Sípcsonttörések, suprapatellar intramedulary körömtechnika

Intramedullary szögelési technika a tibiális törésekhez: Suprapatellar, transzartikuláris megközelítés révén, a térd 20-30 ° -kal hajlított, és egy specifikus védőcsővel az intraartikuláris szerkezetek védelme érdekében.

01.Tibiális intrameduláris szögelés: Hozzáférés és igazítás, a térd elülső fájdalma

A tibiális törések intrameduláris körömvitelének sebészeti hozzáférése fontos, hogy az intrameduláris köröm a helyes belépési ponton áthaladjon, minimalizálja az intraartikuláris térdszerkezetek károsodását, és elérje az optimális törés-áthelyezést és a megfelelő köröm belépését.

A tibiális szár törések klasszikus megközelítése a medián infrapatellar vagy parapatellar megközelítés. Noha ezeket a megközelítéseket a középső rész-törések esetében jelzik, a posztoperatív valgus, az elülső vagy a szindszmotikus deformációk gyakran előfordulnak a proximálisabb töréseknél.

A proximalis tibiális törések rosszindulatának fő oka az, amelyet a négyfejű inak húzása a térd hajlításának és a köröm hegyének és a hátsó tibiális kéregnek az implantátum behelyezése során történő mechanikai konfliktusának mechanikai konfliktusának oka. A patella megakadályozza a köröm tengelyirányú belépését a szagitális síkban (1A. Ábra, B ábra). Ezért a pont belépésének egy másik általános módszere egy medialis parapatelláris bemetszés révén, amely kissé medialis-laterális köröm behelyezést eredményez (1C. És 2. ábra). Ahogy a köröm belép a töréshez képest az intrameduláris csatornába, a proximális adagot exostózissá dőlünk (2. ábra). Végül, az elülső kamra izmainak nyugalmi feszültsége kissé hozzájárul az ectropionhoz (3. ábra).

Az 1A., B. ábra a hagyományos infrapatellar megközelítés alkalmazásával a patella megakadályozza a köröm tengelyirányú belépését, ami az elülső apikális sagittalis igazítás és az ectropion koronális igazításának általános deformációját eredményezi. C Az intramedullary köröm beállítást a Parapatellar megközelítés alkalmazásával hajtottuk végre.

A 2. ábra a belépési ponthoz egy medialis parapatelláris bemetszésen keresztül megközelíti a köröm behelyezését. Ahogy a köröm belép a medullary csatornába az (A) töréshez, a proximális adagot egy fáklyába dőlünk (B)

3. ábra Az (A) elülső izomrekesz nyugalmi feszültsége finom ektopiás elrendezést eredményez (B)

A sípcsont kibővített helyzetbe történő szögezése segít elkerülni a súlyos intraoperatív térd hajlítással járó szövődményeket. A technikát Gelbke, Jakma et al. 2010 -ben, és az utóbbi években népszerűvé vált, mert a sípcsont szinte egyenes végtag helyzetben történő szögezése egyszerűsíti a törés manipulációját és az áthelyezést. A fluoroszkópiát technikailag könnyebben lehet elvégezni. A suprapatellaris szögelés fluoroszkópia idejéről számoltak be, hogy szignifikánsan rövidebb, mint az infrapatellar szögelésnél. Ezenkívül a köröm behelyezési szöge (a szagitális síkban) inkább a sípcsont hosszirányú tengelyével párhuzamos, mint az infrapatellar szögeléssel; Ez megakadályozza a körömcsúcs és a hátsó kéreg közötti mechanikus összecsapást, ezáltal megkönnyítve a törés csökkentését.

A posztoperatív elülső térdfájdalom releváns probléma. Az elülső térdfájdalomról a törésekkel rendelkező betegek 50-70% -ánál számoltak be, a betegek mindössze 30% -ánál fájdalomcsillapítást tapasztaltak az endlap eltávolítása után. A Patellar-ín és a Hoffa zsírpad hozzáféréssel kapcsolatos hegképződése becslések szerint potenciális posztoperatív térdfájdalom. Ezenkívül a suprapatellar megközelítés elkerüli a hagyományos bemetszést a saphenous ideg patellar ágának ágának megszakításával, amely elkerüli a térd elülső zsibbadását és tompa szenzációját (4. ábra). A köröm áthaladása a négyfejű inakon keresztül, ezáltal a patellar -ín érintetlenül hagyva, úgy tűnik, hogy jelentősen csökkenti a posztoperatív térdfájdalom sebességét.

