Tibiafrakturen, suprapatellare Marknageltechnik

Intramedulläre Nageltechnik für Tibiafrakturen: durch einen suprapatellaren, transartikulären Zugang mit einer Beugung des Knies um 20–30° und einem speziellen Schutzschlauch zum Schutz der intraartikulären Strukturen.

01.Marknagelung der Tibia: Zugang und Ausrichtung, Schmerzen im vorderen Knie

Der chirurgische Zugang für die intramedulläre Nagelung von Tibiafrakturen ist wichtig, um den intramedullären Nagel durch den richtigen Eintrittspunkt einzuführen, Schäden an den intraartikulären Kniestrukturen zu minimieren und eine optimale Neupositionierung der Fraktur und einen ordnungsgemäßen Nageleintritt zu erreichen.

Die klassischen Zugänge bei Tibiaschaftfrakturen sind der mediane infrapatellare oder parapatellare Zugang. Obwohl diese Ansätze für Frakturen im mittleren Bereich indiziert sind, treten bei weiter proximal gelegenen Frakturen häufig postoperative Valgus-, anteriore oder syndesmotische Deformitäten auf.

Die Hauptursache für eine Fehlstellung bei proximalen Tibiafrakturen ist eine Deformität, die durch Ziehen der Quadrizepssehne während der Kniebeugung und einen mechanischen Konflikt zwischen der Nagelspitze und der hinteren Tibiakortikalis während der Implantatinsertion verursacht wird. Die Patella verhindert auch das axiale Eindringen des Nagels in der Sagittalebene (Abb. 1a, b). Daher ist eine weitere übliche Methode zum Eindringen in den Punkt ein medialer parapatellarer Einschnitt, der zu einer leicht von medial nach lateral verlaufenden Nagelinsertion führt (Abb. 1c und 2). Wenn der Nagel distal der Fraktur in den Markkanal eindringt, wird der proximale Teil in eine Exostose gekippt (Abb. 2). Schließlich trägt die Ruhespannung der Vorderkammermuskulatur geringfügig zum Ektropium bei (Abb. 3).

Abbildung 1 a,b Beim herkömmlichen infrapatellaren Zugang verhindert die Patella das axiale Eindringen des Nagels, was zu der häufigen Deformität der anterioren apikalen sagittalen Ausrichtung und der koronalen Ausrichtung des Ektropiums führt.c Die intramedulläre Nagelausrichtung wurde mit dem parapatellaren Zugang durchgeführt.

Abbildung 2 Die Annäherung an den Eintrittspunkt durch einen medialen parapatellaren Einschnitt führt zu einer leicht medialen bis lateralen Nagelinsertion. Wenn der Nagel distal der Fraktur in den Markraum eindringt (a), wird der proximale Teil zu einer Aufweitung geneigt (b).

Abb. 3 Ruhespannung des vorderen Muskelkompartiments (a) erzeugt eine subtile ektopische Anordnung (b)

Das Nageln des Schienbeins in eine gestrecktere Position trägt dazu bei, Komplikationen im Zusammenhang mit einer starken intraoperativen Kniebeugung zu vermeiden. Die Technik wurde von Gelbke, Jakma et al. beschrieben. im Jahr 2010 und hat in den letzten Jahren an Popularität gewonnen, da das Nageln des Schienbeins in einer nahezu geraden Position der Gliedmaßen die Frakturmanipulation und Neupositionierung vereinfacht. Die Durchleuchtung ist technisch einfacher durchzuführen. Es wurde berichtet, dass die Durchleuchtungszeit für die suprapatellare Nagelung deutlich kürzer ist als für die infrapatellare Nagelung. Darüber hinaus ist der Nagelinsertionswinkel (in der Sagittalebene) bei diesem Ansatz paralleler zur Längsachse der Tibia als bei der infrapatellaren Nagelung; Dies verhindert einen mechanischen Zusammenstoß zwischen der Nagelspitze und der hinteren Kortikalis und erleichtert so die Frakturreposition.

