Tibiale Frakturen, suprapatellare intramedulläre Nageltechnik

Intramedullary Nagetechnik für Tibia-Frakturen: Durch einen suprapatellaren transartikulären Ansatz mit dem Knie mit 20 bis 30 ° und einem spezifischen Schutzrohr zum Schutz der intraartikulären Strukturen.

01.Tibiale intramedulläre Nageln: Zugang und Ausrichtung, vordere Knieschmerzen

Der chirurgische Zugang für intramedulläre Nageln von Tibia-Frakturen ist wichtig, um den intramedullären Nagel durch den richtigen Einstiegspunkt einzulegen, die Schäden an den intra-kartikulären Kniestrukturen zu minimieren und eine optimale Repositionierung der Frakturen und den richtigen Nageleintritt zu erreichen.

Die klassischen Ansätze für Tibia -Stammfrakturen sind die mittleren Infrapatellar- oder Parapatellar -Ansätze. Obwohl diese Ansätze für Mid-Portion-Frakturen angezeigt sind, treten häufig postoperative Valgus, vordere oder syndesmotische Deformitäten in proximalen Frakturen auf.

Die Hauptursache für die Malalignierung in proximalen Tibialdakturen ist die Deformität, die durch das Ziehen der Quadrizepsehne während der Knieflexion und des mechanischen Konflikts zwischen der Nagelspitze und dem posterioren Tibia -Kortex während der Implantateinführung verursacht wird. Die Patella verhindert auch den axialen Eintritt des Nagels in die sagittale Ebene (Abb. 1a, b). Eine weitere häufige Methode zum Eintritt in den Punkt ist daher durch einen medialen parapatellaren Inzision, der zu einer leicht medial bis lateralen Nagelinsertion führt (Abb. 1C und 2). Wenn der Nagel in den intramedullären Kanal distal zur Fraktur eintritt, wird der proximale Teil in eine Exostose gekippt (Abb. 2). Schließlich trägt die ruhende Spannung der vorderen Kammermuskeln leicht zum Ectropion bei (Abb. 3).

Abbildung 1 A, B unter Verwendung des konventionellen Infrapatellaransatzes verhindert die Patella die axiale Eingabe des Nagels, was zur gemeinsamen Deformität der vorderen apikalen sagittalen Ausrichtung und der koronalen Ausrichtung der Ekropion führt.

Abbildung 2 Die Annäherung an den Einstiegspunkt durch einen medialen parapatellaren Inzision führt zu leicht medialer bis lateraler Nagelinsertion. Wenn der Nagel in den medullären Kanal distal zur Fraktur (a) eintritt, wird der proximale Teil in eine Fackel (b) gekippt (b)

Abb. 3 Ruhespannung des vorderen Muskelkompartiments (a) erzeugt eine subtile Eileiteranordnung (b)

Das Nageln der Tibia in eine erweitertere Position hilft, Komplikationen zu vermeiden, die mit einer schweren intraoperativen Knieflexion verbunden sind. Die Technik wurde von Gelbke, Jakma et al. Im Jahr 2010 und hat in den letzten Jahren Popularität gewonnen, weil das Nageln der Tibia in einer nahezu geraden Position des Gliedes die Frakturmanipulation und -Positionierung vereinfacht. Die Fluoroskopie ist technisch einfacher zu durchführen. Es wurde berichtet, dass die Fluoroskopie -Zeit für die suprapatellare Nagelung signifikant kürzer ist als für das Infrapatellare -Nageln. Zusätzlich ist der Nageleinsatzwinkel (in der Sagittalebene) parallel zur Längsachse der Tibia mit diesem Ansatz als bei infrapatellarem Nageln; Dies verhindert einen mechanischen Konflikt zwischen der Nagelspitze und der hinteren Kortex, wodurch die Frakturreduzierung erleichtert wird.

