Тибис сыныктары, suprapatellar intramedullary тырмак техникасы

tibial жаракалар үчүн intramedullary мык техникасы: бир suprapatellar аркылуу, тизе 20-30 ° бүгүлгөн менен transarticular мамиле жана ички структураларды коргоо үчүн белгилүү бир коргоочу түтүк.

01.Tibial Intramedullary Nailing: жетүү жана тегиздөө, алдынкы тизе оору

Интрамедуллярдык тырмакты туура кирүү чекити аркылуу киргизүү, тизе ичиндеги тизе түзүлүштөрүнө зыян келтирүүнү азайтуу жана сыныктын оптималдуу ордун алмаштырууга жана тырмактын туура киришине жетишүү үчүн tibial сыныктарынын интрамедуллярдык кагылышы үчүн хирургиялык жол маанилүү.

Тибиалдын сабагы сынганда классикалык ыкмалар инфрапателлярдык же парапателлярдык ыкмалар болуп саналат. Бул ыкмалар орто бөлүктөгү сыныктарга көрсөтүлгөнү менен, операциядан кийинки вальгустук, алдыңкы же синдесмотикалык деформациялар көбүнчө проксималдык сыныктарда пайда болот.

Проксималдык tibial сыныктарында туура эмес жайгашуунун негизги себеби - тизе бүгүп жатканда төрт баштын тарамышынын тартылышынан жана импланттарды киргизүүдө тырмактын учу менен арткы тиштин кабыгынын ортосундагы механикалык кагылышуудан келип чыккан деформация. Пателла да сагитал тегиздигине мыктын октук киришине тоскоол болот (сүрөт 1а, б). Ошондуктан, пунктка кирүү дагы бир жалпы ыкмасы бир аз орто-каптал тырмак киргизүү (сүрөт. 1c жана 2) натыйжасында орто parapatellar кесүү аркылуу болуп саналат. Тырмак жаракадан дисталда турган intramedullary каналга киргенде, проксималдык бөлүгү экзостозго эңкейет (2-сүрөт). Акырында, алдыңкы камеранын булчуңдарынын эс алуу чыңалуусу эктропионго бир аз салым кошот (3-сүрөт).

Сүрөт 1 a,b Кадимки инфрапателлярдык ыкманы колдонуу менен пателла тырмактын октук киришине жол бербейт, натыйжада алдыңкы апикалдык сагиталь тегиздөөнүн жалпы деформациясы жана эктропиондук короналдык тегиздөө.c Intramedullary тырмак тегиздөө парапателлярдык ыкманы колдонуу менен аткарылган.

2-сүрөт Ортоңку парапателляр кесүү аркылуу кирүү чекитине жакындоо бир аз ортодон жана капталдан тырмак киргизүүгө алып келет. Тырмак сыныктын (а) дисталындагы медулярдык каналга киргенде, проксималдык бөлүгү жалынга (b) эңкейет.

3-сүрөт. Алдыңкы булчуң бөлүгүнүн эс алуу чыңалуусу ( a ) назик эктопиялык түзүлүштү пайда кылат ( b )

Бир кыйла узартылган абалда tibia мык оор intraoperative тизе flexion.The техника менен байланышкан кыйынчылыктардан качууга жардам берет Гелбке, Jakma et al. 2010-жылы жана акыркы жылдарда популярдуулукка ээ болду, анткени бутту дээрлик түз абалда мыктоо сынык менен манипуляциялоону жана жайгаштырууну жеңилдетет. Флюороскопияны аткаруу техникалык жактан жеңил болуп калды. Супрапателлярдык мык кагуу үчүн флюроскопия убактысы инфрапателлярдык мык салууга караганда кыйла кыскараак экени кабарланган. Мындан тышкары, тырмак киргизүү бурч (sagittal тегиздикте) infrapatellar мык менен караганда, бул ыкма менен тиштин узунунан огуна параллелдүү болуп саналат; бул тырмактын учу менен арткы кабыгынын ортосундагы механикалык кагылышуунун алдын алат, ошону менен сыныктардын кыскарышын шарттайт.