Postoperative vordere Knieschmerzen sind ein relevantes Problem. Bei 50–70 % der Patienten mit Frakturen wurde über vordere Knieschmerzen berichtet, wobei nur 30 % der Patienten nach Entfernung der Endplatte eine Schmerzlinderung verspürten. Die zugangsbedingte Narbenbildung der Patellasehne und des Hoffa-Fettpolsters gilt als potenzielle Ursache für postoperative Knieschmerzen. Darüber hinaus vermeidet der suprapatellare Zugang den herkömmlichen Einschnitt, bei dem der Ast des Patellarastes des N. saphenus durchtrennt wird, wodurch Taubheitsgefühle im vorderen Kniebereich und ein dumpfes Gefühl vermieden werden (Abbildung 4). Das Einführen des Nagels durch die Quadrizepssehne, wobei die Patellasehne intakt bleibt, scheint die Häufigkeit postoperativer Knieschmerzen deutlich zu reduzieren.

Abb. 4 Zusammenhang zwischen dem N. saphenus und verschiedenen Zugängen zum Tibialis-obliqua-Nagel

Aufgrund des günstigen Verlaufs proximaler Frakturen wurden die Indikationen in der klinischen Praxis auf alle Frakturen ausgeweitet.

Mögliche Probleme bei der intramedullären Nagelung im suprapatellaren Zugang:

- Kann Abrieb im Kniegelenk hinterlassen. Die klinische Erfahrung mit der retrograden Femurnagelung hat jedoch keine kurz- oder langfristigen Nebenwirkungen gezeigt.

- Wie wird das Implantat nach der Frakturheilung entfernt? Obwohl es technisch möglich ist, einen Marknagel über einen suprapatellaren Zugang zu entfernen, ist die Technik anspruchsvoll und die meisten Chirurgen bevorzugen die Entfernung eines Marknagels über einen infrapatellaren Zugang.

02.Wann sollte ein suprapatellarer Marknagel verwendet werden?

Vorteile

- Die halbgestreckte Knieposition erleichtert die Frakturmanipulation und -reposition durch Entspannung der Muskelkräfte und Retention während des Nageleinbringens.

- Geringeres Risiko einer postoperativen Fehlstellung proximaler, segmentaler und distaler Frakturen im Vergleich zu herkömmlichen Techniken

- Das Nageln ist technisch einfacher durchzuführen

- Das Nageln ist als „Eingriff durch einen einzelnen Chirurgen“ durchführbar.

- Reduzierte Durchleuchtungszeit

- Keine Schädigung der Patellasehne und selteneres Auftreten von Schmerzen im vorderen Knie nach dem Nageln

- Einfacher in einem Mehrteamverfahren durchzuführen, wie bei Polytrauma.

Nachteile

- Gefahr einer Schädigung des Knieknorpels und anderer intraartikulärer Strukturen

- Erhöhtes Risiko einer Knieinfektion

- Die Entfernung des Implantats erfordert möglicherweise einen anderen Ansatz

Hinweise

- Extraartikuläre Frakturen der proximalen Tibia (Typ AO 41A)

- Einfache Trümmerfrakturen der Tibiadiaphyse (Typ AO 42A-C)

- Segmentale Tibiadiaphysenfraktur (Typ AO 42C)

- Extraartikuläre und einfache intraartikuläre distale Extensionsfrakturen der distalen Tibia (Typen AO 43A und C1)

- Schwimmendes Knie

Kontraindikationen

- Offene Tibiafrakturen des Gustilo-Grades 3C aufgrund eines erhöhten Risikos einer Gelenkinfektion, obwohl bei offenen Frakturen kein erhöhtes Risiko einer Gelenkinfektion berichtet wurde

- Schwerer Weichteilriss, Kontamination oder Infektion im suprapatellaren Bereich

- Ipsilaterale Knieprothese (relative Kontraindikation)

- Kniefusion

- Knieüberstreckung >20°

- Eine ipsilaterale Tibiakopffraktur mit Beteiligung der Nageleintrittsstelle ist eine relative Kontraindikation

- Implantate, die den Nageleintrittspunkt blockieren

- Ipsilaterale Patellafraktur (relative Kontraindikation)

03. Chirurgische Methoden

① Körperhaltung und -perspektive

Abb. 5 Der Patient liegt auf dem Rücken auf einem strahlendurchlässigen Tisch, der eine gespreizte Beinhaltung ermöglicht. Das gebrochene Glied wird frei hängen gelassen und eine Spirale wird unter das Kniegelenk gelegt (a), um eine Kniebeugung von 10–30° zu erreichen 

(B). Der C-Bogen wird auf der gegenüberliegenden Seite platziert. Das nicht betroffene Bein wird um 10–30° aus der Horizontalen abgesenkt, um eine ordnungsgemäße Bildgebung in der Seitenlage zu gewährleisten.

