Tibial Frakturen, suprapatellar intraverallery Neel Technik

Zum Andrverulllay Neel Technik fir tibial Frakturen: Duerch eng suprapdallar, transartikuléiert mat de Knéi op 20-30 ° Strukturen fir déi insporesch Stoff ze schützen.

01.Tibial intraverelullary Neel: Zougang an Ausrichtung, anterioren Knéi Péng

Chirurgeschen Zougang fir intranumedulary Neelung vun tibialer Frakturen ass wichteg an fir den intrandedulay Nagel ze minimiséieren, a fir op den intraiculäre Kneimung ze minimuläre Knéi-Art-Artikatur.

Déi klassesch Approche fir tibial Stammfrakturen sinn de mediane Infraptellar oder parapatellar Approche. Och wann dës Approche fir Mëtt-Portioun Frakturen, postoperativen Valagus uginn, antermëss, oder syndstemotikatesch Deformatoren dacks a méi proximalen Frakturen.

D'Haaptursaach vu Malalignment a proximal Tibresch Frakturen, déi d'Deformitéit verursaacht gëtt, déi vum Quadrices Owes a knae Flexioun a mechanesch Konflikt tëscht dem Neelgriff tëscht dem Nagelknip an der postereist Zoufälleg D'Patella verhënnert och aacht Entrée vun der Nagel am Sagittal Fliger (Fig. 1a, b). Dofir ass eng aner gemeinsam Method fir de Punkt duerch e Medial paralpatellar Inzision ze kommen, wat a liicht medial-lateral Nagel Insertioun resultéiert. 1c an 2). Wéi den Never an den Intrasumulaire kann an d'Intraktioun distal an d'Fraktur ersetzen, gëtt de proximalen Deel an en Exoostose gekippt (Fig. 2). Schlussendlech, déi restlech Spannung vun der anteriorer Kadermuskele bäidréit liicht an d'Ectropioun (Fig. 3).

Figil 1 a benotzt dat konventionell Trustllar Approche, verhoppt d'Axial Entrée vun der Nagel, reservéiert an der anterrucht Asterhektal Alimitional Alignratioun an Ektrolival Ariichtung vun den Aklang gouf mat der parapatellar Approche benotzt.

Figur 2 Approche den Entréespunkt duerch eng medial Parapatellar Inzision féiert zu liicht medialen Nagelhandlung. Wéi den Never dréit d'Medullary Canal distal op d'Fraktur (a), déi proximal Portioun ass an eng Flare (b)

Figebam. 3 Rescht Spannung vum anterior Muskelkompetitioun (a) produzéiert eng subtile aktaktesch Arrangement (b)

Nibia tibia zu enger anerer erweiderter Positioun hëlleft Komplikatiounen ze vermeiden Komplimatiounen mat schwéiere intraoperative Knie Flexioun ze vermeiden. D'Technik gouf beschriwwen, Jakke, Jakaka et al. 2010 an huet d'Popularitéit an de leschte Joren gewonnen ginn, well d'Nagia an enger bal riichter riichter Glidder Positioun vereinfacht d'Frakture Fraktuléierung an ze repositionéieren. Fluoroskopie ass technesch méi einfach ze maachen. Déi fluoroskopiezäit fir suprapatellar Nagel gouf gemellt ze ginn fir bedeitend méi kuerz ze sinn wéi fir infraptellar Nagel. Zousätzlech, d'Nagel Insertwénkel (am Sagittal Fliger) ass méi parallel an der Längsachs vun der Tibia mat dëser Approche wéi mat der Infrapfaller. Dëst verhënnert mechanesch Clash tëscht dem Nagel Tipp an déi posterior Cortex, doduerch Frakture Reduktioun.

