscht.

⑤ Erweiderung vun der Medulla oblongata

Fig. 9a D'Ouverture vun der medullärer Kavitéit vum idealen Entréespunkt ass e kriteschen Schrëtt an der chirurgescher Prozedur. Am anteroposteriore Plang ass dëst de medialen Aspekt vun der lateraler tibial Spur. Am lateralen Plang ass de korrekten Entréespunkt um Iwwergang tëscht der artikulärer Uewerfläch an der anteriorer Cortex.

Fig. 9b Déi korrekt Positioun vum Guidewire ass an der Linn mat der tibialachs am anteroposteriore Plang an esou no parallel zum anteriore Cortex wéi méiglech an der lateraler Projektioun. De Guidewire tendéiert no hannen ze bewegen.

Figur 9c A Fäll wou e Pin oder Nol net richteg agesat ka ginn, hëlleft den Nol oder Pin ze blockéieren den Nol an déi richteg Positioun ze guidéieren. 

Blockéierend Nägel ginn an der méi breet Metaphysealregioun benotzt, wann de Guidewire oder den Nagel net parallel zu der Längsachs vum Knach zentréiert ka ginn oder wann d'Fraktur Mëssverstäerkung an engem oder béide Fligeren während der Nagelaféierung bleift.

Figur 10 Op dëser Etapp ass et recommandéiert, datt d'Griff Assemblée un der femoral condyle geséchert mat engem 3,2 mm Guide Drot. Dëst verhënnert datt d'Versammlung aus der Tibia erausgeet.

Figur 11 Den 12,0 mm huel Bohrbit gëtt duerch d'intern Schutzhülse an erof duerch de Guidewire op de Knach gesat. De Medulläre Kanal gëtt duerch Buer op eng Tiefe vun 8-10 cm opgemaach an e Kugelbeständeg Guidewire gëtt an d'proximal Tibia agefouert.

⑥ Frakturreduktioun

Figure 12a Op dëser Etapp setzen mir d'Fraktur zréck.

Figur 12b Ofhängeg vun der Plaz vun der Fraktur a senger Morphologie, kënne verschidde Reduktiounsinstrumenter wéi perkutane Clips, Retractoren, kleng Fragmentplacke a Spärschrauwen benotzt ginn fir eng korrekt Ausrichtung z'erreechen. Bei der proximaler tibialer Frakturreduktioun, heiansdo souguer mat Hëllef vun zousätzleche Implantater, ier de Medullary Kanal duerch Buer opgemaach gëtt. D'Reamstab ass distal fortgeschratt an an d'Mëtt vun der distaler tibial Metaphysis agebaut. No der Repositionéierung ginn d'Längt an den Duerchmiesser vum Nagel bestëmmt. Wann néideg, vergréissert d'Tibialkanal op de gewënschten Duerchmiesser, andeems Dir an 0,5 mm Inkremente reamt. D'Ouverture am Schutzhülse-Griff erlaabt d'Spülen an d'Saugung vum Schutt aus der Gelenk beim Ausschneiden. Wa méiglech, ass et recommandéiert en Nagel mat engem Minimum Duerchmiesser vun 10 mm ze benotzen. De 5,0 mm Sperrbolt fir dës Zort Nagel ass méi resistent géint Ausfall wéi de 4,0 mm Sperrbolt, dee fir méi fein Nägel benotzt gëtt. D’Längt vun intramedullären Nägel gëtt normalerweis mat engem fluoroskopesche Lineal bestëmmt.

⑦ Intramedullären Nagel setzen

Fig. 13a Nagel-Insertion duerch d'Reamstab ënner der Fluoroskopie. Notéiert datt d'Insertiounshandtak fir den suprapatellären Nagel méi laang ass wéi dee fir den infrapatellaren Nagel, well d'Distanz vun der Hautschnëtt bis zum tibialen Nagel-Entréepunkt och méi laang ass.

