Fracturas de tibia, técnica de clavo intramedular suprapatelar.

Técnica de clavo intramedular en fracturas de tibia: mediante un abordaje suprapatelar, transarticular con la rodilla en flexión de 20-30° y un tubo protector específico para proteger las estructuras intraarticulares.

01.Clavo intramedular tibial: acceso y alineación, dolor anterior de rodilla

El acceso quirúrgico para el clavado intramedular de fracturas de tibia es importante para insertar el clavo intramedular a través del punto de entrada correcto, minimizar el daño a las estructuras intraarticulares de la rodilla y lograr un reposicionamiento óptimo de la fractura y una entrada adecuada del clavo.

Los abordajes clásicos para las fracturas del vástago tibial son los abordajes infrapatelar mediano o parapatelar. Aunque estos abordajes están indicados para fracturas de la porción media, en fracturas más proximales con frecuencia se producen deformidades postoperatorias en valgo, anterior o sindesmótica.

La principal causa de mala alineación en las fracturas de tibia proximal es la deformidad causada por la tracción del tendón del cuádriceps durante la flexión de la rodilla y el conflicto mecánico entre la punta del clavo y la corteza tibial posterior durante la inserción del implante. La rótula también impide la entrada axial del clavo en el plano sagital (Fig. 1a, b). Por lo tanto, otro método común para ingresar al punto es a través de una incisión parapatelar medial, que da como resultado una inserción del clavo ligeramente medial a lateral (Figs. 1c y 2). A medida que el clavo entra en el canal intramedular distal a la fractura, la porción proximal se inclina formando una exostosis (Fig. 2). Finalmente, la tensión en reposo de los músculos de la cámara anterior contribuye ligeramente al ectropión (Fig. 3).

Figura 1 a,b Al utilizar el abordaje infrapatelar convencional, la rótula impide la entrada axial del clavo, lo que resulta en la deformidad común de la alineación sagital apical anterior y la alineación coronal del ectropión.c La alineación del clavo intramedular se realizó mediante el abordaje parapatelar.

Figura 2 Al acercarse al punto de entrada a través de una incisión parapatelar medial se logra una inserción del clavo ligeramente medial a lateral. A medida que el clavo entra en el canal medular distal a la fractura (a), la porción proximal se inclina formando un ensanchamiento (b).

Fig. 3 La tensión en reposo del compartimento muscular anterior ( a ) produce una disposición ectópica sutil ( b )

Clavar la tibia en una posición más extendida ayuda a evitar complicaciones asociadas con la flexión intraoperatoria severa de la rodilla. La técnica fue descrita por Gelbke, Jakma et al. en 2010 y ha ganado popularidad en los últimos años porque clavar la tibia en una posición de extremidad casi recta simplifica la manipulación y el reposicionamiento de la fractura. La fluoroscopia se ha vuelto técnicamente más fácil de realizar. Se ha informado que el tiempo de fluoroscopia para el enclavado suprapatelar es significativamente más corto que para el enclavado infrapatelar. Además, el ángulo de inserción del clavo (en el plano sagital) es más paralelo al eje longitudinal de la tibia con este abordaje que con el clavo infrapatelar; esto evita el choque mecánico entre la punta del clavo y la corteza posterior, facilitando así la reducción de la fractura.

El dolor anterior de rodilla postoperatorio es un problema relevante. Se ha informado dolor anterior de rodilla en el 50-70% de los pacientes con fracturas, y sólo el 30% de los pacientes experimenta alivio del dolor después de la extracción de la placa terminal. Se ha estimado que la formación de cicatrices relacionadas con el acceso en el tendón rotuliano y la almohadilla grasa de Hoffa es una fuente potencial de dolor posoperatorio en la rodilla. Además, el abordaje suprapatelar evita la incisión tradicional de cortar la rama rotuliana del nervio safeno, lo que evita el entumecimiento anterior de la rodilla y la sensación embotada (Figura 4). Pasar el clavo a través del tendón del cuádriceps, dejando así intacto el tendón rotuliano, parece reducir significativamente la tasa de dolor posoperatorio de rodilla.

