Sípcsonttörés, suprapatellaris intramedulláris köröm technika

Intramedulláris szögelési technika sípcsonttörések esetén: suprapatellaris, transzartikuláris megközelítésen keresztül 20-30°-ban hajlított térddel és speciális védőcsővel az intraartikuláris struktúrák védelmére.

01.Tibialis intramedulláris szegezés: hozzáférés és igazítás, elülső térdfájdalom

A sípcsonttörések intramedulláris szegezése esetén a műtéti hozzáférés fontos az intramedulláris köröm megfelelő belépési ponton keresztül történő behelyezése, az intraartikuláris térdszerkezetek károsodásának minimalizálása, valamint az optimális törés-repozíció és a köröm megfelelő bejutása érdekében.

A sípcsont szártörésének klasszikus megközelítése a medián infrapatellás vagy parapatellás megközelítés. Bár ezek a megközelítések középső törések esetén javasoltak, a posztoperatív valgus, anterior vagy syndesmoticus deformitások gyakran fordulnak elő a proximálisabb töréseknél.

A proximális sípcsonttörések rossz elrendezésének fő oka a térdhajlítás során a négyfejű ín meghúzása által okozott deformitás, valamint az implantátum behelyezése során a körömcsúcs és a hátsó tibia kéreg közötti mechanikai konfliktus. A patella megakadályozza a köröm axiális bejutását a sagittalis síkban is (1a, b ábra). Ezért a pontba való bejutás másik elterjedt módja a mediális parapatelláris bemetszés, ami enyhén mediális oldalsó körömbeillesztést eredményez (1c. és 2. ábra). Amikor a köröm a töréstől távolabb belép az intramedulláris csatornába, a proximális rész exostosisba dől (2. ábra). Végül az elülső kamra izmainak nyugalmi feszültsége némileg hozzájárul az ektropionhoz (3. ábra).

1. a,b ábra A hagyományos infrapatellaris megközelítést alkalmazva a patella megakadályozza a köröm axiális bejutását, ami az anterior apicalis sagittalis igazodás és az ektropion coronalis alignment közös deformációját eredményezi.c Az intramedulláris köröm beállítását parapatellaris megközelítéssel végeztük.

2. ábra: A belépési pont megközelítése egy mediális parapatelláris bemetszéssel enyhén mediális vagy oldalsó körömbeillesztéshez vezet. Amint a köröm a töréstől távolabb kerül a velőcsatornába (a), a proximális rész kihajlássá dől (b)

3. ábra Az elülső izomkompartment nyugalmi feszültsége (a) finom méhen kívüli elrendezést eredményez (b)

A sípcsont nyújtottabb helyzetbe szögezése segít elkerülni a súlyos intraoperatív térdhajlítással járó szövődményeket. A technikát Gelbke, Jakma et al. 2010-ben, és az elmúlt években népszerűvé vált, mert a sípcsont közel egyenes végtaghelyzetben történő szögezése leegyszerűsíti a törés manipulációját és az áthelyezést. A fluoroszkópia technikailag könnyebbé vált. A szuprapatelláris szögezés fluoroszkópiás ideje lényegesen rövidebb, mint az infrapatellaris szögezésnél. Ezenkívül a köröm behelyezési szöge (a szagittális síkban) ezzel a megközelítéssel párhuzamosabb a sípcsont hossztengelyével, mint az infrapatellaris szögezésnél; ez megakadályozza a mechanikai ütközést a köröm hegye és a hátsó kéreg között, ezáltal megkönnyíti a törések csökkentését.

A műtét utáni elülső térdfájdalom releváns probléma. Elülső térdfájdalmat a törött betegek 50-70%-ánál jelentettek, és csak a betegek 30%-a tapasztalt fájdalomcsillapítást a véglemez eltávolítása után. Becslések szerint a térdkalács-ín és a Hoffa-féle zsírpárna hozzáféréssel összefüggő hegképződése a posztoperatív térdfájdalom lehetséges forrása. Ezenkívül a suprapatellaris megközelítés elkerüli az ideg saphena patelláris ágának hagyományos metszését, ami elkerüli a térd elülső zsibbadását és a tompa érzést (4. ábra). A köröm átvezetése a négyfejű izület ínján, ezáltal a térdkalács ín érintetlen marad, jelentősen csökkenti a műtét utáni térdfájdalmak arányát.

4. ábra A saphena ideg és a tibialis obliqua köröm különböző hozzáférései közötti kapcsolat

A proximális törések kedvező kimenetele miatt a klinikai gyakorlatban az indikációkat minden törésre kiterjesztették.