②Finden Sie den richtigen Nadeleintrittspunkt

Abbildung 6 Dieser Ansatz ist durch den Schaft der Patella, der Tuberositas tibiae und der vorderen Tibiakortikalis gekennzeichnet. Ein 2 cm langer Hautlängsschnitt wird 1–1,5 cm proximal der oberen Basis der Patella vorgenommen. Die Quadrizepssehne wird freigelegt und ein Längsschnitt in Mittellinie in Richtung der Sehnenfasern vorgenommen. Der suprapatellare Recessus wird geöffnet und die Finger des Chirurgen dringen von unterhalb der Patella in das Kniegelenk ein, um den einfachen Zugang zu prüfen. Eine leichte Streckung der Extremität kann den Zugang zur Kniescheibe erleichtern. Auch das Einsetzen eines Langenbeck-Retraktors zur leichten Anhebung der Patella kann den Zugang verbessern. Wenn der Gelenkraum sehr eng ist und die Instrumentierung schwierig ist, kann das mediale oder laterale Stützband proximal davon eingeschnitten werden, um die Patella halb zur Seite zu dislozieren.

③Schutz des Knorpels

Abbildung 7 Der Schutz des Patellofemoralknorpels vor chirurgischen Verletzungen ist eines der Hauptziele des chirurgischen Eingriffs. Daher müssen beim Einführen von Instrumenten und Nägeln Schutzhülsen verwendet werden.a Zu den Instrumenten für den transartikulären Zugang gehören Einführgriffe, äußere (weiche) und innere (metallische) Schutzhülsen, Trokarstifte und poröse Drahtführungen.b Die Einführgriffe bestehen aus einer Schutzhülse und einer äußeren (weichen) und inneren (metallischen) Schutzhülse, einem Trokarstift und einer porösen Drahtführung. Die Trokarnadel wird mit der Schutzhülse und dem Einführgriff zusammengebaut.b Montagegriff mit seitlichen Belüftungslöchern. Der Knopf oben am Einführgriff verhindert ein versehentliches Lösen der Griffbaugruppe

④ Führen Sie den Führungsdraht ein und passen Sie die Position an

Abbildung 8a Die Griffbaugruppe wird unter der Patella durch das Patellofemoralgelenk in Richtung des gewünschten Eintrittspunkts an der Tibia eingeführt (Abbildung 9). In den meisten Fällen bewegt sich die Patella beim Einführen des Instruments leicht nach medial oder lateral. Die Rille im Patellofemoralgelenk führt die Trokarnadel normalerweise automatisch in die richtige Position.

Abb. 8b Die Position wurde in beiden Ebenen mittels Durchleuchtung bestätigt und gegebenenfalls korrigiert. Die Trokarnadel wird dann durch einen porösen Führungsdraht ersetzt, ein Führungsdraht, der durch das Mittelloch des Führungsdrahts verläuft und dessen Spitze in die proximale Tibiametaphyse eingeführt wird, um die korrekte Position sicherzustellen.

Abbildung 8c Wenn sich der Führungsdraht in einer suboptimalen Position befindet, kann ein zweiter Führungsdraht verwendet werden, um durch den porösen Führungsdraht leichte Anpassungen an eine bessere Position vorzunehmen, bis zu einem Maximum von 4,3 mm. Alternativ kann es einfacher sein, mit dem Führungsdraht zu beginnen und ihn ohne Hilfe am optimalen Eintrittspunkt zu platzieren. Anschließend wird das Einführinstrument mit dem Führungsdraht über den Führungsdraht geschoben.