Операциядан кийинки алдыңкы тизе оорусу актуалдуу көйгөй болуп саналат. Алдыңкы тизе оорусу сыныктары бар бейтаптардын 50-70% ында билдирилген, бейтаптардын 30% гана endplate алынып салынгандан кийин ооруну басаңдаткан. Пателлярдын тарамышына жана Хоффанын майлуу катмарына кирүү менен байланышкан тырык пайда болушу операциядан кийинки тизе оорусунун потенциалдуу булагы болуп саналат. Мындан тышкары, suprapatellar мамиле алдыңкы тизе уяткаруу жана бүдөмүк сезимди качуу, сафеноздук нервдин patellar бутагын кесип салттуу кесүү качат (Figure 4). Тырмакты quadriceps тарамышынан өткөрүү, ошону менен пателляр тарамышын бүтүн калтыруу, операциядан кийинки тизенин оорушу ылдамдыгын бир кыйла азайтат.

4-сүрөт. tibialis obliqua тырмактын ар түрдүү жетүүлөрдүн ортосундагы байланыш.

Проксималдык сыныктардын жагымдуу жыйынтыгына байланыштуу клиникалык практикадагы көрсөткүчтөр бардык сыныктарга жайылган.

suprapatellar ыкма менен intramedullary мык менен мүмкүн болуучу көйгөйлөр:

- Тизе муунунда рейтинг калдыктарын калтырышы мүмкүн. Бирок, ретрограддык сандын мык менен клиникалык тажрыйбасы кыска же узак мөөнөттүү терс таасирин көрсөткөн эмес.

- Сынык айыккандан кийин имплант кантип алынат? Интрамедуллярдык тырмакты супрапателлярдык ыкма аркылуу алып салуу техникалык жактан мүмкүн болсо да, бул техника талап кылынат жана көпчүлүк хирургдар инфрапателлярдык ыкма аркылуу интрамедуллярдык тырмакты алып салууну каалашат.

02.When suprapatellar intramedullary мык колдонулушу керек?

Артыкчылыктары

- Жарым-узартылган тизе абалы тырмак киргизүү учурунда булчуң күчтөрүн эс жана кармап туруу менен сыныктарды манипуляциялоо жана азайтуу көмөктөшөт.

- салттуу ыкмаларга салыштырмалуу проксималдык, сегменттик жана дисталдык сыныктардын операциядан кийинки бузулуу коркунучу төмөн.

- Как салуу техникалык жактан жеңилирээк

- 'Бир хирургдун процедурасы' катары мык салуу мүмкүн.

- Флюороскопиянын убактысы кыскарды

- Чачтын тарамышына эч кандай зыян келтирилбейт жана тизе тырмак алгандан кийинки алдыңкы оору азыраак

- Политравма сыяктуу көп командалык процедурада аткаруу оңой.

Кемчиликтери

- тизе кемирчектин жана башка муун ичиндеги түзүлүштөрдүн бузулуу коркунучу

- тизе инфекция коркунучу жогорулаган

- Имплантантты алып салуу башка ыкманы талап кылышы мүмкүн

Көрсөтмөлөр

- Жакынкы бутунун муун тышкаркы сыныктары (Тип АО 41А)

- жөө сөөк диафизинин жөнөкөй майдаланган сыныктары (AO 42A-C түрү)

- Тибиалдык диафиздин сегменттик сынышы (AO 42C түрү)

- дисталдык тиш сөөктүн муундан тышкаркы жана жөнөкөй муун ичиндеги дисталдык узартуу сыныктары (АО 43А жана С1 типтери)

- сүзүүчү тизе

Каршы көрсөтмөлөр

- Gustilo даражадагы 3С муундардын инфекция тобокелдигинин жогорулашынан улам шилекейдин ачык сыныктары, бирок ачык сыныктарда муундардын инфекция коркунучу жогору экендиги билдирилген эмес.

- катуу жумшак ткандардын жыртылуусу, булганышы же супрапателлярдык аймакта инфекция

- тизе протези (салыштырмалуу каршы көрсөткүч)

- тизе биригүү

- тизенин гиперэкстензиясы >20°

- тырмак кирүү чекитинин камтыган эки жактуу tibial плато сыныгы салыштырмалуу каршы көрсөткүч болуп саналат.