Postoperativer anterior Knéi Schmerz ass e relevante Problem. Anterior Knie Schmerz gouf an 50-70% vu Patienten mat Frakturen gemellt, mat nëmmen 30% vun de Patienten, déi d'Schmerzliichterung no der Entfernung erliewen. Access-relatéiert Narratiounsformuatioun vum Patellar Sendon an Hoffa's Fat Pad huet geschat, fir eng potenziell Quell vun postoperoperive Knie Schmerz ze sinn. Zousätzlech, d'suprapatellar Approche vermeit déi traditionell Incision vum Patellar-Filial vum Shthanenous Nerve, dee aristiéierten Kniennessioun (Figurnessioun (Figurness (Fig. 4). Duerch d'Navail duerch d'Metzeprizits Rezonen, och doduerch loosst d'Paellarséier intaktéieren, erschäi sin definéiert den Taux vu Popermatrèren.

Fig. 4 Relatioun tëscht dem Shetome Nerve an ënnerschiddlech Zougang zu den Tibialis Obaqua Nagel

Wéinst dem favorabele Resultat vu proximalen Frakturen, d'Indikatiounen an der klinescher Praxis goufen op all Frakturen verlängert.

Potenziell Probleemer mat intraveredulllary Nagel an der supraptallerar Approche:

- Kann d'Ernärung Dreck an der Knéi Gelenk verloossen. Wéi och ëmmer klinesch Erfahrung mat Retrogradradesch Neelung huet keng kuerzfristeg nämlech negativ Effekter ugewisen.

- Wéi gëtt den Implantant ewechgeholl nodeems d'Fraktur geheelt huet? Och wann et technesch machbar ass fir en intravernumlary Nagel duerch eng supraptellar Approche ze läschen, ass d'Techniker noutwendeg an déi meescht Chiravitur, déi léiwer en Intrafticlay duerch eng intraparatär.

02.Wann sollt en supapatellar intramedulllary Neel benotzt ginn?

Virdeeler

- Semi-verlängert Knie Positioun erliichtert Fraktizéierung a Reduktioun duerch entspaant Muskelkraaft an der Neel Insertioun.

- ënnescht Risiko vun postoperativer Malalignitéit vu proximal, Segmental, an distal Frakturen am Verglach zu traditionelle Techniken

- Neelung ass technesch méi einfach ze maachen

- Neel ass machbar als 'eenzel Chirurgident '.

- reduzéiert Fluoroskopiezäit

- kee Schued un der Patellar tendéieren a manner Heefegkeet vu post-nailing anterior Knéi Péng

- méi einfach fir an enger Multi-Team Prozedur ze maachen, wéi mat Polytrauma.

Nodeeler

- Risiko fir Schued beim Knéi Knorpel an aner intra-arraicular Strukturen

- erhéicht Risiko vu Knéi Infektioun

- Entfernung vum Implantat kann eng aner Approche erfuerderen

Indikatiounen

- extra-artikulär Frakturen vun der proximal Tibia (Typ Ao 41A)

- einfach comminéiert Frakturen vun der Tibial Diaphyse (Typ Ao 42a-c)

- Segmental tibial Diaphyse Fraktur (Typ AO 42C)

- extra artikulär an einfach intra artikulär distal Extensiounsfrakturen vun der distaler Tibia (Aarte Ao 43a an C1)

- schwamme Knéi

Kontraindikatiounen

- Gustilo Grad 3C oppe Frakturen vun der Tibia wéinst verstäerkte Risiko vun der gemeinsamer Infektioun, obwuel en erhéicht Risiko vu gemeinsame Infriktioun net gemellt gouf

- schwiereg weich Tissue Tréine, Kontaminatioun oder Infektioun an der Suppaterallregioun

- Ipsilateral Knie Prothese (relativ Kontrainzuch)

- Knie Fusioun

- Knie Hyperexternuecht> 20 °

- Ipsilateral tibial Plateau Fraktur mat dem Neelbezuelen ass eng relativ Kontrainzuch

- Implantate verstoppt den Neelbezuelenpunkt

- Ipsilateral Patella Fraktur (relativ Kontraindikatioun)