Postoperative vordere Knieschmerzen sind ein relevantes Problem. Bei 50-70% der Patienten mit Frakturen wurde an den Schmerzen im Vorderer Knieschmerzen berichtet, wobei nur 30% der Patienten nach Entfernung der Endplatte Schmerzlinderung erlebten. Es wurde geschätzt, dass der Zugangsnarbenbildung der Patellarehne und Hoffas Fettpolster eine mögliche Quelle für postoperative Knieschmerzen darstellt. Darüber hinaus vermeidet der suprapatellare Ansatz den traditionellen Schnitt, den Zweig des patellaren Zweigs des Saphenusnervs abzutreln, was die Taubheitsgefühle der vorderen Knie und das Stumpfgefühl vermeidet (Abbildung 4). Der Nagel durch die Quadriceps -Sehne zu führen und damit die patellare Sehne intakt zu lassen, scheint die Rate der postoperativen Knieschmerzen signifikant zu verringern.

Abb. 4 Beziehung zwischen dem Saphenusnerv und unterschiedlichen Zugriffs zum Tibialis obliqua -Nagel

Aufgrund des günstigen Ergebnisses proximaler Frakturen wurden die Indikationen in der klinischen Praxis auf alle Frakturen ausgedehnt.

Potenzielle Probleme mit intramedullären Nageln im suprapatellaren Ansatz:

- kann flüchtige Trümmer im Kniegelenk hinterlassen. Die klinische Erfahrung mit retrograden femoralen Nageln hat jedoch keine kurz- oder langfristigen nachteiligen Auswirkungen gezeigt.

- Wie wird das Implantat entfernt, nachdem die Fraktur geheilt wurde? Obwohl es technisch machbar ist, einen intramedullären Nagel durch einen suprapatellaren Ansatz zu entfernen, ist die Technik anspruchsvoll und die meisten Chirurgen bevorzugen es, einen intramedullären Nagel durch einen Infrapatellaransatz zu entfernen.

02.Wenn sollte ein suprapatellarer intramedullärer Nagel verwendet werden?

Vorteile

- Semi-Erweiterte Knieposition erleichtert die Manipulation und Verringerung der Frakturen durch Entspannung der Muskelkräfte und die Retention während des Nageleinfügungss.

- geringes Risiko einer postoperativen Malalignierung von proximalen, segmentalen und distalen Frakturen im Vergleich zu herkömmlichen Techniken

- Das Nageln ist technisch einfacher durchzuführen

- Nageln ist als 'einzelner Chirurgenverfahren ' machbar.

- Verringerte Fluoroskopiezeit

- Kein Schaden an der Patellärehnung und weniger Inzidenz von nach dem Nageln vorderen Knieschmerzen

- Einfacher in einem Multi-Team-Verfahren wie bei Polytrauma durchzuführen.

Nachteile

- Risiko einer Schädigung des Knieknorpels und anderer intraartikulärer Strukturen

- erhöhtes Risiko einer Knieinfektion

- Die Entfernung des Implantats kann einen anderen Ansatz erfordern

Indikationen

- Extraartikuläre Frakturen der proximalen Tibia (Typ AO 41A)

- einfache zusammengeschlossene Frakturen der Tibia-Diaphyse (Typ AO 42A-C)

- Segmental Tibial Diaphysis Fraktur (Typ AO 42C)

-extra-kartikuläre und einfache intraartikuläre distale Verlängerungsfrakturen der distalen Tibia (Typ AO 43a und C1)

- schwimmendes Knie

Kontraindikationen

- Gustilo Grad 3C Offene Frakturen der Tibia aufgrund eines erhöhten Risikos für gemeinsame Infektionen, obwohl bei offenen Frakturen kein erhöhtes Risiko für gemeinsame Infektionen gemeldet wurde

- Schwere Weichteilriss, Kontamination oder Infektion im suprapatellaren Bereich

- ipsilaterale Knieprothese (relative Kontraindikation)

- Kniefusion

- Knie überstreckerte> 20 °

- Ipsilateral Tibial Plateau Fraktur mit dem Nageleintrittspunkt ist eine relative Kontraindikation

- Implantate, die den Nageleintrittspunkt behindern

- ipsilaterale Patella -Fraktur (relative Kontraindikation)

03. Chirurgische Methoden

① Körperposition und Perspektive

Fig. 5 Der Patient liegt in Rückenlage auf einer strahlendlichen Tabelle, die eine Position mit Split-Leg-Position ermöglicht. Das gebrochene Glied bleibt frei hängen und eine Schriftrolle wird unter das Kniegelenk (a) gelegt, um 10-30 ° Knieflexion zu erreichen 

(B). Der C-Arm ist auf der gegenüberliegenden Seite platziert. Das nicht betroffene Bein ist 10-30 ° von horizontal abgesenkt, um eine ordnungsgemäße Bildgebung in der lateralen Position zu gewährleisten.