⑤ Erweiterung der Medulla oblongata

Abb. 9a Das Öffnen der Markhöhle vom idealen Eintrittspunkt aus ist ein entscheidender Schritt im chirurgischen Eingriff. In der anteroposterioren Ebene ist dies der mediale Aspekt des lateralen Schienbeinsporns. In der lateralen Ebene liegt der richtige Eintrittspunkt am Übergang zwischen der Gelenkfläche und der vorderen Kortikalis.

Abb. 9b Die korrekte Position des Führungsdrahtes ist in der anteroposterioren Ebene auf einer Linie mit der Tibiaachse und in der seitlichen Projektion möglichst parallel zur vorderen Kortikalis. Der Führungsdraht neigt dazu, sich nach hinten zu bewegen.

Abbildung 9c In Fällen, in denen ein Stift oder Nagel nicht richtig eingeführt werden kann, hilft das Blockieren des Nagels oder Stifts dabei, den Nagel in die richtige Position zu führen. 

Blockierungsnägel werden im weiteren metaphysären Bereich verwendet, wenn der Führungsdraht oder Nagel nicht parallel zur Längsachse des Knochens zentriert werden kann oder wenn beim Einbringen des Nagels eine Frakturfehlausrichtung in einer oder beiden Ebenen bestehen bleibt.

Abbildung 10 Zu diesem Zeitpunkt wird empfohlen, die Griffbaugruppe mit einem 3,2-mm-Führungsdraht am Femurkondylus zu befestigen. Dadurch wird verhindert, dass die Baugruppe aus dem Schienbein austritt.

Abbildung 11 Der 12,0-mm-Hohlbohrer wird durch die innere Schutzhülle und durch den Führungsdraht bis zum Knochen eingeführt. Der Markkanal wird durch Bohren bis zu einer Tiefe von 8–10 cm geöffnet und ein Führungsdraht mit Kugelende in die proximale Tibia eingeführt.

⑥ Bruchreduktion

Abbildung 12a In diesem Stadium setzen wir die Fraktur zurück.

Abbildung 12b Abhängig von der Lage der Fraktur und ihrer Morphologie können verschiedene Repositionswerkzeuge wie perkutane Clips, Retraktoren, Kleinfragmentplatten und Blockierschrauben verwendet werden, um eine korrekte Ausrichtung zu erreichen. Bei der proximalen Tibiafrakturreposition, teilweise sogar mit Hilfe zusätzlicher Implantate, vor Öffnung des Markraums durch Bohren. Der Bohrstab wird nach distal vorgeschoben und in die Mitte der distalen Tibiametaphyse eingeführt. Nach der Neupositionierung werden Länge und Durchmesser des Nagels bestimmt. Erweitern Sie bei Bedarf den Tibiakanal durch Aufbohren in 0,5-mm-Schritten auf den gewünschten Durchmesser. Die Öffnung im Schutzhülsengriff ermöglicht das Spülen und Absaugen von Rückständen aus der Verbindung während des Aufbohrens. Wenn möglich, wird empfohlen, einen Nagel mit einem Mindestdurchmesser von 10 mm zu verwenden. Der 5,0-mm-Verriegelungsbolzen für diesen Nageltyp ist bruchsicherer als der 4,0-mm-Verriegelungsbolzen, der für feinere Nägel verwendet wird. Die Länge von Marknägeln wird üblicherweise mit einem Durchleuchtungslineal bestimmt.

⑦Intramedullärer Nagel einbringen

Abb. 13a Einbringen des Nagels durch den Bohrstab unter Durchleuchtung. Beachten Sie, dass der Einführgriff für den suprapatellaren Nagel länger ist als der für den infrapatellaren Nagel, da auch der Abstand vom Hautschnitt bis zum Eintrittspunkt des tibialen Nagels länger ist.