4. ábra: A saphenous ideg és a tibialis obliqua köröm eltérő hozzáférése közötti kapcsolat

A proximális törések kedvező eredménye miatt a klinikai gyakorlatban szereplő indikációk kiterjedtek minden törésre.

Potenciális problémák az intrameduláris szögeléssel a suprapatellar megközelítésben:

- Hagyhatja a térdízületet. A retrográd femorális szögelés klinikai tapasztalata azonban nem mutatott rövid vagy hosszú távú káros hatást.

- Hogyan távolítják el az implantátumot, miután a törés meggyógyult? Noha technikailag megvalósítható egy intrameduláris köröm eltávolítása egy suprapatellar megközelítésen keresztül, a technika igényes, és a legtöbb sebész inkább egy intrameduláris köröm eltávolítását inkább egy infrapatellar megközelítés révén távolítja el.

02.Ha kell használni a suprapatellar intramedulary körömet?

Előnyök

- A félig kiterjedt térdpozíció megkönnyíti a törés manipulációját és csökkentését az izomerők pihentetésével és a köröm beillesztése során történő visszatartás révén.

- A proximális, szegmentális és disztális törések posztoperatív rosszindulatának alacsonyabb kockázata a hagyományos technikákhoz képest

- A szöget technikailag könnyebben lehet végrehajtani

- A szögelés megvalósítható 'Single Surgeon eljárásként'.

- Csökkent fluoroszkópia idő

- Nincs károsodás a patellar-ín és kevesebb a térdfájdalom utáni elülsőfájdalom előfordulása

- Könnyebben elvégezhető egy multi-csapat eljárásban, mint a Polytrauma esetében.

Hátrányok

- A térd-porc és más intraartikuláris szerkezetek károsodásának kockázata

- A térdfertőzés fokozott kockázata

- Az implantátum eltávolítása más megközelítést igényelhet

Jelzések

- A proximális sípcsont extra-artikuláris törései (AO 41A típus)

- A tibialis diaphízis egyszerű, rögzített törései (AO 42A-C típus)

- Szegmentális tibiális diafízis törés (AO típus 42C)

-A disztális sípcsont (AO 43a és C1 típusok) extra-artikuláris és egyszerű intraartikuláris disztális hosszabbító törései)

- Lebegő térd

Ellenjavallatok

(

- Súlyos lágyszöveti könny, szennyeződés vagy fertőzés a Suprapatellar régióban

- Ipsilaterális térdprogram (relatív ellenjavallat)

- térdfúzió

- térd hiperextenzió> 20 °

- Az ipsilaterális tibiális fennsík törése, amely magában foglalja a köröm belépési pontját, relatív ellenjavallat

- Az implantátumok, amelyek akadályozzák a köröm belépési pontját

- Ipsilateral Patella törés (relatív ellenjavallat)

03. Sebészeti módszerek

① Testpozíció és perspektíva

5. ábra. A beteg fekszik egy radiolucens táblán, amely lehetővé teszi a lábas láb helyzetét. A törött végtagot szabadon lógnak, és egy tekercset helyeznek a térdízület alá (A), hogy 10-30 ° -os térd hajlítás elérése érdekében elérjék 

(b). A C-kar az ellenkező oldalra helyezkedik el. A nem érintett lábat 10-30 ° -kal leengedik a vízszintesről, hogy biztosítsák a megfelelő képalkotást az oldalsó helyzetben.

② Töltse össze a megfelelő tű belépési pontját

6. ábra Ezt a megközelítést a patella tengelye, a tibiális tuberositás és az elülső tibiális kéreg jelöli. A 2 cm-es hosszanti bőrbetétet 1-1,5 cm-rel végezzük a patella kiváló alapjához. A négyfejű inak ki vannak téve, és a középső vonal hosszúságú bemetszést az ínszálak irányába végezzük. A suprapatellar mélyedés kinyílik, és a sebész ujjai a Patella aluljáról lépnek a térdízületbe, hogy felmérjék a hozzáférés egyszerűségét. A végtag enyhe meghosszabbítása megkönnyítheti a térdsavhoz való hozzáférést. A Patella enyhe emelkedése érdekében a Langenbeck övvazonos beillesztése szintén javíthatja a hozzáférést. Ha a közös tér nagyon keskeny és a műszeres nehéz, akkor a medialis vagy az oldalsó tartószalagot közelíthetik annak érdekében, hogy a patellát az egyik oldalra félig diszkluszálják.