Finden Sie den richtigen Einstiegspunkt der richtigen Nadel

Abbildung 6 Dieser Ansatz ist durch den Schaft der Patella, der Tibialduberosität und des vorderen Tibialdialex gekennzeichnet. Eine 2-cm-Längsschnitt in Längsschnitt wird 1-1,5 cm proximal zur oberen Basis der Patella hergestellt. Die Quadrizepsehne ist freigelegt und eine Längsschnitt in der Mittellinie wird in Richtung der Sehnenfasern hergestellt. Die suprapatellare Pause wird geöffnet und die Finger des Chirurgen betreten die Kniegelenke von unterhalb der Patella, um den einfachen Zugang zu beurteilen. Eine leichte Erweiterung der Gliedmaßen kann den Zugang zur Kniescheibe erleichtern. Die Einführung eines Langenbeck -Retraktors für eine leichte Erhöhung der Patella kann ebenfalls den Zugang verbessern. Wenn der gemeinsame Raum sehr eng ist und die Instrumentierung schwierig ist, kann das mediale oder laterale Unterstützungsband proximal dazu geschnitten werden, um die Patella auf einer Seite zu semi-dislasiert.

③ Schützen des Knorpels

Abbildung 7 Schutz des patellofemoralischen Knorpels vor chirurgischen Verletzungen ist eines der Hauptziele des chirurgischen Eingriffs. Daher müssen Schutzhülsen während der Instrument- und Nagelinsertion verwendet werden. Ein Instrumente für den transartikulären Zugang umfassen Insertionsgriffe, externe (weiche) und interne (Metall-) Schutzhülsen, Trokarnadeln und porous Drahtführer. B Die Insertion -Griffe sind mit einer Schutzhülle und einem Außendrahtanleitung zusammengestellt. Die Trokarnadel wird mit der Schutzhülse und dem Einfügungsgriff zusammengesetzt. Der Knopf oben am Insertiongriff verhindert eine versehentliche Auslösung der Griffbaugruppe

④ Führen Sie den Führungswire ein und passen Sie die Position an

Abbildung 8a Die Griffbaugruppe ist unter der Patella durch das Patellofemoralgelenk in Richtung des gewünschten Einstiegspunkts der Tibia eingeführt (Abbildung 9). In den meisten Fällen bewegt sich die Patella während des Instrumenteneinsatzes leicht medial oder seitlich. Die Rille im Patellofemoralgelenk führt normalerweise die Trokarnadel automatisch in die richtige Position.

Fig. 8B Die Position wurde in beiden Ebenen unter Verwendung von Fluoroskopie bestätigt und gegebenenfalls korrigiert. Die Trokarnadel wird dann durch einen porösen Führungsdraht ersetzt, ein Führungsdraht, der durch das mittlere Loch des Führungsdrahtes fließt und deren Spitze in die proximale Tibia -Metaphyse eingeführt wird, um die korrekte Position zu gewährleisten.

Abbildung 8c Wenn sich der Führungsdraht in einer suboptimalen Position befindet, kann ein zweiter Führungsdraht verwendet werden, um leichte Anpassungen in einer besseren Position durch den porösen Führungsdraht bis zu maximal 4,3 mm als Alternative vorzunehmen. Das Insertionsinstrument mit dem Führungsdraht wird dann über den Führerdraht gezogen.

⑤ Expansion der Medulla oblongata

Abb. 9a Öffnen der Medullary Hohlheit vom idealen Einstiegspunkt ist ein kritischer Schritt im chirurgischen Verfahren. In der anteroposterioren Ebene ist dies der mediale Aspekt des lateralen Tibialensporns. In der Seitenebene befindet sich der richtige Einstiegspunkt am Übergang zwischen der Gelenkfläche und dem vorderen Kortex.