Abbildung 13b Bitte beachten Sie, dass die Biegung (Herzog-Kurve) am proximalen Ende des Marknagels nicht durch die innere Metallschutzhülse eingeführt werden kann. Daher muss vor dem Einbringen des Nagels die innere Schutzhülle von der Griffbaugruppe entfernt werden (b; siehe Abschnitt „Fehler, Gefahren und Komplikationen“). Überprüfen Sie die endgültige Position des Marknagels in der anterior-posterioren und lateralen Ansicht. Entfernen Sie die Reibstange. Wenn der Nagel ersetzt werden muss, lassen Sie den Bohrstab an Ort und Stelle und führen Sie den neuen Nagel in den Stab ein. 5-mm-Markierungen auf dem Einführgriff zeigen die Einführtiefe des Implantats in der proximalen Tibia an (Abb. 14). (Abbildung 14)

⑧ Distale und proximale Verriegelung

Abbildung 14a Die proximalen und distalen Verriegelungskonfigurationen hängen von den spezifischen Fraktureigenschaften ab. Die proximale Verriegelung kann mit einem Zielbügel erreicht werden. Die distale Verriegelung erfolgt freihändig oder mithilfe einer röntgendichten Bohrführung. Optional kann eine Endkappe verwendet werden, die das Einwachsen von Knochen in das proximale Ende des Marknagels verhindert und die spätere Entfernung des Implantats erleichtert. Insbesondere zu stark eingesteckte Nägel lassen sich leichter entfernen, wenn Endkappen entsprechender Länge verwendet werden. Die gewünschte Länge der Endkappe wird durch Anbringen einer Markierung am Griff oder durch Einführen eines Führungsdrahts durch den Zielbügel gemessen.

Abbildung 14b Die Spitze des Führungsdrahtes zeigt die proximale Position des Marknagels an. Zum Einsetzen der Endkappe muss die Schraube entfernt werden, die den Zielbügelaufsatz mit dem Nagel verbindet. Die Endkappe geht durch den Schaft des Einführgriffs. Der Einführgriff bleibt an Ort und Stelle. Dadurch wird die Endkappe mit der Oberseite des Marknagels ausgerichtet und verhindert, dass sie im Knie verloren geht. Das Einführen des Führungsdrahts durch die Endkappe des Zylinders in das proximale Ende des Nagels trägt auch dazu bei, die Endkappe in die richtige Position im proximalen Ende des Marknagels zu führen. Am Ende des Eingriffs sollte mit einer sterilen Kochsalzlösung gespült werden, um alle verbleibenden Schmutzpartikel abzuwaschen.

04. Vorsichtsmaßnahmen

Vorsichtsmaßnahmen für chirurgische Eingriffe

- Bei bereits bestehender Arthrose kann eine eingeschränkte Patellabewegung den Zugang zum Gelenk verhindern. Der Einschnitt des proximalen Teils des medialen oder lateralen Stützbandes von der medialen Seite erleichtert das Einführen des Trokarstifts.

- Eine ipsilaterale Knieprothese stellt keine strikte Kontraindikation für eine suprapatellare Fixierung dar. Beachten Sie jedoch, dass es möglicherweise nicht möglich ist, auf den üblichen Ausgangspunkt der proximalen Tibia-Nagelung zuzugreifen.

- Bei Frakturen mit Gelenkverlängerung können zusätzliche Schrauben eingesetzt werden, um die Gelenkfrakturkomponente zu immobilisieren. Es wird empfohlen, diese Schrauben vor dem Einbringen des Nagels zu platzieren, um eine sekundäre Verschiebung der Gelenkfraktur zu vermeiden.

Überlegungen zu proximalen Tibiafrakturen

Proximale Tibiafrakturen sind die am schwierigsten zu nagelnden Tibiafrakturen und erfordern präzise Eintrittspunkte (wie oben beschrieben). Diese Brüche sollten vor dem Nageln reponiert werden, um Verformungskräften entgegenzuwirken und den Erfolg zu maximieren. In einigen Fällen führt die korrekte Positionierung des betroffenen Gliedes in einer halbgestreckten Position, die Erzielung eines präzisen Eintrittspunkts und die Platzierung des Nagels mit dem Markkanal in der koronalen und sagittalen Achse zu einer korrekten Ausrichtung der Tibia nach dem Nageln.