③ A porc védelme

7. ábra A Patellofemoral porc védelme a műtéti károsodás ellen a műtéti eljárás egyik fő célja. Ezért védőhüvelyeket kell használni a műszer és a köröm behelyezése során. A trokar tűt a védőhüvelygel és a beillesztési fogantyúval összeállítják. A beillesztési fogantyú tetején lévő gomb megakadályozza a fogantyú -szerelvény véletlenszerű kiszakítását

④ Helyezze be az útmutatót és állítsa be a pozíciót

8A. Ábra A fogantyú szerelvényét a patella alá helyezik a patellofemoral ízületen keresztül a sípcsont kívánt belépési pontja felé (9. ​​ábra). A legtöbb esetben a patella kissé vagy oldalirányban mozog a műszer beillesztése során. A patellofemorális ízületi horony általában automatikusan a megfelelő helyzetbe vezeti a trokar tűt.

A 8B. Ábra helyzetét mindkét síkban megerősítettük fluoroszkópiával, és szükség esetén korrigáltuk. A trokar tűt ezután egy porózus útmutató, egy útmutató, amely áthalad a Guidhure középső lyukán, és amelynek csúcsát a proximális tibialis metafízisbe helyezi, a helyes helyzet biztosítása érdekében.

8C. Ábra Ha a Guidhavon szuboptimális helyzetben van, egy második útmutató felhasználható a Porous Guidhure -n keresztül jobb helyzetben lévő enyhe beállítások elvégzésére, legfeljebb 4,3 mm -ig, alternatívaként könnyebb lehet elindítani a Guid -Vizárral, és az optimális belépési ponton nem helyezhető el. A Guidhure -vel történő beillesztési eszközt ezután elcsúsztatják a Guidhwire -en.

⑤ A medulla oldongata bővítése

9A. Ábra A medullary üreg kinyitása az ideális belépési pontból a műtéti eljárás kritikus lépése. Az anteroposterior síkban ez az oldalsó tibiális spur medialis aspektusa. Az oldalsó síkban a helyes belépési pont az ízületi felület és az elülső kéreg közötti átmenetnél helyezkedik el.

9B. Ábra A Guidhave helyes helyzete összhangban van az anteroposterior síkban lévő sípcsont tengelyével, és a lehető legközelebb az elülső kéreghez való párhuzamához az oldalsó vetítésben. A Guidhavon hajlamos a hátsó részre mozogni.

9C. Ábra Azokban az esetekben, amikor egy csapot vagy köröm nem helyezhető el helyesen, a köröm vagy a tű blokkolása segít a körömnek a megfelelő helyzetbe irányításában. 

A blokkoló körmöket a szélesebb metafizális régióban használják, amikor a Guidhwire vagy a köröm nem középpontjában a csont hosszanti tengelyével párhuzamos lehet, vagy amikor az egyik vagy mindkét síkban a törés eltérése megmarad a köröm behelyezése során.

10. ábra Ebben a szakaszban javasolt, hogy a fogantyú szerelvényt 3,2 mm -es vezetékkel rögzítsék a combcsont condyle -hez. Ez megakadályozza, hogy a szerelvény kilépjen a sípcsontból.

11. ábra A 12,0 mm -es üreges fúróbitot a belső védő hüvelyen keresztül és a Guidhure -hez a csontig tartó lefelé helyezzük. A medullary csatornát 8-10 cm mélységre fúrással nyitják meg, és a golyó végű vezetéket beillesztik a proximális sípcsontba.

⑥ Törés csökkentése

A 12A. Ábra ebben a szakaszban visszaállítjuk a törést.

12B. Ábra A törés elhelyezkedésétől és morfológiájától függően különféle redukciós eszközök, például perkután klipek, behúzók, kis fragmentumok és blokkolócsavarok használhatók a megfelelő igazítás eléréséhez. A proximális tibiális törés csökkentésében, néha további implantátumok segítségével is, mielőtt a medullary csatornát fúrással kinyitja. A redukáló rúd disztálisan előrehaladott, és beilleszthető a disztális tibiális metafízis közepébe. Az áthelyezés után meghatározzuk a köröm hosszát és átmérőjét. Szükség esetén kibővítse a tibiális csatornát a kívánt átmérőre 0,5 mm -es lépésekben. A védőhüvely fogantyújában lévő nyílás lehetővé teszi a törmelék kipirulását és a szoptatás szopását az ízületből. Ha lehetséges, ajánlott, hogy minimális 10 mm átmérőjű szöget kell használni. Az ilyen típusú köröm 5,0 mm -es reteszelő csavarja jobban ellenáll a meghibásodásnak, mint a finomabb körmökhöz használt 4,0 mm -es reteszelő csavar. Az intrameduláris körmök hosszát általában fluoroszkópos vonalzóval határozzák meg.