Abb. 9b Die richtige Position des Führungswires entspricht der Tibialdauer in der anteroposterioren Ebene und so nahe zum vorderen Kortex wie möglich in der lateralen Projektion. Der Führungsdraht bewegt sich nach hinten.

Abbildung 9c In Fällen, in denen ein Stift oder ein Nagel nicht korrekt eingeführt werden kann, hilft das Blockieren des Nagels oder des Stifts, den Nagel in die richtige Position zu führen. 

Blockierende Nägel werden in der breiteren metaphysiaren Region verwendet, wenn der Führungswire oder der Nagel nicht parallel zur Längsachse des Knochens oder wenn die Frakturfehlausrichtung in einem oder beiden Flugzeugen während der Nageleinfügung übrig bleibt.

In Abbildung 10 wird in diesem Stadium empfohlen, die Griffbaugruppe unter Verwendung eines 3,2 -mm -Führungsdrahtes am Femurkondylus befestigt zu können. Dies verhindert, dass die Baugruppe die Tibia verlässt.

Abbildung 11 Das 12,0 -mm -Bohrbohrer wird durch die innere Schutzhülse und durch den Führungsdraht bis zum Knochen gelegt. Der Medullärkanal wird durch Bohrungen in eine Tiefe von 8-10 cm geöffnet und ein kugelgeschädigter Führungsdraht wird in die proximale Tibia eingeführt.

⑥ Frakturreduzierung

Abbildung 12a In diesem Stadium setzen wir die Fraktur zurück.

Abbildung 12b Abhängig vom Ort der Fraktur und ihrer Morphologie können eine Vielzahl von Reduktionswerkzeugen wie perkutane Clips, Retraktoren, kleine Fragmentplatten und Blockerschrauben verwendet werden, um eine ordnungsgemäße Ausrichtung zu erzielen. In der proximalen Reduzierung der Tibialen Fraktur, manchmal sogar mit Hilfe zusätzlicher Implantate, bevor der Medullärkanal durch Bohrungen öffnet. Die Reisstange wird distal fortgeschritten und in die Mitte der distalen Tibia -Metaphyse eingeführt. Nach der Neupositionierung werden die Länge und der Durchmesser des Nagels bestimmt. Vergrößern Sie den Tibiakanal bei Bedarf auf den gewünschten Durchmesser, indem Sie in Schritten von 0,5 mm in Schritten geraten. Die Öffnung im Schutz der Schutzhülse ermöglicht das Spülen und Absaugen von Schmutz aus dem Gelenk während des Reihens. Wenn möglich, wird empfohlen, ein Nagel mit einem Mindestdurchmesser von 10 mm zu verwenden. Die 5,0 mm -Verriegelungsschraube für diesen Nageltyp ist mehr gegen Versagen als die 4,0 -mm -Verriegelungsschraube, die für feinere Nägel verwendet wird. Die Länge der intramedullären Nägel wird normalerweise mit einem fluoroskopischen Lineal bestimmt.

⑦ Intramedullary Nagel

Abb. 13a Nagelinsertion durch die Reisstange unter Fluoroskopie. Beachten Sie, dass der Insertion -Griff für den suprapatellaren Nagel länger ist als der für den Infrapatellar -Nagel, da der Abstand von der Hautinzision zum Tibial -Nagel -Einstiegspunkt ebenfalls länger ist.

Abbildung 13b Bitte beachten Sie, dass die Biegung (Herzog -Kurve) am proximalen Ende des intramedullären Nagels nicht durch die innere Metallschutzhülle eingeführt werden kann. Daher muss die interne Schutzhülle vor dem Einfügen des Nagels aus der Griffbaugruppe entfernt werden (b; siehe Abschnitt 'Fehler, Gefahren und Komplikationen'). Überprüfen Sie die endgültige Position des intramedullären Nagels in der anterior-posterioren und lateralen Aussicht. Entfernen Sie die Reisstange. Wenn der Nagel ersetzt werden muss, lassen Sie die Reisstange an Ort und Stelle und stecken Sie den neuen Nagel in die Stange. 5 mm -Markierungen am Insertiongriff zeigen die Insertion des Implantats in der proximalen Tibia an (Abb. 14). (Abbildung 14)

