Тибиални фрактури, супрапателарна техника на интрамедуларна нокти

Интрамедуларна техника за приковаване на тибиални фрактури: чрез супрапателарен, трансартикуларен подход с коляното, огънато при 20-30 °, и специфична защитна тръба за защита на вътрешно-артикуларните структури.

01.Тибиално интрамедуларно приковаване: Достъп и подравняване, болка в предното коляно

Хирургичният достъп за интрамедуларно приковаване на тибиални фрактури е важен, за да се вмъкне интрамедуларният пирон през правилната входна точка, за да се сведе до минимум увреждането на вътрешно артикуларните структури на коляното и да се постигне оптимално препозициониране на счупване и правилно влизане на ноктите.

Класическите подходи за фрактури на тибиалните стволови са средният инфрапателилен или парапателичен подход. Въпреки че тези подходи са показани за фрактури на средната част, следоперативният валгус, предните или синдесмотичните деформации често се срещат при по-проксимални фрактури.

Основната причина за злоупотреба с проксимални тибиални фрактури е деформацията, причинена от издърпване на квадрицепс сухожилие по време на огъване на коляното и механичен конфликт между върха на ноктите и задната тибиална кора по време на поставяне на имплантата. Пателата също предотвратява аксиалното влизане на нокътя в сагиталната равнина (фиг. 1А, б). Следователно, друг често срещан метод за влизане в точката е чрез медиален парапателски разрез, което води до леко медиално встранично поставяне на ноктите (фиг. 1в и 2). Докато нокътят навлиза в интрамедуларния канал, отдалечен от счупването, проксималната част се наклонява в екзостоза (фиг. 2). Накрая, напрежението на покой на мускулите на предната камера допринася леко за екрипиона (фиг. 3).

Фигура 1 A, B, използвайки конвенционалния инфрапателски подход, Patella предотвратява аксиалното влизане на нокътя, което води до общата деформация на преден апикален сагитален подравняване и екрипионно коронално подравняване.

Фигура 2, приближаваща се към входната точка през медиален парапателски разрез, води до леко медиално до странично поставяне на ноктите. Докато нокътят влиза в медуларния канал, отдалечен от фрактурата (а), проксималната част е наклонена в пламък (б)

Фиг. 3 Напрежението на покой на предното мускулно отделение (а) произвежда фина извънматочна подредба (б)

Забиването на пищяла в по -разширено положение помага да се избегнат усложнения, свързани с тежка интраоперативна флексия на коляното. Техниката е описана от Gelbke, Jakma et al. През 2010 г. и придоби популярност през последните години, тъй като приковаването на пищяла в почти права позиция на крайниците опростява манипулацията и препозиционирането на счупване. Флуороскопията стана технически по -лесна за изпълнение. Съобщава се, че времето за флуороскопия за супрапателарно приковаване е значително по -кратко, отколкото при инфрапателарното нокти. В допълнение, ъгълът на вмъкване на нокти (в сагиталната равнина) е по -успореден на надлъжната ос на пищяла с този подход, отколкото с инфрапателиращо нокти; Това предотвратява механичния сблъсък между върха на ноктите и задната кора, като по този начин улеснява намаляването на счупването.

Постоперативната болка в предното коляно е подходящ проблем. Съобщава се за болка в предното коляно при 50-70% от пациентите с фрактури, като само 30% от пациентите са изпитвали облекчаване на болката след отстраняване на крайната плоча. Смята се, че образуването на белег на белега на пателарното сухожилие и мастната подложка на Хофа се оценява като потенциален източник на постоперативна болка в коляното. В допълнение, подходът Suprapatellar избягва традиционния разрез на отрязване на клона на пателарния клон на сафеновия нерв, който избягва изтръпване на предното коляно и притъпено усещане (Фигура 4). Преминаването на нокътя през квадрицепс сухожилието, като по този начин оставя пателарното сухожилие непокътнато, изглежда значително намалява скоростта на постоперативна болка в коляното.