- Тырмактын кирүү жерине тоскоол болгон имплантаттар

- Ипсыласттуу жамбаштын сынышы (салыштырмалуу каршы көрсөткүч)

03. Хирургиялык методдор

① Дененин абалы жана көз карашы

5-сүрөт. Оорулуу буту экиге бөлүнүүгө мүмкүндүк берген радиолюценттик столдун үстүндө жатат. Сынган буту эркин илинген абалда калтырылат жана тизе муунунун астына түрмөк (а) коюлуп, тизенин 10-30° бүгүшүнө жетишилет. 

(б). С-колу карама-каршы тарапка жайгаштырылат. Жабыркабаган бут каптал абалында туура сүрөт тартууну камсыз кылуу үчүн горизонталдык жактан 10-30° төмөндөйт.

②Ийне кирүү жерин табыңыз

Figure 6 Бул ыкма patella, tibial tuberosity жана алдыңкы tibial кабыгынын сабы менен белгиленген. 2 см узунунан тери кесилиши 1-1,5 см пателла жогорку түбүнө проксимал жүргүзүлөт. Quadriceps тарамыштары ачыкка чыгып, тарамыш жипчелери багытында орто сызык узунунан кесилген. Супрапателлярдык оюкча ачылып, хирургдун манжалары тизе муунунун астынан тизе муунуна кирүү оңойлугун баалоо үчүн кирет. Колдун бир аз узартылышы тизе капкагына жетүүнү жеңилдетет. Пателланы бир аз көтөрүү үчүн Langenbeck ретракторун киргизүү да жетүүнү жакшыртышы мүмкүн. Эгерде биргелешкен мейкиндик өтө тар болсо жана аспаптык түзүлүш кыйын болсо, пателланы бир тарапка жарым-жартылай дислокациялоо үчүн орто же каптал колдоо тилкесин ага проксималдан кесип салса болот.

③Кемирчекти коргоо

Сүрөт 7 Жамбаш сөөк кемирчегин хирургиялык жаракаттан коргоо хирургиялык процедуранын негизги максаттарынын бири болуп саналат. Ошондуктан, инструментти жана мыктарды киргизүүдө коргоочу жеңдер колдонулушу керек.a Трансартикулярдык кирүү үчүн инструменттерге киргизүү туткалары, тышкы (жумшак) жана ички (металл) коргоочу жеңдер, троакар төөнөгүчтөр жана тешиктүү зым жетектери кирет.b Киргизүү туткалары коргоочу гильза жана тышкы (жумшак) жана ички коргоочу (металл) жана ички (металл) шпилька менен чогултулган. жана тешиктүү зым жетектөөчү. Троакардын ийнеси коргоочу жең жана кыстаруу туткасы менен чогулган. b Каптал желдеткич тешиктери бар монтаждоо туткасы. Киргизүү туткасынын үстүндөгү тутка тутка монтажынын кокусунан ажырап калышынан сактайт

④ Багыттоочу жипти салып, абалын тууралаңыз

Figure 8a туткасы монтаждоо буту боюнча каалаган кирүү чекитине карай patellofemoral муун аркылуу patella астына киргизилген (Figure 9). Көпчүлүк учурларда, аспапты киргизүү учурунда пателла бир аз ортого же капталга жылат. Пателлофеморалдык муундагы оюк адатта троакар ийнесин автоматтык түрдө туура абалга алып барат.

8b-сүрөт Флюороскопиянын жардамы менен эки тегиздиктеги позиция тастыкталды жана зарыл болгон жерде оңдолду. Андан кийин троакардын ийнеси тешиктүү багыттоочу зым менен алмаштырылат, ал жетектөөчү зымдын борбордук тешиги аркылуу өтүп, туура жайгашуусун камсыз кылуу үчүн анын учу проксималдык тиштин метафизине киргизилет.

Сүрөт 8c Багыттоочу зым оптималдуу эмес абалда болгондо, экинчи багыттоочу зымды тешиктүү зым аркылуу жакшыраак абалда бир аз тууралоо үчүн колдонсо болот, максимум 4,3 мм. Альтернатива катары, жетектөөчү зым менен баштоо жана аны кирүүнүн оптималдуу жерине жардамсыз коюу жеңилирээк болушу мүмкүн. Багыттоочу зымы бар кыстаруучу аспап андан кийин багыттоочу зымдын үстүнөн жылдырылат.