Fig. 4 Relación entre el nervio safeno y los diferentes accesos al clavo tibial oblicuo

Debido a la evolución favorable de las fracturas proximales, las indicaciones en la práctica clínica se han extendido a todas las fracturas.

Posibles problemas con el clavo intramedular en el abordaje suprapatelar:

- Puede dejar restos de escariado en la articulación de la rodilla. Sin embargo, la experiencia clínica con el clavo femoral retrógrado no ha mostrado ningún efecto adverso a corto o largo plazo.

- ¿Cómo se retira el implante una vez curada la fractura? Aunque es técnicamente factible extraer un clavo intramedular mediante un abordaje suprapatelar, la técnica es exigente y la mayoría de los cirujanos prefieren extraer un clavo intramedular mediante un abordaje infrapatelar.

02. ¿Cuándo se debe utilizar un clavo intramedular suprapatelar?

Ventajas

- La posición de rodilla semiextendida facilita la manipulación y reducción de la fractura al relajar las fuerzas musculares y retenerlas durante la inserción del clavo.

- Menor riesgo de mala alineación postoperatoria de fracturas proximales, segmentarias y distales en comparación con las técnicas tradicionales

- Clavar es técnicamente más fácil de realizar.

- El clavado es factible como 'procedimiento de un solo cirujano'.

- Tiempo de fluoroscopia reducido

- Sin daño al tendón rotuliano y menor incidencia de dolor anterior de rodilla post-clavado

- Más fácil de realizar en un procedimiento con varios equipos, como ocurre con el politraumatismo.

Desventajas

- Riesgo de daño al cartílago de la rodilla y otras estructuras intraarticulares

- Mayor riesgo de infección de rodilla

- La extracción del implante puede requerir un enfoque diferente

Indicaciones

- Fracturas extraarticulares de tibia proximal (Tipo AO 41A)

- Fracturas conminutas simples de la diáfisis tibial (tipo AO 42A-C)

- Fractura segmentaria de diáfisis tibial (tipo AO 42C)

- Fracturas en extensión distal extraarticulares e intraarticulares simples de la tibia distal (tipos AO 43A y C1)

- Rodilla flotante

Contraindicaciones

- Fracturas abiertas de tibia de grado 3C de Gustilo debido a un mayor riesgo de infección articular, aunque no se ha informado de un mayor riesgo de infección articular en fracturas abiertas.

- Desgarro grave de tejidos blandos, contaminación o infección en la región suprapatelar

- Prótesis de rodilla ipsilateral (contraindicación relativa)

- Fusión de rodilla

- Hiperextensión de rodilla >20°

- La fractura de la meseta tibial ipsilateral que afecta el punto de entrada del clavo es una contraindicación relativa.

- Implantes que obstruyen el punto de entrada del clavo.

- Fractura de rótula ipsilateral (contraindicación relativa)

03. Métodos quirúrgicos

① Posición del cuerpo y perspectiva.

Fig. 5 El paciente se encuentra en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente que permite una posición con las piernas abiertas. La extremidad fracturada se deja colgando libremente y se coloca un rollo debajo de la articulación de la rodilla (a) para lograr una flexión de la rodilla de 10 a 30°. 

(b). El arco en C se coloca en el lado opuesto. La pierna no afectada se baja entre 10 y 30° desde la horizontal para garantizar una imagen adecuada en posición lateral.

②Encuentre el punto de entrada de la aguja correcto

Figura 6 Este abordaje está marcado por el eje de la rótula, la tuberosidad tibial y la corteza tibial anterior. Se realiza una incisión cutánea longitudinal de 2 cm entre 1 y 1,5 cm proximal a la base superior de la rótula. Se expone el tendón del cuádriceps y se realiza una incisión longitudinal en la línea media en la dirección de las fibras del tendón. Se abre el receso suprapatelar y los dedos del cirujano ingresan a la articulación de la rodilla desde debajo de la rótula para evaluar la facilidad de acceso. Una ligera extensión de la extremidad puede facilitar el acceso a la rótula. La inserción de un retractor de Langenbeck para una ligera elevación de la rótula también puede mejorar el acceso. Si el espacio articular es muy estrecho y la instrumentación es difícil, se puede realizar una incisión en la banda de soporte medial o lateral proximal para semiluxar la rótula hacia un lado.