Фиг. 4 Връзка между сафеновия нерв и различните достъп до пинота на tibialis ocliqua

Поради благоприятния резултат от проксималните фрактури, показанията в клиничната практика са разширени до всички фрактури.

Потенциални проблеми с интрамедуларното приковаване при подхода Suprapatellar:

- може да остави отломки в колянната става. Въпреки това, клиничният опит с ретроградно приковаване на бедрената кост не е показал краткосрочни или дългосрочни неблагоприятни ефекти.

- Как се отстранява имплантатът, след като фрактурата е излекувана? Въпреки че е технически осъществимо да се премахне интрамедуларният пирон чрез супрапателски подход, техниката е взискателна и повечето хирурзи предпочитат да премахват интрамедуларен пирон чрез инфрапателичен подход.

02.Кога трябва да се използва супрапателарен интрамедуларен пирон?

Предимства

- Полузатвореното положение на коляното улеснява манипулацията и намаляването на счупването чрез отпускане на мускулните сили и задържане по време на поставяне на ноктите.

- По -нисък риск от следоперативно злоупотреба с проксимални, сегментални и дистални фрактури в сравнение с традиционните техники

- Нокът е технически по -лесен за изпълнение

- Нокът е осъществим като 'процедура за един хирург '.

- Намалено време за флуороскопия

- Без увреждане на пателарното сухожилие и по-малка честота на болки в предното коляно след ноктите

- По-лесно се изпълнява в много отборна процедура, както при политраума.

Недостатъци

- Риск от увреждане на хрущяла на коляното и други вътреставни структури

- Повишен риск от инфекция на коляното

- отстраняването на имплантата може да изисква различен подход

Показания

- Извънстановени фрактури на проксималната пищяла (тип AO 41A)

- Прости счупени фрактури на тибиалната диафиза (тип AO 42A-C)

- Сегментарна фрактура на тибиалната диафиза (тип AO 42C)

-Извън-артикуларни и прости фрактури на вътрешно артикуларно дистално удължаване на дисталната пищяла (типове AO 43a и C1)

- Плаващо коляно

Противопоказания

- Густило степен 3в отворени фрактури на пищяла поради повишен риск от ставна инфекция, въпреки че не е съобщено за повишен риск от ставна инфекция при открити фрактури

- Тежка сълза, замърсяване или инфекция на меките тъкани в зоната Suprapatellar

- Ипсилатерална протеза на коляното (относителна противопоказание)

- Сливане на коляното

- Хиперексензия на коляното> 20 °

- Ипсилатерална фрактура на тибиалното плато, включваща входната точка на ноктите, е относително противопоказание

- Импланти, възпрепятстващи входната точка на ноктите

- Ипсилатерална фрактура на патела (относителна противопоказание)

03. Хирургически методи

① Положение на тялото и перспектива

Фиг. 5 Пациентът лежи легнало върху радиолуцентна таблица, която позволява положение на разделяне на краката. Счупеният крайник се оставя да виси свободно и се поставя превъртане под колянната става (а) за постигане на 10-30 ° флексия на коляното 

(б). C-ARM се поставя от противоположната страна. Заселеният крак е спуснат на 10-30 ° от хоризонтално, за да се осигури правилното изображение в странично положение.

② Намерете десната входна точка на иглата

Фигура 6 Този подход е белязан от вала на патела, тибиална тубероза и предната тибиална кора. 2 cm надлъжен разрез на кожата е направен 1-1,5 cm в близост до превъзходната основа на патела. Сухожилието на квадрицепсите е изложено и се прави надлъжен разрез на средната линия в посока на сухожилищните влакна. Супрапателарната вдлъбнатина е отворена и пръстите на хирурга влизат в колянната става отдолу на патела, за да оценят лекотата на достъпа. Лекото удължаване на крайника може да улесни достъпа до коляното. Поставянето на прибиране на Langenbeck за леко повишаване на патела може също да подобри достъпа. Ако съвместното пространство е много тясно и инструментариумът е труден, медиалната или страничната опорна лента може да бъде врязана в близост до нея, за да се получат полу-деслокатират патела на една страна.

