Фрактури на пищяла, супрапателарна интрамедуларна техника на пирон

Интрамедуларна техника за заковаване на тибиални фрактури: чрез супрапателарен, трансартикуларен достъп с коляно, флексирано на 20-30° и специфична защитна тръба за защита на вътреставните структури.

01.Тибиално интрамедуларно заковаване: достъп и подравняване, болка в предното коляно

Хирургическият достъп за интрамедуларно заковаване на тибиални фрактури е важен, за да се вмъкне интрамедуларният пирон през правилната входна точка, да се сведе до минимум увреждането на вътреставните структури на коляното и да се постигне оптимално повторно позициониране на фрактурата и правилно навлизане на пирона.

Класическите подходи за фрактури на стеблото на тибията са медианните инфрапателарни или парапателарни достъпи. Въпреки че тези подходи са показани за фрактури на средната част, постоперативни валгус, предни или синдесмотични деформации често се появяват при по-проксимални фрактури.

Основната причина за неправилно подравняване при фрактури на проксималната тибиална кост е деформация, причинена от издърпване на сухожилието на четириглавия бедрен мускул по време на флексия в коляното и механичен конфликт между върха на нокътя и задния тибиален кортекс по време на поставянето на импланта. Пателата също предотвратява аксиалното навлизане на нокътя в сагиталната равнина (фиг. 1а, б). Следователно, друг често срещан метод за навлизане в точката е чрез медиален парапателарен разрез, който води до леко медиално към латерално вмъкване на нокътя (фиг. 1c и 2). Тъй като гвоздеят навлиза в интрамедуларния канал дистално от фрактурата, проксималната част се накланя в екзостоза (фиг. 2). И накрая, напрежението в покой на мускулите на предната камера допринася леко за ектропиона (фиг. 3).

Фигура 1 a, b Използвайки конвенционалния инфрапателарен подход, пателата предотвратява аксиалното навлизане на нокътя, което води до обща деформация на предно апикално сагитално подравняване и коронално подравняване на ектропия. c Интрамедуларното подравняване на нокътя е извършено с помощта на парапателарен подход.

Фигура 2 Доближаването до входната точка през медиален парапателарен разрез води до леко медиално към странично вмъкване на ноктите. Когато гвоздеят навлезе в медуларния канал дистално от фрактурата (a), проксималната част се накланя в издуване (b)

Фиг. 3 Напрежението в покой на предния мускулен компартмент ( a ) води до фина ектопична подредба ( b )

Заковаването на тибията в по-разтеглена позиция помага да се избегнат усложнения, свързани с тежка интраоперативна флексия на коляното. Техниката е описана от Gelbke, Jakma et al. през 2010 г. и придоби популярност през последните години, тъй като заковаването на тибията в почти права позиция на крайника опростява манипулацията на фрактурата и репозиционирането. Флуороскопията стана технически по-лесна за изпълнение. Съобщава се, че времето за флуороскопия за супрапателарно заковаване е значително по-кратко отколкото за инфрапателарно заковаване. В допълнение, ъгълът на вмъкване на ноктите (в сагиталната равнина) е по-успореден на надлъжната ос на тибията при този подход, отколкото при инфрапателарно заковаване; това предотвратява механичния сблъсък между върха на нокътя и задния кортекс, като по този начин улеснява намаляването на фрактурата.

Следоперативната болка в предната част на коляното е важен проблем. Болка в предната част на коляното се съобщава при 50-70% от пациентите с фрактури, като само 30% от пациентите изпитват облекчаване на болката след отстраняване на крайната плоча. Свързаното с достъп образуване на белег на пателарното сухожилие и мастната подложка на Hoffa е оценено като потенциален източник на следоперативна болка в коляното. В допълнение, супрапателарният подход избягва традиционния разрез на отрязване на клона на пателарния клон на сафенозния нерв, което избягва предното изтръпване на коляното и притъпено усещане (Фигура 4). Прекарването на гвоздея през сухожилието на квадрицепса, оставяйки по този начин пателарното сухожилие непокътнато, изглежда значително намалява степента на следоперативна болка в коляното.