⑤ Медулла облонгатасынын кеңейиши

Сүрөт 9a Идеалдуу кирүү чекитинен мээ көңдөйүн ачуу хирургиялык процедуранын маанилүү кадамы болуп саналат. anteroposterior тегиздикте, бул каптал tibial шпордун орто жагы болуп саналат. Каптал тегиздикте туура кирүү чекити муун бети менен алдыңкы кабыгынын ортосундагы өтүүдө жайгашкан.

Сүрөт 9b Багыттоочу зымдын туура абалы anteroposterior тегиздикте tibial огуна туура келет жана каптал проекциясында мүмкүн болушунча алдыңкы кабыкчага параллель жакын. Жетектөөчү жип артка жылат.

9c-сүрөт төөнөгүчтү же мыкты туура киргизүү мүмкүн болбогон учурларда, мык же төөнөгүчтү бөгөттөө мыкты туура абалга келтирүүгө жардам берет. 

Бөгөттөөчү тырмактар ​​кеңирээк метафизалдык аймакта пайдаланылат, эгерде жип же мык сөөктүн узунунан кеткен огуна параллелдүү борборлошпосо же тырмакты салуу учурунда бир же эки тегиздикте сынган туура эмес жайгашуу сакталат.

10-сүрөт Бул этапта тутканы 3,2 мм багыттоочу зымдын жардамы менен сан сөөгүнө бекитүү сунушталат. Бул жамааттын tibia чыгуусуна жол бербейт.

11-сүрөт 12,0 мм көңдөй бургу ички коргоочу жең аркылуу жана жетектөөчү жип аркылуу сөөккө ылдый карай жайгаштырылат. Медулярдык канал 8-10 см тереңдикте тешүү менен ачылып, тиштин проксималдык белине шар учтуу жетектөөчү жип киргизилет.

⑥ Сыныктын азайышы

Сүрөт 12a Бул этапта биз сынганды калыбына келтиребиз.

12б-сүрөт Сыныктын жайгашкан жерине жана анын морфологиясына жараша туура тегиздөө үчүн перкутандык клиптер, тарткычтар, майда фрагменттик плиталар жана бөгөттөөчү бурамалар сыяктуу ар кандай редукция куралдарын колдонсо болот. Жылы проксималдык tibial сынганда кыскартуу, кээде ал тургай, кошумча импланттардын жардамы менен, бургулоо менен медулла каналын ачуу алдында. Райба таякчасы дисталга илгерилет жана дисталдык tibial метафизинин борборуна киргизилет. Кайра жайгаштырылгандан кийин мыктын узундугу жана диаметри аныкталат. Зарыл болсо, 0,5 мм кадамдар менен тайгак каналын каалаган диаметрге чейин чоңойтуңуз. Коргоочу жеңдин туткасындагы тешик кесүү учурунда муундун калдыктарын жууп, сордурууга мүмкүндүк берет. Мүмкүн болсо, эң аз диаметри 10 мм болгон мык колдонуу сунушталат. Мыктын бул түрү үчүн 5,0 мм кулпу болт майдараак тырмактар ​​үчүн колдонулган 4,0 мм кулпу болтко караганда бузулууга туруктуураак. Интрамедуллярдык тырмактардын узундугу көбүнчө флюроскопиялык сызгыч менен аныкталат.

⑦Интрамедуллярдык тырмакты салыңыз

13a-сүрөт. Флюроскопиянын астындагы тырмакты кесүүчү таяк аркылуу киргизүү. Белгилей кетчү нерсе, супрапателлярдык тырмак үчүн киргизүү туткасы infrapatellar тырмакка караганда узунураак, анткени теринин кесилген жеринен tibial тырмак кирүү чекитине чейинки аралык дагы узунураак.

Сүрөт 13b Интрамедуллярдык мыктын проксималдык учундагы ийилген (Герцог ийри сызыгы) ички металл коргоочу жең аркылуу киргизүү мүмкүн эмес экенин эске алыңыз. Ошондуктан, мык салаардан мурун ички коргоочу гильзаны туткасынан алып салуу керек (b; 'Каталар, коркунучтар жана татаалдыктар' бөлүмүн караңыз). Intramedullary мык акыркы абалын текшерүү алдыңкы-арткы жана каптал көрүнүштөр. Рейтинг таякчасын алып салыңыз. Эгерде мык алмаштыруу керек болсо, рейк таякчасын ордуна калтырып, жаңы мыкты таякка салыңыз. Киргизүү туткасындагы 5 мм белгилер импланттын проксималдык тиш сөөгүнө киргизүү тереңдигин көрсөтүп турат (14-сүрөт). (14-сүрөт)