03. Chirurgesch Methoden

① Kierper Positioun a Perspektiv

Fig. 5 De Patient läit supine op engem geklommen Dësch deen eng gespléckte Leg Positioun erlaabt. De fraktéierten Glied ass lénks verstäerkt fräi an eng Scroll ass ënner dem Knéi Gelenk gesat (a) 10-30 ° Flexioun ze erreechen 

(b). De C-Aarm gëtt op der Géigendeel Säit gesat. Déi ongebrauchte Been gëtt 10-30 ° vun horizontaler erofgeholl fir richteg Imaging an der lateraler Positioun ze garantéieren.

②Find déi richteg Nadelstandpunkt

Figur 6 Dës Approche ass vum Schaft vum Patella geprägt, tibial Tubenzitéit, an anterioriorer Cortex. Eng 2 cm Longitudinal Haut Inzision ass 1-1,5 cm proximal an déi super Basis vun der Patella. De Qadricepsendelen ass ausgesat an eng midline Longitdiszision ass an der Direktioun vun der Senderfaseren gemaach. D'Suprapatellar Ressing gëtt opgemaach an de Chirurg vum Chauffe gitt de Knie Gelenk vun ënner dem Patella fir d'Klick ze bewäerten. Liicht Extensioun vun der Gliedung kann Zougang zum Knéicape erliichteren. Insertion vun engem Langenbeck Retractor fir d'Loft vun der Patae kann och Zougang verbesseren. Wann de Gelenkraum ganz schmuel ass an Instrumentéierung ass schwéier, déi medial oder lateral Ënnerstëtzung Band kann proximal en inximale ginn, fir d'Patella op eng Patella op der enger Säit z'ënnerscheeden.

③Pultction vum Knorpel

Figur 7 Schutz vum Patelloforororororganisage vun chirurgesch Verletzung ass eng vun den Haaptzil vun den Haaptziler vun der chirurgescher Prozedur. Dofir gëtt dofir ënnerhëllefen se während enger Schutzbedingungen an niesslungsresëtzer benotzt. D'Trupper Nadel gëtt mat der Schutzhëllef an Insertiounshandlung kritt De Knob uewen um Inserthändler verhënnert datt en zoufälleg Ofdreiwung vun der Handbehandlung

④ Setzt de Guidekire an a passt d'Positioun un

Figur 8a de Grondversécherung gëtt ënner dem Patella duerch de Patellofemororal Gelenk an der gewënschten Entrée Punkt op der Tibia (Fig. 9). An deene meeschte Fäll, de Patelsa bréngt liicht medial oder lateral während der Instrument Insertioun. D'Groove am Patellefunoral Gelenk guidéiert normalerweis d'Troll Nadel op déi richteg Positioun automatesch.

Fig. 8b Positioun gouf a béide Fligeren mat Fluoroskopie bestätegt a korrigéiert wou néideg. D'Nisponibili net koum dann duerch e grousse Guirweif, e GuWire deen duerch d'Mëtt Lach vun der Guidulike ersat huet, déi an der ganzer Schicknaféierung an d'korrekt Auskuerschung aginn.

Figur 8C wann de Guidewire an enger suboptimaler Positioun ass, gëtt eng zweet Guidewire. Dent intion Inflüsinstrument ass de Raubirmatioun mam Guideum rutscht.

⑤ Expansioun vun der Medulla Obolongata

Figéinlechen Ouverture vun der Medukugrikie SVMITie virum den Ideen Ëmsaz ass e kritesche Schrëtt an der chirurgeschen Prozedur. Am anteropterioresche Fliger, dëst ass de medialen Aspekt vum Lateral Tibial Spuer. Am lateral Fliger, dee richtege Entrée ass am Iwwergang tëscht der artikulärer Uewerfläch an déi anter Cortex.

Figo. 9 b Déi richteg Positioun vum Guidewire ass op der Dëftaarbecht am alossenene Cortéierel an Parallel wéi de Ladterelen. De Guidewire tendéiert posteriorly ze réckelen.