Фиг. 4 Връзка между нерв сафена и различните достъпи до гвоздея на tibialis obliqua

Поради благоприятния изход при проксималните фрактури, показанията в клиничната практика са разширени за всички фрактури.

Потенциални проблеми с интрамедуларното заковаване при супрапателарния подход:

- Може да остави остатъци от пробиване в колянната става. Въпреки това, клиничният опит с ретроградно феморално заковаване не показва никакви краткосрочни или дългосрочни неблагоприятни ефекти.

- Как се изважда импланта след зарастването на счупването? Въпреки че е технически възможно да се отстрани интрамедуларен пирон чрез супрапателарен достъп, техниката е взискателна и повечето хирурзи предпочитат да отстранят интрамедуларен пирон чрез инфрапателарен достъп.

02. Кога трябва да се използва супрапателарен интрамедуларен пирон?

Предимства

- Полуразтегнатото положение на коляното улеснява манипулирането и намаляването на фрактурата чрез отпускане на мускулните сили и задържане по време на поставяне на пирона.

- По-нисък риск от следоперативно неправилно подравняване на проксимални, сегментни и дистални фрактури в сравнение с традиционните техники

- Заковаването е технически по-лесно за изпълнение

- Заковаването е осъществимо като 'процедура от един хирург'.

- Намалено време за флуороскопия

- Без увреждане на пателарното сухожилие и по-малка честота на болка след заковаване на предната част на коляното

- По-лесна за изпълнение при процедура с много екипи, както при политравма.

Недостатъци

- Риск от увреждане на хрущяла на коляното и други вътреставни структури

- Повишен риск от инфекция на коляното

- Отстраняването на импланта може да изисква различен подход

Показания

- Извънставни фрактури на проксималната тибия (Тип AO 41A)

- Прости раздробени фрактури на диафизата на тибията (тип AO 42A-C)

- Сегментна фрактура на диафизата на пищяла (тип AO 42C)

- Извънставни и прости вътреставни дистални екстензионни фрактури на дисталната тибия (типове AO 43A и C1)

- Плаващо коляно

Противопоказания

- Отворени фрактури на тибията степен 3C по Gustilo поради повишен риск от инфекция на ставите, въпреки че не е докладван повишен риск от инфекция на ставите при отворени фрактури

- Тежко разкъсване на меките тъкани, замърсяване или инфекция в супрапателарната област

- Ипсилатерална колянна протеза (относително противопоказание)

- Сливане на коляно

- Хиперекстензия на коляното >20°

- Ипсилатералната фрактура на тибиалното плато, включваща входната точка на ноктите, е относително противопоказание

- Импланти, запушващи входната точка на нокътя

- Ипсилатерална фрактура на патела (относително противопоказание)

03. Хирургични методи

① Позиция на тялото и перспектива

Фиг. 5 Пациентът лежи по гръб върху рентгенопрозрачна маса, която позволява позиция с раздвоени крака. Счупеният крайник се оставя да виси свободно и се поставя свитък под колянната става (a), за да се постигне 10-30° флексия на коляното 

(б). С-рамото е поставено на противоположната страна. Незасегнатият крак се спуска на 10-30° от хоризонталата, за да се осигури правилно изобразяване в странично положение.

②Намерете правилната входна точка на иглата

Фигура 6 Този подход се маркира от ствола на пателата, тибиалната туберкулоза и предния тибиален кортекс. На 1-1,5 cm проксимално от горната основа на пателата се прави надлъжен кожен разрез от 2 cm. Сухожилието на квадрицепса се разкрива и се прави надлъжен разрез по средата по посока на сухожилните влакна. Супрапателарната вдлъбнатина се отваря и пръстите на хирурга влизат в колянната става отдолу на пателата, за да се оцени лесният достъп. Лекото удължаване на крайника може да улесни достъпа до капачката на коляното. Поставянето на ретрактор на Langenbeck за леко повдигане на пателата също може да подобри достъпа. Ако ставната цепка е много тясна и инструментите са трудни, медиалната или латералната поддържаща лента може да бъде разрязана проксимално на нея, за да се полудислокира пателата на една страна.