③Protección del cartílago

Figura 7 La protección del cartílago femororrotuliano de lesiones relacionadas con la cirugía es uno de los principales objetivos del procedimiento quirúrgico. Por lo tanto, se deben utilizar fundas protectoras durante la inserción del instrumento y del clavo.a Los instrumentos para acceso transarticular incluyen mangos de inserción, fundas protectoras externas (blandas) e internas (metálicas), clavijas de trocar y guías de alambre porosas.b Las manijas de inserción se ensamblan con una funda protectora y una funda protectora externa (blanda) e interna (metálica), una clavija de trocar y una guía de alambre porosa. La aguja del trocar se ensambla con la funda protectora y el mango de inserción.b Mango de montaje con orificios de ventilación laterales. La perilla situada en la parte superior del mango de inserción evita que el conjunto del mango se desacople accidentalmente.

④ Inserte la guía y ajuste la posición.

Figura 8a El conjunto del mango se inserta debajo de la rótula a través de la articulación femororrotuliana hacia el punto de entrada deseado en la tibia (Figura 9). En la mayoría de los casos, la rótula se moverá ligeramente medial o lateralmente durante la inserción del instrumento. El surco de la articulación femororrotuliana suele guiar automáticamente la aguja del trocar a la posición correcta.

Fig. 8b La posición se confirmó en ambos planos mediante fluoroscopia y se corrigió cuando fue necesario. Luego, la aguja del trocar se reemplaza por una guía porosa, una guía que pasa a través del orificio central de la guía y cuya punta se inserta en la metáfisis tibial proximal para asegurar la posición correcta.

Figura 8c Cuando la guía está en una posición subóptima, se puede utilizar una segunda guía para realizar ligeros ajustes en una mejor posición a través de la guía porosa, hasta un máximo de 4,3 mm. Como alternativa, puede ser más fácil comenzar con la guía y colocarla sin ayuda en el punto óptimo de entrada. A continuación se desliza el instrumento de inserción con la guía sobre la guía.

⑤ Expansión del bulbo raquídeo

Fig. 9a Abrir la cavidad medular desde el punto de entrada ideal es un paso crítico en el procedimiento quirúrgico. En el plano anteroposterior, esta es la cara medial del espolón tibial lateral. En el plano lateral, el punto de entrada correcto se encuentra en la transición entre la superficie articular y la corteza anterior.

Fig. 9b La posición correcta de la guía es alineada con el eje tibial en el plano anteroposterior y lo más paralela posible a la corteza anterior en la proyección lateral. La guía tiende a moverse hacia atrás.

Figura 9c En los casos en los que no se puede insertar correctamente un clavo o un clavo, bloquear el clavo o el clavo ayuda a guiar el clavo a la posición correcta. 

Los clavos de bloqueo se utilizan en la región metafisaria más amplia cuando la guía o el clavo no se pueden centrar paralelo al eje longitudinal del hueso o cuando la desalineación de la fractura en uno o ambos planos permanece durante la inserción del clavo.

Figura 10 En esta etapa, se recomienda asegurar el conjunto del mango al cóndilo femoral utilizando un alambre guía de 3,2 mm. Esto evita que el conjunto salga de la tibia.

Figura 11 La broca hueca de 12,0 mm se coloca a través de la funda protectora interna y hacia abajo a través del alambre guía hasta el hueso. El canal medular se abre perforando hasta una profundidad de 8 a 10 cm y se inserta una guía con extremo esférico en la tibia proximal.

⑥ Reducción de fracturas

Figura 12a En esta etapa, restablecemos la fractura.

