Fracturas tibiales, técnica de uñas intramedular suprapatelar

Técnica de clavación intramedular para fracturas tibiales: a través de un enfoque suprapatelar y transarticular con la rodilla flexionada a 20-30 ° y un tubo protector específico para proteger las estructuras intraarticulares.

01.Clavado intramedular tibial: Acceso y alineación, dolor de rodilla anterior

El acceso quirúrgico para la clavación intramedular de las fracturas tibiales es importante para insertar la uña intramedular a través del punto de entrada correcto, minimizar el daño a las estructuras de rodilla intraarticulares y lograr un reposicionamiento de fracturas óptimo y una entrada adecuada para la uña.

Los enfoques clásicos para las fracturas del tallo tibial son los enfoques infrapatelares o parapatelares medianos. Aunque estos enfoques están indicados para fracturas de porción media, las deformidades postoperatorias, las deformidades anteriores o sindesmóticas con frecuencia ocurren en fracturas más proximales.

La principal causa de malalignización en las fracturas tibiales proximales es la deformidad causada por el tirón del tendón cuádriceps durante la flexión de la rodilla y el conflicto mecánico entre la punta del clavo y la corteza tibial posterior durante la inserción del implante. La rótula también previene la entrada axial de la uña en el plano sagital (Fig. 1A, B). Por lo tanto, otro método común para ingresar al punto es a través de una incisión parapatelar medial, lo que da como resultado una inserción de uñas ligeramente medial a lateral (Figs. 1c y 2). A medida que el clavo entra en el canal intramedular distal a la fractura, la porción proximal se inclina en una exostosis (Fig. 2). Finalmente, la tensión en reposo de los músculos de la cámara anterior contribuye ligeramente al ectropion (Fig. 3).

Figura 1 A, B utilizando el enfoque infrapatelar convencional, la rótula previene la entrada axial de la uña, lo que resulta en la deformidad común de la alineación sagital apical anterior y la alineación coronal de Ectropion. C La alineación intramedular de las uñas utilizando el enfoque parapatelar.

La Figura 2 que se acerca al punto de entrada a través de una incisión parapatelar medial conduce a la inserción de uñas ligeramente medial a lateral. A medida que el clavo entra en el canal medular distal a la fractura (a), la porción proximal se inclina en una bengala (b)

Fig. 3 La tensión en reposo del compartimento muscular anterior (a) produce una disposición ectópica sutil (b)

El clavar la tibia en una posición más extendida ayuda a evitar complicaciones asociadas con la flexión intraoperatoria de la rodilla. La técnica fue descrita por Gelbke, Jakma et al. en 2010 y ha ganado popularidad en los últimos años porque clavar la tibia en una posición de la extremidad casi recta simplifica la manipulación y el reposicionamiento de la fractura. La fluoroscopia se ha vuelto técnicamente más fácil de realizar. Se ha informado que el tiempo de fluoroscopia para el clavado suprapatelar es significativamente más corto que para el clavado infrapatelar. Además, el ángulo de inserción de uñas (en el plano sagital) es más paralelo al eje longitudinal de la tibia con este enfoque que con la clavación infrapatelar; Esto evita el choque mecánico entre la punta de la uña y la corteza posterior, lo que facilita la reducción de la fractura.

El dolor de rodilla anterior postoperatorio es un problema relevante. El dolor de rodilla anterior se ha informado en el 50-70% de los pacientes con fracturas, con solo el 30% de los pacientes que experimentan alivio del dolor después de la eliminación de la placa final. Se estima que la formación de cicatrices relacionada con el acceso del tendón rotuliano y la almohadilla de grasa de Hoffa es una fuente potencial de dolor de rodilla postoperatorio. Además, el enfoque suprapatelar evita la incisión tradicional de cortar la rama de la rama rotuliana del nervio safenoso, lo que evita el entumecimiento de la rodilla anterior y la sensación opaca (Figura 4). Pasar el clavo a través del tendón cuádriceps, dejando así el tendón rotuliano intacto, parece reducir significativamente la tasa de dolor de rodilla postoperatoria.