③Защита на хрущяла

Фигура 7 Защитата на пателофеморалния хрущял от нараняване, свързано с операция, е една от основните цели на хирургическата процедура. Следователно трябва да се използват защитни ръкави по време на поставяне на инструменти и пирони.a Инструментите за трансартикуларен достъп включват дръжки за поставяне, външни (меки) и вътрешни (метални) защитни ръкави, щифтове за троакар и водачи за порест проводник.b Дръжките за поставяне са сглобени със защитна ръкава и външна (мека) и вътрешна (метална) защитна ръкава, щифт за троакар и водач за порест проводник. Иглата на троакара е сглобена със защитната втулка и дръжката за поставяне. b Монтажна дръжка със странични вентилационни отвори. Копчето в горната част на дръжката за поставяне предотвратява случайно освобождаване на модула на дръжката

④ Поставете водача и регулирайте позицията

Фигура 8a Комплектът на дръжката се вкарва под пателата през пателофеморалната става към желаната входна точка на пищяла (Фигура 9). В повечето случаи пателата ще се движи леко медиално или латерално по време на въвеждането на инструмента. Жлебът в пателофеморалната става обикновено насочва автоматично иглата на троакара към правилната позиция.

Фиг. 8b Позицията беше потвърдена и в двете равнини с помощта на флуороскопия и коригирана, където е необходимо. След това иглата на троакара се заменя с порест водач, водач, който минава през централния отвор на водача и чийто връх се вкарва в проксималната тибиална метафиза, за да се осигури правилна позиция.

Фигура 8c Когато водачът е в неоптимална позиция, може да се използва втори водач, за да се направят леки корекции в по-добра позиция през порестия водач, до максимум 4,3 mm. Като алтернатива може да е по-лесно да започнете с водача и да го поставите без помощ в оптималната точка на влизане. След това инструментът за въвеждане с водача се плъзга върху водача.

⑤ Разширяване на продълговатия мозък

Фиг. 9a Отварянето на медуларната кухина от идеалната входна точка е критична стъпка в хирургическата процедура. В предно-задната равнина това е медиалният аспект на страничната тибиална шпора. В страничната равнина правилната входна точка се намира на прехода между ставната повърхност и предния кортекс.

Фиг. 9b Правилната позиция на водача е в една линия с тибиалната ос в предно-задната равнина и възможно най-близо до паралела на предния кортекс в страничната проекция. Водачът има тенденция да се движи назад.

Фигура 9c В случаите, когато щифт или пирон не могат да бъдат поставени правилно, блокирането на пирона или щифта помага за насочването на пирона в правилната позиция. 

Блокиращите пирони се използват в по-широката метафизарна област, когато водачът или пиронът не могат да бъдат центрирани успоредно на надлъжната ос на костта или когато по време на поставянето на пирона остава разместване на фрактурата в едната или двете равнини.

Фигура 10 На този етап се препоръчва модулът на дръжката да бъде закрепен към кондила на бедрената кост с помощта на 3,2 mm водач. Това предотвратява излизането на модула от тибията.

Фигура 11 12,0 mm кухо свредло се поставя през вътрешната защитна втулка и надолу през водещия проводник към костта. Медуларният канал се отваря чрез пробиване на дълбочина 8-10 см и в проксималната част на пищяла се вкарва водач със сферичен край.

⑥ Намаляване на фрактурата

Фигура 12a На този етап нулираме счупването.

Фигура 12b В зависимост от местоположението на фрактурата и нейната морфология, за постигане на правилно подравняване могат да се използват различни инструменти за редукция като перкутанни скоби, ретрактори, малки пластини за фрагменти и блокиращи винтове. При намаляване на фрактурата на проксималната тибиална кост, понякога дори с помощта на допълнителни импланти, преди отваряне на медуларния канал чрез пробиване. Разширителният прът се придвижва дистално и се вкарва в центъра на дисталната тибиална метафиза. След репозиция се определят дължината и диаметърът на нокътя. Ако е необходимо, разширете тибиалния канал до желания диаметър чрез разширяване на стъпки от 0,5 mm. Отворът в дръжката на защитната втулка позволява промиване и изсмукване на остатъци от съединението по време на разглобяване. Ако е възможно, препоръчително е да се използва пирон с минимален диаметър 10 mm. Заключващият болт 5,0 mm за този тип пирони е по-устойчив на повреда от 4,0 mm заключващ болт, използван за по-фини пирони. Дължината на интрамедуларните пирони обикновено се определя с флуороскопска линийка.