Figur 9c zu ​​Fäll wou e Pin oder Neel kann net korrekt agebaut ginn, blockéiert den Neel oder PIN hëlleft d'Neel an déi richteg Positioun ze guidéieren. 

Nails blocke ginn an der méi breeder Metahysaler Regioun benotzt wann de Guidewire oder Neel ass net parallel an der Longitudenachs an der Neelregioun.

Figut 10. '' Dexett ass se der Noriicht als déi ugeschafft, déi plangt .2 mm mmal déngt 10. Joer eng 3.2 mmalstär 10,2 mm mmaldymmyl. Dëst verhënnert datt d'Versammlung d'Tibia erausgeet.

Figut 11 Den 120 mm huel Hellwierschléi ofgaangen ass duerch déi intern Schutzapplieder an erof duerch d'Guöt. Déi modularesch Kanal ass opgemaach andeems een an 8-10 cm an e Ballkuewwuu gëtt an de proximal Tibien agebaut gëtt.

⑥ Fraktur Reduktioun

Figur 12a zu dëser Etapp, mir reset de Fraktur zréck.

Figur 12b ofhängeg vum Standuert vun der Fraktur a seng Morphologie, eng Vielfalt vun der Reduktiouns Tools wéi percutan Clips, Retourier, kleng Ausrichtung, kleng Ausrichtung. Zu proximal toxbienesch Bruttopropositioun, heiansdo souguer mat der Hëllef vun zousätzlech Implantanten, ier hien d'Medullary Canal kënnt duerchbaluéieren. De Reamame Rod ass fortgeschratt an am Zentrum vun der distaler tibialer Metaphysis agebaut. Nom Repositionéierung, d'Längt an Duerchmiesser vun der NOA gëtt bestëmmt. Wann déi noutwenneg, frot d'tibial Kanal zum gewënschten Duerchmëttler an 0,5 mm Immorter. D'Ouverture an der Schutzhëllefer erlaabt et ze spülen an suivéieren vun der Dreck aus dem Gelenk beim Reaming. Wa méiglech en Empfang dat engem Nätti mat engem mmeigimlechen Deenkt bei Iech benotzt ginn. Den 5.0 mm Locking Bolt fir dës Zort Neel ass méi resistent fir Versoen wéi den 4.0 mm Locking Bolbe fir fein Nägel ze hunn. D'Längt vun der Intrahtedulary Nägel ass normalerweis mat engem fluoroskopesche Lineal festgeluecht.

⑦inéiert intraveredulary Neel

Fig. 13a Nagel Insertioun duerch de Reaming Staang ënner Fluoroskopie. Notiz datt den Insertiounshandlung fir den suprapatellar Nagel méi laang ass wéi dat fir den infratenllar Nagel well d'Distanz vun der Haut Incision an den Tibrizit ass och méi laang.

Figur 13b notéiert w.e.g. datt den Hues (Herzog Curve) um proximale Enn vum intraiméierten Neel kann net duerch d'intern Metal Schutzschutzhëllef agebaut ginn. Dofir muss déi intern Schutzhëllef vun der Gemeinschaftsversammlung virum Amangel vun der Neel geläscht ginn (B; gesinn d'Rubrik '' '' ''). '). Préift déi lescht Positioun vun der intraverschierer Neel an der anterior-posterior a lateral Meenung. Ewechzehuelen de Reaming Staang. Wann den Neel muss ersat ginn, verloossen de Reming Stout op der Plaz an setzt den neien Nuer an der Rod. 5 mm Marquage am Inserthandbehandlung weist d'Déift vun Insertioun vum Implantat an der proximal Tibia (Fig. 14). (Figur 14)