③ Защита на хрущяла

Фигура 7 Защитата на пателофеморалния хрущял от нараняване, свързано с хирургията, е една от основните цели на хирургичната процедура. Therefore, protective sleeves must be used during instrument and nail insertion.a Instruments for transarticular access include insertion handles, external (soft) and internal (metal) protective sleeves, trocar pins, and porous wire guides.b The insertion handles are assembled with a protective sleeve and an external (soft) and internal (metal) protective sleeve, a trocar pin, and a porous wire guide. Трокарческата игла се сглобява със защитния ръкав и дръжката на вмъкване. Копчето отгоре на дръжката за вмъкване предотвратява случайното изключване на монтажа на дръжката

④ Поставете ръководството и регулирайте позицията

Фигура 8А Монтажът на дръжката се поставя под патела през пателофеморалната става към желаната входна точка на пищяла (Фигура 9). В повечето случаи пателата ще се движи леко медиално или странично по време на поставянето на инструмента. Гропът в пателофеморалната става обикновено насочва автоматично иглата на троака до правилното положение.

Фиг. 8b позицията беше потвърдена и в двата самолета, използвайки флуороскопия и се коригира, когато е необходимо. След това иглата на троака се заменя с пореста водачка, водач, който преминава през централния отвор на водача и чийто връх се вкарва в проксималната тибиална метафиза, за да се гарантира правилното положение.

Фигура 8в Когато ръководството е в неоптимално положение, вторият водач може да се използва за извършване на леки корекции в по -добро положение през порестата водача, до максимум 4,3 mm като алтернатива, може да бъде по -лесно да започнете с ръководството и да го поставите без помощ в оптималната точка на влизане. След това инструментът за вмъкване с водача се плъзга по водача.

⑤ Разширяване на Medulla Colwongata

Фиг. 9А отваряне на медуларната кухина от идеалната входна точка е критична стъпка в хирургичната процедура. В антеропостерната равнина това е медиалният аспект на страничния тибиален шпор. В страничната равнина правилната входна точка е разположена при прехода между ставната повърхност и предната кора.

Фиг. 9B Правилното положение на водача е в съответствие с тибиалната ос в предно -кабинената равнина и възможно най -близо до предната кора в страничната проекция. Ръководството има тенденция да се движи отзад.

Фигура 9в в случаите, когато щифтът или нокът не могат да бъдат поставени правилно, блокирането на нокътя или щифта помага да се насочи нокътя в правилното положение. 

Блокиращите нокти се използват в по -широкия метафизален участък, когато водачът или нокътят не могат да бъдат центрирани успоредно на надлъжната ос на костта или когато разстройство на счупване в един или и двата самолета остава по време на поставянето на ноктите.

Фигура 10 На този етап се препоръчва монтажът на дръжката да бъде закрепен към кондила на бедрената кост, като се използва 3,2 мм водещ проводник. Това не позволява на монтажа да излезе от пищяла.

Фигура 11 12,0 мм кухият бит на свредлото се поставя през вътрешния защитен ръкав и надолу през водача към костта. Медуларният канал се отваря чрез пробиване на дълбочина 8-10 см и в проксималната пищяла се вкарва водач с топка.

⑥ Намаляване на счупването

Фигура 12а На този етап нулираме фрактурата.

Фигура 12b В зависимост от местоположението на счупването и неговата морфология, различни инструменти за намаляване, като перкутанни клипове, прибиращи устройства, малки фрагменти и блокиращи винтове, могат да се използват за постигане на правилно подравняване. При проксимално намаляване на тибиалната фрактура, понякога дори и с помощта на допълнителни импланти, преди да отворите медуларния канал чрез пробиване. Прекъсващата пръчка е напреднала дистално и се поставя в центъра на дисталната тибиална метафиза. След препозициониране се определят дължината и диаметъра на нокътя. Ако е необходимо, разширете тибиалния канал до желания диаметър, като се прехвърлите на стъпки от 0,5 mm. Отворът в дръжката на защитния ръкав позволява промиване и изсмукване на отломки от ставата по време на пренасочване. Ако е възможно, се препоръчва да се използва пирон с минимален диаметър 10 mm. Заключващият болт от 5,0 мм за този тип нокти е по -устойчив на повреда, отколкото заключващият болт от 4,0 мм, използван за по -фини нокти. Дължината на интрамедуларните нокти обикновено се определя с флуороскопски владетел.