Az intramedulláris szegezés lehetséges problémái a suprapatellaris megközelítésben:

- Dörzsölt törmeléket hagyhat a térdízületben. A retrográd femorális szegezéssel kapcsolatos klinikai tapasztalatok azonban nem mutattak semmilyen rövid vagy hosszú távú mellékhatást.

- Hogyan távolítható el az implantátum a törés gyógyulása után? Bár technikailag kivitelezhető az intramedulláris köröm szuprapatelláris megközelítéssel történő eltávolítása, a technika igényes, és a legtöbb sebész szívesebben távolítja el az intramedulláris körmöt infrapatellaris megközelítéssel.

02.Mikor kell suprapatellaris intramedulláris körmöt használni?

Előnyök

- A félig nyújtott térdhelyzet megkönnyíti a törések manipulálását és csökkentését azáltal, hogy ellazítja az izomerőt és megtartja a köröm behelyezését.

- A proximális, szegmentális és disztális törések posztoperatív rossz elrendeződésének alacsonyabb kockázata a hagyományos technikákhoz képest

- A szegezés technikailag könnyebben kivitelezhető

- A szegezés 'egyetlen sebészi eljárásként' kivitelezhető.

- Csökkentett fluoroszkópia ideje

- Nem sérült a térdkalács ín, és ritkábban fordul elő szögelés utáni elülső térdfájdalom

- Könnyebb végrehajtani több csapatos eljárásban, mint a politrauma esetén.

Hátrányok

- A térdporc és más intraartikuláris struktúrák károsodásának veszélye

- Fokozott a térdfertőzés kockázata

- Az implantátum eltávolítása más megközelítést igényelhet

Javallatok

- A proximális sípcsont extraartikuláris törése (AO 41A típus)

- A sípcsont diaphysis egyszerű aprított törései (AO 42A-C típus)

- Szegmentális sípcsont diaphysis törés (AO 42C típus)

- A distalis sípcsont extraartikuláris és egyszerű intraartikuláris distalis extenziós törései (AO 43A és C1 típusok)

- Lebegő térd

Ellenjavallatok

- Gustilo 3C fokú sípcsont nyílt törése az ízületi fertőzés fokozott kockázata miatt, bár az ízületi fertőzés fokozott kockázatát nyílt töréseknél nem jelentettek

- Súlyos lágyrész-szakadás, szennyeződés vagy fertőzés a suprapatellaris régióban

- Ipsilaterális térdprotézis (relatív ellenjavallat)

- Térd fúzió

- Térd hiperextenzió >20°

- Az egyoldali sípcsont plató törése a köröm belépési pontjával relatív ellenjavallat

- A köröm belépési pontját akadályozó implantátumok

- Ipsilaterális térdkalácstörés (relatív ellenjavallat)

03. Sebészeti módszerek

① Testhelyzet és perspektíva

5. ábra A beteg hanyatt fekszik egy sugárcsöves asztalon, amely lehetővé teszi a lábosztást. A törött végtagot szabadon lógva hagyjuk, és egy tekercset helyezünk a térdízület alá (a), hogy 10-30°-os térdhajlást érjünk el. 

(b). A C-kar az ellenkező oldalon van elhelyezve. Az érintetlen láb vízszinteshez képest 10-30°-kal le van eresztve, hogy oldalfekvésben is biztosítva legyen a megfelelő képalkotás.

②Keresse meg a megfelelő tűbemeneti pontot

6. ábra Ezt a megközelítést a térdkalács szára, a tibia gumója és az elülső tibia kéreg jelzi. 2 cm-es hosszanti bőrmetszést ejtünk 1-1,5 cm-re a térdkalács felső tövétől proximálisan. A négyfejű izületi ín szabaddá válik, és az ínrostok irányában középvonali hosszanti bemetszést végeznek. A szuprapatellaris mélyedés kinyílik, és a sebész ujjai a patella alól belépnek a térdízületbe, hogy felmérjék a könnyű hozzáférést. A végtag enyhe megnyújtása megkönnyítheti a térdkalácshoz való hozzáférést. Langenbeck visszahúzó behelyezése a térdkalács enyhe megemelésére szintén javíthatja a hozzáférést. Ha az ízületi rés nagyon szűk és a műszerezés nehézkes, akkor a mediális vagy oldalsó támasztószalagot hozzá lehet metszeni annak érdekében, hogy a térdkalácsot félig kimozdítsák az egyik oldalra.