Figura 12b Dependiendo de la ubicación de la fractura y su morfología, se pueden utilizar diversas herramientas de reducción, como clips percutáneos, retractores, placas para fragmentos pequeños y tornillos de bloqueo, para lograr una alineación adecuada. En la reducción de la fractura de tibia proximal, a veces incluso con la ayuda de implantes adicionales, antes de abrir el canal medular mediante perforación. La varilla de fresado se avanza distalmente y se inserta en el centro de la metáfisis tibial distal. Después del reposicionamiento, se determinan la longitud y el diámetro del clavo. Si es necesario, amplíe el canal tibial hasta alcanzar el diámetro deseado fresando en incrementos de 0,5 mm. La abertura en el mango de la funda protectora permite lavar y aspirar los residuos de la articulación durante el escariado. Si es posible, se recomienda utilizar un clavo con un diámetro mínimo de 10 mm. El perno de bloqueo de 5,0 mm para este tipo de clavo es más resistente a fallas que el perno de bloqueo de 4,0 mm utilizado para clavos más finos. La longitud de los clavos intramedulares suele determinarse con una regla fluoroscópica.

⑦Insertar clavo intramedular

Fig. 13a Inserción del clavo a través de la varilla de fresado bajo fluoroscopia. Tenga en cuenta que el mango de inserción del clavo suprapatelar es más largo que el del clavo infrapatelar porque la distancia desde la incisión en la piel hasta el punto de entrada del clavo tibial también es mayor.

Figura 13b Tenga en cuenta que la curva (curva de Herzog) en el extremo proximal del clavo intramedular no se puede insertar a través de la funda protectora metálica interna. Por lo tanto, se debe retirar la funda protectora interna del conjunto del mango antes de insertar el clavo (b; consulte la sección 'Errores, peligros y complicaciones'). Compruebe la posición final del clavo intramedular en las proyecciones anteroposterior y lateral. Retire la varilla escariadora. Si es necesario reemplazar el clavo, deje la varilla escariadora en su lugar e inserte el clavo nuevo en la varilla. Las marcas de 5 mm en el mango de inserción indican la profundidad de inserción del implante en la tibia proximal (Fig. 14). (Figura 14)

⑧ Bloqueo distal y proximal

Figura 14a Las configuraciones de bloqueo proximal y distal dependen de las características específicas de la fractura. El bloqueo proximal se puede lograr con un brazo direccional. El bloqueo distal se logra a mano alzada o mediante el uso de una guía de broca radiopaca. Opcionalmente, se puede utilizar una tapa terminal, que evita que el hueso crezca hacia el extremo proximal del clavo intramedular y facilita la posterior extracción del implante. En particular, los clavos demasiado insertados son más fáciles de quitar cuando se utilizan tapas de extremo de longitud adecuada. La longitud deseada de la tapa del extremo se mide insertando una marca en el mango o insertando un cable guía a través del brazo direccional.

Figura 14b La punta de la guía indica la posición proximal del clavo intramedular. Es necesario quitar el tornillo que conecta el brazo direccional al clavo para insertar la tapa del extremo. La tapa del extremo pasa a través del cilindro del mango de inserción. El mango de inserción permanece en su lugar. Esto alinea la tapa del extremo con la parte superior del clavo intramedular y evita que se pierda en la rodilla. Insertar el alambre guía a través de la tapa del extremo del cilindro en el extremo proximal del clavo también ayuda a guiar la tapa del extremo a su posición adecuada en el extremo proximal del clavo intramedular. Al final del procedimiento, se debe enjuagar una solución salina estéril para eliminar cualquier partícula de desechos restante.

04. Precauciones

Precauciones para operaciones quirúrgicas

- En casos de osteoartritis preexistente, la restricción del movimiento rotuliano puede impedir el acceso a la articulación. La incisión de la porción proximal de la banda de soporte medial o lateral desde el lado medial facilita la inserción del pasador del trocar.

- Una prótesis de rodilla ipsilateral no es una contraindicación estricta para la colocación de clavos suprapatelares. Sin embargo, tenga en cuenta que es posible que no sea posible acceder al punto de inicio habitual del procedimiento de enclavado tibial proximal.

- En fracturas con extensión articular, se pueden insertar tornillos adicionales para inmovilizar el componente articular de la fractura. Se recomienda colocar estos tornillos antes de la inserción del clavo para evitar el desplazamiento secundario de la fractura articular.