⑧ Дисталдык жана проксималдык кулпу

14a-сүрөт Проксималдык жана дисталдык кулпу конфигурациялары сыныктын өзгөчөлүгүнө жараша болот. Проксималдык кулпулоону максаттуу кол менен ишке ашырууга болот. Дисталдык кулпулоо эркин кол менен же радиопок бургулоочу жетектин жардамы менен ишке ашырылат. Каалоо боюнча, сөөктүн интрамедуллярдык тырмактын проксималдык учуна өсүшүнө жол бербөөчү жана имплантантты кийинчерээк алып салууга көмөктөшүүчү капкак колдонулушу мүмкүн. Атап айтканда, ылайыктуу узундуктагы капкактар ​​колдонулганда ашыкча салынган мыктарды алуу оңой болот. Капкактын каалаган узундугу туткага белги коюу менен же багыттоочу кол аркылуу жетектөөчү зымды киргизүү менен өлчөнөт.

Сүрөт 14b Багыттоочу жиптин учу интрамедуллярдык мыктын проксималдык абалын көрсөтүп турат. Аяккы капкакты киргизүү үчүн максаттуу колду мык менен байланыштырган буроону алып салуу керек. Акыркы капкак киргизүү туткасынын бочкасынан өтөт. Кыстаруу туткасы ордунда кала берет. Бул интрамедуллярдык тырмактын үстү менен аягы капкагын тегиздеп, тизеде жоголуп кетүүдөн сактайт. Багытчы телди бочканын учу капкагы аркылуу мыктын проксималдык учуна киргизүү да аягы капкакты интрамедуллярдык мыктын проксималдык учуна туура абалга алып барууга жардам берет. Процедура аяктагандан кийин, калган таштанды бөлүкчөлөрүн жууш үчүн стерилдүү туздуу эритмени чайкоо керек.

04. Эскертүү

Хирургиялык операциялар үчүн сактык чаралары

- Мурунку остеоартрит болгон учурларда, тизе кыймылынын чектелиши муундарга кирүүгө тоскоол болушу мүмкүн. Медиалдык же капталдан колдоо тилкесинин проксималдык бөлүгүн орто тараптан кесүү троакар төөнөгүчтү киргизүүнү жеңилдетет.

- тизе протези супрапателлярдык төөнөгүчкө катуу каршы көрсөтмө эмес. Эскертүү, бирок, бул проксималдык tibial мык кагуу жол-жобосунун кадимки баштапкы чекитине жетүү мүмкүн эмес болушу мүмкүн.

- Муундун кеңейиши бар сыныктарда муундун сынык бөлүгүн кыймылсыз кылуу үчүн кошумча бурамалар салынышы мүмкүн. Бул бурамалар муун сыныгынын экинчи жылып кетишин болтурбоо үчүн мык салуудан мурун коюу сунушталат.

Proximal Tibia сыныктары

Проксималдуу tibial сыныктары мык үчүн эң кыйын tibial сыныктары болуп саналат жана так кирүү пункттарын талап кылат (жогоруда айтылгандай). Ар кандай деформациялоочу күчтөргө каршы туруу жана ийгиликке жетишүү үчүн мык кагуунун алдында бул сыныктарды азайтуу керек. Кээ бир учурларда жабыркаган бутту жарым-жартылай экстенсивдүү абалга туура жайгаштыруу жана так кирүү чекитине ээ болуу жана мыкты мээ каналы менен короналдык жана сагитальдык окторго жайгаштыруу мык кагылгандан кийин балтырдын туура тизилишине алып келет.