⑦Нектирайте интрамедуларния пирон

Фиг. 13А Вмъкване на ноктите през пръчката на римбояд под флуороскопия. Обърнете внимание, че дръжката за вмъкване на супрапателарния нокът е по -дълга от тази за инфрапателарния нокът, тъй като разстоянието от разреза на кожата до тибиалната точка на влизане на ноктите също е по -дълго.

Фигура 13b Моля, обърнете внимание, че завойът (херцог кривата) в проксималния край на интрамедуларния нокът не може да бъде поставен през вътрешния метален защитен ръкав. Следователно вътрешният защитен ръкав трябва да бъде отстранен от монтажа на дръжката преди поставяне на нокътя (B; вижте раздел 'Грешки, опасности и усложнения '). Проверете крайната позиция на интрамедуларния нокът в предния заден и страничен изглед. Отстранете пръчката за повторно. Ако нокътят трябва да бъде заменен, оставете пръчката на мястото на място и поставете новия пирон в пръта. 5 mm маркировка върху дръжката на вмъкване показва дълбочината на поставяне на имплантата в проксималната пищяла (фиг. 14). (Фигура 14)

⑧ Дистално и проксимално заключване

Фигура 14а проксимални и дистални заключващи конфигурации зависят от специфични характеристики на счупване. Проксималното заключване може да се извърши с насочена ръка. Дисталното заключване се осъществява на свободна ръка или чрез използване на ръководство за радиопроводници. По желание може да се използва крайна капачка, която не позволява на костта да расте в проксималния край на интрамедуларния пирон и улеснява по -късно отстраняването на имплантата. По-специално, пренаселените нокти се премахват по-лесно, когато се използват крайни капачки с подходяща дължина. Желаната дължина на крайната капачка се измерва чрез поставяне на маркировка върху дръжката или чрез поставяне на водещ проводник през рамото на насочване.

Фигура 14b върхът на водача показва проксималното положение на интрамедуларния пирон. Винтът, свързващ прицеляването на рамото към нокътя, трябва да бъде отстранен, за да се постави крайната капачка. Крайната капачка преминава през цевта на дръжката за вмъкване. Дръжката за вмъкване остава на мястото си. Това подравнява крайната капачка с върха на интрамедуларния пирон и не позволява да се изгуби в коляното. Поставянето на водача през капачката на цевта в проксималния край на нокътя също помага да се насочи крайната капачка до правилното му положение в проксималния край на интрамедуларния пирон. В края на процедурата трябва да се изплакне стерилен физиологичен разтвор, за да се измие всички останали частици от отпадъци.

04. Внимани

Предпазни мерки за хирургични операции

- В случаи на съществуващ остеоартрит, ограниченото движение на пателара може да предотврати достъпа на ставите. Разрязването на проксималната част на медиалната или страничната опорна лента от медиалната страна улеснява поставянето на щифта на троака.

- Ипсилатералната протеза на коляното не е строго противопоказание на надлежането на супрапателар. Обърнете внимание обаче, че може да не е възможно да се получи достъп до обичайната начална точка на проксималната процедура за тибиални нокти.

- При фрактури с ставно удължаване могат да се поставят допълнителни винтове за обездвижване на компонента на ставния фрактура. Препоръчва се тези винтове да се поставят преди поставянето на ноктите, за да се избегне вторично изместване на ставната фрактура.