⑦ Поставете интрамедуларен пирон

Фиг. 13a Вмъкване на пирона през щангата за разширяване под флуороскопия. Обърнете внимание, че дръжката за вмъкване за супрапателарния нокът е по-дълъг от този за инфрапателарния нокът, тъй като разстоянието от кожния разрез до входната точка на тибиалния нокът също е по-дълго.

Фигура 13b Моля, обърнете внимание, че извивката (кривата на Херцог) в проксималния край на интрамедуларния гвоздей не може да бъде вкарана през вътрешната метална защитна втулка. Следователно вътрешната защитна втулка трябва да бъде отстранена от модула на дръжката преди поставянето на гвоздея (b; вижте раздел 'Грешки, опасности и усложнения'). Проверете крайната позиция на интрамедуларния пирон в предно-заден и страничен изглед. Отстранете пръта за разглобяване. Ако пиронът трябва да бъде сменен, оставете пръта за пробиване на място и поставете новия гвоздей в пръта. 5 mm маркировки върху дръжката за поставяне показват дълбочината на поставяне на импланта в проксималната тибия (фиг. 14). (Фигура 14)

⑧ Дистално и проксимално заключване

Фигура 14а Конфигурациите на проксимално и дистално заключване зависят от специфичните характеристики на фрактурата. Проксималното заключване може да се осъществи с рамо за насочване. Дисталното заключване се извършва със свободна ръка или чрез използване на рентгеноконтрастен водач за бормашина. По желание може да се използва крайна капачка, която предотвратява прорастването на костта в проксималния край на интрамедуларния гвоздей и улеснява по-късно отстраняване на импланта. По-специално, прекалено вмъкнатите пирони се отстраняват по-лесно, когато се използват крайни капачки с подходяща дължина. Желаната дължина на крайната капачка се измерва чрез поставяне на маркировка върху дръжката или чрез вкарване на направляващ проводник през рамото за насочване.

Фигура 14b Върхът на водача показва проксималната позиция на интрамедуларния пирон. Винтът, свързващ рамото за прицелване с гвоздея, трябва да се отстрани, за да се постави крайната капачка. Крайната капачка минава през цевта на дръжката за поставяне. Дръжката за поставяне остава на място. Това подравнява крайната капачка с горната част на интрамедуларния гвоздей и го предпазва от загуба в коляното. Поставянето на водача през крайната капачка на цевта в проксималния край на гвоздея също помага за насочването на крайната капачка към правилната й позиция в проксималния край на интрамедуларния гвоздей. В края на процедурата трябва да се изплакне със стерилен физиологичен разтвор, за да се отмият всички останали частици.

04. Предупреждения

Предпазни мерки при хирургични операции

- В случаи на съществуващ остеоартрит, ограниченото движение на пателата може да попречи на достъпа до ставата. Разрезът на проксималната част на медиалната или латералната поддържаща лента от медиалната страна улеснява въвеждането на щифта на троакара.

- Ипсилатералната колянна протеза не е строго противопоказание за супрапателарно закрепване. Имайте предвид обаче, че може да не е възможно да се достигне до обичайната начална точка на процедурата за заковаване на проксималната тибиална кост.

- При фрактури със ставна екстензия могат да бъдат поставени допълнителни винтове за обездвижване на компонента на ставната фрактура. Препоръчително е тези винтове да се поставят преди поставянето на пирона, за да се избегне вторично изместване на ставната фрактура.