Fig. 4 Relación entre el nervio safenoso y diferentes accesos a la uña obliqua tibial

Debido al resultado favorable de las fracturas proximales, las indicaciones en la práctica clínica se han extendido a todas las fracturas.

Problemas potenciales con la clavación intramedular en el enfoque suprapatelar:

- Puede dejar escombros en la articulación de la rodilla. Sin embargo, la experiencia clínica con la clavación femoral retrógrada no ha mostrado ningún efecto adverso a corto o largo plazo.

- ¿Cómo se elimina el implante después de que la fractura se haya curado? Aunque es técnicamente factible eliminar una uña intramedular a través de un enfoque suprapatelar, la técnica es exigente y la mayoría de los cirujanos prefieren eliminar una uña intramedular a través de un enfoque infrapatelar.

02. ¿Cuando se debe usar una uña intramedular suprapatelar?

Ventajas

- La posición de rodilla semi-extendida facilita la manipulación y la reducción de la fractura al relajar las fuerzas musculares y la retención durante la inserción de las uñas.

- Un menor riesgo de malalineación postoperatoria de fracturas proximales, segmentarias y distales en comparación con las técnicas tradicionales

- El clavo es técnicamente más fácil de realizar

- El clavado es factible como un 'procedimiento de cirujano único'.

- Tiempo de fluoroscopia reducido

- No hay daño al tendón rotuliano y menos incidencia de dolor de rodilla anterior posterior a la frase

- Más fácil de realizar en un procedimiento de múltiples equipos, como con el polittrauma.

Desventajas

- Riesgo de daño al cartílago de rodilla y otras estructuras intraarticulares

- Mayor riesgo de infección de rodilla

- La eliminación del implante puede requerir un enfoque diferente

Indicación

- Fracturas extraarticulares de la tibia proximal (tipo AO 41A)

- Fracturas conminutas simples de la diafisis tibial (Tipo AO 42A-C)

- Fractura segmentaria de diafisis tibial (tipo AO 42C)

-Fracturas de extensión distal intraarticular extraarticular y simple de la tibia distal (tipos AO 43A y C1)

- rodilla flotante

Contraindicaciones

- Fracturas abiertas de Gustilo Grado 3C de la tibia debido a un mayor riesgo de infección articular, aunque no se ha informado un mayor riesgo de infección articular en fracturas abiertas

- Lágrima, contaminación o infección de tejidos blandos severos en la región suprapatelar

- Prostesis de rodilla ipsilateral (contraindicación relativa)

- Fusión de rodilla

- Hiperextensión de rodilla> 20 °

- La fractura de meseta tibial ipsilateral que involucra el punto de entrada de uñas es una contraindicación relativa

- Implantes que obstruyen el punto de entrada de uñas

- Fractura de rótula ipsilateral (contraindicación relativa)

03. Métodos quirúrgicos

① Posición y perspectiva del cuerpo

Fig. 5 El paciente se encuentra supino en una tabla radiolúcida que permite una posición de pierna dividida. La extremidad fracturada se deja colgando libremente y se coloca un pergamino debajo de la articulación de la rodilla (a) para lograr 10-30 ° de flexión de la rodilla 

(b). El brazo C se coloca en el lado opuesto. La pierna no afectada se baja de 10-30 ° desde horizontal para garantizar una imagen adecuada en la posición lateral.

② Encuentra el punto de entrada de la aguja correcta

Figura 6 Este enfoque está marcado por el eje de la rótula, la tuberosidad tibial y la corteza tibial anterior. Una incisión de la piel longitudinal de 2 cm se realiza 1-1.5 cm proximal a la base superior de la rótula. El tendón cuádriceps está expuesto y se realiza una incisión longitudinal de la línea media en la dirección de las fibras del tendón. Se abre el receso suprapatelar y los dedos del cirujano entran en la articulación de la rodilla desde debajo de la rótula para evaluar la facilidad de acceso. La ligera extensión de la extremidad puede facilitar el acceso a la rótula. La inserción de un retractor de Langenbeck para una ligera elevación de la rótula también puede mejorar el acceso. Si el espacio articular es muy estrecho y la instrumentación es difícil, la banda de soporte medial o lateral puede incisarse proximal para semi-dislocar la rótula a un lado.