⑧ distale und proximale Verriegelung

Abbildung 14a proximale und distale Verriegelungskonfigurationen hängen von spezifischen Fraktureigenschaften ab. Die proximale Verriegelung kann mit einem Zielarm erreicht werden. Die distale Verriegelung wird freihändig oder durch die Verwendung eines Radiopaque -Bohranleitung erreicht. Optional kann eine Endkappe verwendet werden, die verhindert, dass der Knochen in das proximale Ende des intramedullären Nagels wächst und die spätere Entfernung des Implantats erleichtert. Insbesondere sind übereinerte Nägel leichter zu entfernen, wenn Endkappen mit geeigneter Länge verwendet werden. Die gewünschte Länge der Endkappe wird gemessen, indem eine Marke am Griff oder durch Einfügen eines Führungsdrahtes durch den Zielarm eingefügt wird.

Abbildung 14b Die Spitze des Führungsdrahtes zeigt die proximale Position des intramedullären Nagels an. Die Schraube, die den an den Nagel angeschlossenen Zielarm verbindet, muss entfernt werden, um die Endkappe einzulegen. Die Endkappe fließt durch den Lauf des Insertionsgriffs. Der Insertiongriff bleibt an Ort und Stelle. Dies richtet die Endkappe mit der Spitze des intramedullären Nagels und verhindert, dass sie im Knie verloren geht. Wenn Sie den Führungswire durch die Fassendekappe in das proximale Ende des Nagels einfügen, wird auch die Endkappe in die richtige Position im proximalen Ende des intramedullären Nagels führen. Am Ende des Verfahrens sollte eine sterile Salzlösung gespült werden, um alle verbleibenden Schmutzpartikel abzuwaschen.

04. Vorsichtsmaßnahmen

Vorsichtsmaßnahmen für chirurgische Operationen

- Bei bereits bestehender Arthrose kann eine eingeschränkte Patellarbewegung den Zugang zum Gelenk verhindern. Die Inzision des proximalen Teils des medialen oder lateralen Stützbandes von der medialen Seite erleichtert das Einsetzen des Trokarnadels.

- Eine ipsilaterale Knieprothese ist keine strikte Kontraindikation zum Suprapatellar -Pinning. Beachten Sie jedoch, dass es möglicherweise nicht möglich ist, auf den üblichen Ausgangspunkt des proximalen Tibia -Nagelverfahrens zuzugreifen.

- Bei Frakturen mit Gelenkverlängerung können zusätzliche Schrauben eingeführt werden, um die Gelenkfrakturkomponente zu immobilisieren. Es wird empfohlen, diese Schrauben vor der Nagelinsertion zu platzieren, um eine sekundäre Verschiebung der Gelenkfraktur zu vermeiden.

Überlegungen zur proximalen Tibia -Fraktur

Proximale Tibiabrüche sind die schwierigsten Tibia -Frakturen und erfordern genaue Einstiegspunkte (wie oben beschrieben). Diese Frakturen sollten vor dem Nageln reduziert werden, um den Verformungskräften entgegenzuwirken und den Erfolg zu maximieren. In einigen Fällen führt die korrekte Positionierung des betroffenen Gliedes in einer semi-erweiterten Position und das Erhalten eines genauen Einstiegspunkts und das Einlegen des Nagels mit dem medullären Kanal in den koronalen und sagittalen Achsen zu einer ordnungsgemäßen Ausrichtung der Tibia nach dem Nageln.

In den meisten Fällen ist jedoch ein gewisses Reduktionsmanöver erforderlich, um eine zufriedenstellende Neupositionierung dieser Frakturen zu erhalten und aufrechtzuerhalten. Wenn die Frakturlinie einfach und abgewinkelt ist, kann einfache spitze Reseting -Klemmen oder Coaptationsklemmen, die perkutan platziert werden, verwendet werden, um beim Nageln Reset zu erhalten und aufrechtzuerhalten. Wenn die Klemme unzureichend ist oder die Frakturebene sich nicht für das Klemme eignet, können Pollen oder Blockierungsschrauben dazu beitragen, Verschiebung und Fehlstellung zu verhindern (Abbildung 15). Diese Schrauben sind hinter der gewünschten Nagelposition auf der Seitenansicht und der gewünschten Nagelposition auf der anterior-posterioren Sicht auf die gewünschte Nagelposition platziert. Eine ordnungsgemäße Platzierung dieser Schrauben für ein gutes Zurücksetzen kann eine Herausforderung sein.