⑧ distal a proximal gespaarten

Figur 14a proximal an distal gespaarten Konfiguratiounen ofhängeg vun spezifesche Fraktur Charakteristiken. Proximal Locking kann mat engem Zilmarchung erreecht ginn. Distal Locking ass erfrillent Freehand oder duerch d'Benotzung vun engem Urufschauger Drill Guide. OPGEPASST, E END CAP kann benotzt ginn, wat verhënnert datt de Schanken an de proximale Enn vun der intrahtedulaler Neel wuessen an erliichtert spéider Entfernung vun der Impléit. Besonnesch, iwwerdriwwe Nägel sinn méi einfach ze läschen wann Endfäll vun der passender Längt benotzt gëtt. Déi Gewiichterlängt Säit vum Deel gëtt gemiesselt andeems eng Stéck vum Schrasse enk en Mark liwwert no op e Gual iwwer d'Zielank behalen.

Figur 14b den Tipp vum Guidewire weist déi proximal Positioun vum intraverallery Nagel un. D'Schrauwen, déi den Objektor an den Neel muss verbannen, muss ewechgeholl ginn fir d'Ennkapp anzeginn. D'Enn Cap geet duerch d'Faass vum Insertiounshandlung. Den Insertion Grëff bleift op der Plaz. Dëst alignéiert d'Ennkapp mat der Spëtzt vum intraverallery Nagel a verhënnert datt et am Knéi verluer gëtt. D'Guidewire ginn duerch de Farrel Enda Cap an de proximal Enn vum Nagel hëlleft Iech och d'Enn Cap op seng korrekt Positioun am proximale Enn vum inximalen Enn vum intraimumaren. Um Enn vun der Prozedur, eng serile Salzeger Léisung soll ofgeleent ginn fir all verbleiwen Deeler Partikelen ze wäschen.

04. CAPURE

Viraussetzunge fir chirurgesch Operatiounen

- A Fäll vu preexistéierend Osteoarthrritis, limitéiert Patellar Bewegung kann gemeinsam Zougang verhënneren. Inzision vum proximalen Deel vun der medialer oder lateraler Ënnerstëtzung Band aus der medialer Säit erliichteren Insertioun vum Trocar Pin.

- Eng ipsilateral Knéiprätenis ass keng streng Kontrainstatioun fir Suppequendar Pining. Notiz, awer ass et vläicht net méiglech ze kréien fir den üblechen Startpunkt vun der variimaler Tibial Nagelprozedur.

- a Frakturen mat inspizéierter Extensioun, zousätzlech Schrauwen kënnen déi speziell Frakture vun immobiliséieren, solle see immobiliséieren. Et ass recommandéiert datt dës Schraufunge virum Neagel Insertioun placéiert gi fir d'Secondardrankung vun der artikulärer Fraktur ze vermeiden.

Proximal Tibia Fraktur Considératiounen

Proximal tibial Frakturen sinn déi schwéierst tibial Frakturen zu Neel a verlaangt präzis Entrée Punkten (wéi uewen beschriwwen). Dës Frakturen solle REAL REALING REALING fir all Entsuergungskräften entgéintwierken an devimiséieren. An e puer Fäll déi richteg de betraffene Glied an enger semi-verlängerte Positioun ze positionéieren an e präzis Entlagungspunkt kréien an den Neel mat dem Neel mat der Medullerkanal a Sagittraen ze packen.

Allerdéngs, an deene meeschte Fäll, déi e puer Reduktiounsmann vun der Reduktioun ass erfuerderlech fir eng zefriddestellend Reaktioun vun dëse Frakturen ze kréien. Wann d'Fraktur-Linn einfach ass, ass einfach, einfach punktéierte Splamps oder Coaptatiounsklampelen, polcutan, polcidentéiert, kënne benotzt ginn an Neel ze kréien. Wann de Klammer net genuch ass oder de Fraktur Fliger net selwer kann ze klammen, Pollen oder blockéieren Schrauwen kënnen d'Verschiebung an d'Malles 15) ginn. Dës Schrauwen ginn posterior op déi gewënschten Neel Positioun op der lateraler Vue a lateral fir déi gewënschten Neel Positioun op der anterior-posterior Vue. Richteg Plazéierung vun dëse Schrauwen fir gutt Reset kann Erausfuerderung sinn.