Бирок, көпчүлүк учурларда, кээ бир кыскартуу маневр алуу жана бул жаракалар канааттандырарлык кайра жайгаштыруу үчүн талап кылынат. Эгерде сынык сызыгы жөнөкөй жана бурчтуу болсо, мык кагуу учурунда баштапкы абалга келтирүүнү алуу жана сактоо үчүн тери жолу менен орнотулган жөнөкөй учтуу баштапкы абалга келтирүүчү кыскычтар же коаптациялык кычкачтар колдонулушу мүмкүн. Эгерде кыскыч жетишсиз болсо же сынык тегиздиги кысууга туруштук бербесе, чаңча же бөгөттөөчү бурамалар жылып кетүүнүн жана туура эмес жайгашуунун алдын алууга жардам берет (15-сүрөт). Бул бурамалар каптал көрүнүшү боюнча каалаган мык абалынан артка жана алдыңкы-арткы көрүнүшү боюнча каалаган мык абалына капталга жайгаштырылат. Жакшы калыбына келтирүү үчүн бул бурамалар туура жайгаштыруу кыйын болушу мүмкүн.

15-сүрөт Каалаган мык жолунун сыртына алдыңкы жана арткы көрүнүштөрдөгү (а) жана каптал көрүнүштөгү (б) деформация күчтөрүнө каршы каалаган мык жолунун артына орнотулган бекитүүчү бурамалар

Дагы бир абдан эффективдүү ыкма – сыныкты убактылуу фиксациялоо анатомиялык абалда (16-сүрөт). Көбүнчө кичинекей фрагменттүү түтүкчөлүү пластинка эки же үч бир кортикалдуу бекитүүчү бурамалар менен тамыр каналын даярдоо жана тырмак салуу учурунда кыскарган сыныкты кармап турат. Пластина эки жылышууну көзөмөлдөйт. Пластинаны, адатта, плитаны алып салгандан кийин пайда болгон кыскартуу жоготууга жол бербөө үчүн белгиленген боштук жок эле ордунда калтыруу керек. Бир кортикалдык бурама менен бул плита катуу эмес жана мыктын салыштырмалуу туруктуулугуна таасир этпейт. Калыбына келтирүү пластинасынын ыкмасы ачык жана жабык сыныктарда да колдонулушу мүмкүн.

16-сүрөт. Бир кортикалдык бурамасы бар кичинекей кулпу табакчасын алууга жана анатомиялык репозицияда сактоого болот. Көпчүлүк учурларда, табак кагылгандан кийин ордунда калтырылышы керек. а Проксималдык жөө сөөктүн сыныгынын баштапкы вальгустук деформациясы. б Бир кабыгы бурама менен кичинекей сынык табак мык учурунда алуу жана сынык Repositioning сактоо үчүн ортого жайгаштырылат. в Пластина мык кагылгандан кийин алынбайт, анткени ал кошумча туруктуулукту камсыз кылат

Туура эмес жайгаштыруу, коркунучтар жана татаалдыктар

- Коргоочу жеңдин операция учурунда жылышуусу кемирчектин жана муун ичиндеги тизе структураларынын бузулушуна алып келиши мүмкүн (17-сүрөт). Коргоочу жең толугу менен кайра салынышы керек.

- Коргоочу жеңдин бир аз кыйшаюусу рейнердин башын чыгарууну күчөтүшү мүмкүн. Флюроскопия көйгөйдү аныктоого жардам берет. Коргоочу жеңди кайра тууралоо көйгөйдү чечет (18-сүрөт)

- Тырмакты бекитүү: Имплант металл жеңге проксималдык ийилген жеринде тыгылып калышы мүмкүн (Герцог ийри сызыгы). Тырмакты акыркы кыстаруу үчүн металл түтүктү алып салуу керек, сырткы жумшак пластик жең гана калды. Тырмак тыгылып калганда, аны кайра толугу менен алып салуу керек жана металл канюланы пластикалык канюла аркылуу гана алып салгандан кийин имплантты кайра салуу керек.

Сүрөт 17 Коргоочу жеңди флюороскопиялык байкоосуз алып салуу тизенин жаракатына алып келиши мүмкүн

18-сүрөт a Коргоочу корпустун кыйшаюусу же кокустан кыйшаюу раймердин алынышына тоскоол болушу мүмкүн, анткени оюгучтун башы тыгылышы мүмкүн. б Тегиздөө тууралоосу менен флюроскопиялык текшерүү рейкердин башын алып салууга мүмкүндүк берет. c Райбанын башы ордунда болбосо, аны алып салууга болот. d Райбанын башы ордунда болбосо, аны алып салууга болот.

Шилтемелер

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Тибиа жаракалар Suprapatellar мык. Опер Ортоп Травматол. 2020 окт;32(5):440-454.