Abb. 15 Verriegelungsschrauben auf der Außenseite des gewünschten Nagelwegs in der vorderen und hinteren Ansicht (a) und hinter dem gewünschten Nagelpfad in der Seitenansicht (b) der Verformungskräfte entgegenwirken

Eine weitere sehr effektive Technik ist die vorübergehende Fixierung der Fraktur in einer anatomischen Position (Abb. 16). Normalerweise hält eine kleine Fragmentröhrenplatte mit zwei oder drei einzelnen kortikalen Verriegelungsschrauben die Fraktur während der Vorbereitung des Wurzelkanals und der Nagelinsertion reduziert. Die Platte steuert beide Verschiebungen. Die Platte sollte so lange an Ort und Stelle gelassen werden, da es keinen festen Lücken gibt, um den Verringerungsverlust zu verhindern, der normalerweise nach der Entfernung der Platte auftritt. Diese Platte mit einer einzelnen kortikalen Schraube ist nicht starr und beeinflusst die relative Stabilität des Nagels nicht. Die Reset -Platten -Technik kann sowohl für offene als auch für geschlossene Frakturen verwendet werden.

Abbildung 16 Eine kleine Verriegelungsplatte mit einer einzelnen kortikalen Schraube kann in der anatomischen Reposition erhalten und gehalten werden. In den meisten Fällen sollte die Platte nach dem Nageln an Ort und Stelle bleiben. Eine anfängliche Valgusdeformität einer proximalen Tibialen Fraktur. B Eine kleine Frakturplatte mit einer einzelnen kortikalen Schraube wird medial platziert, um die Fraktur -Neupositionierung während des Nagelns zu erhalten und aufrechtzuerhalten. c Die Platte wird nach dem Nageln nicht entfernt, da sie zusätzliche Stabilität bietet

Fehlausrichtung, Gefahren und Komplikationen

- Intraoperative Verschiebung der Schutzhülle kann zu Schäden an Knorpel- und intraartikulären Kniestrukturen führen (Abbildung 17). Die Schutzhülse muss vollständig wieder eingelegt werden.

- Eine leichte Neigung der Schutzhülle kann die Reamer -Kopf -Extraktion verschlimmern. Fluoroskopie hilft, das Problem zu identifizieren. Die Neuanpassung der Schutzhülse wird das Problem lösen (Abb. 18)

- Nagelverriegelung: Das Implantat kann in der Metallhülle in der proximalen Biegung (Herzogkurve) stecken bleiben. Für die endgültige Nagelinsertion muss das Metallrohr entfernt werden, sodass nur die äußere weiche Kunststoffhülse bleibt. Wenn der Nagel festsitzt, muss er wieder vollständig entfernt werden und das Implantat wieder einbetrieben wird, nachdem die Metallkanüle nur durch die Kunststoffkanüle entfernt wurde.

Abbildung 17 Schutzhülsenentzug ohne fluoroskopische Beobachtung kann zu Knieverletzungen führen

Abbildung 18 Ein neigungsvolles oder versehentliches Kippen des Schutzgehäuses kann die Entfernung der Reibahnen beeinträchtigen, da der Reamer -Kopf stapfen kann. B Eine fluoroskopische Inspektion mit Ausrichtungskorrektur ermöglicht die Entfernung des Reibomtzkopfes. c Der Reibahnenkopf kann entfernt werden, wenn der Reibahlenkopf nicht vorhanden ist. D Der Reibahnenkopf kann entfernt werden, wenn der Reamer -Kopf nicht vorhanden ist.

Referenzen

Hessmann MH, Buhl M., Finkemeier C., Khoury A., Mosiff R., Blauth M. Suprapatellar Nageln von Frakturen der Tibia. Operorthop Traumatol. 2020 Okt. 32 (5): 440-454.