③ Protección del cartílago

Figura 7 Protección del cartílago patelofemoral por lesión relacionada con el quirúrgico es uno de los principales objetivos del procedimiento quirúrgico. Por lo tanto, las mangas protectores deben usarse durante la inserción del instrumento y las uñas. Un instrumentos para el acceso transarticular incluyen manijas de inserción, mangas protectores externos (suaves) e internas (metal), alfileres de trocar y guías de alambre poroso. B La inserción se ensamblan con una manga protectora y una manga de alambre external (suave) e interna (metal) protectora, una manga protectora, un pasador Trocar y una guía porusas protectora. La aguja de trocar se ensambla con la manga protectora y el mango de inserción. Mango de montaje con orificios de ventilación lateral. La perilla en la parte superior del mango de inserción evita la desconexión accidental del conjunto del mango

④ Inserte el alambre guía y ajuste la posición

Figura 8a El conjunto del mango se inserta debajo de la rótula a través de la articulación patelofemoral hacia el punto de entrada deseado en la tibia (Figura 9). En la mayoría de los casos, la rótula se moverá ligeramente medial o lateralmente durante la inserción del instrumento. El surco en la articulación patelofemoral generalmente guía la aguja de trocar a la posición correcta automáticamente.

La posición de la Fig. 8B se confirmó en ambos planos usando fluoroscopia y se corrigió cuando sea necesario. La aguja de trocar se reemplaza por un alambre guía poroso, un alambro guía que pasa a través del orificio central del alambre guía y cuya punta se inserta en la metáfisis tibial proximal para garantizar una posición correcta.

Figura 8c Cuando el alambre guía está en una posición subóptima, se puede usar un segundo alambre de guía para hacer ligeros ajustes en una mejor posición a través del alambre de guía poroso, hasta un máximo de 4.3 mm como alternativa, puede ser más fácil comenzar con el cable guía y colocarlo sin decirlo en el punto óptimo de entrada. El instrumento de inserción con el cable guía se desliza sobre el cable guía.

⑤ Expansión de la médula oblongata

Fig. 9a Abrir la cavidad medular desde el punto de entrada ideal es un paso crítico en el procedimiento quirúrgico. En el plano anteroposterior, este es el aspecto medial del espolón tibial lateral. En el plano lateral, el punto de entrada correcto se encuentra en la transición entre la superficie articular y la corteza anterior.

Fig. 9b La posición correcta del alambre guía está en línea con el eje tibial en el plano anteroposterior y lo más cerca posible de la corteza anterior en la proyección lateral. El cable guía tiende a moverse posteriormente.

Figura 9c En los casos en que un pasador o una uña no se puede insertar correctamente, bloquear la uña o el pasador ayuda a guiar la uña en la posición correcta. 

Las uñas de bloqueo se usan en la región metafisaria más amplia cuando el cable de guía o la uña no se puede centrar en paralelo al eje longitudinal del hueso o cuando la desalineación de la fractura en uno o ambos planos permanece durante la inserción de las uñas.

Figura 10 En esta etapa, se recomienda que el conjunto del mango se asegure al cóndilo femoral utilizando un cable guía de 3.2 mm. Esto evita que el ensamblaje salga de la tibia.

Figura 11 La broca hueca de 12.0 mm se coloca a través de la manga protectora interna y hacia abajo a través del alambre de guía hasta el hueso. El canal medular se abre perforando a una profundidad de 8-10 cm y se inserta un alambre guía de bola en la tibia proximal.

⑥ Reducción de fracturas

Figura 12a En esta etapa, restablecemos la fractura.