Figur 13b Notéiert w.e.g. datt d'Béi (Herzog-Kurve) am proximalen Enn vum intramedullären Nagel kann net duerch d'intern Metallschutzhülse agesat ginn. Dofir muss d'intern Schutzhülse virun der Aféierung vum Nagel aus der Handlemontage geläscht ginn (b; kuckt d'Sektioun 'Feeler, Gefore a Komplikatiounen'). Iwwerpréift d'endgülteg Positioun vum intramedullären Nagel an der anterior-posterior a lateral Meenung. Ewechzehuelen der reaming Staang. Wann den Nol muss ersat ginn, loosst d'Reamstab op der Plaz an setzt den neien Nol an d'Staang. 5 mm Markéierungen op der Insertiounshandtak weisen d'Tiefe vun der Insertion vum Implantat an der proximaler Tibia (Fig. 14). (Bild 14)

⑧ Distal a proximal Sperrung

Figur 14a Proximal an distal Sperrkonfiguratioun hänkt vu spezifesche Frakturcharakteristiken of. Proximal Sperrung kann mat engem Zilarm erreecht ginn. Distale Sperrung gëtt fräihand gemaach oder duerch d'Benotzung vun engem radiopaque Buerguide. Optional kann en Endkappe benotzt ginn, wat verhënnert datt de Knach an de proximalen Enn vum intramedullären Nagel wuessen a spéider d'Entfernung vum Implantat erliichtert. Besonnesch iwwer-insertéiert Nägel si méi einfach ze entfernen wann d'Ennkappen vun der passender Längt benotzt ginn. Déi gewënscht Längt vum Endkappe gëtt gemooss andeems Dir e Mark op de Grëff setzt oder e Guidedraad duerch den Zielenarm setzt.

Figure 14b Den Tipp vum Guidewire weist d'proximal Positioun vum intramedullären Nagel un. D'Schraube, déi den Zielenarm mam Nagel verbënnt, muss ofgeschaaft ginn fir den Endkappe anzesetzen. D'Ennkapp passéiert duerch d'Faass vum Insertiounshandtak. D'Insertiounshandtak bleift op der Plaz. Dëst alignéiert d'Ennkappe mat der Spëtzt vum intramedullären Nagel a verhënnert datt se am Knéi verluer geet. De Guidewire duerch de Fassendkapp an de proximalen Enn vum Nagel setzen hëlleft och d'Ennkappe op seng richteg Positioun am proximalen Enn vum intramedullären Nagel ze féieren. Um Enn vun der Prozedur soll eng steril Salzléisung gespullt ginn fir all verbleiwen Dreckpartikelen ze wäschen.

04. Opgepasst

Precautiounen fir chirurgesch Operatiounen

- A Fäll vu preexistéierter Osteoarthritis, kann eng limitéiert Patellarbewegung gemeinsame Zougang verhënneren. Inzision vum proximalen Deel vun der medialer oder lateraler Ënnerstëtzungsband vun der medialer Säit erliichtert d'Insertion vum Trocarpin.

- Eng ipsilateral Knieprothese ass keng strikt Kontraindikatioun fir suprapatellar Pinning. Notéiert awer datt et net méiglech ass op den üblechen Startpunkt vun der proximaler tibialer Nagelprozedur ze kommen.

- Bei Frakturen mat artikuläre Verlängerung kënnen zousätzlech Schrauwen agesat ginn fir d'Artikulär Frakturkomponent ze immobiliséieren. Et ass recommandéiert datt dës Schrauwen virum Nagel-Insertion plazéiert ginn fir sekundär Verrécklung vun der artikulärer Fraktur ze vermeiden.

Proximal Tibia Fraktur Considératiounen

Proximal tibial Frakturen sinn déi schwieregst tibial Frakturen fir ze nagelen an erfuerderen präzis Entréespunkten (wéi uewen beschriwwen). Dës Frakturen sollten virum Neel reduzéiert ginn fir all deforméierend Kräfte entgéintzewierken an den Erfolleg ze maximéieren. An e puer Fäll, d'korrekt Positioun vun der betroffener Gliedmaart an enger semi-verlängerter Positioun an e präzise Entréespunkt ze kréien an den Nagel mam Medulläre Kanal an der Koronal- a Sagittalachs ze placéieren, féiert zu enger korrekter Ausrichtung vun der Tibia nom Nagel.