Съображения за фрактура на проксимална тибия

Проксималните фрактури на пищяла са най-трудните фрактури на пищяла и изискват точни входни точки (както е описано по-горе). Тези счупвания трябва да бъдат намалени преди заковаването, за да се противодейства на всякакви деформиращи сили и да се постигне максимален успех. В някои случаи правилното позициониране на засегнатия крайник в полуразтегнато положение и получаване на точна входна точка и поставяне на гвоздея с медуларния канал в коронарната и сагиталната ос ще доведе до правилно подравняване на тибията след заковаване.

В повечето случаи обаче е необходима известна репозиционна маневра, за да се получи и поддържа задоволително повторно позициониране на тези фрактури. Ако линията на фрактурата е проста и под ъгъл, могат да се използват обикновени заострени нулиращи скоби или коаптационни скоби, поставени перкутанно, за да се получи и поддържа нулиране по време на заковаване. Ако скобата е неподходяща или равнината на счупване не се поддава на затягане, прашецът или блокиращите винтове могат да помогнат за предотвратяване на изместване и неправилно положение (Фигура 15). Тези винтове се поставят отзад на желаната позиция на ноктите при страничен изглед и отстрани на желаната позиция на ноктите при предно-заден изглед. Правилното поставяне на тези винтове за добро нулиране може да бъде предизвикателство.

Фиг. 15 Заключващи винтове, поставени от външната страна на желаната пътека на пирона в изглед отпред и отзад (a) и зад желаната пътека на пирона в страничен изглед (b), противодействащи на силите на деформация

Друга много ефективна техника е временната фиксация на фрактурата в анатомична позиция (фиг. 16). Обикновено тръбна пластина с малък фрагмент с два или три единични кортикални заключващи винта ще задържи фрактурата намалена по време на подготовката на кореновия канал и поставянето на пирона. Плочата ще контролира и двете премествания. Плочата трябва да се остави на място, стига да няма фиксирана междина, за да се предотврати загубата на редукция, която обикновено се получава след отстраняване на плочата. Тази пластина с единичен кортикален винт не е твърда и няма да повлияе на относителната стабилност на нокътя. Техниката на ресетната плоча може да се използва както за отворени, така и за затворени фрактури.

Фигура 16 Малка заключваща пластина с единичен кортикален винт може да бъде получена и поддържана в анатомична репозиция. В повечето случаи плочата трябва да се остави на място след заковаване. a Първоначална валгусна деформация на фрактура на проксималната тибиална кост. b Малка пластина за фрактура с единичен кортикален винт се поставя медиално, за да се получи и поддържа повторно позициониране на фрактурата по време на заковаване. c Плочата не се отстранява след заковаване, защото осигурява допълнителна стабилност

Несъответствие, опасности и усложнения

- Интраоперативното изместване на защитния ръкав може да доведе до увреждане на хрущяла и вътреставните структури на коляното (Фигура 17). Защитната втулка трябва да бъде поставена отново докрай.

- Лекото накланяне на защитната втулка може да влоши екстракцията на главата на райбер. Флуороскопията помага да се идентифицира проблемът. Повторното регулиране на защитната втулка ще реши проблема (фиг. 18)

- Заключване на пирона: Имплантът може да се заклещи в металната втулка при проксималния завой (крива на Херцог). За окончателното поставяне на пирона металната тръба трябва да се отстрани, оставяйки само външната мека пластмасова втулка. Когато пиронът е заседнал, той трябва да бъде напълно отстранен отново и имплантът да се постави отново след отстраняване на металната канюла само през пластмасовата канюла.

Фигура 17 Отдръпването на защитния ръкав без флуороскопско наблюдение може да доведе до нараняване на коляното

Фигура 18 a Накланянето или случайното накланяне на защитния корпус може да попречи на отстраняването на разширителя, тъй като главата на разширителя може да задръсти. b Флуороскопска проверка с корекция на подравняването позволява отстраняване на главата на разширителя. c Главата на райбера може да бъде отстранена, ако главата на райбера не е на мястото си. d Главата на райбера може да се отстрани, ако главата на райбера не е на мястото си.

Референции

Hessmann MH, Buhl M, Finkemeier C, Khoury A, Mosheiff R, Blauth M. Супрапателарно заковаване на фрактури на тибията. Oper Orthop Traumatol. 2020 октомври;32(5):440-454.