⑦ INSERT INTRAMRADULLARY KÖRNYEZET

13A. Ábra köröm behelyezése a redukáló rúdon keresztül fluoroszkópiával. Vegye figyelembe, hogy a suprapatellar köröm beillesztési fogantyúja hosszabb, mint az infrapatellar körömnél, mivel a bőr bemetszésétől a tibiális köröm belépési pontjáig tartó távolság is hosszabb.

13b. Ábra Felhívjuk figyelmét, hogy az intramedullary köröm proximális végén lévő kanyar (Herzog -görbe) nem helyezhető el a belső fémvédő hüvelyen keresztül. Ezért a belső védőhüvelyt el kell távolítani a fogantyú szerelvényéből a köröm behelyezése előtt (b; lásd a 'hibákat, veszélyeket és szövődményeket'). Ellenőrizze az intramedullary köröm végső helyzetét az elülső és az oldalsó kilátásban. Távolítsa el a rúd rúdját. Ha a körmöt ki kell cserélni, hagyja a rúdot a helyén, és helyezze be az új körmöt a rúdba. A beillesztési fogantyú 5 mm -es jelölései jelzik az implantátum behelyezésének mélységét a proximális sípcsontban (14. ábra). (14. ábra)

⑧ Distalis és proximális reteszelés

A 14a. Ábra proximális és disztális reteszelő konfigurációk a specifikus törés jellemzőitől függnek. A proximális reteszelés célzó karral valósítható meg. A disztális reteszelés szabadkézi vagy egy RadioPaque fúró útmutató segítségével. Opcionálisan egy végsapkát lehet használni, amely megakadályozza, hogy a csont az intrameduláris köröm proximális végére növekedjen, és megkönnyíti az implantátum későbbi eltávolítását. Különösen a túlzott beillesztett körmöket könnyebben lehet eltávolítani, ha megfelelő hosszúságú végsapkákat használnak. A végsapkának kívánt hosszát úgy mérik, hogy egy jelet beilleszt a fogantyúba, vagy egy vezetőhuzalt beilleszt a célkarba.

14B. Ábra A Guidhure csúcsa az intrameduláris köröm proximális helyzetét jelzi. A célkar és a körömhez csatlakoztató csavart el kell távolítani a végsapka beillesztéséhez. A végsapka áthalad a beillesztési fogantyú hordóján. A beillesztési fogantyú a helyén marad. Ez összehangolja a végsapkát az intramedullary köröm tetejéhez, és megakadályozza, hogy a térdben elveszjék. A Guidhure -t beillesztve a hordó végsapkába a köröm proximális végébe is, elősegíti a végsapkát az intramedullary köröm proximális végének megfelelő helyzetéhez. Az eljárás végén egy steril sóoldatot kell öblíteni, hogy elmossa a fennmaradó törmelék részecskéket.

04. Figyelmeztetés

A műtéti műveletek óvintézkedései

- A már létező osteoarthritis esetén a korlátozott patellar mozgás megakadályozhatja az ízületi hozzáférést. A medialis vagy oldalsó tartó sáv proximális részének bemetszése a mediális oldalról megkönnyíti a Trocar PIN beillesztését.

- Az ipsilateralis térdprotézis nem szigorú ellenjavallat a suprapatellaris csapáshoz. Vegye figyelembe azonban, hogy nem lehet hozzáférni a proximális tibiális szögelési eljárás szokásos kiindulási pontjához.

- Az ízületi kiterjesztéssel ellátott törésekben további csavarok beilleszthetők az ízületi törés komponens immobilizálására. Javasoljuk, hogy ezeket a csavarokat a köröm behelyezése előtt helyezzék el, hogy elkerüljék az ízületi törés másodlagos elmozdulását.