In den meisten Fällen sind jedoch einige Repositionsmanöver erforderlich, um eine zufriedenstellende Neupositionierung dieser Frakturen zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Wenn die Frakturlinie einfach und abgewinkelt ist, können einfache spitze Rückstellklemmen oder Koaptationsklemmen, die perkutan platziert werden, verwendet werden, um die Rückstellung während des Nagelns zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Wenn die Klemme unzureichend ist oder sich die Frakturebene nicht zum Klemmen eignet, können Pollen- oder Blockierschrauben helfen, Verschiebungen und Fehlstellungen zu verhindern (Abbildung 15). Diese Schrauben werden in der Seitenansicht hinter der gewünschten Nagelposition und in der anterior-posterioren Ansicht seitlich der gewünschten Nagelposition platziert. Die richtige Platzierung dieser Schrauben für einen guten Reset kann eine Herausforderung sein.

Abb. 15 Verriegelungsschrauben, die in der Vorder- und Rückansicht außen am gewünschten Nagelverlauf angebracht sind (a) und in der Seitenansicht hinter dem gewünschten Nagelverlauf (b), wirken den Verformungskräften entgegen

Eine weitere sehr wirksame Technik ist die vorübergehende Fixierung der Fraktur in anatomischer Position (Abb. 16). Normalerweise wird die Fraktur während der Wurzelkanalaufbereitung und dem Einbringen des Nagels durch eine röhrenförmige Platte mit kleinem Fragment und zwei oder drei einzelnen kortikalen Verriegelungsschrauben reponiert. Die Platte steuert beide Verschiebungen. Die Platte sollte an Ort und Stelle belassen werden, solange kein fester Spalt vorhanden ist, um den Repositionsverlust zu verhindern, der normalerweise nach der Plattenentfernung auftritt. Diese Platte mit einer einzelnen Kortikalisschraube ist nicht starr und hat keinen Einfluss auf die relative Stabilität des Nagels. Die Reset-Platten-Technik kann sowohl bei offenen als auch bei geschlossenen Frakturen eingesetzt werden.

Abbildung 16 Eine kleine Verriegelungsplatte mit einer einzelnen Kortikalisschraube kann erhalten und in anatomischer Reposition gehalten werden. In den meisten Fällen sollte die Platte nach dem Nageln an Ort und Stelle belassen werden. a Initiale Valgusdeformität einer proximalen Tibiafraktur. b Eine kleine Frakturplatte mit einer einzelnen Kortikalisschraube wird medial platziert, um die Neupositionierung der Fraktur während des Nagelns zu erreichen und aufrechtzuerhalten. c Die Platte wird nach dem Nageln nicht entfernt, da sie für zusätzliche Stabilität sorgt

Fehlausrichtung, Gefahren und Komplikationen

- Eine intraoperative Verschiebung der Schutzhülle kann zu einer Schädigung des Knorpels und der intraartikulären Kniestrukturen führen (Abbildung 17). Die Schutzhülle muss wieder vollständig eingeführt werden.

- Eine leichte Neigung der Schutzhülse kann das Herausziehen des Bohrkopfes erschweren. Durchleuchtung hilft, das Problem zu identifizieren. Eine Neujustierung der Schutzhülle löst das Problem (Abb. 18)

- Nagelblockierung: Das Implantat kann an der proximalen Biegung (Herzog-Kurve) in der Metallhülse stecken bleiben. Zum endgültigen Einbringen des Nagels muss das Metallrohr entfernt werden, so dass nur die äußere weiche Kunststoffhülle übrig bleibt. Wenn der Nagel festsitzt, muss er wieder vollständig entfernt und das Implantat wieder eingesetzt werden, nachdem die Metallkanüle nur durch die Kunststoffkanüle entfernt wurde.

Abbildung 17: Das Herausziehen der Schutzhülle ohne fluoroskopische Beobachtung kann zu Knieverletzungen führen

Abbildung 18 a Ein Kippen oder versehentliches Kippen des Schutzgehäuses kann die Entfernung der Reibahle behindern, da der Reibahlenkopf verklemmen kann. b Eine Durchleuchtungskontrolle mit Ausrichtungskorrektur ermöglicht die Entfernung des Bohrkopfes. c Der Reibahlenkopf kann entfernt werden, wenn der Reibahlenkopf nicht angebracht ist. d Der Reibahlenkopf kann entfernt werden, wenn der Reibahlenkopf nicht angebracht ist.

Referenzen

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellare Nagelung von Frakturen der Tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020 Okt.;32(5):440-454.