Figura 12B Dependiendo de la ubicación de la fractura y su morfología, se pueden usar una variedad de herramientas de reducción como clips percutáneos, retractores, placas de fragmento pequeñas y tornillos de bloqueo para lograr una alineación adecuada. En la reducción de la fractura tibial proximal, a veces incluso con la ayuda de implantes adicionales, antes de abrir el canal medular mediante la perforación. La varilla de escarcha se avanza distalmente e se inserta en el centro de la metáfisis tibial distal. Después del reposicionamiento, se determinan la longitud y el diámetro de la uña. Si es necesario, amplíe el canal tibial al diámetro deseado al escaratar en incrementos de 0.5 mm. La abertura en el mango de la manga protectora permite el enjuague y la succión de los escombros de la articulación durante el enrollamiento. Si es posible, se recomienda que se use una uña con un diámetro mínimo de 10 mm. El perno de bloqueo de 5.0 mm para este tipo de uña es más resistente a la falla que el perno de bloqueo de 4.0 mm utilizado para uñas más finas. La longitud de las uñas intramedulares generalmente se determina con una regla fluoroscópica.

⑦ Insert Intramedular Nail

Fig. 13A Inserción de uñas a través de la varilla de escarianza bajo fluoroscopia. Tenga en cuenta que el mango de inserción para la uña suprapatelar es más largo que el de la uña infrapatelar porque la distancia desde la incisión de la piel hasta el punto de entrada de la uña tibial también es más larga.

Figura 13b Tenga en cuenta que la curva (curva Herzog) en el extremo proximal de la uña intramedular no se puede insertar a través de la manga protectora de metal interno. Por lo tanto, la manga protectora interna debe retirarse del conjunto del mango antes de la inserción de la uña (b; ver sección 'Errores, peligros y complicaciones '). Verifique la posición final de la uña intramedular en las vistas anteriores y laterales. Retire la varilla de escarcha. Si la uña necesita ser reemplazada, deje la varilla en su lugar e inserte la uña nueva en la barra. Las marcas de 5 mm en el mango de inserción indican la profundidad de inserción del implante en la tibia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloqueo distal y proximal

Figura 14a Las configuraciones de bloqueo proximal y distal dependen de características de fractura específicas. El bloqueo proximal se puede lograr con un brazo de puntería. El bloqueo distal se logra a mano alzada o mediante el uso de una guía de perforación RadioPAque. Opcionalmente, se puede usar una tapa final, lo que evita que el hueso crezca en el extremo proximal de la uña intramedular y facilita la eliminación posterior del implante. En particular, las uñas sobre insertadas son más fáciles de eliminar cuando se usan tapas finales de longitud apropiada. La longitud deseada de la tapa final se mide insertando una marca en el mango o insertando un cable de guía a través del brazo de puntería.

Figura 14b La punta del alambre guía indica la posición proximal de la uña intramedular. El tornillo que conecta el brazo de puntería a la uña debe retirarse para insertar la tapa final. La tapa final pasa a través del barril del mango de inserción. El mango de inserción permanece en su lugar. Esto alinea la tapa final con la parte superior de la uña intramedular y evita que se pierda en la rodilla. Insertar el alambre guía a través de la tapa del extremo del barril en el extremo proximal de la uña también ayuda a guiar la tapa del extremo a su posición adecuada en el extremo proximal de la uña intramedular. Al final del procedimiento, se debe enjuagar una solución salina estéril para lavar las partículas de escombros restantes.

04. Precauciones

Precauciones para operaciones quirúrgicas

- En casos de osteoartritis preexistente, el movimiento rotuliano restringido puede evitar el acceso a las articulaciones. La incisión de la porción proximal de la banda de soporte medial o lateral del lado medial facilita la inserción del pasador de trocar.

- Una prótesis de rodilla ipsilateral no es una estricta contraindicación para la fijación suprapatelar. Sin embargo, tenga en cuenta que puede no ser posible acceder al punto de partida habitual del procedimiento de clavación tibial proximal.

- En fracturas con extensión articular, se pueden insertar tornillos adicionales para inmovilizar el componente de fractura articular. Se recomienda colocar estos tornillos antes de la inserción de las uñas para evitar el desplazamiento secundario de la fractura articular.