Proximalis sípcsonttörési szempontok

A proximális tibiális törések a köröm legnehezebb tibiális törései, és pontos belépési pontokat igényelnek (a fentiek szerint). Ezeket a töréseket a szögelés előtt csökkenteni kell, hogy ellensúlyozza a deformáló erőket és maximalizálja a sikert. Bizonyos esetekben az érintett végtag helyesen, félig kiterjedt helyzetbe helyezésével, pontos belépési pont elérésével, valamint a köröm elhelyezésével a medullary csatornával a koronális és a sagittális tengelyekben a sípcsont megfelelő igazításához vezet a szögelés után.

Ugyanakkor a legtöbb esetben némi redukciós manővre van szükség ezen törések kielégítő áthelyezésének megszerzéséhez és fenntartásához. Ha a törésvonal egyszerű és szögletes, egyszerűen hegyes visszaállító bilincsek vagy coaptációs bilincsek, perkután elhelyezve, felhasználhatók a visszaállítás megszerzésére és fenntartására a szögelés során. Ha a bilincs nem megfelelő, vagy a törési sík nem adja magát a szorításhoz, a pollen vagy a blokkoló csavarok segíthetnek megakadályozni az elmozdulást és a rosszindulatot (15. ábra). Ezeket a csavarokat a kívánt köröm pozíciója felé helyezzük az oldalsó nézetben, és a kívánt köröm helyzetét az elülső nézetben. Ezeknek a csavaroknak a megfelelő elhelyezése a jó visszaállításhoz kihívást jelenthet.

15. ábra: Az elülső és a hátsó kilátásban a kívánt körömút külső oldalán, a kívánt köröm út mögött, az oldalnézetben (b) a deformációs erők ellen a kívánt köröm útjának külső oldalán helyezkednek el.

Egy másik nagyon hatékony technika a törés ideiglenes rögzítése anatómiai helyzetben (16. ábra). Általában egy kis fragmens tubuláris lemez, két vagy három egykori kortikális reteszelő csavarral, a törés csökkenti a gyökércsatorna előkészítése és a köröm behelyezése során. A lemez mindkét elmozdulást szabályozza. A lemezt a helyén kell hagyni, amíg nincs rögzített rés, amely megakadályozza a redukció elvesztését, amely általában a lemez eltávolítása után következik be. Ez az egyetlen kortikális csavarral rendelkező lemez nem merev, és nem befolyásolja a köröm relatív stabilitását. A reset lemez technika használható mind nyitott, mind zárt törésekhez.

16. ábra: Egy kiskorú, egyetlen kortikális csavarral ellátott reteszelt lemez, anatómiai áthelyezés során. A legtöbb esetben a lemezt a szögelés után a helyén kell hagyni. A proximális tibiális törés kezdeti valgus deformációja. b Egy kis töréslemezt egyetlen kortikális csavarral mediálisan helyezünk el, hogy a törés áthelyezése és a szögelés során fenntartsa. C A lemezt nem távolítják el a szögelés után, mert további stabilitást biztosít

Az eltérés, a veszélyek és a szövődmények

- A védőhüvely intraoperatív elmozdulása a porc és az intraartikuláris térdszerkezetek károsodását okozhatja (17. ábra). A védőhüvelyt teljes mértékben be kell helyezni.

- A védőhüvely enyhe megdöntése súlyosbíthatja a REAMER fejkivonást. A fluoroszkópia segít azonosítani a problémát. A védőhüvely újbóli beállításának megoldja a problémát (18. ábra)

- Körömréselés: Az implantátum beragadhat a fémhüvelybe a proximális kanyarnál (Herzog görbe). A végső köröm behelyezéséhez a fémcsövet el kell távolítani, csak a külső lágy műanyag hüvelyt hagyva. Amikor a köröm beragadt, azt újra meg kell távolítani, és az implantátumot újra be kell illeszteni, miután a fém kanület csak a műanyag kanülen keresztül távolították el.

17. ábra Védőhüvely visszavonása fluoroszkópos megfigyelés nélkül térdkárosodáshoz vezethet

18. ábra A védőpadlás döntése vagy véletlenszerű döntése zavarhatja a reamer eltávolítását, mivel a Reamer Head elakadhat. B A fluoroszkópos ellenőrzés az igazítás korrekciójával lehetővé teszi a Reamer fej eltávolítását. c A reamer fej eltávolítható, ha a reamer fej nincs a helyén. D A reamer fej eltávolítható, ha a Reamer fej nincs a helyén.

Referenciák

Hessmann MH, Buhl M., Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar a sípcsont töréseinek körömölése. Oper ortop traumatol. 2020. október; 32 (5): 440-454.