Съображения за проксимална пищяла

Проксималните тибиални фрактури са най -трудните тибиални фрактури за ноктите и изискват прецизни входни точки (както е описано по -горе). Тези фрактури трябва да бъдат намалени преди приковаването, за да се противодейства на всички деформиращи сили и да се увеличи максимално успеха. В някои случаи правилно позиционирането на засегнатия крайник в полу-разширено положение и получаването на точна входна точка и поставянето на нокътя с медуларния канал в короналните и сагиталните оси ще доведе до правилното подравняване на пищяла след ноктите.

В повечето случаи обаче е необходима известна маневра за намаляване, за да се получи и поддържа задоволително препозициониране на тези фрактури. Ако линията на счупване е проста и ъглова, проста заострена скоби за нулиране или скоби за коаптация, поставени перкутанно, може да се използва за получаване и поддържане на нулиране по време на приковаване. Ако скобата е недостатъчна или равнината на счупване не се поддава на затягане, прашецът или блокиращите винтове могат да помогнат за предотвратяване на изместване и злоупотреба (Фигура 15). Тези винтове са поставени отзад към желаното положение на ноктите на страничния изглед и странични към желаното положение на ноктите на предния задник. Правилното поставяне на тези винтове за добро нулиране може да бъде предизвикателство.

Фиг. 15 Заключващи винтове, поставени от външната страна на желаната път на ноктите в предния и задния изглед (а) и зад желания път на ноктите в страничния изглед (б), противодействащи на силите на деформация

Друга много ефективна техника е временната фиксиране на счупването в анатомично положение (фиг. 16). Обикновено малка фрагментирана тръбна плоча с два или три единични кортикални заключващи винта ще държи фрактурата, намалена по време на подготовката на кореновия канал и поставянето на ноктите. Плаката ще контролира и двете измествания. Плочата трябва да бъде оставена на място, стига да няма фиксирана пропаст, за да се предотврати загубата на редукция, която обикновено се случва след отстраняване на плочата. Тази плоча с един кортикален винт не е твърда и няма да повлияе на относителната стабилност на нокътя. Техниката за нулиране на табелата може да се използва както за отворени, така и за затворени фрактури.

Фигура 16 Малка заключваща плоча с един кортикален винт може да се получи и поддържа при анатомично предаване. В повечето случаи плочата трябва да се остави на място след приковаване. Първоначална деформация на валгус на проксимална тибиална фрактура. B Малка плоча за счупване с един кортикален винт се поставя медиално, за да се получи и поддържа препозициониране на счупване по време на приковаване. C Плаката не се отстранява след приковаване, защото осигурява допълнителна стабилност

Несъответствие, опасности и усложнения

- Интраоперативното изместване на защитния ръкав може да доведе до увреждане на хрущяла и вътрешно артикуларните коляни (Фигура 17). Защитният ръкав трябва да бъде напълно повторно вмъкнат.

- Лекото накланяне на защитния ръкав може да засили извличането на главата на реймер. Флуороскопията помага да се идентифицира проблема. Повторното приспособяване на защитния ръкав ще реши проблема (фиг. 18)

- Заключване на ноктите: Имплантатът може да се забие в металния втулка на проксималния завой (херцог крива). За окончателното поставяне на ноктите металната тръба трябва да бъде отстранена, оставяйки само външния мек пластмасов ръкав. Когато нокътят се забие, той трябва да бъде напълно отстранен отново и имплантатът се изпраща отново след отстраняване на металната канюла само през пластмасовата канюла.

Фигура 17 Оттеглянето на защитни ръкави без флуороскопско наблюдение може да доведе до нараняване на коляното

Фигура 18 Накланянето или случайното накланяне на защитния корпус може да попречи на отстраняването на рейдъра, тъй като главата на рейдъра може да се задържи. B A Флуороскопска проверка с корекция на подравняването позволява отстраняване на главата на reamer. c Главата на рейдъра може да бъде отстранена, ако главата на рейдъра не е на мястото си. D главата на reamer може да бъде отстранена, ако главата на reamer не е на мястото си.

ЛИТЕРАТУРА

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Suprapatellar Nailing of Factures of the Tibia. Оперирайте ортоп травматол. 2020 октомври; 32 (5): 440-454.