Consideraciones sobre la fractura de tibia proximal

Las fracturas de tibia proximal son las más difíciles de clavar y requieren puntos de entrada precisos (como se describe anteriormente). Estas fracturas deben reducirse antes de clavar para contrarrestar cualquier fuerza deformante y maximizar el éxito. En algunos casos, posicionar correctamente la extremidad afectada en una posición semiextendida y obtener un punto de entrada preciso y colocar el clavo con el canal medular en los ejes coronal y sagital dará como resultado una alineación adecuada de la tibia después del clavado.

Sin embargo, en la mayoría de los casos se requiere alguna maniobra de reducción para obtener y mantener un reposicionamiento satisfactorio de estas fracturas. Si la línea de fractura es simple y angulada, se pueden utilizar pinzas de reajuste puntiagudas simples o pinzas de coaptación, colocadas por vía percutánea, para obtener y mantener el reajuste durante el clavado. Si la abrazadera es inadecuada o el plano de la fractura no se presta para la sujeción, el polen o los tornillos de bloqueo pueden ayudar a prevenir el desplazamiento y la mala posición (Figura 15). Estos tornillos se colocan por detrás de la posición deseada del clavo en la vista lateral y lateralmente a la posición deseada del clavo en la vista anteroposterior. La colocación adecuada de estos tornillos para un buen reinicio puede resultar un desafío.

Fig. 15 Tornillos de bloqueo colocados en el exterior del recorrido del clavo deseado en las vistas frontal y posterior (a) y detrás del recorrido del clavo deseado en la vista lateral (b) contrarrestando las fuerzas de deformación

Otra técnica muy eficaz es la fijación temporal de la fractura en posición anatómica (Fig. 16). Por lo general, una placa tubular de fragmento pequeño con dos o tres tornillos de bloqueo corticales individuales mantendrá la fractura reducida durante la preparación del conducto radicular y la inserción del clavo. La placa controlará ambos desplazamientos. La placa debe dejarse en su lugar siempre que no haya un espacio fijo para evitar la pérdida de reducción que suele ocurrir después de retirar la placa. Esta placa con un solo tornillo cortical no es rígida y no afectará la estabilidad relativa del clavo. La técnica de la placa de reinicio se puede utilizar tanto para fracturas abiertas como cerradas.

Figura 16 Se puede obtener una pequeña placa de bloqueo con un solo tornillo cortical y mantenerla en su reposición anatómica. En la mayoría de los casos, la placa debe dejarse en su lugar después del clavado. a Deformidad inicial en valgo de una fractura de tibia proximal. b Se coloca medialmente una pequeña placa de fractura con un solo tornillo cortical para obtener y mantener el reposicionamiento de la fractura durante el clavado. c La placa no se retira después del clavado porque proporciona estabilidad adicional

Desalineación, peligros y complicaciones

- El desplazamiento intraoperatorio de la funda protectora puede provocar daños en el cartílago y en las estructuras intraarticulares de la rodilla (Figura 17). La funda protectora debe volver a insertarse por completo.

- Una ligera inclinación de la funda protectora puede exacerbar la extracción del cabezal de fresa. La fluoroscopia ayuda a identificar el problema. El reajuste de la funda protectora solucionará el problema (Fig. 18)

- Bloqueo de clavos: el implante puede quedar atascado en la funda metálica en la curva proximal (curva de Herzog). Para la inserción final del clavo, es necesario retirar el tubo de metal, dejando solo la funda exterior de plástico blando. Cuando el clavo está atascado, es necesario volver a retirarlo por completo y reinsertar el implante después de retirar la cánula de metal a través de la cánula de plástico únicamente.

Figura 17 La retirada de la funda protectora sin observación fluoroscópica puede provocar lesiones en la rodilla

Figura 18 a La inclinación o inclinación accidental de la carcasa protectora puede interferir con la extracción del escariador, ya que el cabezal del escariador puede atascarse. b Una inspección fluoroscópica con corrección de la alineación permite retirar el cabezal de fresado. c El cabezal de fresado se puede quitar si no está en su lugar. d El cabezal de fresado se puede quitar si no está en su lugar.

Referencias

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Clavado suprapatelar de fracturas de tibia. Ópera Orthop Traumatol. 2020 octubre;32(5):440-454.