Fig. 15 gespaarten Schrauwen déi op der Baussent dem gewënschte Neelweeër an der viischter an hënneschter Meenung (a) an hannert dem gewënschtenen Neelweeër an der Säit gesinn (b) entgéintwierken

Eng aner ganz effektiv Technik ass temporär Fixatioun vun der Fraktur an enger anatomescher Positioun (Fig. 16). Normalerweis eng kleng Fragang Tubularplack mat zwee oder dräi eenzeger kortikale Schrauwen, wäerten d'Fraktur, déi d'Fraktur, déi d'Frakture reduzéiert während der Rootkrees a Nagel an Neel Insertioun. D'Plack wäert béid Verschiebunge kontrolléieren. D'Plack soll op der Plaz hannerlooss ginn soulaang et kee fixen Spalt ass fir de Verloscht vun der Reduktioun ze verhënneren, déi normalerweis nom Plattenfer geschitt. Dës Teller mat enger eenzeger kortescher Schraube ass net steif an beaflosst net déi relativ Stabilitéit vun der Neel beaflossen. D'Reset Plate Technik kann fir béid oppen a zouene Frakturen benotzt ginn.

Figur 16 e klengt Spärplack mat enger eenzeger kortescher Schraube kann kritt ginn an an der anatomescher Reposition ze kréien. An alle Faller, d'Plack sollt op der Plaz hannerlooss ginn. eng initial Valgus Deformitéit vun enger proximal Tibial Fraktur. B Eng kleng Fraktur Platte mat enger eenzeger kortescher Schraube gëtt medial fir d'Fraktur ze kréien an Erbriechen ze halen an Neelung. c den Teller gëtt net nom Neel erausgeholl well et zousätzlech Stabilitéit bitt

Mëssbrauch, Gefore a Komplikatiounen

- intraoperativ Verdrängung vun der Schutzhëllef kann zu Schued beim Knorpel an intra-arraiculäre Strukture féieren (Figur 17). Déi schützend Sleeve muss voll nei verwéckelt ginn.

- liicht Kippung vun der Schutzhüll kann d'Lamer-Extraktioun iwwerschreiden. Fluoroskopie hëlleft de Problem z'identifizéieren. Re-Upassung vun der Schutzhëllef wäert de Problem léisen (Fig. 18)

- Neel Lock-up: Den Implantat kann an der Metallhëllef op der proximal Biischt (Herzoog Curve) ginn). Fir Finale Nagel Insertioun, d'Metallrus muss ewechgeholl ginn, loosst nëmmen déi baussenzeg weichst Hülse verloossen. Wann den Nick hänke bleift, muss et erëm komplett ewechgeholl ginn an den implantertertertederted nodeems d'Metallznelulaire duerch d'Plastikskula erofgeholl gëtt.

Figur 17 Schutzhëlleferhëllef ouni Fluorosopesch Observatioun kann zu Knie Verletzung féieren

Figur 18 eng filting oder zoufälleg Schlitz vun de Schiefmaschinn, déi sech mat der Erléisungsstreckstécker ënnersträichen, kann de Rumm Kapp sinn. b eng fluoroskopesch Inspektioun mat der Ausrichtung Korriichtung erlaabt d'Entfernung vum Reamer Kapp. C Den Reamer Kapp ka geläscht ginn, wann de Regale Kapp net op der Plaz ass. D de Reamer Kapp ka geläscht ginn, wann de Regale Kapp net op der Plaz ass.

Referenzsäll

Dem KSSM SH, Buhl m, voller Nësukurr A, Bësefsky Mäin Zyraprife mat der Tibra. Uer orthop traumatol. 2020 Oktober; 32 (5): 440-454.