Consideraciones de fractura de tibia proximal

Las fracturas tibiales proximales son las fracturas tibiales más difíciles para las clavos y requieren puntos de entrada precisos (como se describió anteriormente). Estas fracturas deben reducirse antes de clavarse para contrarrestar cualquier fuerza de deformación y maximizar el éxito. En algunos casos, colocar correctamente la extremidad afectada en una posición semi-extendida y obtener un punto de entrada preciso y colocar el clavo con el canal medular en los ejes coronales y sagitales dará como resultado una alineación adecuada de la tibia después de la clavación.

Sin embargo, en la mayoría de los casos, se requiere cierta maniobra de reducción para obtener y mantener un reposicionamiento satisfactorio de estas fracturas. Si la línea de fractura es simple y en ángulo, se pueden usar abrazaderas o abrazaderas de coaptación puntiagudas simples, se colocan percutáneamente, se pueden usar para obtener y mantener el reinicio durante el clavo. Si la abrazadera es inadecuada o el plano de fractura no se presta al sujeción, el polen o los tornillos de bloqueo pueden ayudar a prevenir el desplazamiento y la malposición (Figura 15). Estos tornillos se colocan posteriores a la posición de la uña deseada en la vista lateral y lateral a la posición de la uña deseada en la vista anterior-posterior. La colocación adecuada de estos tornillos para un buen reinicio puede ser un desafío.

Fig. 15 Tornillos de bloqueo colocados en el exterior del camino de la uña deseado en las vistas delantera y trasera (a) y detrás del camino del clavo deseado en la vista lateral (b) Contrarrabilidad de las fuerzas de deformación

Otra técnica muy efectiva es la fijación temporal de la fractura en una posición anatómica (Fig. 16). Por lo general, una pequeña placa tubular de fragmentos con dos o tres tornillos de bloqueo cortical individual sostendrá la fractura reducida durante la preparación del conducto radicular y la inserción de las uñas. La placa controlará ambos desplazamientos. La placa debe dejarse en su lugar siempre que no haya una brecha fija para evitar la pérdida de reducción que generalmente ocurre después de la extracción de la placa. Esta placa con un solo tornillo cortical no es rígido y no afectará la estabilidad relativa de la uña. La técnica de la placa de reinicio se puede utilizar para fracturas abiertas y cerradas.

Figura 16 Se puede obtener y mantener una placa de bloqueo pequeña con un solo tornillo cortical y mantenerse en reposicionamiento anatómico. En la mayoría de los casos, la placa debe dejarse en su lugar después de clavar. Una deformidad de valgo inicial de una fractura tibial proximal. b Se coloca una placa de fractura pequeña con un solo tornillo cortical para obtener y mantener el reposicionamiento de la fractura durante el clavo. c La placa no se retira después de clavar porque proporciona estabilidad adicional

Desalineación, peligros y complicaciones

- El desplazamiento intraoperatorio de la manga protectora puede provocar daños en el cartílago y las estructuras de rodilla intraarticular (Figura 17). La manga protectora debe reinsertarse por completo.

- La liga inclinación de la manga protectora puede exacerbar la extracción de la cabeza del escariador. La fluoroscopia ayuda a identificar el problema. El reajuste de la manga protectora resolverá el problema (Fig. 18)

- Lock-up de uñas: el implante puede quedarse atascado en la manga de metal en la curva proximal (curva de Herzog). Para la inserción final de las uñas, el tubo de metal debe retirarse, dejando solo la manga de plástico blando externo. Cuando la uña está atascada, debe retirarse por completo nuevamente y el implante reinsertado después de quitar la cánula de metal a través de la cánula de plástico solamente.

Figura 17 La abstinencia de manga protectora sin observación fluoroscópica puede provocar lesiones de rodilla

Figura 18 Un inclinación o inclinación accidental de la carcasa protectora puede interferir con la extracción de escariadores, ya que la cabeza del molde puede atascar. B Una inspección fluoroscópica con corrección de alineación permite la eliminación de la cabeza del escarambre. c La cabeza del reamer se puede quitar si el cabezal del escarambre no está en su lugar. D La cabeza del enrollador se puede quitar si el cabezal del escarambre no está en su lugar.

Referencias

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Clava suprapatelar de fracturas de la tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 oct; 32 (5): 440-454.