③ A porc védelme

7. ábra A sebészeti beavatkozás egyik fő célja a patellofemoralis porc védelme a műtéttel összefüggő sérülésektől. Ezért a műszer és a szög behelyezése során védőhüvelyeket kell használni.a A transzartikuláris hozzáférést biztosító eszközök közé tartoznak a behelyező fogantyúk, a külső (puha) és a belső (fém) védőhüvelyek, a trokárcsapok és a porózus huzalvezetők.b A behelyező fogantyúk védőhüvellyel és külső (puha) és belső (fém) pórushuzallal, csapos védőhüvellyel vannak összeállítva. A trokár tűt a védőhüvellyel és a behelyező fogantyúval szereljük össze.b Rögzítő fogantyú oldalsó szellőzőnyílásokkal. A behelyező fogantyú tetején található gomb megakadályozza a fogantyú szerelvény véletlen kioldását

④ Helyezze be a vezetődrótot, és állítsa be a pozíciót

8a. ábra A fogantyút a térdkalács alá helyezzük a patellofemoralis ízületen keresztül a sípcsont kívánt belépési pontja felé (9. ​​ábra). A legtöbb esetben a térdkalács enyhén elmozdul mediálisan vagy oldalirányban a műszerbehelyezés során. A patellofemoralis ízületben lévő horony általában automatikusan a megfelelő pozícióba vezeti a trokár tűt.

8b. ábra A pozíciót mindkét síkban fluoroszkópiával megerősítettük, és szükség esetén korrigáltuk. A trokártűt ezután egy porózus vezetődrótra váltják fel, egy vezetődróttal, amely áthalad a vezetődrót középső nyílásán, és amelynek hegyét a proximális sípcsont metafízisébe kell beilleszteni a megfelelő helyzet biztosítása érdekében.

8c. ábra Ha a vezetődrót nem optimális helyzetben van, egy második vezetődrót segítségével a porózus vezetődróton keresztül jobb pozícióban lehet enyhe beállításokat végezni, legfeljebb 4,3 mm-ig Alternatív megoldásként egyszerűbb lehet a vezetődróttal kezdeni, és segítség nélkül az optimális belépési pontra helyezni. Ezután a vezetődróttal ellátott behelyező műszert rácsúsztatják a vezetődrótra.

⑤ A medulla oblongata kiterjedése

9a. ábra A velőüreg felnyitása az ideális belépési pontból a sebészeti beavatkozás kritikus lépése. Az anteroposterior síkban ez a laterális sípcsontcsont mediális oldala. Az oldalsó síkban a helyes belépési pont az ízületi felület és az elülső kéreg közötti átmenetnél található.

9b. ábra A vezetődrót helyes helyzete egy vonalban van a sípcsont tengelyével az anteroposterior síkban, és a lehető legközelebb az elülső kéreghez az oldalsó vetületben. A vezetődrót hajlamos hátrafelé mozogni.

9c ábra Azokban az esetekben, amikor egy csapot vagy szöget nem lehet megfelelően behelyezni, a szög vagy szög blokkolása segít a szög megfelelő helyzetbe vezetésében. 

Blokkolószegeket a szélesebb metafizeális régióban alkalmaznak, ha a vezetődrót vagy a szög nem állítható párhuzamosan a csont hossztengelyével, vagy ha a köröm behelyezése során az egyik vagy mindkét síkban törési eltérés marad.

10. ábra Ebben a szakaszban azt javasoljuk, hogy a fogantyút egy 3,2 mm-es vezetőhuzal segítségével rögzítse a combcsonthoz. Ez megakadályozza, hogy a szerelvény kilépjen a sípcsontból.

11. ábra A 12,0 mm-es üreges fúrószárat a belső védőhüvelyen keresztül, majd a vezetődróton keresztül a csonthoz kell helyezni. A velőcsatornát 8-10 cm-es mélységig fúrással nyitjuk meg, és a proximális sípcsontba gömbvégű vezetődrótot helyezünk.

⑥ Törések csökkentése

12a ábra Ebben a szakaszban visszaállítjuk a törést.