Wéi och ëmmer, an de meeschte Fäll ass e puer Reduktiounsmanöver erfuerderlech fir eng zefriddestellend Repositionéierung vun dëse Frakturen ze kréien an z'erhalen. Wann d'Frakturlinn einfach a Wénkel ass, kënnen einfache spitzen zréckgesat Klameren oder Coaptatiounsklemmen, perkutan plazéiert, benotzt ginn fir d'Reset während dem Neel z'erhalen an z'erhalen. Wann d'Klemm net genuch ass oder d'Frakturfläch net léint sech fir ze klemmen, kënnen Pollen oder Spärschrauwen hëllefen, Verrécklung a Fehlpositioun ze verhënneren (Figur 15). Dës Schrauwen sinn hannert der gewënschter Nol Positioun op der lateral Vue a lateral zu der gewënschter Nol Positioun op der anterior-posterior Vue gesat. Richteg Placement vun dëse Schrauwen fir gutt zréckgesat kann Erausfuerderung ginn.

Fig.

Eng aner ganz effektiv Technik ass eng temporär Fixatioun vun der Fraktur an enger anatomescher Positioun (Fig. 16). Normalerweis hält e klenge Fragment tubulär Plack mat zwee oder dräi eenzel kortikale Sperrschrauwen d'Fraktur reduzéiert während der Rootkanalpräparatioun an der Nagelaféierung. D'Plack wäert béid Verrécklunge kontrolléieren. D'Plack sollt op der Plaz gelooss ginn soulaang et kee fixe Spalt ass fir de Verloscht vun der Reduktioun ze verhënneren, déi normalerweis no der Entfernung vun der Plack geschitt. Dës Plack mat enger eenzeger kortikaler Schraube ass net steif a wäert d'relativ Stabilitéit vum Nagel net beaflossen. D'Reset-Plack-Technik kann souwuel fir oppe wéi och zoue Frakturen benotzt ginn.

Figure 16 Eng kleng Sperrplack mat enger eenzeger kortikaler Schraube kann an anatomescher Reposition erhale ginn an erhale ginn. An deene meeschte Fäll sollt d'Plack nom Neel gelooss ginn. eng initial valgus Deformitéit vun enger proximaler tibial Fraktur. b Eng kleng Frakturplack mat enger eenzeger kortikaler Schraube gëtt medialt plazéiert fir Frakturrepositionéierung beim Neel ze kréien an z'erhalen. c D'Plack gëtt nom Neel net ewechgeholl well se zousätzlech Stabilitéit bitt

Misalignment, Gefore a Komplikatiounen

- Intraoperative Verschiebung vun der Protective Sleeve kann zu Schied un de Knorpel an intraartikuläre Kniestrukturen féieren (Figur 17). D'Schutzhülse muss komplett nei agesat ginn.

- Liicht Kipp vun der Schutzhülse kann d'Reamerkopf Extraktioun verschäerfen. Fluoroskopie hëlleft de Problem z'identifizéieren. Nei Upassung vun der Schutzhülse wäert de Problem léisen (Fig. 18)

- Nail Lock-Up: Den Implantat kann an der Metallhülse bei der proximaler Béi (Herzog Curve) hänke bleiwen. Fir endgülteg Nagel-Insertion muss d'Metallröhre ofgeschaaft ginn, sou datt nëmmen déi baussenzeg mëll Plastikhülse bleift. Wann den Nol hänke bliwwen ass, muss en erëm komplett ofgeschaaft ginn an den Implantat erëm agefouert ginn nodeems d'Metallkanül nëmmen duerch d'Plastikkanül ewechgeholl gouf.

Figur 17 Schutzhülse Réckzuch ouni fluoroskopesch Beobachtung kann zu Knéi Verletzung féieren

Figur 18 a Schréiegt oder versehentlech Kippung vum Schutzgehäuse kann d'Reamer-Entfernung stéieren, well de Reamer-Kapp stoppt. b Eng fluoroskopesch Inspektioun mat Ausriichtungskorrektur erlaabt d'Entfernung vum Reamerkapp. c De Réimerkapp kann ewechgeholl ginn wann de Reamerkop net op der Plaz ass. d De Réimerkopf kann ewechgeholl ginn wann de Reamerkop net op der Plaz ass.

Referenzen

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Oper Orthop Traumatol. Okt 2020;32(5):440-454.