12b. ábra A törés helyétől és morfológiájától függően különféle redukciós eszközök, például perkután kapcsok, visszahúzók, kis töredéklemezek és zárócsavarok használhatók a megfelelő beállítás eléréséhez. Proximális sípcsonttörés csökkentésében, esetenként további implantátumok segítségével is, a velőcsatorna fúrással történő megnyitása előtt. A dörzsárat distalisan előretoljuk, és a distalis tibia metaphysisének közepébe helyezzük. Az áthelyezés után meg kell határozni a köröm hosszát és átmérőjét. Ha szükséges, 0,5 mm-es lépésekben dörzsározza ki a sípcsontcsatornát a kívánt átmérőre. A védőhüvely fogantyújának nyílása lehetővé teszi a törmelék öblítését és leszívását a csatlakozásból a dörzsárazás során. Lehetőség szerint legalább 10 mm átmérőjű szög használata javasolt. Az ilyen típusú szögekhez való 5,0 mm-es rögzítőcsavar jobban ellenáll a meghibásodásnak, mint a finomabb szögekhez használt 4,0 mm-es rögzítőcsavar. Az intramedulláris körmök hosszát általában fluoroszkópos vonalzóval határozzák meg.

⑦ Helyezze be az intramedulláris szöget

13a. ábra Szög behelyezése a dörzsárún keresztül fluoroszkópiás vizsgálat alatt. Vegye figyelembe, hogy a suprapatellaris köröm behelyező fogantyúja hosszabb, mint az infrapatellaris körömnél, mivel a bőrmetszés és a tibia köröm belépési pontja közötti távolság is hosszabb.

13b. ábra Kérjük, vegye figyelembe, hogy az intramedulláris szeg proximális végén lévő hajlítás (Herzog-görbe) nem illeszthető be a belső fém védőhüvelyen keresztül. Ezért a belső védőhüvelyt el kell távolítani a fogantyúegységről a szög behelyezése előtt (b; lásd a 'Hibák, veszélyek és szövődmények' részt). Ellenőrizze az intramedulláris köröm végső helyzetét az elülső-hátulsó és oldalnézetben. Távolítsa el a dörzsrudat. Ha a szöget ki kell cserélni, hagyja a dörzsárrudat a helyén, és helyezze be az új szöget a rúdba. A behelyező fogantyún lévő 5 mm-es jelölések jelzik az implantátum behelyezési mélységét a proximális sípcsontba (14. ábra). (14. ábra)

⑧ Distális és proximális reteszelés

14a. ábra A proximális és a disztális reteszelő konfigurációk az adott törési jellemzőktől függenek. A proximális reteszelés célzókarral is megvalósítható. A disztális reteszelést szabad kézzel vagy egy radiopaque fúróvezető segítségével hajtják végre. Opcionálisan végsapka is használható, amely megakadályozza, hogy a csont az intramedulláris köröm proximális végébe nőjön, és megkönnyíti az implantátum későbbi eltávolítását. Különösen a túlszúrt szögek könnyebben eltávolíthatók, ha megfelelő hosszúságú zárókupakokat használnak. A zárósapka kívánt hosszát a fogantyún lévő jel beillesztésével vagy egy vezetődrót beillesztésével a célzókaron mérjük.

14b. ábra A vezetődrót hegye az intramedulláris szeg proximális helyzetét jelzi. A zárósapka behelyezéséhez el kell távolítani a célzókart a szöggel összekötő csavart. A végsapka áthalad a behelyező fogantyú hengerén. A behelyező fogantyú a helyén marad. Ez egy vonalba hozza a végsapkát az intramedulláris köröm tetejével, és megakadályozza, hogy a térdben elvesszen. A vezetődrót behelyezése a hengervégsapkán keresztül a szeg proximális végébe szintén segít a végsapkának a megfelelő pozícióba vezetésében az intramedulláris szeg proximális végén. Az eljárás végén steril sóoldattal le kell öblíteni a maradék törmelékrészecskéket.

04. Figyelmeztetések

Óvintézkedések sebészeti beavatkozásokhoz

- Korábban fennálló osteoarthritis esetén a térdkalács korlátozott mozgása megakadályozhatja az ízületek hozzáférését. A mediális vagy laterális támasztószalag proximális részének bemetszése a mediális oldalról megkönnyíti a trokárcsap behelyezését.

- Az ipszilaterális térdprotézis nem szigorú ellenjavallat a suprapatellaris rögzítéshez. Ne feledje azonban, hogy előfordulhat, hogy nem lehet elérni a proximális sípcsontszegezési eljárás szokásos kiindulópontját.

- Ízületi kiterjesztésű törések esetén további csavarokat lehet behelyezni az ízületi törési komponens rögzítésére. Javasoljuk, hogy ezeket a csavarokat a köröm behelyezése előtt helyezze el, hogy elkerülje az ízületi törés másodlagos elmozdulását.

Proximális sípcsonttörés szempontjai

A proximális sípcsonttörések a legnehezebben szögezhető sípcsonttörések, és pontos belépési pontokat igényelnek (a fent leírtak szerint). Ezeket a töréseket csökkenteni kell a szögelés előtt, hogy ellensúlyozzák a deformáló erőket és maximalizálják a sikert. Egyes esetekben, ha az érintett végtagot félig nyújtott helyzetben helyesen helyezzük el, és pontos belépési pontot kapunk, és a szöget a velőcsatornával együtt a coronalis és a sagittalis tengelybe helyezzük, akkor a szegezés után a sípcsont megfelelő beállítását eredményezi.

A legtöbb esetben azonban némi csökkentési manőverre van szükség ezeknek a töréseknek a kielégítő áthelyezése eléréséhez és fenntartásához. Ha a törésvonal egyszerű és szögletes, akkor perkután elhelyezett egyszerű hegyes visszaállító bilincsek vagy bevonóbilincsek használhatók a visszaállítás eléréséhez és fenntartásához a szögelés során. Ha a bilincs nem megfelelő, vagy a törési sík nem alkalmas a befogásra, a pollen vagy a blokkoló csavarok segíthetnek megakadályozni az elmozdulást és a helytelen helyzetet (15. ábra). Ezeket a csavarokat az oldalnézetben a kívánt szöghelyzethez képest hátul, az elülső-hátulnézetben pedig a kívánt szöghelyzethez képest oldalirányban kell elhelyezni. E csavarok megfelelő elhelyezése a jó visszaállítás érdekében kihívást jelenthet.

15. ábra A kívánt szögpálya külső oldalán elöl és hátulnézetben (a) és oldalnézetben a kívánt szögpálya mögött (b) elhelyezett rögzítőcsavarok ellensúlyozva a deformációs erőket

Egy másik nagyon hatékony technika a törés ideiglenes rögzítése anatómiai helyzetben (16. ábra). Általában egy kis töredékes cső alakú lemez, két vagy három egyetlen kérgi rögzítőcsavarral, csökkenti a törést a gyökércsatorna előkészítése és a köröm behelyezése során. A lemez mindkét elmozdulást szabályozza. A lemezt mindaddig a helyén kell hagyni, amíg nincs rögzített rés, hogy elkerüljük a lemez eltávolítása után általában előforduló redukciós veszteséget. Ez a lemez egyetlen kortikális csavarral nem merev, és nem befolyásolja a köröm relatív stabilitását. A reset lemez technika nyílt és zárt töréseknél egyaránt alkalmazható.

16. ábra Egy kisméretű reteszelőlemez egyetlen kortikális csavarral beszerezhető és anatómiai pozícióban tartható. A legtöbb esetben a lemezt a szögelés után a helyén kell hagyni. a proximális sípcsonttörés kezdeti valgus deformitása. b Egy kis törési lemezt egyetlen corticalis csavarral helyeznek el mediálisan, hogy elérjék és fenntartsák a törés újrapozicionálását a szögelés során. c A szegezés után a lemezt nem távolítják el, mert ez további stabilitást biztosít

Eltérés, veszélyek és szövődmények

- A Protective Sleeve műtéten belüli elmozdulása a porc és az intraartikuláris térdszerkezetek károsodását okozhatja (17. ábra). A védőhüvelyt teljesen vissza kell helyezni.

- A védőhüvely enyhe megdöntése súlyosbíthatja a dörzsárfej kihúzását. A fluoroszkópia segít a probléma azonosításában. A védőhüvely újbóli beállítása megoldja a problémát (18. ábra)

- Nail Lock-Up: Az implantátum beszorulhat a fém hüvelybe a proximális ívben (Herzog-görbe). A végső körömbehelyezéshez a fémcsövet el kell távolítani, csak a külső puha műanyag hüvely marad meg. Amikor a köröm beragadt, ismét teljesen el kell távolítani, és az implantátumot újra be kell helyezni, miután a fémkanült csak a műanyag kanülön keresztül eltávolította.

17. ábra A védőhüvely kihúzása fluoroszkópos megfigyelés nélkül térdsérüléshez vezethet

18a ábra A védőburkolat megdöntése vagy véletlen megdöntése zavarhatja a dörzsár eltávolítását, mivel a dörzsárfej beszorulhat. b A fluoroszkópos vizsgálat és az igazítás korrekciója lehetővé teszi a dörzsárfej eltávolítását. c A dörzsárfej eltávolítható, ha a dörzsárfej nincs a helyén. d A dörzsárfej eltávolítható, ha a dörzsárfej nincs a helyén.

Hivatkozások

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar nailing of fractures of the tibia. Oper Orthop Traumatol. 2020. október;32(5):440-454.